PericarditisSe llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crónico.

PERICARDITIS AGUDA 

Etiologia  Puede ser consecuencia de un sinnúmero de padecimientos diferentes. A continuación se analizan las formas que con mayor frecuencia se presentan en la práctica clínica.

1. Pericarditis viral: Quizás sea la for ma más frecuente; aparece preferentemente en sujetos jóvenes del sexo mas culino y está en relación con infeccio nes por virus de las familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis. Clínicamente se caracteriza por la ins talación de un proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y mialgias), al cual se le suman los síntomas producidos por la inflamación pericárdica.

2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis usualmente aparece en los primeros días de evolución del infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para no clasifi car un dolor precordial de tipo pericárdico como angina residual post-in farto, cuyo pronóstico y tratamiento son diferentes. El curso de este tipo de peri carditis es favorable hacia la curación, en la gran mayoría de los casos. Es excepcional el derrame pericárdico de consideración. También hay un cuadro de pericarditis que puede aparecer semanas después de haber padecido el paciente un infarto del miocardio y que se debe a un proceso inmunológico (sín drome de Dressler).

3. Síndrome de postpericardiotomía: En pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca, no es rara la apari ción de fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico, artralgias y frote pericárdico. Este cuadro se denomina "síndrome post pericardiotomía" y puede aparecer en período variable de 10 días a varias semanas. Hay evidencias de que el proceso tiene un fondo inmunológico y la evolución es favorable la mayoría de las veces.

4. Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores predisponentes más importantes para la infección del saco pericárdico son el derrame pericárdico en pericarditis urémica y la inmunosupresión condicio nada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era preantibiótica la ruta preponderante era la extensión de una neumonía bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En la actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se pro duce por esta vía. Hoy en día, la pericardi tis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a cirugía torá cica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torá cicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, abceso miocárdico o embolia coronaria séptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolución fulminante de pocos días de duración. El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los casos y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiográfi cos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericar ditis constrictiva.

5. Pericarditis amibiana: Es una grave complicación del absceso hepático amibiano. La perforación de un ab sceso del lóbulo izquierdo hacia el pericardio condiciona la acumulación de material purulento en la cavidad pericárdica y se añade dolor precordial al síndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta complicación se acompaña de alteraciones electrocardiográficas (complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografía de tórax. El cuadro evoluciona rápidamente hacia el taponamiento cardíaco que si no se resuelve mediante el drenaje pericárdico culmina con la muerte del enfermo. El tratamiento de urgen cia consiste en la punción pericárdica para la rápida evacuación de la secreción purulenta (pus achocolatado). Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado pericárdico para la búsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano (emetina asociada a cloroquina o metronidazol).

6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: La pericarditis aparece preferentemente en el lupus erite matoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide (menos del 10% de los ca sos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumática .

7. Pericarditis urémica: Aparece aproxi madamente en 32 a 42% de los pacientes urémicos crónicos, y en 15% de los pacien tes sometidos a hemodiálisis crónica. El taponamiento cardíaco es una complicación potencial de la pericarditis urémica.

8. Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas puede existir invasión del pericardio (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clínicamente por derrame pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco.

9. Pericarditis posradiación: El daño por radiación al pericardio es una complicación frecuente en la terapéutica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama. La for ma de presentación es una pericarditis aguda en el curso de los 12 meses si guientes a la radioterapia.

CUADRO CLINICO  a) Dolor pericárdico: El dolor se locali za en la región precordial; puede ser intenso, opresivo o como sensación de quemadura; en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares, espe cialmente hacia la izquierda, y es de carácter continuo con duración hasta de varios días. Sus características más importantes son: la exacerbación franca con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiración profunda, con los movimientos laterales del tórax y el decúbito dorsal.

b) Frote pericárdico: El hallazgo de frote pericárdico a la auscultación es un signo patognomónico de pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los pacientes con inflamación pericárdica y en otras oportunidades sólo se escucha en alguna etapa de la evolución. El frote pericárdico se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo; la mayor parte de las veces es un fenómeno sístolodiastólico aún cuando puede ser solo sistólico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones del tronco.

c) Derrame pericárdico: La inflamación del pericardio de cualquier etiología puede condicionar la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y la sintomatología dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el saco pericárdico.

DIAGNOSTICO  El cuadro clínico ayuda a sospechar el com promiso pericárdico por las características del dolor y la aparición del frote pericárdico.

Electrocardiograma: Muestra cambios caracte rísticos en la mayoría de los casos, consistentes en la ele vación del segmento ST en "bandera", es decir, cónca vo hacia arriba en todas las derivaciones.

Radiografía de tórax: La radiografía simple de tórax es una orientación muy útil para sospechar derrame pericárdico al mostrar cardiomegalia global con pérdida de los bordes nor males del corazón. Si el derrame pericárdico es muy importante, condi ciona la típica "imagen en garrafa", muy su gestiva del diagnóstico.

