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ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO DA TB COM
ESTRATÉGIAS DE BUSCA ATIVA E INCORPORAÇÃO
DE NOVAS TECNOLOGIAS NA PRÁTICA CLÍNICA.
Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto
FM-UFG
1º MOTIVO
JHK, 46 anos, após 90 dias de sintomas, iniciou tratamento de TB e 6 meses após tem a TC de tórax ao lado
2º MOTIVO
63,3
36,7
65
35
66
34
0
10
20
30
40
50
60
70
2004 2005 2006
BAAR +
escarro (-) ou NR
28
72
28
72
31,5
68,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2004 2005 2006
BAAR +
escarro (-) ou NR
Brasil – TB pulmonar
TIME DELAYS IN DIAGNOSIS OF
PULMONARY TUBERCULOSIS:
A SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE
SREERAMAREDDY CT ET AL. BMC INFECTIOUS
DISEASES 2009, 9:91
3º motivo
TIME DELAYS IN DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS: A SYSTEMATIC
RE VIEW OF LITERATURESREERAMAREDDY CT ET AL. BMC INFECTIOUS DISEASES 2009, 9:91
PACIENTESISTEMA DE SAÚDE
46 ANOS, HA 45 DIAS COM TOSSE SECA, FEBRICULA, ADINAMIA E
EMAGRECIMENTO, USOU LEVOFLOXCINA 500MG POR 14 DIAS, POUCA
MELHORA APRESENTOU HEMOPTISE E FOI SUBMETIDO A EDA, NOVO
RX TORAX SEM MELHORA, MAIS 14 DIAS DE MOXIFLOXACINA, COMO
NAO MELHOROU, UMA AS SOLICITOU A BRONCOSCOPIA.
4º motivo
BRONCOSCOPIA EM 13-04-2011
4º motivo
PROBLEMA ?
Paciente
Sistemade
saúde
Diagnóstico
PARA MELHORAR DIAGNOSTICO
Onde procurar?
Como procurar ?
ONDE PROCURAR = BUSCA ATIVA
Pacientes com tosse
Tosse > 2 sem, tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.
Contatos
Domiciliares e institucionais (hospitais, presídios, casas de recuperação).
Imunossuprimidos
HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.
BUSCA ATIVA – TOSSE > 2 SEMANAS
Pacientes com tosse
Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.
Contatos
Domiciliares e institucionais .
Imunossuprimidos
HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.
Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina
BUSCA ATIVA – TOSSE
CD, 45 a, há 1 mês
tosse persistente, rx
tórax no inicio do
quadro normal
1 dia antes viajar para fez
uma TC do tórax e iniciou
moxifloxacina.
BUSCA ATIVA – TOSSE
Rx tórax = normal
TC tórax de controle ao
lado
Persistia com adinamia
Broncoscopia
LBA
BAAR ++
BUSCA ATIVA – TOSSE
ZH, 60 a, há 3 meses
vem apresentando
tosse persistente
Todos os exames foram
normais, inclusive
tomografia
computarizada de tórax.
ONDE PROCURAR = BUSCA ATIVA
Pacientes com tosse
Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.
Contatos
Domiciliares e institucionais .
Imunossuprimidos
HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.
Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina
BUSCA ATIVA - CONTATOS
Os contatos devem ser avaliados pelo médico.
Prova tuberculínica:
PT > 5mm iniciar tratamento com INH.
Radiografia de tórax.
E se tiver tosse, pesquisa de BAAR no escarro.
J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Afastar doença ativa antes de iniciar o tratamento para TBIL
BUSCA ATIVA - IMUNOSSUPRIMIDOS
Pacientes com tosse
Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.
Contatos
Domiciliares e institucionais .
Imunossuprimidos
HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.
Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina
BUSCA ATIVA - IMUNOSSUPRIMIDOS
HIV
Quimioterapia
Doenças inflamatórias (corticosteróides, bloq
TNFα)
Diabetes, programa HiperDia nas UBS
BUSCA ATIVA – IMUNOSSUPRIMIDOS
37 anos, masculino
Tosse seca e febrícula
Rx tórax = normal
Granuloma
com
infiltrado
linfocitário
BUSCA ATIVA - DIABETES
60 ANOS, TOSSE HÁ 3 MESES, ADINAMIA E DESCONTROLE DA GLICEMIA
LBA
BAAR ++
BUSCA ATIVA - ESF
Graduação
Pacientes com tosse
Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.
Contatos
Domiciliares e institucionais .
Imunossuprimidos
HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.
Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina
BUSCA ATIVA - ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA & TELEMEDICINA
No intuito de reforçar estas estratégias a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem recomendado a estratégia PAL - Practical Approach to Lung Health, Abordagem Sistematizada do Sintomático Respiratório - (WHO, 2005).
