Bases Da Radiologia Torax

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    BASES RADIOLGICAS DASDOENAS TORCICAS

    DANTE L. ESCUISSATO

    O diagnstico diferencial das alteraes radiolgicas baseia-se emdiversos aspectos: densidade, tamanho, nmero, homogeneidade, nitidez,definio de margens, localizao, presena ou no de calcificaes ou deescavaes.

    Sero apresentados os principais sinais radiogrficos: aumento dadensidade pulmonar, diminuio da densidade pulmonar, atelectasia,alteraes pleurais e mediastinais.

    A maioria das doenas que causam aumento da densidade pulmonar acometem os espaos alveolares e o interstcio pulmonar. So trs ospadres neste grupo: (a) doena alveolar; (b) doena intersticial; (c)doena mista.

    DOENA ALVEOLAR. A consolidao pulmonar definida como asubstituio do ar dos alvolos por lquido, clulas ou a combinao destesdois. Nos exames radiolgicos estas alteraes se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, semperda significativa de volume do segmento afetado [fig.1]. Os limites somal definidos, exceto quando estas leses alcanam a superfcie pleural.Brnquios aerados no interior das consolidaes so chamadosbroncogramas areos. A ocupao de alvolos pode decorrer de sangue,pus, gua, protena e clulas.

    As leses pulmonares com padro alveolar (consolidaes) podem ser agudas ou crnicas. Leses agudas so: pneumonia, edema pulmonar,hemorragia pulmonar, aspirao. Causas crnicas so: neoplasias,pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica crnica, proteinosealveolar.

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    Figura 1. Corte de tomografia computadorizada mostra consolidao em lobo superior esquerdo. As setas vermelhas mostram os broncogramas areos, a verde aponta para olimite cissural e a seta amarela mostra a interface mal definida entre o pulmo normal elesado.

    PNEUMONIA. Os padres radiogrficos podem ser classificados comopneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial.

    Pneumonia lobar causada pela disseminao interalveolar de exsudatospor meio dos poros de Kohn e canais de Lambert [fig.2]. O organismoprottipo deste tipo de infeco o Streptococcus pneumoniae .

    A broncopneumonia se dissemina pelas vias areas (rvore brnquica) e oaspecto mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar [fig.3]. Osagentes que mais comumente causam este tipo de infeco so oStaphylococcus aureus e as bactrias Gram-negativas.

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    Figura 2. Radiografias frontal (PA) e perfil mostram consolidao (pneumonia peloStreptococcus pneumoniae ) de lobo superior direito. Observar o limite cissural ntido(setas) e a presena de broncobramas areos.

    Figura 3. Corte de tomografia computadorizada empaciente imunodeprimido e apresentando broncopneumonia por Pseudomonasaeruginosa de lobo superior direito. Observar leso (em crculo) de aspecto heterogneocaracterizada por vrias opacidades nodulares.

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    As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evoluo doprocesso aspecto reticular e os agentes que esto relacionados so oschamados atpicos (o mais comum o Mycoplasma pneumoniae mais de90% dos casos) e vrus (adenovrus, varicela, influenza, vrus sincicialrespiratrio, parainfluenza, etc.).Consolidaes ocorrendo em mltiplos lobos sugere alteraoimunolgica, como na SIDA, alcoolismo e diabete. Consolidaes emvrios lobos pode tambm decorrer de aspirao, as quais tm distribuiogravidade-dependentes [fig.4].

    Figura 4. Radiografias frontais de paciente portador de neoplasia no segmento superior do esfago. Os exames foram obtidos no mesmo dia e nota-se o aparecimento deconsolidao na base pulmonar esquerda decorrente de aspirao (B). Haviatransparncia normal do pulmo no primeiro exame (A).

    Derrames pleurais para-pneumnicos so freqentes. O desenvolvimentode empiema pleural associado a pneumonia menos comum, sendoindistinguvel de derrame pleural no-complicado.

    Se houver opacificao difusa dos pulmes, necessrio que se avaliemeventuais radiografias prvias e analis-las dentro do contexto clnico. Umpaciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia

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    pelo Pneumocystis jiroveci (carinii) , ou ainda, uma doena rara como aproteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiogrficosemelhante [fig.5].

    Figura 5. Imagem coronal de tomografia computadorizada (TC) mostra opacidadesbilaterais e difusas (atenuao em vidro fosco) em paciente com SIDA e infeco peloPneumocystis jiroveci .

