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THAÍS NATSUCO SONODA
ITAPETININGA
2011
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
PÓS-OPERATÓRIA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS REALIZADOS EM
SESSÃO ÚNICA COM PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
THAÍS NATSUCO SONODA
ITAPETININGA
2011
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
PÓS-OPERATÓRIA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS REALIZADOS EM
SESSÃO ÚNICA COM PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia
Área de Concentração: Endodontia
Orientador:
Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA SINTOMATOLOGIA
CLÍNICA PÓS-OPERATÓRIA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS REALIZADOS
EM SESSÃO ÚNICA COM PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL”
apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia, área de concentração: Endodontia em ___/___/___, à comissão
examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
_______________________________________
Orientador: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho
_______________________________________ Prof. Dr.
1º Membro
_______________________________________ Prof. Dr.
2º Membro
Dedico este trabalho aos meus pais,
Taizo Sonoda e Haruco Honma Sonoda,
pelo amor e todo esforço para minha
formação pessoal e profissional.
Aos meus irmãos Milton Taidi Sonoda e
Moriharu Sonoda Neto, pelo carinho e
incentivo, e aos meus sobrinhos, Carolina
Mayumi Sonoda e Mateus Sonoda,
pequeninos que fazem alegria da minha
família.
Ao Heber Müller Almada, pelo amor,
apoio e compreensão.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me ilumina e abençoa minha família e meus amigos.
Ao Centro de Pós-Graduação e Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, na
pessoa de seu diretor, Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira.
Ao Prof. Dr. Marcelo Henrique Napimoga, diretor de ensino e pós-graduação da
Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.
Aos professores Francisco José de Souza Filho, Adriana de Jesus Soares, Éricka
Tavares Pinheiro, pela paciência, incentivo e ensinamentos.
Aos meus colegas de mestrado, Alexandra Camelo, Ângelo Freire, Carmen Buck,
Guilherme Noriaki Itikawa, Gustavo Andriani, Luciane Boechat, Maria Eunice
Davidian, Mariana Amade, Marina Tosta, Marisa Alencar, Patrícia Almeida, Patrick
Baltieri, Paulo Henrique Torres Batista, Simone Reis, Tatiana Normanha e Wilian
Iglesias, pela amizade e por terem compartilhado seus conhecimentos.
À colega de mestrado e amiga, Simone Scandiuzzi e ao seu irmão Bruno Scandiuzzi
Francisco, sou profundamente grata pela disposição em me ajudar neste trabalho.
Aos funcionários, em especial, a Gisele Ribas, pelo auxílio recebido durante todo o
desenvolvimento deste trabalho.
RESUMO
O objetivo deste estudo clínico prospectivo foi avaliar a sintomatologia pós-operatória de tratamentos endodônticos com patência e ampliação foraminal, realizados em sessão única, por alunos de pós-graduação da área de endodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic – Itapetininga, São Paulo, Brasil, de outubro de 2008 a agosto de 2010. Foram tratados 232 dentes de 179 pacientes, independente do diagnóstico pulpar e periapical, com indicação para tratamento convencional ou retratamento. Após 24 horas, avaliou-se a intensidade da sintomatologia pós-operatória através de uma escala verbal, classificada em nenhum desconforto; desconforto (sem necessidade de medicação analgésica); dor moderada (1 ou 2 doses de medicação analgésica); ou, dor severa (1 ou 2 doses de medicação analgésica ineficaz no alívio da dor, necessitando de reintervenção). A ocorrência ou não de dor pós-operatória foi definida pelo uso ou não de medicação analgésica após o tratamento endodôntico. Analisou-s-e a relação entre a dor pós-operatória e fatores clínicos, condição pulpar (vital, necrose ou retratamento), dor pré-operatória, e, os fatores radiográficos, condição periapical e extrusão de cimento endodôntico. Os resultados mostraram que 93,5% (217) dos pacientes não relataram dor pós-operatória e 6,5% (15) apresentaram dor. Não houve diferença significante entre a dor pós-operatória e os fatores analisados usando o teste Qui-quadrado e Exato de Fisher (p<0,05). A regressão logística múltipla (p<0,05) indicou que nos casos com extrusão de cimento endodôntico, a possibilidade de dor pós-operatória, foi 3,26 vezes menor que nos casos sem extravasamento. Concluiu-se que o tratamento endodôntico, com patência e ampliação foraminal, realizado em sessão única, independente da condição pulpar e periapical, apresenta baixa ocorrência de dor pós-operatória. Palavras-chave: Tratamento do canal radicular. Dor, Pós-operatória. Endodontia
ABSTRACT
The aim of this clinical prospective study was to evaluate post-operative symptoms in a single-visit endodontic treatment performed with patency and foraminal enlargement. The root canal treatments were executed by post-graduate students of Area of Endodontics, Sao Leopoldo Mandic Dental School – Itapetininga, Sao Paulo State, Brazil, from October 2008 to August 2010. Two hundred and thirty two teeth were treated from 179 patients who required primary endodontic treatment or retreatment, regardless of pulpal and periapical diagnosis. After 24 hours, the intensity of the symptons of post-operative was evaluated on a verbal scale recorded as any discomfort; discomfort (required no analgesics); moderate pain (1 or 2 doses of analgesic medication); or, severe pain (1 or 2 doses of analgesic medication were ineffective in relieving pain, requiring re-intervention). The occurrence or no of post-operative pain was defined by the use or no of analgesic medication after root canal treatment. Were analyzed the relationship between postoperative pain and clinical factors, pulp status (vital, necrotic or retreatment), preoperative pain, and radiographic factors, periapical condition and extrusion of endodontic sealer. The results showed that 93.5% (217) patients did not present post-operative pain against 6.5% (15) which presented. There was no significant differences in postoperative pain and the factors analyzed using Chi-square and Fisher’s exact test (p<0,05). Analysis of a multiple logistic regression (p<0,05) indicated that in cases of extrusion of sealer, the chance of postoperative pain was 3,26 times lower than in cases without extrusion of sealer. It was concluded that endodontic treatment, with patency and foraminal enlargement, when performed in a single-visit and independent of the pulpal and periapical condition, has a low occurrence of postoperative pain. Keywords: Root canal therapy. Pain, Post-operative. Endodontics
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 9
2 REVISÃO DA LITERATURA 12
2.1 Considerações sobre métodos de avaliação de dor 12
2.2 Considerações sobre fisiologia da dor e inflamação 14
2.3 Fatores associados com a dor pós-operatória 16
2.3.1 Considerações sobre injúria química x dor pós-operatória 16
2.3.2 Considerações sobre injúria química – irrigação ativa e passiva 19
2.3.3 Considerações sobre injúria química - extrusão de cimento endodôntico 20
2.3.4 Considerações sobre a injúria física (limite de instrumentação) x dor pós-
operatória 23
2.3.3 Considerações da injúria microbiana x dor pós-operatória 25
2.4 Considerações sobre sessão múltipla x sessão única 27
2.5 Considerações sobre Constrição apical, Patência e Ampliação do forame
apical 29
3 PROPOSIÇÃO 36
4 MATERIAIS E MÉTODOS 37
4.1 Seleção da amostra 37
4.2 Métodos 38
4.2.1 Método de preparo e obturação dos canais radiculares 38
4.2.2 Método de avaliação da ocorrência e intensidade da dor pós-operatória 41
4.2.3 Método de análise estatística 43
5 RESULTADOS 45
6 DISCUSSÃO 49
7 CONCLUSÃO 57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
ANEXO A – Folha de aprovação do Comitê de Ética 64
ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido 65
ANEXO C – Modelo de ficha de avaliação clínica 67
9
1 INTRODUÇÃO
As alterações periapicais decorrem da invasão dos microorganismos e
seus subprodutos, instalados no sistema de canais radiculares após a necrose do
tecido pulpar através do forame apical (Shilder, 1974). A resposta inflamatória
periapical aos agentes microbianos é inespecífica e ocorre, naturalmente, nos
organismos vivos, independentemente do local em que se instale o agente agressor.
A resposta inflamatória aguda nesta região provoca a destruição dos tecidos
periapicais, tal como, aumento do espaço periodontal, reabsorção do osso alveolar e
do cemento radicular (Delzangles, 1989). A cura ou reparação ocorre com a
eliminação do foco da infecção bacteriana e com o selamento do forame apical pelos
materiais obturadores, impedindo a difusão de produtos da degradação de proteínas
e toxinas bacterianas na região (West & Roane, 2000; Yu & Schilder, 2001; Coldero
et al., 2002; Buchanan, 2004). O conhecimento deste processo biológico pelo qual o
organismo promove este reparo é fundamental e poderá ser de grande ajuda na
estratégia do tratamento endodôntico.
O consenso de opiniões sobre limite CDC para o preparo e obturação do
canal radicular foi universalmente aceito que, praticamente, ficou estabelecido como
um princípio. Na literatura, existe controvérsia quanto ao limite de preparo e
obturação dos canais radiculares, confinados no limite CDC ou aproximadamente 1
mm antes do forame apical, permanecendo remanescente pulpar (coto periodontal)
ou restos de teciduais infectados contidos no forame apical, não eliminados após a
conclusão do tratamento endodôntico (Butler, 1970).
Assim como qualquer tratamento de tecido necrosado, ou ele é removido
através da ação mecânica dos instrumentos, ou deve ficar exposto ao sistema de
10
fagocitose do organismo (Butler, 1970; Hession, 1977). Na região do forame apical,
os remanescentes de tecido necrótico e microrganismos contidos nas paredes
dentinárias e no canal cementário interferem no processo de reparação do periápice
(Souza-Filho et al., 1987; Baumgartner & Falker, 1991; Waymen et al., 1992; Mickel
et al., 2007; Borlina et al., 2010).
Atualmente, a patência do forame apical, primeiramente sugerida por
Schilder (1967), tem sido recomendada por diversos autores (Buchanans, 1989;
Souza, 2000; Souza, 2006; Arias et al, 2009), com objetivo de evitar a compactação
de raspas de dentina e facilitar a ação das substâncias químicas auxiliares. De
acordo com estes autores, a patência do forame apical deve ser feita com lima fina e
flexível, movimentada passivamente através da constrição apical.
A anatomia da região apical é complexa e variável, e, estudos
morfológicos sobre a área do forame apical mostram que seu formato pode ter
configurações circulares, ovais, elípticas e irregulares (Kutler, 1955; Green, 1960).
Na média, o diâmetro do forame maior é de 502 a 681 micrômetros e do forame
menor (área de maior constrição) de 254 a 299 micrômetros, portanto, superiores ao
diâmetro das limas de patência. Através do conhecimento destes dados anatômicos
fisiológicos é necessário rever a possibilidade de limpeza do forame apical, uma vez
que, dificilmente, estes instrumentos tocam em todas as paredes do forame apical
sendo ineficaz na remoção da dentina infectada das paredes do canal radicular (Wu
et al., 2002; Pécora et al.,2005; Vanni et al., 2005).
A literatura mostra que nenhuma técnica que preconiza o preparo no
limite CDC é capaz de promover suficiente limpeza na área apical (Wu & Wesselink,
2001; Weiger, 2006; Fornari et al, 2010), portanto, para a efetiva remoção mecânica
11
dessa dentina infectada, é necessário a ampliação ou alargamento do forame apical
(Souza-Filho et al, 1987; Flanders, 2002; Borlina et al., 2010).
Uma das razões questionadas para não realizar a patência e ampliação
foraminal é a possibilidade de extrusão de debris e microrganismos para a região
apical, condição associada à dor pós-operatória (Ricucci & Langeland, 1998;
Siqueira & Barnett, 2004; Arias et al., 2009).
