Anemia Na IRC

J. Bras. Nefrol. 1999

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J. E. Romo Jnior, M. E. Canziani e P. Barretti - Anemia na insuficincia renal crnica: novas tendncias

Anemia na insuficincia renal crnica: novas tendnciasJ. E. Romo Jnior*, M. E. Canziani**, P. Barretti***

A anemia a anormalidade mais freqentemente encontrada na insuficincia renal crnica, sendo responsvel por grande parte das alteraes presentes no paciente urmico, como insuficincia cardaca, hipertrofia ventricular, angina, fraqueza, reduo da atividade cognitiva entre outras. causada pela diminuio da quantidade de eritropoietina endgena, tendo-se observado significativa melhora dessas anormalidades com a introduo do uso clnico da eritropoietina recombinante humana (Epo-rHu), em pacientes cronicamente hemodialisados. Entretanto, com a maior disponibilidade desse hormnio, evidenciou-se que a obteno de nveis adequados de hematcrito e de hemoglobina requer a manuteno de suficientes estoques de ferro, e que tal requisito no pode ser obtido com a suplementao oral desse elemento. Outras condies, como inadequao da prescrio dialtica, hiperparatireoidismo, doenas inflamatrias crnicas e outras, podem contribuir para a pobre resposta Epo-rHu. Nesta reviso, os autores propem uma rotina mnima para o controle da anemia em pacientes hemodialisados, compreendendo a quantificao da prescrio dialtica, a avaliao dos estoques corporais de ferro, a suplementao de ferro por via endovenosa, a utilizao da Epo-rHu e a investigao das causas de resposta teraputica inadequada.

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Professor Livre Docente da Disciplina de Nefrologia da FMUSP, Nefrologista do Hospital das Clnicas da FMUSP e do Hospital da Beneficncia Portuguesa, So Paulo.

** Professora Doutora, Coordenadora do Departamento de Hemodilise da Fundao Osvaldo Ramos UNIFES-EPM, So Paulo. *** Professor Doutor em Nefrologia, Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, Nefrologista responsvel pela Unidade de Dilise do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.

Anemia, Eritropoietina, Ferro, Insuficincia renal crnica, Hemodilise Anaemia, Erythropoietin, Iron, Chronic renal failure, Haemodialysis

Endereo para correspondncia: Dr. Joo Egdio Romo Filho Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255 sala 7080 CEP 05403-900 So Paulo, SP e-mail: [email protected]

A associao entre a anemia e a insuficincia renal crnica (IRC) conhecida h mais de 150 anos e, entre as alteraes hematolgicas encontradas no paciente urmico, a anemia a mais freqente, sendo responsvel por grande parte da sintomatologia por ele referida1. A anemia no-tratada associada a diversas anormalidades fisiolgicas observadas nessa populao, incluindo insuficincia cardaca2, hipertrofia ventricular3, angina4, reduo da atividade cognitiva5, alteraes menstruais e disfuno sexual6, queda da resposta imune7 entre outras. Essas condies pioram a quali-

