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Assistência ao Paciente em

Tratamento Clínico/Cirúrgico

Parte II

Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Módulo IV

Tatuí – 2019

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Sumário 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 1

2 TÁRTARO OU CÁLCULO GENGIVAL .......................................................................................... 2

3 TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE CÁLCULOS .......................................................................... 4

4 AFIAÇÃO DE INSTRUMENTOS .................................................................................................... 5

5 MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA NO ARMAZENAMENTO, MANUSEIO E DESCARTE

DE RESÍDUOS ODONTOLÓGICOS ................................................................................................ 9

6 CONTROLE DE INFECÇÃO EM ODONTOLOGIA ................................................................... 13

7 SUTURAS ........................................................................................................................................ 22

8 REGISTRO DE DADOS ................................................................................................................. 28

9 ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO ............................................................................... 30

Referências Bibliográficas .................................................................................................... 37

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1 INTRODUÇÃO

Quem é o nosso paciente? O que espera de nós? Considerando que não somos

máquinas, que a doença não é uma avaria, e muito menos que, o profissional de saúde não é um técnico para consertá-la, nos questionamos: onde está a humanização dos profissionais da saúde? O que é o “dom” na profissão? O que é está “benção divina” que uns não têm? E então, onde se apoia a nossa relação com nosso paciente? Tecnologia ou sensibilidade? A recepção do paciente no consultório odontológico é um dos fatores determinantes para a criação de um vínculo positivo entre a equipe de trabalho e o cliente em potencial.

2 TÁRTARO OU CÁLCULO GENGIVAL

Dentre os vários tipos de micro-organismos presentes na placa, destaca-se o

Streptococcus mutans. Este grupo de bactérias é capaz de resistir a um ambiente ácido, comum na boca de quem consome açúcar com muita frequência, o que a favorece em uma competição com as demais bactérias que vivem na placa.

O Streptococcus mutans metaboliza o açúcar que consumimos e produz ácidos que agem na estrutura mineral do dente, destruindo-a e formando cavidades que são as cáries.

A placa bacteriana é o biofilme ainda não mineralizado, mas com o decorrer do tempo, do metabolismo microbiano e alguns fatores ligados ao gás carbônico, este biofilme se mineraliza aos poucos, tornando-se um cálculo dentário, também chamado de tártaro, portanto o tártaro é a placa bacteriana ou biofilme dental que endurece na superfície dos dentes.

O cálculo forma-se a partir da mineralização da placa, com a participação da saliva que contém íons de cálcio, e do dente, de onde a placa retira cálcio e fosfato pela queda do pH (aumento da acidez).

Os

Enquanto a placa bacteriana pode ser removida com técnica de escovação adequada e frequente, o tártaro só pode ser removido com instrumentos afiados, o que só pode ser feito pelo Cirurgião Dentista.

O tártaro não só prejudica a saúde dos seus dentes e gengivas, mas também é um problema estético.

O tártaro absorve as manchas com mais facilidade por ser uma substância porosa. Assim, para aquelas pessoas que fumam ou tomam chá ou café, é ainda mais importante que evitem a formação do tártaro.

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Há dois tipos de tártaro ou cálculo, o supragengival e o subgengival

2.1 Cálculo supragengival

É clinicamente visível coronal à margem gengival. A presença e a quantidade do cálculo supragengival é o resultado do nível de depósitos bacterianos nos dentes, mas também são influenciados pela secreção da glândula salivar. Como resultado, a maior quantidade da placa supragengival é normalmente encontrada nas superfícies vestibulares dos molares maxilares adjacentes ao ducto da glândula parótida nas superfícies linguais dos dentes mandibulares anteriores, que estão expostas ao ducto das glândulas submandibulares e sublinguais.

O cálculo supragengival pode variar na cor, de branco a marrom escuro, dependendo da coloração das substâncias alimentícias.

O cálculo supragengival consiste de 70% a 90% de sais inorgânicos, principalmente na forma de fosfato de cálcio (Ca3[PO4]2). O cálculo também contém quantidades variadas de carbonato de cálcio e fosfato de magnésio. A porção inorgânica é quimicamente similar à porção inorgânica do osso, dentina e cemento. Os componentes orgânicos do cálculo envolvem proteína e complexos de polissacarídeos derivados da placa dental, células epiteliais descamadas e glóbulos brancos.

A mistura dos cristais inorgânicos se altera em uma composição relativa à idade do cálculo. A primeira forma de cristais que aparece é a bruchite (Ca[HPO4].2H2O) e é seguida pelo fosfato octocálcico (Ca8[HPO4]4).

Em depósitos maduros acumulados por mais de seis meses, a forma cristalina principal é a hidroxiapatita (Ca10[PO4]6. OH2) com menos componentes de fosfato octocálcico. 2.2 Cálculo subgengival

O cálculo subgengival forma-se apicalmente à margem gengival, e não é normalmente visível. Pode ser detectado pela exploração tátil com a sonda periodontal ou um explorador fino, e é normalmente evidente por sua superfície áspera. Se a margem gengival for retraída por um jato de ar ou por algum instrumento dental, o cálculo subgengival pode ser evidente e precisamente apical à junção esmalte-cemento.

O cálculo subgengival com frequência apresenta-se marrom, preto, o que reflete a presença de produtos bacterianos ou de sangue.

Nos casos de gengivite, as bactérias e o cálculo dental ficam depositados apenas na porção do dente que nós conseguimos ver, o que chamamos de supragengival (ou seja,

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acima da margem da gengiva). Na periodontite, os depósitos de bactéria e cálculo ficam, geralmente, tanto supragengival como abaixo da margem da gengiva (subgengival) e por essa característica que temos tratamentos diferentes.

3 TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE CÁLCULOS

3.1 Raspagem Supragengival: Consiste na remoção meticulosa de toxinas, microorganismos e placa dentária. Esse procedimento é feito para remover o biofilme dental, tártaro e toxinas para que se obtenha uma resposta por parte do organismo se recuperando da agressão bacteriana. 3.2 Raspagem Subgengival: Consiste na remoção meticulosa de toxinas, micro-organismos presentes sob a gengiva aderida ao dente, não sendo visível a olho nu. O tártaro presente desta forma promove a formação das chamadas bolsas periodontais. Essas bolsas devem ser tratadas em sessões de raspagem periódicas, variando o número de sessões de acordo com a severidade de cada caso.

IMAGENS DE RASPAGEM SUPRAGENGIVAL COM ULTRASSOM

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4 AFIAÇÃO DE INSTRUMENTOS

A doença periodontal crônica tem como terapêutica básica um conjunto de

procedimentos que objetivam combater a enfermidade instalada e evitar sua recidiva. A motivação do indivíduo e as instruções de higiene bucal, a raspagem e o

alisamento radicular e a remoção dos fatores retentivos de placa são a base do tratamento periodontal. A importância de se intensificar a motivação do paciente para se alcançar as metas da terapia de suporte, o imperativo da remoção dos fatores de retenção de biofilme e a necessidade de uma raspagem e alisamento radicular com qualidade, estão muito bem estabelecidos na literatura.

Contudo, para se alcançar uma boa raspagem mecânica e obter resultados clínicos satisfatórios precisamos de profissionais bem treinados e de instrumental apropriado. As curetas de Gracey (específicas), as curetas McCall e as foices (Universais) são alguns dos principais instrumentos para a raspagem mecânica da superfície dental.

Esses instrumentos possuem ângulos de corte que são formados pelo encontro dos bordos de duas superfícies contínuas. Essas superfícies devem ser lisas e brilhantes, caracterizando o poder de corte do instrumental afiado.

As superfícies de corte podem ser classificadas como:

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Funcionais - quando o fio de corte está na mesma direção do curso de corte do instrumento, sendo capazes de remover estruturas na superfície dental. Não funcionais - quando o fio de corte está perpendicular ao curso de corte do instrumento. 4.1 Por que afiar?

Durante a raspagem e o alisamento radicular, após alguns golpes, os instrumentos periodontais vão perdendo paulatinamente a sua capacidade de corte, tornando-se menos eficientes na remoção do biofilme e dos indutos radiculares. A perda de corte desse instrumento leva a uma diminuição da sensibilidade tátil do operador, impõe um aumento na pressão de raspagem, podendo desencadear fadiga muscular, aumento do tempo de trabalho e desconforto para o paciente.

4.2 Quando afiar?

O uso sequenciado dos instrumentos periodontais promovem pequenos desgastes nas superfícies metálicas arredondando os ângulos de corte e, consequentemente, diminuindo o seu poder de ação. Com a lâmina “cega” o profissional não consegue sentir a ponta do instrumento, topando na superfície do cálculo, havendo um deslizamento e até um “polimento” desses depósitos que se tornam mais difíceis de serem removidos.

A manutenção da qualidade da ação terapêutica da raspagem exige a afiação antes e, em algumas circunstâncias, a depender da qualidade do instrumento e da afiação anteriormente conseguida, também durante o atendimento clínico-cirúrgico.

Para melhores resultados e manutenção de um poder de corte alto, pequenas afiações durante e logo após a utilização dos instrumentos são preconizadas, pois, pequenas correções na perda do ângulo de corte são sempre mais fáceis e menos desgastantes para o instrumental do que a correção de um instrumento completamente sem poder de corte.

4.3 Como saber que um instrumento está afiado?

Testes com cilindros de plástico apropriados (Test Stick) ou tubetes plásticos de anestésicos autoclavados podem servir para determinar o grau do poder de corte do instrumento. Posicionando-se o instrumento sobre este cilindro, determinando-se o ângulo de raspagem e procedendo-se o movimento na direção correta, uma camada superficial deste plástico é levantada, seguida por um som metálico que caracteriza o corte adequado.

Quando a afiação ainda não foi adquirida, o instrumento deslizará sobre a superfície de plástico sem promover uma remoção contínua.

4.4 Qual pedra devo utilizar?

As pedras de afiar devem impreterivelmente fazer parte dos kits de raspagem manual e serem esterilizadas em conjunto com todo o instrumental de Periodontia. Várias pedras estão disponíveis no mercado, contudo, o desenho da pedra, a origem (se natural ou artificial) ou uso de lubrificação ou não durante a afiação, levam a resultados diferentes nos instrumentos submetidos. Um excelente trabalho de Andrade Acevedo e colaboradores13, analisou nove diferentes pedras de afiar e concluíram que:

1) As pedras cerâmica e tipo Arkansas (Neumar) mostraram-se muito finas, sendo indicadas para a manutenção do corte durante o tratamento; 2) As pedras de Arkansas (Hu-Friedy), Thompson e CE (Tipo Arkansas) apresentaram abrasividade maior com partículas muito regulares e arredondadas, sendo indicadas para a manutenção do corte e afiação rotineira de instrumentos parcialmente sem corte.

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3) As pedras de óxido de alumínio, carborundum, Norton e JON (Óxido de Alumínio tipo Arkansas) mostraram-se grossas, com partículas grandes e irregulares, sendo indicadas para a afiação inicial de instrumentos sem corte, requerendo pedras mais finas para o acabamento final. 4.5 Como devo afiar?

Várias técnicas para afiação são preconizadas, contudo, muitos profissionais, principalmente os clínicos, têm bastante dificuldade em realizar a afiação, o que os leva, ao longo do tempo, a abandonar esta prática, necessária e importante, permanecendo em seus consultórios e ambulatórios com instrumentais ineficientes que não resolvem adequadamente o problema de seus pacientes.

Descreveremos a seguir a técnica preconizada por Sherry Burns (2005) baseada nos ponteiros de um relógio (figura 1), o que facilita o entendimento, por não exigir uma abstração em termos de ângulos de posicionamento entre pedra e instrumento.

