8298516 Trauma de Torax Luciana

8/4/2019 8298516 Trauma de Torax Luciana

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Trauma de Trax

Introduo

O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, poroutro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero,poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dosautomveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores.As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem serpesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, soobservadas durante o exame secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo das vias areas, pneumotraxhipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2grupo, incluem-se: contuso pulmonar, contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica dodiafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao esofgica.

Incidncia

a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte, visto que este segmentocorpreo aloja rgos de vital importncia, como o corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artriapulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito.Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica associada. Outros dados ainda pordemais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% quechegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm umaalta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivduosque no morrem no local do trauma e que morrero posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e20%-25% aps essas 48h, por complicaes decorrentes do trauma.Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar doconhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vidade um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das viasareas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas estatsticas mostram que s,aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico esthabilitado a diagnosticar e tratar as leses potencialmente letais.Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou no) e fechados. Noentanto, essa classificao no tem grande valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses emqualquer vscera torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico.

Fisiopatologia

A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia tecidualresulta de uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da relaoventilao/perfuso pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas relaespressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, etc). A hipercarbia implica emhipoventilao. Agudamente, a hipxia mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilaoinadequada, por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de conscincia, etc.J a acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos (choque).

Classificao

Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em:


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Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os porarma de fogo (FAF).

Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentesautomobilsticos.

Quanto ao agente causal

FAF FAB Acidentes Automibilsticos Outros

Quanto manifestao clnica

Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento cardaco Contuso pulmonar

Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas)Outros

Quanto ao rgo atingido

Mecanismos de leso

Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins didticos, so divididos para ummelhor entendimento. Os principais so os seguintes:

Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de

encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Almdisso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer,involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No traumadireto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos,apresentando um bom prognstico.

Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos, construo civil,escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso forprolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica maisflexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de

leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prpriopaciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao",fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumentademasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumenteainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios.

Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou coraono local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar acontuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Apscerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia (Rx de trax


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Circulao- para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia,regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos),bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geraldo sistema crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das leses que maiscomumente acometem o segmento torcico, dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos.

Toracotomia- para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poder,eventualmente, ser um procedimento necessrio. A massagem cardaca externa convencional em caso de

parada cardaca ou dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os pacientesque chegam com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contnuona drenagem), com leso penetrante em regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dosgrandes vasos- ex: ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com atividade eltricamiocrdica podem ser candidatos toracotomia na sala de emergncia; em casos de leso do parnquimae/ou do hilo pulmonares, do brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essaseja uma situao rara, por leso do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); leses deartrias intercostais, de esfago, etc. Presumindo-se que um cirurgio esteja presente, deve ser realizada umatoracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve seriniciada a massagem cardaca aberta, paralelamente reposio do volume intravascular. No entanto, parapacientes com trauma contuso, nos quais no se evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala

de emergncia raramente efetiva. importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragiaintratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se peladrenagem do trax (85% dos casos); nesse caso, realizada com um tubo plstico multifenestrado, no 6 ou7 E.I.C., na linha axilar mdia, sob sistema de selo d'gua. Outras indicaes para o uso do dreno de traxseriam:

1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam sertransferidos, por transporte areo ou terrestre.2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses (ex: crnio ou membros), nosquais se suspeita de leso pulmonar significativa.3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se suspeite de leso torcica

importante.

2.4 Leses da parede torcica

2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico

As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal so tratadas de modoidntico s leses localizadas em outros segmentos corpreos. As leses potencialmente penetrantes noespao pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparentebenignidade podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou instrumental de ferimentossuperficiais deve ser evitada em reas de trajeto vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento

de ferimento tamponado. A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de ferimentospenetrantes, que podem ser confirmados com exames radiolgicos.

Fraturas

So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elasdificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo.As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as lesespor trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maiorpotencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora,


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diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a umtrax instvel e leses de rgos internos.

As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas,afundamentos e fraturas de esterno.

1) Fraturas de costelas- As costelas so as estruturas mais comumente lesadas da caixa torcica. A dorprovoca restrio ventilao e consequente acmulo de secreo trqueo-brnquica. A atelectasia e a

pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doena pulmonar pr-existente.Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidncia de leses da coluna crvico-dorsal,traqueais e vasculares e por isso (gravidade das leses associadas), a mortalidade pode chegar 50%. Dessemodo, deve ser solicitada avaliao cirrgica.A cintura escapular confere proteo relativa s costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenasquando o trauma de grande violncia. Quando h fratura do 1 arco associada com 2 ou 3 arcos, deve-sesempre fazer endoscopia e nela pesquisar leso esofgica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1arco costal ser mais dificilmente encontrada leso esofgica e/ou traqueal. J as costelas intermedirias (4 a9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a fora aplicada diretamente sobre as costelas tende afratur-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do trax, aumenta, desse modo, o risco deleses intratorcicas, tais como o pneumotrax. No caso de fraturas das ltimas costelas (10 a 12) deve

aumentar a suspeita de trauma hepato-esplnico. O diagnstico das fraturas simples dado pela sensibilidadee dor palpao, onde se nota tambm a crepitao ssea e tambm por uma possvel deformidade palpvelou visvel. Esse diagnstico confirmado pelo Raio-X simples de trax que tambm poder evidenciaralguma outra leso intratorcica. O tratamento dessa leso costal baseado no controle da dor, feito atravsde opiceos, analgsicos ou infiltraes. A fisioterapia respiratria, hidratao e uso de fluidificantes visam ono acmulo de secrees.

2) Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)- O afundamento do trax se d quando h fraturas de vriascostelas em mltiplos pontos, levando ao chamado "trax oscilante". Como so, em geral, posteriores oulaterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfurao pulmonar. J as inferiores,como mencionado anteriormente, podero causar leso em fgado e/ou bao e as mais superiores em traquia

e/ou esfago.O sinal patognomnico desta leso a respirao paradoxal (esse efeito isolado no causa hipxia nopaciente), pela qual, na inspirao, temos a retrao da cavidade torcica, dada pela instabilidade do gradeadocostal e pela presso negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do trax assimtrico e descoordenado. A dor, associada restrio dos movimentos respiratrios e leso doparnquima pulmonar, contribuem para a hipxia do paciente. O trax instvel pode no estar aparenteinicialmente pelo efeito de suporte da parede torcica. O diagnstico complementado pela dor e pelo Raio-X simples de trax, onde aparecem as fraturas mltiplas das costelas (embora no possa mostrar disjunocostocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficincia respiratria com hipxia, tambm pode ajudarno diagnstico de trax instvel.O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves

indicada a intubao orotraqueal (IOT) com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao deoxignio umidificado e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantira oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorara ventilao. Deve-se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta,alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulode secrees.

3) Fraturas do esterno- So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas(contuso cardaca, rotura trqueo-brnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadasconcomitantemente.


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A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitao ssea aos movimentos respiratrios nos orientampara esse diagnstico, que confirmado com o exame radiolgico em incidncia em perfil do trax.Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicaode fixao cirrgica com fios de ao mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso quepode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle dador.

Alteraes da Cavidade Pleural

Pneumotrax (PTX)

O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parnquima pulmonar eprejudicando a respirao.Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo.