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dade de vida e dificultam a reabilitao dos pacientes. Alm disso, a presena de anemia consiste, por si s, em um fator de risco de mortalidade em pacientes hemodialisados8-10. A anemia de origem renal, usualmente, normocrmica e normoctica1,11. Embora no exista uma correlao estreita entre os nveis de hematcrito e a filtrao glomerular, observa-se a reduo do hematcrito quando a concentrao da creatinina plasmtica superior a 2 mg/dl, que progressiva e concomitante ao declnio da filtrao glomerular11. No incio dos anos 50, demonstrou-se ser a eritropoese dependente da ao do hormnio eritropoietina (Epo) e que este tinha origem renal12. A produo insuficiente desse hormnio constitui o principal fator no desenvolvimento da anemia na IRC1,11. Outros fatores, entretanto, podem contribuir para a diminuio da eritropoese ou levar perda de eritrcitos, dentre os quais podemos citar: deficincia de ferro13, hiperparatireoidismo14, processos inflamatrios crnicos ou agudos15, intoxicao por alumnio16, deficincia de folatos17 e hipotireoidismo18. Em 1977, a Epo foi purificada, sendo pouco tempo depois relatados o isolamento e a clonagem do gene da Epo humana19. A eritropoietina recombinante humana (Epo-rHu) passou a ser usada em pacientes mantidos em hemodilise a partir de 198620, sendo que inmeros estudos tm demonstrado sua alta eficcia e boa tolerabilidade, constituindo-se, seguramente, em um dos mais importantes avanos, nas duas ltimas dcadas, no tratamento do paciente urmico. Os efeitos benficos do tratamento com a Epo so numerosos, com significativa elevao dos nveis de hematcrito e de hemoglobina na grande maioria dos pacientes, o que resulta em sensao de bem-estar, melhora do estado geral, da aptido fsica e da psquica, mesmo nas situaes em que a correo da anemia seja parcial2-7,21-24. Diferentes trabalhos tm mostrado que anormalidades cardiocirculatrias presentes em urmicos mantidos em dilise, como a hipertrofia ventricular esquerda e a insuficincia cardaca, so minimizadas ou mesmo revertidas com a correo da anemia2-4. Ao mesmo tempo, observa-se o desaparecimento das necessidades transfusionais regulares25, que traziam conhecidos riscos a esse grupo de pacientes, em especial sensibilizao anti-HLA, s infeces virais sorotransmitidas, hemossiderose etc. Finalmente, o efetivo tratamento da anemia nos

pacientes com IRC promove reduo da morbidade e melhora da sobrevida e da qualidade de vida8,10,21,22. A resposta hematolgica ao uso da Epo-rHu tem sido relacionada dose utilizada e, recentemente, tem sido notada a heterogeneidade entre os pacientes, sendo que alguns necessitam de quantidades maiores que outros9. Entretanto, em mdia, doses de aproximadamente 80 U/kg/semana a 150 U/kg/semana, divididas em trs aplicaes, preferencialmente por via subcutnea, tm sido associadas obteno de valores de hematcrito superiores a 32%26-28. Tais nveis so alcanados por volta da 12a semana, aps o que, doses semanais menores podem ser utilizadas na manuteno dos valores alcanados29. A deficincia de ferro freqente em pacientes portadores de IRC, mesmo nas fases da doena que antecedem ao tratamento por meio de dilise30-33. Essa condio agravada em pacientes hemodialisados, nos quais podem ocorrer perdas significativas de sangue durante o procedimento, em exames laboratoriais de rotina, em cirurgias e em acidentes com acesso vascular32,34-37. Essas perdas, se no repostas, podem levar a um balano negativo de 1.000 mg a 3.000 mg de ferro por ano36. Dados publicados pelo United States Renal Data System37 mostraram que 54% dos pacientes em dilise, em 1993, apresentavam saturao de transferrina menor que 20% e, em 24% deles, a saturao encontrava-se menor que 10%, evidenciando uma importante deficincia de ferro. Esse estudo tambm evidenciou que a infuso de ferro, com conseqente elevao do hematcrito, esteve associada diminuio do risco de hospitalizao e de mortalidade. A ferropenia observada na IRC interfere diretamente na qualidade de vida dessa populao, visto que a astenia, freqentemente observada nesses pacientes, pode ser em parte explicada pela deficincia de ferro. No estudo de Finch e cols.38, observou-se que a ferropenia tem impacto negativo no desempenho de exerccios, independentemente do grau da anemia. A reserva orgnica de ferro essencial para a formao da hemoglobina32. Se no houver estoque adequado de ferro, mesmo na presena de nveis sricos elevados de Epo, no haver adequada hematopoese32,35,36. Ao mesmo tempo, as necessidades de ferro, em pacientes recebendo Epo-rHu, encontram-se quase sempre acima da capacidade da absoro intestinal, obrigando a administrao de sais de ferro por via parenteral30,32,36,39,40. O uso desses compostos, em pe-