4.6 Afiação de Curetas de Gracey (Hu-Friedy)

Profissionais destros, ponta ímpar do instrumento: segurar o instrumento com a mão esquerda e a ponta a ser afiada voltada para baixo. Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para sua direção e a haste terminal na posição de 11horas. Posição da pedra: posicioná-la na face direita da lâmina, na posição de 1hora. Profissionais destros, ponta par do instrumento (figura 2): segurar o instrumento com a mão esquerda e a ponta a ser afiada voltada para baixo. Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para frente e a haste terminal na posição de 11horas. Posição da pedra: posicioná-la na face direita da lâmina, na posição de 1hora.

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Profissionais canhotos, ponta ímpar do instrumento (figura 3): segurar o instrumento com a mão direita e a ponta a ser afiada voltada para baixo.

Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para frente e a haste terminal na posição de 1hora.Posição da pedra: posicioná-la na face esquerda da lâmina, na posição de 11horas.

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Profissionais canhotos, ponta par do instrumento: segurar o instrumento com a mão direita e a ponta a ser afiada voltada para baixo.

Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para sua direção e a haste terminal na posição de 1hora. Posição da pedra: posicioná-la na face esquerda da lâmina, na posição de 11horas. 4.7 Afiação de Curetas Universais

Profissionais destros: segurar o instrumento com a mão esquerda e a ponta a ser afiada voltada para baixo.

Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para sua direção e a haste terminal na posição de 12 horas. Posição da pedra: coloque inicialmente na posição de 12 horas e depois incline suavemente para a posição de 1 hora.

Para afiar a outra face do instrumento basta virá-lo de modo que sua ponta ativa fique virada para frente. A pedra permanece na mesma posição (1 hora).

Profissionais canhotos: segurar o instrumento com a mão direita e a ponta a ser afiada voltada para baixo.

Posição da cureta: segurar a cureta com a ponta ativa voltada para sua direção e a haste terminal na posição de 12 horas. Posição da pedra: inicialmente na posição de 12 horas e inclinar suavemente para a posição de 11horas.

4.8 Conclusão

Os profissionais de saúde que se preocupam com a qualidade do resultado e não apenas com a qualidade da técnica, precisam estar atentos para as condições que estão presentes antes e depois do ato do atendimento.

A afiação dos instrumentos periodontais é uma dessas condições, que por sua simplicidade científica e inobservância diária, tende a ser desprezada, podendo comprometer toda uma cadeia de eventos, dificultando a resolutividade dos casos mais comuns.

5 MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA NO ARMAZENAMENTO, MANUSEIO E DESCARTE DE RESÍDUOS ODONTOLÓGICOS

O Gerenciamento dos Resíduos dos Serviços de Saúde é um problema que exige a

atenção das autoridades municipais e administrações dos mesmos por suas características inerentes, exigindo um manuseio, armazenamento, coleta, transporte e destinos específicos, devido ao fato dos resíduos produzidos pelas instituições dos serviços de saúde poderem induzir enfermidades ou outros danos, sendo as causas das origens perigosas o fato de apresentarem agentes infecciosos, substâncias químicas perigosas, tóxicas radioativas ou que contenham objetos perfurocortantes.

Sendo assim objetivou-se identificar o descarte dos resíduos gerados pelas Instituições privadas que prestam atendimentos odontológicos; coletar dados a respeito do acondicionamento e estocagem dos resíduos odontológicos; caracterizar os resíduos

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gerados com mais frequência; saber se há uma coleta diferenciada desses resíduos; saber se o Cirurgião-Dentista tem noção da disposição final do lixo gerado e se os funcionários encarregados pelo acondicionamento e estocagem dos resíduos gerados foram orientados como proceder.

Para isso, deve-se ter em mente que é possível reduzir os riscos no manuseio e disposição dos resíduos através de um planejamento bem elaborado, mesmo com poucos recursos disponíveis, desde que os profissionais envolvidos estejam conscientes destes riscos e predispostos a assumirem suas responsabilidades culminando na obrigação de adequar seus serviços de maneira que não coloquem em risco toda a coletividade. 5.1 Classificação dos Resíduos: Grupo A – Resíduos potencialmente infectantes – resíduos com possíveis presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar riscos de infecção.

Exemplos: culturas e estoques de agentes infecciosos de laboratórios, descartes de vacinas e micro-organismos; meios de culturas; bolsas contendo sangue; peças anatômicas de humanos e animais; resíduos de pacientes que contenham, ou seja, suspeitos de conter contaminantes que possam apresentar risco epidemiológico e risco de contaminação.

Manejo: de acordo com as normas sanitárias de seu município. Grupo B – (Químicos) – resíduos contendo substâncias químicas que apresentam risco à saúde pública ou ao meio ambiente, independente de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.

Exemplos: Produtos hormonais de uso sistêmicos e ou tópicos; produtos antibacterianos de uso sistêmico e ou tópicos; medicamentos citotásticos, antineoplásticos, digitálicos, imunodepressores, imunomoduladores, antirretrovirais, medicamentos vencidos, desinfetantes; Substância para revelação de filmes usados em Raios X (revelador e fixador); resíduos de metais pesados (resíduos de amálgama odontológico).

Manejo: B1) Medicamentos – de acordo com a Vigilância Sanitária Municipal B2) Odontológicos – Os resíduos de revelador e fixador e de amálgama odontológico devem ser embalados e enviados para os centros de reciclagem desses produtos e ou de acordo com a Vigilância Sanitária Municipal. Grupo C – rejeitos radioativos, consultar a Resolução RDC 33/2003 Grupo D – são todos os resíduos gerados nos serviços de saúde que não estão explicitados nos grupos anteriores.

Exemplo: gesso; luvas; esparadrapos; algodão; gazes; compressas; embalagens em geral e, ainda, quaisquer materiais passíveis de reciclagem. Manejo: de acordo com a Vigilância sanitária e ou serviço de limpeza municipal. Para sua armazenagem e coleta colocar esses produtos em recipiente com cores estabelecidas:

_ Azul (azul) = para papeis;

_ Amarela (Amarela) = para metais;

_ Verde (verde) = para vidros;

_ Vermelho (vermelho) = para plásticos e

_ Marrom (marrom) = para resíduos orgânicos. Grupo E – Perfurocortantes – são todos os objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou protuberâncias rígidas e agudas capazes de cortar ou perfurar.

Exemplo: Lâminas de bisturi; lâminas de barbear; agulhas; ampolas de vidro; lâminas e lamínulas de microscópio, etc.

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Manejo: os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso e em recipientes rígidos e resistentes à ruptura.

As observações contidas na Resolução 33/2003 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária são importantes para que possamos nos proteger e assim proteger nossos semelhantes e todo o meio ambiente.

5.2 Gerenciando de resíduos no consultório Odontológico

O crescente número de estabelecimentos que lidam com resíduos da saúde exige das autoridades responsáveis pela vigilância sanitária a implantação de protocolos específicos, não apenas para procedimentos quando do atendimento do paciente ou cliente, mas também quanto ao manejo correto e destinação adequada dos resíduos ali gerados.

Não basta apenas que os protocolos sejam implantados. É importante verificar se estão sendo conduzidos com critério e controle dos benefícios gerados.

Os assuntos relacionados à gestão dos resíduos gerados nos estabelecimentos que prestam serviços de saúde têm ocupado, há muito tempo, as pautas de discussão de diversos setores da sociedade civil organizada em muitos países.

No Brasil, o tema é objeto de trabalho sistemático desde o final da década de 1970, mas somente a partir de 2004 foi que recebeu forte impulso, com a inédita parceria entre os Ministérios da Saúde e do Meio Ambiente. Os esforços conjuntos dessas duas pastas resultaram na publicação de dois importantes documentos com força de lei: a Resolução Anvisa 306 e a Resolução Conama 358, complementares ao abordarem os resíduos em função dos riscos que oferecem à saúde humana e à conservação do meio ambiente, respectivamente. O tema tem evoluído constantemente com o surgimento de novas leis, tecnologias e processos, envolvendo e motivando em presas e sociedade a otimizarem o emprego de recursos, como energia, matéria-prima, água, insumos reaproveitáveis, entre outros. Tudo em favor da busca pela eficiência de sistemas, redução de riscos laborais, benefícios ambientais e resultados econômicos, preferencialmente associado à melhoria da imagem perante o mercado.

Além dos hospitais, postos de saúde e ambulatórios, de certa forma já integrados a algum sistema de conduta e conscientização a respeito da gestão dos resíduos de saúde, a atual legislação também inclui nesse grupo de estabelecimentos as farmácias, clínicas de estética, clínicas veterinárias, centro de controle de zoonoses, salões de beleza, estúdios de tatuagem, serviços de acupuntura e, naturalmente, as clínicas odontológicas. Geramos muito resíduo No contexto urbano – e dos atuais 190 milhões de brasileiros, 81%

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vive em cidades (IBGE, 2010) – a geração contínua e persistente de resíduos é característica inevitável de qualquer atividade humana.

Lixo, poluição e esgoto causam impactos progressivos, cumulativos e, muitas vezes, irreversíveis ao meio ambiente e à saúde de toda a população, não importando o lugar onde sejam produzidos.

Dentre todos os resíduos gerados, muita atenção deve ser dispensada aos materiais provenientes dos serviços de saúde. Além do alto índice de descartabilidade que os caracteriza, o que resulta em expressivo volume, os resíduos de serviço de saúde (RSS) apresentam composições muito diversas, que vão desde produtos que podem ser perfeitamente reintegrados às cadeias de reciclagem – como papel, plástico, metal e vidros – até materiais com resíduos biológicos e infectantes, rejeitos químicos e radiológicos, além dos insumos perfurocortantes. Excetuando-se os de natureza radiológica, o consultório odontológico gera todos os demais tipos de resíduos inerentes aos serviços de saúde.

A primeira orientação das atuais propostas de gestão integrada de resíduos priorizam a não geração. Para isso, é necessário que não haja consumo, uma tarefa, convenhamos, bastante difícil no atendimento à saúde de qualidade. O foco, então, passa para a minimização da geração, o reaproveitamento dos resíduos (quando possível) e a correta destinação dos resíduos considerados perigosos. Assim, podem ser evitados eventuais efeitos negativos sobre a segurança dos trabalhadores, a saúde pública e a qualidade do meio ambiente.

Apesar de ser item obrigatório em todo estabelecimento ligado ao setor de saúde no Brasil, dificilmente encontraremos, com base na experiência de São Paulo, uma clínica odontológica com seu Plano de Gerenciamento de Resíduos dos Serviços de Saúde (PGRSS) minimamente implantado. 5.3 Passos do gerenciando de resíduos

O primeiro passo é perceber que todo RSS pode ser gerenciado, desde o momento de sua geração, dentro do consultório, até sua disposição final, em locais apropriados para essa finalidade. A essa sequência de procedimentos é dado o nome de manejo.

Dentro do consultório odontológico, o manejo se materializa em etapas relativamente simples, mas que requerem atenção para serem bem executadas, validando os esforços de se conduzir o PGRSS. De maneira prática, as etapas são as seguintes: Classificação: consiste na identificação imediata da natureza do resíduo gerado, baseado no conhecimento prévio dos diversos grupos de tratamento e dos recipientes adequados aos respectivos descartes.

Os Resíduos de Serviço de Saúde são classificados em cinco grandes grupos.

