Tcc anemia falciforme

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS

LUIS AUGUSTO VITORINO GALON TATYANE MILAN DOS SANTOS

WILLIAM ALMEIDA CANATO

ANEMIA FALCIFORME

FERNANDÓPOLIS 2012

LUIS AUGUSTO VITORINO GALON

TATYANE MILAN DOS SANTOS


ANEMIA FALCIFORME

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Banca Examinadora do Curso de Graduação em

Farmácia da Fundação Educacional de

Fernandópolis como exigência parcial para obtenção

do título de bacharel em farmácia.

Orientadora: Prof. Ms. Vânia Luiza Ferreira Lucatti

Sato

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS

FERNANDÓPOLIS – SP

2012

LUIS AUGUSTO VITORINO GALON

TATYANE MILAN DOS SANTOS


ANEMIA FALCIFORME

Trabalho de conclusão de curso aprovado como

requisito parcial para obtenção do título de bacharel

em farmácia.

Aprovado em: __ de novembro de 20__.

Banca examinadora Assinatura Conceito

Prof. Ms. Vânia Luiza Ferreira Lucatti

Sato

Prof. Ms.Daiane Fernanda Pereira

Mastrocola

Profª. Dra. Maria Elisa Furlan

Gandini Castanheira

Prof. Ms. Vânia Lucatti Ferreira Sato

Presidente da Banca Examinadora

Dedicamos este trabalho primeiramente a

Deus, pois sem ele, nada seria possível, e

nossos sonhos não seriam concretizados.

Aos nossos pais, e familiares que sempre

nos deram apoio, e estiveram presentes

acreditando em nosso potencial, nos

incentivando na busca de nossos sonhos,

novas realizações e descobertas.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente queremos agradecer a nossa orientadora Prof. Ms. Vânia

Luiza Ferreira Lucatti Sato, por disponibilizar seu tempo e passar todo seu

conhecimento para o sucesso da realização desse trabalho.

Aos pais que mesmo estando longe, deram todo o apoio necessário e o

incentivo para concretização desse sonho.

Parabenizar ao desempenho de todos do grupo para concretização do

trabalho, onde todos desempenharam seu papel nesse trabalho.

“Um dia a gente descobre que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da vida. Nossas duvidas são traidoras e nos fazem perder o bem que poderíamos conquistar se não fosse o medo de tentar...”

William Shakespeare

http://pensador.uol.com.br/autor/william_shakespeare/

RESUMO

A anemia falciforme é uma doença monogênica codominante autossômica comum em todo o mundo entre a população negróide, com elevada incidência no Brasil, devido à miscigenação de sua população. Desta forma o objetivo geral ao desenvolver este estudo foi identificar as principais peculiaridades que envolvem a anemia falciforme, bem como o diagnóstico e o tratamento. Na anemia falciforme ocorre à substituição da base nitrogenada adenina por timina no sexto códon do gene da globina beta no cromossomo 11, levando a substituição de ácido glutâmico pela valina. A ocorrência da modificação estrutural causa alterações nas propriedades físico-químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado. Com estas alterações na estrutura da molécula de hemoglobina, ocorre o processo de falcização, que contribuem para uma sobrevida diminuída das hemácias, e as alterações imunológicas e vasculares levam a uma susceptibilidade aumentando as infecções, as lesões osteoarticulares, dactilite, osteomielite, síndrome torácica aguda e ao comprometimento funcional dos órgãos. O diagnóstico baseia-se no hemograma, prova de falcização, solubilidade e eletroforese de hemoglobina, onde a principal característica é a presença da HbS. Para o tratamento são fundamentais medidas preventivas, no sentido de diminuir as conseqüências da anemia falciforme, crises de falcização e susceptibilidade às infecções. Uma vez que não existe tratamento específico, o Hidroxiuréia tem sido eficaz, aumentando a quantidade de HbFetal, diminuindo a polimerização da hemoglobina e consequentemente o fenômeno de vaso-oclusão.

Palavra-chave: Anemia Falciforme. Diagnóstico. Tratamento

ABSTRACT

Falciform anemia is a common autosomal codomitant monogenic disease in all the world between the negroid population, with high incidence in Brazil, due to the miscegenation of its population. Thus, the general objective in developing this study was to identify the main peculiarities which involve falciform anemia, as well as its diagnosis and treatment. In falciform anemia the substitution of adenine nitrogen based for thymine in the sixth codon of the beta gene in the chromosome 11, leading to the substitution of the glutamic acid for valine. The occurrence of the structural modification causes alterations in the physical-chemical properties of the hemoglobin molecule in the deoxygenated stage. With these alterations in the structure of the hemoglobin molecule, the sickling process occurs, which contribute to a reduced survival of RBCs, and the immune and vascular alterations lead to a susceptibility in increasing infections, osteoarticular lesions, dactilite, osteomyelitis, acute chest syndrome and the functional organ commitment. The diagnosis is based on CBC, sickling proof, solubility and hemoglobin electrophoresis, where the main characteristic is the presence of HbS. Preventive measures are essential to the treatment, in the sense of reducing the consequences of falciform anemia, sickling crisis and susceptibility to infections. Once there is no specific treatment, the hydroxyurea has been effective, increasing the quantity of HBFetal, diminishing hemoglobin polymerization and consequently thevaso-occlusion phenomenon. Key words: Falciform anemia. Diagnosis. Treatment.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Proporção de nascidos vivos diagnosticados com doença falciforme pelo Programa de Triagem Neonatal (PNTN).

20

Tabela 2 - Proporção de nascidos vivos diagnosticados com o traço falciforme pelo PNTN.

21

Tabela 3 - Alterações fisiopatológicas em diferentes níveis nas doenças falciformes

29

LISTA DE FIGURAS OU GRÁFICOS

Figura 1 - Hemoglobina Hb 16

Figura 2 - Cluster do gene beta e alfa globina dos cromossomo 11 e 16 18

Figura 3 - Hemoglobina normal e indivíduos normais 22

Figura 4 - Padrão de herança anemia falciforme e traço falciforme 23

Figura 5 - Bases fundamentais do curso clínico da anemia falciforme 25

Figura 6 - Fosfolipídios da membrana celular, eritrócito falciforme e normal 26

Figura 7 - Eritrócito aderindo ao endotélio vascular 27

Figura 8 - Ressonância magnética de paciente com anemia falciforme 31

Figura 9 - Dactilite em criança com anemia falciforme 32

Figura 10 - Esplenomegalia 36

Figura 11 - Úlcera crônica no maléolo medial 40

Figura 12 Microscopia óptica de esfregaço obtido de amostra de sangue com diagnóstico de anemia falciforme

44

Figura 13 Resistência Globular osmótica 45

Figura 14 Teste de falcização positivo 46

Figura 15 Eletroforese alcalina em acetato de celulose 47

Figura 16 Eletroforese ácida de hemoglobinas em gel de agarose 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AF – Anemia Falciforme

ALT – Alanina Aminotransferase

AST – Aspartato Aminotransferase

AVC – Acidente Vascular Cerebral

α – Alfa

β – Beta

DF – Doenças Falciformes

DNA – Ácido Desoxirribonucleico

GTP – Guanosina trifosfato

HbA – Hemoglobina Normal

HbS – Hemoglobina Falciforme

HPLC – Cromatografia liquida de alta eficiência

MO – Medula óssea

NO – Oxido Nítrico

OMS – Organização Mundial da Saúde

PAP – Pressão Arterial Pulmonar

STA – Síndrome Torácica Aguda

TN – Triagem Neonatal

VO – Vaso-oclusão

VCM – Volume Corpuscular Médio

VHS – Velocidade de Hemossedimentação

Sumário

INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 14

1 HEMOGLOBINA ..................................................................................................... 16

1.1 EPIDEMIOLOGIA DA HB S ............................................................................. 18

1.2 PADRÃO DE HERANÇA DA HbS .................................................................... 21

1.3 FISIOPATOLOGIA ........................................................................................... 24

1.4 QUADRO CLÍNICO .......................................................................................... 29

1.4.1 Anemia ....................................................................................................... 30

1.4.2 Lesões Osteoarticulares ............................................................................ 30

1.4.3 Síndrome Torácica Aguda (STA) ............................................................... 33

1.4.4 Crises Dolorosas em Ossos e Articulações ............................................... 34

1.4.5 Crise Aplásicas .......................................................................................... 34

1.4.6 Sequestro Esplênico .................................................................................. 35

1.4.7 Doença Pulmonar Crônica ......................................................................... 36

1.4.8 Doença Biliar ............................................................................................. 37

1.4.9 Sequestro Hepático ................................................................................... 37

1.4.10 Doença Hepática Crônica ........................................................................ 38

1.4.11 Doença Cardiovascular ............................................................................ 38

1.4.12 Doença do Sistema Nervoso Central ....................................................... 39

1.4.13 Doença Renal .......................................................................................... 39

1.4.14 Úlceras de Perna ..................................................................................... 40

1.4.15 Deficiência no Crescimento e Desenvolvimento ...................................... 41

1.4.16 Priapismo ................................................................................................. 41

1.4.17 Infecções ................................................................................................. 42

1.5 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME ................................................... 43

1.5.1 Hemograma ............................................................................................... 43

1.5.2 Reticulócitos .............................................................................................. 44

1.5.3 Bilirrubina ................................................................................................... 44

1.5.4 Teste de Solubilidade e Resistência Globular Osmótica ........................... 45

1.5.5 Teste de falcização .................................................................................... 46

1.5.6 Eletroforese de Hemoglobina Alcalina e Ácida .......................................... 46

1.5.7 Biologia Molecular ...................................................................................... 49

1.5.7 Triagem Neonatal ...................................................................................... 51

1.6 TRATAMENTO ................................................................................................ 51

1.7 PREVENÇÃO................................................................................................... 54

CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 55

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 56

14

INTRODUÇÃO

Para Soto-Blanco (2012): a anemia é uma patologia caracterizada

pela redução da concentração de hemoglobina no sangue, acarretando uma

deficiência no transporte de O2 para os tecidos.

