SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA · ASCITE: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento 4 Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose com-pensada irªo desenvolver ascite em um

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EditorialA Sociedade Brasileira de Hepatologia tem

como um de seus objetivos primordiais a

promoção de Educação Médica Continuada

de elevada qualidade científica. Neste projeto

ela se propõe a fazê-lo através de discussão

de casos clínicos, entrevistas e revisões

de atualização sobre temas fundamentais

em Hepatologia, abordados por renomados

especialistas da área.

A Zambon participa desta iniciativa, levando

à classe médica a melhor mensagem técnico-

científica, com o apoio da Sociedade Brasileira

de Hepatologia.

Nesta edição o médico terá a oportunidade

de atualizar seus conhecimentos através da

informação mais precisa e atual sobre um

importante problema: ASCITE.

João Galizzi Filho Presidente

Atha Comunicação e Editora – e-mail: [email protected]

Criação e Coordenação editorial

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Angelo Alves de MattosProfessor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Professor do Curso de Pós-Graduação em Hepatologia da FFFCMPA; Doutor e Livre-Docente em Gastroenterologia.

ASCITE: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose com-pensada irão desenvolver ascite em um período de 10 anos de observação. Uma vez que a doença se desenvol-va, a mortalidade esperada em 2 anos é de 50%. Tendo em vista a incidência e o mau prognóstico que a ascite acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de com-preender a sua patogenia e de ofertar um diagnóstico e um tratamento adequado para o seu controle. A patogê-nese, representada pela teoria da vasodilatação arterial, pode ser apreciada na figura 1.No diagnóstico diferencial das ascites, a despeito do va-lor do exame bioquímico, citológico, bacteriológico e cito-patológico, um destaque inicial deve ser dado à determi-nação dos níveis de proteína na ascite e do gradiente de albumina soro-ascite. Tendo em vista a correlação que observamos entre a presença de hipertensão portal e um gradiente elevado, poderíamos afirmar que níveis ≥1,1 g/dL associados a níveis de proteínas inferiores a 3,0 g/dL sugerem o diagnóstico de cirrose. Naqueles casos em que o gradiente fosse <1,1 g/dL e os níveis de proteínas elevados, dever-se-ia pensar em doença pe-ritoneal (p. ex. tuberculose ou carcinomatose peritone-al), e quando ambos os parâmetros estivessem acima dos níveis críticos discriminativos propostos a hipótese a ser considerada seria a de hipertensão portal pós-sinu-soidal (p. ex. insuficiência cardíaca congestiva). Por outro lado, quando tanto o gradiente quanto o nível de proteí-nas estivessem diminuídos, a causa da ascite não esta-ria relacionada nem a hipertensão portal nem a doença peritoneal (p. ex. síndrome nefrótica). Obviamente esses diagnósticos devem ser respaldados por investigação complementar. Seriam, então, o gradiente de albumina e os níveis de proteínas do líquido de ascite divisores de águas a orientar o clínico nos passos propedêuticos a serem seguidos. Ressaltamos o papel da contagem de células do líquido de ascite e sua análise diferencial, tendo em vista sua im-portância na sugestão diagnóstica da peritonite bacteria-na espontânea (PBE). Em recente reunião de consenso, foi definido que o diagnóstico presuntivo da PBE deve ser