O USO DA TELEMEDICINA COMO INSTRUMENTO NA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DE PACIENTES COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS EM UMA UNIDADE PRIMÁRIA DE SAÚDE.
COMO PROCURAR
Raciocíno Clinico
Pesquisa de BAAR e cultura para BK no escarro
Imagem Rx / TC torax
Broncoscopia
Novas tecnologias
COMO PROCURAR: RACIOCÍNIO CLÍNICO
Paciente com pelo menos duas amostras de escarro com BAAR negativo (incluindo uma amostra coletada pela manhã);
radiografia compatível com TB e/ou ausência de resposta clínica ao tratamento com antimicrobianos de amplo espectro (Obs: fluoroquinolonas não devem ser utilizadas, pois tem atividade contra o complexo Mtb e podem causar melhora transitória do paciente com TB);
resposta satisfatória ao tratamento anti-TB.
J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
COMO PROCURAR: BACILOSCOPIA E CULTURA
COMO PROCURAR: RX TÓRAX
COMO PROCURAR: TC TÓRAX
“árvore em brotamento” “sinal do trevo”
Cortesia do Dr. Domenico Capone (RJ)
COMO PROCURAR: BRONCOSCOPIA
LHS 32 a, fem, há 2
meses com tosse,
investigação e
tratamento para a tríade
de tosse crônica.
Fez dois tratamentos com
antibióticos, sem melhora
Rx tórax = Normal
Broncofibroscopia
TB endobrônquica
COMO PROCURAR: BRONCOSCOPIA
COMO PROCURAR: PCR – REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Descrito em 1983 por Kary Mullis e Premio Nobel de Química em 1993.
Amplificação da quantidade de DNA específico utilizando a enzima Taq DNA polimerase, sequênciasiniciadoras específicas (primers) e variações de temperatura. Reverse Transcriptase -PCR (RT-PCR): amplifica RNAm,
construindo cópias complementares de DNA (cDNA).
Real Time-PCR: PCR quantitativo utilizado para determinação de carga viral.
Nested-PCR: amplifica seqüências de DNA de baixa frequência (diagnóstico de parasitoses).
Taq polimerasePrimersTampãoÁgua
94ºC
DENATURAÇÃO
72ºC
EXTENSÃO
57ºC
ANELAMENTO
ETAPAS DO PCR1. Adição de reagentes
2. Alternância de temperaturas(Termociclador)
25-40 (35) CICLOS
DNA
dATPdCTPdGTPdTTP
(nucleotideos)
http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-de-diagnostico/products/molecular-diag/intro-pcr/
Análisedos dados
Fotodocumentação
Termociclador
Reação:DNA
Enzima TaqPrimer
NucleotídeosTampão
Água
Eletroforeseem gel de agarose
+Brometo de Etídeo
Reaçãode PCR
+Tampão Corado
(Loading Buffer)
Luz Ultravioleta
COMO PROCURAR: NOVAS TECNOLOGIAS GENEXPERT
O GeneXpert MTB é um teste de PCR em “tempo real” automatizado e disponibiliza o resultado em cerca de 2 horas e ainda fornece informação sobre a presença de resistência a Rifampicina, através da detecção de mutações na região rpoB do M. tuberculosis.
GENEXPERT
Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015
RESULTADO
Sensibilidade e especificidade do GeneXpert MTB/RIF
Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015
Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015
GENEXPERT MTB-RIF DE ACORDO COM NUMERO DE TESTES
Study OverviewNOVAS TECNOLOGIAS: XPERT MTB/RIF
Teste automatizado que mostrou 98% de sensibilidade de 98% em pacientes com escarro e cultura postivos e sensibilidade de 72-90% em pacientes com escarro negativo e cultura positiva e capacidade de idenficar a resistencia a rifampicina em 97% dos casos.
Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015
NEW AND IMPROVED TUBERCULOSIS DIAGNOSTICS: EVIDENCE,
POLICY, PRACTICE, AND IMPACT.PAI M ET AL. CURRENT OPINION IN PULMONARY MEDICINE 2010, 16:000–000
Com a disponibilidade de novos testes paradiagnósticos em TB, o próximo passo é colocá-los na pratica clínica.
O impacto desses testes vão depender dacapacidade de abrangência e aceitação do setorpúblico, e isto é uma decisão política por agênciasinternacionais e os Programas Nacionais de TB.
Com o comprometimento de todos e baseado emevidencias científicas essas novas tecnologiaspoderão ter impacto no controle da TB e consequentemente na saúde pública.
QUEM VAI PILOTAR ?