Ecocardiograma: En la actualidad es el es tudio más usado y eficaz para el diagnóstico de derrame pericárdico y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardio megalia radiológica se debe a dilatación de las cavidades o a la presencia de derrame pericár dico y su cantidad en forma aproximada.

Figura 1. Ecocardiograma de un derrame pericárdico. VD: Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo; PP: Pericardio; flecha: derrame pericárdio

TAPONAMIENTO CARDIACO 

Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, impide la dilatación diastólica del corazón y con ello el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia:

1. Elevación de la presión venosa sistémica, tanto por el impedimento mecánico al llenado ventricular, cuanto por la venoconstricción que tiende a incrementar el llenado ventricular y el gasto cardía co, utilizando la ley de Starling.

2. La disminución de llenado cardíaco (dis minución de la precarga) trae como consecuencia la caída del gasto cardíaco. La caída del gasto cardíaco condiciona hiper tensión arterial, que al principio es compen sada con taquicardia e incremento de las resistencias periféricas por reacción adrenér gica, pero si el taponamiento cardíaco aumenta, el llenado diastólico disminuye tan to que a pesar de las reacciones adrenérgicas compensadoras, el gasto cardíaco no es suficiente para mantener la presión arterial apareciendo un franco estado de colapso circulatorio. Las consecuencias clínicas de estas alteraciones hemodinámicas son:

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO 

· Grave hipertensión venosa sistémica:  a) Turgencia yugular  b) Plétora de las venas de la cara  c) Importante elevación de la presión venosa central 

· Hipotensión arterial:  a) Colapso circulatorio 

El ecocardiograma es el estudio más usado y eficiente para el diagnóstico del derrame pericárdico. Es entonces un estudio trascendente porque la evacuación de un derrame pericárdiaco es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardíaco, problema que así se resuelve en la mayoría de los casos.  

b) Obnubilación mental  · Reacción adrenérgica: 

a) Taquicardia  b) Diaforesis  c) Piloerección  d) Palidez  e) Oliguria 

PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL  Este fenómeno debe buscarse cuando se sospe cha el taponamiento cardíaco, ya que está pre sente prácticamente en todos los casos. Normal mente durante la inspiración aumenta el retor no venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que condicio na una discreta disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial durante la inspiración. Sin embargo, cuando existe derrame pericárdico se comprime el ventrículo derecho y disminuye el retorno venoso al corazón. Con la inspiración, el incremento de tamaño del ventrículo derecho se produce por desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, el que no puede aumentar su tamaño por la compresión que ejerce el líquido de derrame. Por esta razón, en el momento de la inspiración se reduce considerablemente el volumen del ventrículo izquierdo y el gasto sistémico, exage rando el fenómeno fisiológico en tal forma que la disminución de la amplitud del pulso y de la presión arterial son muy acentuadas durante el momento inspiratorio. El signo se considera positivo cuando durante la inspiración, la pre sión arterial disminuye más de 10ml/min.

Las causas más frecuentes de tapona miento cardíaco son:

a) Traumatismo torácico b) Consecutivo a cirugía cardíaca c) Hemodiálisis crónica d) Uso de anticoagulantes e) Pericarditis purulenta o amibiana f) Ruptura cardíaca o de aneurisma aórtico g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastásico h) Heridas del corazón por proyectiles de arma de fuego

DIAGNOSTICO  Los hechos clínicos más sugerentes son: hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica. Radiografía simple de tórax: Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia con "ima gen en garrafa". Electrocardiograma: Es característico del taponamiento cardíaco, la alternancia eléctrica y la disminución de la amplitud del complejo Q rs varía de latido a latido. Ecocardiograma: Es el estudio más sen sible y exacto para confirmar el diagnóstico de taponamiento cardíaco. El diagnóstico de ta ponamiento cardíaco se hace con la historia clínica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado hemodinámico.

Indicaciones de la punción pericárdica  

1. Fines diagnósticos: El aspecto macroscópico del líquido pericárdico orienta firmemente al diagnóstico:

a) Transparente (pericarditis aguda be nigna, derrame por hemodiálisis, enfermedades autoinmunes). b) Purulenta (pericarditis infecciosa)

c) "Achocolatada" (pericarditis amibiana) d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazón o aorta, hemopericardio).

El análisis microscópico y cultivo de líquido, podrán confirmar la naturaleza bacteriana, amibiana o neoplásica del derrame pericárdico.

2. Fines terapéuticos: La evacuación de un derrame pericárdico es una medida de urgencia y salvadora en el tapona miento cardíaco, ayuda en forma definitiva a la mejor evolución de la pericardi tis bacteriana o amibiana. En estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo de la cavidad pericárdica, mediante la rea lización de una ventana pericárdica, en el quirófano, en donde además se podrá tomar cultivo y biopsia del pericardio.