1) Segregação: trata da separação dos resíduos no momento e local de sua geração, de acordo com suas características e riscos envolvidos. Resíduos inicialmente não contaminados que porventura entrem em contato com outros contaminados, devem ser tratados como contaminados. 2) Acondicionamento: é o ato de embalar os resíduos segregados em sacos, recipientes estanques que resistam às ações de punctura e ruptura. Ao final da etapa, é fundamental que a perfeita identificação dos sacos e recipientes não deixe dúvidas quanto à natureza dos resíduos neles contidos. 3) Armazenamento temporário: consiste na guarda temporária, em local próximo aos pontos de geração, dos recipientes já identificados contendo os resíduos que aguardam a coleta externa. Em estabelecimentos de grande porte é precedido da etapa de transporte interno, que visa reunir todos os resíduos dos respectivos pontos geradores, concentrando-os para serem apresentados à coleta externa. 4) Tratamento preliminar: trata da aplicação de método ou processo, dentro ou fora do

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estabelecimento, que modifique as características inerentes aos resíduos, reduzindo ou eliminando os riscos de contaminação ou de dano ao meio ambiente. 5) Registro: refere-se à anotação e arquivamento de todo o resíduo gerado no estabelecimento e encaminhado às respectivas destinações, de acordo com os diversos grupos de tratamento. Na prática, essas são as etapas do PGRSS a serem executadas no âmbito do consultório odontológico. Fora do estabelecimento, o ciclo do manejo será concluído com as tarefas de coleta, transporte, tratamento final e destinação final. 5.4 PGRSS na rotina diária

Naturalmente, já faz parte da rotina de qualquer consultório odontológico a destinação dos resíduos que produz. O Plano de Gerenciamento de Resíduos, por sua vez, nada mais representa do que a formalização de uma orientação adequada para a destinação correta de cada tipo de resíduo gerado. Uma vez implantado, é tarefa de fácil execução, naturalmente integrada às rotinas do estabelecimento.

Observar o que preconiza a legislação local sobre o assunto e adequar-se às eventuais mudanças também é muito importante. Recentemente, uma ampla discussão a respeito de equipamentos de uso clínico que contenham mercúrio tomou conta dos estabelecimentos de saúde em São Paulo.

A Resolução SSSP239, de 7 de dezembro de 2010, proibiu os estabelecimentos assistenciais da Secretaria de Saúde do Estado de adquirirem quaisquer dispositivos de medição de temperatura ou pressão que contivessem mercúrio. Apesar da medida não atingir estabelecimentos e clínicas particulares, a legislação aponta uma tendência mundial acerca do assunto. Observando-se as discussões a respeito do amálgama odontológico, sua aplicação, seus efeitos e correto descarte, a situação não é diferente.

É importante, portanto, que o profissional da odontologia conscientize-se da necessidade de destinar corretamente os resíduos que gera em seu consultório. Não apenas com a obrigação de alinhar-se à legislação, mas com o objetivo de criar procedimentos que permitam a difusão e a universalização de boas práticas profissionais, estimulando a melhoria dos serviços prestados e o aprimoramento de resultados cada vez mais visíveis em favor da saúde pessoal do profissional e de seus colaboradores, da qualidade do meio ambiente e da segurança das comunidades que dependem da prestação de um bom serviço de saúde.

6 CONTROLE DE INFECÇÃO EM ODONTOLOGIA

6.1 Introdução

A prática da odontologia abrange uma grande variedade de procedimentos, que podem incluir desde um simples exame até uma cirurgia mais complexa. Estes procedimentos geralmente implicam em contato com secreções da cavidade oral, algumas vezes representados simplesmente pelo contato com saliva, outras vezes pelo contato com sangue, secreções orais, secreções respiratórias e aerossóis. Isto tudo acaba resultando em possibilidade de transmissão de infecções, tanto de paciente para paciente, como dos profissionais para pacientes ou dos pacientes para os profissionais.

Uma grande preocupação com o risco de transmissão de HBV e HIV entre pacientes e profissionais na prática odontológica tem sido encontrada. Apesar desta possibilidade de transmissão ser considerada baixa, alguns relatos de transmissão de HIV e HBV de pacientes para profissionais e profissionais para pacientes tem sido publicados sem, entretanto, identificar claramente as vias de contágio.

Os acidentes punctórios permanecem, ainda, como os maiores riscos de transmissão de HBV e HIV para os profissionais de saúde em geral e profissionais da odontologia em particular, através do contato com sangue. Em virtude de que nem todos os pacientes portadores de HIV, HBV, ou outros patógenos importantes, possam ser identificados

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previamente à realização de um procedimento invasivo, é recomendado que todos os pacientes, indiscriminadamente, sejam considerados potencialmente contaminados e que, consequentemente, precauções padronizadas sejam utilizadas em todos os procedimentos, com todos os pacientes.

Efetivas medidas de controle de infecção visam quebrar ou minimizar o risco de transmissão de infecções na prática da odontologia. Várias revisões sobre o assunto e recomendações de consenso, em diferentes países e estados do Brasil, tem sido publicadas no sentido de orientar os profissionais nessa prática.

A crescente aderência às precauções e recomendações tem provavelmente contribuído para a diminuição dos riscos de transmissão de infecções na prática odontológica.

O objetivo deste capítulo é abordar todos os aspectos envolvidos no controle de infecção em odontologia, passando pelo bloqueio epidemiológico da transmissão de infecções, lavagem e antissepsia das mãos, proteção dos profissionais, tratamento de materiais, instrumentos, equipamentos e ambiente, uso de desinfetantes e descarte dos resíduos sólidos e líquidos.

6.2 Bloqueio epidemiológico da transmissão de infecções e proteção dos profissionais

6.2.1 Vacinação

A vacinação é considerada uma das mais importantes medidas de prevenção de aquisição de infecções. A vacinação contra hepatite B tem sido recomendada tanto para dentistas, como para auxiliares, técnicos de higiene dental e protesistas. Esta vacina deve ser aplicada em 3 doses: primeira dose, segunda dose após um mês e terceira dose após seis meses. É recomendada a realização de sorologia (pesquisa de anticorpos anti-HBs) para comprovação de imunidade após o término do esquema vacinal.

Além desta, outras vacinas também são consideradas importantes dentre estes profissionais, tais como vacinas contra sarampo, rubéola, caxumba, tétano e influenza.

6.2.2 Lavagem e antissepsia das mãos

As mãos representam um dos maiores veículos de transmissão de infecções. A lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares. A educação e adesão dos profissionais ao hábito da adequada higiene das mãos não devem nunca deixar de serem enfatizados.

As mãos devem ser lavadas sempre que estiverem visivelmente sujas, antes de colocar luvas e após retirá-las, antes e após procedimentos com todos os pacientes, após contato com qualquer material, equipamento ou superfície potencialmente contaminados.

As mãos devem ser lavadas com sabão neutro, reservando o uso de sabão com antisséptico antes de procedimentos cirúrgicos e em situações de extrema contaminação das mãos. Devem ser secas com papel-toalha descartável.

As torneiras recomendadas para lavagem das mãos são aquelas por acionamento não manual, ou seja, por pedal, cotovelo e célula fotoelétrica, entre outras. Quando utilizada uma torneira do tipo manual, deve ser evitada a recontaminação da mão durante o fechamento do registro, utilizando-se o papel-toalha como barreira.

A utilização de escovas nas mãos e antebraços não tem sido mais recomendada por causar lesões e colonização da pele, através do seu uso sistemático, além do risco de utilização de escovas com cerdas endurecidas e que não tenham sofrido uma adequada desinfecção e/ou esterilização. Deve-se dar preferência à antissepsia sem escovação, apenas com fricção das mãos. Quando utilizadas, as escovas deveriam ser estéreis, descartáveis e com cerdas macias, e destinadas apenas para a escovação das unhas.

Deve-se evitar a contaminação dos diferentes tipos de sabão, depositando o sabão em barra, em pedaços pequenos, em saboneteiras laváveis e que não acumulem água e o

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sabão ou antisséptico líquido em dispensadores de pedal ou cotovelo, com frascos ou refis descartáveis ou passíveis de limpeza e desinfecção.

Os tipos mais comuns de antissépticos utilizados para antissepsia das mãos são: álcool, clorexidina, triclosan, compostos de iodo, como por exemplo, polivinil pirrolidona iodo (PVPI) e outros iodóforos. Apesar das vantagens e desvantagens de cada tipo de antisséptico, alguns estudos tentam demonstrar aqueles que apresentam maior eficácia. A escolha, entretanto, do antisséptico adequado para cada tipo de procedimento e cada instituição ou clínica deve respeitar as particularidades locais. Questões relacionadas a custos, tipo de dispensadores que acompanham os antissépticos, tolerabilidade e adaptação aos procedimentos predominantes em cada clínica, interferem na escolha do antisséptico para as mãos.

Não são recomendadas, para a finalidade de antissepsia da pele, as formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofórmio.

6.2.3 Uso de luvas

As luvas devem ser usadas em todos os procedimentos com todos os pacientes. Também devem ser utilizadas para contato com materiais, instrumentos e equipamentos contaminados e durante o processo de limpeza destes materiais e do ambiente.

As luvas recomendadas para o processo de limpeza de materiais e ambiente são as luvas de borracha grossa, com cano longo, que podem ser reutilizadas, desde que lavadas e secas após cada uso.

As luvas recomendadas para os procedimentos gerais em odontologia são aquelas denominadas ‘luvas de procedimentos’, que consistem em luvas de látex, finas, geralmente com punho pequeno e não esterilizadas.

Para os procedimentos cirúrgicos, ou seja, procedimentos que envolvem incisões e suturas de tecidos, as luvas recomendadas são aquelas denominadas ‘luvas cirúrgicas’, que possuem punho mais longo do que as anteriormente descritas e são esterilizadas.

As luvas utilizadas para os procedimentos e cirurgias devem ser trocadas entre o uso em diferentes pacientes.

Não é recomendado o reprocessamento de luvas, nem a lavagem e reutilização das mesmas. A lavagem de luvas ou de mãos enluvadas não garante a remoção de microrganismos patogênicos aderidos ao látex das luvas.

As mãos devem ser especialmente protegidas com luvas em situações de contaminação extrema. Um estudo realizado por Kjølen e Andersen demonstrou que quando as mãos de profissionais estavam pesadamente contaminadas com microrganismos, nem sucessivas lavagens das mãos, nem fricção com diferentes tipos de antissépticos foram suficientes para erradicar completamente estas bactérias patogênicas das mãos.

6.2.4 Uso de máscaras

As máscaras representam uma barreira física de proteção de transmissão de infecções, tanto do paciente para os profissionais, como dos profissionais para o paciente. Devem ser usadas pelos profissionais durante os procedimentos realizados nos pacientes e durante os processos de limpeza de materiais, em que haja possibilidade de espirramento de secreções ou sangue.

As máscaras devem ser com filtro duplo, descartáveis e de tamanho suficiente para cobrir completamente a boca e o nariz.

As trocas das máscaras devem ser frequentes, evitando permanecer com as mesmas durante muito tempo, especialmente quando umidade visível e excessiva. O tempo ideal de uso das máscaras não tem sido largamente descrito.

6.2.5 Uso de óculos de proteção

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Os óculos, assim com as máscaras, também representam uma barreira de proteção de transmissão de infecções, mais particularmente uma proteção para os profissionais, diante do risco de espirramento de secreções diretamente para os olhos ou contato com aerossóis.

Nas situações de grande quantidade de aerossóis no ambiente, os óculos também deveriam ser utilizados pelo paciente.

Os óculos adequados devem possuir barreiras laterais, devem ser confortáveis e de transparência o mais absoluta possível e, também devem ser de material de fácil limpeza.

Os óculos de proteção devem ser limpos pelo menos diariamente e sempre que sujidade visível. Devem ser guardados secos, preferentemente embalados. A desinfecção com álcool, após a lavagem, seria adequada em situações de excessiva contaminação.

6.2.6 Uso de vestimentas

As vestimentas recomendadas para uso diário, durante procedimentos odontológicos em geral, devem ser limpas, de material de fácil lavagem e secagem, de cores claras, confortáveis e discretas. Devem ser trocadas sempre que sujidade aparente. Devem ser usadas exclusivamente no trabalho.

A utilização de gorros pelo profissional visa evitar queda de cabelos na área do procedimento, além de oferecer uma barreira mecânica para a possibilidade de contaminação dos cabelos através do espirramento de secreções e aerossóis. Nestas situações também seria indicada a utilização de gorro pelo paciente.

Para realização de procedimentos cirúrgicos, é recomendado utilização de avental ou jaleco de mangas compridas esterilizado, em virtude do contato com o campo operatório, também esterilizado, utilizado no paciente.