    A imensa maioria das leses pulmonares infecciosas pode ser avaliada, doponto de vista de diagnstico por imagem, apenas por meio de radiografiassimples do trax. A tomografia computadorizada tem sua aplicao emcasos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padres noso caractersticos. Pacientes imunodeprimidos e que tm radiografiasnormais beneficiam-se da realizao de tomografia computadorizada, quepode identificar mais precocemente leses e estreirar o diagnsticodiferencial, principalmente se houver correlao com o quadro clnico dopaciente.EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificao pulmonar difusaest o edema pulmonar, que pode ser por aumento de permeabilidadecapilar (no-hidrosttico) ou por elevao da presso venosa pulmonar (hidrosttico) [fig.6].

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    HEMORRAGIA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-sevisualizar consolidaes focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) oudifusas em doenas sistmicas (sndrome de Goodpasture, colagenoses,etc.).

    TUBERCULOSE. H duas apresentaes da tuberculose pulmonar,chamadas de primria e ps-primria (reativao ou secundria) [fig.7]. Noquadro abaixo pode-se observar as diferenas entre elas.

    TUBERCULOSE PRIMRIA PS-PRIMRIA

    Consolidao Homognea; escavaoincomumLeses freqentemente

    escavadas

    Distribuio Sem preferncia por LLSS ou LLII

    Segmentos apicais esuperiores de LLSS e

    superiores de LLII

    Linfonodomegaliashilares e mediastinais

    Freqentementepresentes Incomuns

    Figura 7. Radiografia frontal do trax focada nos pices em paciente portador detuberculose, mostra focos de consolidao (setas amarelas) e leses excavadas (setasvermelhas)

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    ATELECTASIA.A perda de volume de um segmento pulmonar, sejaparcial ou completa, decorre do colapso dos espaos alveolares. Faixas deatelectasia so vistas nos pulmes, principalmente em regies basais,sendo comumente encontradas aps cirurgias torcicas ou abdominais. Asatelectasias dos diferentes lobos seguem padres prprios [fig.8 e 9].Diferentes mecanismos esto envolvidos no aparecimento de atelectasias,conforme o quadro abaixo:

    MECANISMO CAUSAPassiva Pneumotrax

    ObstrutivaObstrues brnquicas causadas por

    tumores, compresso extrnseca, corpo

    estranho, rolhas de secrees

    Compresso

    Leses com efeito de massa intra ouextra-pulmonares causando

    compresso sobre o parnquimapulmonar

    Adesiva

    Defeito de produo de surfactantepulmonar (sndrome da membranahialina, alteraes decorrentes de

    radioterapia)

    Retrtil

    Fibrose pulmonar (lesesgranulomatosas, fibrose pulmonar

    idioptica, colagenoses, ps-radioterapia)

    CNCER DE PULMO.As neoplasias primrias de pulmo so a causamais comum de morte por cncer nos EUA,

    Quatro tipos histolgicos so os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%),carcinoma de clulas escamosas (30-40%), carcinoma de pequenasclulas (20-30%) e carcinoma de grandes clulas (10-15%).

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    Figura 8A. Radiografia frontal do trax mostra atelectasia do lobo superior direito. Afigura 8B mostra uma radiografia em perfil do trax onde possvel observar umaopacidade projetada sobre o corao e que representa atelectasia do lobo mdio (setas).

    Figura 9. Radiografia frontal do trax (9A) e corte de tomografia computadorizada (9B)mostram atelectasia completa do lobo inferior esquerdo (setas). A ausncia debroncograma areo nesta leso indicativo de haver obstruo brnquica associada.

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    As neoplasias de pulmo podem ser centrais ou perifricas. Os lobossuperiores so aqueles mais freqentemente acomentidos pelasneoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem maiscomuns, a identificao de ndulo pulmonar solitrio ocorre em 1/3 dospacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histolgico que maiscomumente se apresenta desta forma [fig. 10A]. Estes ndulos podem ser bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas[fig.10B].

    Figura 10. A radiografia frontal do trax (10A) mostra massa no tero mdio do pulmoesquerdo (seta). O corte de TC (10B) apresenta massa de lobo inferior direito commargens espiculadas (setas). Estes casos correspondem a adenocarcinomas primrios.

    Atelectasias esto entre os achados mais freqentes no cncer de pulmo,principalmente de localizao central, sendo decorrente de obstruobrnquica [fig.11]. Outras manifestaes das neoplasias pulmonares so:

    alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invaso direta oulinfonodomegalias), leses escavadas com paredes espessas, derramepleural.

    A presena de calcificaes pode ser encontrada no interior de neoplasiasmalignas pulmonares, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Ndulospulmonares totalmente calcificados [fig.12], com calcificaes de aspecto

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    lamelar, em alvo ou em pipoca (hamartoma) so aquelas consideradascaractersticas de leses benignas. A existncia de gordura no interior dendulos pulmonares indicativo de leses benignas (hamartomas).

