Aspectos nutricionais na gravidez

Nutritional aspects in pregnancy

Rita Maria Monteiro Goulart

Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública (USP). Docente do Curso de Nutrição dasUniversidades Anhembi-Morumbi, São Judas Tadeu e Mogi das Cruzes. Membro do Conselho Regional de Nutricionistas - 3ª

região.

Liliana Paula Bricarello

Nutricionista do Setor de Lípides Aterosclerose e Biologia Vascular da Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Unitermos: nutrição, nutrição na gravidez.

Unterms: nutrition, nutrition in the pregnancy.

IntroduçãoA gestação compreende um período de grande vulnerabilidade para a mãe em razão dasprofundas transformações em seu organismo e também para o feto, devido a seudesenvolvimento e crescimento. Tais transformações implicam em aumento nos requerimentosde macro e micronutrientes.Para compreender melhor essas necessidades, este artigo foi elaborado na forma de perguntas erespostas, tendo como ponto de partida as principais dúvidas apresentadas pelas gestantes nasconsultas de nutrição.

1. Como podemos realizar a avaliação do peso corpóreo e do ganho de peso na gestação?

Para avaliação do peso corpóreo, a grande maioria dos autores recomenda a utilização do Índicede Massa Corpórea (IMC) pré-gestacional.

O IMC é calculado como o peso em quilogramas (kg) dividido pela estatura em metros aoquadrado. Com base em um estudo de 1990, do National Institute of Health, as diretrizes para oganho ponderal na gravidez são baseadas no IMC pré-gestacional conforme descrito no Quadro1.

No Brasil, para a avaliação e acompanhamento da situação nutricional da gestante o Ministérioda Saúde preconiza a curva de evolução ponderal gestacional e o nomograma proposto porRosso (1985). Essa curva expressa, para cada idade gestacional, percentuais de peso emrelação ao peso ideal para altura (P/A), discriminando as gestantes em classes de risco(A,B,C,D) (Costa, 1999).

2.Qual a quantidade de peso que deve ser obtida em cada semana da gestação?

A porcentagem de ganho de peso é variável de acordo com a idade gestacional (IG) e com opeso pré-gestacional. Para uma mulher de peso mediano, recomenda-se em ganho de pesomédio de 2,5 a 4,5 kg durante as primeiras 20 semanas (cinco meses de gravidez), seguidos porum aumento de 450 g por semana.

3. Quais são as necessidades nutricionais básicas da gestação?

Do ponto de vista calórico, a recomendação da Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989)tem sido adicionar 300 calorias à dieta normal, com início no segundo trimestre da gestação.Mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso ou adolescentes (com menos de cinco anospós-menarca) devem aumentar sua ingestão calórica em 300 calorias desde o início da gravidez.

A ingestão de proteínas deve ser aumentada, em virtude da sua contribuição específica para ocrescimento e porque uma dieta pobre em proteínas, quase sempre, carece de outrosnutrientes. O Comitê FAO/OMS em 1985, estipulou que as necessidades de proteína na gravidezdevem ser calculadas da seguinte maneira: primeiro trimestre adicionar 1,3 g por dia, segundotrimestre adicionar 6,1 g por dia e terceiro trimestre 10,7 g diárias. Para facilitar o cálculo, podeser considerado, um aumento médio de 6 g/dia durante toda gestação.

A recomendação de cálcio adicional na dieta tem como objetivo proteger a mineralização óssea,assim como prevenir intercorrências como hipertensão arterial e pré-eclâmpsia. A dose diária decálcio, segundo a Dietary Reference Intake (DRI, 1997), para gestantes £ 18 anos é de 1300mg/dia; para gestantes adultas, 1000 mg/dia. Em relação ao fósforo, as novas recomendaçõespropõem para gestantes £ 18 anos 1250 mg/dia e para as gestantes adultas, 700 mg/dia.

Quanto aos demais minerais e vitaminas, embora tão importantes quanto os anteriormentecitados, eles não representam um problema de saúde pública em razão de que as pesquisas têmmostrado que, caso a dieta esteja adequada na distribuição de macronutrientes, osrequerimentos de micronutrientes de maneira geral estarão sendo atendidos.

Nas Tabelas 1 e 2 são apresentadas as recomendações nutricionais de vitaminas e mineraissegundo as DRI e RDA para a mulher, durante a gravidez.

4. Existe a tendência à constipação intestinal durante a gestação. O que se deve fazer?

A ação relaxante da progesterona se estende também ao intestino, reduzindo a velocidade detrânsito do bolo fecal. Esta se soma à compressão do útero gravídico sobre a parede do cólon eà diminuição de exercícios físicos. A evolução deste quadro pode levar ao aparecimento dehemorróidas e sangramento retal.

