Traumatismo dental em Odontopediatria

TRAUMATISMO EM DENTES DECÍDUOS

PREVALÊNCIA DE TRAUMATISMO DENTÁRIO

DENTIÇÃO DECÍDUA

Autor Ano Amostra Idade/PrevalênciaMestrinho et al. 1998 1853 1-5 anos 30,0%Zembruski et al. 2002 1545 0-6 anos 35,5%

Zarzar et al, 2008 519 1-3 anos 41,6%

A primeira parte da aula foi adaptada da apresentaçao da prof Patricia Zarzar da UFMG.

FATORES DE RISCOS

Lesões de cárieOverjet >3mmProteção labialObesidade

FATORES ETIOLÓGICOSQuedasAcidentes automobilísticosAcidentes nos esportesViolência

(Kramer, Feldens, 2005)

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM DENTES DECÍDUOS TRAUMATIZADOS

Comunicação com os paisIdade da criança /separação dos paisMedo do barulhoDizer, mostrar, fazerConsultas curtas DistraçãoSugestãoReforço positivoContenção/ Termo de consentimento

IDENTIFICAÇÃOHISTÓRIA MÉDICA

HISTÓRIA DO TRAUMATISMOLIMPEZA DAS ÁREAS LESADAS

EXAME EXTRA E INTRABUCAL EXAME DOS TECIDOS MOLESEXAME DOS DENTES E ESTRUTURAS ÓSSEAS

EXAMES COMPLEMENTARESCONTROLE DA DOR SUTURAS DA MUCOSAS

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM DENTES DECÍDUOS TRAUMATIZADOS

ANAMNESEIDENTIFICAÇÃOHISTÓRIA MÉDICA

Doenças sistêmicas, alergias , uso de medicamentos, profilaxia antitetânica.

HISTÓRIA DO TRAUMATISMO Traumatismos anteriores Como, onde e quando? Ex. impacto no mento. Outros sintomas: alterações neurológicas Mastigação? Intrusão? Avulsão? Alimentação?

EXAME CLÍNICOEXAME EXTRA BUCAL

Posição joelho a joelho/ Colo do responsável

(KRAMER; FELDENS, 2005)

EXAME CLÍNICOEXAME EXTRA BUCAL

Limpeza das áreas lesadas

(KRAMER; FELDENS, 2005)

LESÕES DOS TECIDOS MOLES

ABRASÃO

Lavagem da área (sabonete anti-séptico + soro fisiológico)

Remoção de corpos estranhos

(KRAMER; FELDENS, 2005)

Laceração

(KRAMER; FELDENS, 2005)

Limpeza, anestesia da região, debridamento, hemostasia e sutura.

Laserterapia: 2 a 4J/cm2 sobre a lesão; diminuição de edema; efeito analgésico e antiinflamatório; estimula a reparação tecidual

EXAME EXTRA BUCAL Feridas profundas no mento (fraturas

condilares e fraturas em dentes posteriores)(KRAMER; FELDENS, 2005)

ATMLimitação de abertura e fechamento Fratura condilar, da maxila ou mandibula e luxações da mandibula

TESTE DE MOBILIDADE DENTÁRIA E ÓSSEAFraturas do processo alveolarFratura radicularRuptura das fibras periodontais

REAÇÃO A PERCUSSÃOLesões no ligamento periodontal

TESTE DE VITALIDADE

QUESTIONÁVEL (Idade/Cooperação; Resposta alterada (rizogênese ou rizólise); Estímulo nocivo a polpa

EXAMES COMPLEMENTARESTransiluminação

(KRAMER; FELDENS, 2005)

EXAME RADIOGRÁFICO Auxiliar no diagnóstico, auxiliar no controle, valor Legal

RADIOGRAFIAS OCLUSAIS Intrusão, deslocamentos dentários, fraturas apicais e coronárias, fraturas alveolares

CRIANÇAS MAIORES: Feixe de radiação/ponta do nariz/ filme nº. 2 / angulação 55 a 65 graus, tempo de exposição – 0,4seg.

(WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996)

RADIOGRAFIAS OCLUSAISCRIANÇAS MENORES:

(WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996)

Macri;

Filme Nº 2;

Incidência: base do nariz; Angulação 40 a 45graus;

Tempo de exposição: 0,4 seg

INTRUSÃO:

Imagem encurtada do decíduo intruído – distante ao folículo Imagem alongada do decíduo intruído – Próximo ao folículo

(ANDREASEN; ANDREASEN, 2000)

(Zarzar, 2007)

RADIOGRAFIAS LATERAISINTRUSÃO

(Filme nº 2, exposição – 8 a 10s., Cone de RX – ponta

(KRAMER; FELDENS, 2005)

REAÇÕES DO DENTE DECÍDUO AO TRAUMATISMO

Hemorragia Pulpar 6 meses após

(Kramer, Feldens, 2005) (Kramer, Feldens, 2005)

REAÇÕES DO DENTE DECÍDUO AO TRAUMATISMO

(Kramer, Feldens, 2005)

(Kramer, Feldens, 2005)

Reabsorção Dentinária Interna

REAÇÕES DO DENTE DECÍDUO AO TRAUMATISMO

Alteração de cor da coroa Obliteração pulpar

Reabsorção Externa

(Kramer, Feldens, 2005)

REAÇÕES DO DENTE DECÍDUO AO TRAUMATISMO Necrose Pulpar Fìstula

Edema/supuração (Kramer; Feldens, 2005)

REPERCUSSÕES DO TRAUMATISMO EM DENTES DECÍDUOS NOS DENTES PERMANENTES

Hipoplasia de esmalte

(KRAMER; FELDENS, 2005)

Dilaceração radicular

REPERCUSSÕES DO TRAUMATISMO EM DENTES

DECÍDUOS NOS DENTES PERMANENTES

Má-formação semelhante a odontoma

TRINCAS DE ESMALTE

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E RADIORÁFICO

(Acompanhamento 1 semana, 3/3 meses , 6 /6 meses, 1 ano, exfoliação)

TRATAMENTO DE LESÕES DE TECIDO DURO

FRATURA DE ESMALTE

(CORRÊA, 1999)

POLIMENTO DAS BORDAS + APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (ATF)

FRATURA DE ESMALTE

Comprometimento pulpar?ACOMPANHAMENTO CLÍNICO/RX

FRATURA DE ESMALTE E DENTINA

Restauração com resina composta/ ionômero de vidroProteção do complexo dentina polpaColagem do fragmento

Manutenção da vitalidade pulpar Extensão da exposição Tempo decorrido Severidade das lesões associadas ao

periodonto Idade do paciente

FRATURA CORONÁRIA ESMALTE/ DENTINA/ POLPA

FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA (ESMALTE/ DENTINA/ POLPA) RIZOGÊNESE INCOMPLETA:

Capeamento pulpar direto – Tempo de exposição: - 24hs, exposição pequena, hemostasia, contaminação, sinais de vitalidade, idade do paciente. (Hidróxido de cálcio PA + Cimento de Hidróxido de cálcio + restauração).

Pulpotomia – Tempo de exposição: + de 24hs, pólipo pulpar, hemostasia, grandes exposições, sinais de vitalidade, idade do paciente). (Hidróxido de cálcio, Pasta de Guedes Pinto, MTA, Cimento de Portland, Formocresol,etc.).

CONTROLE E MANUTENÇÃO

FRATURA ESMALTE/ DENTINA E POLPA

RIZOGÊNESE INCOMPLETA:

Sinais clínicos e radiográficos de alteração pulpar irreversível (lesão periapical, edema, fístula): TRATAMENTO PULPAR RADICAL + TRATAMENTO RESTAURADOR.

MATERIAIS OBTURADORES: Pasta L&C - Hidróxido de cálcioPasta Guedes-Pinto – Rifocort + iodoformio + PMCC

RIZOGÊNESE COMPLETA:

Pulpectomia + Restauração com resina composta/ Ionômero de vidro.Exodontia: exfoliaçãoControle e manutenção

Pulpectomia com Hidróxido de calcio: Isolamento absoluto; Abertura coronária – Broca esférica – acesso aos canáis - endo Z – visualização dos canais; Instrumentação + irrigação ( Limas Keer- 1 +4/ Hipoclorito de sódio 0,5%) Secagem(cones de papel); Obturação Hidróxido de cálcio (PA/ L&C) + Dycal/Guta-Persha + Ionômero de Vidro

FRATURA CORONO-RADICULAR

Sem envolvimento pulpar: proteção dentino-pulpar + restauração/ colagem do fragmento ( Até

2mm além do limite gengival).