Deve ser evitado o uso de adornos, tais como brincos, colares, correntes, pulseiras, relógios, anéis e alianças, já que representam materiais de difícil descontaminação. Um estudo comprovou que as mãos de profissionais que usavam anéis apresentavam-se mais colonizadas antes e após lavagem das mãos quando comparadas com grupo que não usava anéis.

6.3 Tratamento de materiais e instrumentais

A prática da odontologia inclui uma grande diversidade de materiais e instrumentais, de acordo com cada especialidade. A crescente tecnologia amplia cada vez mais esta variedade de instrumentais e equipamentos, felizmente fabricados, nos últimos tempos, de forma a facilitar seu processo de limpeza e esterilização ou descarte.

A escolha e organização dos métodos de desinfecção e esterilização deve ser baseada em recomendações de cunho científico e reconhecidas a nível nacional e internacional.

Para adequada escolha nos processos de utilização e tratamento dos materiais, estes devem ser divididos nas categorias críticos, semicríticos e não críticos. Materiais críticos são aqueles que entram em contato com tecidos cruentos, materiais semicríticos são os que entram em contato com mucosas e materiais não críticos aqueles que só entram em contato com pele íntegra.

De uma forma geral, durante os processos de tratamento, os materiais críticos deveriam ser esterilizados ou de uso único (descartáveis), os materiais semicríticos deveriam sofrer esterilização ou no mínimo desinfecção e os materiais não críticos deveriam ser desinfetados ou no mínimo limpos. A periodicidade dos processos de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais deveria ser sempre entre o uso em diferentes pacientes.

Para uma melhor compreensão do processo de tratamento de materiais, alguns termos merecem ser definidos, conforme descrito a seguir.

Descontaminação: eliminação parcial ou total de microrganismos de materiais ou superfícies inanimadas.

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Antissepsia: eliminação de micro-organismos da pele, mucosa ou tecidos vivos, com auxílio de antissépticos, substâncias microbicidas ou microbiostáticas.

Assepsia: métodos empregados para impedir a contaminação de determinado material ou superfície.

Limpeza: remoção mecânica e/ou química de sujidades em geral, (oleosidade, umidade, matéria orgânica, poeira, entre outros) de determinado local.

Desinfecção: eliminação de micro-organismos, exceto esporulados, de materiais ou artigos inanimados, através de processo físico ou químico, com auxílio de desinfetantes.

Esterilização: destruição de todos os micro-organismos, inclusive esporulados, através de processo químico ou físico.

Todo o processo de limpeza, desinfecção ou esterilização de materiais deve ser centralizado em um local especial, uma sala de tratamento de materiais. Portanto, após cada atendimento, todos os materiais utilizados devem ser levados para a sala de materiais, para seu adequado processamento. Os instrumentais não deveriam ser lavados na própria pia do consultório dentário, já que esta pia deveria servir exclusivamente para lavagem de mãos ou outras necessidades durante os procedimentos.

6.3.1 Limpeza de materiais

Antes da desinfecção ou esterilização de qualquer tipo de material é fundamental que seja realizada uma adequada limpeza, para que resíduos de matéria orgânica que possam ficar presentes nos materiais não interfiram na qualidade dos processos de desinfecção e esterilização.

A limpeza dos materiais pode ser realizada através de métodos mecânicos, físicos ou químicos.

Durante a limpeza mecânica é fundamental uma vigorosa escovação dos materiais, com auxílio de sabão e escovas de diferentes formatos. As escovas também devem sofrer processo de limpeza e desinfecção. Para uma adequada descontaminação, as escovas podem ser mergulhadas em hipoclorito de sódio a 1%, em recipiente plástico, durante 30 minutos, posteriormente enxaguadas e secas (em cima da estufa, por exemplo). Devem ser mantidas secas.

Devem ser utilizadas barreiras de proteção pelo profissional que exerce a limpeza dos materiais, através de luvas de borracha grossas e de cano longo, máscaras e óculos de proteção, em situações de possibilidade de espirramento de secreções.

Os materiais devem ser devidamente enxaguados e secos após sua limpeza. As compressas ou panos utilizados para secar o material devem ser somente para este fim e devem ser substituídos frequentemente.

Processos químicos também podem auxiliar na limpeza dos materiais, como por exemplo, através do uso de desincrostantes, soluções enzimáticas ou aparelhos de ultrassom, que auxiliam na remoção de matéria orgânica.

Podem ser utilizadas soluções anti-ferrugem em instrumentais e materiais metálicos, para aumentar a vida útil dos mesmos.

6.3.2 Desinfecção de materiais

A desinfecção de instrumentais odontológicos geralmente é recomendada para os materiais termossensíveis, que não possam ser esterilizados em autoclave, e para aqueles artigos com urgência de utilização.

Os métodos de desinfecção empregados na prática odontológica praticamente se resumem na desinfecção química, através de desinfetantes líquidos.

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A decisão para escolha de um desinfetante deveria levar em consideração aspectos que envolvam efetividade, toxicidade, compatibilidade, efeito residual, solubilidade, estabilidade, odor, facilidade de uso e custos, entre outros. Além disso, é importante que o desinfetante seja recomendado e aprovado pelo Ministério da Saúde.

Uma avaliação referente ao tipo de procedimento (mais ou menos invasivo) e tipo de paciente (mais ou menos suscetível) também deve ser realizada antes da escolha do processo e tipo de desinfetante. Conforme já foi abordado, artigos críticos deveriam ser esterilizados. Portanto, artigos e instrumentos utilizados em cirurgias odontológicas deveriam ser preferencialmente, autoclavados.

A desinfecção e/ou esterilização através de agentes químicos muitas vezes não se apresenta como um método seguro e confiável devido às interferências pertinentes ao uso de desinfetantes e suas dificuldades durante o processo, referentes à possibilidade de inadequada desinfecção ou recontaminação do material.

A escolha do tipo de desinfetante, métodos adequados de desinfecção, bem como a organização de todo este processo, não é uma tarefa fácil. Vários guias e manuais de recomendações têm sido publicados com o objetivo de orientar os profissionais para uma adequada desinfecção de materiais utilizados na assistência de saúde.

Os agentes químicos desinfetantes comumente utilizados em nosso meio são os álcoois, compostos clorados, glutaraldeído, formaldeído, iodóforos, peróxido de hidrogênio, ácido peracético, compostos fenólicos e quaternário de amônia. Os desinfetantes mais utilizados em odontologia são o álcool, o hipoclorito de sódio, os compostos iodados e o glutaraldeído.

O álcool e o hipoclorito de sódio são os desinfetantes mais recomendados para superfícies, enquanto que o desinfetante mais comumente usado para instrumentais e outros materiais é o glutaraldeído. Em virtude da larga utilização do glutaraldeído em consultórios e clínicas odontológicas, estão descritas a seguir algumas recomendações específicas para este tipo de desinfetante.

6.3.2.1 Recomendações para adequada utilização do glutaraldeído a 2%:

A solução de glutaraldeído, depois de ativada, deve ser colocada dentro de caixas plásticas fechadas. Não devem ser utilizadas caixas metálicas, nem devem ser misturados instrumentos de diferentes tipos de metais dentro da solução, pelo risco de causar ferrugem.

A validade da solução após sua ativação será de 14 ou 28 dias, dependendo da marca de glutaraldeido que for comprada. A solução ativada de glutaraldeído deve ser identificada quanto ao seu prazo de validade. Preferentemente utilizar marcas de glutaraldeído que venham acompanhadas de fita para verificação da sua concentração. A concentração deve ser verificada diariamente e o glutaraldeído deve ser desprezado se sua concentração estiver abaixo de 1 a 1.5%, mesmo antes dos 14 ou 28 dias.

Este agente químico é bastante tóxico, por isto deve ser utilizado máscara com filtro de carvão ativado e luvas para proteção do profissional que estiver manuseando a solução. A máscara deve ser de uso individual e deve ser trocada quando danificada ou com o filtro gasto.

A caixa deve ser mantida sempre fechada, para evitar a evaporação do desinfetante e toxicidade.

Os materiais devem ser limpos antes de colocados em solução de glutaraldeído, pois este desinfetante não tem capacidade de penetração na matéria orgânica (sangue, saliva, pus, gordura, etc...), além de cristalizar estes resíduos orgânicos, tornando mais difícil sua remoção.

Os materiais devem ser colocados em solução previamente secos, para evitar a diluição do desinfetante (o que poderia diminuir o seu tempo de ação).

Os materiais devem ficar completamente mergulhados dentro da solução, para uma ação efetiva.

O glutaraldeído tem ação desinfetante em 20 a 30 minutos e ação esterilizante em 8 horas. Portanto, os materiais devem permanecer mergulhados na solução durante o tempo

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exato para se atingir o objetivo final do processo. Não deixar o material dentro da solução por tempo demasiado, pelo risco de danificar o material, sem necessidade.

Devido a sua toxicidade, os materiais devem ser bastante enxaguados após o tempo de desinfecção ou esterilização. Os materiais devem preferentemente ser enxaguados com água destilada estéril e secos com compressa estéril.

O armazenamento dos materiais tratados em glutaraldeído deve ser em recipientes fechados e estéreis, por exemplo, cubetas metálicas esterilizadas, ou em campos esterilizados e fechados.

O tempo de validade dos materiais que sofreram este processo não é muito garantido, portanto o ideal seria utilizar o material logo após a desinfecção ou esterilização.

6.3.3 Esterilização de materiais

A esterilização de artigos odontológicos pode ser realizada através de métodos químicos ou físicos.

A esterilização química compreende a utilização de agentes esterilizantes líquidos, que são os mesmos utilizados no processo de desinfecção, porém com maior tempo de exposição. A esterilização química apresenta alguns aspectos negativos, especialmente referentes ao risco de recontaminação do material após o processo, dificuldade de armazenamento e de controle de qualidade ou monitoramento do processo, conforme já discutido anteriormente.

A esterilização física pode ser conseguida através de vapor saturado, ou seja, autoclaves.

6.3.3.1 Esterilização através de autoclave a vapor

A esterilização por autoclave a vapor tem se apresentado como o método que reúne mais vantagens para o tratamento de instrumentais odontológicos nos últimos anos. As vantagens deste método baseiam-se na sua maior segurança, menor dano aos materiais e menor tempo dispendido. A desvantagem encontra-se na impossibilidade de esterilização de materiais termossensíveis ou não resistentes ao calor, como por exemplo, materiais plásticos delicados.

A esterilização através de vapor sob pressão pode ser realizada em diferentes ciclos, com diversidades de tempo e temperatura, dependendo do tipo, tamanho e marca da autoclave e dependendo dos tipos de instrumentais e materiais, invólucros e tamanho dos pacotes. Os ciclos mais comumente utilizados são: 3 a 4 minutos a 134ºC (esterilização ‘flasch’), 15 minutos a 134ºC e 30 minutos a 121ºC.

Apesar de existirem algumas controvérsias sobre a esterilização em ciclos rápidos ou ‘flasch’, esta ainda permanece sendo bastante adotada para instrumentais odontológicos. Deve ser levado em consideração o uso em pequeno espaço de tempo da grande maioria dos instrumentais odontológicos, o que não acontece com outros materiais hospitalares. Esta rapidez no uso do material recém esterilizado contribui para a não recontaminação do material. Todavia, a recomendação de esterilização ‘flasch’ é pertinente para instrumentais e materiais não porosos e não tubulares.

Todos os materiais devem ser esterilizados dentro de pacotes pequenos, utilizando embalagens papel grau cirúrgico, papel crepado ou tecido de algodão. Os pacotes devem ser fechados com fita adesiva comum ou com seladora automática, contendo identificação do material e data da esterilização. Os pacotes devem ser colocados dentro da autoclave deixando espaços entre eles, permitido a circulação do vapor.

As embalagens de papel grau cirúrgico e papel crepado não devem ser utilizadas mais de uma vez. Elas são descartáveis. Os campos de pano devem ser lavados após cada esterilização, permitindo abertura da fibras do tecido.

