Anemia Falciforme Na Gravidez

GRAVIDEZ EM ANEMIA

FALCIFORMEDR. CARLOS FRANCO (MR2)

ROTEIRO DA AULA 1. EPIDEMIOLOGIA

2. FISIOPATOLOGIA

3. COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

4. COMPLICAÇÕES DA GESTAÇÃO E DO FETO

5. CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS

6. PRÉ-NATAL

7. ABORDAGEM DA CRISE E TRANSFUSÃO

8. PARTO

9. PUERPÉRIO

EPIDEMIOLOGIA - Descrito por Herrick (1910 – Granada), Neel descreveu a herança genética (século XX)1

- Ampla distribuição mundial: oeste da África (25% heterozigotos), Mediterrâneo, Caribe América Central e do Sul, Arábia e leste da Índia2

- 370 mil nascidos afetados a cada ano no mundo2

- Calcula-se 3.500 RN com DF e 200 mil com TF no Brasil3

- Brasil: prevalencia mais alta nos estados com maior população de afrodescendentes3

1. Naoum.P. C. Histórica dos cem anos da descoberta da anemia falciforme. Disponível em: <http//: www.ciencianews.com.br> Acesso em: nov. 20112. Rappaport VJ; Velazquez M, WIlliams K. Hemoglobinopathies in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004; 31(2): 287 3173. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação de hemoderivados. Disponível em: <

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/doenca_falciforme_Novais_pop_negra. pdf > Acesso em: nov. 2011.

EPIDEMIOLOGIA - Brasil: prevalencia mais alta nos estados com maior população de afrodescendentes1

- Bahia: 1:650 com doença falciforme (DF) e 1:17 com traço falcêmico (TF)1

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação de hemoderivados. Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/doenca_falciforme_Novais_pop_negra. pdf > Acesso em: nov. 2011.

FISIOPATOLOGIA - Doença autossômica recessiva: mutação pontual no gene da B-globina: GAG → GTG1

- Substituição de aminoácidos durante a transcrição: ácido glutâmico → valina1

- Aminoácido hidrofílico por hidrofóbico: tendência a polimerização em vigência de baixa oxigenação1

- Alteração na forma das hemácias: falcização4

- Alterações das características das hemácias em forma de foice: hemácia rígida, menor tempo de vida, maior captação pelo baço1

- Consequências: hemólise e anemia crônicos, fenômenos oclusivos, crises de dor e lesão de órgãos1

- Outras consequências: hemólise libera Hb para fora do eritrócito → reação com vasodilatador óxido nítrico → formação de nitrato e metaglobina → disfunção endotelial ** ciclo vicioso de vaso-oclusão2

1. Zago MA, Pinto ACS. Fisiopatologia das doenças falciformes: mutação genética a insuficiência de múltiplos órgãos. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2007; 29(3): 207-214

2. Doherty DH, Doyle MP, Curry SR, Vali RJ, Fattor TJ, Olson JS et al. Rate of reaction with nitric oxide determines the hypertensive effect of cell-free hemoglobin. Nature Biotechnology 1998; 16(7): 672-676

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: OUTROS ASPECTOS IMPORTANTES

- Resposta da medula óssea: + produção células vermelhas, sem compensar destruição – anemia normocrômica e normocítica / Hb 5-11 / Ret 10-20% / Leucocitose até 30mil 3

- Níveis altos de HbF no RN, manifestação tardia – 4 a 6 meses1

- Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina (alta porcentagem de HbS +50%)1

- Diferencial com outras hemoglobinopatias: talassemias e hemoglobinopatia SC1

1. Rappaport VJ; Velazquez M, WIlliams K. Hemoglobinopathies in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004; 31(2): 287 317

2. Tita AT, Biggio JR, Chapman V, Neely C, Rouse DJ.. Perinatal and maternal outcomes in women with sickle or hemoglobin C trait. Obstetrics and Gynecology 2007; 110(5): 1113-1119