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quenas doses semanais, tem sido relacionado melhora da eritropoese, em nveis de hematcrito superiores aos obtidos com a suplementao oral e com a baixa incidncia de efeitos colaterais30,35,36. A resistncia ou a resposta inadequada ao uso da Epo-rHu podem ocorrer em pacientes dialisados, sendo as causas mais comuns a deficincia de substratos para a eritrognese normal, em especial de ferro e de cido flico28,35, a intoxicao por alumnio41, o hiperparatireoidismo secundrio IRC14,42, a presena de processos inflamatrios crnicos41 e a inadequao da prescrio dialtica43,44. Dessas, a depleo das reservas orgnicas de ferro mobilizvel para a eritrognese e a inadequao dialtica tm sido freqentemente observadas, devendo ser rotineiramente monitorizadas, antes e durante todo o tratamento. Uma rotina mnima deve ser instituda e praticada, pois a partir dela, podem-se definir os planos de ao a serem executados. No quadro I, encontram-se expressas as principais etapas a serem desenvolvidas, no sentido da realizao de uma rotina mnima para o controle da anemia em pacientes cronicamente dialisados.

tratamento (t) em minutos, dividido pelo volume (V) de distribuio de uria, expresso em litros. Diversos mtodos tm sido propostos para o clculo do Kt/V, tomando-se, invariavelmente, por base, a relao entre os valores pr e ps-dialticos da uria srica. Recentes publicaes sugerem como mtodo alternativo e adequado, para utilizao na rotina das Unidades de Dilise, a frmula de Daugirdas II46 com logaritmo natural. Kt/V = - Ln (U2/U1 0,008 x t) + 4 3,5 x U2/U1 x UF/Wonde: Ln = logaritmo natural U1 = uria pr-dilise U2 = uria ps-dilise t = tempo da sesso de hemodilise (horas) UF = volume ultrafiltrado (litros) W = peso do paciente ps-dilise (kg)

Segundo o Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) da National Kidney Fundation (NKF), com a utilizao dessa frmula, a dose mnima aceitvel de hemodilise, para adultos e crianas, corresponde a um Kt/V prescrito de 1,3 e ofertado de 1,2, minimizando-se os riscos de subdilise47.

Quadro I Rotina mnima para controle da anemia em dilise 1. Avaliao da adequao da prescrio dialtica 2. Avaliao clnica e laboratorial 3. Avaliao das reservas orgnicas de ferro 4. Utilizao da Epo-rHu 5. Avaliao das causas de resistncia ao tratamento e possveis correes

Avaliao clnica e laboratorialEvidncias mostram que a avaliao sistemtica da anemia, em pacientes com IRC, deveria ser iniciada quando o hematcrito estiver abaixo de 80% dos valores considerados normais (Quadro II), ou seja, abaixo de 33% (mulheres em fase de pr-menopausa) ou de 36% (mulheres em fase de ps-menopausa e homens)28.

Avaliao da adequao da prescrio dialticaOs sinais e os sintomas clnicos ou mesmo a avaliao de testes laboratoriais, como a uria e a creatinina sricas, no so indicadores fidedignos da adequao dialtica45. A partir do National Cooperative Dialysis Study e de sua reavaliao por Gotch e Sargent45, em 1985, a dose de hemodilise tem sido habitualmente medida pelo ndice Kt/V, operacionalmente definido como o produto do clearance (K) de uria do dialisador (litros/minuto), e o tempo de

Quadro II Valores normais de hematcrito e hemoglobina em indivduos no-urmicos Idade (anos) / Gnero 2-6 6-12 12-18 (homens) Mulheres (pr-menopausa) Homens adultos e mulheres (ps-menopausa) Hematcrito (%) 37 3 40 5 43 6 41 5 47 6 Hemoglobina (g/dL) 12,5 1 13,5 2 14,5 1,5 14 2 15,5 2

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Avaliao clnica

Uma avaliao clnica mnima dever ser realizada, antes de se iniciar qualquer tipo de tratamento medicamentoso para a anemia, em pacientes portadores de IRC. Uma maior ateno deve ser dada a pacientes com anemia microctica e hipocrmica, portanto com deficincia comprovada de ferro, e queles com anemia desproporcional ao grau de comprometimento da funo renal. De todas as investigaes a serem realizadas, os seguintes aspectos devero, necessariamente, ser abordados: Histria de sangramentos (digestivo, gengival, genital etc.); Pesquisa de sangue oculto nas fezes; Sinais e sintomas de hipotireoidismo; Evidncias de hiperparatireoidismo; Evidncias de intoxicao por alumnio.