A esterilização deve ser repetida se o pacote estiver danificado (rasgado, furado, aberto), se apresentar umidade ou gotículas aparentes de água, ou se o marcador físico não estiver com a cor alterada.

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A água utilizada no reservatório da autoclave deve ser filtrada ou destilada. A qualidade da água e do vapor interferem na conservação e durabilidade dos instrumentais, podendo ocasionar manchas e corrosão.

6.3.3.2 Controle de qualidade de esterilização - monitoramento e validação dos processos de esterilização

Para o controle de qualidade ou monitoramento do processo de esterilização, tanto através da estufa quanto da autoclave a vapor, podem ser utilizados marcadores físicos, marcadores químicos e testes biológicos.

Os marcadores físicos são aqueles encontrados em fitas adesivas específicas para esterilização a vapor ou calor seco (que ficam listradas após a esterilização), ou papéis de embalagem com marcadores específicos (que mudam de cor após a esterilização). Seu uso é recomendado em todos os pacotes ou caixas, uma vez que indicam pelo menos se o material passou pelo processo. As fitas adesivas marcadoras são distintas para estufa e para autoclave a vapor.

Outro método físico de monitoramento de esterilização, específico para estufas, são os termômetros, que devem ser colocados dentro da estufa, para controle da temperatura. Os termostatos e relógios que encontram-se na parte externa da estufa nem sempre representam uma real avaliação do processo.

Os métodos químicos consistem em pequenas tiras ou pedaços de papel, contendo um componente químico, que se alastra pelo papel ou modifica sua coloração, tornando o papel ‘marcado’ após o processo. É recomendada a colocação desses marcadores dentro dos pacotes, com periodicidade sistematicamente estabelecida (em cada ciclo de esterilização, diariamente ou semanalmente). Representam maior segurança em relação ao método anterior.

Os testes biológicos são, sem sombra de dúvida, aqueles que fornecem maior segurança em relação à qualidade de esterilização. Consistem na colocação de microrganismos vivos dentro da autoclave e seu posterior cultivo, para controle de sua eliminação. Os bacilos utilizados para esterilização a vapor são Bacillus stearothermophillus e para esterilização por calor seco são Bacillus subtilis. Alguns testes comerciais de fácil verificação (cuja cor do meio de cultura se altera na presença do bacilo vivo) já podem ser utilizados por profissionais não especialistas em microbiologia. Estes testes fornecem resultados em 48 horas, pelo método tradicional, e em apenas 6 horas, através de método rápido. Infelizmente não existem métodos comerciais para monitoramento biológico de esterilização em estufas, já que estes apresentam-se em embalagens plásticas, que não toleram a temperatura elevada das estufas. As recomendações quanto à periodicidade de realização desses testes biológicos variam de acordo com a legislação de cada estado ou país. As recomendações odontológicas americanas, por exemplo, recomendam periodicidade semanal. As recomendações canadenses são de periodicidade mensal (21), enquanto as recomendações nos diferentes estados brasileiros nem sempre estabelecem essa periodicidade.

As autoclaves a vapor também devem sofrer um processo de validação, através da realização de testes biológicos em todos os pontos internos da máquina, antes de sua primeira utilização e após cada manutenção.

6.3.3.3 Tratamento de equipamentos e materiais especiais

As peças de mão (seringa tríplice, canetas de baixa e alta rotação), pontas dos aparelhos de profilaxia e fotopolimerizáveis deveriam sofrer tratamento de limpeza, desinfecção e, preferencialmente, esterilização entre o uso em diferentes pacientes. As canetas de baixa e alta rotação devem ser autoclavadas entre o uso em diferentes pacientes. Já que não é possível a autoclavação nas ponteiras dos outros equipamentos descritos, estes deveriam ser limpos e desinfetados com álcool a 70% e protegidos com papel alumínio ou plástico aderente após cada uso. Na medida em que este tipo de materiais tornarem-se disponíveis no mercado de forma a possibilitarem seu uso

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esterilizados, seja por autoclavação ou ponteiras descartáveis, esta recomendação deveria ser adotada.

Alguns estudos já demonstraram a contaminação de canetas após seu uso, tanto na superfície externa quanto na interna, inclusive com microrganismos mais patogênicos, como HIV. Outros estudos também demonstraram a contaminação da água utilizada nos procedimentos com estas peças de mão, sugerindo, a partir destas evidências, que os reservatórios de água sejam periodicamente limpos, desinfetados ou esterilizados, que a água utilizada seja sempre esterilizada e que, no início de cada dia, seja desprezado o primeiro jato de água, que provavelmente estava acumulada nas tubulações.

Películas para radiografias devem ser posicionadas no paciente com técnica asséptica e, após o contato com o paciente, devem ser manipuladas com luvas.

Moldeiras metálicas utilizadas nos pacientes devem sofrer esterilização. As moldagens devem ser consideradas contaminadas após o contato com paciente, devem ser manipuladas com luvas e, respeitando os diferentes tipos de materiais utilizados nas moldagens, estas deveriam sofrer desinfecção química através de líquidos desinfetantes não prejudiciais ao material da moldagem. Moldagens de material de alginato e siliconas podem ser desinfetadas através da imersão em glutaraldeído, durante 10 minutos. Apesar destas indicações, deve ser levado em consideração que a compatibilidade dos desinfetantes com os materiais de impressão pode variar de acordo com o fabricante.

6.4 Tratamento de ambiente e equipamentos fixos

O ambiente e equipamentos fixos que cercam o paciente durante o atendimento odontológico se tornam contaminados em função da possibilidade de espirramento de secreções e/ou sangue e, principalmente, pelo aerossol liberado no ambiente. Todos os equipamentos devem ser limpos e desinfetados após cada procedimento. Pode ser utilizado álcool para esta finalidade. Para limpeza do chão, paredes, teto, janelas e demais superfícies pode ser utilizado simplesmente água e sabão. A utilização de desinfetantes em superfícies fixas, tipo paredes, teto, chão, não se faz necessária, já que não contribui para a diminuição da incidência de infecções. A desinfecção em ambientes e superfícies só é recomendada em situações de contaminação com matéria orgânica e, nestas situações, a desinfecção localizada e próxima ao local do atendimento do paciente já é suficiente.

Para o procedimento de limpeza do ambiente e equipamentos fixos deve ser seguida uma ordem começando pela área mais limpa até a mais suja. Devem ser limpos a mesa do equipo, o balcão, o refletor e a cadeira (nesta ordem).

A cuspideira deve ser limpa posterior e separadamente. Se sujidade demasiada, retirar a cestinha para uma limpeza mais efetiva.

A seringa tríplice e todas as mangueiras devem ser limpas e desinfetadas com álcool. Colocar um canudo de proteção na ponteira da seringa tríplice, ou utilizar ponteiras descartáveis e/ou autoclaváveis.

Para evitar a recontaminação durante o procedimento, as peças de mão (seringa tríplice, canetas de baixa e alta rotação), pontas dos aparelhos de profilaxia e fotopolimerizáveis, alça do refletor, teclas de acionamento da cadeira, alça do aparelho de radiografias e outros aparelhos, que necessitam ser manipulados durante o procedimento, devem ser protegidos com sacos plásticos, lâminas de plástico aderente ou papel-alumínio.

A falta de um profissional para auxiliar o dentista durante o procedimento pode levar a contaminação de muitos outros equipamentos, incluindo gavetas, armários, telefone. Nestas situações poderia ser utilizada uma segunda luva, exercendo uma barreira de proteção para evitar contaminação do ambiente.

6.5 Descarte de resíduos sólidos e líquidos

Em estabelecimentos odontológicos podem ser encontrados resíduos de diferentes tipos, tais como resíduos contaminados (algodão ou gazes sujas de sangue, pus, saliva, guardanapos, tubetes plásticos de medicamentos, luvas, máscaras, etc...), resíduos perfurocortantes (agulhas, lâminas de bisturi, vidros contaminados quebrados, instrumentos

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cortantes, etc...), resíduos alimentares, resíduos secos e resíduos especiais para reaproveitamento (vidros, plásticos e latas não contaminados, papéis, caixas de papelão, invólucros de medicamentos ou materiais, etc..).

Os diferentes tipos de resíduos devem ser selecionados adequadamente (58-59). Os resíduos contaminados devem ser separados, identificados e colocados em saco plástico resistente, prevenindo seu espalhamento para o ambiente. Os resíduos perfurocortantes devem ser colocados em recipientes rígidos com boca pequena ou recipientes resistentes. Os recipientes para perfurocortantes devem estar localizados próximos a sua fonte, para evitar que o transporte deste tipo de material cause acidentes no trajeto. Os resíduos alimentares, secos ou para reaproveitamento devem ser colocados separados em sacos plásticos de diferentes cores ou adequadamente identificados, para não serem confundidos com os demais.

Os resíduos sólidos contaminados e não contaminados devem ser coletados pelo órgão municipal responsável, para seu adequado destino e reaproveitamento.

Líquidos, sangue e secreções succionadas durante os procedimentos dentários devem ser drenadas diretamente para a rede de esgoto sanitária.

7 SUTURAS

As suturas podem ser interrompidas ou contínuas.

Interrompidas Os nós são atados e os fios cortados após uma ou duas passagens através dos

tecidos.

Contínuas Possui um nó inicial, o fio não é cortado, estendendo-se do ponto de origem após

várias passagens pelos tecidos, onde o fio é cortado após o nó final. De acordo com a aparência de suas bordas, as suturas podem ser classificadas em:

_ Aposição: as bordas se encostam, no mesmo plano;

_ Eversão: maior contato das bordas, que se voltam para fora, formando uma crista evertida;

_ Inversão: a borda das feridas volta-se para o interior, causando uma invaginação.

_ Sobreposição: uma borda sobre a outra.

Nas suturas interrompidas, cada nó é uma entidade separada, e o rompimento de um ponto não envolve a estrutura dos outros, mas ao acontecer, leva a destruição de toda a linha de sutura.

São fáceis de serem colocadas e possuem a capacidade de ajustar-se a tensão em cada sutura, de acordo com a tensão nas margens.

Desvantagens

_ Incluem o tempo maior de atarem os nós, aumento de volume de material deixado nas feridas ou de material sepultado.

_ Menor controle da tensão e a possibilidade de rompimento. Nas suturas contínuas usa-se menos material, o que minimiza a quantidade de

material de sutura nos nós e diminui o tempo de cirurgia. As suturas contínuas também fazem um melhor selamento ao ar e água.

A habilidade de uma sutura inverter ou everter as bordas pode não ser indicada, dependendo da região anatômica. A inversão pode ser desejável no fechamento de uma víscera oca, porém, não é aconselhável para o fechamento da pele.

7.1 Seleção da sutura

A escolha do tipo de sutura é muito importante.

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Devido a forma helicoidal, as suturas contínuas têm uma tendência de reduzir a microcirculação das bordas das feridas. Este fato prolonga a fase destrutiva da cicatrização aumentando a formação de edema.

Um ganho mais rápido em força de tensão é obtido com as suturas simples interrompidas. Estatisticamente, as suturas simples interrompidas são mais fortes que as contínuas. De maneira geral, as suturas interrompidas são preferidas quando se quer mais tensão, mobilidade dos tecidos e distensibilidade.

7.2 Colocação das suturas

Após o fechamento de uma ferida, as bordas tornam-se enfraquecidas pela colagenólise e o suporte das suturas está enfraquecido. As suturas colocadas a uma distância de mais de 0,5 cm das margens da ferida, aparentemente não são afetadas pela colagenólise. Maneira correta de colocar as suturas

A inflamação também contribui para diminuir a tensão. É aconselhável colocar as suturas mais de 0,5 cm afastadas das bordas em feridas muito traumatizadas.

