EXERCÍCIOS DE HIDRATAÇÃO VENOSA EM PEDIATRIA - 2012Dario Palhares

Pediatra do Hospital Universitário de Brasília

dariompm@unb.br

HIDRATAÇÃO VENOSA

Neste presente exercício, a teoria básica sobre hidratação e

distúrbios eletrolíticos pressupõe-se conhecida

Você encontrará uma lista de exercícios cuja tarefa é a de

prescrever soros para pacientes internados, conforme

parâmetros hidroeletrolíticos previamente estabelecidos.

Todos os casos figuram como situações reais já vivenciadas

em nosso Hospital Universitário de Brasília

PARÂMETROS BÁSICOS

Para a resolução dos exercícios a seguir, os seguintes dados devem ser conhecidos.

-> Necessidade hídrica basal diária:0 a 10 kg >> 100 mL/kg

10 a 20 kg >> 50 mL/kg de peso excedente a 10 kg

Maior que 20 kg >> 20 mL/kg de peso excedente a 20 kg

PARÂMETROS DE SOLUTOS NaCl 0,9% (soro fisiológico): 0,15 mEq (de

sódio)/mL

NaCl 20%: 3,34 mEq (de sódio)/mL

KCl 10: 1,34 mEq (de potássio)/mL

Gluconato de cálcio 10%: 9 mg (de cálcio)/mL

Fosfato ácido de potássio 10%: 2 mEq de fósforo e 2 mEq de potássio/mL

Sulfato de magnésio 50%: 4 mEq (de magnésio)/mL

EM CADA EXERCÍCIO A) Calcule a necessidade hídrica basal para 24 horas

B) Calcule o volume a ser infundido e a velocidade de infusão

C) Calcule o número de etapas de soro >> Para fins destes exercícios, cada frasco de soro comporta no máximo 500 mL de volume

D) Calcule o volume de cada solução iônica

E) Complete o restante do volume com soro glicosado 5%

F) Prescreva.

IMPORTANTE!

Independentemente do volume hídrico a ser ofertado,

E para fins de padronização,

A dose dos íons será expressa em mEq para cada 100 mL da necessidade basal diária.

EXERCÍCIOS Os casos estão ordenados em termos de complexidade conceitual

crescente.

Ao todo, são 09 exercícios. Nos exercícios 1 a 9, use somente sódio em soro fisiológico

Caso 1: um bebê de 8,9 kg, aH= 100%, Na=K=2

Caso 2: um menino de 35 kg, aH=85%, Na=K=3, Ca=30

Caso 3: para um índio desnutrido e desidratado de 7780g, com aH= 120%, Na= 5, K=4, Ca=30, P=1, Mg=0,25

Caso 4: para um desnutrido de 12 kg, com aH=100, Na=4, K=3, Ca=40, P=1, Mg=0,2

Caso 5: (para ver como soros mais simples são fáceis!) para um falcêmico de 43 kg com aH= 150% e Na=2

RESOLUÇÕES

CASO 1 Para um bebê de 8,9 kg. aH (aporte hídrico) = 100%, Na = K = 2

mEq/100 mL da necessidade basal diária

Resposta:a) Necessidade basal: 890 mL.

b) Velocidade de infusão a ser programada na bomba de infusão: 890mL / 24 h = 37,1 mL/h

c) Etapas: 890/2 = 2 etapas de 445 mL.

d) Aritmética básica:

se são 2 mEq para cada 100 mL da necessidade basal,

então, em 890 mL, temos: 890/100 = 8,9 ‘pacotinhos’ de 100 mL.

Cada ‘pacotinho’ receberá 2 mEq de sódio, e, portanto:

CASO 1 Sódio: 2 x 890/100 = 17,8 mEq.

Aritmética básica: se cada mL de soro fisiológico tem 0,15 mEq de sódio

Então, para conseguirmos 17,8 mEq, teremos que oferecer:

17,8 / 0,15 = 118,6 mL de soro fisiológico nas 24 horas.

Se são duas etapas de soro, cada etapa conterá

118,6 / 2 = 59,3 mL

CASO 1

Potássio: 2 x 890 / 100 = 17,8. 17,8 / 1,34 = 13,28.13,28 / 2 = 6,6 mL de KCl 10%

Prescrição final:Hidratação venosa: 2 etapas de 445 mL EV

37,1 mL/hSG 5% - 379,1 mLSF 0,9% - 59,3 mLKCl 10% - 6,6 mL

CASO 2

Para um pré-adolescente de 35 kg. aH = 85%, Na = K = 3, Ca = 30.