Avaliao das reservas orgnicas de ferroMtodos para avaliao das reservas orgnicas de ferro

Avaliao laboratorial

Esta avaliao dever ser realizada, rotineiramente, em todos os pacientes com anemia, em especial, antes de ser iniciado o uso da Epo-rHu e dever, basicamente, ser composta das determinaes de28: Hematcrito e hemoglobina; ndices hematimtricos (VCM, CHCM, HCM); Contagem de reticulcitos. No quadro III, encontram-se expressos os valores normais das variveis hematimtricas.

Essa avaliao pode ser realizada, basicamente, pelos seguintes mtodos28,35,48-50: ferro srico, capacidade total de ligao do ferro (TIBC), saturao da transferrina, ferritina srica, porcentagem de clulas vermelhas hipocrmicas e a semiquantificao do ferro em aspirado de medula ssea e por colorao especfica. A ferritina e a saturao da transferrina so medidas indiretas do contedo de ferro medular, e grandes flutuaes tm sido observadas, por diferentes autores, em medidas realizadas em momentos distintos. A porcentagem de clulas vermelhas hipocrmicas medida pela citometria de fluxo, tecnologia de difcil acesso para a maioria dos centros, enquanto que o aspirado medular um exame doloroso, de execuo por vezes difcil, exigindo adequada leitura e interpretao pelo hematologista, o que impossibilita sua utilizao na rotina das unidades da dilise. Assim, o ferro srico, a saturao da transferrina e a ferritina srica so os mtodos preconizados para a avaliao e a monitorizao das reservas de ferro em pacientes com IRC, principalmente aqueles que recebem Epo-rHu28,48-50. No quadro IV, encontram-se expressos os valores normais das variveis utilizadas para a avaliao dos estoques de ferro28.Quadro IV Valores normais das variveis dos estoques de ferro Valores normais Ferro srico (g/dl) TIBC (g/dl) Saturao da transferrina (%) Ferritina srica (g/l) 60 140 250 420 > 20 > 100

Quadro III Valores normais das variveis hematimtricas Valores normais VCM (3) CHCM (%) HCM (g/dl) Reticulcitos (%) 80 100 32 37 27 32 0,5 1,5

Reserva orgnica de ferro adequada

Havendo evidncias de deficincia de ferro, esta condio dever ser tratada, e se no houver correo da anemia com a suplementao de ferro isolada28, o tratamento com Epo-rHu dever ser iniciado. O tratamento com Epo-rHu tem por objetivo manter o hematcrito entre 33% e 36%, fazendo-se necessria a manuteno dos seguintes parmetros das reservas de ferro28:


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Quadro V Parmetros de adequao das reservas orgnicas de ferro, durante as fases de ataque e de manuteno do tratamento com Epo-rHu Fase de ataque Ferro srico (g/dl) Saturao da transferrina (%) Ferritina srica (g/l) > 90 > 30 > 200 Fase de manuteno > 60 > 20 > 100

Durante o incio do tratamento com Epo-rHu (fase de ataque) e aps a obteno dos nveis de hematcrito desejados (fase de manuteno), deve-se controlar a reserva orgnica de ferro, mantendo-a em nveis considerados adequados, devendo ser realizada com a seguinte periodicidade28:

Quadro VI Periodicidade das avaliaes da reserva orgnica de ferro Fase de ataque Ferro srico Saturao da transferrina Ferritina srica Mensal Mensal Mensal Fase de manuteno Trimestral Trimestral Trimestral