    Figura 11. A radiografia do trax frontal (11A) e o corte de TC no plano coronal (11B)mostram atelectasia do lobo inferior esquerdo sem broncobramas areos no seu interior (setas vermelhas). A neoplasia causa obstruo brnquica (seta amarela),infiltra a janelaaortopulmonar ( *) e h linfonodomegalia infracarinal (L). H tambm envolvimento dobrnquio principal esquerdo, da artria principal esquerda e da aorta.

    Figura 12. Cortes de tomografia computadorizada com diferentes janelas mostramndulo densamente calcificado (tuberculoma) na periferia do lobo inferior direito (setas).

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    Neoplasias pulmonares podem se apresentar com padro alveolar combroncogramas areos, podendo, deste modo, serem confundidas comoutras leses, inclusive pneumonia. So exemplos deste tipo de leso ocarcinoma bronquioloalveolar e o linfoma pulmonar.

    O diagnstico por imagem das neoplasias pulmonares usualmente feitopor meio das radiografias do trax. tomografia computadorizada cabe oestadiamento destas leses, ou seja, determinar sua extenso local eidentificar linfonodomegalias hilares e mediastinais [fig.13A]. A ressonnciamagntica tem como principal aplicao a avaliao dos chamadostumores de Pancoast, ou seja, aqueles localizados nos pices pulmonarescom invaso do desfiladeiro torcico. Clinicamente estas neoplasiaspodem se apresentar com sndrome de Claude-Bernard-Horner e sintomasdecorrentes de invaso de plexo braquial. O uso do PET ( positron emitiontomograpy ) e o PET-CT tem tido sua aplicao nas neoplasias pulmonaresno estadiamento, onde se pesquisa o envolvimento de linfonodos. Osmtodos de imagem tambm auxiliam na identificao da doenametasttica [fig.13B].

    Figura 13. Cortes de TC mostram extensa neoplasia central pulmonar (carcinomaepidermide) determinando atelectasia completa do pulmo esquerdo e invasomediastinal. Linfonodomegalias confluente homo e contra-laterais leso (L) e massaadrenal esquerda (crculo) foram encontradas, bem como derrame pleural bilateral,inclusive direita (seta).

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    MLTIPLOS NDULOS PULMONARES.Quando identificam-se mltiplosndulos pulmonares, duas so as principais hipteses dignsticas:neoplasias metastticas e leses granulomatosas (tuberculomas,infeces fngicas). O quadro abaixo resume as principais carctersticasdas neoplasias pulmonares metastticas:

    CARACTERSTICA TUMOR PRIMRIO

    Mais comuns Mama, rim, clon, cabea e pescoo

    Leses escavadasCarcinomas de clulas escamosas

    (crvix, cabea e pescoo);Adenocarcinoma de clon

    Calcificaes ou ossificao Osteossarcoma e condrossarcomaMetstases mal definidas Coriocarcinoma e adenocarcinoma

    Figura 14. Radiografia frontal do trax de paciente portador de neoplasia renal mostramltiplos ndulos pulmonares com predomnio basal (setas).

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    As metstases de neoplasias localizam-se geralmente em situaosupleural e nas bases dos pulmes, sendo trs vezes mais comuns quenos pices [fig.14].

    Outras causas (menos comuns) de mltiplos ndulos pulmonares so:leses fngicas invasivas (pacientes imunodeprimidos), hamartomaspulmonares, amiloidose pulmonar nodular, embolia sptica, sarcoidosenodular, granulomatose de Wegener, ndulos reumatides, malformaesarteriovenosas mltiplas.

    DOENA INTERSTICIAL.

    PADRO SEPTAL. Este padro resulta de espessamento de septosinterlobulares, os quais no devem ser vistos nas radiografias do trax emuito poucos na TC. As linhas B de Kerley caracterizam-se por linhascurtas de 1-2cm perpendiculares e contguas pleura [fig.15A]. As linhas Ade Kerley so mais longas (2-6cm) e orientam-se para o hilo pulmonar. Seo espessamento septal for o achado dominante, as hipteses de edemapulmonar e de infiltrao neoplsica (linfangite carcinomatosa e linfoma)[fig.15B] so as mais significativas, normalmente apresentando tambmespessamento do interstcio central (peribroncovascular).

    Figura 15A. Imagem localizada de radiografia frontal do trax mostra linhas B de Kerleyna periferia da base pulmonar direita em paciente com edema pulmonar cardiognico.Em corte de TC (fig. 15B) h espessamento de septos interlobulares (setas) relacionadosa linfangite carcinomatosa por carcinoma de mama.