Deve-se incentivar o aumento do consumo de líquidos, sendo recomendado ingerir, pelo menos,um copo de água gelada tomado em jejum; aumentar o consumo de alimentos folhosos (alface,espinafre, couve, bertalha, brócolis, mostarda, folha de beterraba, folha de couve-flor, agrião),de hortaliças e legumes crus. Sempre que possível utilizar também cereais integrais (arroz, pães,farinha de trigo, biscoitos e macarrão) e aumentar o consumo de frutas, especialmente as quetêm efeito laxante: mamão (inclusive as sementes, em torno de uma colher de sopa), ameixa,laranja (com o bagaço), abacate, abacaxi, tangerina, melancia e fruta-do-conde.

Nos casos de constipação crônica ou intensa, utilizar o farelo de trigo ou de aveia (uma a duascolheres de sopa por dia), que pode ser misturado no feijão, em sopas, em vitaminas, mingaus,carne moída, manteiga, croquetes, suflês etc.

5. As necessidades nutricionais são diferentes para gestações múltiplas?

A resposta é afirmativa, embora não tenham sido confirmadas até a presente data, asnecessidades calóricas exatas para gestações de gêmeos ou trigêmeos. Têm-se sugerido umacréscimo de 300 calorias e 10g de proteína para gravidez de gêmeos, além das calorias de umagravidez de feto único. Para trigêmeos têm sido preconizadas 500 calorias/dia adicionais. Deve-se levar em conta, a quantidade adicional de alimento proposta, visto que, frequentemente,ocorre redução do espaço gástrico, gerando azia e/ou queimação.

6. Será que pode ser mantida uma boa alimentação durante o primeiro trimestre quando existe oproblema de enjôo matinal?

Pode ser difícil para mulheres que apresentam náusea e vômito na gestação manter umaingestão alimentar adequada. Não é surpreendente entre mulheres com hiperemese gravídica,ingestões dietéticas médias abaixo de 50% da maioria dos nutrientes da RDA.

As possíveis deficiências decorrentes deste quadro incluem a baixa ingestão de tiamina,riboflavina, vitamina A, B6 e proteínas. Embora um suplemento possa, do ponto de vista teórico,corrigir essas deficiências, ele pode desencadear desconforto gastrointestinal. Uma soluçãopaliativa pode ser a utilização de suplementos de ferro e folatos. Medidas devem ser tomadas afim de não ultrapassar a RDA para a vitamina A.

7. Quais são as sugestões disponíveis para mulheres com náuseas e vômitos na gestação?

A prática de consultório têm mostrado que ingerir menos quantidade de alimento a cada refeiçãoe aumentar o número de ingestões diárias, evitando-se deitar imediatamente após as refeiçõesproduz bons resultados.

Recomenda-se também, ingerir água gelada para aliviar azia e evitar alimentos gordurosos. Se agordura do leite não for bem tolerada, pode-se utilizar o leite desnatado. Restringir a ingestãode líquidos uma ou duas horas antes e após as refeições.

8. Que tipos de alimentos devem ser orientados para aumento da quantidade de ferro da dieta?

Nas refeições, devem ser incluídos alimentos ricos em ferro-heme (carnes, fígado de boi, miúdosde galinha, rins, coração) e ferro não heme (feijão, vegetais folhosos escuros, como folha debeterraba, espinafre e couve) e, simultaneamente, alimentos ricos em vitamina C (caju, manga,goiaba, laranja, limão, maracujá, acerola, mamão, pimentão).

Uma outra conduta para aumentar a ingestão de ferro é a utilização de alimentos fortificados. Oferro, originário da dieta ou de suplementos, não deve ser ingerido no período de uma hora apósa ingestão de alimentos contendo cálcio, pois poderá formar-se um complexo insolúvel reduzindoa absorção do ferro.

A ingestão de antiácidos, para controle da azia, pode também interferir na absorção do ferro.Quanto ao chá ou café, não devem ser ingeridos após as refeições principais (intervalorecomendado é de duas horas), em razão de diminuir a absorção do ferro não heme emaproximadamente 50%.