ao estudarem pacientes hemodialisados recebendo suplementao de ferro por via oral, observaram vrios efeitos colaterais, principalmente distrbios gastrintestinais, em 50% dos pacientes, sendo que em 20% houve concomitante diminuio da taxa de catabolismo protico, sugerindo a reduo da ingesto. Esse fato pode estar relacionado com a desnutrio, fator de risco importante para maior mortalidade, nessa populao. Os resultados de diversos estudos em pacientes hemodialisados tm demonstrado a superioridade do uso de doses semanais de ferro endovenoso (EV), comparativamente ao ferro oral, tanto em relao obteno do hematcrito e da hemoglobina alvos, quanto utilizao de menores doses de Epo-rHu, associada baixa freqncia de efeitos adversos28,30-36,51-53. O uso de ferro EV tambm se associou melhora da resposta Epo-rHu em pacientes em tratamento conservador da IRC31, e em pacientes em dilise peritoneal28,43,54, com reduo da dose de Epo-rHu necessria para manter o hematcrito e a hemoglobina desejados.Protocolo para uso de ferro endovenoso

Ateno: o tratamento intravenoso com ferro necessita ser suspenso por duas semanas antes das medidas de ferro srico, ferritina e da saturao da transferrina.

Suplementao de ferro

A deficincia de ferro bastante comum em pacientes com IRC na fase pr-dialtica, naqueles submetidos dilise peritoneal e de forma mais acentuada nos pacientes cronicamente hemodialisados30,32-37,51. A terapia com Epo-rHu aumenta o ritmo da eritropoese e, conseqentemente, das necessidades de ferro, o que implica a necessidade de suplementao desse elemento, nesses pacientes28,30,32-37,39-41,51. Vrios estudos tm demonstrado que a suplementao oral insuficiente para manter adequados estoques de ferro, particularmente em pacientes tratados por hemodilise, nos quais a absoro oral de ferro no consegue suprir as necessidades decorrentes das perdas sangneas prprias do procedimento, associadas maior demanda determinada pela ao da EporHu28,30-36. A esses aspectos soma-se a freqncia, relativamente alta, de efeitos colaterais, como a irritao gstrica e a obstipao intestinal28,51. Fishbane e cols.51,

At o momento, a nica preparao disponvel no Brasil para o uso endovenoso o sacarato de hidrxido de ferro III (Noripurum, cada ampola de 5 ml contm 100 mg de ferro (III) Byk Qumica). As doses preconizadas desse composto28, na suplementao de ferro, para adultos, mantidos em programa crnico de dilise, esto indicadas no quadro VII. O sal de ferro deve ser administrado ao final da sesso de hemodilise, podendo ser diludo em soluo salina a 0,9% e, a seguir, infundido, em cerca de 30 minutos. Alternativamente, o produto pode ser utilizado sem diluio, injetado, diretamente, na linha venosa do sistema de hemodilise ou atravs do sistema de infuso de heparina, no caso do equipamento dispor desse sistema.

Quadro VII Doses para suplementao de ferro (EV) para pacientes dialisados adultosNoripurum

Fase de ataque 100 mg, 3 vezes por semana, 3 semanas

Fase de manuteno 100 mg, por semana

Ateno: em caso de diluio, recomenda-se apenas a utilizao de soluo salina 0,9%.

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Para crianas, as doses devem ser ajustadas para o peso corporal, sendo recomendado 3 mg/kg do peso, 2 a 3 vezes por semana. Alternativamente, pode ser utilizado o esquema com dose nica semanal de at 7 mg/kg do peso28. No h estudos, at o momento, estabelecendo as recomendaes sobre a dose de manuteno para a reposio de ferro por via endovenosa em crianas, no existindo consenso a esse respeito. A cada avaliao laboratorial da anemia, havendo evidncias de ferropenia (saturao de transferrina < 20%), dever ser repetida a dose de ataque. Para valores de saturao da transferrina entre 20% e 50%, a suplementao dever ser mantida, devendo esta ser suspensa por trs meses, sempre que a saturao da transferrina for maior ou igual a 50%, ou a ferritina srica for maior ou igual a 800 g/l28.Efeitos colaterais do uso de ferro endovenoso

Utilizao da Epo-rHu(Eritropoietina Via de administrao recombinante humana)

A Epo-rHu deve ser administrada, preferencialmente, por via subcutnea26-28, desde que nos diferentes estudos, at aqui publicados, a dose de Epo-rHu necessria para se manter o nvel de hematcrito, pelo menos em 33%, seja menor com a utilizao dessa via. Alguns pacientes podem no tolerar a injeo subcutnea de Epo-rHu, havendo necessidade de convert-los para o uso endovenoso28. No quadro VIII, esto apresentadas as principais vantagens dos usos subcutneo e endovenoso da Epo-rHu.