Com envolvimento pulpar: Tratamento endodôntico/ restauração (matrizes plásticas)/

colagem do fragmento (até 2mm além do limite gengival)

FRATURA CORONO-RADICULAR COMPLICADA Impossibilidade de selamento dente/rest.: exodontia

(4 a 5mm abaixo da margem gengival)

FRATURA RADICULARES

Exame clínico: Dente levemente extruído/ deslocamento para palatino/ lingual; Dor ao tocar no dente; Sangramento no sulco gengival.

Radiografias Várias tomadas radiográficas em diferentes angulações Repetir as radiografias 30 dias após o trauma ( 1, 3, 6, 12, 24 meses

– exfoliação)

FRATURAS RADICULARES

DIREÇÃO DAS FRATURASLongitudinal/Vertical (EXODONTIA)

Transversa/Horizontal (+ freqüente) – Terço cervical (EXODONTIA)Terço apical e médio/Deslocamento/Tempo de atendimento odontológico.

FRATURA RADICULAR FRATURA RADICULAR TRANSVERSAL OBLÍQUA

F R A T U R A R A D I C U L A R LONGITUDINAL

FRATURA RADICULARES TRANSVERSAIS

Terço cervical: exodontia.

Terço médio c/ pequena mobilidade: Reposicionamento

(ZARZAR, 2006)

06/11/07

06/11/07

19/10/06

SUCESSO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO

TRAUMATISMOS AOS TECIDOS DE SUSTÊNTAÇÃOCONCUSSÃO:

Alívio da oclusão /retirar a chupeta/ mamadeira/ hábitos de sucção

Limpeza com clorexidina 0,12%

Dieta leve/ temperatura tépida/ ingestão de líquidos por 2 semanas

Controle clínico / radiográfico (4 semanas/ 3 a 4 meses/ 12 e 24 meses/ esfoliação)

SUBLUXAÇÃO:Nenhum tratamento/ Alívio da oclusão/ remoção da chupeta (pequena mobilidade)/ Limpeza com clorexidina 0,12%

Trat. Imediato: contenção/ 10 a 15 dias

Dieta leve/ temperatura tépida/ ingestão de líquidos por 2 semanas/ Controle clínico / radiográfico (15 dias/ 1 mês/ 3 meses/ anual/ esfoliação do dente).

Grande mobilidade: exodontia

LUXAÇÃO INTRUSIVA: Nenhum tratamento (raiz por vestibular); controle: 1 semana, 1 mês,

2 em 2 meses, 6 meses; 15/15 dias, 3/3meses, 6 meses. Exodontia + mantenedor de espaço + antibióticos ?: raiz por palatino/ atingir o folículo/ radiolucidez/ fratura óssea/ abscesso/ exudato no sulco

gengival/ febre.

Orientação sobre limpeza da área.

LUXAÇÃO LATERAL: Observação: reposicionamento espontâneo/língua,

Reposicionamento e imobilização por 15 a 21 dias: mínima mobilidade: atendimento imediato e sem risco para o permanente.

Nenhum tratamento: mínima mobilidade + atendimento tardio (+ de 3hs). Remoção de hábitos.

Exodontia: Grande mobilidade, risco para o permanente.

Controle clínico / radiográfico

Imobilização semi-rígida (Fio de nylon 0,8/ fio de aço 0,5 + Resina)

Reposicionamento e imobilização

LUXAÇÃO EXTRUSIVA:

CONTROLE: Se não interferir com a oclusão.

REPOSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO SEMI-RIGIDA: Atendimento imediato, deslocamento mínimo.

EXODONTIA: atendimento tardio e interferência na oclusão.

Controle clínico / radiográfico ( 7 a 10 dias remoção da contenção/ 1 mês/ semestralmente/ esfoliação do dente).