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    PADRO RETICULAR. Neste caso h um padro que se assemelha auma malha. Tal padro pode resultar do somatrio de imagens lineareslisas ou irregulares, espaos csticos, ou ambos. Embora a caracterizaodestas anormalidades seja difcil nas radiografias do trax, torna-se maisfcil pela TC. As causas deste tipo de alterao podem ser agudas (edemapulmonar hidrosttico, pneumonia por Mycoplasma) ou crnicas (fibrosepulmonar idioptica, leses pulmonares associadas s colagenoses, formacrnica da pneumonia por hipersensibilidade, sarcoidose).

    Figura 16A. Imagem localizada de rariografia frontal do trax mostra padro reticular basal em paciente portador de fibrose pulmonar idioptica. No corte de TC na planocoronal (16B) possvel observar o padro de cistos de faveolamento na periferia dospulmes.

    Imagens csticas podem ser definidas como formaes contendo ar ecircundadas por paredes definidas. Estas alteraes podem ser encontradas em doenas sem fibrose (linfangioleiomiomatose, histiocitose

    de clulas de Langerhans, pneumonia intersticial linfoctica) ou com fibroseem fase avaada (faveolamento p.ex.: FPI, fibrose pulmonar relacionadaa colagenose, sarcoidose).

    O padro de faveolamento caracteriza-se por imagens csticas comparedes que contm quantidade varivel de tecido fibroso, estando

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    relacionado a estdio avaado de fibrose pulmonar de qualquer etiologia[fig.16].

    PADRO NODULAR. O padro miliar identificado em radiografias do trax

    caracteriza-se por pequenos ndulos cujas dimenses variam de 3-5mmde dimetro, podendo ser bem ou mal definidos [fig.17A]. So exemplosdeste tipo de leso a tuberculose, histoplasmose, varicela, sarcoidose esilicose. A tuberculose miliar tende a distribuir-se de modo difuso compredomnio basal [fig.17B]. No caso da silicose e sarcoidose [fig.17C] asleses so mais evidentes nos lobos superiores.

    Figura 17. Radiografia frontal do trax (17A) e corte coronal de TC (17B) mostrammltiplos ndulos pulmonares bem definidos e de pequenas dimenses em pacientescom tuberculose miliar. Na imagem 17C (sarcoidose) h predomnio pelos lobossuperiores, ao contrrio da tuberculose miliar onde o predomnio basal.

    A tomografia computadorizada permite avaliar melhor a distribuio destasleses, que podem assumir distribuio aleatria (tuberculose miliar,metstases), perilinftica (sarcoidose) ou centrolobular (pneumonia por

    hipersensibilidade). Um aspecto caracterstico do padro centrolobular aquele chamado de rvore em brotamento [fig.18], que representaacmulo de secrees no interior da pequena via area (bronquolos),ocorrendo principalmente em processos infecciosos (bronquiolitebacteriana, infeces por micobactrias, inclusive a tuberculose).

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    posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobosinferiores [fig.20B].

    Figura 19. Incidncias frontal e perfil do trax em paciente portador de enfisemacentrolobular. H aumento de volume pulmonar, retificao e rebaixamento do diafragma(setas) e probreza vascular nos teros superiores do pulmes (retngulo).

    Figura 20A. Corte de TC mostra imagens de aspecto cstico formando nica camada subpleuralnos lobo superior direito (setas). Na fig.20B observam-se imagens hipertransparentes semparedes definidas no inteiror do parnquima do lobo superior esquerdo (setas), com vasos nointerior, sendo estes achados compatveis com enfisema centrolobular.

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    O enfisema para-septal quase sempre visto em situao subpleural,principalmente nos teros superiores dos pulmes, formando camadanica de cistos [fig.20A]. Pacientes que apresentam pneumotraxespontneo tm uma maior incidncia de bolhas subpleurais nos picespulmonares [fig.38B].O enfisema panlobular um processo difuso com predomnio pelas basespulmonares, onde h reduo homognea da atenuao do parnquima,bem como do calibre e nmero de vasos pulmonares. Este tipo deenfisema associa-se, mais comumente, deficincia de -1-antiprotease,mas tambm naqueles com bronquiolite obliterante.

    BRONQUIECTASIAS. So definidas como dilatao permanente de

    brnquios como resultado da destruio dos componentes elstico emuscular da parede brnquica. Mltiplas so as causas dasbronquiectasias, como infeces virais e bacterianas necrotizantes nainfncia, fibrose cstica, sndrome dos clios imveis, SIDA, etc.

    Figura 21A e B. Cortes de TC mostram brnquios dilatados, havendo perda doafilamento brnquico habitual (seta amarela), brnquio visto junto superfcie pleural(seta verde) e imagens em anel de sinete (setas vermelhas) .