Segundo Gallo da Rocha (2004): a anemia falciforme é uma anemia

hemolítica hereditária (hemoglobinopatia qualitativa), que ocorre

predominantemente na população negra.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os limites mínimos

permitidos ao nível do mar são de 14g/dL para homens, 12g/dL para

mulheres e 11g/dL para crianças e grávidas (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

Para esclarecer o termo anemia como um sinal e não propriamente

como uma doença é necessário conhecer a anemia tanto sob o ponto de vista

laboratorial e fisiopatológico (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

Sob o ponto de vista um indíviduo pode desenvolver anemia apenas

por falta de produção de hemoglobina ou de glóbulos vermelhos, por excesso

de destruição de eritrócitos ou perda de sangue.

As anemias por diminuição de produção são conseqüências de algum

problema no órgão formador de sangue, a medula óssea, ou, quando a

medula é sadia e não disponibiliza elementos e nutrientes para uma

eritropoiese ótima, que é processo na qual são originados os glóbulos

vermelhos, ou de defeitos genéticos ou adquiridos que impedem a formação

do heme ou da falta eritropoietina, hormônio estimulador da formação de

eritrócitos. As doenças medulares que ocasionam anemias ocorrem ou por

ausência de células precursoras (anemia aplástica), ou por invasão da

medula por células leucêmicas metastáticas ou fibrose (OLIVEIRA E POLI

NETO, 2004).

As anemias por aumento de destruição (hemolítica) são

caracterizadas pela diminuição do tempo de vida média do eritrócito na

circulação. São divididos em dois grupos:

Hemólise por mecanismo, a diminuição do tempo de sobrevida na

circulação se deve, a problemas extras corpusculares (extra-eritrócitos),

15

como nas doenças auto-imunes, incompatibilidade materno-fetal, transfusões

de sangue, tóxicas, como as causadas por micro-organismos como bactérias

ou vírus.

Hemólise causada por mecanismos hereditários nos quais alterações

por mutações ou deleções, resultam em produções proteínas defeituosas ou

em excesso, ou mesmo em determinadas produções de proteínas, gerando

assim algum defeito que seja no eritrócito (ARAÚJO et al., 2001).

A anemia falciforme se enquadra neste subtipo, onde uma mutação de

ponto no cromossomo 11 causa a substituição do ácido glutâmico pela valina.

Desta forma o objetivo geral ao desenvolver este estudo foi identificar

as principais peculiaridades que envolvem a anemia falciforme, considerando

ser esta uma doença que atinge grande parte da população brasileira, que se

origina de diferentes povos negros.

A escolha pela abordagem quanto a anemia falciforme ocorreu devido

ao interesse em pesquisar uma patologia que tem como aspecto principal a

característica racial, posto que o Brasil é um país essencialmente

caracterizado pela miscigenação de diferentes raças, especialmente, a negra,

que é a principal vítima desta doença.

A metodologia utilizada para desenvolver este estudo foi

essencialmente de pesquisa bibliográfica, ou seja, estudo teórico com base

em dados secundários já trabalhados, sendo que para melhor abranger a

compreensão sobre o tema foi desenvolvida uma análise qualitativa.

O fato de que as doenças falciformes causam outros problemas de

saúde, como, por exemplo, doenças renais; pulmonares; hepáticas e

cardiovasculares evidencia a necessidade de tratar esta doença sob o

enfoque científico, buscando identificar os fatores que geram estes

problemas, qual o melhor diagnóstico a ser utilizado e o tratamento.

Outro importante tema apresentado neste estudo se relacionou ao

diagnóstico da anemia falciforme, considerando o hemograma; reticulócitos;

bilirrubina; desidrogenase láctica; teste de solubilidade; teste de resistência

osmótica; teste de falcização; eletroforese de hemoglobina a lcalina e ácida e

o teste do pezinho como os principais métodos diagnósticos.

16

1 HEMOGLOBINA

Segundo Gallo da Rocha (2004): “a hemoglobina (Hb) é uma molécula

de proteína composta de dois pares de cadeias globínicas, polipeptídicas.

Cada cadeia contém uma molécula heme que é responsável pelo transporte

de oxigênio”.

Galiza Neto e Pitombeira (2003) esclarece que: “a Hb é a proteína

respiratória presente no interior dos eritrócitos dos mamíferos que tem como

principal função o transporte de oxigênio (O2) por todo o organismo”.

A sua estrutura (figura1) é de uma proteína esferóide, globular,

formada por quatro subunidades iguais duas a duas, composta de dois pares

de cadeias globínicas, polipeptídicas, sendo um par denominado de cadeias

do tipo alfa e outra do tipo não-alfa. Sua estrutura é quimicamente unida a

um núcleo prostético de ferro, a ferroprotoporfirina IX (heme), que detém a

propriedade de receber ou liberar o O2 nos tecidos (OLIVEIRA E POLI NETO,

2004).

FIGURA 1- Hemoglobina (Hb). Representação da estrutura quaternária da hemoglobina, possui quatro cadeias polipeptídicas, duas cadeias alfa e duas cadeias beta. Cada cadeia polipeptídica contém um grupo prostético heme ao qual se liga o O2, formando o tetrâmero da Hb. FONTE: http://www.kacr.or.kr/img/gene_expression/hemoglobin.jpg

E graças à alta reatividade do ferro e grande afinidade pelo CO2 que

este pode ser transportado para todos os tecidos do corpo, incorporando-se

http://www.kacr.or.kr/img/gene_expression/hemoglobin.jpg

17

em varias reações celulares e participando da produção de energia oxidativa

(OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

Segundo Gallo da Rocha (2004): “a cadeia beta (β) possui 146

aminoácidos, e a cadeia alfa (α) 141. Sendo esta uma molécula de proteína a

qual contém toda a informação genética do ser humano em sua estrutura do

Ácido Desoxirribonucleico (DNA).

Ainda sobre a função da hemoglobina:

A função da hemoglobina é carrear o oxigênio para os tecidos. Ca da molécula de hemoglobina carreia quatro moléculas de oxigênio, cada qual ligada a um dos grupos heme, quanto totalmente saturada. A estrutura tetramétrica da hemoglobina é essencial para o transporte de oxigênio. A molécula tem duas conformações associadas com os estados oxigenado e desoxigenado. Durante a oxigenação, as duas cadeias beta se movem juntas, levando a uma maior avidez pelo oxigênio. .Qualquer alteração estrutural na cadeia globínica pode interferir com o movimento molecular normal e assim, modificar a capacidade de liberação de oxigênio pela molécula de hemoglobina (GALLO DA ROCHA, 2004).

Durante o desenvolvimento humano nas fases embrionária, fetal e

após o nascimento, encontramos seis tipos diferentes de Hb. As

hemoglobinas expressas na fase embrionária são: Gower1, Gower2 e

Portland que deixam de ser produzidas no início da fase fetal quando

predomina e expressão da hemoglobina fetal (HbF). À medida que se

aproxima o nascimento, a síntese da hemoglobina do adulto (HbA) aumenta

compensando a diminuição da HbF. Ao nascer encontramos cerca de 60% de

HbF e ao longo dos primeiros seis meses a HbA passa a predominar. Em

adultos normais, encontramos somente 1% da HbF do total da hemoglobina

(ZAGO E PINTO, 2007).

O gene da betaglobina está localizado na região cromossômica 11,

com uma extensão superior a 60kb, onde se observam no sentido 5’3’,

enquanto que o gene alfa-globina está localizado na região cromossômica 16,

num segmento de DNA. Estes genes (figura 2) duplos são responsáveis pela

codificação das cadeias globinicas alfa (ZAGO E PINTO, 2007).

18

FIGURA 2- Cluster do gene beta e alfa globina nos cromossomos 11 e 16 Representação esquemática, mostrando na parte superior o locus da beta-globina que está no cromossomo 11 e na parte inferior o locus da alfa-globina que está no cromossomo 16. FONTE: Adaptado por Bank A, 2005.

Embora essencial para a vida, por ser responsável pela oxigenação

dos tecidos, ao longo dos milhões de anos, pressões evolutivas regionais

levaram a expressão preferencial de genes anormais para as cadeias

globínicas. Os dois grupos de alterações hereditárias na molécula de Hb são

as hemoglobinopatias estruturais, sendo as variantes HbS, C e E as mais

freqüentes; e as por alterações quantitativas de síntese de cadeia globina ou

talassemias, onde encontramos a talassemia, alfa, beta e gama ou também a

heditariedade da Hemoglobina Fetal (TELEN, 2007).

1.1 EPIDEMIOLOGIA DA HbS

A anemia falciforme é uma doença monogênica mais comum em todo

mundo.Esta doença surgiu nos países do centro-oeste africano, da Índia e do

leste da Ásia, há cerca de 50 a 100 mil anos, entre os períodos paleolít ico e

mesolítico (GALIZA NETO E PITOMBEIRA, 2003).