considerado quando o número de polimorfonucleares for superior a 250 células/mm3. O exame bacteriológico, no entanto, é gold standard no diagnóstico dessa enfermi-dade. Embora não seja utilizado como parâmetro inicial de tratamento da PBE (pela demora no resultado e pela percentagem significativa de resultados falso-negativos), serve para uma eventual readequação terapêutica. É apregoada sua realização com a inoculação do material coletado em frascos de hemocultura, o que possibilitaria uma positividade ao redor de 60% a 90% dos casos. Diante de suspeita de ascite maligna ou pancreática, deve ser realizado o exame citopatológico e a determi-nação da amilase. Após terem sido afastadas outras causas de ascite e confirmado que ela decorre de uma hepatopatia crônica, torna-se fundamental que se inicie o tratamento.De grande importância no manejo dos pacientes com der-rame peritoneal é identificar e afastar ou tratar, quando possível, a causa da hepatopatia. Assim, por exemplo, em um paciente com hepatopatia decorrente de alcoolismo é fundamental que esse hábito seja suspenso. Em regra, os pacientes com ascite necessitam de hos-pitalização, embora aqueles com derrame peritoneal de pequeno volume possam ser manejados em nível am-bulatorial. A restrição de sódio nos parece um passo fundamental do tratamento, preconizando-se uma limitação ao redor de 2 g, devendo o clínico adequar a dosagem do diurético quando necessário.O déficit de excreção hídrica é um achado freqüente no cirrótico. A ingestão de água, no entanto, só deve ser restringida naqueles em que a concentração séri-ca de sódio for inferior a 130 mEq/L. Caso o paciente apresente importante hiponatriemia (120 mEq/L), a despeito da restrição de líquidos, os diuréticos devem ser suspensos. A resposta inicial à dieta com restrição de sódio ocor-re somente em 5% a 15% dos pacientes. Em função disso, seu uso isolado parece ter pequeno papel tera-pêutico. Como a absorção da ascite é limitada, toda vez


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Figura 1 � Teoria da Vasodilatação Arterial (modificado de Schrier et al.)

que a capacidade for excedida haverá mobilização de líquido a partir do compartimento plasmático, com con-seqüente hipovolemia, azotemia e alterações eletrolí-ticas. A presença de edema periférico concomitante evita essa evolução, em decorrência de sua mobiliza-ção preferencial e ilimitada. Pelo exposto, fica sugeri-do que o tratamento deve resultar em perda média de 1 kg/dia naqueles pacientes com ascite e edema peri-férico e de 300-500 g/dia naqueles só com ascite.No início do tratamento, são utilizados diuréticos poupa-dores de potássio, preferencialmente a espironolactona. Tal substância apresenta um excelente efeito nos cirró-ticos, em decorrência do hiperaldosteronismo existente. A dose inicial, de 100 mg, pode ser aumentada a cada 3-5 dias, até um máximo de 400 mg/dia. O intervalo de dias utilizados para a modificação da dose é baseado no

fato de que o pico de ação da droga é entre o terceiro e o quinto dia de uso. Como a espironolactona tem meia-vida longa, está justificada sua administração uma vez ao dia. Sendo o sítio de ação da droga ao nível do néfron dis-tal, a retenção proximal de sódio e de água explica a falha terapêutica em alguns pacientes. Nestes casos, associa-se um diurético de alça. A droga habitualmen-te utilizada é a furosemida, cuja dose varia de 40 a 120-160 mg/dia. No momento, há quem prefira que o início e os aumen-tos subseqüentes da terapia diurética façam-se com a utilização de ambos os diuréticos, pelo fato de isso pro-porcionar menor tempo de hospitalização e diminuição das complicações provenientes dos desequilíbrios dos níveis de potássio do soro dos pacientes.