3. Kato GJ, Hebbel RP, Steinberg MH, Gladwin MT. Vasculopathu in sickle cell disease: biology, pathophysiology, genetics, translational medicine and new research directions. American Journal of Hematology 2009; 84(9):

618-625

TRAÇO FALCEMICO - Heterezigotas: traço falcêmico – pouca ou nenhuma manifestação – hipostenúria / hematúria1

- Mortalidade perinatal e incidência de pré-eclampsia não aumentam nas TF2

- A quantidade de HbS varia em torno de 30%1

- Não está associada a aumento na taxa de aborto, mortalidade perinatal, baixo peso ao nascer ou hipertensão induzida pela gravidez1


2. Tita AT, Biggio JR, Chapman V, Neely C, Rouse DJ.. Perinatal and maternal outcomes in women with sickle or hemoglobin C trait. Obstetrics and Gynecology 2007; 110(5): 1113-1119

3. Kato GJ, Hebbel RP, Steinberg MH, Gladwin MT. Vasculopathu in sickle cell disease: biology, pathophysiology, genetics, translational medicine and new research directions. American Journal of Hematology 2009; 84(9):

618-625

HEMOGLOBINOPATIA SC - Mutação do gene da B-globina adenina → guanina, lisina → ác. Glutâmico - Curso da gestação é mais benigno do que na SS, primeira crise na gestaç ão - A maioria das gestantes chegam a termo sem complicações - As taxas de abortamentos são similares a pacientes sem a doença - As crises álgicas e síndrome torácica aguda são semelhantes a SS - Acompanhamento idêntico a DF


COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 1. Esplênicas1

- Sequestro esplênico agudo na infância (DF) e adulto (TF/SC)

- Aumento do baço / choque hipovolemico / Hb 2,0 / reticulocitose + plaquetopenia

- Susceptibilidade a Pneumococo, Haemophylos, E. coli, Salmonela

2. Pulmonares2

- Síndrome torácica aguda - maior causa de hospitalização e óbito

- Tosse, dispnéia, infiltrado pulmonar, febre – recorrência causa hipertensão pulmonar

- Áreas de infarto pulmonar + presença de órganismos atípicos (clamídia, micoplasma e vírus)

- Tratamento: opióides, hidratação, oxigênio, ATB amplo-espectro, transfusão, hidroxiuréia previne recorrência1. Ballas SK, Lieff S, Benjamin LJ, Dampier CD, Heeney MM, Hoppe C, et al .Definitions of the phenotypic manifestations of sickle cell disease. American Journal of Hematology 2010; 85(1); 6-13

2. Gladwin MT, Vichinsky E. Mechanisms of disease pulmonary complications of sickle cell disease. The New England Journal of Medicine 2008; 359(21): 2254-2265

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 3. Hepáticas e Vias Biliares1

- Aumento das bilirrubinas – maior quantidade de cálculos (pretos) - Possibilidade de colecistite e pancreatite (dor abdominal, febre, vomitos) - Tratamento: cirurgia

4. Neurológicas2

- Oclusão e danos neurológicos na infância - Formação de aneurismas (vistos com USG) - Tratamento: exsanguíneotransfusão

1. Ebert EC, Nagar M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic complications of sickle cell disease. Clinical of Gastroenterology Hepatology 2010; 8 (6): 483-489

2. Madani, G., et al. "The radiological manifestations of sickle cell disease." Clinical radiology 62.6 (2007): 528-538.

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 5. Osseas1

- Comum oclusão → necrose avascular de fêmur, úmero

- Osteomielite (salmonela), Tratamento: ATB ou cirúrgico

6. Oftalmológicas2

- Oclusão de vasos da retina / descolamento da retina, Tratamento: fotocoagulação a laser e acompanhamento anual

7. Cardiológicas3

- Fibrose pulmonar → Hipertensão pulmonar → Disfunção de VD

1. Madani, G., et al. "The radiological manifestations of sickle cell disease." Clinical radiology 62.6 (2007): 528-538.2. Emerson GG, Lutty GA. Effects of sickle cell disease on the eye: clinical features and treatment. Hematology/Oncology Clinics of North America 2005;

19(5):957-9733. Naoman SG, Nouraie M, Castro OL, Nwokolo C, Fadojutimi-Akinsiku M, Diaz S, et al. Echocardiographic findings in patients with sickle cell disease.