Se ha demostrado que el taponamiento cardíaco se puede resolver en aproximada mente el 60% de los casos con tan sólo punción pericárdica. El resto de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del cuadro clínico o por recidiva. El drenaje quirúrgico se requiere con mayor frecuencia en el taponamiento cardíaco por causas traumáticas.

Cabe mencionar que en 95% de los casos puede extraerse el líquido pericárdico cuan do la punción se realiza con guía ecocardio gráfica; con ella se evitan las complicaciones graves y se asegura la extracción del líquido.

TECNICA  La mejor vía de acceso para efectuar una punción pericárdica es la subxifoidea. El médico tendrá que estar vestido con todos los imple mentos para realizar un procedimiento quirúrgico estéril. Se realiza una escrupulosa asepsia y anti sepsia de la región (mitad superior del abdomen y mi tad inferior del tórax), la cual es delimitada median te campos estériles. Se aplica una pequeña dosis de un anestésico local en el sitio donde se hará la punción. Se utiliza una aguja larga calibre 16 a 18 con bisel corto, la cual se conecta a una jeringa de 50 ml. a través de una llave de tres vías. La aguja se introduce por debajo y a la izquierda (2 cm) del apéndice xifoides diri giéndola hacia la región medioclavicular iz quierda con un ángulo de 45° respecto a la pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericárdico a través del diafragma.

RIESGOS  La punción pericárdica es un procedimiento técnicamente sencillo; sin embargo, las com plicaciones potenciales a que puede dar lugar son muy graves por lo que se recomienda que se lleve a cabo por manos experimentadas en una sala de terapia intensiva o en un quirófano con registro electrocardiográfico y ecocardio gráfico, con monitorización tanto de la presión venosa central como de la presión arterial.

Los peligros potenciales de la punción pericárdica son:

a) Reacción vagal (bradicardia, hipotensión arterial, náusea, vómito, sialorrea y hasta asistolia ventricular). b) Laceración de una arteria coronaria (hemopericardio). c) Laceración del corazón (hemopericardio y taponamiento cardíaco). d) Fibrilación ventricular.

Estas complicaciones aparecen en aproximadamente 5% de los casos; es por ello que se debe considerar a la punción pericárdica como un procedimiento mayor, y por lo tanto, indicarla y realizarla con todas las precauciones pertinentes.

PRONOSTICO  a) Usualmente tienen buen pronóstico la pe ricarditis viral, la pericarditis post-infarto, el síndrome postpericardiotomía y la peri carditis reumática. Rara vez se complican con taponamiento cardíaco y no dejan se cuelas. En el caso de la pericarditis viral puede haber recaídas semanas o meses después de desaparecido el primer brote. b) Son muy graves las pericarditis infeccio sas y parasitarias. Evolucionan rápidamente hacia el taponamiento cardíaco y no es raro que dejen constricción pericárdica después de terminada la fase aguda. c) Es fatal en la mayoría de los casos el taponamiento por ruptura cardíaca o de un aneurisma aórtico. d) Es malo el pronóstico de las pericarditis neoplásicas.

TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA 

a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre que sea posible. b) En la pericarditis viral y en el síndrome postpericardiotomía, ofrece buenos resultados el tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina en 24 horas, 600 a 800 mg/día de ibuprofen, o 75 mg de indo metacina en 24 horas). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar este roides: prednisona 30 a 60 mg/día, por 5 días y luego reducir gradualmente la dosis. En el caso de la pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomático con analgésicos ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evitan la cicatrización y complican la evolución del infarto ya que favorecen la expansión del infarto y la ruptu ra de la pared ventricular. En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse punción y administración de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En caso de recidiva será necesari a la decorticación pericárdica (20% de los casos).

c) El taponamiento cardíaco requiere pun ción pericárdica de urgencia.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA 

Como consecuencia de los procesos infla-matorios, ya sea n virales, bacterianos, micóticos o amibianos, radiaciones o padecimientos autoinmunes, puede producirse como complicación el engrosamiento, fibrosis y cal cificación del pericardio. Este se torna rí gido y puede llegar a interferir con el llenado del corazón constituyendo una enfermedad de evolución crónica: la pericarditis constrictiva. La causa más frecuente en los países subdesarrollados es la tuberculosis.

FISIOPATOLOGIA 

1. Alteraciones hemodinámicas: El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el corazón impidiéndole su distensión diastólica. El impedimento al llenado diastólico ven tricular derecho tiene dos consecuencias:

En la mayoría de los casos, el líquido pericárdico puede extraerse cuando la punción se hace con guía ecocardiográfica. Se evitan así las complicaciones y se logra con seguridad la extracción del líquido.  