Necessidade hídrica basal: 0-10 kg: 1000 mL +10-20 kg: 500 mL +>20 kg: (35-20) x 20 = 300 mL

Total: 1800 mL

CASO 2 Volume a ser infundido: 0,85 x 1800 = 1530 mL.

Velocidade de infusão: 1530 / 24 = 63,8 mL/h.

Número de etapas: 1530 / 4 = 4 etapas de 382,5 mL.

Volume dos íons: Atenção: o volume a ser infundido é 85%, mas os íons são expressos em função da necessidade basal diária!

Sódio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq. 54 / 0,15 = 360. 360 / 4 etapas = 90 mLPotássio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq. 54 / 1,34 = 40. 40/4 = 10 mLCálcio: 30 x 1800 / 100 = 540 mg. 540 / 9 = 60. 60/4 = 15 mL

CASO 2

Prescrição

Hidratação venosa: 4 etapas de 382,5 mL EV 63,8 mL/h

SG 5% - 267,5 mLSF 0,9% - 90 mLKCl 10% - 10 mLGluc. Ca 10% - 15 mL

CASO 3

Para um bebê desnutrido e com diarreia de 7780 g. aH = 120%, Na = 5, K = 4, Ca = 30, P = 1, Mg = 0,25.

Atenção! O cálcio e o fósforo não podem ser misturados na mesma solução, senão precipitam

Atenção! O fosfato de potássio já contém potássio.

CASO 3

Necessidade basal: 7, 78 x 100 = 778 mL

Volume a ser infundido: 1,2 x 778 = 933,6 mL

Velocidade de infusão: 933,6 / 24 = 38,9 mL/h

Volume em cada etapa: 2 etapas: 933,6 / 2 = 466,8 mL

Sódio: 5 x 778/100 = 38,9. 38,9 / 0,15 = 259,3. 259, 3 / 2 = 129,6 (130 mL)

CASO 3

Potássio: querem-se 4 mEq de K por 100 mL da necessidade

basal nas próximas 24 horas.

Mas: vai-se infundir 1 mEq de P

Na solução de fosfato ácido de potássio, cada mL tem 2 mEq

de P e 2 mEq de K.

Portanto, se 1 mEq já está sendo infundido junto com o

fósforo,

‘sobram’ 3 mEq de K a serem infundidos em KCl 10%

Cálculos: 3 x 778/100 = 23,34. 23,34 / 1.34 = 17,4. 17,4 / 2 = 8,7 mL

CASO 3 Cálcio: uma etapa conterá todo o cálcio e a outra, todo o fósforo.

30 x 778/100 = 233,4. 233,4 / 9 = 25,9 (26) mL

Fósforo: 1 x 778/100 = 7,78. 7,78 / 2 = 3,9 mL

Magnésio: 0,25 x 778/100 = 1,945. 1,945 / 4 = 0,486 mL. Arredonde-se para 0,5 mL. 0,5 / 2 = 0,25

Daí: como são duas etapas de soro e o volume de magnésio é muito pequeno, então:

Na etapa 1, correm-se 0,2 mL de Mg Na etapa 2, correm-se 0,3 mL de Mg (ou vice-versa).

CASO 3

Prescrição

Hidratação venosa: 2 etapas de 466,8 mL EV 38,9 mL/h

Etapa 1 Etapa 2

SG 5% 301,9 mL 323,9 mLSF 0,9% 130 mL 130 mLKCl 10% 8,7 mL 8,7 mLGluc.Ca 10% 26 mL -------Fosf. Ác. Pot. 10% ------ 3,9 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,3 mL

CASO 4 Para uma criança de 12 kg, com aH = 100%, Na = 4, K =

3, Ca = 40, P = 1, Mg = 0,2.

Necessidade basal: 0-10 kg: 1000 mL10-12 kg: 2 x 50 = 100Total: 1100 mL

Volume a ser infundido: 1100 mL. Velocidade: 1100 / 24 = 45,8 mL/h

Etapas: 3 etapas. 1100 / 3 = 366,6 mL

Sódio: 4 x 1100 / 100 = 44. 44 / 0,15 = 293,3. 293,3 / 3 = 97,7 (98) mL.

CASO 4 Potássio: 3 – 1 (do fósforo) = 2

2 x 1100 / 100 = 22.

22 / 1,34 = 16,4.

16,4 / 3 = 5,47 (5,5) mL.

Cálcio: se são três etapas,

então duas contêm cálcio e uma contém fósforo

(o cálcio é dado em maior volume e fica mais fácil dividir o cálcio do que o fósforo).