Embora os microrganismos e seus produtos sejam considerados a causa
principal e mais comum de dor pós-operatória, outras causas que podem gerar
sintomatologia dolorosa incluem as injúrias mecânicas ou químicas aos tecidos
periapicais (Siqueira et al., 2002).
Portanto, este estudo clínico prospectivo foi realizado com objetivo de
avaliar a sintomatologia pós-operatória de 232 tratamentos endodônticos realizados
em sessão única, preconizando uma técnica de preparo com patência e ampliação
do forame apical, com a finalidade de limpeza foraminal.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Considerações sobre métodos de avaliação de dor
Mendola et al. (1987) avaliaram a validade da escala de intervalo de
resposta de ansiedade e dor. Esta escala consiste em sete descritores verbais,
classificados de acordo com as várias situações de ansiedade (calmo, pouco
nervoso, tenso, medo, muito medo, em pânico e aterrorizado). As respostas de
questionários entregues antes e após o tratamento odontológico foram coletadas de
pacientes adultos em dois hospitais (n=503) e cinco consultórios particulares
(n=501). Os resultados mostraram que as respostas destes questionários antes e
após o procedimento odontológico, correlacionaram-se positivamente. Os autores
descreveram que esta escala é um instrumento válido e confiável para medir a
ansiedade e a dor em adultos em situação odontológica, e oferecem vantagens
sobre as escalar ordinais com uma avaliação mais sensível.
Levin et al. (2009) apresentaram em uma revisão sistemática a descrição
de cada técnica para mensuração da dor em seres humanos.
Escala verbal, é descrita como uma lista de descritores verbais, exemplo,
sem dor, dor leve, dor moderada, e dor severa. O paciente escolhe a palavra que
melhor descreve a sua dor, e um número é atribuído a este descritor, dependendo
da sua classificação em termos de intensidade. Segundo estes autores esta
abordagem é a mais prevalente utilizada pelos endodontistas;
Numérica, é uma lista de números, exemplo, 0 – 100. O 0 (zero)
representa “sem dor” e 100 a “mais intensa dor imaginável”. O paciente seleciona
um número que corresponde com a sua intensidade de dor;
13
Visual analógica consiste em uma linha com dois pontos finais, de “sem
dor” e “pior dor que sentiu”. O paciente marca um ponto nesta linha que relaciona
com a intensidade da sua dor. A distância deste ponto até “sem dor” é a medida da
intensidade de dor;
Escala de cores analógicas, são utilizadas com crianças. Uma série de
graduação em intensidade de cores é fixada em cada extremidade com os termos
“sem dor” e “pior dor”;
Questionário calibrado de McGill de dor consiste em 20 grupos de
descritores selecionados da literatura médica que descreve as qualidades sensoriais
e afetivas da dor, ou a intensidade geral da experiência de dor. Estes descritores
são dispostos na forma que inclui diagramas usados para localização. O índice de
avaliação de dor é determinado com os valores de classificação das palavras;
Escala extensão do dedo, utilizada em crianças, primeiramente o conceito
é demonstrado segurando o polegar e indicador juntos da uma mão. O paciente é
informado que os dedos nessa posição representam “sem dor”. Quando o polegar e
indicador são movidos o mais distantes possível, este é “a maior dor possível”. A
extensão da distância entre os dedos é medida em cada caso;
Potenciais corticais evocados são componentes de um
eletroencefalograma tomadas enquanto é aplicado um estímulo nocivo e pode ser
utilizado com um sujeito inconsciente;
Nixdorf et al., 2010, em uma revisão sistemática e meta-análise,
avaliaram a influência do tipo delineamento de estudo na freqüência de dor pós-
operatória, e, descreveram que estudos com delineamento prospectivo fornece uma
amostra padronizada e proporciona uma uniformidade na avaliação dos resultados.
14
2.2 Considerações sobre fisiologia da dor e inflamação
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor
como uma experiência sensorial e emocional desagradável que é descrita em
termos de lesões teciduais, reais ou potenciais (Song & Carr, 1999). É caracterizada
como um fenômeno psicobiológico com dois componentes: a percepção, podendo
ser controlada pela anestesia, e, a reação à dor, como o medo, ansiedade, angústia,
depressão ou choro, que são influenciados pela emoção e drogas (Bender, 2000).
O tipo mais comum de dor orofacial é a odontogênica, que segue o
modelo de dor nociceptiva, de origem somática, na qual um estímulo nóxio é
disparado quando ocorre uma quebra na homeostase tecidual por agressões físicas,
químicas ou biológicas. Devido à multiplicidade de causas possíveis de dor em
endodontia, decorrentes do comprometimento de estruturas dos sistemas vascular,
linfático, imune, nervoso e do tecido conjuntivo adjacente, que compõem o complexo
pulpar e periapical, deve-se levar consideração todo o conjunto quando objetiva-se o
estudo da etiologia da dor em um compartimento restrito e interconectado (Pimentel
et al. 2002).
Os procedimentos odontológicos podem gerar, em graus variáveis de
intensidades, reações teciduais de natureza vascular, celular e exsudativa que são
uma resposta fisiológica de defesa do organismo, fenômeno conhecido como
inflamação, podendo ser aguda ou crônica (Trowbridge & Emling, 1996). Nos
estágios iniciais, após injúria tecidual ou celular, ocorrem liberação e ativação, da
histamina e bradicinina, mediadores químicos da resposta inflamatória. As
prostaglandinas estão envolvidas na dor e inflamação de períodos mais prolongados,
15
associadas ao processo de hiperalgesia, ou seja, a sensibilização das fibras
nervosas sensitivas, responsável pela deflagração da dor inflamatória aguda
(Seymour & Walton, 1984). Esta dor é causada pelo fluído exsudativo que produz
edema e pressiona as terminações nervosas sensitivas. A reparação é também um
componente da inflamação, inicia-se logo após a agressão, entretanto, não se
completa até que o agente agressor seja neutralizado ou destruído (Trowbridge &
Emling, 1996).
A resposta pulpar a um estímulo prejudicial ao complexo dentina-polpa
resultará inicialmente em hiperemia, no qual os vasos sanguíneos dilatam-se e há o
acúmulo de células inflamatórias nessa área. A progressão da hiperemia para
inflamação aguda ou crônica depende da severidade, natureza e duração da injúria,
assim como da defesa do hospedeiro. A agudização do processo crônico ocorre
quando o estímulo persiste ou se a defesa dos hospedeiros está enfraquecida. O
diagnóstico de doença pulpar não pode ser realizado através de biópsia incisional ou
mesmo examinado pelos sinais clássicos da inflamação, como, vermelhidão,
inchaço e calor. O único sinal cardinal da inflamação, para realizar o diagnóstico, é a
dor (Pierce, 1998).
A dor pós-operatória é uma dor de qualquer intensidade, que ocorre após
o início do tratamento endodôntico (ElMubarak et al., 2010). Pode ocorrer devido a
um traumatismo oclusal persistente que provoca uma inflamação na articulação
pericementária, causando periodontite e pericementite (Siqueira & Ching, 2003). O
flare-up considerado uma complicação endodôntica, durante ou após o tratamento
endodôntico, classificada como uma exacerbação aguda, com dor forte ou severa,
que exige interferência do cirurgião-dentista, podendo o paciente apresentar inchaço
(Tsesis et al., 2008).
16
Os fatores etiológicos da manifestação da dor após terapia endodôntica
podem estar envolvidos com injúria mecânica, química e/ou microbiana aos tecidos
pulpares ou periapicais. O desenvolvimento da dor dependente da intensidade de
danos aos tecidos, e o sucesso do tratamento do canal radicular é influenciado pela
persistência da origem da injúria (Siqueira, 2005).
2.3 Fatores associados com a dor pós-operatória
2.3.1 Considerações sobre injúria química x dor pós-operatória
Os fatores químicos irritantes ao tecido periapical que podem causar
sensação de dor incluem extrusão de medicamentos, cimento endodôntico ou
soluções irrigantes (Seltzer, 2004)
O hipoclorito de sódio é um dos mais utilizados irrigante endodôntico
devido a sua ação antimicrobiana e capacidade de dissolver material orgânico,
contudo é irritante aos tecidos periapicais, principalmente em altas concentrações
(Kuruvilla & Kamath, 1998; Tanomaru Filho et al., 2002; Zehnder, 2006). Por esta
razão, busca-se outro irrigante com baixo potencial de indução de efeitos adversos.
O gluconato de clorexidina 2% tem sido sugerido com uma alternativa, pois
apresenta elevada ação antimicrobiana, substantividade e baixa toxicidade
(Jeansonne & White, 1994; White et al., 1997; Ferraz et al., 2001).
A clorexidina é uma bisguanida catiônica que atua por adsorção sobre a
parede celular do microorganismo causando um vazamento dos componentes
intracelulares. Em baixa concentração, apresenta efeito bacteriostático, e, em alta,
efeito bactericida devido à precipitação citoplasmática e/ou coagulação,
provavelmente causada pela ligação cruzada protéica (Ferraz et al, 2007).
17
Harrison et al. (1983) verificaram a incidência e grau de dor após terapia
endodôntica e a relação com fatores clínicos e radiográficos, através de uma escala
verbal, nos períodos de 24hs, sete, 30 e 60 dias. Os tratamentos endodônticos
foram realizados por dois endodontistas em 229 pacientes assintomáticos. Dividiram
de acordo com o agente químico de irrigação: no grupo 1, solução de peróxido de
hidrogênio 3% seguido do hipoclorito de sódio 5,25%, e, no grupo 2, com solução
salina 0,9%. O limite da instrumentação ficou confinado no sistema de canais
radiculares. Verificaram maior incidência e grau de dor significante, no período de
24hs pós-operatória e no grupo 2. Não observaram diferença estatisticamente
significante em relação à dor pós-obturação entre dente vital e não vital, com ou sem
área radiolúcida periapical, mono e multiradicular, anterior e posterior, superior e
inferior, com ou sem sobre-extensão de cimento e/ou guta percha, dente com ou
sem terapia endodôntica emergencial devido à dor.
Glennon et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo, para avaliar a
prevalência de dor após preparo endodôntico e a associação com fatores clínicos.
Os tratamentos foram realizados em 272 dentes com lesão periapical em duas
sessões, por 20 operadores, entre clínicos gerais, endodontistas e pós-graduados. A
dor pós-operatória foi avaliada no primeiro e segundo dia após o preparo do canal
radicular, através de uma escala analógica visual (VAS) de 0-5. O tamanho do
preparo apical foi igual ou menor que a lima #25, e, as substâncias irrigantes foram o
hipoclorito de sódio, anestésico local ou EDTA com hipoclorito. Nos resultados
verificaram que 64,7% dos pacientes relataram algum nível de dor (entre 1 - 5 VAS)
no primeiro e segundo dia pós-preparo. Os fatores estatisticamente significantes
foram a dor e inchaço pré-operatório, tipo de dente e terapia sistêmica com esteróide.
A idade, gênero, história de alergia, presença de fístula, tamanho da lesão periapical
18
e uso do hipoclorito de sódio como irrigante, não apresentaram influência
significante na dor pós-operatória.
Bashetty & Hegde (2010) avaliaram a dor pós-operatória de 40
tratamentos endodônticos realizado por um único operador em duas sessões. A
avaliação da dor foi realizada através de uma escala visual analógica (VAS) após 6
horas, 24 horas, 4 e 7 dias. O comprimento de trabalho estabelecido foi em 1mm
aquém do comprimento real do canal. No grupo 1, utilizaram a solução de
clorexidina 2% como agente de irrigação, e no grupo 2, o hipoclorito de sódio 5, 25%.
Nos resultados, verificaram diferença estatística significante no nível de dor no
período de 6 horas após o preparo endodôntico no grupo 2. A dor pós-operatória foi
mais presente no grupo com hipoclorito de sódio comparado ao grupo de clorexidina.