*Aberto:

caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente ( soluo de continuidade entre acavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que

ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Se o dimetrodessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do dimetro da traquia ou superior a esse valor, o ar entrar,preferencialmente, por esse orifcio (de menor resistncia), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipode pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nessescasos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo,acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito comgazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrirtodas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao docurativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sadade ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. O

dreno de trax deve ser colocado longe do ferimento, to logo seja possvel. Qualquer curativo oclusivo(gaze, plstico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliao rpida.Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirrgico.

*Simples:

O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica.Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular ecomplementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido aoacmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal

(EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como leso de diafragma, fgado ououtros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspiraocontnua com -20 a -30 cm de gua de presso.

*Hipertensivo:

O PTX hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve sertratado com extrema urgncia. Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistemade "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o arentre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado


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afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso ecomprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquimapulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva hipxia. As causas mais comuns dePTX hipertensivo so a ventilao mecnica com presso expiratria final positiva, o PTX espontneo pelaruptura de uma bolha de enfisema com cicatrizao deficiente e o trauma contuso de trax com leso doparnquima que no ficou selada. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTXhipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de catteres emveia subclvia ou jugular interna. importante falar que o PTX hipertensivo de diagnstico clnico e nunca

deve ser feito radiologicamente. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio datraquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular),hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, oPTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. Contudo, o PTXhipertensivo mais comum. A diferenciao pode ser feita pelo timpanismo notado percusso sobre ohemitrax ipsilateral.O PTX hipertensivo exige a descompresso imediata e tratado inicialmente pela rpida insero de umaagulha no 2 ou 3 E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitrax afetado. Esta manobra converte a leso emum PTX simples. necessrio proceder a uma reavaliao repetida. O tratamento definitivo geralmenteconsiste apenas na insero de um dreno de trax no 5 E.I.C. (linha do mamilo),anterior linha axilar mdia.

Hemotrax (HTX)

O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torcica(ATLS). Suas etiologias mais freqentes so: leso da artria intercostal, lacerao do parnquima pulmonar(que geralmente perifrica), leses em vasos da base, e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at qued choque hipovolmico.O diagnstico do HTX dado pela diminuio da expansibilidade torcica, dispnia, diminuio ou ausnciade murmrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar percusso. complementado peloRx de trax em posio ortosttica, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitraxacometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnstico se torna extremamente difcil e depender do volume desangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento contra-indicado. No entanto, o Rx de

trax somente deve ser feito se o paciente estiver estvel hemodinamicamente ( nesse caso, aps constatado oderrame pleural, puncionar o hemitrax acometido ); caso contrrio, deve-se partir diretamente para apuno. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5 ou 6 E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade dodoente atravs da monitorizao do sangramento; caso o paciente se apresente instvel hemodinamicamente,o passo seguinte ser a realizao de uma toracotomia.; se no, manter a monitorizao (nesse caso,sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estvel,oper-lo). importante dizer que a drenagem torcica com auto-transfuso resolve cerca de 85% dos casos,enquanto 15% destes so solucionados por outros procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feitantero-lateralmente, no 4 ou 5 E.I.C, para que se possa abordar todo o trax do paciente, excetuando-se aartria subclvia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ntero-lateral + esternotomia +cervicotomia), citada anteriormente.

Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue auto-transfundido ou outro,tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por essespor drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomiade urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdicodevidamente treinado e qualificado).

Quilotrax


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O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a umferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico.O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e ricoem clulas linfides, caracterizado o quilotrax.Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica emtriglicerdeos, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.

Traumatismo Cardaco

Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamentocardaco e a contuso cardaca, as quais pem em grande risco a vida do paciente.

Tamponamento Cardaco

O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles queincidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, noqual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica peladiminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derramepericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos

esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegamvivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grandedficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central(PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, noest presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai seacomodando e chega a suportar at 2 l. de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal,dispnia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podemestar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, naausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente est refratrio s

manobras de ressucitao e tem sinais de tamponamento, est indicada a pericardiocentese subxifoideanacom auxlio de uma derivao de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condies de se fazer umainvestigao mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como Rx de trax, ECG,ecocardiograma, em busca de derrame pericrdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidadedo Texas, mostraram que o ecocardiograma um bom exame para deteco de leses cardacas emferimentos penetrantes na ausncia simultnea de hemotrax. Na vigncia deste, o ecocardiograma mostrousrias limitaes na identificao das leses, sendo a pericardiotomia a conduta de escolha nessas situaes.Alm disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente no auxilia muito o diagnstico, j que, elesomente sofre alterao em derrames pericrdicos graves, que aumentem a interface meio/corao. Mas seainda persistir a dvida, mesmo aps estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia subxifoideana; seesta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a sada de menos de 50 ml de sangue, procede-

se uma drenagem pericrdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente est indicadaem sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena deprojtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve serfeito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.

Contuso Cardaca

Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre oesterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contusocardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas


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contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnstico feito pela intensa dortorcica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela histriado trauma e pelo traado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilao atrial,bloqueio de ramo direito, extrasstoles, etc. A elevao da presso venosa central, na ausncia de uma causabvia, pode indicar disfuno ventricular direita secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso ena monitorizao cardaca em regime de UTI.

Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel)

A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente vista na Amrica do Norte. Ainsuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algumtempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosamonitorizao e reavaliao do paciente.Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem intubao endotraqueal ouventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeirahora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais comodoena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de intubao precoce e deventilao mecnica.A intubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter

uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. Para um tratamentoadequado so necessrios oxmetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorizao eletrocardiogrfica eequipamento apropriado para ventilao. Qualquer indivduo com as enfermidades pr-existentes jmencionadas e que ser transferido, deve ser intubado e ventilado.

Leso de Grandes Vasos

A desacelerao brusca pode levar ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicao de uma fora decisalhamento em seus pontos de fixao. Alm deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandesvasos so os penetrantes, principalmente os que incidem em tero superior do trax. Somente 20% dospacientes com leso artica chegam vivos ao hospital e correspondem queles que mantiveram a integridade

da ntima arterial.Se o mecanismo de trauma sugerir uma leso de aorta, deve-se estabelecer outros parmetros, como pressoarterial, que pode estar diminuda, pulso, que pode estar diminudo e desigual, bem como a presena desopros na rea de projeo da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo,mediastino alargado, desvio da traquia para a direita, apagamento do boto artico, depresso do brnquioprincipal esquerdo e desvio da sonda nasogstrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnstico, faz-se umaarteriografia, mas o tratamento no deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior sero as chancesde complicaes e bito. O tratamento se baseia na reparao cirrgica direta.

