CAPTULO 6 : CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO COM MALFORMAES OU TRAUMA AO NASCIMENTO

1. ANOMALIAS CONGNITAS Ocorrem em 3-4% dos nascimentos. Algumas delas podem ser reconhecidas ao nascimento, muitas tornam-se evidentes mais tarde na infncia, enquanto outras nunca so identificadas. Muitas mortes devidas anomalias congnitas no perodo neonatal so provenientes de malformaes incompatveis com a vida ou aquelas onde a sobrevivncia impossvel se no houver interveno cirrgica. Neste captulo, descreveremos apenas as anomalias congnitas cujo rpido reconhecimento podem guiar para um simples e imediato tratamento. Defeitos maiores que requerem cuidados sofisticados devem ser encaminhados a hospitais de referncia com nvel de cuidados tercirios, e portanto esto fora dos objetivos desse curso. Como todo transporte de paciente de risco, o transporte do RN doente no se improvisa e obedece regras que sero descritas. Deve-se fazer esforo para contactar por telefone os servios de referncia para reservar vaga e explicar a patologia do paciente que se est enviando. Na organizao do transporte, um dos fatores essenciais a manuteno da cadeia do calor para que a hipotermia no agrave ainda mais o prognstico da criana. QUADRO 1. Avaliao e classificao do RN com anomalia congnita ou tocotraumatismo

NASCIMENTO SEQUE O BEB e se necessrio DESOBSTRUA AS VIAS AREAS

AVALIE 1. RESPIRAO NORMAL 2.FREQUNCIA CARDACA FC > 100 bpm 3. PESO / IDADE GESTACIONAL PN > ou < 2500 gramas

> ou < 37 semanas 4.ANOMALIA CONGNITA PRESENTE TRAUMATISMO DE PARTO CLASSIFIQUE ESPECIFIQUE A ANOMALIA CONGNITA OU TRAUMATISMO DE PARTO MANUSEIE TRATAMENTO APROPRIADO QUANDO

POSSVEL

Lbio leporino e Fenda palatina uma malformao relativamente freqente de gravidade varivel que pode envolver: - s o lbio superior - alm do lbio, o palato uni ou bilateral. O problema mais urgente a dificuldade para se alimentar. Se o defeito for pequeno a amamentao ao seio possvel, se for maior a me pode fazer a ordenha do seu leite e dar ao beb com colherzinha, seringa ou conta-gotas. No hospital pode ser usado sonda gstrica. A criana corre risco de ganhar pouco peso, ter infeces pulmonares ou mesmo morrer por aspirao de leite. A cirurgia de correo geralmente em vrias etapas, pode ser planejada para ser realizada nos trs primeiros meses. Sndrome de Pierre Robin Esta sndrome associa um micro-retrognatismo, fenda palatina e glossoptose. O recm-nascido apresenta um desconforto respiratrio pela ptose da lngua que obstrui a nasofaringe, impedindo a passagem do ar. O diagnstico feito pela observao de um queixo pequeno com uma boca difcil de abrir com a lngua obstruindo a fenda palatina. Esta criana corre o risco de ir a bito por insuficincia respiratria aguda. Para desobstruir as vias areas deve-se introduzir uma cnula de Guedel nmero 00. Uma opo seria a CHUPETA CANALIZADA NOEMI preconizada por Jos Amrico no seu livro Perinatologia - Cincia e Arte (ver anexo). . Colocar a criana em decbito ventral e aspirar com frequncia. A intubao traqueal muito difcil e s em casos excepcionais deve ser executada por uma pessoa experiente. Durante o transporte para um servio especializado que disponha de cirurgia otorrinolaringolgica, manter o decbito ventral, as vias areas prvias com aspiraes frequentes. Atresia de esfago

Interrupo da continuidade do esfago podendo existir um fundo de saco superior e inferior. O fundo de saco inferior na forma mais freqente apresenta fstula com a traquia (tipo III). A criana corre o risco de apresentar pneumonia aspirativa pela saliva ou pelo refluxo de lquido gstrico. Deve-se suspeitar desta malformao quando a genitora tem polidrmnio ou quando o RN apresenta dificuldades alimentares nas primeiras 24 horas, associado ou no a desconforto respiratrio. De forma geral, o RN apresenta secreo espumosa abundante pela boca. O diagnstico deve ser feito na sala de parto quando existe polidrmnio, ou nas primeiras horas de vida. Introduzir sonda orogstrica nmero 8 ou 10. Se houver dificuldade na progresso a mais ou menos 10 cm da arcada dentria, no forar - eventualmente a sonda pode dobrar e o examinador no perceber. Deve-se sempre verificar a permeabilidade do esfago com o teste da seringa. Injeta-se cerca de 2 ml de ar em bolus na sonda orogstrica e ausculta-se com a ajuda do estetoscpio ao nvel do epigstrio o barulho causado pela entrada sbita do ar. Se a sonda no progride ou no se ausculta rudos com o teste da seringa a criana provavelmente tem uma atresia de esfago. contra-indicado utilizar produto de contraste para visualizar o fundo de saco superior. Conduta para transporte: fundamental no alimentar o RN transferir para um hospital com capacidade de proceder a

interveno cirrgica. durante o transporte manter o RN semi-sentado em cadeira beb

conforto deixar a sonda no fundo de saco do esfago aberta aspirar boca e sonda de 30 em 30 minutos. se possvel instalar venclise perifrica P torto Se no redutvel, faz-se necessrio a correo com bota gessada, que se for colocada logo nos primeiros dias de vida melhora o prognstico. Imperfurao anal