Camelo (2011) avaliou a sintomatologia pós-operatória de 300
tratamentos endodônticos com patência e ampliação do forame apical, realizado por
um endodontista, em sessão única. O comprimento de trabalho foi 1 mm além do
comprimento real do canal. Foram divididos de acordo com a substância química
utilizada: grupo 1, clorexidina gel 2% e soro fisiológico; grupo 2, hipoclorito de sódio
5,25%; grupo 3, hipoclorito de sódio 5,25% e soro fisiológico. A avaliação da dor
pós-operatória foi através da escala verbal, classificada em sem dor, dor moderada,
quando houve necessidade de 1 ou 2 doses de medicação, e, dor intensa, com
necessidade de reintervenção. Verificou que 92% (276) dos pacientes não
apresentaram nenhuma dor ou dor mínima, 7,3% (22) dor moderada, e, 0,7% (2) dor
intensa. Observou diferença significativa na incidência de dor entre dentes vitais e
não vitais. Não mostrou diferença estatisticamente significante, entre a dor pós-
operatória e as soluções químicas auxiliares utilizadas empregadas no sistema dos
canais radiculares.
19
2.3.2 Considerações sobre injúria química – irrigação ativa e passiva
As seringas hipodérmicas são as mais utilizadas para irrigação, um novo
sistema de irrigação foi introduzido na endodontia chamado EndoVac (Discus Dental,
Califórnia, Estados Unidos). A irrigação convencional funciona com pressão positiva
para lavar a substância química auxiliar na raiz do canal radicular, e força o irrigante
novamente pelo deslocamento coronal com novos volumes. O EndoVac trabalha
com pressão negativa, utiliza-se de uma ponta que é inserida no comprimento de
trabalho, que fornece um fluxo constante de solução nova de irrigação para o terço
apical, por sucção apical do reservatório fresco na câmara pulpar, e, descarte da
solução utilizada através do tubo de evacuação para a sucção de alta velocidade da
unidade dental (Gondim et al., 2010).
Gondim et al., (2010) compararam a dor pós-operatória de dois protocolos
de irrigação diferentes, realizados em sessão única por único operador, após os
períodos de 4, 24, e 48 horas. A avaliação da dor foi realizada através de um
questionário com escala numérica e verbal, e, pela freqüência do uso de analgésico.
Foram tratados 110 dentes monoradiculres com diagnóstico de pulpite irreversível
ou polpa normal com indicação protética. Foram divididos em: grupo MP (n= 55),
irrigação realizada com seringa de agulha convencional endodôntica (Max-i-Probe,
Denstply, Illinois, Estados Unidos) a 2 mm aquém do comprimento de trabalho,
estabelecido no limite da constrição apical; e, grupo EV (n=55), irrigação realizada
com EndoVac (Discus Dental, Califórnia, Estados Unidos) no comprimento de
trabalho. Realizaram patência com a lima #10, e, as substâncias químicas auxiliares
utilizadas foram o hipoclorito de sódio 2,5% e o EDTA 17%. Verificaram diferença
estatisticamente significante na intensidade de dor entre os dois grupos em todos os
20
intervalos de tempo, com menor intensidade de dor no grupo EV. O número de
comprimidos de analgésico consumidos foi significantemente maior no grupo MP,
sendo que para ambos os grupos, o consumo reduziu com o tempo.
2.3.3 Considerações sobre injúria química - extrusão de cimento endodôntico
Os cimentos endodônticos em contato com tecido conjuntivo provocam
uma reação inflamatória, que varia em intensidade dependendo da composição
química e das propriedades que possuem (Grossman, 1976; Safavi et al., 1983). O
cimento mais utilizado atualmente é à base de óxido de zinco e eugenol, mas
existem com hidróxido de cálcio, resina ou ionômero de vidro em sua composição
(Ray & Seltzer, 1991; Silveira et al., 2011).
Gerosa et al. (1995) analisaram in vitro a citotoxicidade dos cimentos
endodônticos à células humanas de fibroblastos gengival. Avaliaram os seguintes
cimentos: Pulp Canal Sealer (Kerr, Detroit, Estados Unidos), AH-26 (De-Trey, Zurich,
Suíça), Rocanal-R2 e Rocanal-R3 (La Maison Dentaire, Balzers, Liechtenstein),
Bioseal (Ogna Pharma, Milão, Itália) e Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-
Fossés, Cedex, França). A toxicidade foi determinada espectrofotometricamente por
uma reação colorimétrica da enzima endógena, N-acetil-β-hexosaminidase. Pulp
Canal Sealer e Endomethasone foram dos cimentos estudados que mostraram
menor citotoxicidade em 24, 48 e 72 horas.
Gomes Filho et al. (2007) avaliou in vivo a reação tecidual dos cimentos
endodônticos Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Cedex, França),
Pulp Canal Sealer (Kerr, Romulus, Estados Unidos) e AH-Plus (Dentsply, Konstanz,
21
Alemanha), implantados em subcutâneo de ratos. O autor verificou que no período
mais longo de observação, em 30 dias, o cimento Pulp Canal Sealer apresentou um
estágio mais avançado de organização tecidual, enquanto os cimentos AH-Plus e
Endomethasone não diferiram entre si mostrando um leve grau de inflamação.
Suzuki et al. (2011) avaliaram a resposta dos tecidos periapicais ao
cimento endodôntico Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Cedex,
França) em obturações aquém e além do forame apical. Utilizaram 22 canais
radiculares de pré-molares superiores e inferiores, e, incisivos superiores de dois
cães. Os canais radiculares foram instrumentados até a lima K#55 com limite apical
na barreira cementária, a qual foi penetrada por uma lima K#15, e ampliado até a
lima K# 25. A substância de irrigação foi a solução salina. Os canais foram
obturados pela técnica de condensação lateral, e, divididos em grupo 1, com
obturação aquém do forame apical, e, grupo 2, com obturação além do forame
apical. Verificaram após 90 dias, presença de infiltrado inflamatório crônico nos dois
grupos, sendo mais severa no grupo com sobre-obturação.
Flanders (2002) relatou que em casos com patência do forame apical, na
radiografia final pode aparecer uma pequena extrusão de cimento endodôntico além
do término do ápice radiográfico, uma confirmação de que a patência foi mantida e
que o forame apical foi selado. E esta extrusão do cimento endodôntico, não causa
desconforto para o paciente e em nada compromete no sucesso do tratamento
endodôntico.
Ng et al. (2004) em um estudo prospectivo, verificaram a prevalência e os
fatores que influenciam na dor após tratamentos endodônticos originais ou
retratamentos com lesão periapical. Os tratamentos foram realizados em 415
pacientes por 20 operadores entre clínico geral, endodontista e pós-graduado. O
22
preparo apical foi igual ou menor que a lima #25, e, as substâncias irrigantes foram o
hipoclorito de sódio, anestesia local, EDTA mais hipoclorito. Os cimentos
endodônticos utilizados foram o Roth (Roth Drug, Chicago, Estados Unidos),
Sealapex (Kerr, Romulus, Estados Unidos) e Tubliseal (Kerr, Romulus, Estados
Unidos). A presença da dor foi avaliada um e dois dias após o tratamento
endodôntico, através de uma escala visual analógica de 0-5 (VAS). Verificaram que
40,2% dos pacientes experimentaram algum nível de dor pós-operatória após o
primeiro ou segundo dia. Os fatores significantes para dor pós-operatória foram o
gênero feminino, molares, lesão periapical menor que 3 mm e tratamentos em
sessão única. A idade, dor pré-operatória e extrusão de cimento endodôntico não
foram fatores significantes para prevalência de dor após a obturação.
Borlina et al. (2010) estudaram a influência a ampliação do forame apical
no processo de reparo periapical em dentes contaminados de cão após obturação
com Sealer 26 (Dentsply, Petróspolis, Rio de Janeiro, Brasil) ou Endomethasone
(Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Cedex, França). Dividiram em quatro grupos:
grupo1: Sealer 26 com ampliação do forame apical; grupo 2: Sealer 26 sem
ampliação do forame apical; grupo 3: Endomethasone com ampliação do forame
apical e grupo 4: Endomethasone sem ampliação do forame apical. Observaram um
reparo significante melhor nos casos com ampliação do forame apical obturados
com sealer 26. E, concluíram que a ampliação do forame apical e o uso de um
cimento contendo hidróxido de cálcio influenciam positivamente no resultado do
tratamento endodôntico.
23
2.3.4 Considerações sobre a injúria física (limite de instrumentação) x dor pós-
operatória
Schilder (1974) em um estudo com 996 dentes, realizando a limpeza e
modelagem com o limite próximo ou no forame apical, verificou a ocorrência de flare-
up em 1.1% dos casos tratados e em menos que 0.5% dos canais que foram limpos
e modelados. Relatou que o flare-up está associado com extrusão de debris
necróticos para os tecidos periapicais, e, relacionou diretamente com quantidade
depositada além do forame e inversamente com limpeza e modelagem do canal
radicular.
Morse et al. (1986) avaliaram a freqüência de flare-up de tratamentos
endodônticos, realizado por um único operador, em dentes com necrose pulpar
assintomáticos com radiolucência periapical. Na primeira parte, realizaram o
tratamento em 168 dentes, com limite de instrumentação no ápice radiográfico, em
sessões múltiplas. Verificaram 19,6% (33 casos) de flare-up, maior incidência em
pacientes com menos de 40 anos e do gênero feminino, sendo os dentes mais
acometidos o incisivo lateral e primeiro pré-molar inferior. Na segunda parte,
realizaram 282 tratamentos em múltiplas sessões, com instrumentação no centro da
lesão com limas entre # 25 a # 40. O índice de flare-ups foi de 12 casos (4,3%), a
maior incidência foi no canino superior e no gênero feminino. Na terceira parte,
realizaram terapia endodôntica em 200 dentes em sessão única, no centro da lesão
periapical, e, após o tratamento prescreveram medicação antibiótica, e, observaram
três casos de flare-up (1.5%). Concluíram que os principais fatores para a redução
da ocorrência de flare-up foram o uso profilático de antibiótico, instrumentação na
24
lesão periapical, finalização do caso em sessão única e métodos de redução de
stress.
Torabinejad et al. (1988) realizaram um estudo retrospectivo em 2000
pacientes, para avaliar os fatores que contribuem para ocorrência de flare-up, em
dentes com necrose pulpar, com ou sem lesão periapical, com ou sem dor pré-
operatória. Os tratamentos foram realizados por 17 endodontistas que utilizaram
como substância química auxiliar o hipoclorito de sódio 5,25%. A penetração apical
foi limitada a instrumentos finos, ocorrendo na maior parte inadvertidamente, durante
a determinação do comprimento de trabalho. Nos resultados verificaram que os
fatores associados ao flare-up foram, a idade entre 40 a 50 anos, o gênero feminino,
os pré-molares, incisivos e caninos inferiores, presença de histórico alérgico,
presença de dor pré-operatória, dentes sem ou com pequena lesão periapical e
retratamentos. Observaram que a presença de doença sistêmica, o uso de
medicação intracanal (monoclorofenol canforado) e a penetração do forame apical
com pequenos instrumentos não apresentam efeito significativo para freqüência de
emergências endodônticas.
Imura & Zuolo (1995) estudaram a incidência de flare-ups de 1012
tratamentos endodônticos, realizados por dois operadores, e correlacionaram com
fatores pré e trans-operatórios. O comprimento de trabalho estabelecido foi 1mm do
ápice radiográfico, e a substância irrigadora foi o hiploclorito de sódio 2,5%. Nos
casos de retratamentos, utilizaram o xylol como solvente. Na análise estatística,
mostraram uma incidência de flare-up de 1.58% e associaram com os casos com
presença de lesão radiolucida, dor pré-operatória (pulpite irreversível, periodontite
aguda ou abscesso), retratamento, sessões múltiplas e pacientes em uso de
25
analgésico e antiinflamatório. Na verificaram diferença estatística entre o flare-up e a
idade, grupo dental, gênero e estado pulpar.