40 x 1100 / 100 = 440.

440 / 9 = 48,8.

48,8 / 2 = 24,4 (24) mL

CASO 4

Fósforo: 1 x 1100 / 100 = 11. 11/2 = 5,5 mL

Magnésio: 0,2 x 1100/100 = 2,2. 2,2 / 4 = 0,55.

Magnésio é melhor arredondar para menos: 0,5 mL. Em três etapas:

Duas etapas com 0,2 mL (as mesmas que vão levar o cálcio)

Uma etapa com 0,1 mL

CASO 4

PrescriçãoHidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV

45,8 mL/h Etapas 1 e 3

Etapa 2SG 5% 238,9 mL

257,5 mLSF 0,9% 98 mL

98 mLKCl 10% 5,5 mL

5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL

------- Fosf.Ác.Pot. 10% --------

5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL

0,1 mL

CASO 5 Para um falcêmico em crise álgica de 43 kg com aH =

150% e Na = 2

Necessidade: 0-20 kg: 1500 mL + (43-20) x 20 = 460. Total: 1960 mL

Volume a ser infundido: 1,5 x 1960 = 2940. Velocidade de infusão: 2940 / 24 = 122,5 mL/h.

Etapas: 6 etapas. 2940 / 6 = 490 mL

Sódio: 2 x 1960 / 100 = 39,2. 39,2 / 0,15 = 261,3. 261,3 / 6 = 43,55 (44 mL).

CASO 5

Prescrição

Hidratação venosa: 06 etapas de 490 mL EV 122,5 mL/h

SG 5% - 446 mLSF 0,9% - 44 mL

TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE

Algumas vezes, é preciso oferecer um aporte de glicose, calculado em mg (de glicose) por kg de peso por minuto.

Geralmente, há que se balancear o volume de SG 5% e de SG 50% a ser ofertado na hidratação venosa. Vamos aos exercícios.

LISTA DE EXERCÍCIOS

Caso 6: para um neonato de 2300g, aH= 100%, TIG= 4,5

Caso 7: para um lactente de 4300g, aH= 100%, TIG= 6,5, Na=1, K=2

Caso 8: para uma criança de 27 kg, com acesso venoso central, aH= 80%, TIG = 4,5, Na=2, K=3, Ca= 20, P=0,5 e Mg= 0,2.

 Caso 9: volte ao caso 4, calcule a TIG ofertada. Substitua o soro fisiológico por salina hipertônica e calcule a nova TIG

RESOLUÇÃO DOS EXERCÍCIOS

CASO 6

Para um neonato de 2300 g. aH = 100 mL / kg, TIG = 4,5. (Note que não serão infundidos eletrólitos)

Necessidade basal: 230 mL. Uma etapa única EV 9,6 mL/h.

Quantidade de glicose a ser infundida:

4,5 mg x 2,3 (kg) x 60 (minutos) x 24 (horas) = 14904 mg

OU: 14,904 g

CASO 6 Seja ‘x’ o volume de SG 5% e ‘y’ o volume de SG 50%

Equação 1: x + y = 230 mL

Equação 2:

5x/100 + 50y/100 = 14,904

Aritmética simples: 5% do valor do volume de x e também 50% do valor do volume de y é glicose (em gramas)

Ou: álgebra simples: 5g / 100 mL x (volume de SG 5% em mL) = quantidade em gramas de

glicose

50g / 100 mL x (volume de SG 50% em mL) = quantidade em gramas de glicose

CASO 6

x + y = 230 5x/100 + 50y/100 = 14,904

Trabalhando a equação 2: Multiplicamos os dois lados da equação por

100:5x + 50y = 1490,4 Dividimos os dois lados da equação por 5:x + 10 y = 298,08

CASO 6

Agora, temos duas equações mais simples:

x + y = 230

x + 10 y = 298,08.

Vamos agora, subtrair a segunda equação da primeira:

x – x = 0

10y – y = 9y

298,08 – 230 = 68,08

9y = 68,08

y = 7,56 (7,6) mL de SG 50%

CASO 6 Outro modo de resolução do problema: média ponderada de diluição de soluções Este outro modo também é representado graficamente pelo ‘método da aranha’ (consultar

referências)

Iremos precisar de 230 mL com concentração de glicose de 14,904g/230 = 0,0648 = 6,48%

Média ponderada: (5x + 50(230-x)) / 230 = 6,48

Traduzindo: 5x = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 5%, sobre denominador 100 (Ex:

5%.10 mL = (5g/100mL). 10mL = 50g/100

50 (230-x) = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 50%, sobre denominador 100

230-x = volume que será dado de SG 50% Denominador = volume final da solução 6,48: concentração final desejada em g% (g/100)

5x + 11500 – 50x = 1490.4 -45x = - 10009,6 x = 222,4 y = 7,6

CASO 6

PrescriçãoHidratação venosa – 1 etapa de 230 mL EV 9,6

mL/h

SG 5% - 222,4 mLSG 50% - 7,6 mL

CASO 7

Para um lactente de 4300g. aH = 100%, Na = 1, K = 2, TIG = 6,5.