A tensão máxima junto aos tecidos é também obtida quando as suturas são colocadas a uma distância de 0,5 cm uma das outras. Quando colocadas mais próximas que 0,5 cm, causam retardamento da cicatrização devido a reação tecidual e comprometimento da circulação sanguínea nas bordas da ferida.

Uma boa regra a seguir, é colocar o número de suturas suficiente para dar uma boa captação das bordas.

7.3 Tipos de suturas interrompidas 7.3.1 Sutura Interrompida Simples

É a mais usada de todas as suturas e também a mais versátil. Quando colocada de maneira apropriada, mantém uma boa aposição, tem ação

independente das outras na linha de sutura e permite mobilidade tecidual entre as suturas. A técnica é fácil e rápida.

A sutura é colocada direcionando a agulha através do tecido a mais de 0,5 cm da borda incisada.

A sutura é inserida perpendicularmente através do tecido de um lado, passando através de igual quantidade de tecido no lado oposto e o nó é amarrado. Os nós devem ser colocados fora da linha de incisão.

As pontas dos fios devem ser deixadas longas (0,5 a 1,0 cm), ou curtas se o nó ficar escondido. O próximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distância igual ao tamanho do ponto anterior (ex: 0,5 + 0,5 cm = 1 cm de distância). O sentido da colocação dos pontos deve ser da direita para a esquerda em incisões horizontais, se destro, ou da esquerda para a direita, se canhoto.

Se a incisão for vertical, usualmente se inicia a sutura da porção distal para a proximal da incisão.

Esta é uma sutura de aposição, porém, se tiver pressão em demasia, poderá causar inversão indesejável, complicando a cicatrização.

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A colocação apropriada dos pontos mais uma tração moderada nos nós, permite um resultado bem satisfatório. Quando internos, os nós podem ser palpáveis por algum tempo. Usada em suturas internas (vísceras) e externas (pele). 7.3.2 Sutura Horizontal em “U”, de Wolff

É uma sutura que promove uma leve eversão se colocada de maneira apropriada. Ela forma um quadrado perfeito, com ambas as extremidades de sutura saindo pelo mesmo lado ou borda da ferida.

Está indicada para suturar feridas sob tensão moderada.

Vantagens

_ uso de menor quantidade de material de sutura;

_ é de execução rápida; _ pode ser usada como sutura de tensão quando

colocada longe das bordas da pele; _ pode ser usada para reduzir espaço morto.

Desvantagens

_ dificuldade relativa quando aplicada na pele; _ formação de cicatriz excessiva devido a

eversão das bordas; _ tendência a reduzir o suprimento sangüíneo

das bordas da ferida, quando so pontos são apertados demais (em função do formato geométrico).

7.3.3 Sutura Vertical em “U”, de Donatti Sutura de DONATTI

Promove uma aposição completa e precisa das bordas, com leve eversão após a confecção dos nós.

A primeira passagem da agulha é feita a uma distância maior do que 0,5 cm da borda e a segunda passa de 2 ou 3 mm da borda.

Vantagens

_ mínima alteração do suprimento sanguíneo, se colocado distante da borda;

_ pode ser usada como sutura de tensão como ajuda a uma primeira linha de sutura.

Desvantagem

_ Realização mais demorada com maior reação inflamatória

7.3.4 Sutura em “X”ou Cruzado ( Sultan )

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Sutura em “X”

É uma sutura de aposição, sendo uma

modificação do “U” horizontal. A agulha penetra de um lado da incisão e

passa perpendicularmente através da mesma, e uma segunda passagem é feita através dos tecidos, paralela e de 5 a 10 mm da primeira passagem. Vantagens

_ não promove alteração do suprimento sanguíneo, mesmo sob tensão;

_ previne a eversão dos tecidos.

7.3.5 Pontos mais utilizados na odontologia

7.3.5.1 Ponto simples

7.3.5.2 Ponto em “U”

7.3.5.3 Ponto em “X”

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7.3.5.4 Ponto contínuo simples

7.3.5.5 Ponto contínuo fenestado

7. 4 Tipos de fios cirúrgicos

O fio cirúrgico é material indispensável na maioria dos atos operatórios, podendo ser de origem sintética ou orgânica (animal ou vegetal). Tem por objetivo conter ou fixar os tecidos e estruturas durante a cirurgia.

Ainda não se tem o fio de sutura ideal, mas as principais características almejadas são: resistência tensil igual ao dos tecidos, fino, regular, fácil esterilização, flexível, pouca reação tecidual e baixo custo. O material de sutura pode alterar o processo cicatricial de três formas:

1. Isquemia gerada pela tensão do fio suturado nos tecidos. 2. Reação do tecido ao fio de sutura: processo inflamatório peri-fio retarda a

cicatrização e facilita a infecção. Fios absorvíveis geram reação inflamatória intensa, fios inabsorvíveis multifilamentares geram reação moderada e os inabsorvíveis monofilamentares pouca reação tecidual.

3. Propriedades físico-químicas de cada fio.

Os fios são classificados em dois grandes grupos: fios absorvíveis e fios inabsorvíveis.

Também podem ser estratificados pela origem (sintético ou orgânico) e pela quantidade de filamentos (monofilamentado ou multifilamentado), conforme classificação:

➢ Fios Absorvíveis:

_ Origem animal: Catgut simples e cromado.

_ Origem sintética: Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS II.

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➢ Fios Inabsorvíveis:

_ Origem animal: seda.

_ Origem vegetal: linho e algodão.

_ Origem sintética: Mononylon, Prolene, Ethibond, Mersilene, Polycot, Aciflex (aço inoxidável).

Os fios se apresentam de diversas formas podendo ser:

_ com uma ou duas agulhas montadas;

_ sem agulha;

_ enrolados em carretel;

_ isolados ou em conjunto. A forma Certix vem com a agulha montada no fio e a forma Sutupak é o fio sem

agulha isolado ou em conjunto. O calibre dos fios varia de nº 3 (três) até nº 12.0 (doze zeros), sendo o primeiro o

mais calibroso e o último o mais fino. Dependendo do tecido suturado utiliza-se determinado fio, para que não haja

desproporções que afetariam a cicatrização. Os fios de nº 0 até nº 4.0 são os mais utilizados, porém em microcirurgia e cirurgias oftálmicas são utilizados fios nº 7.0 até nº 12.0. No entanto, cabe ao cirurgião escolher o calibre do fio que melhor se adequa ao objetivo operatório. 7.5 Retirada dos pontos

A retirada dos pontos dependerá do objetivo que o cirurgião quer com a sutura. As características do fio, a região onde está a sutura, a tensão do tecido e o processo inflamatório cicatricial deverão ser levados em conta no momento da retirada. Os fios absorvíveis, geralmente, não precisam ser retirados, por exemplo, as suturas de aponeurose e musculatura.

Os fios inabsorvíveis aplicados no fechamento de feridas cutâneas devem ser sempre removidos. A técnica para retirada dos pontos cutâneos é muito simples, deve-se cortar o fio em baixo do nó e retirá-lo sem deixar a parte que ficou para fora passar novamente por dentro da ferida. Dependendo do tipo de sutura que foi realizado será usada uma forma diferente de se puxar os fios na retirada dos pontos. Os aspectos que favorecem a retirada dos pontos são: 1. Aspecto da cicatriz seca, sem edema nem congestão. 2. Local da ferida, livre de tensões excessivas. 3. Direção da cicatriz, obedecendo as linhas de força. 4. Ausência de condições que interferem na cicatrização. 5. Tipo de tecido e sua capacidade intrínseca de adquirir resistência tênsil com o processo de cicatrização. 6. Tensão que o tecido será submetido.

Procedimento: 1. Realize a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo (do mais limpo para o mais contaminado), descartando as gazes utilizadas no saco leitoso; 2. Umideça os pontos com soro fisiológico e os seque; 3. Com a pinça anatômica, segure a extremidade do fio e com a tesoura ou lâmina de bisturi, corte a parte inferior do nó em apenas um dos lados do fio, mantendo o outro lado do

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fio, próximo ao nó, integro; Se necessário, ao puxar a extremidade do fio, se este apresentar-se muito aderido a pele, tracione-o para um lado e depois para o outro, com delicadeza, para que seja possível visualizar com clareza o local de posicionamento da tesoura ou lâmina; 4. Coloque uma gaze próxima à incisão, para depositar os pontos retirados; 5. Após retirar todos os pontos, conte-os e verifique se todos estão íntegros (deverão apresentar 3 pontas cada, com um nó no centro). Caso algum apresente apenas duas pontas é certo que houve falha na extração do ponto e um pedaço do fio de sutura permanece na incisão. Caso esteja visível tente retirá-lo. Do contrário comunique o CD e anote no prontuário. 6. Após o procedimento, faça a limpeza local com técnica asséptica.

8 REGISTRO DE DADOS

8.1 Importância da Documentação Odontológica

O documento odontológico pode ser o prontuário, ficha clínica, um atestado, laudo, receituário ou mesmo uma radiografia, podendo fazer prova quando envolvem questões jurídicas.

A violência atual crescente, homicídios seguidos de ocultação de cadáveres, catástrofes naturais e artificiais, como acidentes aéreos criam a necessidade de arquivamento organizado dos registros odontológicos, para o reconhecimento das vítimas.

O Prontuário Odontológico pode ser considerado o registro feito pelo Cirurgião-Dentista de todos os dados e procedimentos realizados no paciente, e além de sua importância para a otimização e organização da clínica odontológica o prontuário possui um aspecto também importante nos processos de identificação humana.

Casos onde não existem possibilidades de se aplicar métodos convencionais de identificação, como por exemplo, cadáveres em estágio avançado de decomposição, carbonizados, esqueletização ou qualquer outra situação onde a identificação por métodos convencionais esteja impossibilitada, o prontuário poderá ser de grande valia e em grande parte dos casos proporcionar a identificação do indivíduo.

Há também casos de disputas judiciais entre profissionais e pacientes, seja por cobranças de honorários, acusações de erro profissional, iatrogenias ou qualquer outro motivo que promova a desarmonia entre o profissional e o paciente. Para todos estes casos o prontuário odontológico constitui-se prova diferencial no desfecho de qualquer julgamento.

É importante ressaltar que o prontuário apenas tem validade se for bem formulado, conter uma estrutura mínima e dados verdadeiros sobre o paciente.

Segundo o Conselho Federal de Odontologia, é necessário que um prontuário odontológico contenha no mínimo a identificação do paciente, possuindo história clinica do mesmo, um detalhado exame clínico, exames complementares, planos de tratamento e evolução do tratamento.

Destaca-se também, que o prontuário odontológico, deve ser completo, bem elaborado e principalmente bem arquivado. Este, de acordo com o artigo 72 do Código de Defesa do Consumidor, é um direito inalienável do paciente sendo apenas sua guarda feita pelo profissional, então nos casos de solicitação o profissional não pode negar-se a entregá-lo ao paciente.

A legislação sobre o prontuário odontológico apresenta variações quanto ao tempo de guarda do mesmo.

A ficha clínica deve preencher os seguintes requisitos: ser fácil de manusear e de conservar, ter espaço suficiente para o registro dos dados necessários à identificação, bem como para as anotações correspondentes ao futuro atendimento do mesmo paciente, ou seja, ser sintética, clara e adequada às necessidades do profissional.

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Para ser útil a ficha clínica deve ser completa, precisa e legível, para ter validade legal, todas as anotações, inclusive os acréscimos subsequentes, devem ser escritos à tinta e datados. Enquanto as leis não forem bem definidas, devem-se conservar todas as fichas, ainda que unicamente para proteção pessoal.

A ficha dentária é a representação gráfica e detalhada das características anatômicas normais, de particularidades patológicas, protéticas, hábitos e trabalhos realizados pelo profissional para restaurar as perdas dentárias, o que, em última análise, facilita a identificação de um indivíduo em relação a outro.

De acordo com o Artigo 5º, inciso XIV da Constituição Brasileira, que assegurou "a todos o acesso à informação". Reconhece, assim, o direito ao paciente ter acesso, também, à documentação clínica radiográfica, em se tratando de exame laboratorial complementar que traz informações sobre ele.