Annals of Hematology 2010; 89: 61-66

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 8. Renais e Urológicas1

- Hipostenúria, hematúria (autolimitada 2 semanas), necrose de papila (obstrução uretral), síndrome nefrótica, infarto renal, IRC (5%)

- Doença Renal + DF → maior chance de pré-eclampsia

- Priapismo

9. Hematológicas2

- Multiplas transfusões → sobrecarga de ferro (hemossiderose) e aloimunizações

- Reações transfusionais tardias → semelhante a crise vaso-oclusiva com queda da Hb

- Tratamento: quelante de ferro (contraindicado na gravidez) e sangue fenotipado1. Guasch A, Navarrete J, Nass K, Zayas CF. Glomerular involvement in adults with sickle cell hemoglobinopathies: prevalence and clinical correlates of progressive renal failure. Journal of the American Society of Nephrology 2006; 17(8): 2228 2235

2. Cario H, Grosse R, Janssen G, Jarisch A, Meerpohl J, Strauss G, et al . Guidelines for diagnosis and treatment of secondary iron overload in patients with congenital anemia. Klinische Pädiatrie 2010; 222(6) 399-406

COMPLICAÇÕES DA GESTAÇÃO



1. Claster, S., & Vichinsky, E. P. (2003). Managing sickle cell disease. British Medical Journal, 327(7424), 1151.

ALTERAÇÕES PLACENTÁRIAS-Fibrose das vilosidades, infartos e calcificações

-Tamanho diminuído

-Placenta prévia e DPP

-Lesão da microvasculatura

- Defeito na placentação (DHEG)

1. MINISÉRIO DA SAÚDE 2002

COMPLICAÇÕES FETAISFluxo placentário

Abortamento espontâneoCIURMorte fetal intra-úteroBaixo peso ao nascerParto pré-termo


COMPLICAÇÕES MATERNAS

Mortalidade maternaPielonefriteEndometriteDHEGEventos tromboembólicoRPMDPPPneumoniaInfecção puerperalHipertensão pulmonarTransfusões sanguíneas

Complicações antenatais ocorrem em 46%

1% dos óbitos maternos

1 morte a cada 1000

partos

1. UPTODATE

CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS- Orientações para o casal sobre os riscos para a mãe e feto, com equipe multidiciplinar

- Suplementação de ácido fólico

- Suspender o uso da hidroxiureia e quelantes de ferro

- Anamnese detalhada, avaliação laboratorial

- Fenotipagem

- Ecocardiograma

- Urocultura

- Suplementação vitamínica


PRÉ-NATAL- Captação o mais precoce possível.

- Frequência das consultas

- Avaliar possibilidade de hemólise, trombose, infecções, crescimento fetal, bem-estar fetal e DHEG a cada consulta.

- Rotina normal de pré-natal + avaliação de metabolismo do ferro + eletroforese de Hb da paciente + rotina de hemólise

1. Protocolo de Gravidez em Anemia Falciforme, autor: Amado Nizarala

PRÉ-NATAL- Mensalmente repetir rotina de hemólise

- Mensalmente repetir urocultura

- Solicitar rotina para DHEG após 24 semanas e repetir mensalmente.

- Ultrassonografia: primeira igual ao pré-natal normal, morfológica entre 18 e 24 semanas. Cervicometria entre 23 e 24 semanas. Doppler, o primeiro às 26 semanas e depois a cada duas semanas junto à avaliação do crescimento fetal e LA.


PRÉ-NATAL- Ecocardiograma materno em torno das 24 semanas.

- Uso de ácido fólico, 10 mg ao dia durante toda a gravidez

- Vacinação: Toxoide tetânico, Antipneumococo, Influenza, H1N1, Hep. B

- Atenção: não usar sulfato ferroso, a não ser que tenha uma avaliação férrica desfavorável.