O exame sistemtico do perneo ao nascimento permite firmar o diagnstico de anomalia ano-retal. Geralmente se acompanha de fstula vaginal ou perineal em meninas e fstula urinria com eliminao de mecnio pela uretra em meninos. Pode vir associada a outras malformaes renais, vertebrais e, em particular, atresia de esfago. A imperfurao anal poderia ser includa entre os problemas de correo cirrgica urgente, mas na realidade pode esperar um ou dois dias. Esta atitude permite que o ar alcance a parte mais inferior do reto, e pela anlise do exame radiolgico se estimar a extenso da atresia, distinguindo as formas altas (graves) das formas baixas (melhor prognstico). Alguns RN tem apenas uma pele encobrindo o orifcio anal, mas mesmo nesse caso, a cirurgia pode ser retardada por um ou dois dias. A conduta para o transporte deve ser: no alimentar sonda gstrica aberta perfuso perifrica Defeitos da parede abdominal: Ao nascimento o diagnstico feito pela observao dos orgos eviscerados (alas intestinais, estmago, fgado...) encobertos ou no por um saco membranoso. A onfalocele e a gastroquise diferem em vrios pontos (associaes malformativas, fatores prognsticos e evolutivos), mas elas so consideradas em conjunto para a indicao de transporte.

O RN que apresenta um destes defeitos da parede abdominal corre o risco imediato de: hipotermia, favorecida pelas grandes superfcies de troca

determinadas pela malformao. ruptura do saco que envolve as vsceras na onfalocele. infeco das vsceras exteriorizadas. desidratao e distrbios metablicos pela perda de lquido,

principalmente na gastroquise. torso dos pedculos vasculares e risco de necrose digestiva.

Quando o diagnstico feito em pr-natal, a gestante deve ser tranferida para um centro que disponha de cirurgia peditrica, o que melhora muito o prognstico da criana. Conduta necessria diante de uma onfalocele ou gastroquise: Evitar de tocar a malformao - manipular com assepsia

unicamente quando indispensvel. Imediatamente aps o nascimento, proteger as alas por um saco

plstico estril (o tronco e os membros inferiores do RN so fechados dentro deste saco que remonta at as axilas). Nunca colocar curativo mido, mesmo que aquecido, sobre as alas.

colocar uma sonda gstrica, esvaziar o estmago e deixar a sonda aberta em saco coletor.

colocar a criana em decbito lateral perfuso em veia perifrica contactar servio tercirio com cirurgia peditrica Spina bifida o no fechamento de um ou vrios arcos vertebrais posteriores associado, nas formas mais graves, a uma exteriorizao das meninges e da medula (meningomielocele). Quando o diagnstico feito em pr-natal, a gestante deve ser tranferida para um centro que disponha de neurocirurgia peditrica. O risco para a criana inicialmente infeccioso mas o prognstico posterior vai depender do comprometimento neurolgico. Conduta para transporte: colocar a criana em decbito ventral no manipular a malformao recobrir com compressa seca estril contactar e referir para servio com neurocirurgia

2. TOCOTRAUMATISMO Quando o problema decorrente de trauma mecnico, seja ele evitvel ou no, ocorrido durante o parto. Entre os fatores predisponentes, podemos citar: macrossomia desproporo cfalo-plvica trabalho de parto prolongado apresentao plvica prematuridade. Cefalohematoma Ocorre durante o trabalho de parto por rotura dos vasos sangneos do sub-peristeo, provocando hemorragia, que fica restrita a sutura entre os ossos. A tumorao no aparece logo aps o parto porque a hemorragia lenta, podendo demorar horas para tornar-se visvel. No h necessidade de nenhum tratamento, a no ser assegurar aos pais de que desaparecer espontnea e lentamente. Qualquer tratamento potencialmente perigoso (infeco). Se necessrio, nos grandes cefalohematomas, acompanhar o aparecimento de ictercia e anemia. Bossa sero-sangunea uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimtica localizada no couro cabeludo, ao nvel da apresentao do RN. O tratamento conservador porque geralmente regride rapidamente em alguns dias. Fratura de clavcula vista freqentemente nas distcias de ombro, macrossomia fetal ou no parto plvico. A sensao de crepitao no local da fratura pode ser palpada com certa facilidade.

No h necessidade de nenhum tipo de tratamento. Orientar a genitora quanto ao manuseio e trocas de roupa, pois o RN apresenta dor durante a manipulao do membro superior do lado afetado. Avisar aos genitores sobre o aparecimento do calo sseo aps algumas semanas. Paralisia Braquial Os partos prolongados e difceis, com desprendimento traumtico por trao sobre a cabea ou membro superior, so causas freqentes de paralisias obsttricas, principalmente do plexo braquial. So trs os tipos de paralisia braquial: 1. Paralisia braquial superior (C5 e C6) - Erb-Duchenne. O brao est em aduo e rotao interna com pronao do

antebrao e flexo do punho, ou seja, o brao est estendido prximo ao tronco com o punho dobrado para fora (posio de gorjeta de garon).

O reflexo de moro est afetado. O reflexo de preenso palmar est

conservado. 2. Paralisia braquial inferior (C8 e T1) - Klumpke A mo paraltica e os movimentos do punho no so obtidos. H

ausncia do reflexo de preenso palmar. A associao com sndrome de Horner do mesmo lado (pupila em

miose ptose palpebral e enoftalmia) comum, porque pode haver tambm leso das fibras do simptico cervical, a nvel de T1.

3. Paralisia braquial total (C5, C6, C8, T1) O brao permanece totalmente imvel e flcido, com ausncia de

todos os reflexos e deficit sensorial, que chega at o ombro. O tratamente baseia-se na imobilizao do membro afetado com o

brao junto ao tronco e o cotovelo em 90 durante a primeira semana de vida.

Aps a primeira semana, a criana deve ser encaminhada para acompanhamento com fisioterapeuta e ortopedista.