O registro do tratamento (histórico clínico) bem elaborado e detalhado, além de permitir que se avalie o progresso do caso clínico, evidencia que o profissional é cuidadoso e organizado.

Para tanto, é necessário um exame sistemático, ordenado e completo, através de um prontuário bem elaborado, onde cada profissional ou instituição utiliza um prontuário ou ficha clínica que julgar conveniente.

De acordo com o inciso VIII do artigo 5º do Código de Ética Odontológica, "é dever fundamental dos profissionais da Odontologia elaborar e manter atualizados os prontuários dos pacientes, conservando-os em arquivo próprio".

A documentação odontológica é um instrumento na garantia de qualidade do tratamento, devendo se nortear por normas técnicas legais e éticas.

A habilidade do Cirurgião-Dentista na elaboração e na guarda de um bom prontuário é essencial para uma boa prática odontológica.

Infelizmente, não raro são os casos em que a ficha odontológica foi mal elaborada e guardada.

Boas fichas dentais, quando bem mantidas, colaboram muito com os profissionais em casos judiciais no futuro.

Importante salientar também que, há entre o Cirurgião-Dentista e paciente uma relação de deveres e obrigações.

Na prestação dos serviços odontológicos o profissional se vincula a prestar o atendimento e tem responsabilidade profissional sobre este. Com a elaboração e a divulgação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078 de 11/09/90), um número progressivo de processos judiciais contra cirurgiões dentistas vem ocorrendo devido a maior conscientização do paciente frente a seus direitos como consumidor.

A documentação elaborada pelo Cirurgião-Dentista constitui elemento de prova nos processos judiciais, além de auxiliarem em processos de identificação humana.

Conclui-se que, as anotações devem ser sempre feitas de forma legível e sem rasuras, registrando-as no prontuário do paciente, principalmente quanto aos riscos, custos, propósitos e alternativas do tratamento, colhendo-se também a assinatura do mesmo.

Assim, esses registros poderão ajudar o Poder Judiciário e ainda auxiliar o Cirurgião-Dentista a exercer, da melhor forma possível, a sua profissão.

Artigo publicado na Revista Odonto News - Novembro de 2006

8.2 Prontuário eletrônico

A evolução tecnológica modificou a forma de comunicação entre os indivíduos em seus diversos aspectos, facilitando a transmissão e o armazenamento de informações, proporcionando mais rapidez e eficiência, além de facilitar o processo de trabalho nas mais diversas áreas.

O Prontuário Eletrônico de Pacientes é um arquivo digital (eletrônico), contendo todo o histórico do paciente, a evolução do tratamento, com capacidade de armazenar mais dados e informações de todo o registro odontológico.

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8.2.1Vantagens do prontuário eletrônico

_ Localização imediata do registro do paciente;

_ Possibilidade de pesquisas e de relatórios estatísticos relativos aos atendimentos realizados;

_ Principais doenças diagnosticadas e/ou tratamentos ou procedimentos realizados;

_ Análise do movimento técnico administrativo das atividades feitas.

8.2.2 Confiabilidade da certificação e do sistema eletrônico O Prontuário Eletrônico do Paciente, já vem sendo discutido e implementado desde

2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) em sua resolução nº. 1639 definiu as características gerais. O PEP só é possível, sob o aspecto jurídico, porque o Governo Brasileiro criou e oficializou o Certificado Digital.

Com a certificação digital de arquivos eletrônicos, os documentos de papel podem ser eliminados e guardados em CD, pen-drive, disco rígido do computador, entre outros. Contudo, a certificação digital de arquivos eletrônicos apresenta muita resistência por parte de alguns cirurgiões-dentistas que desconhecem o novo sistema, principalmente em relação à validade jurídica em caso de processos.

Segundo o Institute of Medicine - IOM (2002), o registro computadorizado de paciente reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usuários através da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos, sistemas de apoio à decisão, “links” para bases de conhecimento médico e outros auxílios.

Na odontologia, o modelo brasileiro de certificação digital de documentos eletrônicos é amparado pela ICP-Brasil, que somente certificações vinculadas a ela apresentam condições adequadas de confiabilidade técnica de gestão e operação.

ICP é a sigla no Brasil para PKI - Public Key Infrastructure - e significa Infra-estrutura de Chaves Públicas, a denominação “Brasil” aqui presente refere-se a Infra-estrutura criada no Brasil, ou ainda, o Sistema Nacional de Certificação Digital. É uma estrutura composta de um ou mais certificadores denominados de Autoridades Certificadoras - AC que, através de um conjunto de técnicas e procedimentos de suporte a um sistema criptográfico baseando-se em certificados digitais, consegue assegurar a identidade de um usuário de mídia eletrônica ou assegurar a autenticidade de um documento suportado ou conservado em mídia eletrônica.

A Medida Provisória nº. 2200-2, de 24 de agosto de 2001, dá amparo a ICP-Brasil, destinada a garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurídica de documentos em forma eletrônica e sua utilização como meio de prova processual. Caso ocorra a manipulação do documento com certificação digital a fraude será flagrada, pois o documento se torna imutável. Desta forma, o sistema de certificação digital se torna plenamente seguro e confiável.

Com relação aos aspectos legais e de segurança do prontuário eletrônico, sabe-se que não existe sistema impossível de ser violado, desta forma além da importância de se estabelecer mecanismos de segurança para o acesso aos dados armazenados, como que, quando e como pode ter acesso ao prontuário eletrônico do paciente, é fundamental dispor, além de sistemas de controle e monitorização, de um sistema que permita saber quem, quando e de que local foi acessado o prontuário.

9 ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO

9.1 Conceito É um conjunto de procedimentos que tem por finalidade eliminar ou diminuir a umidade para a realização dos tratamentos dentais em condições assépticas e restaurar os dentes de acordo com as indicações do material.

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9.2 Objetivos Independentemente do tipo de isolamento realizado (mecânico ou químico), sua utilização visa:

_ Controlar a umidade durante os procedimentos clínicos. Esta umidade pode ser proveniente, por exemplo, dos fluidos do sulco gengival, saliva e sangramento gengival;

_ Retração e acesso. Os detalhes dos procedimentos restauradores são dificilmente controlados se não houver uma retração gengival apropriada e um afastamento das estruturas presentes na cavidade bucal que permita o acesso ao tratamento;

_ Proteção do paciente e operador. No caso do paciente, o isolamento pode evitar danos acidentais aos tecidos moles da cavidade bucal, a aspiração de pequenos instrumentos ou produtos provenientes dos procedimentos restauradores além de diminuir a contaminação. Esta última característica é também favorável ao profissional.

A realização do isolamento do campo operatório é base para maior produtividade e consequentemente maior lucro na Odontologia atual. 9.3 Isolamento Relativo 9.3.1 Indicações Este tipo de isolamento deve ser utilizado principalmente quando houver impraticabilidade do uso do isolamento absoluto. Além disso, também pode ser empregado em procedimentos de curta duração como:

_ Exame clínico;

_ Aplicação tópica de flúor;

_ Polimento dental e aplicação de selante;

_ Moldagens;

_ Realização de restaurações provisórias;

_ Cimentação de provisórios. 9.3.2 Materiais utilizados A Figura 1 exibe os materiais utilizados nos procedimentos de isolamento relativo, tais como:

_ Rolos de algodão;

_ Gaze;

_ Cânula para aspiração;

_ Prendedor de rolo de algodão;

_ Afastador;

_ Pinça;

_ Sonda;

_ Espelho.

Fig. 1. Materiais utilizados no isolamento relativo.

A cânula de aspiração pode ser metálica ou de plástico (descartável), de alta ou baixa potência. A sua utilização visa impedir o acúmulo de saliva, evitar a deglutição de saliva e auxiliar a manter o campo operatório seco. Entretanto alguns cuidados devem ser observados durante a sua utilização:

_ A extremidade da ponta ativa deve ficar para trás e com ligeira inclinação para cima;

_ Deve-se proteger o assoalho da cavidade bucal sob o sugador;

_ O sugador deve ser removido periodicamente;

_ Evitar o deslocar o sugador durante a instrumentação;

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_ Não poderá ser utilizado como único meio de remoção da saliva;

_ Os tecidos moles devem ser lubrificados para impedir irritação. O Prendedor de rolo de algodão é utilizado no tratamento de dentes inferiores. Este artifício tem a finalidade de manter a língua em posição, juntamente com os rolos de algodão e gaze, facilitando o acesso ao dente e protegendo o paciente. 9.3.3 Técnica Após a determinação da área a ser isolada, a mucosa deve ser seca com jatos de ar para então posicionar o material de absorção na área previamente determinada. A auxiliar é responsável por manter estes materiais em posição, sendo que eles devem ser trocados quando estiverem saturados. O espelho também pode ser utilizado para afastar os tecidos. Após o término do procedimento, para a remoção dos materiais de absorção pode ser necessário umedecê-los usando um spray ar/água, prevenindo a remoção acidental do epitélio dos lábios, bochechas ou assoalho da cavidade bucal. 9.4 Isolamento Absoluto É um meio intrabucal utilizado para isolar um ou mais dentes, proporcionando campo operatório limpo, seco e ideal, possibilitando a visibilidade máxima da área ser tratada, protegendo os lábios, a língua e as bochechas do paciente e eliminando a presença de umidade. 9.4.1 Vantagens do Isolamento Absoluto

_ Manter o campo operatório limpo e seco: o profissional consegue uma melhora em seus procedimentos clínicos como remoção de tecido cariado, preparo cavitário e inserção dos materiais restauradores. Há um menor de risco de problemas pós-operatórios provenientes da contaminação com os fluidos bucais. O tempo ganho pelo operador em trabalhar em um campo limpo com uma boa visibilidade compensa o tempo gasto para a colocação do isolamento absoluto.

_ Melhor acesso e visibilidade: o afastamento gengival conseguido promove um melhor acesso e visibilidade dos aspectos gengivais dos preparos cavitários, pois afastam as bochechas, o lábio e a língua e controlam a umidade no campo de trabalho.

_ Aumenta as propriedades dos materiais: os materiais restauradores diminuem as suas propriedades físicas se utilizados em um campo úmido. Mesmo a aplicação tópica de flúor deve ser preferencialmente realizada com isolamento absoluto, pois a umidade interfere na liberação de flúor, diminuindo a efetividade deste procedimento.

_ Proteção do paciente e operador: impede o paciente de engolir ou aspirar pequenos instrumentos, produtos provenientes dos procedimentos restauradores ou qualquer outro tipo de elemento estranho, protege os tecidos moles da cavidade bucal de irritação pelos materiais utilizados ou danos pelos instrumentais. O operador fica protegido das infecções presentes na boca do paciente.

_ Eficiência operatória (aumento da produtividade): mantêm a boca do paciente aberta durante todo o procedimento, desencoraja pacientes excessivamente falantes, a irigação que pode ser utilizada é imediatamente eliminada, facilita procedimentos restauradores em todo o quadrante, pode ser realizado pela auxiliar.

_ Redução da contaminação: a contaminação se restringe à uma área de aproximadamente 40 cm da cavidade bucal, por este motivo o isolamento absoluto reduz sensivelmente a contaminação ambiental durante o tratamento odontológico.

9.4.2 Desvantagens do Isolamento Absoluto

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_ Tempo gasto: esta desvantagem pode ser eliminada com o simples uso como rotina. Demoraria de 3 a 5 minutos que é praticamente o tempo necessário para a anestesia produzir efeito;

_ Dificuldade de aplicação em determinados casos: dentes pouco erupcionados, alguns terceiros molares e dentes mal posicionados;

_ Dor e desconforto ao paciente;

_ Intolerância por pacientes asmáticos ou pacientes alérgicos ao material da borracha. 9.4.3 Materiais e Instrumentais utilizados em procedimentos de Isolamento Absoluto A Figura 2 exibe os materiais utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto, tais como:

_ Dique de borracha;

_ Arco porta-dique;

_ Perfurador de borracha;

_ Pinça porta-grampos;

_ Grampos; Fig. 2. Materiais utilizados no isolamento absoluto.