Em recente reunião de consenso do International As-cites Club (IAC) foi somente preconizada a adição de diuréticos de alça (20-40 mg/dia de furosemida) quan-do o paciente falhar em responder a uma dose de até 200 mg/dia de espironolactona, após as primeiras duas a três semanas. Em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com fun-ção hepatocelular estável, há falta de resposta à tera-pêutica médica utilizada. Eles seriam considerados por-tadores de ascite refratária, definida como aquela que não pode ser mobilizada ou cuja recorrência precoce não pode ser evitada com a terapia médica. Várias situações devem ser observadas antes de rotular-mos uma ascite de refratária. A causa que mais freqüen-temente nos induz a considerar um derrame peritoneal como �refratário� é a ingestão excessiva de sódio. No en-tanto, tem sido dada especial atenção à PBE, ao uso dos antiinflamatórios não-hormonais, à trombose porta ou à associação com um carcinoma hepatocelular, já que po-dem induzir a uma falsa refratariedade da ascite.Uma vez definida a refratariedade da ascite, o clínico deve lançar mão de procedimentos alternativos, já que esta situação empobrece de forma particular o prog-nóstico dos pacientes (a sobrevida em um ano varia de 20-50%). A terapêutica através da paracentese, que consiste na retirada de 4 a 6 litros de ascite por dia com infusão intravenosa de 40 g de albumina, mostrou-se mais efe-tiva, acarretando menos complicações e diminuindo o tempo de internação dos pacientes, em comparação com o tratamento à base de diuréticos. Na dependên-cia do caso, a retirada do líquido de ascite pode ser realizada através de parecentese única, com infusão intravenosa de albumina. Tendo em vista o custo da reposição com albumina, foi realizado estudo multicêntrico randomizado comparan-do albumina, dextrana 70 e Haemaccel® na prevenção da hipovolemia. Concluiu-se pela maior eficácia da al-bumina, refletida por menor número de readmissões e maior sobrevida dos pacientes. Ficaria, no entanto, permitido o uso desses expansores plasmáticos nas

paracenteses em que o volume drenado de ascite fosse inferior a 5 litros.Outra modalidade terapêutica que poderia ser utilizada nos casos de ascite refratária é a colocação de shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS). O sucesso terapêutico alcançado é ao redor de 60% em um ano. A maior complicação desse método é o de-senvolvimento de encefalopatia portossistêmica (EPS), que ocorre em até 30% dos pacientes, embora seja, geralmente, de fácil manejo. Estenose de shunt ocorre em até 70% dos casos, quan-do eles são seguidos por um ano, embora estudos recen-tes sugiram que o TIPS com politetrafluoretileno diminua a possibilidade de oclusão. Quando o papel do TIPS e da paracentese terapêuti-ca foi avaliado, observou-se que o mesmo controla de maneira mais eficaz a ascite, a despeito da maior inci-dência de EPS, não havendo alteração significativa de sobrevida. Em regra, tem sido aceita a colocação de TIPS naqueles pacientes que não respondem à terapêutica com a para-centese (mais de três tratamentos ao mês). Por outro lado, ela tem sido contra-indicada em pacientes com EPS, naqueles com idade superior a 70 anos, naqueles com dis-função cardíaca (fração de ejeção inferior a 55%) e nos que apresentam escore de Child superior a 12. É importante enfatizar que o transplante hepático é a for-ma de terapia definitiva a ser ofertada aos pacientes com ascite refratária. Seriam, então, as alternativas anterior-mente consideradas procedimentos terapêuticos que pro-porcionariam uma vida mais digna a essa população de pacientes até a sua realização. Grosso modo, um escore Child-Pugh maior do que 10, em um paciente com ascite, poderia ser encarado como sinalizador para o transplan-te, já que a sobrevida de um ano que este proporciona varia de 75% a 85%. Parece ser de fundamental impor-tância a utilização de um índice prognóstico para indicar o transplante de forma mais precoce, antes que o paciente desenvolva ascite refratária, uma vez que deve ser pesa-do, na decisão do momento da indicação, o tamanho da fila de transplante.

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Ginès P, Arroyo V, Rodés J, Schrier RW eds. Ascites and Renal dysfunction in liver disease. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Massachusetts:Blackwell Science 2005;227-41.

2. Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176.

3. D�Amico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R, D�Amico M. Uncovered transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129:1282-93.

4. Moore KP, Wong F, Gines P et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International

ascites Club. Hepatology 2003; 38:258-66.5. Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by

cirrhosis. Hepatology 1998; 27:264-72.6. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Hentiksen JH &

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9. Yu AS, Hu K-Q. Management of ascites. Clin Liver Dis 2001; 5:541-68.

