Bases Da Radiologia Torax

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    BASES RADIOLGICAS DASDOENAS TORCICAS

    DANTE L. ESCUISSATO

    O diagnstico diferencial das alteraes radiolgicas baseia-se emdiversos aspectos: densidade, tamanho, nmero, homogeneidade, nitidez,definio de margens, localizao, presena ou no de calcificaes ou deescavaes.

    Sero apresentados os principais sinais radiogrficos: aumento dadensidade pulmonar, diminuio da densidade pulmonar, atelectasia,alteraes pleurais e mediastinais.

    A maioria das doenas que causam aumento da densidade pulmonar acometem os espaos alveolares e o interstcio pulmonar. So trs ospadres neste grupo: (a) doena alveolar; (b) doena intersticial; (c)doena mista.

    DOENA ALVEOLAR. A consolidao pulmonar definida como asubstituio do ar dos alvolos por lquido, clulas ou a combinao destesdois. Nos exames radiolgicos estas alteraes se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, semperda significativa de volume do segmento afetado [fig.1]. Os limites somal definidos, exceto quando estas leses alcanam a superfcie pleural.Brnquios aerados no interior das consolidaes so chamadosbroncogramas areos. A ocupao de alvolos pode decorrer de sangue,pus, gua, protena e clulas.

    As leses pulmonares com padro alveolar (consolidaes) podem ser agudas ou crnicas. Leses agudas so: pneumonia, edema pulmonar,hemorragia pulmonar, aspirao. Causas crnicas so: neoplasias,pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica crnica, proteinosealveolar.

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    Figura 1. Corte de tomografia computadorizada mostra consolidao em lobo superior esquerdo. As setas vermelhas mostram os broncogramas areos, a verde aponta para olimite cissural e a seta amarela mostra a interface mal definida entre o pulmo normal elesado.

    PNEUMONIA. Os padres radiogrficos podem ser classificados comopneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial.

    Pneumonia lobar causada pela disseminao interalveolar de exsudatospor meio dos poros de Kohn e canais de Lambert [fig.2]. O organismoprottipo deste tipo de infeco o Streptococcus pneumoniae .

    A broncopneumonia se dissemina pelas vias areas (rvore brnquica) e oaspecto mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar [fig.3]. Osagentes que mais comumente causam este tipo de infeco so oStaphylococcus aureus e as bactrias Gram-negativas.

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    Figura 2. Radiografias frontal (PA) e perfil mostram consolidao (pneumonia peloStreptococcus pneumoniae ) de lobo superior direito. Observar o limite cissural ntido(setas) e a presena de broncobramas areos.

    Figura 3. Corte de tomografia computadorizada empaciente imunodeprimido e apresentando broncopneumonia por Pseudomonasaeruginosa de lobo superior direito. Observar leso (em crculo) de aspecto heterogneocaracterizada por vrias opacidades nodulares.

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    As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evoluo doprocesso aspecto reticular e os agentes que esto relacionados so oschamados atpicos (o mais comum o Mycoplasma pneumoniae mais de90% dos casos) e vrus (adenovrus, varicela, influenza, vrus sincicialrespiratrio, parainfluenza, etc.).Consolidaes ocorrendo em mltiplos lobos sugere alteraoimunolgica, como na SIDA, alcoolismo e diabete. Consolidaes emvrios lobos pode tambm decorrer de aspirao, as quais tm distribuiogravidade-dependentes [fig.4].

    Figura 4. Radiografias frontais de paciente portador de neoplasia no segmento superior do esfago. Os exames foram obtidos no mesmo dia e nota-se o aparecimento deconsolidao na base pulmonar esquerda decorrente de aspirao (B). Haviatransparncia normal do pulmo no primeiro exame (A).

    Derrames pleurais para-pneumnicos so freqentes. O desenvolvimentode empiema pleural associado a pneumonia menos comum, sendoindistinguvel de derrame pleural no-complicado.

    Se houver opacificao difusa dos pulmes, necessrio que se avaliemeventuais radiografias prvias e analis-las dentro do contexto clnico. Umpaciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia

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    pelo Pneumocystis jiroveci (carinii) , ou ainda, uma doena rara como aproteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiogrficosemelhante [fig.5].

    Figura 5. Imagem coronal de tomografia computadorizada (TC) mostra opacidadesbilaterais e difusas (atenuao em vidro fosco) em paciente com SIDA e infeco peloPneumocystis jiroveci .