Ruptura Traumtica do Diafragma

A ruptura traumtica do diafragma mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimentode alas intestinais, do estmago ou de SNG facilita a sua identificao. Uma hrnia do lado direito ficapraticamente obliterada pelo fgado, o que dificulta o diagnstico. O trauma contuso produz rupturas radiaisgrandes que levam herniao. O trauma penetrante produz perfuraes pequenas que levam algum tempo,s vezes anos, para resultar em hrnias diafragmticas.Estas leses so diagnosticadas inicialmente se o Rx de trax for interpretado erroneamente comoapresentando elevao da cpula diafragmtica esquerda, dilatao gstrica aguda, pneumotrax loculado ouhematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma lacerao do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG.Quando a SNG aparece na cavidade torcica ao Rx de trax, torna-se desnecessrio o estudo contrastado.Ocasionalmente o diagnstico no feito pelo estudo radiogrfico inicial ou mesmo aps a colocao de um


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dreno de trax esquerda. Se o diagnstico no estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI.A sada de lquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de trax tambm confirma o diagnstico.A ruptura do hemidiafragma direito raramente diagnosticada no perodo ps-traumtico imediato. O fgadofreqentemente bloqueia a herniao de outro rgo intra-abdominal para a cavidade torcica. Oaparecimento da elevao do hemidiafragma direito no Rx de trax pode ser o nico achado.Freqentemente, a ruptura do diafragma descoberta durante uma interveno motivada por outra lesoabdominal. O tratamento a sutura primria.

Lacerao Trqueo-Brnquica

As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento),ferimento transfixante do mediastino mdio e superior e compresso torcica intensa e fugaz.O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuodo selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadroclnico.Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, casoisso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita.A mais frequente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.

Leso Esofgica

Dentre as possveis etiologias que podem levar a leses esofgicas, os ferimentos penetrantes so os de maiordestaque, em qualquer poro do esfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, quepodem acometer as pores mais inferiores do esfago. Uma delas a sndrome de Boerheave ou ps-emtica, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede pstero-lateral do esfago, devido aviolentas nuseas ou vmitos, muitas vezes decorrentes de traumas crnio-enceflicos associados. Estesvmitos violentssimos elevam subitamente a presso intraluminal esofgica, resultando nessa rupturaespontnea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressoabdominal, podendo levar a leses lineares no tero inferior do esfago torcico.O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no

tratadas rapidamente. O quadro clnico levanta a suspeita de leso, que se manifesta por dor retroesternal,enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnstico e localizar melhor aleso, est indicado o esofagograma com contraste hidrossolvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrarum alargamento do mediastino. A esofagoscopia tambm est indicada, mas deve ser feita com muita cautela,pois esta pode agravar as leses.Como j comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se diagnosticado a tempo e as lesesforem pouco extensas, est indicada uma toracotomia pstero-lateral direita para a confeco da suturaprimria e posterior drenagem pleural. Mas, se as leses forem mais extensas ou o diagnstico for feito maistardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal euma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstruo atravs de uma esofagocoloplastiaretroesternal.

Na associao de ferimentos penetrantes da traquia e do esfago, tem-se preconizado a interposio de umsegmento de pulmo ou de epplon entre eles, evitando, assim, as fstulas trqueo-esofgicas, as quaisdemonstram um pssimo prognstico.

Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torcico

O mecanismo bsico da morte precoce no TT a parada cardaca anxica. Esta anxia pode ser provocadatanto por distrbios respiratrios, quanto por distrbios circulatrios, ou por ambos.Nos distrbios respiratrios, o sangue circula normalmente mas no oxigenado. Ele pode ser causado porobstruo das vias respiratrias por aspirao de sangue, vmitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a


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chegada do oxignio aos alvolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numaobstruo funcional. Outra causa muito importante de distrbios respiratrios so as alteraes do espaopleural, como pneumotrax, principalmente o hipertensivo e hemotrax, os quais impedem a expansopulmonar, prejudicando a ventilao. Em leses extensas da caixa torcica que causam trax oscilante,tambm pode ocorrer uma insuficincia, pois no so gerados gradientes pressricos adequados para aventilao alveolar.J nos distrbios circulatrios, o sangue no est "disponvel" para ser oxigenado no pulmo, levandoigualmente anxia tecidual. Uma grande causa de distrbio circulatrio a hemorrgica, geralmente por

acometimento de grandes vasos, parnquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque.Outra causa o tamponamento cardaco, que resulta em uma grande queda do dbito cardaco, resultando emanxia tecidual.As causas tardias de morte por TT no sero aqui abordadas.

Mecanismos Profilticos e Atenuadores dos Traumatismos Torcicos

Infelizmente, no cabe aos mdicos o papel de prevenir as leses traumticas, mas sim de alertar asautoridades para a importncia dessa preveno. Deve haver, ento, um maior rigor no cumprimento dasnormas de segurana no trabalho, como em construes civis, indstrias, etc., com o objetivo de prevenir oumesmo atenuar os possveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torcico, resultando em grande

morbidade e mortalidade.Na rea automobilstica, o uso do cinto de segurana deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias,quanto nas cidades e a combinao da direo com o lcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismomuito efetivo o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que estemecanismo tem reduzido bruscamente as leses crnio-enceflicas, cervicais e torcicas. Este pas, em 1994,possua mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a ns lutarmos pela implantao destesistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais leses.


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TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE):UMA REVISO BIBLIOGRFICA

RESUMO

O Traumatismo Cranioenceflico constitui a principal causa de bitos e seqelas em pacientesmultitraumatizados. Entre as principais causas esto: acidentes automobilsticos (50%), quedas (21%),assaltos e agresses (12%), esportes e recreao (10%). No Brasil, anualmente meio milho de pessoas

requerem hospitalizao devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrerde horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversvel de alguma funo neurolgica. Emfuno de sua alta ocorrncia e malignidade, este artigo de reviso bibliogrfica abordar tpicos referentesao traumatismo cranioenceflico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importnciado tratamento fisioteraputico no tocante melhora dos dficits funcionais nestes pacientes. Conclui-se que apreveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixadopor tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente ssuas principais vtimas: crianas e adultos jovens.

Palavras chaves: traumatismo cranioenceflico (TCE), fisioterapia e preveno.

INTRODUO

O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa oucongnita, mas causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado deconscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Podetambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio oupermanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico 9.O TCE pode ser provocado por acidente de trnsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais rarascomo agresses e projtil de arma de fogo 5.Os pacientes vtimas de TCE so a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos ltimos 40 anos,enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes

vtimas de TCE est em torno de 40% e no est limitada somente aos pases desenvolvidos, sendo o TCEbastante presente em todo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local dotrauma, sem tempo hbil para reanimao 5.O presente estudo de reviso bibliogrfica tem como objetivo um maior conhecimento sobre o tema. Paraisso, sero abordados os seguintes tpicos: conceito, incidncia fisiopatologia, tipos, quadro clnico,classificao, complicaes, seqelas, diagnstico e tratamentos. Quanto aos tipos de tratamentos, serdestacado a importncia da fisioterapia em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes comTCE descrevendo as tcnicas mais utilizadas para tal propsito.

CONCEITOO TCE constitui qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do

couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo. a causa de morte mais freqente entre os 2 e 42 anos deidade 4.

INCIDNCIAA incidncia de TCE maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos

pacientes com TCE est entre as idades de 15 e 24 anos 9.

FISIOPATOLOGIA importante que sejam compreendidos os mecanismos da leso cerebral, visto que h conseqncias

sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente seqenciais injria 5.


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As leses primrias ocorrem segundo a biomecnica que determina o trauma. As leses secundriasocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria bem como de alteraessistmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo principal do tratamento evitar ou minimizar as lesescerebrais secundrias 4.Leso Primria

Decorrente da ao da fora agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tiposde fenmenos biomecnicos podem ocorrer4:a) Impacto: certa quantidade de energia aplicada sobre uma rea relativamente pequena, sendo

dependente da intensidade e do local do impacto; b) Inerciais: o crebro sofre em condies de mudana abrupta de movimento: acelerao ou

desacelerao por absorver esta energia cintica.Principais leses primrias:a) Fraturas 3; b) Contuses e laceraes da substncia cinzenta: leses corticais atingindo cristas das circunvolues.

Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmenteassociados so a acelerao e desacelerao rotatrias (base do lobo frontal e plo temporal anterior),compresso direta, leses por contragolpe localizadas no plo oposto ao impacto. Achados maisespecficos so a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime clulas prximas causandoisquemia focal). Resultado leso anxica das clulas neuronais e gliais, tumefao e fragmentao dos

axnios com desmielinizao das fibras 4;c) Leso axonal difusa: secundria ao cisalhamento das fibras mielnicas com degenerao walleriana da

bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta leso ocorre quando uma fora de impacto com umcomponente de acelerao rotatria atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorrauma cizalhamento. Pequenas leses petequiais so freqentes no corpo caloso e nos pednculoscerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatao ventricular por retrao da substncia branca, emvirtude do processo de degenerao 3. caracterstico de leso de parnquima cerebral sendo que o comadura mais de 6 horas 7.

Leso Secundria

As causas destas leses podem surgir no momento do traumatismo ou aps um certo perodo de tempo. Doponto de vista clnico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista teraputico, sobre as leses primriasno podemos agir, todavia nas secundrias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processofisiopatolgico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da leso 4.

Principais leses secundrias:a) Hematomas intracranianos classificam-se em:

Extradurais: coleo sangnea entre o crnio e a dura-mter por lacerao de um vaso menngeo, deum seio venoso ou de sangramento diplico. Localiza-se freqentemente na regio temporal. Quadro clnico:incio assintomtico e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC 4. O paciente passa por umintervalo lcido, ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia. Tratamento

cirrgico5

.Subdurais: caracteriza por uma coleo sangnea entre a dura-mter e o crebro 5. A causa maiscomum a ruptura traumtica de veias cortico-menngeas que vo do crtex aos seios durais.Freqentemente em regies temporais e frontais. Tratamento cirrgico e prognstico menos animador que oanterior4.

Intraparenquimatosos: coleo compacta de sangue alojada dentro do parnquima cerebral. Alocalizao preferencial no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal 4. uma leso mais sria e tem umvolume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma 5. b) Hipertenso intracraniana: uma das complicaes mais freqentes do TCE e a principal causa de

bito no momentos iniciais da evoluo. A presso intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg.Mecanismos mais freqentes no desenvolvimento da HIC 4:


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Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatrios: considera-se edema oaumento do volume do parnquima cerebral devido a aumento de seu contedo em gua.

Aumento do volume e da presso do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnideos traumticos.Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congesto da microcirculao ou

hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia a congesto da microcirculao por vasoplegia,aumentando o volume de massa cerebral por acmulo de sangue no leito vascular vasoplgico.

Conseqncias mecnicas da HIC: desvio enceflico supratentorial podendo ser identificado por suasetapas finais que so a hrnia do cngulo, hrnia transtentorial e hrnia do uncus do hipocampo. Os

deslocamentos ou herniaes supratentoriais podem causar complicaes vasculares, obstrutivas. As que selocalizam debaixo da foice comprimem a artria cerebral anterior. Tanto a hrnia transtentorial como a hrniauncal comprimem a artria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na rea occipital. A maisimportante a herniao que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liqurico 4.c) Leso cerebral isqumica: em regies pericontusionais, na ocluso as artria posterior por herniao

transtentorial, em pacientes com hipotenso sistmica 4.

TIPOS DE TCE7

a) Traumatismos cranianos fechados: quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fraturalinear. Estes podem ser subdivididos em: concusso (aquele sem qualquer leso estrutural macroscpica

do crebro), e aquele com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ouhemorragia. Concusso uma breve perda de conscincia depois do traumatismo sendo atribuda por umadesconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios e geralmente recobre a conscincia antesde 6 horas;

b) Fratura com afundamento do crnio: o pericrnio est ntegro, porm um fragmento do osso fraturadoest afundado e comprime ou lesiona o crebro;

c) Fratura exposta do crnio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe umacomunicao direta entre o couro cabeludo lesionado e o parnquima cerebral atravs dos fragmentossseos afundados ou estilhaados e da dura lacerada.

QUADRO CLNICO

a) Alterao da conscincia. O coma pode ser mais prolongado, durando vrias horas, dias ou semanasquando h tumefao, hemorragia, LAD ou contuso ou lacerao do crtex. Quando os pacientes saemdo coma podem apresentar cefalia por mais de 12 horas, confuso mental (presena de contuso oulacerao do crtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliao de pacientes com TCE. Noentanto, esta escala no vlida em crianas, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipxicosou que sofreram derrame, traumatismo orbitrio e da coluna vertebral 7;

b) Choque cirrgico 7;c) Transtorno da funo neuromuscular: aumento do tnus (centros superiores do encfalo), tremor (gnglios

da base ou o cerebelo), hipotonia (transeco da medula cervical), ataxia, perturbaes das reaes deendireitamento e equilbrio (leso do tlamo) 6;

d) Transtorno sensorial: leso da rea sensitiva do crtex6

;e) Transtorno da linguagem, comunicao e audio: afasia 6;f) Alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto 6;g) Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso 6;h) Epilepsia 6;

i) Incontinncia 6;j) Complicaes por imobilizao prolongada: lceras de decbito, deformidades das articulaes, miosite

ossificante, atrofias por desuso 6;k) Paralisias de nervos cranianos 5;


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l) Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estarelevada, dentre outras caractersticas. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA podeestar descontrolada 5;

m) Posturas anormais: pode ocorrer decorticao quando o paciente apresenta respostas flexoras emmembros superiores e inferiores ou desacelerao quando ocorrer respostas extensoras em membrossuperiores e inferiores5.

CLASSIFICAO 7

QUADRO 1: Classificao dos TCEGRUPO DE

RISCOCARACTERSTICAS

Baixo Assintomtico, cefalia, tonteira, hematoma ou lacerao do courocabeludo, ausncia de critrios de risco moderado ou alto.

Moderado Alterao da conscincia no momento do traumatismo ou depois;cefalia progressiva; intoxicao com lcool ou drogas; histriainconfivel ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos quetraumatismo seja banal); convulso ps-traumtica, vmito, amnsia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar;

possvel penetrao no crnio ou fratura com afundamento; suspeita deviolncia contra a criana.

Alto Depresso da conscincia (no claramente devida a lcool, drogas,encefalopatia metablica, ps-crise); sinais neurolgicos focais, nveldecrescente da conscincia; ferida penetrante do crnio ou fratura comafundamento palpvel.

COMPLICAESa) Leses vasculares: hemorragia, trombose, aneurismas 7; b) Infeces: osteomielite, meningite, abcesso7;c) Rinorria liqurica 7;

d) Otoliquorria 7;e) Pneumocele 7 ;f) Cistos leptomenngeos 7;g) Leso de nervos cranianos 7;h) Leses focais do crebro 7;i) Diabetes inspido: raro e ocorre em virtude de danos na neuro-hipfise 10.