El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona al corazón impidiéndole su distensión diastólica. De donde las manifestaciones características de la pericarditis constrictiva se deben a la grave hipertensión venosa sistémica 

a) Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona elevación de la presión venosa. b) El ventrículo derecho no puede aumen tar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar en la pericarditis constrictiva. El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias:

i) Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión venocapilar pulmonar. ii) Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial.

2. Alteraciones de la función auricular: Son las aurículas las cavidades que soportan la sobrecarga hemodinámica, secun daria al impedimento en el llenadodiastólico ventricular.

Cuadro Clínico

Las manifestaciones características de la pericardi tis constrictiva son producidas por la grave hipertensión venosa sistémica: edema de miem bros inferiores, ascitis recidivante, dolor en el hipocondrio derecho por hepatomegalia congestiva (70% de los casos).   Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión venocapilar (disnea de esfuerzo pro gresiva, incluso ortopnea).   Síntomas generales: Con gran frecuencia se presentan astenia, adinamia, hiporexia y fatigabilidad fácil.  

Exploración Física:    a) Signos centrales: Usualmente el cora zón es de tamaño normal   y a la auscultación es característica la ausencia de soplos y la presencia  de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido   protodiastólico pericárdico (Lyan).   b) Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica:   1. Ingurgitación yugular y de las venas de la cara.   2. Hepatomegalia congestiva.   3. Derrame pleural derecho o bilateral. Apa rece en el 60% de los casos.   4. Ascitis.   5. Edema de miembros inferiores.   6. Red venosa colateral del abdomen.   c) Signos de disminución del gasto car díaco:   1. Pulso de poca amplitud.   2. Amputación de la presión sistólica con ci fras normales de presión arterial diastólica (disminución del pulso).   3. Pulso paradójico de Kussmaul.   d) Signos de ataque al estado general:   1. Adelgazamiento.   2. Atrofia muscular.   3. Otros signos de desnutrición crónica. 

3. Alteraciones de la función ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazón está incapacitado para aumentar su volumen diastólico; por lo tanto, está impedido para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco.

DIAGNOSTICO  Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomónicas pero con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarización

ventricular (isquemia subepicárdica en deri vaciones precordiales), signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular.

Radiografía de tórax: El hallazgo de calcificación pericárdica junto a un cuadro clínico sugestivo establece con gran certeza el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiológico puede existir sin que haya constricción pericárdica, de ahí que su pre sencia siempre deberá coexistir con el cuadro clínico. 

Ecocardiograma: El método puede ser de ayuda para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva. El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que caracteriza a la constricción pericárdica y en ocasio nes se puede reconocer la calcificación pericárdica mediante ecocardiografía bidimensional. La utilización del sistema Doppler pulsado permite con gran precisión el diagnóstico de pericarditis constrictiva y su diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia cardíaca, siendo procedimientos auxiliares importantes la radiografía de tórax, la tomografía torácica, el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco.

TRATAMIENTO  Es necesario reducir o desaparecer la retención de líquido para que el paciente sea lleva do a cirugía después de un plazo prudente de tratamiento. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de alrededor de 11%. El resultado a largo plazo es muy bueno, pero puede notarse en el postoperatorio inmediato la aparición en algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca atribuídos a atrofia miocárdica. Los pacientes que sobreviven a la operación, en el 90% tienen mejoría sintomática y la supervivencia a 5 años es de 74 a 84%. Si se demuestra o sospecha el diagnóstico de tuberculosis como causa de la pericarditis constrictiva, se deberá dar tratamiento antifímico desde 2 semanas antes hasta 6 semanas después de la operación.

Pericarditis y endocarditis infecciosa

Patricia Urriola B.1

La endocarditis infecciosa es una patología que a pesar de todos los adelantos en diagnóstico y tratamiento de la era moderna aún presenta alta morbilidad y letalidad. En más de 70% de los casos se presenta en pacientes con cardiopatía preexistente, y hay ciertos procedimientos, principalmente dentales, que al producir bacteremia y por adherencia especial de cierto tipo de gérmenes podrán infectar el endocardio y producir la enfermedad. Por eso, es una enfermedad en que debe realizarse una profilaxis para prevenirla, aunque esta no va ser exitosa en el 100%.

El tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva es la extirpación quirúrgica del pericardio engrosado y calcificado    

Los procedimientos en que se recomienda profilaxis son los dentales con riesgo de hemorragia mucosa o gingival, las tonsilectomías o adenoidectomía, la cirugía gastrointestinal, respiratoria y urológica, las broncoscopias con tubo rígido, el drenaje de abscesos y el cateterismo uretral. No se recomienda en cateterismos cardíacos, inserción de tubos endotraqueales, y procedimientos endoscópicos aparte de los mencionados.

El riesgo de endocarditis no es el mismo según la patología cardíaca y por eso uno siempre debe asegurarse si se trata de un soplo inocente o cardiopatía, la cual debe identificarse con exactitud, porque el riesgo de endocarditis va a ser alto, moderado, muy bajo o nulo según el tipo de cardiopatía (tabla l).