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    Os sinais mais caractersticos das bronquiectasias so: (a) brnquios comdimetro maior que a artria adjacente (sinal do anel de sinete) [fig.21B],(b) perda do afilamento brnquico que deve ser progressivo das porescentrais at a periferia pulmonar, e (c) visualizao de brnquios a menosde 2cm da superfcie pleural [fig.21A].O diagnstico, a extenso e a presena de leses associadas sbronquiectasias feito por meio da tomografia computadorizada. Asradiografias do trax so de pouco valor nesta situao.

    LESES DO MEDIASTINO

    NEOPLASIAS DO MEDIASTINO.O Clssico diagnstico diferencial para as massas deste compartimentoanterior so os 4 T: Timoma, Teratoma, Tireide (bcio) e... TomasHodgkins lymphoma (Terrvel linfoma se preferir).

    Timomas: Os timomas podem ser benignos ou malignos, ocorrem ao redor dos 50 anos de idade, podendo ser invasivos ou no-invasivos [fig.22]. Em1/3 dos pacientes com timoma h associao com miastenia grave;

    enquanto apenas 10% dos portadores de miastenia grave tm timoma.

    Figura 22. Cortes de TC de pacientes com timomas, que podem apresentar-se comondulos ou massas bem delimitadas (A,B), eventualmente com calcificaes em seuinterior (B). A imagem C mostra leso infiltrativa do mediastino anterior (seta) e mdio (*)em paciente que com sndrome de veia cava superior e infiltrao pleural direita.

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    Bcio: O bcio mergulhante se estende inferiormente para o mediastinoatravs do desfiladeiro torcico, podendo ter posio anterior, lateral ouposterior traquia. Os bcios representam 10% das massasmediastinais. Estas leses determinam desvio da traquia, quenormalmente est na linha mdia [fig.23]. Calcificaes grosseiras podemser vistas nas radiografias do trax.

    Figura 23. Casos de bcio mergulhante. Em radiografia frontal do trax (A) visualiza-semassa mediastinal (seta vermelha) promovendo deslocamento traqueal (seta amarela).Corte coronal de TC mostra tambm massa mediastinal contendo calcificao grosseira(seta) deslocando a traquia (T) e os vasos supra-articos.

    Teratomas: Os teratomas so massas derivadas de restos de clulasgerminativas aberrantes de mais de um folheto embrionrio. Nosteratomas maduros podem ser encontrados tecidos de origem ectodrmica(cabelo, gordura, osso) e, ocasionalmente, at mesmo tecidos entrico epancretico. A maioria dos teratomas so benignos, apresentando-se aoredor dos 30 anos de idade, sendo pouco mais freqentes no sexofeminino. Em cerca de 10-20% dos casos pode haver transformaomaligna, sendo mais comum em homens. O mediastino o stio extra-gonadal mais comum de neoplasias de clulas germinativas, incluindo

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    seminoma, carcinoma de clulas geminativas, coriocarcinoma, tumoresmistos, etc. Radiologicamente os teratomas so vistos no mediastinoanterior como massas arredondadas, podendo ter 10cm ou mais dedimetro e conter calcificaes, dentes e ossos [fig.24A]. A identificao denvel lquido-gordura considerado patognomnico desta condio. Pelatomografia computadorizada torna-se mais fcil caracterizar os diferentescomponentes do teratoma (gordura identificada em mais de 50% doscasos), assim como quando h degenerao maligna e invaso dasestruturas adjacentes. Os seminomas tendem a ser homogneos,calcificaes so raras e pode haver cistos em seu interior [fig.24B]. Asneoplasias no-seminomatosas so heterogneas, apresentamcalcificaes e limites mal definidos.

    Figura 24A (corte axial de TC) Teratoma maduro de mediastino anterior com focos decalcificao (setas amarelas) e tecido adiposo (setas vermelhas). A imagem 24B mostra

    massa homognea anterior aorta (seminoma).Linfomas: A doena de Hodgkin a neoplasia mais comum em adultos

    jvens e o linfoma a mais comum do mediastino. H uma distribuio igualentre homens e mulheres, com distribuio etria bimodal (20-30 anos e50-60 anos de idade). A doena de Hodgkin pode ter evoluo muitorpida ou ser silenciosa at tornar-se muito grande. Nesta doena podem

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    estar envolvidas mltiplas cadeias de linfonodos mediastinais,densenvolvendo-se fora do tmo e, ainda, ter comportamento infiltrativo. Adoena de Hodgkin podem ter um padro de imagem igual ao dos timonas,o que torna necessrio a confirmao histolgica. Linfonodomegaliascomprometendo os compartimentos anterior e mdio so caractersticasdesta doena, com ou sem envolvimento de linfonodos hilares [fig.25].Linfonodomegalias hilares isoladas so incomuns e o comprometimentopulmonar isolado no ocorre nesta enfermidade.