SEQELASa) Crises convulsivas 7; b) Psicose7;c) Sndrome ps-traumtica (no apresenta base patolgica definida): com alterao da memria e da

concentrao, alteraes da personalidade, cefalia, desordens neurolgicas focais ou convulses. Ademncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade. Asanormalidades neurolgicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar,sinais piramidais e convulses. As investigaes neurolgicas podem mostrar uma atrofia cortical ecavum de septo pelcido 3,

d) Epilepsia ps-traumtica: ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois daleso, fratura de crnio com depresso, hematoma intracraniano, amnsia ps-traumtica por >24 horas 10;

e) Espasticidade: desenvolve-se aps alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamentoso melhorar a funo, preveno de contraturas, e preveno da dor10;


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f) Ossificao heterotpica: neoformao ssea periarticular. Sinais clnicos: dor, edema, aquecimento eADM reduzida 10.

EXAME DO PACIENTE COM TCEAs informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar

saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos,convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relatode perda de conscincia 8.

Pesquisar:a) Tipo de traumatismo 4; b) Tempo decorrido entre o acidente e o exame 4;c) Informaes sobre conseqncias imediatas como perda da conscincia, vmitos, crises convulsivas e

sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, como desmaios, passado comicial,vertigens 4.

Importante investigar o estado de conscincia, reao pupilar, movimentos dos olhos, reflexosoculares, respostas motoras, e padres respiratrios 5.

EXAMES SUBSIDIRIOS

a) Raio X de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade so geralmentebem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso 8;

b) Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distrbio de conscincia, sinal focal aoexame, convulso ps-traumtica, fraturas, insuficincia respiratria e/ou circulatria4. A tomografiacomputadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas decontuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral 8;

c) Angiogrfico enceflico: permite diagnstico de processos expansivos traumticos 4. indicado paraavaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio 8;

d) EEG 4;e) Potenciais evocados (auditivo, smato-sensitivo e visual) 4;

f) RM: A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema.Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE 8;

g) Monitorizao da presso intracraniana: a partir da anlise da presso liqurica subaracnidea ouintraventricular, atravs da utilizao de parafusos ou catteres conectados a transdutores pressricos e ainstrumentos de medida e de registro 4.

TRATAMENTO

A abordagem do paciente com TCE realizada em 3 fases 4:a) Atendimento correto no local do acidente e remoo adequada ao hospital;

b) Atendimento inicial na sala de emergncia para avaliao diagnstica e teraputica com a finalidade dereanimao e estabilizao da funo ventilatria e de estabilizao hemodinmica do paciente;c) Tratamento clnico e/ou cirrgico com medidas de suporte bsico (suporte respiratrio, hemodinmico,

hidroeletroltico, nutricional) e especfico. O suporte respiratrio importante pois estes pacientesperdem os reflexos farngeo, larngeo e traqueal levando a obstruo mecnica da vias areas diminuindoo volume corrente, hipxia e hipercapnia. Principais alteraes respiratrias so alterao do ritmorespiratrio, edema pulmonar neurognico, pneumonia aspirativa. Finalidade do suporte respiratrio evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a reteno de CO2 que leva a vasodilataoe conseqente aumento do volume sangneo intracerebral e elevao da presso intracraniana.

Dentro de suporte especfico esto:


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a) Controle de presso intracraniana: decbito elevado de 30 e cabea em posio neutra (facilita adrenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabea na posio neutra no comprime as jugulares),hiperventilao e presso intracraniana (a hiperventilao causa reduo aguda da pCO 2. A hipocapniacausa diminuio do fluxo sangneo cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a acidosetecidual nas regies perilesionais), drogas (diurticos, corticoesterides).

b) Manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos. PPC=PAM-PIC. Em todo paciente comTCE que apresenta HIC deve-se manter a presso arterial mdia moderadamente elevada, pois se apresso de perfuso cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulao

cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relao s variaes pressricas.c) Tratamento das fstulas liquricas e Infeces do SNC: osteomielites do crnio, abscessos

intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais so as Infeces mais comuns.

CONDUTA FISIOTERAPUTICA10

Grande parte dos TCE (95%) descrita como de pouca gravidade, coma < 6 horas e APT < 24 horas.Os restante 5% de TCE podem ser descritos como graves e, como tal, apresentam algumas reas especficasde problemas, a saber:a) Incapacidade fsica; b) Dependncia nas AVDS;

c) Deficincia cognitiva;d) Distrbio comportamental;e) Problemas emocionais;f) Problemas psiquitricos.Conduta fisioteraputica iniciala) Enfatiza a promoo de boa funo respiratria e a preveno de contraturas, e tratar as conseqncias

da espasticidade e as anormalidades de movimento e de tnus muscular. b) A fisioterapia respiratria visa evitar a produo de secrees, possvel infeco e insuficincia

respiratria, e ampliar a oxigenao do crebro. Nesta fase, o paciente deve ser manipuladoadequadamente, evitando-se a superestimulao, e o posicionamento na cama. Os exerccios de ADM

devem ser realizados diariamente e devem-se aplicar gesso em srie, talvez combinados com bloqueiosde nervos perifricos ou com injees de toxina botulnica.Conduta fisioteraputica a longo prazo depois de leso ceflica grave

Os objetivos desse programa so limitar as complicaes secundrias, enquanto se maximiza toda equalquer habilidade remanescente.Complicaesa) Contraturas que produzem deformidade postural fixa; b) lcera de decbito;c) Habilidade mascarada, isto , a habilidade que no pode ser utilizada devido dominncia de sinais

neurolgicos positivos, como espasticidade;

d) Cansao, desconforto;e) Potencial para confinamento ao leito.

Avaliao fisioterpicaIdentificar os problemas, estabelecer metas e implementar o atendimento apropriado. A seguir, uma

sugesto de formulrio, dividido em trs partes:


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QUADRO 2: Formulrio para avaliao fisioterpicaINFORMAES GERAIS FATORES NEGATIVOS

AVALIAO ESTTICAFATORES POSITIVOS AVALIAO DINMICA

Viso Postura preferida Capacidade postural avaliao em decbito,sentado e em posioortosttica

Audio Padro de deformidade Habilidade motora tambm

avaliada em decbito, sentadoe em posio ortosttica

Compreenso Contratura articular Modo de transferncia, por exemplo, erguer-se/levantar-se, transferncia em posioortosttica

Fala/comunicao Fenmenos de liberaoneurolgica

Comportamento Reaes neurolgicasComplicaes ortopdicas Estado respiratrioSensao lceras de decbitoPerfil dos frmacos utilizados Posicionamento na cadeira de

rodas

Apoio dos familiares Posicionamento no leito

A partir dos fatores positivos e negativos possvel identificar problemas que exigem intervenoespecfica, estabelecer objetivos a curto e longo prazo para o paciente, para determinar as necessidade deconduta fisioteraputica e para implementar um plano de atendimento.Plano de atendimento

Controle de postura em decbito, sentado e posio ortosttica:a) Em decbito: muitos pacientes apresentam posturas assimtricas e descerebradas e so incapazes de

aceitar a sustentao da superfcie do leito. Isso ocasiona carga desigual no leito. A postura pode sermodificada com apoio adicional (travesseiros, rolos de espuma, calos em forma de cunha), queproporcionam estabilidade aos segmentos do corpo.

b) Sentado: os pacientes normalmente no ficam sentados adequadamente e com segurana nas cadeirasde roda. A base de sustentao deve ser aumentada, dando-se apoio apropriado para o tronco, de modo amant-lo alinhado sobre a base. A cadeira de rodas imprpria pode exacerbar os problemas fsicos do paciente. Existem trs padres posturais tpicos ao sentar: postura em C (afundamento, ciftico),postura arqueada (corpo fica arqueado para trs, a partir do cccix, com lordose lombar exagerada. MMIItendem a flexo e os MMSS a extenso), postura assimtrica (MMII podem ficar desviados, a pelve ficainclinada e sofre rotao e o tronco e a parte lateral da cabea, flexionados e rotados).

c) Postura ortosttica: atingida pela sustentao mecnica de uma prancha inclinada, na qual a ADMarticular dos MMII torna esse procedimento seguro e estvel.