Quadro VIII Principais vantagens dos usos subcutneo e endovenoso da Epo-rHu Epo-rHu subcutnea 1. Necessidades menores de Epo 2. Possibilidade de aplicao uma vez por semana, em alguns casos 3. Auto-aplicao em casa Epo-rHu endovenosa 1. Ausncia de dor aplicao 2. Maior experincia clnica 3. Melhor aderncia (aplicao na Unidade de Dilise)

Com o uso crescente de ferro endovenoso em pacientes renais crnicos, cuidados com os riscos relativos ao seu uso excessivo, em suas diferentes apresentaes, devem ser observados51-58. O ferro dextran, no disponvel no pas, est associado a complicaes que vo desde as reaes alrgicas leves a reaes anafilticas, exacerbao de doenas auto-imunes e a doenas musculares51,52. O sacarato de hidrxido de ferro III Noripurum tem sido usado, amplamente, na Europa e em outros locais, com relatos de alta eficincia e tolerabilidade51,55,56. Estudos in vitro demonstraram a relao entre a maior disponibilidade de ferro e o aumento da virulncia bacteriana51,53,58. A maior suscetibilidade infeco, pode, em parte, ser explicada pela diminuio da capacidade de fagocitose e pela disfuno de linfcitos B e T53. A produo de radicais livres, aps a infuso de ferro, pode resultar em peroxidao de lipdios acelerando o processo de aterosclerose54,57. Entretanto, uma reviso recente concluiu que no existem dados suficientes para associar a sobrecarga de ferro com o aumento do risco de doenas aterosclerticas51. Desde o momento em que existirem poucos dados na literatura acerca dos efeitos colaterais das diferentes preparaes de ferro para uso endovenoso, em pacientes em dilise, recomenda-se que se estabelea um registro para monitorizao da incidncia de reaes adversas.

Posologia

As doses de Epo-rHu recomendadas para a fase de ataque (incio do tratamento e perodo de rpida elevao do hematcrito e da hemoglobina) e na fase de manuteno (aps alcanado o hematcrito-alvo) so28:

Quadro IX Doses preconizadas de Epo-rHu para o tratamento da anemia na IRC Fase de ataque Adultos 80-120 U/kg/sem) (6000-8000 U/sem) Crianas menores que 5 anos Outras crianas 300 U/kg/sem Fase de manuteno 40-60 U/kg/sem (2000-4000 U/sem) 100-150 U/kg/sem

80-120 U/kg/sem

40-60 U/kg/sem


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A dose calculada dever se administrada em duas ou em trs aplicaes semanais na fase de ataque. Na fase de manuteno, quando as doses (e o volume a ser aplicado) so menores, pode ser mais conveniente e cmoda a administrao de uma nica dose semanal.Monitorizao da resposta teraputica

Quadros hemolticos; Processos inflamatrios crnicos; Amiloidose.Efeitos colaterais do uso da Epo-rHu

O acompanhamento dos nveis de hematcrito e hemoglobina deve ser realizado a cada duas semanas, na fase de ataque e, mensalmente, na fase de manuteno28. Se o aumento do hematcrito, obtido nas quatro primeiras semanas, for superior a oito pontos ou quando se atingiu o hematcrito-alvo, deve-se reduzir a dose semanal de Epo-rHu em 25% a 50%.Resistncia eritropoietina

Embora a resistncia Epo-rHu seja muito discutida, no existe uma definio consensual para essa situao. Adotamos a definio de resposta inadequada Epo-rHu, a falha em se alcanar o hematcrito desejado, utilizando-se a dose preconizada de EporHu, por tempo mnimo de quatro a seis meses, em paciente com reserva orgnica adequada de ferro (resistncia primria), ou ainda, impossibilidade de se manter o hematcrito-alvo alcanado (resistncia tardia) 28. As causas mais freqentes de resposta inadequada ao uso da Epo-rHu so1,28,59,60: Deficincia de ferro (causa mais comum); Tratamento dialtico inadequado (baixo Kt/V); Infeces; Perdas crnicas de sangue; Hiperparatireoidismo (ostete fibrosa). Causas menos freqentes, abaixo listadas, devem ser consideradas quando houver indcio clnico, e quando as causas mais comuns forem afastadas1,28: Intoxicao por alumnio; Deficincia de folato e vitamina B12; Hemoglobinopatias; Mieloma mltiplo; Desnutrio;