    Figura 25. Radiografia frontal em paciente portador de doena de Hodgkin mostra lesescom efeito de massa na projeo de regies para-traqueal direita (seta amarela) emediastinal anterior (setas vermelhas). Nos cortes de TC so visualizadaslinfonodomegalias (L) nos compartimentos mediastinais anterior e mdio.

    O linfoma no-Hodgkin tem um comportamento menos predictvel , queinclui invaso direta do pulmo a partir das linfonodomegalias, ndulos

    pulmonares que podem cavitar, atelectasias decorrentes de invaso debrnquios [fig.26].

    Embora as radiografias do trax demonstrem a maioria das lesesmediastinais, hilares ou pulmonares, a tomografia computadorizada necessria para o estadiamento mais acurado e planejamento teraputico,

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    principalmente se houver necessidade de realizao de radioterapia. Aressonncia magntica pode ser utilizada apenas em casos selecionados.

    Figura 26. Corte de TC de paciente com linfoma no-Hodgkin. Nota-se massa mediastinalanterior mal definida com sinais de invaso do pulmo esquerdo e derrame pleural (DP).

    Figura 27. Nestas imagens vem-se leses do mediastino mdio: sarcoidose commltiplas linfonodomegalias mediastinais e hilares simtricas (27A corte coronal deTC) e cisto broncognico para-traqueal direito caracterizado por massa em radiografiafrontal do trax (27B) que tem densidade semelhante gua no corte axial de TC (27C).

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    Compartimento Mdio : alm dos linfomas, outras leses acometem estescompartimentos mediastinais, ou sejam: processos infecciosos agudos(mediastinite aguda decorrente de perfurao esofagiana ou de extensomediastinal de abscesso para-faringeo) ou crnicos (p. ex. histoplasmose),sarcoidose [fig.27A], outras neoplasias (comprometimento mediastinal por neoplasias pulmonares) e anomalias de desenvolvimento (p. ex. cistobroncognico) [fig.27B e 27C].

    Tumores neurognicos: estas leses so a causa mais comum de massasdo compartimento posterior. Estes tumores decorrem de nervosperifricos, gnglios simpticos, clulas paraganglinicas, podendo ser benignos ou malignos. Os tumores de nervos perifricos so mais comunsnos pacientes portadores de neurofibromatose tipo I (doena de vonRecklinghausen). Radiologicamente estes tumores se apresentam comondulos ou massas para-vertebrais bem definidas, que podem se extender para os forames de conjugao, determinando seu alargamento [fig.28]. Atomografia computadorizada e a ressonncia magntica demostram demodo melhor estas leses e sua extenso, bem como a presena decalcificaes ou de componente cstico em seu interior.

    Figura 28. Radiografias frontal e perfil (28A e B) mostram massa paravertebral direita(schwannoma) com extenso para o forame de conjugao e o canal vertebral (costes de TC axiais 28C e D). A imagem 28E corresponde a corte coronal T1 de ressonncia magntica onde pode-sever a massa com sua projeo para o forame de conjugao.

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    Leses esofagianas: neoplasias benignas e malignas, perfurao,acalsia, processos infecciosos, divertdulos e hrnia de hiato representamalgumas das leses relacionadas a este rgo.

    O cncer de esfago a quinta neoplasia mais comum, representando10% dos tumores do aparelho digestivo. Ocorre mais freqentemente emindivduos com mais de 60 anos e a sobrevida em 5 anos inferior a 10%.As radiografias do trax no demonstram a neoplasia propriamente dita,exceto aquelas realizadas com esfago contrastado. Radiografias simplespodem mostrar dilatao esofagiana acima da neoplasia e tambm nvelhidro-areo em sua luz. A tomografia computadorizada tem sua aplicaono estadiamento destas neoplasias, onde se busca invaso das estruturasadjacentes, linfonodomegalias e metstases pulmonares.

    Nas hrnias hiatais h a projeo do estmago para o mediastino, sendoque habitualmente apenas o fundo gstrico estende-se superiormente. Ashrnias hiatais so muito comuns. Nas radiografias do trax visualiza-seuma opacidade retrocardaca que pode conter nvel hidro-areo [fig.29]. Odiagnstico confirmado por meio de exame radiogrfico contrastado oupela tomografia computadorizada [fig.30].

    Figura 29. Radiografia perfil do trax. Hrnia hiatal (H) contendo nvel hidro-areo (seta),localizada posteriormente ao corao (C). Ao = aorta; T = traquia.

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    Figura 30. Cortes coronais de TC mostram a projeo do estmago para o mediastino(30B) atravs do hiato esofagiano (30A). E = estmago.