Manuteno da amplitude de movimento nas articulaes. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimtricas e para posio instvel. Consegue-se atravs de alongamento passivo-lento,alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos outalas e o engessamento em srie. Se no for efetivo, interveno cirrgica, isto , tenotomia.

Cuidados respiratrios, pois o paciente apresenta excurso pulmonar limitada em virtude da perda defuno dos msculos respiratrios e ao controle postural deficitrio, e isso predispe infeco torcica.Tcnicas: drenagem postural, reeducao postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva,exerccios respiratrios.


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Reforo das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo umelemento de competio e a repetio freqente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas maissimples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira derodas, como arco flecha e tnis de mesa. As atividades sociais tambm so importantes, por exemplo,freqentar eventos esportivos ou teatros.

O objetivo global do programa de tratamento assegurar que o paciente desfrute de uma melhorqualidade de vida possvel, em termos de bem-estar geral e controle das complicaes secundrias, ao mesmotempo em que explora a independncia total que lhe permitida.

Abordagens fisioterpicasPode-se empregar aspectos da abordagem de Bobath, reaprendizado motor, de Hare e outras. As

tcnicas fisioterpicas especficas usadas so aplicao de frio, calor e as tcnicas relacionadas com otratamento da espasticidade.

As tcnicas de Bobath: visam a normalizao do tnus nos membros afetados, por meio de tcnicas eposturas inibitrias e pela facilitao do movimento correto, por manipulao do fisioterapeuta 2.

A facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) uma filosofia de tratamento, onde todo o serhumano, incluindo aqueles portadores de deficincias, tem um potencial ainda no explorado, utilizando paraisso procedimentos bsicos de facilitao para ajudar o paciente a atingir uma funo motora mais eficiente 1.

ESTGIOS DE RECUPERAO DO TCE5

A recuperao do TCE freqentemente tem forma varivel e complexa. E para facilitar a comunicaoentre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas escalas de recuperao. As diferentes escalas depontuao descrevem basicamente os estgios de recuperao observados imediatamente ao traumatismo edurante a fase aguda da recuperao.

Escala de coma de GlasgowAvalia o nvel de conscincia do paciente, permitindo que os clnicos pontuem a gravidade da leso, e

monitorem a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. Esta escala pontuatrs tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal.

A abertura do olho observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta fala, dor, ou se no abre o olho absolutamente.Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos

motores receber a maior pontuao (6). Para os pacientes que no podem responder a instrues, umestmulo doloroso aplicado aos leitos das unhas, ou regio supraorbitria. Se a mo movimenta no sentidodo estmulo doloroso, a resposta pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra umaresposta de retirada a partir de um estmulo receber uma pontuao de 4. Respostas em qualquer destas trscategorias principais so indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal umaresposta de decorticao caracterizada por uma flexo dos braos e das pernas. Recebe uma pontuao de 2, eindica um nvel funcional de leso entre o crtex e o ncleo rubro. A postura extensora anormal de todos osquatro membros representa descerebrao, recebendo pontuao 1. O nvel funcional da leso situa-se entre o

ncleo rubro e ncleos vestibulares. Ausncia de leso abaixo dos ncleos vestibulares.A fala do paciente classificada da seguinte maneira: normal com conversao orientada, palavrasconfusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalizao.

Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuao de 8 ou menos esto em coma(incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecvel, ou seguir qualquer comando), enquanto quetodos os pacientes com uma pontuao de 9 ou mais esto fora de coma.QUADRO 3: Escala de coma de Glasgow

Resposta verbal


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Nenhuma -------------------------------------1Sons incompreensveis ---------------------2Palavras inadequadas -----------------------3Confuso ---------------------------------------4Orientado -------------------------------------5

Abertura ocularNenhuma ------------------------------------- 1 dor ----------------------------------------- 2 fala ----------------------------------------- 3Espontaneamente ----------------------------4Resposta motoraNenhuma ------------------------------------- 1Extenso anormal ----------------------------2Flexo anormal -------------------------------3Retirada ---------------------------------------4Localiza ---------------------------------------5

Obedece ---------------------------------------6Total: soma dos trs componentesEscala de medio da locomoo independente funcional (FIM)

A FIM mesura a evoluo da locomoo em relao marcha ao subir e descer escadas, sendo umvalioso instrumento para avaliar a recuperao da locomoo, em pacientes com leses cerebrais traumticasou no.QUADRO 4: FIM

LOCOMOO MARCHASEM AJUDANTE AJUDANTE

7 Independncia completa: paciente caminhacom segurana uma distncia mnima de 50metros sem qualquer auxlio.

4 Auxlio com contato mnimo: pacienteexecuta 75% ou mais dos esforos dalocomoo para percorrer ao menos 50 metros.

6 Independncia modificada: pacientecaminha uma distncia mnima de 50 metros,mas usa rteses ou prteses, muletas ou umandador, demora mais tempo que o necessrioou h consideraes de segurana.

3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a74% dos esforos da locomoo necessriospara percorrer ao menos 50 metros.

5 Paciente caminha independentementedistncias breves ( mnimo de 17 metros), comou sem dispositivos. Paciente requer

superviso, indicaes ou estmulos parapercorrer pelo menos 50 metros.

2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49%dos esforos da locomoo necessrios parapercorrer ao menos 17 metros. Necessita auxlio

de somente uma pessoa.

1 Auxlio total: paciente executa menos de24% dos esforos, ou requer auxlio de duaspessoas ou no caminha.

ESCADASSEM AJUDANTE COM AJUDANTE7 Independncia completa: paciente sobe edesce com segurana ao menos um nvel deescadas (12 a 14 degraus), sem depender de

4 Auxlio com contato mnimo: pacienteexecuta 75% ou mais dos esforos necessriospara subir e descer um nvel de escada.


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corrimo ou qualquer tipo de apoio.6 Independncia modificada: paciente sobe edesce ao menos um nvel de escada, masnecessita de apoio lateral, corrimo ou muletas,demora mais tempo que o necessrio ou hconsideraes de segurana.

3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a74% dos esforos necessrios para subir edescer um nvel de escada.

5 Paciente sobe e desce 4 a 6 degrausindependentemente com ou sem dispositivos.

Demora mais tempo que o necessrio ou hconsideraes de segurana. Paciente requersuperviso ou que lhe fornea indicaes parasubir ou descer um nvel de escada.

2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49%dos esforos necessrios para subir e descer 4 a

6 degraus. Necessita de auxlio de somente umapessoa.

1 Auxlio total: paciente executa menos de25% dos esforos, ou requer auxlio de duaspessoas, ou no sobe e desce 4 a 6 degraus ou carregado. Adaptao: a locomoo em cadeirasde rodas no foi considerada.