- Acompanhamento interdisciplinar: obstetrícia, hematologia, enfermagem, serviço social, nutricionista e psicologia.


ABORDAGEM NA CRISE DE HEMÓLISE E MICROTROMBOSE- Primeiro hidratar, 1000 cc, em 3 a 4 hs, usar analgésicos comuns (dipirona) e se melhorar encaminhar

ao ambulatório de Alto Risco.

- Solicitar rotina de hemólise e uroanálise.

- Internar se: não melhora a crise, se Hb menor de 7 gr/lt, se existir patologia desencadeante que necessite de tratamento hospitalar.

- Hidratar abundantemente, 3000 a 4000 ml, parenteral, soro Ringer Lactato ou Fisiológico, suplementação oral à vontade.

- Ter cuidado com a função cardiovascular e o risco de EAP.


- Analgésicos de acordo a necessidade de menor a maior efetividade (Dipirona, AINEs, Codeina, Tramadona ou Morfina), lembrar que os AINEs não devem ser usados durante o primeiro trimestre nem após as 31 semanas de gestação. Entre 14 e 31 semanas podem ser usados durante até três dias. Não usar analgésicos S/N e sim de horário.

- Oxigenoterapia, à dose de 4 lts/min, contínuo

- Tratar causa desencadeante: ITU, ITR, estresse, desidratação, acidose, etc

- Antibioticoterapia se necessário, uso de Cefalosporina, de terceira geração para ITU e Macrolídeos para ITR. Pode ser usado o Ceftriaxone 2 gr./dia em suspeita de Síndrome Torácica Aguda.

- Atenção: não usar Estolato de Eritomicina.

ABORDAGEM NA CRISE DE HEMÓLISE E MICROTROMBOSE


- Se: Hb < 6 , queda de mais de 20% da Hb prévia, crise torácica aguda, DHEG, insuficiência renal aguda, gemelar, óbito fetal prévio, bacteriemia ou se for realizar cirurgia

- Levar a Hb próxima a 10 gr/lt. Preferir concentrado de hemácias fenotipadas ou na ausência, filtradas

TRANSFUSÃO


- Hidratar cuidadosamente (EAP) . SRL ou SF: 2000 a 3000 ml/, gestante monitorizada.

- Oxigênio contínuo desde o internamento, 4 lts/min

- Analgesia de parto dando preferência à anestesia de condução assim que se confirme a entrada em fase ativa do parto (3 cm de dilatação em nulíparas e 4 cm em multíparas), manter até o terceiro período. Antes da fase ativa, pode realizar-se analgesia endovenosa com Morfina.

- Monitorização cardiotocográfica contínua

PARTO


- A via de parto é de indicação obstétrica, preferir o parto vaginal, mas ter em conta as patologias associadas que aumentam em muito as indicações de cesarianas

- Parto assistido: fórceps de alívio ou vácuo, se necessário (diminui o tempo do 2º. Período do parto assim como o esforço físico, acidose e hipóxia maternas)

- Atenção: não realizar antibiótico profilático exceto durante a instrumentalização do parto.

PARTO


- Manter hidratação abundante, agora via oral, mais de 2000 ml de líquidos em forma de agua, chás ou sucos.

- Analgesia intensa, se necessário, Paracetamol ou Dipirona, Codeína (Tylex) Tramadona ou Morfina, nessa ordem.

- Ácido fólico, 05 mg/dia.

- Realizar rotina de hemólise antes da alta

- Alta hospitalar com 48 hs no parto normal, ou 72 hs na cesárea, referenciando-a ao ambulatório puerperal, a hematologia e a UBS de origem.

PUERPÉRIO


PUERPÉRIO- Prescrever anticoncepcional, qualquer um, preferencialmente progesterona trimestral injetavel ou

oral contínua.

- Encaminhamento a aconselhamento genético, se necessário.


Obrigado!

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