Alves (2010) realizou um estudo prospectivo para avaliar a incidência e
identificar os fatores de risco associados ao flare-up, após 408 tratamentos
endodônticos original ou retratamento, realizados por alunos de especialização de
endodontia. O comprimento de trabalho foi determinado em 1mm aquém do forame
apical e a patência apical, quando possível, realizaram com uma lima de fino calibre.
Realizaram a irrigação com o hipoclorito de sódio 2,5 %, e, a irrigação final o EDTA
17% com a agitação ultrasônica por 1 minuto em cada canal radicular. Nos
resultados mostrou uma incidência de flare-up de 1,71%. O procedimento de
patência não mostrou diferença estatisticamente significante na incidência de flare-
up. Na análise estatística indicou uma correlação direta entre a taxa flare-up e a
presença de imagem radiolúcida periapical.
2.3.3 Considerações da injúria microbiana x dor pós-operatória
Os fatores etiológicos da dor em endodontia podem estar relacionados às
injúrias mecânicas, químicas e, principalmente, microbianas aos tecidos pulpares e
periapicais (Siqueira & Barnett, 2004).
O desequilíbrio da relação hospedeiro e bactéria causada por
procedimentos intracanal como a extrusão apical de debris, incompleta
instrumentação alterando a microbiota e/ou condições do meio, e, infecções
intraradiculares secundárias podem resultar em dor. O desenvolvimento da dor
provocado por agentes infecciosos dependem da presença de bactérias patogênicas
26
e de outros fatores como, a presença de tipos clonais virulentos, sinergismo
microbiano, número de células microbianas, estímulos ambientais, resistência do
hospedeiro e infecções por herpes vírus. As espécies bacterianas patogênicas
associadas com lesão periradicular sintomática são: Porphyromonas endodontalis,
Porphyromonas gingivalis,espécie Prevotella, Treponema denticola, Tannerella
forsythia, Filifactor alocis, Dialister pneumosintes, Peptostreptococcus micros, e
Finegoldiamagna (Siqueira & Barnett, 2004).
Seltzer & Farber (1994) descreveram que as endotoxinas estão presentes
nas paredes celulares de bactérias gram-negativas, moléculas que contém
polissacarídeo e fosfolipídios, conhecidos como lipopolissacarídeo (LPS). O LPS
exerce uma infinidade de efeitos biológicos que provocam a amplificação de reações
inflamatórias e destruição óssea. Citaram que as bactérias anaeróbias
Porphyromonas e Prevotella desempenham um papel significativo no
desenvolvimento da sintomatologia clínica através da produção de citocinas,
enzimas colagenolíticas e fibrinolíticas e induz a produção de bradicinina, potente
mediador da dor.
Siqueira (2003) relacionou a infecção endodôntica sintomática ao número,
virulência e espécie patogênica bacteriana, as interações microbianas e
suscetibilidade do hospedeiro. Relatou que algumas bactérias gram-negativas
anaeróbias foram associadas à etiologia de lesões periradicular sintomáticas,
incluindo casos de abscesso periradicular agudo.
Na literatura, o estudo clínico de Walton & Fouad (1992) descreve maior
ocorrência de dor flare-up em dentes com necrose pulpar do que em polpa vital.
Estes autores avaliaram da incidência e fatores relacionados aos flare-ups de 946
atendimentos durante um período de 4 meses realizados por alunos de graduação,
27
graduados e professores. Verificaram um aumento da ocorrência de flare-up
estatísticamente significante maior em polpa necrosada (6.5%) quando comparado a
polpa vital (1.3%).
Siqueira et al. (2002) em um estudo prospectivo avaliaram a incidência de
dor pós-operatória após procedimentos intracanal baseado em uma estratégia
antimicrobiana. Foram tratados 627 dentes com necrose pulpar ou indicados para
retratamento, por alunos de graduação. O comprimento de trabalho foi em 1mm
aquém do ápice radicular, com patência apical até o final do ápice radiográfico, e a
substância irrigante foi o hipoclorito de sódio 2,5%. Utilizaram como medicação
intracanal uma pasta com glicerina, hidróxido de cálcio e paramonoclorofenol. Após
uma semana, os pacientes foram avaliados sobre a dor pós-operatória, classificada
em sem dor, dor leve, dor moderada e dor severa. Nos resultados verificaram 84,8%
tratamentos com ausência de dor pós-operatória, 10% dor leve, 3,3% dor moderada
e 1,9% dor severa (flare-up). A dor pós-operatória foi associada significantemente
com dentes sintomáticos sem lesão periapical. Os autores não observaram diferença
estatística na incidência de dor entre tipo de tratamento (original com necrose pulpar
e retratamento) e não observaram influência da patência apical na dor pós-
operatória
2.4 Considerações sobre sessão múltipla x sessão única
Mulhern et al. (1982) estudaram a incidência de dor pós-operatória de
tratamentos endodônticos em sessão única e múltiplas, de dentes com polpa
necrosada e assintomáticos. Avaliaram a ocorrência de dor através de questionário
após 48hs da terapia endodôntica, e, após uma semana realizaram avaliação clínica
28
da presença de inchaço ou dor à percussão. A porção apical dos canais radiculares
foi limpa com limas #10 ou #15, e, utilizaram como substância de irrigação
hipoclorito de sódio 2.5%. Na pesquisa, 30 dentes foram tratados em sessão única e
30 em três sessões. Clinicamente e radiograficamente não verificaram aumento na
incidência de dor nos casos com sobre-obturação. Nos resultados observaram uma
incidência de dor significantemente maior no gênero feminino. Os autores não
observaram diferença estatística na ocorrência de dor entre os grupos de sessão
única e múltipla.
Ince et al. (2009) estudaram a prevalência de dor após tratamento
endodôntico realizado em sessão única e múltipla, em dentes vitais e não vitais de
306 pacientes. Os tratamentos foram executados por dois clínicos. O comprimento
de trabalho determinado foi em 1mm aquém do ápice radiográfico, e, a substância
química auxiliar foi o hipoclorito de sódio 5%. Os dentes foram divididos em grupo 1,
no qual a terapia pulpar foi finalizada em sessão única e, grupo 2, em múltiplas
sessões. A avaliação da dor pós-operatório foi realizada após 3 dias do início do
tratamento, e registrada através de uma escala verbal, classificada em nenhuma dor,
dor leve, moderada ou severa. Verificaram que não houve diferença estatística
significante entre o grupo 1 e 2, e entre os dentes vitais e não vitais.
ElMubarak et al. (2010) avaliaram a dor pós-operatória de tratamentos
endodônticos realizados por alunos de graduação. Foram atendidos 234 pacientes,
destes, 202 (86,3%) foram tratados em sessões múltiplas e 32 (13,7%) em sessão
única. O comprimento de trabalho considerado foi na constrição apical, em 1-2mm
do ápice radiográfico,e, a substância química auxiliar utilizada foi o hipoclorito de
sódio 2,5%. A avaliação da dor após terapia pulpar foi realizada após 12hs e 24hs
através de uma escala visual analógica (VAS) de 1 a 4, na qual o número 1 foi
29
classificado em sem dor, 2 dor leve, 3 dor moderada e 4 dor severa e/ou inchaço.
Não verificaram diferença estatística na dor severa, entre os tratamentos realizados
em sessão múltipla (9,4%) ou única (11,4%), após 24horas.
Su et al. (2011) compararam em uma revisão sistemática, o índice de
reparo periapical e dor pós-obturação de tratamentos endodôntico em dentes
infectados, realizados em sessão única e múltiplas. Os casos com reparo completo
foi classificando em “reparado”, e os definidos com falha ou cura incerta foram
considerados “sem reparo”. Da mesma forma, os casos relatados como sem dor
pós-operatória foi classificando “sem dor”, e aqueles descritos como dor leve,
moderada, forte ou severa, foi classificado em “com dor”. Os autores verificaram
que não houve diferença estatística entre a taxa de cura em sessão única (80,1%) e
múltipla (80%). Observaram que nos estudos de avaliação de dor pós-operatória
imediata e até 72 horas, os tratamentos em sessão única (26%) apresentaram
menor prevalência de dor pós-operatória significante do em sessão múltipla (37%).
2.5 Considerações sobre Constrição apical, Patência e Ampliação do forame
apical
Schilder (1967) descreveu que para alcançar uma endodontia previsível o
sistema de canais radiculares deve ser limpo de todo substrato orgânico e modelado
para receber uma obturação tridimensional no espaço do canal radicular seguindo
princípios biológicos. Durante estes procedimentos ressaltou que o forame apical
deve ser mantido tão pequeno quanto possível em todos os casos. Em casos de
necrose relatou que o suficiente alargamento dessa região deve ser realizado para
garantir a limpeza, contudo sem a remoção excessiva da dentina e cemento apical.
30
Estudos morfológicos clássicos da constrição apical de Kutler (1955) e
Green (1960) mostraram irregularidades na anatomia da região apical e dimensões
variáveis na junção cemento dentina. Estes autores mostraram uma distância média
de 524 a 659 micrômetros, entre o centro do forame e a área mais estreita da região
apical. A partir deste conhecimento, tradicionalmente a instrumentação e obturação
dos canais radiculares têm sido recomendada no limite da constrição apical (junção
cemento dentina) (Simon, 1994). Ricucci & Langeland (1998) estudaram a resposta
histopatológica do tecido pulpar intracanal e do tecido periapical após procedimento
endodôntico realizado aquém ou além da constrição apical em casos de polpa vital e
necrosada. Observaram que o melhor prognóstico para o tratamento endodôntico é
uma instrumentação e obturação até a constrição apical.
Na região periapical, a reabsorção inflamatória altera os ápices desses
dentes resultando na ausência da constrição apical (Delzangles, 1989). Esta
anatomia alterada deixa aberto os túbulos dentinários que são propensos a
penetração bacteriana dificultando o reparo periapical. Baumgartner & Falker (1991)
cultivaram os 5 mm apicais dos canais radiculares de dentes extraídos cariados com
lesão periapical. As bactérias mais presentes foram Actinomyces, Lactobacillus,
Bacterioides de pigmento negro, Peptostreptococcus, Bacterioides não pigmentadas,
Veillonella, Enterococcus faecalis, Fusobacterium nucleatum e Streptococcus
mutans. Do total das 50 bactérias isoladas, 68% eram predominantemente
anaeróbias estritas. Wayman et al. (1992) examinaram o tecido periapical de 58
casos que não ocorreu o reparo após tratamento endodôntico convencional. Estes
autores verificaram que casos com lesão periapical sem cura, bactérias aeróbica e
anaeróbica podem contribuir para persistência da patologia.
31
Quando tecido necrótico ocupa a porção apical do canal radicular, Butler
(1970) descreveu que para garantir o adequado debridamento desta região, a
instrumentação deve penetrar através do forame apical. Relatou que o tratamento
desses casos, invadido ou não por bactérias, é tão óbvio quanto o tratamento de
qualquer tecido morto, que é removê-lo ou expô-lo ao sistema fagocitário do
organismo.
Em 1989, Buchanan descreveu a patência apical como, o oposto de
bloqueio apical, a ausência de tecido mole ou duro no terço apical do canal radicular,
sendo o método mais previsível de manter a porção apical do canal radicular livre de
detritos. A lima de patência foi definida como uma lima tipo Kerr pequena e flexível
que se move passivamente através da constrição apical, sem ampliá-la.
