Clínica Médica - Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea(Aula Professor Marcio Carvalho)

Ascite é o acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal.

A ascite é classificada como:

Ascite não complicada:

Não tem infecção e não está associada à síndrome hepato renal.

Pode ser dividida em:

Ascite de Pequeno Volume: 100 – 500ml

Ascite de Volume Moderado: 500 – 2000ml

Ascite de Grande Volume: > 2000ml

Ascites complicadas podem ser:

Ascites Refratárias:

Ascite Resistente aos Diuréticos

Sem resposta a dieta com 5,2g Na+/dia + Furosemida 160mg/dia + Espironolactona 400mg/d durante pelo menos uma semana. Eu preciso de uma dose muito elevada de diuréticos para tratar o paciente.

Ascite Intratável com Diuréticos

Intratável já que complicações induzidas pelos diuréticos. Impedem o emprego de doses adequadas destes medicamentos.

Doses elevadas de diuréticos onde não há resposta ou uma dose baixa onde há efeitos colaterais.

Diagnóstico clínico da ASCITE:

As ascites de pequenos volumes são diagnosticadas com uma boa ultra sonografia abdominal.

Pode ser feito em sinal de poodle ou da poça: Paciente é colocado em decúbito dorsal e deve-se percutir a região periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente é colocado “de quatro” e ao percutir haverá macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml). OBS: É uma manobra não usada!

Macicez móvel de decúbito:

O paciente em decúbito dorsal apresenta uma área central timpânica e lateral maciça. Ao colocar o paciente em decúbito lateral e percutir observa-se macicez. É usado para ascite moderada.

Sinal de Piparote:

Coloca- se a mão do paciente no centro do abdômen e o médico dá um peteleco e sente a onda vibratória.

É usado para ascite de grande monta.

Outras causas de distensão abdominal:

Massas abdominais, Gravidez, Distensão gasosa, distensão do globo vesical (bexiga).

Pseudomyxoma Peritoneii:

É uma forma peculiar de ascite que tem um líquido gelatinoso que é formado a partir do crescimento e da ruptura de um tumor. Esse tumor pode estar localizado ou no apêndice ou ovário e pode ser benigno ou maligno. Esse tumor é de conteúdo cístico, pode ser um cistoadenoma ou cistoadenocarconoma.

Síndrome de Meigs:

É a ocorrência de derrame pleural e ascite quando a paciente tem um tumor de ovário. Esse câncer gera metástase para o peritônio e para a pleura. Existem casos em que pacientes com tumores de ovário desenvolvem ascite e derrame pleural sem que haja metástases. Isso é chamado de síndrome para neoplásica, quando um tumor tem efeitos à distância de sua localização.

No paciente com ascite deve-se observar a turgência julgular, se está presente a ascite é de causa cardíaca.

Ocorrência de Insuficiência Respiratória Aguda:

É uma complicação da ascite, quando o líquido se acumula e comprime as estruturas adjacentes, o diafragma se eleva e o paciente faz uma insuficiência respiratória restritiva. Existem diafragmas que apresentam poros por onde passa líquido para a cavidade pleural levando a um derrame pleural leva a compressão dos pulmões.

Fisiopatologia da ascite na cirrose hepática:

Com a hipertensão porta há uma maior pressão hidrostática abdominal que faz com que extravase liquido para o intertíscio. OBS : A hipertensão porta não é causa isolada de ascite.

Quando surge a insuficiência hepato celular, há a formação de NO no território esplênico o que leva a um aumento da permeabilidade vascular e isso faz sair líquido dos vasos. Essa perda de líquido faz perda de volume de sangue e isso faz com que haja menor fluxo sanguíneo renal e que haja estímulo do sistema renina angiotensina aldosterona. A produção de angio II age no sistema nervoso central gerando sede. Atua também nos rins e estimula a aldosterona das adrenais. Esses fatores estimulam a retenção e reabsorção de sódio e água.

Um terceiro fator é a hipoalbuminemia como causa de ascite uma vez que aumenta a pressão hidrostática. Mas isso só ocorre nos vasos que não são os sinusóides uma vez que:

“As células endoteliais sinusoidais formam uma membrana extremamente porosa quase totalmente permeável a macromoléculas, incluindo proteínas plasmáticas. Por outro lado, capilares esplâncnicos têm poros 50 a 100 vezes menores do que os sinusóides hepáticos. Assim, o gradiente de pressão oncótica trans-sinusoidal é virtualmente zero enquanto que o da circulação esplâncnica é de 0.8–0.9 (80%–90% do máximo possível. (…) Desta forma, o conceito antigo de que a ascite é formada por redução da pressão oncótica é falso e a concentração plasmática de albumina tem pouca influência na formação do líquido ascítico".

OBS: Pode-se concluir que a hipoalbuminemia só contribiu para a ascite nos vasos que sejam os sinusóides pelo fato destes terem poros.

Exames do líquido ascítico:

pH, Celularidade G + E, Hematócrito, Células Neoplásicas , Ptns: Total e Frações, Glicose, Desidrogenase Láctica, Colesterol, Triglicerídeos, Quilomícrons, Amilases e Lipases, Bilirrubinas, Fosfatase Alcalina, Gram Culturas Germes Comuns, BAAR, Cultura p/ M. tuberculosis, Pesq. Direta para Fungos Cultura p/ Fungos, Lactato, Marcadores Tumorais.