19

Desde que foi descoberta até os dias atuais ocorreu um importante

avanço em seu diagnóstico e tratamento porém, os motivos que levaram a

mutação do gene de Hb normal (HbA) para o gene de hemoglobina S, ainda

são desconhecidos, bem como, ainda não foi encontrada uma cura para este

mal que afeta milhões de pessoas em todo o mundo (GALIZA NETO E

PITOMBEIRA, 2003).

A preocupação com a anemia falciforme no Brasil é uma questão que

envolve a construção de sua população e o processo de miscigenação, pois,

segundo Batista e Andrade (2008): O Brasil apresenta população com

diferentes origens raciais e como diversificados graus de miscigenação em

suas respectivas regiões.

As hemoglobinopatias são alterações que resultam da estrutura ou da

síntese das cadeias da Hb, podendo ser representadas pelas síndromes

falciformes ou pelas talassemias, sendo as principais enfermidades genéticas

em todo o mundo (BANDEIRA et al., 2007).

Assim, ainda segundo Batista e Andrade (2008), dentre as diversas

hemoglobinopatias hereditárias que acometem a população brasileira em

todas as regiões do Brasil é preciso citar a anemia falciforme, com presença

mais acentuada nas regiões em que existe a predominância de negros nas

gerações antepassadas.

Embora as anemias falciformes estejam presentes em todo o mundo:

[...] a anemia falciforme é a doença hereditária mais prevalente no Brasil, chegando a acometer 0,1% a 0,3% da população negroide, com tendência a atingir parcela cada vez mais significante da população devido ao alto grau de miscigenação em nosso país. As regiões onde a condição tanto de portador quanto de doente é mais prevalente são Sudeste e Nordeste (RAMALHO, 1986 apud BANDEIRA, 2007).

Para Loureiro e Rozenfeld (2005), em todo mundo aproximadamente

7% da população sofre com estes transtornos das hemoglobinas, sendo que

tanto problemas com a talassemias ou doenças falciformes quando não

diagnosticadas precocemente, podem levar à morte ainda nos primeiros anos

de vida.

Muito embora as manifestações clínicas destas doenças aconteçam

ainda no primeiro ano de vida, estas são contínuas e se estendem por toda a

vida, apresentando variabilidade nas intensidades e frequências destes

20

sintomas, especialmente, as crises de dor vaso-oclusivas. Para Loureiro e

Rozenfeld (2005) outras intercorrências de relevância clínica são a síndrome

torácica aguda, e as infecções bacterianas, que com a crise dolorosa levam a

internações hospitalares, morbidade e morte.

No Brasil a maior incidência de mortes causadas por doenças

falciformes ocorre até os 29 anos de idade, com predominância de 37,5% em

menores de 9 anos. Neste sentido, considerando o elevado grau de letalidade

destas doenças tem-se a sua gravidade e necessidade de atenção da saúde

pública (LOUREIRO E ROZENFELD, 2005).

Dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal, mostram que, no estado

da Bahia, a incidência da doença falciforme é de 1:650, enquanto a do traço

falciforme é de 1:17, entre os nascidos vivos. No Rio de Janeiro, 1:1200 para a

doença e 1:21 de traço. Em Minas Gerais, é na proporção de 1:1400 com doença e

de 1:23 com traço falciforme (tabela 1 e 2). Com base nos dados, calcula-se que

nascem por ano, no Brasil, 3.500 crianças com doença falciforme e 200 mil

portadores de traço, isso corresponde ao nascimento de uma criança com AF para

cada mil recém-nascidos vivos. Atualmente, estima-se que tenhamos de 20 a 30 mil

brasileiros portadores da DF, isso permite tratar essa doença como problema de

saúde pública no Brasil (SIMÕES et al., 2010).

Tabela 1. Proporção de nascidos vivos diagnosticados com doença falciforme pelo

Programa de Triagem Neonatal (PNTN).

Estados Proporções de nascidos vivos

Bahia 1:650 Rio de Janeiro 1:1200 Pernambuco, Maranhão, Minas Gerais e Goiás 1:1400 Espírito Santo 1:1800 São Paulo 1:4000 Mato Grosso do Sul 1:5850 Rio Grande do Sul 1:11000 Santa Catarina e Paraná 1:13500

Fonte: SIMÕES et al., 2010.

21

Tabela 2: Proporção de nascidos vivos diagnosticados com o traço falciforme pelo

PNTN.

Estados Proporções de nascidos vivos

Bahia 1:17 Rio de Janeiro 1:21 Pernambuco, Maranhão, Minas Gerais e Goiás 1:23 Espírito Santo, Goiás 1:25 São Paulo 1:35 Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina 1:65

Fonte: SIMÕES et al., 2010.

1.2 PADRÃO DE HERANÇA DA HbS

Descrito na literatura médica por Herrick em 1910, a Anemia

Falciforme é uma doença hereditária, monogênica, de herança, codominante

autossômica, ou seja, a heterozigose não causa doença mais é detectável; a

homozigose ou a heterozigose combinada com outro mutante do gene da β-

globina é necessária para a doença. A substituição do ácido glutâmico pela

valina no sexto aminoácido da cadeia de β-globina (βS 6 GluVal) resulta na

HbS. A substituição de uma adenina (A) por uma timina (T), GAGGTG no

sexto códon do gene da globina β (NAOUM, 2004).

Os haplóticos têm sido marcadores úteis para estudos antropólogos e

para definição do fluxo de alelos βS em populações humanas. O haplóticos

βS tem sido estudado em diferentes regiões do mundo, os principais são:

África Ocidental, República Centro-Africana à África Oriental, Centro-Sul,

Senegal, Costa Ocidental Africana, Arábia Saudita e Índia. Apesar das

manifestações clínicas da anemia falciforme serem monogênica são

extremamente variáveis de individuo para individuo não havendo um

consenso na literatura sobre a relação desta variabilidade com os diferentes

haplótipos (NAOUM, 2004).

De acordo com Kikuchi (1999), a prevalência da AF, na população em

geral, é de um para mil recém-nascidos, sendo uma doença genética

22

hereditária, que apresenta elevado índice de morbimortalidade, tendo como

principal característica o fato de que os glóbulos vermelhos, perdem sua

forma bicôncava e adquirem um formato em forma de foice distorcido.

Conforme Brasil (2002): “hemoglobina normal é chamada de A e os

indivíduos normais são considerados AA, porque recebem uma parte do pai e

outra da mãe.” Neste sentido, se observa a figura 3:

FIGURA 3 – Hemoglobina normal e indivíduos normais FONTE: BRASIL, 2002.

A doença é um gene recessivo ou seja precisa do gene do pai e da

mãe para herdar a AF, encontrado freqüentemente em uma variação de 2,0%

a 6,0% na população brasileira em geral e, elevado índices de 6,0% a 10,0%

no caso da população negra (ASSIS, 2010).

Como na população brasileira é comum o casamento entre pessoas

negras e, ambos com traço falciforme, ocorrem de acordo com Kikuchi

(1999), um índice de aproximadamente 25,0% de probabilidade da geração

de filhos com anemia falciforme.

Pela alta frequência do gene da hemoglobina HbAS é comum a união

dessa pessoas entre si, são em geral, casais portadores do traço falciforme,

que apresentam probabilidade de 25%, de gerarem filhos com anemia

falciforme.

Quanto à probabilidade de filhos com a AF, se observa o desenho na

Figura 4:

23

FIGURA 4 – Padrão de herança anemia falciforme e traço falciforme FONTE: PERIN et al., 2000.

Ao observar a figura 4 se analisa que mesmo os pais tendo traço

falciforme 25,0% dos filhos podem ser normais, enquanto 50,0% podem ter o

traço falciforme e 25,0% desenvolverem a anemia falciforme, observa-se a

concepção apresentada em Brasil (2002), de que na pessoa que não possui o

traço ou a anemia falciforme a hemoglobina produzida é normal e chama-se

A e, na Anemia Falciforme (AF), a hemoglobina produzida é anormal e

denomina-se S. Assim, o filho que recebe uma hemoglobina A e outra S dos

pais, passa a ser chamado de “traço falcêmico”, sendo representado por AS ,

e aquele que possui a AF tem como representação SS.

Avalia-se que os indivíduos que possuem o traço falcêmico, podem ter

filhos normais, portadores deste traço e também da doença. Importante citar

que o portador do traço falcêmico não possui a doença AF, isto porque o

traço não é a doença, o que gera a possibilidade de filhos normais (BRASIL,

2002)

24

1.3 FISIOPATOLOGIA

Segundo Zago e Pinto (2007), a hemoglobina A desempenha

importante papel no organismo, atuando no transporte de oxigênio dos

pulmões para os tecidos e, no transporte do gás carbônico até os pulmões.

Com relação à hemoglobina S, de acordo com Batista e Andrade

(2008), esta constitui a mutação da hemoglobina A, formada a partir da

substituição de uma base nitrogenada adenina por timina (GAC GTT), no

sexto códon do cromossomo 11 codificando o aminoácido valina no lugar do

acido glutâmico, na posição 6 da cadeia beta globina.

Para Batista e Andrade (2008), a ocorrência da modificação estrutural,

causa alterações nas propriedades físico-químicas da molécula da

hemoglobina no estado desoxigenado. Segundo Brasil (2002), com estas

alterações na estrutura da molécula de hemoglobina, ocorre o processo de

falcização, que vem a ser a mudança da forma normal da hemácia para forma

de foice.