A literatura mostra que nenhuma técnica que preconiza o preparo no
limite CDC (canal dentina cemento) é capaz de promover completa limpeza na área
apical (Weiger, 2006; Fornari et al, 2010). Estudos (Wu et al., 2002; Pécora et al.,
2005; Vanni et al., 2005) verificaram que ampliando o terço apical do canal radicular
com limas três diâmetros acima da primeira que se ajusta no comprimento de
trabalho, não assegura a remoção da dentina de toda circunferência das paredes do
canal radicular. Wu & Wesselink (2001) observaram a ocorrência de áreas não
instrumentadas em 65% dos canais ovais na região apical, após técnica de preparo
de força balanceada e técnica de obturação de condensação lateral. Mickel et al.
(2007) em um estudo in vitro verificaram uma redução na contagem de colônias
bacterianas com o aumento do diâmetro da instrumentação apical. Segundo Baugh
& Wallace (2005), clinicamente isto significa que o diâmetro maior do forame apical
deve ser levado em consideração durante o debridamento desta área com
instrumentos endodônticos.
32
West & Roane (2000) relataram que todo portal de saída é importante,
pois todos são potencialmente significativos. Dessa forma, é essencial a patência
que significa que o portal de saída foi desobstruído de qualquer resíduo. No entanto,
descreveram que o alargamento do forame pode aumentar o potencial de
microinfiltração em torno da margem de obturação. Relataram ser mais comum a
presença de canal lateral e acessório próximo ao ápice, se essa região não for
tratada, essa extensão pode aumentar significativamente as chances de
permanência da infecção conseqüentemente a inflamação periapical.
Estudos histológicos avaliaram a influência da ampliação do forame apical
no reparo periapical. Matsumiya & Kitamura (1960) verificaram que os casos que
não foram suficientemente alargados o processo de reparo foi mais lento e que a
suficiente ampliação e limpeza do canal radicular são eficazes para o controle da
infecção bacteriana das paredes do canal radicular. Ostby (1961) estudou em
animais e humanos a influência da indução de formação de um coágulo sanguíneo
no reparo periapical de tratamentos endodônticos com sobre-instrumentação. Na
análise histológica encontrou a formação de tecido conjuntivo intracanal no espaço
vazio preenchido por coágulo. Em muitos casos houve deposição de cemento
celular nas paredes do canal radicular.
Bergenholtz et al. (1979) avaliaram clinicamente e radiograficamente 556
retratamentos endodônticos instrumentados além do forame apical e sobre-
obturados após um período de dois anos. Os autores verificaram maior incidência de
lesão periapical estatisticamente significante em tratamentos com sobre obturação
do que em tratamentos sem excesso de obturação. Nos dentes com lesão periapical
observaram reparo completo em 44 casos (36%) sobre obturados comparado com
69 casos (62%) sem sobre obturação. Nas raízes que foram sobre-instrumentados
33
mostraram maior freqüência de lesão periapical do que as raízes que não foram
limpos os ápices radiculares. Os autores concluíram que para criar condições
favoráveis para o reparo periapical deve ser evitada a sobre instrumentação e sobre
obturação.
Benatti et al. (1985) estudaram a influência da ampliação do diâmetro do
forame apical no processo de reparo periapical após tratamento endodôntico em
cães. Observaram que o “coto pulpar” removido pela instrumentação além do forame
apical pode ser reconstituído por uma proliferação de crescimento de tecido
conjuntivo do ligamento periodontal e que a ampliação do diâmetro da porção apical
dos canais radiculares cria condição que permite o crescimento de tecido conjuntivo
no espaço do canal apical não obturado.
Souza-Filho et al. (1987) avaliaram o processo de reparo periapical em
cães após a ampliação do forame apical na presença de contaminação e inflamação
periapical. Todos os canais foram preparados 2 mm além do ápice radiográfico até a
lima Kerr n˚60 e obturados de 2 a 3 mm aquém do ápice radiográfico utilizando a
técnica de condensação lateral com cimento endomethasone (Septodont, Saint-
Maur-des-Fossés, Cedex, França). Noventa dias após o tratamento endodôntico,
ocorreram a cura e crescimento de tecido conjuntivo dentro do canal radicular em
67,8% dos casos, com a neoformação de cemento nas paredes internas e externas
do ápice. Os autores concluíram que os resultados sugerem que o diâmetro do
forame apical e a intensidade da contaminação do canal são fatores determinantes
para o reparo do tecido periapical nos casos de polpa necrosada.
Holland et al. (2005) investigaram a influência da patência apical e tipo de
material obturador no processo de reparo periapical de dentes de cães com
vitalidade pulpar após o tratamento endodôntico. Os canais foram obturados pela
34
técnica de condensação lateral com cimento à base hidróxido de cálcio ou cimento
de Grossman. Concluíram que a patência apical e tipo de material obturador atuam
no processo de reparo periapical apresentando resultados significantemente melhor
nos grupos que utilizaram o cimento à base de hidróxido de cálcio e sem a patência
apical.
Ng et al. (2011) em um estudo prospectivo do sucesso clínico e
radiográfico de 702 tratamentos endodônticos originais e 750 retratamentos,
realizados por alunos de pós-graduação em endodontia, durante um período de 2 a
4 anos, verificaram que a taxa de sucesso nos tratamentos com patência apical foi
de 83,3% nos tratamentos originais, e, 81,9% nos retratamentos. Observaram que
nos preparos com extensão da instrumentação mais próxima do término apical, a
taxa de sucesso foi de 83,2% nos tratamentos originais e 81,5% nos retratamentos.
Os autores verificaram que a patência do forame apical e a extensão da
instrumentação próxima do término apical, foram fatores de prognóstico significantes
para o aumento da taxa de cura de lesões periapicais.
Em 2000, Souza verificou a dor pós-operatória, de tratamentos
endodônticos com limpeza do forame em 58 dentes com polpa necrosada,
realizados por alunos de curso de atualização. O comprimento de trabalho foi
determinado em 1mm aquém do ápice radiográfico. Utilizou a lima Kerr #10 para
localização do forame apical, e, no final do preparo, selecionou uma lima que se
ajustasse nas paredes do forame realizando a limpeza do mesmo. A solução de
irrigação foi o hipoclorito de sódio 1%. Observaram ausência de dor em 54 casos, 3
com dor moderada e 1 com dor intensa. Concluiu que o procedimento de limpeza do
forame apical não promove sintomatologia dolorosa na maioria dos casos.
35
Souza (2006) descreveu sobre a importância da patência apical e a
limpeza do forame apical no preparo do canal radicular. Relata que a manutenção
da patência apical impede o acúmulo de raspas de dentina; no entanto, para que o
forame seja realmente limpo, principalmente em casos de necrose, este deve ser
instrumentado. Nos casos de polpa vital, descreve que o coto pulpar deve ser
extirpado porque a quantidade mínima de tecido celularizado não tem potencial de
reparo podendo se tornar necrótico após o preparo e obturação do canal radicular.
Também relatou que este remanescente de tecido de polpa vital é um tecido
periodontal, portanto, como é um tecido conjuntivo, se for removido apresenta
grande capacidade de cura e de se reconstituir.
Arias et al. (2009) compararam a influência da manutenção da patência
apical na incidência, grau e duração da dor pós-operatória, considerando diferentes
fatores de diagnóstico como o estado pulpar, dor pré-operatória, posição ou grupo
dentário. Avaliaram 300 tratamentos endodônticos realizados em sessão única
divididos em grupos com e sem patência apical. Nos grupos com patência a dor pós-
operatória foi significantemente menor em dentes não vitais; entretanto, a sua
duração foi significantemente maior nos dentes inferiores e casos com relatos de
presença de dor pré-operatória. Concluíram que a manutenção da patência apical
não aumenta a incidência, grau ou duração da dor pós-operatória quando
considerado todas as variáveis juntas.
36
3 PROPOSIÇÃO
1. Avaliar a ocorrência e intensidade de dor pós-operatória, no período de
24 horas, de 232 tratamentos endodôntico com patência e ampliação do forame
apical, realizados em sessão única.
2. Avaliar a correlação da dor pós-operatória com o diagnóstico pulpar e
periapical, extrusão de cimento endodôntico, e, dor pré-operatória presente.
37
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Seleção das amostras
Este estudo clínico prospectivo, randomizado, foi realizado na Faculdade
de Odontologia São Leopoldo Mandic – Unidade Itapetininga – SP, centro
especializado em endodontia, durante um período de 2 anos. A pesquisa foi
conduzida com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (anexo A).
Os dados analisados foram de 232 dentes de 179 pacientes, de ambos os sexos,
com idade entre 18 a 78 anos, encaminhados para tratamento endodôntico. Estes
foram informados do objetivo do estudo, leram e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (anexo B).
O delineamento do tamanho da amostra foi baseado nos trabalhos de
Harrison et al. (1983) e Morse et al. (1986).
Os pacientes que se apresentavam saudáveis, conforme determinado a
partir de uma anamnese com histórico de saúde, entrevista oral e aferição da
pressão arterial, foram incluídos na pesquisa. A idade, gênero, localização do dente,
vitalidade pulpar, história de dor pré-operatória, diagnóstico pulpar e periapical, tipo
de tratamento (original ou reintervenção), ocorrência de destruição óssea detectada
radiograficamente e extravasamento de cimento endodôntico foram registradas em
uma ficha clínica (anexo C).
Os dentes selecionados apresentavam-se com polpa vital, não vital ou
com necessidade de retratamento não cirúrgico. Os tratamentos endodônticos foram
38
realizados em sessão única, utilizando uma técnica de preparo com patência e
ampliação do forame apical, por alunos dos cursos de pós-graduação em
endodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Antes de iniciar o tratamento, cada dente foi avaliado de acordo com as
queixas clínicas.
Foram excluídos da pesquisa, os pacientes que estavam tomando
medicação analgésica ou antibiótica, com alteração sistêmica, imunosuprimidos e
hipertensos não controlados; e, os casos com diagnóstico de abscesso, dentes com
rizogênese incompleta ou que sofreram algum tipo de traumatismo dental como
luxação, intrusão, extrusão, avulsão, fratura horizontal, e tratamentos endodônticos
em sessões múltiplas ou que não foi realizada a patência do forame apical e
ampliação do forame apical.
4.2 Métodos
4.2.1 Método de preparo e obturação dos canais radiculares
Foram realizados exames clínicos e radiográficos, teste de vitalidade com
endo-ice (Maquira, Maringá, Paraná, Brasil), planejamento e adequação (remoção
de tártaro e profilaxia), do dente a ser tratado.
Protocolo da Técnica Passo-a-Passo com patência e ampliação do
forame apical
O protocolo do tratamento endodôntico realizado incluiu administração do
anestésico local (mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 – DFL, Rio de Janeiro,
39
Rio de Janeiro, Brasil). Após a descontaminação coronária com ponta esférica
diamantada estéril (remoção de cárie e restauração) e abertura de acesso coronário,
com a forma de contorno e conveniência. O isolamento absoluto foi colocado com
dique de borracha e o campo operatório e a câmara pulpar foram descontaminados
com clorexidina gel 2% (Essencial Pharma, Itapetininga, São Paulo, Brasil). Foi
realizado o mesma técnica de preparo químico-mecânico para todos os dentes, que
consistia no preparo da entrada dos canais com broca de largo n° 2 (Dentsply
Maillefer, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil), na ampliação do corpo do canal com
hero 20/.06 (Micro-Mega, Besançon, França) e finalização do preparo do terço
cervical e médio do canal com brocas de Gates- Glidden n° 5 a n° 2 (Dentsply
Maillefer, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil) no sentido crown-down (Lins et al., 2011).