Classificação do líquido ascítico:

Pode ser classificado como transudato (que tem pouca proteina) como a cirrose, Ins. Cardiaca, sindrome nefrótica e como exudato, que é um liquido que tem muita proteina como na tuberculose, pancreatite,etc.

Classificação de acordo com o Gradiente de Albumina: (mais recente)

Retirada de grandes quantidades de líquido ascítico:

Conseqüências:

Instabilidade hemodinâmica, encefalopatia hepática, insuficiência renal.

Para evitar que isso ocorra deve-se repor a albumina. Acima de 5l de líquido retirado, para cada litro deve-se repor 8g por litro.

Causa de encefalopatia hepática em caso de retirada em excesso de líquido ascítico:

Com a retirada do líquido há um desequilíbrio e há um desvio de fluido do sangue para a cavidade abdominal e gera-se hipovolemia, há uma hipoperfusão do fígado, os hepatócitos deixam de funcionar adequadamente e não destoxicam substáncias neurotóxicas para o cérebro.

Tratamento:

1. Dieta Hipossódica, tem de ter uma quantidade menor do que 8g de sódio por dia.

Vantagens:

Doses menores de diuréticos

Resolução mais rápida da ascite

Menor tempo de hospitlização

2. Restrição Hídrica, normalmente o paciente ingere de 800ml a 1l de água por dia, esses valores devem ser reduzidos.

É feito quando o paciente tem:

Hiponatremia

Refratariedade aos diuréticos

3. Diuréticos: Deve ser feito o uso um diurético de alça associado a um diurético polpador de potássio que inibe a aldosterona. A associação clássica é a furosemida com a espironolactona.

Espironolactona: 50-400 mg/dia

Furosemida: 20-160 mg/dia

Amilorida: 15-30 mg/dia

Bumetanida: 1-2 mg/dia

Principais Complicações do uso de diuréticos:

25% Depleção Volêmica – Insuficiencia Renal

26% Encefalopatia Hepática

28% Hiponatremia

Tratamento cirúrgico:

1. Paracentese de Grande volume

Disfunção Circulatória Paracentese Induzida

Reposição de Albumina

Terlipressina 1-2mg 2 ou 3 doses durante e após

Reintrodução dos diuréticos 24 – 48h

2. Shunts Porto-Sistêmicos (comunicação da veia porta com a cava ou com a julgular por exemplo)

TIPS – Shunt Porto-Sistêmico Intra-hepático Transjugular

Eficácia 93-100% - Resolução completa 75%

Controle da ascite 27-92%

Hidrotóraces Hepáticos – 60-70% Resoluções

Complicações:

Encefalopatia Hepática – 25%

Insuficiência Cardíaca

Oclusões / 1 ano – 50%

Tratamento cirúrgico Transplante hepático:

Ascite: 50% mortalidade em 02 anos

Ascite Refratária: 50% mortalidade em 06 meses

Peritonite Bacteriana Espontânea

A principal causadora é a E. coli.

Ela não é secundária, por exemplo, quando o paciente tem apendicite supurada e leva a infecção por uma bactéria da microbiota intestinal. A peritonite bactéria espontânea é uma infecção primária, por exemplo, desenvolvida pelo paciente com ascite.

Principais manifestações clínicas:

Dor Abdominal

Febre

Náuseas e Vômitos

Encefalopatia Hepática

Leucocitose Inexplicada

PCR-T Elevada

Piora Inexplicada da Função Renal

Fisiopatologia:

É causada por quatro fatores: a proliferação bacteriana intestinal, o transito intestinal lentificado, o aumento da permeabilidade intestinal e a baixa de IgA que levam a translocação bacteriana, ou seja, a passagem pela mucosa intestina sem que haja perfuração, em seguida, essas bactérias atigem os linfonodos mesentéricos e caem na corrente sanguínea levando a um quadro de bacteremia e colonização do líquido ascítico propício para a sua proliferação. Como o líquido ascito está com pouca proteína e pouco complemento ele é susceptível a infecção. Logo para que isso ocorra é necessário um líquido que seja um transudato.

Conduta:

Deve ser feita a paracentese e depois gram e cultura do líquido ascítico. Se o paciente tem Polimorfonucleares > 250cel/mm3 é sinal positivo de peritonite e deve ser tratado com Cefotaxime Ceftriaxona Ceftazidima Amx-Clavul Ciprofloxacin e posteriormente a profilaxia com Norfloxacina – Ciprofloxacina.

Se o paciente não tiver mais de 250 polimorfonucleares deve-se ver o resultado da cultura. Caso ela dê negativa não há peritonite e se o resultado der positivo deve-se em 48hs repetir a paracentese e ver se há mais de 250 polimorfo., caso não haja ou seja, só a cultura der positive é apenas uma bacteriascite.

OBS: Síndrome de Chilaidite:

Quando uma alça intestinal em pacientes com ascite fica interposta entre a parede do abdome e o fígado. Pode ocorrer uma perfuração de alça em caso de biópsia por exemplo.