Tabla 1 Riesgo de endocarditis infecciosa, según cardiopatía

Alto Moderado Bajo o nulo

1. Válvulas protésicas2. Cardiopatía cianótica

3. Ductus 4. Valvulopatía aórtica

5. Valvulopatía mitral 6. Comunicación interventricular 7. Coartación aórtica

Prolapso mitral con insuficienciaEstenosis pulmonar Valvulopatía tricuspídea Aorta bicúspide

Miocardiopatía hipertrófica

Prolapso mitralInsuficiencia valvular Comunicación interauricularCardiopatía operada sin lesión residual

La profilaxis en procedimientos dentales, respiratorios y esofágicos se ha ido simplificando al máximo para lograr que realmente se cumpla por los pacientes, en la recomendación de la American Heart Society (tabla 2).

Tabla 2 Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos dentales, respiratorios y esofágicos

  Droga Régimen

General

 

Amoxicilina Adultos 2,0 g oralNiños 50 mg/kg1 hora antes

Imposibilidad de tratamiento oral 

Ampicilina Adultos 2,0 g IM o IVNiños 50 mg/kg 30 min antes

Alérgico a penicilina ClindamicinaCefalexina o cefadroxilAzitromicina

Adultos 600 mg Niños 20 mg/kgAdultos 2,0 mg Niños 50 mg/kgAdultos 500 mg Niños 15 mg/kg 1 hora antes

Imposibilidad  Tratamiento oral

ClindamicinaCefazolina30 min antes

Adultos 600 mg Niños 20 mg/kg IVAdultos 1,0 mg Niños 25 mg/kg

La profilaxis para procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es más agresiva, porque los gérmenes involucrados generalmente son Gram (-), y es diferente si es una cardiopatía de riesgo moderado o alto (tabla 3).

Tabla 3 Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

  Droga Dosis

Alto riesgo    

 

Ampicilina +Gentamicina

Adultos: ampicilina 2 g oralgentamicina 1,5 mg/kg (120 mg IV o IM)30 min Antes y 6 h posteriorNiños: ampicilina 50 mg/kggentamicina 1,5 mg/kg (IV o IM)6 h post oralAmpicilina 25 mg/kg

Alergia a penicilina

Vancomicina +Gentamicina

Adultos: vancomicina 1 g IV (infusión)+ gentamicina 1,5 mg/kg30 min previoNiños: vancomicina 20 mg/kggentamicina 1,5 mg/kg 

Moderado riesgo Amoxicilina Adultos: 2 g oralNiños: 50 mg/kg oral1 hora antes

Alergia a amoxicilina

Vancomicina Adultos: vancomicina 1 g IV (infusión)Niños: vancomicina 20 mg/kg IV 30 min antes

La endocarditis infecciosa es una de las enfermedades con sintomatología tan variada y proteiforme que, de alguna manera por involucrar a muchos sistemas del organismo, puede confundirse con muchas otras patologías, lo que demora su diagnóstico y tratamiento oportuno. En primer lugar tenemos la fiebre, que se da en más de 90% de los casos, sudoración 25%, anorexia 25%, pérdida de peso 25%, mialgias 15%, dolor torácico y dolor abdominal 15%, etc. Su signología también es diversa y hay cuatro factores que contribuyen al cuadro clínico, el proceso infeccioso sobre la válvula incluidas las complicaciones intracardíacas locales, la embolización séptica prácticamente de cualquier orden, la bacteremia constante, los inmunos complejos circulantes y otros factores inmunopatológicos.

Los hallazgos físicos también serán variados. El soplo cardíaco lo encontraremos en el 85% de los casos y en 20% este será diferente al que tenía previamente por su cardiopatía. Fenómenos embólicos se darán en más del 50% de los casos. Manifestaciones cutáneas va a ser variable entre 18 a 50% de los casos y estos van a ser los nódulos de Osler que se dan en los pulpejos de los dedos de alta sensibilidad; hemorragias en astillas en los lechos ungueales; petequias, incluso retinianas, y lesiones de Janeway que consisten en lesiones

hemorragíparas en plantas y palmas. Esplenomegalia entre 20 a 50% y complicaciones séptiras 20%.

La etiología de la endocarditis es variada, el germen más frecuente es el estreptococo en 60 a 80% de los casos (viridans 3 a 40%, enterococos 5 a 18%, otros estreptococos 15 a 25%); en general el curso de la enfermedad con este germen es más larvada y en el pasado se denominaba endocarditis subaguda, terminología que ya no se usa.