Os canais radiculares foram irrigados copiosamente com soro fisiológico
durante a instrumentação e a substância química auxiliar foi o gel de clorexidina 2%,
colocada no interior dos canais radiculares até o preenchimento completo da câmara
pulpar, com auxílio de seringa de 3ml e agulha 20 x 0,55, descartáveis.
O terço apical foi explorado com lima #10 ou #15 (conforme diâmetro do
canal), com o cuidado de promover uma descontaminação progressiva até a
profundidade da constrição apical e realização da patência do forame apical. Esta
etapa foi monitorada pelo localizador apical eletrônico Novapex (Forum Enginnering
Technologies, Israel) até a confirmação da patência (passagem de uma lima de fino
calibre pela abertura foraminal). Foi determinado o diâmetro da LAI (lima anatômica
inicial – primeira lima que melhor se ajusta e ultrapassa o forame apical) e o CRC
(comprimento real do canal) na leitura 0 (zero) do aparelho localizador (Santos,
2005).
40
O CT (comprimento de trabalho) estabelecido foi de 1mm além do forame
apical, e canais radiculares foram preparados com o sistema rotatório EasyEndo
(Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil), conforme a orientação do fabricante. O
diâmetro final do forame (LAF), após o preparo químico-mecânico, foi confirmado
através da passagem de uma lima tipo Kerr de maior calibre, até a sensação de
ajuste no forame apical no CRC.
Para obturação do canal radicular, o tip do cone de guta-percha foi
preparado 2 diâmetros acima do diâmetro da LAF, através de uma régua calibradora
(Dentsply, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil), de modo que o travamento nas
paredes do canal radicular fosse confirmado radiograficamente a 2mm aquém do
vértice radicular. Em seguida, foi realizada a remoção da smear layer com solução
de EDTA 17% (Essencial Pharma, Itapetininga, São Paulo, Brasil), introduzida
passivamente no canal, e, agitada contra as paredes do canal radicular com um
cone de guta-percha calibrado no diâmetro final do canal, por 3 min. Os canais
foram irrigados com 5 ml de soro fisiológico e secos com cones de papel esterilizado
calibrados no diâmetro final do forame apical.
A técnica de obturação empregada foi a onda contínua de calor, de
acordo com Buchanan (1989). O cimento obturador empregado foi à base de óxido
de zinco e eugenol, o Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Cedex,
França), espatulados de acordo com a orientação do fabricante e carreados no
interior do canal com o auxílio do próprio cone de guta percha, em movimentos
alternados para melhor distribuição nas paredes do canal. Na seqüência, com o
cone na posição, a guta-percha foi termoplastificada com auxílio de um termo-
compactador Easy Termo (Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil) e comprimida
41
verticalmente. Para avaliar a qualidade da obturação e o extravasamento de cimento
endodôntico foi realizada uma tomada radiográfica.
Concluída a obturação dos canais radiculares foi realizado o preparo pré-
restaurador, que consta da limpeza da câmara pulpar (remoção do cimento
endodôntico das paredes dentinárias), proteção da obturação endodôntica com
coltosol (Vigodent, Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brasil) na entrada dos canais
radiculares, restauração coronária com resina composta (Z250, 3M Espe, Irvine,
Califórnia, Estados Unidos da América) e checagem da oclusão com carbono e
ajustada quando necessário.
Os retratamento endodônticos foram realizados sem o auxílio de
solventes. Nestes casos, após a remoção da obturação anterior utilizando brocas de
Gates Glidden e limas manuais, o preparo e obturação dos canais radiculares foram
concluídos como descrito acima.
4.2.2 Método de avaliação da ocorrência e intensidade da dor pós-operatória
A metodologia empregada para a avaliação da sintomatologia dolorosa
após os tratamentos endodônticos foi baseada nos trabalhos de Siqueira et al. (2002)
e Ince et al. (2009). Aplicou-se uma escala verbal descritiva, que é uma lista de
descritores verbais da dor, apresentada ao paciente para escolher a palavra que
melhor descreve a sua dor, dependendo da sua classificação em termos de
intensidade (Levin et al., 2009).
Para a avaliação da ocorrência e intensidade de dor, após 24hs da
finalização do tratamento endodôntico, foi utilizada uma escala com quatro
42
descritores verbais: nenhum desconforto, desconforto, dor moderada e dor severa
(quadro 1). Todos os pacientes foram contactados por telefone, sempre pela mesma
operadora (uma técnica em saúde bucal), e, submetidos à pergunta indicando a
intensidade da dor pós-operatória, no período de 24 horas.
O questionário empregado continha a seguinte formulação:
Após 24 horas (do tratamento e/ou retratamento endodôntico), qual a
intensidade da dor que porventura sentiu:
Descritores Verbais da
intensidade de dor
pós-operatória
Definição Medicação analgésica
pós-operatória
Ocorrência de dor
pós-operatória
1.Nenhum desconforto Ausência de
sensibilidade no dente
Nenhuma medicação
analgésica
Ausência de dor 2. Desconforto Sensibilidade no
dente, mas não
incômoda
Nenhuma medicação
analgésica
3. Dor Moderada Dor suportável, a
mediação analgésica
foi efetiva no alívio da
dor
1 ou 2 doses de
medicação analgésica
Presença de dor
4. Dor Severa Dor difícil de suportar,
medicação analgésica
foi ineficaz no alívio
da dor.
Mais de 2 doses de
medicação analgésica
Quadro 1 – Intensidade da dor pós-operatória
Os casos com dor pós-operatória severa e/ou ocorrência de inchaço
foram classificados com flare-up, necessitando de reintervenção.
43
Todos os pacientes participantes da pesquisa foram orientados a
contactar imediatamente a instituição (Faculdade São Leopoldo Mandic –
Itapetininga, SP), no caso de 1 ou 2 doses de medicação analgésica não fornecer
alívio ou se ocorresse qualquer outra emergência. Nos casos de dor severa (flare-up)
e/ou inchaço, foi realizado o tratamento considerado adequado para o quadro de dor
apresentado, como ajuste oclusal, drenagem cirúrgica e/ou medicação antibiótica.
A ocorrência de dor pós-operatória foi avaliada através da necessidade
ou não de medicação analgésica relatada pelo paciente. Considerou-se como
ausência de dor, a escolha pelo voluntário dos descritores verbais, nenhum
desconforto ou desconforto, nos quais os pacientes relataram o não uso de
medicação. A presença de dor foi considerada quando o voluntário relatou dor
moderada, nos quais os pacientes relataram o uso de 1 ou 2 doses medicação pós-
operatória, ou, dor severa, no qual a medicação analgésica não foi suficiente e
houve necessidade de reintervenção (quadro 1).
4.2.3 Método de análise estatística
Para a análise dos dados foi considerado cada elemento dental como
unidade amostral. Os dados do estudo foram analisados no programa SAS Software
versão 9.1 (The SAS Institute, Cary, NC, EUA).
Para avaliação de associação entre as variáveis independentes, estado
pulpar (vital, não vital, retratamento), lesão periapical (presente ou ausente), história
de dor pré-operatória (presente ou ausente) e extrusão de cimento endodôntico
(presente ou ausente), e, a variável dependente, dor pós-operatória (presente ou
ausente), foram realizadas, incialmente, análises univariadas por meio dos testes de
44
Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Para estas análises considerou-se nível de
significância de 5%.
Após a análise univarida, foi realizada a análise de regressão logística
múltipla. Para este modelo de análise foi utilizado o método Stepwise, sendo que as
variáveis que apresentam valor de “p”< 0,2, na análise univariada, foram incluídas no
modelo. Para interpretação dos resultados, foi considerado nível de significância de
5%.
A intensidade (nenhum desconforto, desconforto, dor moderada, dor
severa) de dor pós-operatória foi submetida à análise estatística descritiva.
45
5 RESULTADOS
A idade dos pacientes variou de 18 a 78 anos, com idade média de 39
anos. De um total de 179 pacientes, 85 (36,7%) eram do sexo masculino e 147
(63,3%).
Tabela 5.1 Distribuição dos casos em relação à idade e o gênero
do paciente.
Faixa etária
Gênero Número de
dentes (%) Masculino Feminino
≤ 20 anos 8 20 28 (12,1%)
20 – 29 anos 15 35 50 (21,5%)
30 – 39 anos 17 27 44 (19%)
40 – 49 anos 15 26 41 (17,7%)
50 – 59 anos 20 23 43 (18,5%)
>60 anos 10 16 26 (11,2%)
Total 85 (36,7%) 147 (63,3%) 232 (100%)
46
Foram avaliados 232 dentes com indicação para tratamento ou
retratamento endodôntico. Após 24 horas, 93,5% (217/232) dos pacientes não
apresentaram nenhum desconforto ou algum desconforto, mas sem a necessidade
de medicação analgésica; e 6,5% (15/232) apresentaram dor, sendo que 5,2%
(12/232) apresentaram dor moderada e apenas 1,3% (3/232) apresentaram dor
severa. A distribuição descritiva da freqüência dos fatores clínicos e radiográficos
analisados da amostra, de acordo com a intensidade, pode ser observada na tabela
5.2.
Tabela 5.2 Freqüência descritiva dos fatores clínicos e radiográficos da amostra e a
intensidade de dor 24 horas pós-operatória.
Fatores clínicos e
radiográficos Categorias
Total Ausência de
dor
Presença de
dor
N (%) Nendes Desc Mod Sev
Estado Pulpar
Bio 82 (35,3) 72 5 5 0
Necro 115 (49,6) 102 6 5 2
Retratamento 35 (15,1) 32 0 2 1
Presença de Lesão
periapical
Sim 49 (21,1) 44 3 1 1
Não 183(78,9) 162 8 11 2
História de dor pré-
operatótia
Sim 55 (23,7) 44 5 6 0
Não 177(76,3) 162 6 6 3
Extrusão de cimento
endodôntico
Sim 195(84,1) 175 10 9 1
Não 37 (15,9) 31 1 3 2
Nendes= nenhum desconforto; Desc= desconforto; Mod= dor moderada; Sev= dor severa
47
A tabela 5.3 apresenta a análise univariada por meio do teste Qui-
quadrado e do teste Exato de Fisher. Verificou-se que nenhum dos fatores clínicos e
radiográficos, quando analisados isoladamente, foi estatisticamente significante
(p<0,05).
Tabela 5.3 Análise da univariada pelo teste estatístico em Qui-quadrado e Exato de Fisher
entre os fatores independentes (clínicos e radiográficos) e a ocorrência de dor pós-
operatória.
Fatores independentes N
Ausência de dor
n (%)
Presença de dor
n (%)
Valor de p < 0,05
Estado pulpar
Bio 82 77 (93,9%) 5 (6,1%)
0,8719 Necrose 115 108 (93,8%) 7 (6,2%)
Retratamento 35 32(91,7%) 3(8,3%)
História de dor pré-
operatória
Sim 55 49 (89,1%) 6 (10,9%) 0.1250
Não 177 168 (94,9%) 9 (5,1%)
Presença de Lesão
Periapical
Sim 49 47 (95,9%) 2 (4,1%) 0,7433
Não 183 170 (92,9%) 13 (7,1%)
Extrusão de cimento
endodôntico
Sim 195 185 (94,9%) 10 (5,1%) 0.0702
Não 37 32 (86,5%) 5 (13,5%)
Valores de “p” calculados pelos testes Exato de fisher ou pelo Quiquadrado
48
Os fatores dor pré-operatória e extravasamento de cimento foram
incluídos no modelo de regressão múltipla, devido ao valor de “p” na análise
univariada, que foi menor que 0,2. Desta maneira, a regressão logística múltipla
(tabela 5.4) mostrou que o extravasamento de cimento foi um fator relevante
(p<0,05), sendo que quando se obteve extravasamento, a chance de dor pós-
operatória foi 3,26 vezes menor que quando não se obteve extravasamento de
cimento.