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Colestase Intra-hepática da GravidezZapata, R et al. Liver International 2005 Jun; 25(3):548-54.

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Estudo comentado

A colestase intra-hepática da gravidez (CIP) é uma

condição clínica pouco comum, resultante de alte-

rações no metabolismo dos sais biliares não eluci-

dadas completamente. Dessas alterações resultam

dois problemas principais: a) prurido, a partir do

segundo trimestre da gestação, por vezes intenso

e incapacitante, e b) maior freqüência de prematuri-

dade e de mortalidade fetal, de causa também pouco

esclarecida. Do ponto de vista fisiopatológico, trata-

se de um distúrbio primário na gênese da força os-

mótica de propulsão biliar em nível canalicular. Esse

distúrbio é induzido pelos elevados níveis de estróge-

nos, aparentemente por interferência na formação

de micelas pelo complexo sais biliares/colesterol/

fosfolipídeos.

Alterações qualitativas e quantitativas nos sais bilia-

res têm sido relatadas, como o aumento da relação

ácido cólico-ácido quenodesoxicólico e da relação

glicina-taurina entre os sais biliares conjugados. Do

ponto de vista histopatológico, trata-se de um exem-

plo de colestase pura, ou seja, uma estrutura hepáti-

ca normal com plugs biliares visíveis em canalículos

biliares, grânulos de bilirrubina em hepatócitos e cé-

lulas de Kupfer e ductos biliares normais. O trata-

mento dessa condição tem se baseado no alívio do

prurido com a resina colestiramina, no intuito de es-

tender a gestação o máximo possível para diminuir

os problemas com o feto. A doença regride total e

imediatamente com a interrupção da gravidez.

O ácido ursodesoxicólico (UDCA), um isômero espa-

cial do ácido quenodesoxicólico (QDCA), componente

principal da bile do urso, tem concentração margi-

nal na bile humana. Em comparação com o QDCA,

principal componente da bile humana, é muito mais

hidrófilo e não gera o ácido litocólico, metabólito na-

tural do QDCA e hepatotóxico.

A administração contínua de UDCA leva a uma mo-

dificação do perfil dos sais biliares, com aumento da

concentração deste ácido e redução do QDCA, melho-

rando as características físico-químicas da bile. Essa

propriedade levou à introdução da molécula UDCA

como um agente para �dissolver� cálculos biliares.

Logo verificou-se que essa estratégia não apresenta-

va vantagem em relação à clássica colecistectomia

e a idéia foi abandonada. Tornou-se então clara a sua

utilidade no tratamento das doenças colestáticas e

de algumas outras condições crônicas do fígado de

patogenia pouco compreendida, como a esteatoe-

patite não-alcoólica. Entretanto, foi na cirrose biliar

primária que o UDCA encontrou sua aplicação mais

importante, sendo hoje o medicamento de primeira

escolha para o tratamento dessa condição.

Um estudo publicado na edição de setembro de 2005

da Gastroenterology apresenta dados contundentes

que dão suporte à segunda grande indicação desse

fármaco, a colestase intra-hepática da gravidez. Até

então, a droga mais eficaz para a doença, a colestira-

mina, na melhor hipótese controlava o prurido, porém

nada fazia pelo feto. O UDCA é a primeira droga que

consegue, além de controlar o prurido (com vantagem

em relação à colestiramina), reduzir significativamen-

te a prematuridade e a mortalidade fetal e neonatal.

Humberto Reyes, um dos grandes estudiosos do as-

sunto, apresentou dados semelhantes em recente

congresso brasileiro (Hepatologia do Milênio, Salva-

dor-BA, julho de 2006), com base em sua experiên-

cia de 12 anos em Santiago do Chile, cuja leitura re-

comendamos aos interessados no assunto.

Victorino Spinelli Toscano BarretoMédico hepatologista por YALE UniversityVice-presidente do Instituto do Fígado de Pernambuco - Universidade de Pernambuco


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