AVULSÃO Não reimplantar (anquilose, necrose, danos ao

sucessor, adequação comportamental)

Manutenção do espaço

Controle clínico e radiográfico

INSTRUÇÕES AOS PAIS/ RESPONSÁVEIS

Oferecer dieta macia por 15 dias;

Escovar/ limpar os dentes após cada refeição com escova macia ou gaze;

Uso de clorexidina tópica 2 vezes ao dia por uma semana;

Informar possíveis complicações do tratamento: - Presença de fístula - Mudança de cor do dente - Presença de abscesso

01/08/11

• Michele, rene, katiane, leonildo, fausto, juliano, jessika, joyce, palsia, carine, cristina, ediclei, ester, darlan, eluane

• Adriano (saiu ... meio da aula)

50

Traumatismo em Dentes Permanentes de crianças e

adolescentes

Considerações Gerais• Profissional deve estar preparado para o atendimento imediato

(emergência) e mediato (acompanhamento longitudinal) realizando o diagnóstico clínico-radiográfico para o estabelecimento de um plano de tratamento adequado.

Considerações Gerais

• O traumatismo dos dentes compromente , direta ou indiretamente, de forma leve ou severa, a polpa dental e o ligamento periodontal.

Considerações Gerais

• Os incisivos centrais superiores são os dentes mais afetados pelo trauma principal, e os incisivos laterais pelo trauma secundário.

Considerações Gerais

• Afetados principalmente entre os 06 e 10 anos.

• Fases diferentes do estagio de desenvolvimento e mineralização radicular

Estágio de desenvolvimento da dentição permanente

• Nivel:

• 0 = ausência de crípta

• 1 = Presença de crípta

• 2 = Calcificação inicial

• 3 = 1/3 da coroa completa

• 4 = 2/3 da coroa completa

• 5 = Coroa quase completa

• 6 = Coroa completa

• 7 = 1/3 de raiz completa

• 8 = 2/3 de raiz completa

• 9 = Raiz quase completa, ápice aberto

• 10 = Ápice radicular Completo Estágios de NOLLA

}Rizogênse incompleta

Classificação das lesões dentárias

• Fraturas de Esmalte: (completa, incompleta e trincas)

• Fratura de esmalte e dentina sem exposição pulpar

• Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar

• Fratura radicular: somente raiz envolvendo cemento, dentina e polpa.

• Fratura corono-radicular: envolvendo esmalte,dentina, cemento com ou sem incluir a polpa.

Fraturas por luxação

Lesões por Luxação

• C o n c u s s ã o : Tr a u m a à s estruturas do de sustentação do dente , apresentando sensibilidade à percussão, porém não há deslocamento ou mobilidade dental

ConcussãoO mecanismo de formação da concussão deve-se principalmente a um impacto frontal levando a uma hemorragia e edema no ligamento periodontal. Apesar de clinicamente não se observar alterações, o paciente relata grande sensibilidade à percussão ou à mastigação. Como as fibras do ligamento periodontal estão intactas, o dente está firme em seu alvéolo, não havendo sangramento a partir do sulco gengival.

Tratamentoda

Concussão

Inicialmente promove-se o alívio das interferências oclusais, recomendando-se uma dieta macia por pelo menos durante duas semanas. A contenção não é obrigatória, mas pode dar um maior conforto ao paciente, não devendo se estender por mais de duas semanas. O controle pós-operatório deve ser realizado por dois meses. O prognóstico, nestes casos, é b o m p o d e n d o o c o r r e r , entretanto, necrose pulpar nos dentes com forame apical e s t r e i t o . A r e a b s o r ç ã o radicular é bastante rara.

Subluxação

• Trauma às estruturas de sustentação do dente, apresentando aumento de mobilidade, porém não há deslocamento dental detectável clínica ou radiograficamente. O s a n g r a m e n t o espontâneo pelo sulco gengival é o sinal clinico patognomônico.

Subluxação

Quando o impacto tem uma força maior, as fibras do ligamento periodontal podem ser rompidas, resultando num aumento de mobilidade do dente traumatizado e, num pequeno sangramento a partir do sulco gengival. O dente, entretanto não é deslocado, porém a presença de edema na região apical poderá causar uma discreta extrusão dentária. O paciente refere sensibilidade à mastigação e à percussão. Radiograficamente não se observa sinal de nenhuma alteração.