    Anormalidades de vasos mediastinais e do corao :

    As anormalidades vasculares mediastinais podem ser congnitas(anormalidades do arco artico [fig.31A], artria subclvia aberrante,persistncia de veia cava superior esquerda) ou adquiridas (ateroscleroseda aorta e de seus ramos, aneurisma artico, disseco da aorta [fig.31B],injria traumtica aguda da aorta, aortite). As radiografias do trax podem

    mostras calcificaes vasculares e leses com efeito de massa no casodos aneurismas [fig. 32]. Pode-se ainda observar anormalidade de posiodos vasos pulmonares, sendo facilmente reconhecvel o arco artico direita. A tomografia computadorizada e a ressonncia magnticapermitem o estudo mais acurado das anormalidades vascularesmediastinais, onde fazem-se estudos com reconstrues especficas(angiotomografia e angiorressonncia) [fig 32B e C].

    As anormalidades do sistema arterial pulmonar representam um captulo parte nas doenas vasculares to trax. O tromboembolismo pulmonar podeser agudo ou crnico. As radiografias do trax mostram alteraes poucoespefcicas no TEP agudo, que so: derrame pleural, reashipertransparentes pulmonares decorrentes zonas de diminuio dacirculao pulmonar, aumento de hilos pulmonares, focos de consolidaocom vase voltada para a superfcie pleural (sinal de Hampton). Atualmente

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    a angiotomografia computadorizada do trax (angioTC) o mtodo quemelhor permite a identificao de falhas de enchimento no interior dosvasos pulmonares [fig.33]. A cintilografia pulmonar (ventilao e perfuso)e a ressonncia megntica so utilizadas em casos onde haja contra-indicao angioTC. Um pequeno percentual de pacientes podedesenvolver TEP crnico, onde tambm a angioTC fornece elementospara seu diagnstico (falhas na periferia dos vasos, estreitamento dasluzes vasculares, etc.). Quando houver hipertenso arterial pulmonar atomografia computadorizada permite, em muitos casos, caracterizar a suacausa.

    Figura 31A. Radiografia frontal mostral arco artico direita (seta) causando discretecampresso sobre o esfago. A figura 31B mostra disseco da aorta descendente tipode B (classificao de Stanford) (seta). Ao = aorta ascentende; P = artria pulmonar.

    Figura 32. Na radiografia em perfil mostra massa com calcificao linear (seta). Nasimagens de angioTC h aneurisma do arco artico (A) com calcificaes (setas).

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    Figura 33. Corte axial de angioTC do trax mostra falhas de enchimento no interior deartrias pulmonares (setas) e derrame pleural (DP).

    As doenas cardacas so avaliadas por mltiplos mtodos de imagem(radiografias simples, ecocardiografia, tomografia computadorizada,

    ressonncia magntica, radiologia invasiva do corao).Radiograficamente podem ser visualizadas alteraes de forma e tamanhodo corao, que podem estar relacionadas a doenas do pericrdio,miocrdio e valvas cardacas [fig.34]. Podem-se ainda identificar calcificaes relacionadas s estruturas que compem o corao. fundamental lembrar que as radiografias do trax permitem o diagnsticode edema pulmonar decorrente de insuficincia cardaca esquerda. Osdemais mtodos permitem que se identifiquem com maior detalhes lesescardacas [fig.35]. Mais recentemente os exames de tomografiacomputadorizada (angioTC para coronrias) e de ressonncia magntica(malformaes, anormalidades do miocrdio, neoplasias, etc.) tm sidoutilizadas, tendo como principal vantagem no serem invasivos. Osexames radiologia/cardiologia invasiva ainda so o padro para odiagnstico de doenas cardacas.

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    Figura 34. Esta radiografia do trax (34A) mostra aumento da rea cardca em apciente compericardite viral. No corte axial de TC (34B) possvel observar derrame e espessamentopericrdico (D) e derrame pleural bilateral (P).

    Figura 35. Cortes de ressonncia magnetic obtidos nos planos axial (35A) e coronal (35B)mostram massa no interior do trio direito (setas). Diagnstico confirmado de mixoma atrial.

    LESES PLEURAIS

    DERRAME PLEURAL. O fludo pleural continuamente produzido eabsorvido pela pleura parietal. O derrame pleural representa qualquer acmulo anormal de lquido, podendo ser transudato, sangue, quiloso, etc.

    No caso dos transudatos as causas mais comuns so a insuficinciacardaca congestiva e estados de hipoproteinemia como a cirrose heptica

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    e sndrome nefrtico. O exsudatos (para-pneumnicos), decorrem deinflamao ou alterao de drenagem linftica, mais comumenteencontrados nos quadros infecciosos (+50% das pneumonias, nohavendo necessariamente a presena de organismos) e neoplasias(invaso pleural direta, metstases hematognicas e obstruo linftica).Nos derrames exsudativos decorrentes de processo infeccioso pode haver a formao empiemas pleurais com a formao de lojas septadas.