CONCLUSO

Com base nos achados bibliogrficos, o TCE pode ser classificado em trs categorias: leve, moderadoe grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, pormdesperta-se aps estmulos apropriados. Nos casos graves a vtima do traumatismo apresenta-se em coma,sem abertura ocular. Os casos intermedirios so classificados como moderados. Apesar da alta incidncia detraumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidncias americanas quanto nas nacionais, a grande maioria(50 a 75%) so considerados leves, no apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de lesoneurolgica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem ento alta hospitalar orientaesde como proceder se sinais de complicaes tardias ao traumatismo aparecerem.

Os pacientes vtimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou igual a 8, so classificados como TCEgrave e so os que apresentam piores prognsticos em relao sobrevida e recuperao. Muitosapresentaro HIC o que inibe os mdicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a respiratria.

No entanto, o decbito dorsal prolongado predispem atividade reflexa anormal, devido influncia dosreflexos tnicos cervicais e labirnticos; enquanto a imobilidade no leito predispem rigidez articular,aderncias capsulares, trombose venosa, pneumonias, ossificao heterotpica e miosite ossificante. Afisioterapia deve ser realizada sem maiores complicaes, desde que se evite manobras que aumentem apresso intratorcica, que dificultem o retorno venoso cerebral. Portanto, no h motivos para permitir quequalquer paciente permanea esttico no leito ou que no seja colocado em decbito lateral. Para isto, bastamanter a coluna cervical alinhada, sem compresses sobre a jugular, que a drenagem venosa cerebral se darnormalmente, sem repercusses sobre a PIC. O posicionamento em decbito lateral sobre o lado afetado,reduz a espasticidade. essencial que qualquer vtima de leso cerebral seja colocado em postura ortostticao mais precoce possvel, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta os seguintesbenefcios: reduo da ocorrncia de contraturas, reduo da espasticidade em membros inferiores, reduo

dos perodos de inconscincia, menor temor ao deambular, melhora da circulao, diminui escaras, melhorada funo da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia 5.

A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo nosque se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC deforma significativa. A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at aalta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperao e retorno s atividades.

Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidadee morbidade deixado por tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentesdirecionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens.http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/traumatismo_tce.htm


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Trauma Abdominal

Introduo

O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal est em funo da sua elevada freqncia,dificuldade no diagnstico, especialmente na contuso do abdome e das particularidades teraputicas.A incidncia dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua gravidade determinada pela lesode rgos ou estruturas vitais do abdome e pela associao com outras leses, principalmente crnio e trax.De acordo com o agente agressor so classicamente divididos em ferimentos abdominais quando apresentamsoluo de continuidade na parede e contuses abdominais quando o traumatismo fechado sem soluo decontinuidade, podendo ou no apresentar leso visceral associada intra ou retroperitoneal.Os ferimentos so ditos penetrantes quando produzem perfurao do peritnio parietal, penetrando nacavidade abdominal estando ou no associados a leses internas.

Avaliao

HistriaPormenores do acidente so particularmente teis na avaliao inicial do portador de trauma fechadomultissistmico e nas leses penetrantes. O paciente, quando consciente, quem melhor presta essainformao. O pessoal do resgate e a polcia tambm podem fornecer detalhes importantes sobre o momentoe o mecanismo do acidente, os dados referente avaliao inicial do paciente e sua resposta ao tratamento,etc.

Exame Fsico Inspeo

O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do abdome, o trax inferior e operneo devem ser inspecionados em busca de escoriaes, contuses, laceraes e ferimentos penetrantes. Opaciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso.

AuscultaO abdome deve ser auscultado para a avaliao dos rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedointestinal pode acarretar leo, resultando na ausncia dos rudos. Contudo, o leo tambm pode ocorrer emconseqncia de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve.

PercussoA percusso do abdome aps o trauma tem por objetivo primrio verificar, de forma sutil, se existe dor descompresso brusca. Esta manobra determina pequenos deslocamentos do peritnio e produz uma respostasimilar obtida quando o paciente tosse.

PalpaoA palpao abdominal fornece informaes subjetivas e objetivas. As primeiras consistem da avaliao, peloprprio paciente, da localizao e intensidade da dor. A dor inicialmente de origem visceral e localizaoimprecisa. Aumento voluntrio da tenso da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e pode no

corresponder a leses viscerais significativas. Por outro lado, um aumento involuntrio da tenso damusculatura um sinal fidedigno de irritao peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada descompresso sbita sinal inequvoca de peritonite.

Toque RetalO toque retal um item importante da avaliao abdominal. Os objetivos bsicos do toque retal nos traumaspenetrantes so : deteco da presena de sangue na luz intestinal, que indicativa de perfurao intestinal, ea avaliao do tnus do esfncter anal para estimar a integridade da medula espinhal. Aps uma contusoabdominal, a parede do reto tambm deve ser examinada na tentativa de se palpar fragmentos sseos e parase avaliar a posio da prstata. Quando a prstata est elevada e flutuante, tal dado sugere a possibilidade deruptura da uretra posterior.


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Toque VaginalLaceraes da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a fragmentos sseos de fraturas plvicas.

Exame do PnisA presena de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de lacerao da uretra.

Sondagens Sondagem Nasogstrica

Tem finalidades diagnstica d teraputica. O objetivo principal o esvaziamento do contedo gstrico,

reduzindo a presso e o volume do estmago e a possibilidade de broncoaspirao. A presena de sangue nassecrees aspiradas, excluda uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere leso alta do tratogastrointestinal. Cuidado : na presena de fraturas de face, a sonda deve ser introduzida pela via oral paraprevenir a sua introduo acidental no interior do crnio, atravs de uma fratura da placa crivosa.

Cateterismo VesicalA funo principal a descompresso da bexiga e a monitorao da perfuso tecidual, por intermdio damedido do dbito urinrio. A hematria um sinal importante de possvel trauma genitourinrio. A urinacoletada pode ser utilizada na deteco laboratorial de drogas. Cuidado: antes da introduo da sonda, o retoe os genitais devem ser examinados, visando detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevao daprstata ao toque retal e a presena de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou perineaiscontra-indicam o procedimento at que uma uretrografia retrgrada confirme a integridade da uretra.

Ferimentos por Arma Branca (FAB)

Neste caso no difcil a identificao do tipo de ferimento, j que suas bordas so regulares e geralmenteretilneas. Um pouco de dificuldade encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as leses na peleso puntiformes. freqente que os pacientes vtimas de arma branca cheguem ao hospital com exteriorizao de epploon oumesmo de vsceras pelo local do ferimento. Neste caso, nunca se deve reduzir o contedo novamente para ointerior da cavidade abdominal , pois tais estruturas em contato com o meio externo j esto contaminadas. Oimportante a proteo com compressas midas e a preparao do paciente para a laparotomia exploradora.H pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida, nestes a conduta que sempre deve

ser evitada a retirada na sala de admisso. Estes pacientes, aps as medidas iniciais e se as condiesclnicas o permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiolgico com o intuito de saber o tamanho, otrajeto e a posio da ponta da arma. S aps isso o paciente deve ser encaminhado ao centro cirrgico.O que determinar a indicao de laparotomia exploradora a penetrao da arma branca atravs doperitnio parietal (parede ntero-lateral) ou da musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar apenetrao , vrios mtodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifcio de penetrao da armabranca, fistulografia, explorao local com instrumentos cirrgicos como pinas tipo Kelly e outros. Sabe-se,porm, que quando o paciente vtima de agresso por arma branca existe a contrao dos vrios msculosque compem a parede do abdome e, aps o relaxamento, o trajeto geralmente no ser retilneo, devido aodeslizamento destas camadas musculares entre si. Com isso muito difcil que ele seja totalmente permevela sondas ou instrumentos cirrgicos.