Tabela 5.4 – Regressão múltipla para os dados da tabela 1
Fatores independentes Odds Ratio
ajustado IC 95%
Valor de p < 0,05
Intercept <0,0001
História de dor pré-operatória
Sim 2,593
0,856 – 7,849
0,0919
Não 1
Extrusão de cimento endodôntico
Sim 0,306
0,096 – 0,980
0,0462
Não 1
Entraram no modelo apenas o extravasamento de cimento e a dor pré-operatória
49
6 DISCUSSÃO
Uma das principais limitações em estudos clínicos de dor é a avaliação
subjetiva do paciente, mensuração e os critérios utilizados para análise dos
resultados. Várias técnicas para avaliar a intensidade da dor em seres humanos são
descritas na literatura, entre elas, as escalas, verbal, numérica, visual analógica, de
cores analógica, de alcance do dedo, questionários calibrados e potenciais corticais
evocados (Levin et al., 2009).
Nesta pesquisa utilizou-se uma escala verbal modificada, a qual
apresenta uma lista de descritores de dor, tais como, nenhum desconforto,
desconforto, dor moderada e dor severa. Para a avaliação da ocorrência de dor pós-
operatória, os casos foram dicotomizados em presença ou ausência de dor,
definidos respectivamente, pela necessidade ou não de analgésico relatado pelo
paciente. Os descritores, nenhum desconforto e desconforto, foram considerados
como ausência de dor, uma vez que não houve necessidade de analgésico.
A escala verbal é uma das técnicas mais utilizadas, e o significado dos
descritores é estável e se aproxima de uma percepção real métrica, especialmente
em adultos (Mendola et al., 1987; Arias et al., 2009). Este método de avaliação foi
utilizado nos estudos de Harrison et al. (1983), Siqueira et al. (2002), Arias et al.
(2009), Camelo (2011).
O delineamento do estudo foi prospectivo, fornecendo uma amostra
padronizada e uniforme na avaliação dos resultados (Nixdorf et al., 2010). Nos
estudos retrospectivos, embora o universo da amostra seja mais fácil de atingir, as
informações disponíveis são restritas (Torabinejad et al., 1988).
50
A pesquisa foi realizada a partir de pacientes encaminhados a Faculdade
de Odontologia São Leopoldo Mandic, (Unidade Itapetininga, SP, Brasil), centro de
pós-graduação especializado em endodontia. Todos os pacientes apresentavam-se
saudáveis conforme a descrição da história médica. Foram excluídos os pacientes
menores de 18 anos e aqueles que estavam sob medicação analgésica, anti-
inflamatória ou antibiótica. A amostra de dentes foi randomizada, incluindo casos de
pulpite, necrose pulpar, retratamento com lesão periapical ou por falha no tratamento
primário, e, tratamentos com indicação protética.
Todos os tratamentos endodônticos avaliados foram realizados em
sessão única, baseado na literatura, que mostra não existir diferença na ocorrência
de dor pós-operatória entre sessão única e múltipla (Mulhern et al., 1982; Ince et al.,
2009; ElMubark et al., 2010).
O período de avaliação de 24hs após o tratamento endodôntico foi
proposto, pois nesse intervalo ocorre o pico da inflamação traumática que diminui
com o tempo (Seymour & Walton, 1984). Os pacientes foram orientados a
retornarem para avaliação e conduta necessária, em caso de dor persistente após o
uso de 1 ou 2 doses de medicação analgésica. Na avaliação pós-operatória, foram
classificados como dor moderada, os casos de trauma oclusal devido incorreto
ajuste da restauração coronária e injúria gengival provocada pelo grampo do
isolamento absoluto. Estes casos foram solucionados com devido protocolo de
ajuste oclusal e avaliação gengival.
Harrison et al. (1983), em estudo realizado por dois endodontistas com
limite de preparo aquém do forame apical, observaram 9,6% de dor pós-operatória,
o que difere do resultado de 6,5% de dor observado neste trabalho, realizado por
multioperadores, com patência e ampliação do forame apical. Camelo (2011) em um
51
estudo, randomizado prospectivo, realizado por um único operador, endodontista,
verificou em tratamentos endodônticos realizados com patência e ampliação do
forame apical, uma ocorrência de 8% de dor pós-operatória no período de 24 horas.
Outros estudos realizados por multioperadores, com patência do forame apical
mostraram uma baixa ocorrência de dor pós-operatória. Souza (2000) verificou 6,9%
de dor moderada a severa após 72 horas e Siqueira et al. (2002) observaram 5,2%.
A dor pré-operatória presente, é uma informação importante para
estabelecer o diagnóstico pulpar ou periapical (Bender 2000). No presente estudo,
foram incluídos dentes com dor presente no momento da intervenção, com
diagnóstico de pulpite ou sensibilidade à percussão (pericementite ou presença de
lesão crônica periapical), contudo, foram excluídos os casos de dor severa,
diagnosticados como abscesso apical agudo. Estudos mostraram que a presença de
dor pré-operatória presente pode aumentar significantemente a dor pós-operatória
(Torabinejad et al., 1988; Imura & Zuolo, 1995; Siqueira et al., 2002; Glennon et al.,
2004; Su et al., 2009; ElMubark et al, 2010). Em contraste, neste estudo, a dor pré-
operatória não foi um fator estatisticamente significante para a ocorrência de dor,
dos 23,7% pacientes que apresentaram dor pré-operatória, 10,9% relataram dor
pós-operatória (Qui-quadrado, Exato de Fisher, Regressão logística múltipla, p<0,05).
Este resultado é similar com as pesquisas de Ng et al. (2004) e Arias et al. (2009).
Foram realizados 49 (21,1%) tratamentos endodônticos com presença de
lesão periapical, destes, dois pacientes relataram dor pós-operatória, sendo que um
com dor moderada e o outro dor severa (flare-up). Os resultados mostraram que a
presença de lesão periapical, não apresentou diferença estatística em relação à dor
pós-operatória (Qui-quadrado e Exato de Fisher, p<0,05). Esses achados
corroboram com os trabalhos de Mulhern et al. (1982) e Harrison et al. (1983) que
52
não verificaram relação significante na dor pós-operatória em dentes com ou sem
radiolucência periapical. Por outro lado, Imura & Zuolo (1995) observaram que a
presença de lesão periapical resultou em aumento significante para a incidência de
flare-up.
O flare-up é definido como uma exacerbação aguda, dor forte ou severa,
que durante ou após o tratamento endodôntico, necessita de interferência do
cirurgião-dentista (Tsesis et al., 2008). Nesta pesquisa, os três casos (1,3%) de
flare-up, ocorreram em dentes não vitais e sem dor pré-operatória presente, sendo
um caso de retratamento endodôntico. A ocorrência dos flare-ups pode ser atribuída
a erros durante a instrumentação por deficiência na descontaminação progressiva e
extrusão de bactéria. O percentual de 1,3% de flare-up, foi inferior às porcentagens
relatadas por Morse et al. (1986) de 4,3%, Walton & Fouad (1992) de 3%, Imura &
Zuolo (1995) de 1,58%, Siqueira et al. (2002) de 1,9%, Alves (2010) de 1,71%, e,
superior apenas ao resultado de Camelo (2011), que verificou 0,7% de dor severa.
Este baixo índice de flare-up do presente estudo pode ser atribuído ao protocolo de
tratamento estabelecido pela técnica coroa-ápice, que se fundamenta no preparo de
limpeza, descontaminação e modelagem dos canais a partir do terço coronário no
sentido apical (Simon, 1994), possibilitando melhor irrigação e descontaminação do
terço apical, minimizando o risco de extrusão de microbianos e seus produtos
tóxicos para a região periapical (West & Roane, 2000).
Na análise univariada, Qui-quadrado e Exato de Fisher (p<0,05), o estado
pulpar classificado em bio, necrose e retratamento, respectivamente, 35,3%, 49,6%
e 15,1% dos casos tratados, não representaram um fator estatisticamente
significante em relação à dor pós-operatória (tabela 5.2). Estes resultados
concordam com o estudo de Harrison et al. (1983), por outro lado, Imura & Zuolo
53
(1995) verificaram maior incidência de dor pós-operatória em retratamentos.
Atribuíram esta ocorrência devido a estes casos apresentarem-se tecnicamente
mais difíceis de tratar, e tendência de extrusão de fragmentos de guta-percha e
solvente para o tecido periapical. No presente trabalho, 8,3% dos casos
retratamentos apresentaram dor pós-operatória, sem o uso de solventes, o que está
de acordo com Siqueira et al. (2002) que não verificaram correlação da dor pós-
operatória nos casos de retratamentos, utilizando o eucaliptol como solvente.
O debridamento e ampliação do forame apical utilizados durante o
preparo dos canais radiculares foram fatores que não modificaram a ocorrência de
dor pós-operatória. Estes procedimentos são necessários, uma vez que, estudos
anatômicos (Kutler, 1955; Green, 1960) mostraram que a constrição apical,
geralmente oval ou irregular apresenta a dimensão média de diâmetro equivalente
ao diâmetro de uma lima tipo K # 20 e uma extensão apical entre 0,5 e 1 milímetro.
Estas medidas fisiológicas devem ser levadas em consideração durante o
debridamento desta área com instrumentos endodônticos (Baugh & Wallace, 2005),
uma vez que as limas de patência (#10) são insuficientes para tocar as paredes
dentinárias e cementárias, para promover a limpeza da área contaminada do forame
apical no limite CDC. Estudos in vitro, (Wu et al., 2002; Pécora et al. e Vanni et al.,
2005) mostraram que em 90% dos canais radiculares analisados, o diâmetro da lima
anatômica inicial, no limite CDC, foi menor do que o diâmetro do canal nesta região.
A técnica de preparo realizada neste estudo, com patência e ampliação foraminal,
considerando as medidas anatômicas fisiológicas do forame apical com o objetivo de
limpeza do forame apical, resultou em 15 (6,5%) tratamentos com dor pós-operatória,
destes, 5 (33,3%) eram dentes vitais, 7 (46,6%) necrose pulpar e 3 (20%)
retratamento. Estes achados estão de acordo com os resultados das pesquisas in
54
vivo, que mostraram que o procedimento de patência (Torabinejad et al., 1988; Arias
et al., 2009), a limpeza do forame apical (Morse et al. 1986; Souza, 2000) e o
debridamento e ampliação do forame (Camelo, 2011) não provocam o aumento na
ocorrência de dor pós-operatória. Em contraste, Bergenholtz et al. (1979), Ricucci &
Langeland (1998) e Holland et al. (2005) consideraram que o protocolo de limpeza
do forame provocam condições desfavoráveis para o reparo periapical e causam
sintomatologia dolorosa pós-operatória.
A reação inflamatória periapical provocada pela sobre-instrumentação
realizada nos casos do presente estudo, podem ser verificados nos resultados
obtidos por Benatti et al. (1985) e Souza-filho et al. (1996) que mostraram em dentes
de cães, que a resposta do tecido conjuntivo apical após a ampliação foraminal em
dentes com polpa vital apresentam discreta reação inflamatória provocada pelo
trauma, com formação de coágulo na área contigua ao forame apical e franco
processo de reparo observado em 3, 7, 30 e 120 dias. Da mesma forma, os estudos
em cães de Souza-filho et al. (1987) e Borlina et al. (2010) mostraram reparação,
quando é realizada a patência e ampliação do forame apical, em dentes com lesão
periapical. Estes estudos estão de acordo com a pesquisa clínica de Ng et al. (2011),
que verificaram em tratamentos originais e retratamentos endodônticos, com limite
de instrumentação no forame apical, que a patência e a extensão da limpeza do
canal radicular o mais próximo do forame apical melhora o taxa de sucesso clínico e
radiográfico.