Alguns efeitos agudos, sem grandes implicaes clnicas, tm sido descritos. Entre esses, so citados mal-estar, prurido, dores articulares e sseas, quando da infuso venosa do medicamento28. Febre aps a administrao de ocorrncia rara. Dos efeitos colaterais que ocorrem a longo prazo, aqueles relacionados coagulao sangnea e presso arterial so os mais preocupantes. Aparecimento ou agravamento da hipertenso arterial tm sido relatados em quase todos os estudos publicados, sendo no totalmente conhecidas as causas dessa intercorrncia20,61-63. O aumento do volume sangneo circulante total estaria excludo, visto j ter sido demonstrado que o acrscimo da massa dos eritrcitos compensado pela diminuio correspondente do volume plasmtico. Estudos hemodinmicos mostram que, com o aumento do hematcrito, h queda do dbito cardaco e elevao proporcional da resistncia vascular perifrica. Esta, por sua vez, tem sido relacionada ao aumento da viscosidade sangnea, ao desaparecimento da vasodilatao induzida pela hipoxia tissular na situao de anemia, e a um efeito vasopressor direto da Epo-rHu. Os eventos trombticos tm sempre graves repercusses, especialmente aqueles que ocorrem no sistema nervoso central, na artria coronria e na fstula arteriovenosa. Essa tendncia hipercoagulabilidade tem sido relacionada importante reduo do tempo de sangramento, elevao da viscosidade sangnea e ao acrscimo no nmero de plaquetas circulantes, observados principalmente em pacientes com elevao muito rpida dos nveis de hematcrito20,22,63. O aumento dos nveis de potssio, fsforo e creatinina foi inicialmente relatado, mas estudos posteriores mostraram que esses elementos so pouco freqentes63 . Uma possvel queda da eficincia dialtica, secundria diminuio do volume plasmtico, parece no trazer maior impacto clnico aos pacientes. Na figura I, encontra-se esquematizada a rotina mnima para o controle da anemia em pacientes portadores de insuficincia renal crnica, tratados por hemodilise.

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Figura 1. Rotina mnima para o controle da anemia em pacientes portadores de insuficincia renal crnica, tratados por hemodilise.

SummaryAnaemia is the abnormality most commonly seen in chronic renal failure; it accounts for a great number of changes seen in uraemic patients, such as cardiac failure, ventricular hypertrophy, angina weakness, and decreased cognition, among others. It caused by reduced amounts of endogenous erythropoietin, and a significant improvement in this abnormalities has been seen with the clinical use of human recombinant erythropoietin (rHu-EPO) in patients on chronic haemodialysis. However, as this hormone has been increasingly available, the achievement of adequate levels

of haematocrit and haemoglobin has been shown to require the maintenance of enough storage iron; it has also become evident that such requirement cannot be met by oral supplementation of iron. Others conditions, such as inadequate dialysis prescription, hyperparathyroidism, chronic inflammatory diseases, and others, may contribute to poor response to rHu-EPO. The authors propose in this review a minimal routine for anaemia control in patients on haemodialysis, including quantification of dialysis prescription, assessment of body storage iron supplementation, use of rHu-EPO, and investigation of causes of inadequate response to therapy.


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Volume XXI - Nmero 3 - Setembro de 1999

Suplemento 1

Anemia na insuficincia renal crnica: novas tendncias

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Jornal Brasileiro de Nefrologiargo Oficial trimestral da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Editor Dcio Mion Jr.

Editores AdjuntosIrene de L. Noronha Jos Luiz Santello Luis Yu Luiz Srgio Azevedo Vanda Jorgetti Vera H. Koch Vicente C. Massola

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