O processo primário deste evento é a polimerização ou gelificação da desoxi HbS. Sob desoxigenação, em razão da presença da valina na posição 6, estabelecem-se contatos intermoleculares que seriam impossíveis na hemoglobina normal e que dão origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada. Os agregados maiores alinham-se em fibras paralelas, formando um gel de cristais chamados tactóides. As células com tactóides assumem forma de foice, clássicas de anemia falciforme. Sob desoxigenação parcial, podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis. Este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre, formam-se os eritrócitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular (BRASIL, 2002).

A propriedade de deformação das células falciformes são

determinadas pela extensão da polimerização da HbS e pela concentração de

HbS . A presença de HbF, por exemplo, interfere na polimerização da HbS.

Adicionalmente, o grau de desidratação celular, o pH devido ao edema

celular causado pela desoxigenação, o tempo de trânsito dos glóbulos

vermelhos na microcirculação, influenciam na polimerização (ZAGO E PINTO,

2007).

25

FIGURA 5 – Bases fundamentais do curso clínico da anemia falciforme.

FONTE: LOBO, MARRA E SILVA, 2007.

Depois de repetidos episódios de falcização, as células falciformes

tendem a perder K+ e água, tornando-se desidratadas. Os principais

mecanismos destas perdas ocorrem pela ativação excessiva do canal de

transporte dos íons potássio e cloro (K+, Cl-), estimulados pela acidificação,

pelo edema celular (este canal está muito ativo nos reticulócitos, onde a

desidratação desempenha papel importante na formação das células densas)

e pelo canal de Gardos, devido ao aumento da concentração de íons Cálcio

(Ca++). Isto resulta no aumento da concentração da hemoglobina corpuscular

média (CHCM) facilitando a polimerização que se intensifica com a falência

da bomba de Cálcio/ATPase, alterando a permeabilidade da membrana

eritrocitária, sendo esse processo deletério a principal causa dos eritrócitos

que se tornam irreversivelmente falcizados (ZAGO E PINTO, 2007).

O papel da rigidez dos eritrócitos falcizados, tradicionalmente

considerada como necessária e suficiente para a oclusão da

microvasculatura e, por conseguinte, para as manifestações veno-oclusivas

características da AF, tem sido bastante discutido. Uma série de alterações

em moléculas de adesão, e seu papel no fenômeno vaso-oclusivos (VOs)

26

foram recentemente revisados. Foi observada a expressão anormal das

proteínas como anquirina, banda 3, espectrina, VLA-4 e CD36 na membrana

celular dos reticulócitos falcêmicos; e de moléculas que promovem o aumento

da adesão ao endotélio como o fator de Von Willebrand, trombospondina,

fibronectina, integrina α5β3, ICAM-1 (intercelular cell adhesion molecule),

laminima, e VCAM-1 (vascular cell adhesion factor). O fenômeno de adesão

de eritrócitos falciformes com a laminima via receptor de BCAM/LU (basal cell

adhesion molecule) nos pacientes com AF foi também caracterizado.

Adicionalmente, a fosfatidilserina (PS), molécula de adesão presente em

maior quantidade na parte interna da membrana celular das hemácias

normais, está expressa na membrana das hemácias falciformes (TELEN,

2007).

FIGURA 6- Fosfolipídios da membrana celular – eritrócito falciforme e normal. FONTE: www.ciencianews.com.br

Esta expressão confere ao glóbulo vermelho um potencial de adesão

celular três vezes maiores que as hemácias normais e está implicada na

geração da trombina ativando a cascata da coagulação na crise vaso oclusiva

27

(VO). Na microcirculação, a ativação das plaquetas com a expressão da P-

selectina (CD36p) favorece a ligação com o endotélio e com os neutrófilos via

PSGL-1 e αvβ3 (CD61), receptor de vitrocentina. Esta ativação plaquetária

aumenta ainda mais a afinidade da GP 1b-IX-V pelo fator de von Willebrand e

da GP IIb-IIIa pelo fibrinogênio, retroalimentando a ativação da coagulação

(TELEN, 2007).

A hipóxia tecidual decorrente da VO desencadeia fenômenos

inflamatórios, que são tão mais intensos quanto maior a necrose tecidual. A

presença de citocinas inflamatórias na microambiente lesado também

aumenta a expressão de molécula de adesão estimulando, entre outras

interações, a quimiotaxia dos leucócitos. A lesão vascular se acentua pela

liberação de H2O2 liberada por estes fagócitos (ZAGO et al., 2004).

Em modelo animal de AF, o fenômeno da vaso-oclusão foi observado

dinamicamente e parece acontecer a partir da adesão dos glóbulos

vermelhos falcizados ou não, de leucócitos ou plaquetas entre si no endotélio

vascular (figura 7) refutando a teoria antes aceita havendo uma obstrução

mecânica pelo formato anormal do eritrócito (TELEN, 2007).

FIGURA 7- (1) O eritrócito falciforme adere ao endotélio vascular anormal; (2) Hemólise. Estes fatores resultam num estado pró-inflamatório manifestado em parte pela adesão de leucócitos (3) e agregação plaquetária (6). O aumento da endotelina-1 e seqüestro do NO pela hemoglobina livre resulta num aumento do tônus vascular (4). O estreitamento do lúmen vascular acontece secundário a proliferação de célula múscular lisa e fibroblasto na íntima (5). O resultado final é vasculopatia (7) e oclusão (8) FONTE: Adaptado por Switzer e cols 2006.

28

A hemólise parece também desempenhar um papel significativo na

fisiopatogenia da doença falciforme. É sabido que leva à liberação de

hemoglobina no plasma e esta converte o óxido nítrico (NO) em nitrato

inativo. Paralelamente, a lise de eritrócitos libera arginase que destrói L -

arginina, substrato para a produção de NO, contribuindo na diminuição da

concentração de NO. O NO é importante cofator da enzima guanilase-ciclase,

responsável pela conversão de GTP (trifosfato de guanonisa) em cGMP

(monofosfato de guanina cíclica) responsável pelo relaxamento dos músculos

lisos vasculares e vasodilatação. A baixa bioavaliabilidade de NO altera a

homeostasia vascular, aumentando a ativação plaquetária e a adesão de

moléculas ao endotélio, levando ao desvio do balanço constrição-

relaxamento em direção a uma maior vaso-constrição, facilitando a oclusão

vascular (BUCHANAN et al., 2004).

Ainda discutindo os aspectos que envolvem as consequências da

anemia falciforme ao organismo humano, tem-se a compreensão de Galiza

Neto e Pitombeira (2003), que alguns sintomas são comuns aos pacientes

com AF. Como, por exemplo, crises álgicas e hemolíticas, síndrome torácica

aguda, seqüestro esplênico, priapismo, insuficiência renal crônica, acidente

vascular cerebral e o enrijecimento da membrana celular com alterações

físico-químicas na estrutura da hemácia.

Como se observa na Figura 7, segundo Lobo, Marra e Silva (2007), a

forma da célula causa a isquemia da microcirculação da medula óssea,

ocorre ainda lesão tecidual e percepção de intensa dor, com sensações de

queimação ou dormência. Assim, considera-se a existência de alterações

fisiopatológicas causadas pelas células falciformes, como se observa na

Tabela 3.

29

TABELA 3 – Alterações fisiopatológicas em diferentes níveis nas doenças

falciformes

Nível Fenômenos ou alterações

Molecular e celular Mutação da hemoglobina Polimerização da Hb desoxigenada Falcização Alterações de membrana

Tecidos e órgãos Adesão celular ao endotélio Hipóxia local Isquemia Inflamação Lesão microvascular Ativação da coagulação Depleção de NO

Organismo (paciente) Dor Anemia hemolítica Insuficiência de múltiplos órgãos

FONTE: ZAGO E PINTO, 2007.

1.4 QUADRO CLÍNICO

A AF é uma anemia hemolítica hereditária, grave, caracterizada pelo

inicio das manisfetações clínicas a partir dos 4-6 meses de vida e uma maior

incidência em indivíduos da raça negra. Além da rigidez dos glóbulos

vermelhos afoiçados, que contribuem para uma sobrevida diminuída das

hemácias, as alterações imunológicas e vasculares levam a uma

susceptibilidade aumentando as infecções, as lesões osteoarticulares,

dactilite, osteomelite, síndrome torácica aguda e ao comprometimento

funcional dos órgãos. Tal morbi-mortalidade determina a diminuição na

expectativa de vida dos portadores da AF (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

30

1.4.1 Anemia

Os pacientes com anemia falciforme apresentam um aumento da bilirrubina

indireta, hiperplasia eritróide na medula óssea e elevação dos reticulócitos. O

elevado “tumover” celular eritróide leva a carência de folato e aumento a

susceptibilidade a crises aplásticas. O grau de anemia é variável de paciente para

paciente, geralmente com níveis de hemoglobina em torno de 7g/dl.

As crises hemolíticas, o sequestro esplênico e a aplasia podem levar à

queda abrupta destes níveis, colocando a vida dos pacientes em risco.

A anemia crônica, independentemente do componente vascular desta

patologia, pode levar à insuficiência cardíaca e acentuar a deficiência funcional de

vários órgãos (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

1.4.2 Lesões Osteoarticulares

De acordo com Gallo da Rocha (2004), quando a pessoa é acometida

pela anemia falciforme, comumente ocorrem complicações esqueléticas, as

quais podem levar a morbidade grave.