9. Durante a gestação são necessários suplementos de vitaminas e minerais?

Na gestação, as necessidades vitamínicas estão aumentadas por conta do envolvimento com ometabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas; no entanto, nos casos em que a dieta éequilibrada e todos os nutrientes necessários são consumidos diariamente, a resposta énegativa. Há porém, aquelas cujas necessidades devem ser avaliadas individualmente em razãode circunstâncias especiais, tais como:

1. Aumento de exposição ao chumbo;

2. Gestações múltiplas;

3. Infecção pelo HIV;

4. Hipertensão;

5. Consumo de álcool;

6. Anemias.

10. Quais são os suplementos vitamínicos adequados para o período pré-concepção?

Alguns estudos, que avaliaram o risco de defeitos no tubo neural, indicam o acréscimo de 0,4mg/dia de folato na alimentação; se a mulher ingerir essa quantidade de folato 28 dias antes da

gravidez e 28 dias depois do período menstrual poderá ocorrer redução significativa no riscodesse problema (Czeikel, 1995).

11. Quais são as preocupações nutricionais para a grávida vegetariana?

Devem ser avaliadas as restrições específicas das dietas vegetarianas. As vegetarianas queconsomem ovos, produtos lácteos, peixes e aves preenchem os requerimentos nutricionais sema necessidade de suplementação adicional.

Dietas mais restritivas (lactovegetarianas com ausência de peixes, ovos ou aves e as "vegans",que consomem somente vegetais) devem levar em consideração as vitaminas do complexo B,particularmente a B12, cálcio e suplementação adicional de ferro. As dietas altamente restritivas(somente frutas, dietas macrobióticas "Zen") devem ser evitadas durante a gravidez.

12. Uma grávida obesa deve realizar dieta durante a gestação?

A obesidade pré-gestacional está associada à diversas complicações obstétricas, incluindohipertensão arterial, diabetes mellitus, aumento da porcentagem de cesáreas e aumento dascomplicações pós-operatórias (infecções).

Embora poucos especialista preconizem a ausência de ganho de peso para gestantes comobesidade mórbida, o aumento adicional de peso acarreta maior risco de complicações.

Uma estratégia de tratamento é estabelecer um nível calórico formal por escrito, acompanhar asituação de ingestão alimentar e o apetite, avaliando o nível de cetonas na urina.

Estudos têm demonstrado que a perda ou falência de ganho de peso durante a gestação implicaem catabolismo dos tecidos maternos. A mulher, nesses casos, corre o risco de desenvolvercetose, o que pode resultar num desenvolvimento neurológico fetal comprometido. Portanto, hánecessidade de acompanhamento individualizado com equipe multidisciplinar para avaliar osriscos e definir a conduta.

13. Como podemos resumir os cuidados nutricionais básicos para a gestante?

a. A gestante deve ingerir a energia necessária para suprir suas necessidades nutricionais epermitir o ganho de peso esperado para cada semana de gravidez;

b. Deve ingerir a quantidade recomendada de proteínas;

c. Deve moderar no consumo de sódio;

d. Os minerais e vitaminas devem suprir as suas necessidades;

e. O álcool não deve ser consumido;

f. A cafeína deve ser reduzida a menos de 200 mg/dia, o que equivale a duas xícaras de café,que não deve ser consumido próximo das refeições principais;

g. Aumentar o consumo de fibras da dieta;

h. Ingerir bastante líquido, no mínimo 2,0 litros/dia;

i. Não abusar em alimentos gordurosos;

j. Manter uma alimentação variada, rica em vegetais, frutas e sucos de frutas;

k. Fracionar as refeições.

Bibliografia

1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Nutrition during pregnancy. ACOG TechBull,179, 1993.

2. Backton J: Ginger in preventing nausea and vomiting in pregnancy: A caveat to itsthromboxane synthetase activity and effect on testosterone binding. Eur J Obstet Reprod Biol;42:163-164, 1991.

3. Costa, MC; Neto, AF. Abordagem nutricional de gestantes e nutrizes adolescentes:estratégia básica na prevenção de riscos. Jornal de Pediatria; 75:161-66, 1999.

4. Czeikel AE: Nutritional supplementation and prevention of congenital abnormalities. Curr OpinObstet Gynecol; 92:88-94, 1995.

5. National Research Council, Subcommittee on the 10th Edition of the RDAs, Food and NutritionBoard, Commission on Life Sciences. Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Washington,DC: National Academy Press, 1989.

6. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes. Washington, DC:National Academy Press, 1998.

7. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes. Washington, DC:National Academy Press; 1997.

8. Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy and Subcommittee onDietary Intake and Nutrient Supplements During Pregnancy, Food and Nutrition Board, NAS.Nutrition During Pregnancy. Partes 1 e 2. Washington, DC, National Academy Press, 1990.