El segundo germen en frecuencia es el estafilococo, entre 20 a 35% de los casos (coagulase (+) 10 a 27% y (-) 1 a 3%). Es mas agresivo, de evolución mucho más rápida y se da muy frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, prematuros, catéter endovenoso y drogadictos. En esta misma población se encuentran los hongos que en los últimos años han aumentado en forma alarmante. Estos agentes causan una enfermedad muy grave con un crecimiento muy acelerado de las vegetaciones. En un 5 a 24% de los pacientes no se encontrará un patógeno determinado, principalmente por el uso indiscriminado de antibióticos ante cualquier enfermedad febril, práctica que debe ser evitada especialmente en cardiópatas, porque ante la duda que pudiera haber una bacteremia, debe tomarse un hemocultivo previo para encontrar el germen etiológico de la endocarditis debido a que el tratamiento dependerá de este hallazgo.

Saenen et al realizaron un trabajo retrospectivo de diagnóstico de endocarditis en niños entre 1997-1992, comunicando 62 casos, 43 (70%) fueron cardiópatas (cianóticas 51%, CIV 21%, otras acianóticas 12%, prolapso mitral 9% y enfermedad reumática 7%). En 19 pacientes no se encontró cardiopatía (30%), siendo intrahospitalarios 68%, principalmente prematuros y pacientes con catéter endovenoso.

Debido a la variabilidad de la enfermedad y a la dificultad de encontrar el germen en hemocultivo, el diagnóstico a veces no es fácil. Para realizar el diagnóstico en forma segura se han propuesto criterios mayores y menores de la enfermedad. Un criterio mayor sería, en primer lugar, hemocultivos (+) con germen típico, mínimo dos, separados por más de una hora de tomada la muestra y con germen compatible, tres o más. En segundo lugar está la evidencia de afectación endocárdica, y aquí tenemos, como piedra angular en el diagnóstico, el ecocardiograma bidimensional que ha sido una herramienta de primera línea en esta enfermedad. El encontrar una masa ecodensa principalmente móvil en las válvulas con patología previa o en lesiones congénitas, examen realizado por personal entrenado, son hallazgos de importancia vital, y por sí solo se constituirá en un criterio mayor. Las vegetaciones generalmente estarán en la cara auricular de las válvulas aurículo ventriculares y en general estarán en el lugar de mayor turbulencia de la patología. En adulto, principalmente la ecocardiografía transesofágica muchas veces mejora la posibilidad de diagnóstico. El no encontrar la vegetación no descarta la enfermedad, ya que esta técnica debe realizarse en forma seriada. Otro hallazgo importante es encontrar una insuficiencia valvular nueva en pacientes previamente conocidos, como también el descubrimiento de un absceso endocárdico.

Criterios menores serán la predisposición en un paciente cardiópata, inmunodeprimido, el uso de catéter central y la drogadicción. El síndrome febril prolongado, los fenómenos vasculares e inmunológicos descritos en la sintomatología y un ecocardiograma sugerente.

Para realizar el diagnóstico debe haber al menos un criterio mayor y tres menores, o dos mayores y cuatro o más menores.

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento va a depender del germen y de su sensibilidad, y de la patología de base del paciente, pero un hecho importante es que debe mantenerse mínimo cuatro semanas. Un esquema de tratamiento es el siguiente, que se señala en la tabla 4.

Tabla 4

Esquema de tratamiento de la endocarditis infecciosa

La cirugía está indicada en ciertos casos, como una insuficiencia cardíaca o un síndrome infeccioso refractario al tratamiento, una embolia mayor durante el tratamiento médico principalmente si es neurológica, una insuficiencia valvular masiva, un absceso del anillo aórtico, y una indicación controvertida es la etiología fúngica, en el cual ahora se espera el resultado del tratamiento médico, y si este falla se va a cirugía.

PERICARDITIS

Pericarditis es una inflamación del pericardio generalmente secundario a una enfermedad infecciosa que puede ser de grado leve a severo, incluso a veces de riesgo vital.

Su sintomatología es variada y va a depender por una parte del agente etiológico y de la cuantía del derrame, y lo más importante, de la duración de la instalación de este. En derrames pericárdicos importantes vamos a tener insuficiencia cardíaca derecha. Encontraremos frotis pericárdicos si este derrame es escaso, importantes disminución de los tonos cardíacos, distensión de las venas del cuello, disminución de la presión arterial (PA), diferencial y pulso paradójico, que consiste en disminución del pulso mayor de lo encontrado normalmente en la inspiración, lo contradictorio es que a la inversa del paciente normal hay distensión de las venas del cuello en vez de colapso. Precordalgia opresiva que aumenta en decúbito, síntoma que uno debe tener muy en cuenta si hay patología infecciosa posible de riesgo de pericarditis. También tenemos hepatomegalia dolorosa. Todas estas síntomatologías pueden darse en forma muy variada

Entre las causas de pericarditis están las detalladas en la tabla 5.