    A imensa maioria das leses pulmonares infecciosas pode ser avaliada, doponto de vista de diagnstico por imagem, apenas por meio de radiografiassimples do trax. A tomografia computadorizada tem sua aplicao emcasos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padres noso caractersticos. Pacientes imunodeprimidos e que tm radiografiasnormais beneficiam-se da realizao de tomografia computadorizada, quepode identificar mais precocemente leses e estreirar o diagnsticodiferencial, principalmente se houver correlao com o quadro clnico dopaciente.EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificao pulmonar difusaest o edema pulmonar, que pode ser por aumento de permeabilidadecapilar (no-hidrosttico) ou por elevao da presso venosa pulmonar (hidrosttico) [fig.6].

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    HEMORRAGIA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-sevisualizar consolidaes focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) oudifusas em doenas sistmicas (sndrome de Goodpasture, colagenoses,etc.).

    TUBERCULOSE. H duas apresentaes da tuberculose pulmonar,chamadas de primria e ps-primria (reativao ou secundria) [fig.7]. Noquadro abaixo pode-se observar as diferenas entre elas.

    TUBERCULOSE PRIMRIA PS-PRIMRIA

    Consolidao Homognea; escavaoincomumLeses freqentemente

    escavadas

    Distribuio Sem preferncia por LLSS ou LLII

    Segmentos apicais esuperiores de LLSS e

    superiores de LLII

    Linfonodomegaliashilares e mediastinais

    Freqentementepresentes Incomuns

    Figura 7. Radiografia frontal do trax focada nos pices em paciente portador detuberculose, mostra focos de consolidao (setas amarelas) e leses excavadas (setasvermelhas)

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    ATELECTASIA.A perda de volume de um segmento pulmonar, sejaparcial ou completa, decorre do colapso dos espaos alveolares. Faixas deatelectasia so vistas nos pulmes, principalmente em regies basais,sendo comumente encontradas aps cirurgias torcicas ou abdominais. Asatelectasias dos diferentes lobos seguem padres prprios [fig.8 e 9].Diferentes mecanismos esto envolvidos no aparecimento de atelectasias,conforme o quadro abaixo:

    MECANISMO CAUSAPassiva Pneumotrax

    ObstrutivaObstrues brnquicas causadas por

    tumores, compresso extrnseca, corpo

    estranho, rolhas de secrees

    Compresso

    Leses com efeito de massa intra ouextra-pulmonares causando

    compresso sobre o parnquimapulmonar

    Adesiva

    Defeito de produo de surfactantepulmonar (sndrome da membranahialina, alteraes decorrentes de

    radioterapia)

    Retrtil

    Fibrose pulmonar (lesesgranulomatosas, fibrose pulmonar

    idioptica, colagenoses, ps-radioterapia)

    CNCER DE PULMO.As neoplasias primrias de pulmo so a causamais comum de morte por cncer nos EUA,

    Quatro tipos histolgicos so os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%),carcinoma de clulas escamosas (30-40%), carcinoma de pequenasclulas (20-30%) e carcinoma de grandes clulas (10-15%).

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    Figura 8A. Radiografia frontal do trax mostra atelectasia do lobo superior direito. Afigura 8B mostra uma radiografia em perfil do trax onde possvel observar umaopacidade projetada sobre o corao e que representa atelectasia do lobo mdio (setas).

    Figura 9. Radiografia frontal do trax (9A) e corte de tomografia computadorizada (9B)mostram atelectasia completa do lobo inferior esquerdo (setas). A ausncia debroncograma areo nesta leso indicativo de haver obstruo brnquica associada.

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    As neoplasias de pulmo podem ser centrais ou perifricas. Os lobossuperiores so aqueles mais freqentemente acomentidos pelasneoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem maiscomuns, a identificao de ndulo pulmonar solitrio ocorre em 1/3 dospacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histolgico que maiscomumente se apresenta desta forma [fig. 10A]. Estes ndulos podem ser bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas[fig.10B].

    Figura 10. A radiografia frontal do trax (10A) mostra massa no tero mdio do pulmoesquerdo (seta). O corte de TC (10B) apresenta massa de lobo inferior direito commargens espiculadas (setas). Estes casos correspondem a adenocarcinomas primrios.

    Atelectasias esto entre os achados mais freqentes no cncer de pulmo,principalmente de localizao central, sendo decorrente de obstruobrnquica [fig.11]. Outras manifestaes das neoplasias pulmonares so:

    alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invaso direta oulinfonodomegalias), leses escavadas com paredes espessas, derramepleural.

    A presena de calcificaes pode ser encontrada no interior de neoplasiasmalignas pulmonares, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Ndulospulmonares totalmente calcificados [fig.12], com calcificaes de aspecto

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    lamelar, em alvo ou em pipoca (hamartoma) so aquelas consideradascaractersticas de leses benignas. A existncia de gordura no interior dendulos pulmonares indicativo de leses benignas (hamartomas).

    Figura 11. A radiografia do trax frontal (11A) e o corte de TC no plano coron