    Outras causas de derrame pleural so a pancreatite, colagenoses etromboembolismo pulmonar.

    As radiografias ortostticas do trax permitem a identificao de acmulode lquido pleural superiores a 100ml. Deve-se procurar nas radiografias

    frontais e laterais pelo apagamento do ngulo costofrnico [fig.36]. Emradiografias obitdas no decbito dorsal (AP no leito) mesmo grandesderrames podem no ser diagnosticados. Radiografias em decbito lateraldemostram facilmente a presena de derrames pleurais livres. Se nohouver movimentao do lquido, deve-se considerar que o mesmo estejaloculado. Os derrame pleurais septados podem assumir diferentesconfiguraes [fig.37A], inclusive de pseudo-massa.

    Figura 36. As incidncias frontal e perfil mostram derrame pleural esquerdacaracterizado por opacidade homognea na base do hemitrax esquerdo, formandomeniscos (36B). Acima da bolha gstrica (36A) no se visualiza o rebordo diafragmtico.

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    A ultra-sonografia permite que se visualizem espessamento pleural,septaes pleurais, aumento da ecogenicidade relacionadas aosexsudatos [fig.37B].

    A tomografia computadorizada mais efetiva na demostrao do tamanho,distribuio, extenso e leses associadas ao derrame pleural [fig.40].

    Figura 37. Paciente com quadro de leso pleural para-pneumnica aps quadro de pneumonia.Em radiografia frontal (37A) nota-se derrame pleural bilateral, coletando-se principalmente empores laterais do hemitrax direito (DP). ultra-sonografia (37B) visualizam-se mltiplos

    septos no interior do espao pleural (setas), alm de aspecto heterogneo do derrame.PNEUMOTRAX: denota apresena de ar no espao pleural, que podeser traumtico (leses penetrantes ou iatrognicas) ou espontneo. Opneumotrax espontneo pode ainda ser primrio ou secundrio (hdoena subjacente). Os pneumotraces espontneos ocorrem maiscomumente em homens jvens com histria de tabagismo, havendodiscreta predileo pelo lado direito. A ruptura de bolhas subpleuraisapicais habitualmente a causa. O pneumotrax espontneo secundrio

    pode ser decorrente de infeces (ex. pneumocistose), neoplasias (ex.metstases de sarcomas), doena intersticial pulmonar, leses quecausem obstruo de vias areas (ex. asma).

    Nas radiografias do trax em posio ortosttica (incidncias frontais) o ar melhor avisualizado nas pores apicais e laterais [fig.38A]. Nos

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    As placas de espessamento pleural relacionadas exposio ao asbestopodem estar calcificadas e comumente so bilaterais [fig.39C].

    Figura 39 A e B. A radiografia do trax na incidncia perfil mostra imagem radiopaca situadanas pores basais e perifricas que, no corte de axial de TC (39B), caracteriza espessamentopleural com calcificaes associadas. No h sinais de leses pleurais direita. O corte axialde TC em paciente com histria de exposio aos asbesto demonstra mltiplos focos deespessamento pleural (setas), varios destes contendo calcificaes. Estas leses sobilaterais.

    Nas radiografias do trax o fibrotrax calcificado mais comumente vistonas pores psteo-laterias do trax [fig.39A]. A tomografia do trax

    mostra, habitualmente, componentes de calcificao e com densidadepartes moles relacionado ao espessamento pleural [fig.39B]; h tambmmelhor detalhamento de alteraes pulmonares associadas.

    NEOPLASIAS PLEURAIS. Estas podem ser benignas (tumor fibroso dapleura, lipoma) ou malignos (mesotelioma maligno da pleura, metstases).

    Radiograficamente podem haver sinais de espessamento pleural que podeser localizado ou difuso, assim como leses nodulares ou massas. Apresena de espessamento pleural que envolva de modo circunferencial opulmo, infiltrao da pleura mediastinal e imagens nodulares soindicativos de infiltrao neoplsica maligna. Estes achados podem estar relacionados a doena primria (mesotelioma maligno), metasttica oudecorrente de extenso direta, como pode correr nos timomas invasivos.Derrame pleural pode tambm ser identificado. A tomografia

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    computadorizada permite determinar a extenso desta leses ao longo doespao pleural [fig.40], bem como identificar invaso de estruturas domediastino, da parede torcica e o diafragma.

    Figura 40. Corte axial de TC mostra ndulos pleurais heterogneos relaconados a implantesmetastticos de adenocarcinoma (setas). H derrame pleural (DP) e atelectasia por compresso do lobo inferior direito (A).

    REFERNCIA PARA LEITURA ADICIONAL:

    Diagnstico Radiolgico das Doenas do Trax. Mller NL, Frase RS,Colman NC, Par PD. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 2003.