Ainda segundo Gallo da Rocha (2004), os portadores de anemia

falciforme possuem em geral casos de problemas ósseos e nas articulações

devido a três causas, são elas: Hiperplasia da medula óssea que causa

distorções e alterações de crescimento, principalmente no crânio, vértebras e

ossos longos; obstruções vasculares, causadora de infarto na metáfise e

diáfise dos ossos e à necrose da cabeça do fêmur ou úmero e infecções

ósseas bacterianas causando a osteomielite ou artrite séptica.

31

Sobre a hiperplasia medular reativa, tem-se:

Em indivíduos sadios, a medula óssea vermelha se converte em medula gordurosa durante a infância, iniciando-se nas regiões distais do esqueleto apendicular e caminhando para as regiões proximais, nos paciente com anemia falciforme, o espaço medular tende a preservar a medula vermelha, podendo sofrer expansão devida ao aumento da demanda hematopoética causado pela anemia (YANAGUIZAWA, 2008).

Para Gallo da Rocha (2004), ocorrem alterações na coluna vertebral

que podem levar a fraturas, (figura 8) em que os ossos são de modo

frequente comprometidos, devido à doença falciforme e as lesões que podem

ser o resultado de hiperplasia de medula óssea, ocasionando infarto ósseo.

FIGURA 8 – Ressonância magnética de paciente com anemia falciforme FONTE: YANAGUIZAWA et al., 2008.

Observa-se segundo Yanaguizawa et al. (2008), que na ressonância

magnética aparece a predominância da cor vermelha na medula óssea,

apresentando-se como um hipossinal difuso da medula óssea nas sequências

ponderadas.

Daltro et al. (2008), esclarece que, a osteonecrose da cabeça femoral

incide em 10% a 30% da população falcêmica. Quando não ocorre o

tratamento adequado, há redução do fluxo sanguíneo na cabeça “[...] femoral

provoca degeneração na arquitetura trabécular, colapso do osso subcondral e

artrose secundária, em até 70% dos casos.

Para Gallo da Rocha (2004), em pessoas com anemia falciforme é

comum ocorrer um processo de necrose da cabeça do fêmur, constituindo-se

em uma degeneração e substituição do núcleo ósseo, devido a um infarto

32

ósseo, estes tipos de necroses ocorrem nos ossos justa-articulares, e são

consequências da ocorrência de tromboses dos vasos, causadoras de dores

e destruição das articulações. De acordo com dados de estudos tem-se que

os sintomas podem ser súbitos, e geralmente estão associados a

traumatismos, com dor intensa que causa limites na movimentação dos

pacientes. A dactilite é também conhecida como a síndrome mão-pé como se

apresenta na Figura 9:

FIGURA 9 – Dactilite em criança com anemia falciforme, também conhecida como síndrome mão-pé, a dactilite é uma complicação vaso-oclusiva aguda caracterizada por dor e edema no dorso das mãos ou dos pés (ou ambos simultaneamente), por vezes acompanhados de calor e eritema local. FONTE: www.hemoglobinopatias.com.br

De acordo com Gallo da Rocha (2004), esta síndrome mão-pé vem a

ser uma manifestação que ocorre nas mãos e nos pés de crianças com idade

inferior a 4 anos. Sua causa são as crises vaso-oclusivas, se apresenta com

um quadro de dor nos metacarpos, metatarsos e falanges das mãos e dos

pés, causa ainda edema no dorso das mãos e dos pés e se estende até os

dedos. Sobre a osteomielite tem-se:

A susceptibilidade aumentada a infecções dos pacientes com anemia falciforme, incluindo a osteomielite, está relacionada a vários mecanismos (hipoesplenismo, alteração do sistema complemento e áreas de necrose óssea). A osteomielite é mais comum na região diafisária dos ossos longos, em particular do fêmur, da tíbia e do úmero. O mic roorganismo mais encontrado é Salmonella, seguido por S. aureus e bacilos entéricos Gram-negativos (YANAGUIZAWA et al., 2008).

33

Conforme salientam Ferraz e Murao (2007), o paciente com anemia

falciforme e acometido de osteomielite causada por infecções de

microorganismos, apresenta dentre os diversos sintomas a dor, edema

eritema, febre e alterações sanguíneas.

1.4.3 Síndrome Torácica Aguda (STA)

Os pacientes que possuem anemia falciforme apresentam inúmeras

complicações agudas e crônicas nos pulmões, sendo estes o maior órgão-

alvo (Di NUZZO et al., 2004).

Para Gallo da Rocha (2004), uma das complicações frequentes de

quem possui a AF é a síndrome torácica aguda (STA), que se caracteriza

pelo surgimento de um infiltrado pulmonar, com dores torácicas, ocorrendo

com um percentual de 40% destas pessoas.

Conforme Araújo:

É importante ressaltar que cerca de 50% dos pacientes não são internados por STA e no decorrer da internação desenvolvem seus sinais e sintomas, sendo mais comum a admissão por fenômenos vaso-oclusivos. Portanto a crise álgica pode ser um pródomo da síndrome torácica aguda (ARAÚJO et al., 2011).

A STA é uma doença que apresenta como manifestação clínica a

febre, dor torácica pleurítica, dor abdominal, tosse, infiltrado pulmonar e

hipóxia e, ocorre com maior frequência em crianças, em um percentual de

25,0%, enquanto que nos adultos é aproximadamente 8,0% (GALLO DA

ROCHA, 2004).

As hemácias dos pacientes com AF, de acordo com Di Nuzzo e

Fonseca (2004), alcançam os vasos pulmonares, estando desoxigenada, com

polímeros de HbS, no caso das artérias pulmonares estas apresentam um

número maior de hemácias afoiçadas, se comparadas a outros leitos

vasculares, o que acaba contribuindo para oclusão vascular nestes

pacientes.

34

1.4.4 Crises Dolorosas em Ossos e Articulações

Moreira (2012), afirma que as crises dolorosas em ossos e

articulações são constantes nos pacientes que sofrem de AF, sendo que isto

ocorre devido a obstrução da micro circulação, que se origina no afoiçamento

das hemácias, estas crises álgicas ocorrem de forma inesperada e interferem

diretamente na qualidade de vida dos pacientes.

O quadro álgido pode ocorrer de três formas: agudo, subagudo ou

crônico, podendo ainda ser acompanhado de febre com edema e calor na

área afetada. Dentre os ossos do corpo humano os mais acometidos são a

tíbia, fêmur e úmero, no entanto, qualquer osso do organismo pode ser

vitimado pelas crises dolorosas (DALTRO, 2008).

As crises se constituem nos eventos mais freqüentes aumentando a

grande morbidade. Os indivíduos mais afetados costumam precisar de

hospitalização freqüentes, para analgesia intra venosa diversas vezes ao

longo de um ano. É comum a adição de opiáceos e isso se constituem em um

fator adicional de morbidade. As crises podem ser desencadeadas por

infecções, frio ou calor acentuado, exercícios físicos ou por estresse psíquico

(NAOUM, 2004).

1.4.5 Crise Aplásicas

Perin et al. (2000), consideram que a crise aplásica consiste em

parada transitória da eritropoese, que se caracteriza por quedas abruptas dos

níveis de hemoglobina, também pela queda no número de reticulócitos e dos

precursores eritróides presentes na medula óssea.

Conforme salienta Perin et al. (2000), embora existam diversos tipos

de infecções que afetam a eritropoese é comum que o causador seja o

parvovírus B19, o qual invade os progenitores eritróides em proliferação, o

que explica a sua importância na anemia falciforme.

35

“A infecção pelo parvovírus B19 em seres humanos foi descrita inicialmente em 1975 por Cossart et al.; posteriormente Patisson et al. E Serjeant et al., em 1981, o indicaram como agente desencadeante da crise aplástica nos pacientes portadores de doença falciforme. Único membro da família Parvoviridae reconhecido atualmente como patogênico para o homem, o parvovírus B19 pertence ao gênero Erythrovirus devido ao seu tropismo por células eritróides. Trata-se de um DNA vírus, cujo receptor, o globosídeo (Gb4) ou antígeno P, um glicoesfingolípidio neutro de membranas está presente nas células da linhagem vermelha em grande quantidade, além de também estar presente em onze tecidos humanos, fato este que justificaria algumas manifestações menos usuais da infecção como miocardite, hepatite, artrite, trombocitopenia”. (BORSATO et al., 2000).

De acordo com Perin et al. (2000), um percentual de 68,0% das crises

aplásica em crianças com anemia falciforme são ocasionadas por infecção

por parvovírus B19, sendo menos frequente em adultos devido aos anticorpos

protetores. Ressaltam ainda que outros fatores como a necrose da medula

óssea, com febre, dor óssea,diminuição no numero de reticulócitos chamado

de reticulocitopenia e resposta leucoeritroblástica são causas de crises

aplásica, enquanto que a depressão medular, resultante de uma deficiência

de ácido fólico, especialmente durante o final da gravidez, pode causar uma

crise megaloblástica (PERIN et al., 2000).

1.4.6 Sequestro Esplênico

Para Dover (2003), o sequestro esplênico é caracterizado por súbito

aprisionamento de sangue no baço, é uma complicação aguda com alto

potencial de gravidade, gerando elevado índice de morbimortalidade em

pacientes com AF.

Aponta ainda que o sequestro esplênico:

Caracteriza-se pela diminuição da concentração de hemoglobina igual ou maior a 2g/dL comparada ao valor basal do paciente, aumento da eritropoiese e das dimensões do baço. Manifesta -se clinicamente com choque hipovolêmico e pode estar associado a infecções virais ou bacterianas. Sua incidência é variável conforme a região estudada, é mais frequente dos 3 meses aos 5 anos de idade (BRUNIERA, 2007).