Tabla 5 Causas de pericarditis

1. Infecciosas: virales, bacterianas, micóticas,

00parasitarias, Kawasaki2. Síndrome post y pericardiotomía3. Mesenquimopatías4. Insuficiencia renal crónica (uremia)5. Tumores: Metastásicos, primarios6. Radiaciones7. Traumáticas

La pericarditis viral presenta como etiología más frecuente al virus Coxsackie, influenzae, Echo y adenovirus, pero en general cualquier virus puede producir pericarditis. Su evolución comúnmente es benigna y con recuperación en algunas semanas; casi nunca llega al taponamiento pero sí al tratamiento sintomático. En algunos casos puede ser recidivante y se debe manejar con aspirina o corticoides y/o punción pericárdica, en estos casos debe plantearse el diagnóstico diferencial con mesenquimopatía.

En la pericarditis purulenta, la etiología va a depender de la edad. En el lactante, en el pasado era muy frecuente el H. influenzae, patología que desde que se instaló la vacunación masiva en nuestro país ya casi no vemos. Otros gérmenes a esta edad son Estreptococo pneumoniae y Estafilococo aureus. Siempre que un lactante tenga una neumopatía a estos gérmenes, se debe sospechar esta complicación. En el preescolar y escolar es generalmente secundario a Estafilococo aureus, el tratamiento debe ser siempre antibiótico, según la sensibilidad del germen. Y lo más importante, un drenaje quirúrgico, porque esto evitará que se produzca secundariamente una pericarditis constrictiva, que es un cuadro de muy difícil resolución posterior.

También cualquier germen bacteriano puede producir pericarditis.

En las enfermedades autoinmunes, también podemos encontrar pericarditis. En la artritis reumatoídea la encontraremos variable, entre 7 a 30%, y en la lupus eritematoso esta puede ser entre 25 a 75%, siendo a veces unos de los primeros síntomas de esta patología.

En el laboratorio, lo primero que nos hará sospechar una pericarditis en una radiografía de tórax, es una cardiomegalia. La mayoría de estas no son reales y generalmente se deberán a la toma del examen, pero siempre debe completarse el estudio de una cardiomegalia con un ecocardiograma. También en una radioscopia se observarán latidos disminuidos.

En el electrocardiograma hay disminución de voltajes generalizados y alteración de la repolarización ventricular que pueden ser supradesnivel o inversión de la onda T.

El examen más importante para el diagnóstico de esta patología es el ecocardiograma Doppler, que nos permitirá en primer lugar cuantificar el derrame en leve, moderado,

importante; por la ecogenicidad del derrame a veces incluso es posible sospechar etiología purulenta. En segundo lugar nos permitirá saber si hay signos de taponamiento cardíaco y también nos permitirá descartar el compromiso miocárdico. Este examen siempre debe ser pedido ante cualquier sospecha de esta enfermedad y también servirá para observar evolución y resultado del tratamiento.

También deben hacerse todos los cultivos posibles para buscar etiología; en las pericarditis virales hay que practicar cultivos de orina, heces, etc.; en las pericarditis purulentas, hemocultivos, si procede cultivo de punción pleural y de líquido pericárdico.

1. Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Félix Bulnes Cerda.

DEFINICION

Inflamación aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor torácico agudo.

ETIOLOGIA

La pericarditis que raramente representa un proceso que afecta al pericardio en forma exclusiva, puede originarse por diversos padecimientos de origen infeccioso o no infeccioso:

a. Causas infecciosas. Los virus son en la causa más frecuente de pericarditis infecciosa, entre ellos los enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. En la actualidad se detecta pericarditis en los pacientes con SIDA causada por mycobacterias (e.g Mycobacterium avium). El diagnóstico que se hace casi siempre es el de pericarditis idiopática o no específica, aunque con frecuencia se asocia con una virosis. Otras causas infecciosas son las micóticas y en menor importancia las bacterianas.

b. Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfoma, la uremia, el trauma, el infarto del miocardio y las enfermedades del tejido conectivo. A menudo aparece después de cirugía a corazón abierto y posterior a la radiación. Es posible que algunos fármacos la causen, en particular la procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

La pericarditis, con la concomitante efusión pericárdica, tiene las siguientes presentaciones clínicas:

1. Sindrome de dolor torácico agudo 2. Sindrome de dolor torácico crónico 3. Derrame pericardio purulento con sepsis 4. Taponamiento cardiaco 5. Sindrome constrictivo hemodinámico crónico (pericarditis constructiva crónica)

DIAGNOSTICO CLINICO

Antecedentes. Es posible que haya síntomas de una infección en las vías respiratorias altas o un sindrome parecido a un resfriado.

Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.

FIEBRE Y MIALGIAS

Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternón y el apex.

El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localización en el trascurso del día.

Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el sindrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICO

El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala cambios característicos como elevación difusa del segmento ST durante los primeros días de la enfermedad (Gráfica No.1) y que está presente en todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.