O melhor mtodo que serve para saber se um ferimento penetrante ou no a explorao cirrgica sobanestesia local com tcnica assptica. Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimentopuntiforme, a melhor conduta a sua ampliao sob anestesia local e com a ajuda de afastadores tipoFarabeuff observar se houve ou no leso do peritnio parietal ou da musculatura lombar. Em caso positivo,est indicada a laparotomia exploradora para saber se h ou no leso de estruturas intra-abdominais.Quando se tem certeza de que no houve penetrao da arma branca na cavidade abdominal, a conduta aanestesia local, lavagem exaustiva do ferimento com retirada de corpos estranhos, desbridamento de tecidoslesados ou com irrigao deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for causado h menos de seishoras, o fechamento por planos; caso contrrio apenas um curativo deve ser realizado e a ferida ter a suacicatrizao por segunda inteno, pois j considerada contaminada. A profilaxia do ttano obrigatria,seja o ferimento penetrante ou no.


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O estudo radiolgico do abdome no ferimento por arma branca geralmente no fornece informaessuficientes para a indicao ou no da laparotomia exploradora. Ele poder nos mostrar pneumoperitnio(nos casos de perfurao de vsceras ocas - principalmente estmago e clon e, raramente, devido entradade ar de fora para dentro do abdome), borramento do msculo psoas devido presena de sangue noretroperitnio, enfisema de retroperitnio (leso duodenal), alas de delgado em leo localizado, borramentoda pequena bacia pela presena de sangue ou lquidos digestivos extravasados neste local (sinal da orelha decachorro). Mas, como foi referido acima, a indicao de laparotomia ser feita baseando-se na ultrapassagemou no do peritnio parietal pela arma branca, podendo-se at dizer que o estudo radiolgico em FAB

abdominal dispensvel.

Exames para avaliar penetrao ou leso interna explorao digital radiografia simples do abdome trajetografia mtodos de imagem lavagem peritoneal laparoscopia

Ferimentos por Arma de Fogo (FAF)

Neste tipo de ferimento a avaliao quanto penetrao ou no na cavidade abdominal faz-se pelo estudoradiolgico nas posies frente e perfil, marcando-se o(s) orifcio(s) de entrada com materiaisradiopacos, como, por exemplo, moedas presas com esparadrapo com o intuito de estabelecer, a partir doorifcio de entrada, a trajetria do projtil e poder inferir sobre a(s) estrutura(s) atingida(s). Isso de grandevalia quando no h orifcio de sada. Se o estudo radiolgico mostrar que o trajeto penetrante, estindicada a laparotomia exploradora. Em caso de dvida, melhor realizar uma laparotomia branca, isto ,no encontrar leses intra-abdominais, do que ficar em dvida e deixar passar leses que, se operadastardiamente, podem levar a quadros abdominais graves.Logicamente, nos casos onde a irritao peritoneal estiver presente, a indicao de laparotomia exploradora obrigatria, sendo o exame radiolgico do abdome um exame importante para o estabelecimento da provvel

trajetria do projtil, principalmente nos casos onde o projtil ainda permanecer no interior do paciente. importante lembrar que :- at que se prove o contrrio, toda leso abdominal aberta deve ser considerada penetrante;- leses na parte inferior do trax, perneo ou ndegas podem ter atingido o abdome, logicamentedependendo do tamanho da arma branca ou da trajetria de arma de fogo.

Leses mais freqentesrgos Freqncia ( % )Clon 24,0Fgado 22,2

Intestino delgado 20,4Estmago 6,7Duodeno 6,0Rim 4,9Bexiga 4,2Bao 3,5Outros vasos 3,1Vias biliares 1,6Pncreas 1,0


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Aorta 0,8Veia cava 0,8tero 0,8

Trauma Abdominal Fechado

A abordagem diagnstica ser realizada de maneira diferente, j que no existem leses externas que possam

ser exploradas, como no ferimento por arma branca, e tambm no existe trajetria de projtil como noferimento por arma de fogo. Aqui, o exame clnico e os parmetros hemodinmicos aliados observaoclnica evolutiva do paciente que orientam quanto a necessidade ou no de laparotomia exploradora.Se o paciente estiver consciente e, portanto, apto a fornecer dados de histria em relao ao trauma e emrelao sua sintomatologia, e juntarmos a esses dados o exame fsico do abdome, poderemos, na grandemaioria dos casos, ter segurana na indicao da laparotomia exploradora.Nos casos em que o paciente est inconsciente ou com o grau de conscincia diminudo (associao comtrauma crnio-enceflico), pacientes alcoolizados ou drogados), naqueles portadores de trauma de colunacom leso medular ou nos pacientes com hipovolemia inexplicada, obrigatria a realizao da lavagemperitoneal diagnstica e/ou de outros exames especializados (ultrassonografia, tomografia computadorizada,laparoscopia), visto que o exame clnico estar muito prejudicado. Deve-se notar que a puno abdominal

tambm um mtodo diagnstico que pode ser realizado, mas com uma sensibilidade bem inferior lavagemperitoneal diagnstica.O exame radiolgico do abdome poder mostrar alguns sinais como velamento de pequena bacia ou apresena de lquido entre alas, denotando extravasamento de lquidos no interior da cavidade abdominal(sangue ou sucos digestivos), leo reacional localizado, desaparecimento da borda do msculo psoas, fraturade bacia, etc.A ultra-sonografia de abdome um timo exame para identificao de leses em rgos parenquimatososcomo fgado, bao, rins e pncreas, alm de poder identificar a presena de lquido no interior da cavidadeabdominal.Quanto tomografia computadorizada, ela tambm um excelente exame para rgos parenquimatosos, masexiste a limitao quanto ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para a sua execuo.

Outro procedimento diagnstico que tem sido til na caracterizao da presena ou ausncia de lesesviscerais a laparoscopia. Este procedimento tem permitido avaliar a extenso de leses esplnicas eheptica, o volume de sangue presente na cavidade peritoneal, a existncia de hematomas retroperitoneais,orientando com preciso a escolha do tratamento mais adequado.Unindo-se dados de histria (quando possvel), exame fsico apurado, observao clnica rigorosa eprocedimentos complementares, consegue-se, na grande maioria dos casos, indicar ou no a laparotomiaexploradora nos casos de trauma abdominal fechado.

Leses mais freqentesrgos Freqncia ( % )

Bao 41,4

Fgado 24,6Intestino delgado 7,2Rim 6,0Bexiga 5,4Colo 4,2Diafragma 3,9Mesentrio 2,9Pncreas 1,3Vias biliares 1,1


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Estmago 0,62Duodeno 0,62Veia cava 0,19Artria renal 0,19

http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_abdominal_2.htm


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8298516 Trauma de Torax Luciana