36

Ainda de acordo com Dover (2003), existe um elevado índice de

reincidência do sequestro esplênico, neste sentido, é preciso que seja

realizado um tratamento preventivo.

FIGURA 10 – Esplenomegalia. FONTE: Manual da Anemia Falciforme, Ministério da Saúde (2002).

1.4.7 Doença Pulmonar Crônica

Castro (1996) relata em seu estudo que existem doenças pulmonares

crônicas nos pacientes de AF, como é o caso da hipertensão pulmonar, a

qual tem como causa a elevação da pressão arterial e da resistência vascular

pulmonar.

Segundo dados apresentados por Anthi et al. (2007), a patogênese da

hipertensão pulmonar quando relacionada a AF se apresenta multifatorial, ou

seja, são diversos os fatores que se encontram envolvidos, como a hemólise,

os baixos níveis de óxido nítrico, hipóxia crônica, tromboembolismo, além de

doenças hepáticas crônicas e asplenia.

Na interpretação de Machado (2007), o diagnóstico da hipertensão

pulmonar é realizado com a elevação sustentada da pressão arterial

pulmonar (PAP) em 25 mmHg em repouso e 30 mmHg em exercício. Sendo

importante que este diagnóstico seja executado precocemente, visto que as

37

doenças crônicas pulmonares são as que ocasionam maiores prejuízos ao

bem estar dos pacientes com AF, inclusive mais elevados índices de

mortalidades, principalmente nos adultos.

1.4.8 Doença Biliar

De acordo com Di Nuzzo et al. (2004), a hemólise crônica é uma das

principais características da anemia falciforme, constituindo-se um fator de

risco de elevado grau de importância para o desenvolvimento da litíase biliar.

Ocorre a formação de cálculos biliares, devido a destruição prematura

dos eritrócitos falcizados; ao acúmulo dos seus precursores e precipitação

dos sais biliares, bem como a hiperbilirrubinemia indireta crônica. A hemólise

é a principal causa de colelitíase em crianças e adolescentes (GUIMEIRO et

al., 2007).

1.4.9 Sequestro Hepático

Conforme Traina e Saad (2007), os pacientes com AF podem

apresentar um quadro de alterações hepáticas sejam elas agudas ou

crônicas, mas acompanhadas de dores. No caso das agudas, estas são

caracterizadas por “[...] dor no quadrante superior direito e icterícia. O

diagnóstico diferencial inclui crise aguda de falcização hepática, sequestro

hepático, colestase intra-hepática, colelitíase, coledocolitíase, colecistite e

hepatite viral aguda. [...]”.

Segundo Hernandez et al. (1989), o sequestro hepático tem como

característica dores nos quadrantes superiores direito; hepatomegalia; queda

no hematócrito; aumento dos reticulócitos e pouca alteração das enzimas

hepáticas.

De acordo com Lee e Chu (1996) ocorre a reversão do sequestro

hepático, com conseqüente liberação de hemácias à circulação sanguínea

38

pode resultar em um aumento dos níveis de hemoglobina, hipervolemia e

hiperviscosidade.

1.4.10 Doença Hepática Crônica

Pessoas com AF podem apresentar alterações agudas causadas pelo

processo de falcização caracterizadas por dor no quadrante superior direito e

icterícia, as alterações hepáticas crônicas são freqüentemente causadas pela

hemólise crônica e múltiplas transfusões. Os repetidos infartos e seqüestros

menores, subclínicos, na vascularização hepática acabam por determinar a

substituição fibrosa do parênquima. Adicionalmente a prevalência de

hepatites virais, particularmente a hepatite C, está bastante aumentada neste

grupo de pacientes submetidos a transfusão de sangue frequentes.

AF pode estar relacionada ao acumulo de ferro (hemossiderose), vem

sendo reconhecida como um fator muito importante na determinação da

hepatopatia grave (TRAINA et al., 2007).

1.4.11 Doença Cardiovascular

A cardiomegalia devido à sobrecarga cardíaca pela anemia crônica,

oclusões recorrentes das arteríolas pulmonares e hemossiderose cardíaca é

bastante frequentes nos adultos. As doenças cardiovasculares não são

comuns nas pessoas com doenças falciformes, no entanto, exis tem dados

registrados com casos altamente graves, causando o aumento da

morbimortalidade (GUALANDRO et al., 2007).

Na avaliação Tsironi e Aessopos (2005), existe frequentes queixas

dos pacientes com doenças falciformes de palpitações, dispnéia ao fazer

esforços físicos e, em casos menos frequentes dores torácicas, sendo que o

infarto agudo do miocárdio é raro, porém é possível sua ocorrência.

39

1.4.12 Doença do Sistema Nervoso Central

Hosni et al. (2008), citam que os doentes falciformes podem ter

problemas como doenças do sistema nervos central, como as complicações

do sistema nervoso central, principalmente na forma de cefaléias,

convulsões, hemiplegia e acidentes vasculares cerebrais (AVC)

O AVC é uma das piores complicações do anemia falciforme, cerca de

5% a 10% das crianças, poderão desenvolver AVC, a prevalência em

pacientes brasileiros com AF é de 9,1%.

Os infartos cerebrais ocorrem mais em crianças, nos adultos

predominam a hemorragia cerebral, os níveis baixo de hemoglobina e a

contagem de granulócitos e plaquetas, leva a lesões de grandes artérias

cerebrais, havendo um estreitamento acentuado ou oclusão completa das

artérias: carótida, cerebral média e inferior, isso têm sido apontados como

fatores de risco para AVC (OHENE et al., 1998).

1.4.13 Doença Renal

A Nefropatia é comum dentre os pacientes com doença falciforme,

atinge aproximadamente 1/3 dos adolescentes e adultos, além de ser uma

das importantes causas de mortalidade entre adultos (MAGALHÃES, 2007).

As alterações renais na doença falciforme começam na infância,

devido a anemia crônica, fluxo sanguíneo aumentado, e eventos de veno-

oclusão, o aumento da filtração glomerular, pode ser identificado nos

primeiros anos de vida, na forma homozigótica SS (MAGALHÃES, 2007).

A hipostenúria é o defeito renal mais comum no paciente falcêmico é

a hipostenúria, que é uma dificuldade do rim em conter urina, tornando o

paciente falcê mais sensível a desidratação que é um fator que leva a crises

de vaso-oclusão, levando a noctúria no adulto e à enurese na criança

(GALLO DA ROCHA, 2004).

40

1.4.14 Úlceras de Perna

A úlcera de perna é uma complicação que ocorre com maior freqüência em

pacientes homozigotos SS, do sexo masculino acima de 10 anos de idade. Depende

vários fatores seu aparecimento como fenômeno de vaso-oclusão, hipóxia tecidual,

hemólise, fatores genéticos, são dolorosas e podem ser únicas ou múltiplas, a maior

ocorrência são em áreas com menor tecido subcutâneo e pele fina, como a região

maleolar externa e interna, tibial anterior. Pode aparecer espontaneamente ou em

conseqüência de pequenos traumas, a recorrência é freqüente e processo de

cicatrização pode ser lenta (PALADINO et al., 2007).

O processo de vaso-oclusão, provoca hipóxia tecidual e necrose da região

do tornozelo, os leucócitos e as plaquetas também participam do processo de

vasoclusão, liberando mediadores de inflamação, isso faz com que ocorra adesão

da hemácia, diminuindo o fluxo de sangue e provocando dano tecidual (PALADINO

et al., 2007).

FIGURA 11: Úlcera crônica no maléolo medial, com aspecto de úlcera nervosa FONTE: PALADINO et al., 2007.

41

1.4.15 Deficiência no Crescimento e Desenvolvimento

A partir dos 2 anos de idade, a criança portadora de AF apresenta um

retardo no crescimento somático que afeta a altura e o peso e que

progressivamente aos 18 anos (ZAGO, 2004).

A doença falciforme tem profundo efeito na saúde óssea, pois a

hiperplasia de medula óssea promove expansão nos espaços medulares dos

ossos longos, afilamento dos ossos corticais e assim provavelmente

resultando em fragilidade óssea, assim, contribuindo para o

comprometimento do crescimento e as anormalidades antropométricas

vistas em crianças pré-puberais (VERISSIMO, 2007).

Os determinantes do comprometimento do crescimento e da

maturação esquelética e sexual ainda não estão totalmente esclarecidos e

provavelmente são multifatoriais. Função endócrina anormal, anemia crônica,

gasto energético secundário ao trabalho cardiovascular aumentado, alta

reposição eritropoiética, ingestão nutricional inadequada ou outros fatores

nutricionais podem contribuir assim para o crescimento e maturação

(VERISSIMO, 2007).

1.4.16 Priapismo

O priapismo é uma ereção dolorosa e prolongada não acompanhada

por desejo ou estimulo sexual, pode se manifestar na infância ou

adolescência persistente por mais de quatro horas. O fluxo de sangue local

lento, viscoso, desoxigenado, leva à oclusão vascular, ocorrendo edema e

inflamação, devido ao afoiçamento das hemácias (GALLO DA ROCHA, 2004).

42

1.4.17 Infecções

As infecções freqüentes nos indivíduos com AF.Como conseqüência da

asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos

encapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo

(DI NUZZO et al., 2004).

Essas infecções são acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação,

podem desencadear e intensificar as crises de falcização, por que favorecem a

produção de citocinas inflamatórias, aumentando, assim, a expressão das moléculas

de adesão endoteliais e a adesão das células falciformes e dos polimorfonucleares

no endotélio vascular.