Necessidade basal diária: 430 mL. Etapa única EV a 430 / 24 = 17,9 mL/h.

Sódio: 1 x 430 / 100 = 4,3 4,3 / 0,15 = 28,6 mL

Potássio: 2 x 430 / 100 = 8,6 8,6 / 1,34 = 6,4 mL

CASO 7

Volume a ser completado com soluções glicosadas:

430 – 28,6 – 6,4 = 395 mL

Quantidade de gramas de glicose a serem ofertadas em 24 horas:

6,5 (TIG) x 4,3 (kg) x 60 (min) x 24 (h) = 40248 mg = 40,248 g

CASO 7

x + y = 395 5x/100 + 50y/100 = 40,248

Multiplicando os dois lados da equação II por 100 e depois, dividindo-os por 5, temos:

x + 10 y = 804,96 Subtraindo II de I, temos:

9y = 409,96 y = 45,6

CASO 7 RESOLUÇÃO POR MÉDIA PONDERADA Este outro modo também é representado graficamente pelo ‘método

da aranha’ (consultar referências)

A concentração de glicose na solução final será:40,248g / 430 mL = 0,0936 = 9,36%

Mas: o volume que restou para ponderar de soluções glicosadas foi 395 mL, assim:

(5x + 50(395-x)) / 430 = 9,365x + 19750 – 50x = 4024,8-45x = - 15725,2

x = 349,4 mL SG5%y = 45,6 mL SG50%

CASO 7

Prescrição

Hidratação venosa: etapa única de 430 mL EV 17,9 mL/h

SG 5% - 349,4 mLSG 50% - 45,6 mLSF 0,9% - 28,6 mLKCl 10% - 6,4 mL

CASO 8 Para uma criança de 27kg com acesso venoso central,

aH = 80%, TIG = 4,5, Na = 2, K = 3, Ca = 20, P = 0,5 e Mg = 0,2

Necessidade basal diária: 1500 + (27-20). 20 = 1640 mL

Volume a ser infundido: 0,8 x 1640 = 1312

Em 3 etapas: 437,3 (437) mL.

Velocidade de infusão: 1312 / 24 = 54,6 mL/h

Duas etapas conterão cálcio e uma conterá fósforo

CASO 8

Sódio: 2 x 1640 / 100 = 32,8 32,8 / 0,15 = 218,6 218,6 / 3 = 72,8 (73) mL

Potássio: 3 – 0,5 (do fósforo) = 2,5 2,5 x 1640/100 = 41 41 / 1,34 = 30,6 30,6 / 3 = 10,2 (10 mL)

CASO 8

Cálcio: 20 x 1640 / 100 = 328 328 / 9 = 36,4 36,4 / 2 = 18,2 (18) mL

Fósforo: 0,5 x 1640 / 100 = 8,2 8,2 / 2 = 4,1 mL

Magnésio: 0,2 x 1640 / 100 = 3,28 3,28 / 4 = 0,8 0,8 / 3 = 0,27 (0,3) mL

CASO 8 Vamos calcular o volume de solução glicosada a ser oferecido em

cada etapa: Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5%SG 50%SF 0,9% 73 mL 73 mLKCl 10% 10 mL 10 mL Gluc.Ca 10% 18 mL -------- Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 4,1 mLSulf.Mg 50% 0,3 mL 0,3 mL

Portanto: etapas 1 e 3: sobram (437 – 73 – 10 – 18 – 0,3) = 335,7mL

Etapa 2: (437 – 73 – 10 – 4,1 – 0,3) = 349,6 mL

CASO 8

Veja que a quantidade total de glicose em 24 horas será dividida em 3 etapas de 8 horas.

Portanto, em cada etapa de soro, a quantidade de glicose é:

4,5 (TIG) x 27 kg x 60 min x 8 h = 58320 mg = 58,320g de glicose.

