Data: ..... / ..... / ..... ANAMNESE PARA DEGLUTIO Nome: ............................................................................................... Data de Nascimento: ..... / ..... / ..... Informante:........................................................................................... Queixa principal: .................................................................................................... ..................................................................................................................... ... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Alteraes na Fala: ............................................................................................................ ................................................................................................................ ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Engasga com facilidade: .................................................................................................. ..................................................................................................................... ..... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................

Tipo de alimentao: .............................................................................................. ..................................................................................................................... ......... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Mastiga de boca aberta: ........................................................................................................ .................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Fica constantemente de boca aberta: ........................................................................................................ .................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Baba quando dorme? ..................................................................................................................... ....................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Sua respirao ruidosa? ...................................................................................................... ..................................................................................................................... .

..................................................................................................................... ....................................................................................................... Quando bebe lquidos, escorre pelas comissuras? ............................................................................................... ..................................................................................................................... ........ ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Acumula saliva nas comissuras labiais? ....................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Faz movimentos associados quando mastiga e deglute? ..................................................................................................... ..................................................................................................................... .. ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Sente dificuldade em deglutir comprimidos? ............................................................................................ ..................................................................................................................... ........... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................

Tem expresso facial em excesso quando come? ......................................................................................................... ................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Onicofagia/Bruxismo? ............................................................................... ..................................................................................................................... ........................ ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. Outras observaes: ............................................................................................. ..................................................................................................................... .......... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................. .......................................................... Carla Cristina M. Azevedo