Foi observado em estudos com pacientes portadores de AF, um risco 25

vezes maior de desenvolver infecções por salmonelas, especialmente em crianças

maiores e adultos (DI NUZZO et al., 2004).

43

1.5 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME

Baseia-se nos achados da hemoglobina, prova de falcização,

solubilidade, eletroforese, exames com técnicas genéticas moleculares, entre

outros.

1.5.1 Hemograma

O hemograma normalmente revela anemia na maioria das vezes

normocrômica e normocítica (podendo ser hipocrômica e eventualmente

macrocítica), além de sinais indiretos de hemólise caracterizados por

hiperbilirrubinemia indireta e reticulocitose. Leucocitose com neutrófila

moderada não necessariamente relacionada à infecção e trombocitose

completam o quadro hematológico, notadamente durante as crises vaso-

oclusivas. Plaquetopenia pode ocorrer em quadros de sequestro esplênico

(ZAGO, 2004).

O esfregaço de sangue periférico, mostrado na f igura 12, também é

bastante útil, podendo apresentar anisopoiquilocitose e policromasia. São

observadas alterações morfológicas dos eritrócitos, com a presença de

células afoiçadas, assim como eritroblastos em várias etapas maturativas e

um número apreciável de eritrócitos falcêmicos irreversíveis (OLIVEIRA E

POLI NETO, 2004).

44

FIGURA 12 – Microscopia óptica de esfregaço obtido de amostra de sangue com diagnóstico de anemia falciforme (a) células com Hb S na forma discóide – SS; (b) --- momento inicial da polimerização caracterizada pela condensação de HbS numa parte da célula discóide densa – SS; (c) célula falciforme irreversível – SS. FONTE: www.hemoglobinopatias.com.br

1.5.2 Reticulócitos

Os reticulócitos são eritrócitos jovens, a reticulocitose é comum na

doença falciforme, é um marcador biológico no grau da eritropoiese, utiliza-se

a técnica de contagem de reticulócitos para estabelecer a interação do

genótipo de HbS com talassemia alfa (NAOUM, 1999).

1.5.3 Bilirrubina

Como relata Naoum (1997), a bilirrubina é o principal produto do

metabolismo do grupo heme da Hb, 70% são provenientes da destruição dos

eritrócitos velhos, 15% de fontes hepáticas, e 15% é devido a destruição de

eritrócitos defeituosos na medula óssea.

Nas doenças falciformes, a excessiva quantidade de eritrócitos

defeituosos, faz com que ocorra sua destruição precoce, e eleva a

45

concentração de bilirrubina indireta para valores acima 5mg/dL (NAOUM,

1997).

1.5.4 Teste de Solubilidade e Resistência Globular Osmótica

O teste de solubilidade baseia-se na insolubilidade característica da

HbS. As hemoglobinas normais (Hb A e A2), são solúveis, em soluções de

alta molaridade, a hemoglobina S é desoxigenada e forma polímeros

insolúveis, impossibilitando sua absorção, ocorrendo a insolubilidade da

hemoglobina S (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

O exame de resistência globular osmótica, é utilizado para observar a

resistência dos glóbulos vermelhos em uma solução salina tamponada,

diluída a 0,36% (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

Resultados positivos não são observados as linhas pretas, não há

hemólise dos eritrócitos, no resultado negativo são observadas as linhas

pretas, havendo hemólise total ou parcial dos eritrócitos (OLIVEIRA E POLI

NETO, 2004).

FIGURA 13: Resistência Globular osmótica em solução de NaCl a 0,36%.

FONTE: NAOUM, 1999.

46

1.5.5 Teste de falcização

O teste de falcização, é um teste em que os eritrócitos que contem

hemoglobina S, quando desoxigenados pela adição de uma substância

redutora, como metabissulfito de sódio, adquirem a forma de foice, porém o

teste não permite distinguir a anemia falciforme dos demais estados

falciformes (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).

FIGURA 14: Teste de falcização positivo em portador de traço falcif orme (HbAS)

FONTE: (NAOUM, 1997).

1.5.6 Eletroforese de Hemoglobina Alcalina e Ácida

A detecção efetiva das diversas formas de Doenças Falciformes requer um

preciso diagnóstico, baseada principalmente em técnicas eletroforéticas na

separação dos componentes do sistema por meio de aplicação de um campo

elétrico. A anormalidade química da HbS era devida à substituição do ácido

glutâmico pela valina, na posição número 6 da cadeia beta, produzindo a perda de

duas cargas negativas por molécula de Hb, tornando a HbS menos negativa em

relação a hemoglobina A. Está mudança de carga faz com que a HbS se mova

lentamente em direção ao ânodo em eletroforese alcalina e ácida, quando

comparada com a HbA (NAOUM, 1999).

47

A detecção mais sensível da HbSS, se faz por eletroforeses em soluções

tampões com pH alcalino (8,0-9,0) sobre suportes de acetato de celulose e gel

amido (NAOUM, 1999).

FIGURA 15: Eletroforese alcalina de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.6.

FONTE: (NAOUM, 1999).

.

No casos de associação da HbS com variantes de HbS, como por exemplo a

HbC, a associação de técnicas eletroforéticas alcalina e ácida é decisiva para o

correto diagnóstico. Pacientes com anemia falciforme (homozigotos) apresentam

cerca de 2 a 20% de HbF, 2 a 4% de HbA2 e o restante é HbS. A HbA não é

detectada a menos que o paciente tenha sido transfundido nos últimos 4 meses

(NAOUM, 1999).

A eletroforese em ágar-citrato ou ágar-fosfato, de pH ácido, é o melhor meio

para comprovação da HbS, permite diferenciar com nitidez a HbAS da HbAD, as

HbS e HbD se movem na mesma posição em eletroforeses alcalinas, porém no pH

ácido a HbS é mais lenta que a HbD.

O portador heterozigoto do gene hemoglobina S é assintomático. No

entanto, seu diagnostico é de grande importância para evitar cruzamentos com

outros portadores AS promovendo o nascimento de pacientes com anemia

falciforme, e também, entre AS e portadores do gene AC ou talassêmico, o que

poderia resultar em pacientes com doenças SC ou microdrepanocitose,

respectivamente. Estes indivíduos apresentam um hemograma normal, com

morfologia eritróide normal; falciteste positivo (devido possuírem de 30 a 45% de

HbS, o que é suficiente para tornar os eritrócitos em forma de foice – nas condições

48

de baixa tensão de O2 no teste in vitro); teste de solubilidade positivo; e eletroforese

em pH alcalino, em fitas de acetato de celulose apresenta mancha na posição A e

outra S, confirmadas na eletroforese em ágar ácido pH 6,2 onde se verifica posições

em A e outra na posição S (NAOUM, 2004).

Já o portador de doença SC apresenta quadro de anemia hemolítica crônica

de grau moderado e casos mais graves, podendo inclusive apresentar episódios de

oclusão vascular e infarto, como na anemia falciforme (SS). Apesar de os níveis de

hemoglobina S e C serem equivalentes, o gene βs parece ter uma expressão

fenotípica maior que o gene βc. Deste modo, alguns pacientes podem apresentar

quadros semelhantes ao de anemia falciforme, apesar de relativamente mais

brandos. Estes pacientes apresentam anemia do tipo normo/normo; reticulócitos 3 a

10% morfologia eritrocitária pode apresentar drepanócitos, células em alvo,

policromasia e pontilhado basófilo. Seu diagnostico diferencial é feito por

eletroforese de hemoglobina. A eletroforese alcalina demostra uma mancha em uma

posição que pode corresponder às hemoglobinas C ou A2. A outra mancha aparece

em uma posição que corresponde às hemoglobinas S ou D. A confirmação de que

se trata realmente de doença SC, é feita eletroforese em ágar (NAOUM E BONINI-

DOMINGOS, 2007).

Segundo Naoum e Bonini-Domingos (2007) o diagnóstico laboratorial da

anemia falciforme deve ser feito ao nascimento, de preferencia, por técnicas

sensíveis de eletroforese de hemoglobinas devido à presença, nessa época da vida,

de alta porcentagem de hemoglobina fetal no sangue.

No entanto, solução prática e econômica que vem sendo apontada desde a

década de 70, é a inclusão da pesquisa da hemoglobina S dentre os exames de

rotina das gestantes brasileiras, o que se pode ser feito por teste de solubilidade,

que são exames simples que utilizam reagentes baratos e não exigem qualquer

aparelhagem especializada. Dessa forma, o exame eletroforético do sangue do

recém-nascido, que pode inclusive ser feito com amostra de sangue do cordão

umbilical, ficará restringido aos filhos das heterozigotas com traço falciforme, já que

essa é uma das condições genéticas indispensáveis para o nascimento de uma

criança homozigota com anemia falciforme (NAOUM E BONINI-DOMINGOS, 2007).

49

1.5.7 Biologia Molecular

Lorenzi (2003) ressalta ainda que no diagnostico pré-natal dessa

hemoglobina pode ser feito através de biologia molecular, utilizando técnica

recombinante de DNA em células do liquido amniótico ou das vilosidades crônicas,

que permite o reconhecimento dos genes da cadeia beta da globina (βa, normal, ou

βs, da anemia falciforme). Endonucleases de estrição são enzimas que quebram o

DNA em múltiplos fragmentos. Uma enzima de restrição em particular chamada de

MStll quebra um fragmento do gene da globina. Para realizar a análise, os

fragmentos de DNA, depois da digestão do DNA das células do liquido amniótico,

são separados de acordo com o tamanho por eletroforese em gel de agarose,

transferidos para papel de nitrocelulose e permita-se que reaja com uma prova

marcada radioativamente. A prova vai se ligar (anelar) apenas àquele fragmento de

DNA no papel de nitrocelulose com sítios complementares de base. A posição da

prova radioativa ligada, visualizada por auto-radiografia, permite que se faça a

distinção entre o fragmento 1,2-quilobase do gene β normal do fragmento 1,4-

quilobase de um gene βs. Desse modo, pode ser evitado o nascimento de indivíduos

monozigóticos (HbSS) (NAOUM, 2004).

