8298516 Trauma de Torax Luciana

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    Trauma de Trax

    Introduo

    O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, poroutro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero,poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dosautomveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores.As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem serpesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, soobservadas durante o exame secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo das vias areas, pneumotraxhipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2grupo, incluem-se: contuso pulmonar, contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica dodiafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao esofgica.

    Incidncia

    a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte, visto que este segmentocorpreo aloja rgos de vital importncia, como o corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artriapulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito.Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica associada. Outros dados ainda pordemais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% quechegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm umaalta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivduosque no morrem no local do trauma e que morrero posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e20%-25% aps essas 48h, por complicaes decorrentes do trauma.Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar doconhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vidade um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das viasareas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas estatsticas mostram que s,aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico esthabilitado a diagnosticar e tratar as leses potencialmente letais.Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou no) e fechados. Noentanto, essa classificao no tem grande valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses emqualquer vscera torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico.

    Fisiopatologia

    A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia tecidualresulta de uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da relaoventilao/perfuso pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas relaespressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, etc). A hipercarbia implica emhipoventilao. Agudamente, a hipxia mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilaoinadequada, por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de conscincia, etc.J a acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos (choque).

    Classificao

    Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em:

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    Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os porarma de fogo (FAF).

    Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentesautomobilsticos.

    Quanto ao agente causal

    FAF FAB Acidentes Automibilsticos Outros

    Quanto manifestao clnica

    Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento cardaco Contuso pulmonar

    Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas)Outros

    Quanto ao rgo atingido

    Mecanismos de leso

    Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins didticos, so divididos para ummelhor entendimento. Os principais so os seguintes:

    Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de

    encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Almdisso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer,involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No traumadireto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos,apresentando um bom prognstico.

    Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos, construo civil,escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso forprolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica maisflexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de

    leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prpriopaciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao",fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumentademasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumenteainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios.

    Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou coraono local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar acontuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Apscerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia (Rx de trax

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    Circulao- para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia,regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos),bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geraldo sistema crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das leses que maiscomumente acometem o segmento torcico, dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos.

    Toracotomia- para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poder,eventualmente, ser um procedimento necessrio. A massagem cardaca externa convencional em caso de

    parada cardaca ou dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os pacientesque chegam com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contnuona drenagem), com leso penetrante em regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dosgrandes vasos- ex: ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com atividade eltricamiocrdica podem ser candidatos toracotomia na sala de emergncia; em casos de leso do parnquimae/ou do hilo pulmonares, do brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essaseja uma situao rara, por leso do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); leses deartrias intercostais, de esfago, etc. Presumindo-se que um cirurgio esteja presente, deve ser realizada umatoracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve seriniciada a massagem cardaca aberta, paralelamente reposio do volume intravascular. No entanto, parapacientes com trauma contuso, nos quais no se evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala

    de emergncia raramente efetiva. importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragiaintratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se peladrenagem do trax (85% dos casos); nesse caso, realizada com um tubo plstico multifenestrado, no 6 ou7 E.I.C., na linha axilar mdia, sob sistema de selo d'gua. Outras indicaes para o uso do dreno de traxseriam:

    1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam sertransferidos, por transporte areo ou terrestre.2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses (ex: crnio ou membros), nosquais se suspeita de leso pulmonar significativa.3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se suspeite de leso torcica

    importante.

    2.4 Leses da parede torcica

    2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico

    As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal so tratadas de modoidntico s leses localizadas em outros segmentos corpreos. As leses potencialmente penetrantes noespao pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparentebenignidade podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou instrumental de ferimentossuperficiais deve ser evitada em reas de trajeto vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento

    de ferimento tamponado. A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de ferimentospenetrantes, que podem ser confirmados com exames radiolgicos.

    Fraturas

    So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elasdificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo.As etiologias mais comuns das fratu