Tratamento da Subluxação

Alívio oclusal, dieta p a s t o s a e contenção opcional por 2 semanas + acompanhamento.Prognóstico: Bom.

Luxação lateral

• D e s l o c a m e n t o d o elemento do seu eixo central, podendo vir a c o m p a m n h a d o d e f r a t u r a d o a l v e o l o . Radiograficamente pode haver aumento do espaço periodontal.

A p r e s e n t a c o m o s i n a l patognomônico um som alto e m e t á l i c o à p e r c u s s ã o . Clinicamente o dente a fe tado e n c o n t r a - s e desalinhado em comparação aos d e n t e s adjacentes.

Luxação lateral

É o deslocamento do dente, da sua posição normal, do interior do alvéolo (para mesial, distal, vestibular ou lingual). Além da lateral, a luxação pode ser, a i n d a , p a r a f o r a , chamada de extrusiva ou p a r a o i n t e r i o r d o alvéolo, denominada de intrusiva.

Luxação ExtrusivaDeslocamento parcial do elemento dental para fora do alveolo. Pode haver a ruptura completa ou estiramento do feixe vásculo nervoso juntamento com ruptura das fibras periodontais e aumento do espaço periodontal

Luxação Extrusiva

Clinicamente o dente está deslocado axialmente para fora de seu alvéolo e, com a mobilidade extremamente aumentada. Apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado. O dente apresenta sensibilidade ao toque e à mastigação.

Luxação Extrusiva

A extrusão pode estar associada ao deslocamento vestibular, lingual e lateral com conseqüente injúria ao osso alveolar. O paciente refere medo de fechar a boca. Radiograficamente a exposição periapical pela técnica da bissetriz é tão útil quanto uma exposição oclusal, observando-se o espaço entre a raiz e a parede óssea alveolar.

Luxação Extrusiva

O tratamento consiste no reposicionamento do dente, q u e m u i t a s v e z e s é conseguido com pouco ou n e n h u m d e s c o n f o r t o dispensando, inclusive, a inf i l t ração anes tés ica . Reposicionado o dente, d e v e - s e p r o c e d e r à contenção com res ina composta por três semanas ( M A R Z O L A ; BRAMANTE et al., 2005).

Luxação Extrusiva

O prognóstico depende do correto reposicionamento dental e, também, do estágio de desenvolvimento radicular. ANDREASEN; ANDREASEN (2001) verificaram que a necrose pulpar ocorreu 64% dos d e n t e s e x t r u í d o s . A reabsorção radicular é rara após a extrusão, sendo mais comum na luxação lateral.

Luxação Intrusiva

Deslocamento do elemento dental para o interior do osso alveolar. O fe i xe v á scu lo -n e r v o s o é esmagado contra o o s s o . Radiograficamente há a diminuiçao ou ausencia do e s p a ç o periodontal

Luxação Intrusiva

Neste tipo de lesão o dente é direcionado para o interior do processo alveolar devido a um impacto dirigido axialmente. Causa problemas severos para o dente afetado, ocorrendo dano máximo à polpa e às estruturas de sustentação. Envolvem normalmente os dentes anteriores superiores, s e n d o m a i s c o m u m n a dentição decídua.

Luxação Intrusiva

O dano resultante depende da idade do paciente. Quando ocorre na dentição decídua, devem-se fazer avaliações quanto ao desenvolvimento do dente permanente subjacente. Se este não tiver sido afetado pela injúria, é possível deixar o dente decíduo reirromper. O diagnóstico da intrusão deve tomar como referência os dentes vizinhos.

Luxação IntrusivaQuando a in t rusão é severa, o dente pode ficar totalmente sepultado no osso alveolar não sendo visível clinicamente. O dente afetado encontra-se firmemente unido ao osso e , n o r m a l m e n t e n ã o r e s p o n d e a o s t e s t e s clínicos de sensibilidade pulpar.