Os exames de raio-X simples, a tomografia computadorizada e a

ressonância magnética são importantes para o estudo e diagnostico de lesões óssea

ou virais nos pacientes (YANAGUIZAWA, 2008).

O fenômeno de falsificação, que leva ao infarto ósseo e a osteonecrose é

responsável pelas principais alterações óssea descritas na anemia falciforme essas

alterações, segundo Lorenzi (2003) podem ser observadas na radiografia simples já

na faixa dos 6 meses aos 2 anos de idade, período em que pode ocorrer a síndrome

da mão-pé, na qual infartos dos pequenos ossos tubulares levam a substituição da

medula óssea pelo tecido fibroso.

Para os programas preventivos de DF, utilizam-se eletroforese clinica e

ácida. Os testes de solubilidade para a triagem de Doenças Falciformes são

desaconselhados, tendo em vista que através deles não podemos distinguir

indivíduos AS, SS ou SC, além disso, em neonatos estes testes costumam

apresentar-se negativos devido à pequena concentração da HbS. Entretanto, podem

50

ser utilizados como testes de confirmação de HbS após eletroforese alcalina

(BANDEIRA et al., 2007).

O diagnostico da AF é firmado pela eletroforese de Hb, em acetato de

celulose em pH alcalino, descrita por ocasião da descoberta da HbS por Linus

Pauling em 1949. Atualmente, técnicas de reação da polimerase em cadeia (PCR) e

a eletroforese por HPCL (Cromatografia líquida de alta performance) são utilizados

para a detecção pré-natal e o screening neo-natal (no sangue do cordão umbilical ou

teste do pezinho), respectivamente (MENDONÇA et al., 2009).

FIGURA 16 - Eletroforese ácida de hemoglobinas em gel de agarose. (1) Hb AS em sangue de recém-nascido; (2) Hb AS; (3) Hb AA. FONTE (NAOUM, 1999).

51

1.5.7 Triagem Neonatal

A triagem neonatal (TN), conhecida também como “Teste do pezinho”,

tem o objetivo de diagnosticar precocemente as doenças falciformes, que

habitualmente apresentam sintomas no período neonatal, devido a presença

de hemoglobina fetal (HbF), em concentrações superiores às encontradas

nos adultos, que é de 1% a 2%. Após este período ocorre a estabilização na

produção de globinas. O diagnóstico precoce da anemia falciforme, através

da triagem neonatal, permite o acompanhamento dos pacientes antes das

manifestações e dos sintomas, permitindo a prevenção das complicações e

seqüelas, o ideal é que a amostra de sangue colhida do recém-nascido, seja

entre 48 horas e sete dias após o nascimento, sendo aceitável até o 30º dia

(GALISA NETO E PITOMBEIRA, 2003).

Estas medidas reduzem em média de 30%, para 1%, a mortalidade

associada a anemia falciforme, principalmente devido a infecções, a profilaxia

medicamentosa inclui a administração de antibióticos, recomanda-se a vacina

antipneumocócica (DI NUZZO et al., 2004).

1.6 TRATAMENTO

O tratamento dos pacientes com AF se trata de um diagnóstico preciso,

principalmente na prevenção e cuidados médicos.Porém não há tratamento

específico das doenças falciformes. São fundamentais medidas preventivas,

no sentido de diminuir as consequências da AF, crises de falcização e

susceptibilidade às infecções (BATISTA et al., 2005).

O tratamento profilático consiste nas seguintes medidas:

Imunização: Deve ser realizado como toda criança, principalmente

contra agentes virais e bacterianos, pneumococos, Haemophilus influenze,

Hepatite B, a septicemia por esses agentes são f reqüentes na doença

falciforme (BRASIL, 2002).

52

Administração de penicilina profilática: reduz a morbidade e

mortalidade de infecções bacterianas em crianças abaixo de 5 anos de idade

(BATISTA et al., 2005).

Hidratação: A desidratação e hemoconcentração precipitam crises

vaso-oclusivas. Os doentes falciformes são susceptíveis à desidratação pela

incapacidade de concentrar a urina e consequente perde excessiva de água,

é importante a hidratação, principalmente, durante episódios febris, calor

excessivo, ou situações que há diminuição do apetite (BRASIL, 2002)

Nutrição: Indivíduos com doenças falciformes estão sujeitos a

carência de folato, que pode estar relacionada aos maiores riscos de

trombose e à má formação do tubo neural, no primeiro bimestre de gestação.

Para prevenção da deficiência de ácido fólico, é recomendada a

suplementação (BRASIL, 2002)

Educação e higiene: O frio é um fator desencadeante das crises de

falcização, a utilização de meias de algodão e sapatos protege os tornozelos

de possíveis traumas, que podem causar úlceras de perna. Medidas de

higiene são fundamentais na prevenção de complicações como infecções que

podem ocorrer crises vaso-oclusivas (BRASIL, 2002).

Terapia transfusional: A queda da hemoglobina pode precipitar

descompensação da função cardiorrespiratória colocando em risco a vida do

paciente, isso torna a transfusão de sangue um recurso de grande

importância (BATISTA et al.,2005). É indicado em lesões neurológicas

graves, em caso de acidente vascular cerebral (AVC), síndrome torácica

aguda, crises aplásticas, crises de seqüestro esplênico, priapismo,

septicemia, gestação e cirurgia. Deve sempre hidratar o paciente, pois a

hemoconcentração causada pelas transfusões aumentam as crises vaso

oclusivas (BRASIL, 2002).

Analgésicos: São fundamentais para o tratamento das crises de dor,

porém seu uso deve ser cauteloso e adequado (BRASIL, 2002).

Hidroxiuréia: Agente quimioterápico capaz de aumentar a produção da

Hb fetal, ocasionando um efeito inibidor sobre a polimerização intracelular,

diminuindo os fenômenos vaso-oclusivo, e também o menor grau de

hemólise. A HbF é mais ávida pelo O2, tem o potencial de diminuir o grau de

de desoxigenação, diminuindo assim o fenômeno de afoiçamento e os

53

sintomas agudos e crônicos da AF. Pacientes que utilizam hidroxiuréia

apresentaram melhora na síndrome torácica aguda e no priapismo

(CANÇADO et al., 2002).

Estudo tem demonstrado que a hidroxiuréia pode, também, reduzir a

contagem de granulócitos, monócitos e plaquetas, e ainda reduzir a

expressão de moléculas de adesão na superfície dos eritrócitos. Estas

células quando elevadas, são um fator de risco para a medula óssea, pois

permitem interações adesivas entre as células endoteliais e leucócitos,

estimulam plaquetas a liberar citosinas que contribuem para adesão celular

(BANDEIRA et al., 2004).

54

1.7 PREVENÇÃO

O aconselhamento genético na doença falciforme tem o objetivo

assistencial e educativo de permitir indivíduos ou famílias na tomada de

decisões a respeito da procriação, exercendo também uma função

preventiva, que depende da consciência dos casais que apresentam a

possibilidade de gerar filhos com doença falciforme. Esses indivíduos são

conscientizados, sem serem privados dos seus direitos. As decisões tomadas

devem ser livres e pessoais, sem qualquer influência externa, por parte de

profissionais ou instituições (RAMALHO, 2007).

O aconselhamento genético deve ser fornecido de forma

individualizada, resguardando a privacidade dos casais envolvidos.

Vários aspectos de informações devem ser levado em considerações

tanto emocional, como intelectual, é necessário que essas informações sejam

fornecidas por profissionais habilitados e com grandes experiências dentro

dos padrões éticos e científicos.

Os casais devem receber todas as informações necessárias , para

que possam tomar decisões conscientes a respeito da procriação, além do

risco genético entre si, informações sobre o tratamento disponível e sua

eficiência,a importância do diagnóstico precoce, para melhora a qualidade de

vida (RAMALHO, 2007).

O único tratamento curativo é o transplante de medula óssea. No

entanto, o conhecimento de que vários pacientes têm uma evolução clínica

mais benigna torna a escolha por esta alternativa terapêutica, de grande

morbimortalidade e, bastante difícil (BANDEIRA et al., 2004).

55

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando os estudos observados com base nesse trabalho de

revisão da literatura, observados que a AF é uma doença hereditária que

apresenta elevado índice de morbimortalidade da população afetada,

causando muito sofrimento e dores aos acometidos. Assim, embora a

medicina seja uma ciência em potencial processo evolutivo, existem

doenças falciformes que ainda não possuem um tratamento ou uma cura

definitiva, o diagnóstico preciso e precoce após ao nascimento da criança é

o principal fator para que o tratamento seja eficaz,melhorando assim a

qualidade de vida dos doentes com AF, embora não exista um tratamento

específico das doenças falciformes. Desta forma a prevenção através do

diagnóstico juntamente com aconselhamento genético e os cuidados

médicos possam reduzir os sintomas e aumentar a taxa de sobrevivências

dos doentes.

56

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