9.4.4 Dispositivos Auxiliares

O dique de borracha pode ser fornecido em rolos ou pré-cortados, além de diferentes espessuras: 0,15mm (fino), 0,2mm (médio), 0,25mm (grosso), 0,3mm (extragrosso). A borracha espessa tem boa resistência ao rompimento e promove o máximo de afastamento e proteção aos tecidos moles subjacentes. Com relação à cor, as borrachas escuras são mais indicadas, pois contrasta com o dente e reflete menos luz. A Figura 3 exibe os materiais auxiliares utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto, tais como:

_ Tesoura

_ Guardanapo de papel

_ Tira de lixa de aço

_ Fio dental

_ Gel lubrificante composto à base de água (Ky) ou vaselina

_ Godiva / Lâmpada à álcool

_ Caneta esferográfica

_ Cunha plástica ou de madeira

_ Cânula de aspiração (baixa/alta potência)

Fig. 3. Materiais auxiliares. O porta-dique será o responsável pela fixação do lençol de borracha, mantendo-o estendido, firme e liso. A periferia do dique deve ficar fora da boca do paciente. Existem vários tipos desses dispositivos, mas devem apresentar 7 pinos (6 laterais e 1 central). Ex: Arco de Young; Arco de Enodon, Arco de Ian, Arco de Wizzard, etc.

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Os orifícios realizados na borracha são realizados com o

perfurador, que apresentam 5 perfurações circulares e uniformes em uma plataforma giratória. Estas perfurações possuem diâmetros diferentes, pois cada uma corresponde à um determinado tamanho de dente.

Existem vários desenhos de pinças porta-

grampos, mas possuem essencialmente 1 ponta ativa, mola e um cursor que trava a pinça aberta. São utilizados para aumentar a abertura do grampo, permitindo que o mesmo supere o diâmetro oclusal do dente. Ele deve assentar o grampo apicalmente à altura do contorno axial.

Os grampos têm a finalidade de reter o dique de

borracha, mantendo a borracha em posição, além de promover o afastamento gengival. Deve ser selecionado aquele que melhor se adapte ao dente que o irá receber (Figura 5). Partes do grampo: arco flexível, garras, asas e perfurações esféricas ou retangulares para a colocação/remoção do grampo. Os grampos podem ser classificados quanto à forma e quanto à finalidade. Classificação dos grampos quanto à forma (Figura 4):

Com asa; Sem asa. Fig. 4. Grampos: A - com asa, e B - sem asa.

A classificação dos grampos quanto à finalidade é a seguinte (Figura 5): Grampos comuns:

_ 200 a 205 => Molares

_ 206 a 209 => Pré-molares

_ 210 e 211 => Anteriores Grampos para retração:

_ 212 => Anteriores

_ 1A => Posteriores Grampos especiais:

_ 26 => Molares

_ W8A => Posteriores

_ 14A => Posteriores

_ 14 => Molares Fig. 5. Diversos tipos de grampos Alguns grampos podem ser adaptados para determinado dente através de desgastes. Por exemplo, o grampo 212, de Ferrier, indicado para retração gengival, necessita em alguns casos, modificações que consistem na curvatura da garra lingual para incisal e da vestibular para apical, da seguinte maneira: as garras são aquecidas em lâmpada à álcool, mantendo-se o grampo em posição com um alicate 121; com outro alicate do mesmo tipo, faz-se a curvatura das mesmas. Este tipo de grampo deve sempre ser imobilizado com godiva às superfícies dentárias. Visando facilitar o acesso ou, ainda,

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trabalhos simultâneos em dois dentes, o grampo 212 pode ainda sofrer outras modificações, removendo-se a alça de um dos lados, além das garras de preensão. 9.4.5 Operações prévias à realização do isolamento absoluto Antes de se iniciar a colocação do isolamento absoluto na boca do paciente, devem ser realizadas algumas operações prévias na boca do paciente a fim de se remover qualquer empecilho que possa atrapalhar o bom andamento do isolamento, e também no dique de borracha. 9.4.5.1 Preparo da boca

_ Limpeza dos dentes e polimento coronário.

_ Proteção dos tecidos moles com um lubrificante.

_ Verificação dos contatos proximais (fio dental, tira de lixa, discos de granulação fina).

_ Teste do grampo.

_ Separação mecânica quando necessária.

_ Colocação de um guardanapo de papel ao redor da boca do paciente. 9.4.5.2 Preparo do dique de borracha

_ Selecionar o tamanho, a cor e a espessura.

_ Demarcar a posição dos orifícios na borracha.

_ Perfuração da borracha.

_ Lubrificação da borracha. O número de dentes a serem incluídos no campo a isolar deve ser o maior número possível. Deve ser isolado no mínimo 3 dentes ou 4 (dois para distal e um para mesial), com exceção no tratamento endodôntico onde somente o dente a ser tratado será isolado. Quando for se trabalhar em dentes anteriores, até a mesial do canino, deve-se isolar de pré-molar a pré-molar. Para os procedimentos na superfície distal do canino, deve-se isolar desde o 1o molar até o incisivo lateral. Quando for operar em dentes posteriores, deve-se isolar dois dentes para distal até a região anterior, incluindo o canino do lado oposto àquele em que está trabalhando. Com relação à posição dos orifícios na borracha, nos dentes posteriores eles são demarcados na fossa central, enquanto que nos anteriores, na incisal. A distância entre eles deve ser igual à distância entre os eixos longitudinais dos dentes, tendo a mesma disposição dos dentes na boca. Existem alguns fatores que determinarão o espaço e a relação entre os orifícios a serem perfurados na borracha:

_ Tamanho dos dentes: quanto maiores, maior o espaço entre estes orifícios;

_ Contorno dos dentes: dentes ovoides e cônicos e com ameias V e L extensas requerem maior espaço entre os orifícios que os tipos quadrangulares, com pequeno espaço interdental;

_ Altura da gengiva interdental: quanto mais baixa a papila interdental, menor a distância entre os orifícios;

_ Espaço entre os dentes ou ausência de dentes: o espaço na borracha deve ser igual à distância entre os eixos longitudinais dos dentes adjacentes.

_ Má posição dos dentes no arco dental: os orifícios devem ser perfurados exatamente na mesma relação de posição de cada dente no arco;

_ Posição da cavidade no dente: nos casos de restauração gengival, o orifício deve ser deslocado 2 mm para vestibular, permitindo uma quantidade de borracha suficiente para invaginação apropriada na área gengival.

9.4.5.2.1 Métodos de demarcação e perfuração da borracha:

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_ Divisão em quadrantes;

_ Marcação diretamente na boca ou no modelo de gesso;

_ Carimbo ou cartão perfurado;

_ Dique pré-marcado. 9.4.6 Técnicas de colocação do isolamento absoluto

_ Técnica de Stibbs: Coloca-se o grampo, depois a borracha, mantendo-se a borracha frouxa no porta-dique. Deve-se utilizar grampos sem asa.

_ Técnica de Ingrahan ou técnica do capuz: prende o grampo na borracha, solta a borracha do porta-dique, prende-se o grampo e o leva à boca juntamente com a borracha. Passa-se a borracha pelo arco do dente, formando-se um capuz. Depois coloca-se novamente o porta-dique. Devem-se usar grampos sem asa.

_ Técnica de Ryan: Colocam-se a borracha e o arco, depois o grampo. Mais utilizado em procedimento em dentes isolados.

_ Técnica de Parulla: Coloca-se o conjunto grampo-arco-borracha. Não necessita de grampos especiais, mas pode-se perder a visibilidade.

A técnica de colocação depende do caso em particular e da preferência do profissional. Depois de colocado o grampo em posição, passa-se a borracha pelos outros dentes, podendo também ser realizadas amarrias com fio dental nestes outros dentes. Além disso, existem algumas regras gerais para a colocação do isolamento absoluto:

_ esterilização do grampo;

_ utilização de fio dental;

_ invaginação da borracha no sulco gengival dos dentes, impedindo a penetração de saliva;

_ colocação de grampo no lado oposto sem perfurar.

A remoção do dique de borracha deve ser cuidadosa, removendo-se primeiro o grampo, em seguida a amarria e corta-se a borracha interdentária. Depois realiza-se uma irrigação com água e faz-se o massageamento da área isolada. A fixação do dique de borracha pode ser realizada, além do grampo, com fio dental apenas, com tira de borracha e com godiva. Existem algumas situações especiais para a utilização do isolamento absoluto:

_ Moldagem transcirúrgica;

_ Cimentação;

_ Prótese fixa. 9.4.7 Dispositivos Auxiliares no Isolamento do Campo Operatório 9.4.7.1 Substâncias Químicas Sistêmicas (drogas sialopressoras)

Estas drogas atuam sobre o sistema parassimpático, diminuindo o fluxo salivar, como os derivados da atropina e da escopolamina ou similares. (Ex. Atroveran, Dramamine, etc.). Podem ser observados alguns efeitos colaterais com a utilização destas drogas como taquicardia, inibição da secreção gástrica, retenção urinária, dilatação e dificuldade de acomodação da pupila, diminuição da secreção sudorípara e aumento da pressão intraocular. Na eventualidade destas ocorrências a droga deverá ser suprimida.

Nos pacientes que apresentam fluxo salivar intenso pode-se administrar estas drogas trinta minutos antes do atendimento. Entretanto são contraindicadas para pacientes portadores de glaucoma, por aumentar a pressão intraocular. 9.4.7.2 Fios retratores

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Os fios retratores, mais comumente utilizados para moldagens, podem também ser utilizados quando da exigência de afastar o tecido gengival para a confecção de restaurações.

Esses fios retratores controlam a saída de

fluídos sulculares e/ou hemorragias (Figura 6). A retração gengival adequada que pode ser conseguida com a utilização destes fios, facilita o acesso e a visibilidade de todos os tecidos em que se está operando, além de ajudar a previnir danos no tecido gengival durante a confecção dos preparos cavitários.

Fig. 6. Fios retratores para o afastamento gengival

Os fios ou cordas retratoras podem ou não estar embebidos em soluções químicas que provocam a vasoconstricção periférica, na maioria das vezes a epinefrina, mas também podem ser utilizados o cloreto de alumínio e o sulfato de alumínio. O fio deve ser colocado parte no interior do canal e parte permanecer fora e com cerca de 3 minutos obtêm-se um afastamento satisfatório. A colocação do fio deve ser feita com a gengiva previamente desidratada, o comprimento do fio deve ser pouco maior que o diâmetro do dente e a colocação deve ser feita com uma espátula sem a extremidade cortante. Em hipótese alguma a saliva pode contatar com o fio, pois este perderia sua ação. No caso de lesões cervicais, o fio deve ser inserido antes do preparo cavitário, e no caso de lesões proximais antes da remoção do tecido infectado. Quando o tratamento envolver a região proximal, pode haver a necessidade de colocação de dois fios retratores para se conseguir uma melhor reprodução margem gengival e também porque a gengiva interdental é difícil de retrair. Com relação às substâncias químicas utilizadas com o fio, segundo Bartled, existem relatos de pacientes que se sentiram desconfortados com o uso da epinefrina, indo estes distúrbios de moderada sudorese até intensa taquicardia. Por outro lado, a literatura relata a possibilidade de a epinefrina provocar efeitos de retração gengival. Com qualquer tipo de substância, o tempo de afastamento é importante, deve-se seguir a orientação do fabricante, mas em média o tempo é de 10 minutos no máximo.

Ore

Referências Bibliográficas

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Sites visitados:

http://www.youtube.com/watch?v=-cfD8MAJHTQ

38

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http://www.upf.br/seer/index.php/rfo Acesso em: 23 set 2013