Luxação Intrusiva

Dentes com formação radicular completa devem ser submetidos à intervenção endodôntica 15 dias após o trauma. A radiografia deverá ser bem posicionada e com angulação padronizada para serem evitadas distorções. Desta forma, avalia-se melhor o fechamento apical e facilita-se a tomada da decisão quanto a intervenção endodôntica.

Luxação Intrusiva

O tratamento depende do estágio de desenvolvimento radicular e, no caso de rizogênese incompleta, pode-se esperar o reirrompimento. Contudo, se não for iniciado em 10 dias, deve-se anestesiar o dente e luxá-lo levemente com um fórceps.

Luxação IntrusivaO reirrompimento espontâneo pode demorar alguns meses (2 a 4), devendo ser monitorado radiograficamente. Quando se desenvolve uma radiolucidez periapical ou uma reabsorção radicular inflamatória, é essencial a intervenção endodôntica com o preenchimento do canal com pasta de hidróxido de cálcio, d e a c o r d o c o m a m e t o d o l o g i a p r e c o n i z a d a ( M A R Z O L A ; BRAMANTE et al., 2005). A necrose pulpar é bastante freqüente neste tipo de lesão independente do estágio de desenvolvimento radicular.

Luxação Intrusiva

Devido à freqüente perda de osso marginal e anquilose após o procedimento, o reposicionamento cirúrgico total não deve ser realizado no momento do traumatismo. No caso de desenvolvimento radicular completo, recomenda-se a extrusão ortodôntica, pois o reirrompimento espontâneo é imprevisível. A extrusão deverá ser realizada por 3 semanas para permitir que a terapia endodôntica seja feita antes do aparecimento radiográfico de reabsorção radicular inflamatória (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005).

Luxação Intrusiva

A extrusão deverá ser realizada por 3 semanas para permitir que a terapia endodôntica seja feita antes do aparecimento radiográfico de reabsorção radicular inflamatória (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005).

Luxação Intrusiva

Como a necrose pulpar ocorre em quase 100% dos casos de intrusão, a terapia endodôntica ′′profilática′′ está indicada. A proservação clínica e radiográfica é importante por um período de 3 a 5 anos. O prognóstico é reservado. Apenas os dentes com rizogênese incompleta demonstraram capacidade de sobrevivência pulpar após a intrusão (MARZOLA, 2005).

Luxação Intrusiva

Com relação ao periodonto, há um alto risco de reabsorção radicular (58% para dentes com rizogênese incompleta e, 70% para os dentes com rizogênese completa). Alguns dentes apresentam anquilose após 5 ou 10 anos, daí a necessidade de períodos de acompanhamento prolongados (MARZOLA, 2005).

AvulsãoÉ o deslocamento, com saída total, do dente do interior de seu alvéolo, correspondendo de 0,5 a 16% das injúrias traumáticas. A avulsão de dentes permanentes é mais comum na dentição jovem, quando o desenvolvimento radicular ainda está incompleto e o periodonto, muito ainda em formação.

AvulsãoA i d a d e m a i s f r e q ü e n t e m e n t e afetada é dos sete aos 11 anos e, os dentes recém-irrompidos, por t e r e m l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l m a i s frouxo, são aqueles mais acometidos pela avulsão.

Avulsão

Tratamento:Após a avulsão há basicamente três tipos de alternativas de tratamento: reimplante imediato, reimplante mediato e não fazer o reimplante.

AvulsãoReimplante imediato: Nos casos em que o período de tempo extra- alveolar for menor que 60 minutos. E o meio de armazenamento seja fisiológico (soro fisiológico, saliva, leite, etc.)

Reimplante mediato: Em pacientes com desenvolvimento radicular completo e um período extra-alveolar em meio seco maior que 60 minutos.

Não fazer o reimplante: Pacientes com o ápice aberto e um período extra-alveolar em meio seco por mais de 60 minutos, assim como em pacientes com condição periodontal grave e lesões cariosas grandes e, não tratadas nos dentes envolvidos.

Avulsão

Avulsão

Se o dente for mantido num meio fisiológico logo após o traumatismo, o tempo para o reimplante pode ser prolongado. No caso da saliva, o tempo extra- alveolar deve ser limitado a 2 ou 3 horas devido a natureza levemente hipotônica do meio.