En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como reflejo de la inflamación del miocardio auricular.

Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos prolongados.

El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.

Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.

Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardíaco.

Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para esclarecer el dignóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre etapas tempranas de pericarditis y el infarto del miocardio agudo. En ocasiones, la pleuresía, el embolismo pulmonar agudo y el neumotorax pueden semejar una pericarditis aguda.

TRATAMIENTO

Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se se hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. El dolor y la fiebre se tratan con:

a. Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o b. Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o c. Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.

Debe observarse con mucho cuidado al enfermo para detectar signos de derrame o de taponamiento cardiaco tales como taquicardia, hipotensión y taquipnea, en cuyo caso es urgente el drenaje pericárdico.

Las pericarditis cuya etiología es establecida se tratan de acuerdo con la causa:

a. La pericarditis tuberculosa se trata según los esquemas establecidos por el Ministerio de Salud para el manejo de la tuberculosis (ver guía Manejo de la Tuberculosis)

b. La pericarditis urémica requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal c. La pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se maneja con corticoides d. Las pericarditis asociadas con el sindrome de postinfarto, postpericardiotomía o sindrome

post-traumático tienen el mismo tratamiento que las idiopáticas e. Las pericarditis de origen micótico ameritan el manejo con fluoconazol -200 mg el primer día,

seguido de 100 mg diarios durante 4 a 6 semanas

La elección entre la pericardiocentesis o la "ventana" pericárdica como metodos para extraer el líquido pericárdico depende del estado del paciente y de la situación clínica dentro de la cual evoluciona la enfermedad.

Se prefiere practicar un drenaje quirúrgico en casos de pericarditis traumática o postquirúrgica y de pericarditis tuberculosa. Si se trata de una pericarditis viral, idiopática o urémica se opta por la pericardiocentesis. En los casos de patología neoplásica que presentan recidivas, se aconseja implantar un catéter percutáneo de drenaje. Los casos crónicos, con dolor y signos de constricción, pueden requerir pericardiectomía.

Hay que tener en cuenta que el tratamientode la o las enfermedades concomitantes es esencial, si se pretende resolver la pericarditis. Esto es de especia importancia si hay pericarditis purulenta. En tales pacientes está indicada la antibioticoterapia apropiada, al tiempo que se drena el derrame pericárdico, evitando la anticoagulación.

GRAFICA 1

Infarto agudo cardio ST de convejidad superior

Pericarditis ST de concavidad superior

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Fowler NO. Tuberculosis pericarditis. JAMA 226:99, 1991 2. Houghton JL. Pericarditis and myocarditis. Which is bening and which isn't? Postgrad Med

91:273, 1992 3. López-Vinas CA. Pericarditis Urémica: Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos. Act Med

Colomb 8:7, 1983 4. Merchan A. Pericarditis. En: Urgencia Cardiovascular. Alonso Merchan Editor. Fundación

Clínica Shaio. Escuela Colombiana de Medicina. Santafé de Bogotá, 1993 5. Young JB. Pericarditis. En: Conn's Current Therapy. Edited by RE Rakel. WB Saunders

Company. Philadelphia, 1994

PERICARDITIS

El pericardio es la membrana que recubre al corazón

Se denomina pericardio a la envoltura membranosa que envuelve el corazón. Las enfermedades que pueden afectar a esta estructura son de una gran variedad. Sin embargo, sus síntomas son muy similares en todos los casos y las alteraciones anatómicas poco específicas.

DESCRIPCIÓN

Se define como pericarditis la inflamación aguda del pericardio, que puede cursar con o sin

derrame pericárdico, y acompañarse, o no, de taponamiento cardíaco.

CONSIDERACIONES

Las características presentadas por la afectación del pericardio hacen difícil que pueda ser clasificada. Fenómeno que conlleva una clasificación sindrómica (por síndromes):

Pericarditis Aguda

Derrame Pericárdico

Taponamiento Cardíaco

Pericarditis Constrictiva

CAUSAS

Las causas de desarrollo de una pericarditis son muy variadas, entre ellas pueden ser señaladas:

Pericarditis Infecciosa:+ Vírica+ Tuberculosa

Pericarditis secundaria a afectación de estructuras próximas al corazón

Pericarditis asociada a enfermedades metabólicas

Pericarditis Neoplásica (por tumores)

+ Otras Pericarditis por mecanismos

inmunológicos y por vasculitis (inflamación de los vasos)

Pericarditis por agentes físicos

A pesar de la gran variedad de causas, en la mayoría de los casos el agente causante se desconoce, denominándose a esta pericarditis aguda idiopática.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El diagnóstico de pericarditis aguda suele ser clínico, establecido por la tríada:

Dolor torácico (que aumenta con la inspiración y la tos)

Fiebre

Roce (ruido generalmente poco intenso que puede auscultarse)