CASO 8

Portanto,5x/100 + 50y/100 = 58,320 >>> x + 10 y = 1166,4

Etapa 1: x + y = 335,7

9y = 1166,4 – 335,7y = 92 mL

Etapa 2: x + y = 349,69y = 1166,4 – 349,6y = 91 mL

CASO 8 RESOLUÇÃO POR MÉDIA PONDERADA Este outro modo também é representado graficamente pelo

‘método da aranha’ (consultar referências)

Para todas as soluções: Volume final = 437 mL e concentração final de glicose: 58,320g / 437mL = 0,1334 =

13,34%

Soluções 1 e 3: restam 335,7mL para as soluções glicosadas. (5x + 50(335,7-x)) / 437 = 13,34 => x = 243

Solução 2: restam 349,6 mL (5x + 50(349,6-x)) / 437 = 13,34 => x = 259

CASO 8

Prescrição:Hidratação venosa: 3 etapas de 437 mL EV

54,6mL/h

Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% 244 mL 259 mLSG 50% 92mL 91 mLSF 0,9% 73 mL 73 mLKCl 10% 10 mL 10 mL Gluc.Ca 10% 18 mL -------- Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 4,1 mLSulf.Mg 50% 0,3 mL 0,3 mL

CASO 9

Comparação de uso de soro fisiológico ou de solução salina hipertônica (20%)

a) Volte ao caso 4 e calcule a TIG que está sendo ofertada

b) Substitua o soro fisiológico por salina hipertônica e verifique a nova TIG

CASO 9 Vamos trazer a prescrição do caso 4:

Hidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% 238,9 mL 257,5 mLSF 0,9% 98 mL 98 mLKCl 10% 5,5 mL 5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL ------- Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1 mL

CASO 9

Etapas 1 e 3:

238,9 x 5 / 100 = 11,945 g = 11945 mg de glicose

((11945 mg / 12 kg) / 60min) / 8 horas = TIG de 2,1

Etapa 2:

257,5 x 5 / 100 = 12,875 g = 12875 mg de glicose

((12875 mg /12 kg) / 60 min) / 8 horas = TIG de 2,2

CASO 9 Vamos substituir por salina hipertônica:

cálculo simples: 0,9 / 20 x volume de SF = volume de salina hipertônica. (elabore uma tabela de regra de 3 onde a proporção seja inversa)

Hidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h

Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% mL 332,5 mL 351,1 mL NaCl 20% - 4,4 mL 4,4 mLKCl 10% 5,5 mL 5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL ------- Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1

CASO 9 Calculando as novas TIGs, temos:

Para as etapas 1 e 3:

322,5 x 5 / 100 = 16,125 g = 16125 mg de glicose

((16125 / 12) / 60) / 8 = TIG de 2,8

Para a etapa 2:

351,1 x 5 / 100 = 17,555 g = 17555 mg de glicose

((17555) / 12) / 60 / 8 = TIG de 3,0

>> Ou seja: o uso de salina hipertônica em hidratação venosa pode aumentar a TIG substancialmente. Isso pode ser bom ou ruim, dependendo da proposta terapêutica para o paciente.

DESAFIOS ALGÉBRICOS. Seja V o volume hídrico a ser infundido em um paciente

Seja Vi o volume de soluções iônicas

Seja G a quantidade em gramas de glicose a serem ofertadas dentro do volume V

a) Calcule, em função de V, Vi e G o volume de SG 50% a

ser ofertado, se no serviço houver apenas SG 50% e SG 5%

b) Calcule, em função de V, Vi e G o volume de SG 10% a

ser ofertado, se no serviço houver apenas SG 10% e SG 5%.

DESAFIOS ALGÉBRICOS: RESOLUÇÃO

a) x + y = V-Vi 5x/100 + 50y/100 = G (multiplicando por

100 e dividindo por 5, temos:

x + 10 y = 20G (trazendo a primeira equação)

x + y = V-Vi (subtraindo II de I) ------------------ 9y = 20G – V – Vi y = (20G – V – Vi)/9 (em mL)

DESAFIOS ALGÉBRICOS

b) x + y = V – Vi 5x/100 + 10y/100 = G (multiplicando-se

os dois lados da equação por 100 e depois dividindo-se por 5, temos)

x + 2y = 20G (trazendo a primeira equação e . x + y = V – Vi subtraindo uma da outra)

-------------------------------

y = 20G – V – Vi (em mL)

BIBLIOGRAFIA

OLIVEIRA RG. 2005. Blackbook Pediatria. 3ª ed, Belo Horizonte, Editora BlackBook.

PIVA JP, GARCIA PC. 2005. Medicina Intensiva em Pediatria. São Paulo, Revinter.

HOLLIDAY MA, SEGAR ME. 1957. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19: 823-832.