A técnica de obturação realizada foi da guta-percha termoplastificada e
compressão hidráulica vertical (onda contínua modificada, Buchanans, 1989), com a
intenção de promover o selamento do forame apical com cimento endodôntico. Os
procedimentos de patência e ampliação do forame apical favorecem a extrusão de
55
cimento para o ligamento periodontal apical (Yu & Schilder, 2001; Buchanan, 2004)
conforme preconizado por Schilder (1967). Os resultados mostraram que ocorreu
extrusão de cimento endodôntico em 84,1% dos tratamentos. Destes, 5,1%
apresentaram dor pós-operatória (tabela 5.3), na análise de regressão logística
múltipla (p<0,05), verificou-se que quando se obteve a extrusão de cimento, a
chance de dor pós-operatória foi 3,26 vezes menor que quando não se obteve
extravasamento de cimento (tabela 5.4).
O cimento utilizado para a obturação dos canais radiculares foi o
Endomethasone à base do óxido de zinco e eugenol. Gerosa et al. (1995) em um
estudo da citotoxicidade de cimentos endodônticos em células humanas, mostraram
baixa toxicidade do Endomethasone em 24, 48 e 72 horas. Gomes-Filho et al. (2007)
estudou as reações biológicas do Endomethasone em tecido conjuntivo no
subcutâneo de ratos, verificaram que a reação de toxicidade inicial diminui com o
tempo, e, aos 30 dias o tecido conjuntivo apresenta aspecto de normalidade ao
redor dos cimentos implantados. Contudo, Suzuki et al. (2011) em um estudo em
cães, verificaram a presença de tecido conjuntivo fibroso ao redor dos fragmentos de
cimento Endomethasone, sugerindo a formação de uma cápsula fibrosa ao redor
dessas partículas em períodos longos, reduzindo o infiltrado inflamatório periapical.
Pesquisas clínicas mostraram que a sobre-obturação não causa um
aumento estatisticamente significante na incidência de dor (Mulhern et al., 1982;
Harrison et al. 1983; Ng et al., 2004). Camelo (2011) estudou a incidência de dor
pós-operatória de 300 tratamentos endodônticos realizados com patência e
ampliação apical e extrusão de cimento Pulp Canal Sealer (Kerr, Detroit, Estados
Unidos). Verificou a extrusão de cimento endodôntico em 293 casos, sendo que 269
não apresentaram dor pós-operatória. De acordo com Flanders (2002), em casos
56
tratamentos realizados com patência do forame apical, a extrusão de cimento
endodôntico além do término do ápice radiográfico sugere que a patência foi
mantida e que o forame apical foi devidamente selado. Segundo este autor, esta
extrusão do cimento endodôntico, não causa desconforto para o paciente e em nada
compromete no sucesso do tratamento endodôntico.
Os resultados do presente estudo mostraram que 93,5% dos pacientes
relataram ausência de dor pós-operatória, sem necessidade de medicação
analgésica. Pode-se atribuir este resultado, ao protocolo de tratamento coroa-ápice
com descontaminação progressiva do canal radicular seguido pela patência e
ampliação do forame apical. Estes procedimentos permitiram melhor limpeza e
descontaminação das paredes, dentinária e cementária, na porção mais apical do
canal radicular, seguido pela obturação tridimensional do forame.
Estudos clínicos randomizados, de tratamentos endodônticos realizados
com ampliação e selamento do forame apical, com diferentes tipos de cimentos
endodônticos, precisam ser realizados para avaliar a ocorrência e intensidade de dor
pós-operatória, e, o processo de reparação periapical através de controles clínicos e
radiográficos longitudinais.
57
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada foi possível concluir que:
1. A técnica de instrumentação preconizada com patência e ampliação
foraminal em sessão única, não mostrou correlação com a presença de
sintomatologia dolorosa pós-operatória.
2. Não houve correlação significante entre a dor pré-operatória presente,
diagnóstico pulpar e periapical com a dor pós-operatória (Qui-quadrado e Exato de
Fisher, p<0,05).
3. A análise de Regressão Logística Múltipla (p< 0,05) mostrou que, a
chance de ocorrência de dor pós-operatória, foi 3,26 vezes menor quando ocorreu o
a extrusão de cimento endodôntico.
58
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64
ANEXO A – Certificado de Aprovação do projeto de pesquisa
65
ANEXO B – Termo de Consentimento livre e esclarecido
Título da Pesquisa: “Avaliação prospectiva da sintomatologia pós-operatória de
tratamentos endodônticos com uma técnica de preparo apical com patência e
ampliação do forame apical”.
Pesquisador responsável: Thaís Natsuco Sonoda.
Orientador: Francisco José de Souza Filho.
Prezado Senhor (a)
Estou estudando os sinais e sintomas clínicos após 24hs e os resultados
clínico-radiográficos da técnica de tratamento endodôntico com patência e
ampliação do forame apical, que foi utilizada em seu caso, com o objetivo de obter
maior conhecimento sobre esse assunto.
Se o (a) senhor (a) quiser participar da pesquisa que será minha dissertação
de mestrado, após 24 horas do seu atendimento serão realizadas algumas
perguntas via contatado telefone. E, serão realizados exames clínicos e
radiográficos na Faculdade São Leopoldo Mandic – Unidade Itapetininga, com hora
agendada. Estes exames serão conduzidos sob a responsabilidade da Dra. Thaís
Natsuco Sonoda (pesquisadora). Este documento faz parte da documentação
exigida pela legislação brasileira para a realização de uma pesquisa clínica.
A sua participação não é obrigatória, mas se o (a) senhor (a) resolver
participar, seu nome ou qualquer outra identificação, não aparecerá na pesquisa.
Apenas suas informações e os seus dados, que constam na sua ficha clínica serão
usados para avaliação científica.
Terminada a pesquisa, os resultados, que são da minha inteira
responsabilidade, estarão à sua disposição. E, estou à sua disposição para
66
esclarecer qualquer dúvida sobre este trabalho. Se o (a) senhor (a) quiser participar,
ou tiver qualquer dúvida sobre essa questão, entre em contato: (15) 3272.6172
Se estiver de acordo e concordar em participar, escreva seu nome, RG,
assine este documento e coloque a data.
Nome:
RG:
Assinatura: ___________________________________________________
67
ANEXO C – Modelo da ficha de avaliação clínica
Exame Clínico Específico Curso:_________________________________Coordenador:___________________________
Início do tratamento: ____/____/______ Aluno: ________________________CRO:_________ Nome:___________________________________________ Tel. fixo:_________________
Elemento dentário: ____ Avaliação Periodontal Geral: ( ) Saudável ( )Gengivite ( ) Periodontite Grau: ________ Coroa:
( ) Íntegra ( ) Com cárie extensa
( ) Destruída (Totalmente) ( ) Restaurada
( ) Com prótese
Dor:
( ) Assintomático ( ) Estimulada
( ) Espontânea ( ) Ao ocluir
Percussão Vertical:
( ) Insensível ( ) Sensibilidade aumentada
( ) Dor
Palpação Apical:
( ) Insensível ( ) Sensibilidade aumentada
( ) Dor
Tumefação:
Inflamatória: ( ) Ausente ( ) Apical
( ) Intra-oral ( ) Extra-oral
Fístula:
( ) Ausente ( ) Mucosa ( ) Cutânea
Bolsa Periodontal
( ) Vest: _____mm ( ) Lingual: ___mm ( ) Mesial: ____mm
( ) Distal: ____mm ( ) Lesão de Furca
Teste de Vitalidade Térmico (frio):
( ) Positivo ( ) Normal ( ) Hipersensível
( ) Negativo
Cavidade (dentina exposta):
( ) Raspagem ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Jato de ar ( ) Positivo
( ) Negativo Exame Radiográfico
Periodonto (perda óssea): ( ) Vertical
( ) Horizontal avançada ( ) Região de furca
Raiz:
( ) Curvatura acentuada ( ) Reabsorção externa
( ) Hipercementose ( ) Extra-numerária
Canal Radicular: ( ) Rizogênese incompleta ( ) Amplo
( ) Médio ( ) Constrito
( ) Calcificado ( ) Reabsorção interna ( ) Com obturação deficiente
( ) Com instrumento fraturado ( ) Com desvio
( ) Com perfuração ( ) Soalho ( ) Radicular
Região Periapical (Radiolucência): ( ) Espessamento
( ) Ausente ( ) Pequena (Até 5 mm)
( ) Média (5 A 10 mm) ( ) Grande (maior que 10 mm) ( ) Difusa
( ) Circunscrita ( ) Outros
( ) Osteofibrose periapical (Cementoma verdadeiro) ( ) Condensação Óssea
Diagnóstico
Pulpar: Periapical:
68
( ) Polpa Normal ( ) Pulpite Reversível
( ) Pulpite Irreversível ( ) Necrose Pulpar
( ) Normal ( ) Pericementite
( )Abcesso ( ) Intra-Ósseo
( ) Sub-Perióstico ( ) Sub-Mucoso ( ) Sub–Cutâneo
( ) Fênix ( ) Lesão Periapical Crônica
Plano de Tratamento ( ) Dentisteria ( ) Urgência
( ) Tratamento de pulpite ( ) Drenagem de abcesso
( ) Extração Motivo:__________________
( ) Tratamento Endodôntico ( ) Apicigênese
( ) Apicificação ( ) Com tratamento de
perfuração ( ) Com remoção de instrumento fraturado
( ) Complementado por cirurgia
( ) Retratamento Endodôntico
( ) Com remoção de pino/núcleo
( ) Com tratamento de perfuração ( ) Com remoção de
instrumento fraturado ( ) Complementado por
cirurgia ( ) Procedimentos pré-protéticos ( ) Preparo de espaço para retentor intra-radicular
( ) Confecção e cimentação de núcleo metálico fundido ( ) Confecção de pino de fibra de vidro reforçado com resina
( ) Confecção de núcleo de preenchimento em resina composta ( ) Reforço de raízes com paredes debilitadas ( ) Confecção de coroa provisória
Dados Técnicos
Grampo utilizado: ________
Canal Referência CRC (mm) CRT (mm) Diâmetro do
forame(LAI)
LAF Diâmetro do
cone
Procedimentos Realizados
Data Descrição do Procedimento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
69
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Anestésico utilizado: __________________________________________________________
Técnica de preparo: __________________________________________________________ Patência foraminal: ( ) Sim ( ) Não
Substância irrigadora: _________________________________________________________ Técnica de obturação: _________________________________________________________ Cimento empregado: _________________________________________________________
Extravasamento de cimento: ( ) Sim ( ) Não Preenchimento de canais laterais: ( ) Sim ( ) Não
Houve dor entre as sessões: ( ) Sim ( ) Não Número de sessões: ( ) Uma ( ) Duas ( ) Mais: ___________________________________ Preparo de espaço para núcleo: ( ) Sim ( ) Não. Canal ______ Profundidade _____mm
Restauração: ( ) Provisória ( ) Selamento da Câmara Pulpar ( ) Definitiva
Prognóstico: ____________________________________________________________ Proservação Prevista ___/___/____ _____________________________________________________________
___/___/____ _____________________________________________________________
Assinatura do Aluno: ______________________________________ Assinatura do Professor: ______________________________________
Data: ____/_____/_______
![Sintomatologia Internet]](https://img.document.onl/doc/110x75/5571fc904979599169977ef4/sintomatologia-internet.jpg)
![Sintomatologia Do Aparelho Digestivo[1]](https://img.document.onl/doc/110x75/55cf9424550346f57b9fe349/sintomatologia-do-aparelho-digestivo1.jpg)
