CURSO NACIONAL DE CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA

DA REGIDA REGIÃO SULÃO SUL

INSUFICIENCIA CARDINSUFICIENCIA CARDÍÍACA. CONCEITO, ACA. CONCEITO, ETIOPATOGENIA, SIGNIFICADO DA ETIOPATOGENIA, SIGNIFICADO DA

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO FUNCIONAL E MÃO FUNCIONAL E MÉÉTODOS TODOS DE AVALIADE AVALIAÇÇÃO CLÃO CLÍÍNICO LABORATORIALNICO LABORATORIAL

DrDr HARRY CORREA FILHOHARRY CORREA FILHODIRETOR DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE DIRETOR DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE

SANTA CATARINASANTA CATARINAFLORIANFLORIANÓÓPOLIS SET 2006POLIS SET 2006

ÈÈ umauma SSííndromendrome clclíínicanicacomplexacomplexa, , nana qualqual o o coracoraççãoão éé incapazincapaz de de

mantermanter um um ddéébitobitocardcardííacoaco adequadoadequado parapara

acomodaracomodar ososrequerimentosrequerimentos

Conceituação

Prevalência da ICC - Sexo e idade

USA: 1988-94USA: 1988-94

0

2

4

6

8

10

População%

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

HomennMulheres

NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\

Etiologia da ICC

QuaisQuais as as principaisprincipais causascausas de de ICC?ICC?

•• DoenDoenççaa isquêmicaisquêmica•• HipertensãoHipertensão•• CardiomiopatiaCardiomiopatia idiopidiopááticatica•• InfecInfecççõesões ((miocarditemiocardite viral; viral;

DoenDoenççaa de de ChagasChagas))•• ToxinasToxinas ((áálcoollcool ouou drogasdrogas

citotcitotóóxicasxicas) ) •• DoenDoenççaa vascular vascular •• TaquiarritmiasTaquiarritmias

SobrecargaSobrecargaVolume Volume

SobrecargaSobrecargaPressãoPressão

Dano Dano MiocárdicoMiocárdico

ContratilidadeContratilidadeReduzidaReduzida

DisfunçãoDisfunção do VE do VEFE < 40%FE < 40%

↓↓ DDéébitobito CardíacoCardíaco

Hipoperfusão Hipoperfusão

↑↑ Volume Volume sistólico sistólico finalfinal

↑↑ Volume Volume diastólco diastólco finalfinal

CongestCongestãão pulmonaro pulmonar

Disfunção ventricular

Determinantes da função ventricular

Volume Volume EjeçãoEjeção

PréPré--cargacarga PósPós--cargacarga

ContratilidadeContratilidade

Débito Cardíaco Débito Cardíaco = VSXFC= VSXFC

FCFC• Contração sinérgica do VE• Integridade da parede• Competência valvar

30%30%

70%70%

Disfunção Disfunção diastólicadiastólicaDisfunçãoDisfunção sistólica sistólica

(FE < 40%)(FE < 40%)(FE > 40 %)(FE > 40 %)

•• Sistólica:Sistólica: Contratilidade/ Contratilidade/ejeção reduzidasejeção reduzidas•• Diastólica:Diastólica: Relaxamento ou enchimento reduzidos Relaxamento ou enchimento reduzidos

Lilly, L. Lilly, L. Pathophysiology Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200of Heart Disease. Second Edition p 200

Disfunção ventricular

CriteriosCriterios diagndiagnóósticos de sticos de FraminghamFraminghampara ICpara IC

CriteriosCriterios maioresmaiores•• DispneiaDispneia paroxparox noturnanoturna•• Estase jugularEstase jugular•• Estertores pulmonaresEstertores pulmonares•• CardiomegaliaCardiomegalia –– radiolradiolóógicagica•• EAPEAP•• 3 bulha3 bulha•• PVC maior que 16 mm PVC maior que 16 mm HgHg•• Refluxo Refluxo hepatohepato jugularjugular•• Perda de peso de mais de 4,5 KgPerda de peso de mais de 4,5 Kg

CriteriosCriterios diagndiagnóósticos de sticos de FraminghamFraminghampara ICpara IC

CriteriosCriterios menoresmenores•• Edema bilateral de MMIIEdema bilateral de MMII•• Tosse noturnaTosse noturna•• DispnDispnééia para esforia para esforçços habituaisos habituais•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Derrame pleuralDerrame pleural•• Taquicardia Taquicardia

ESTAGIOS DA ESTAGIOS DA INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

A A –– RiscosRiscos de de evoluirevoluir parapara ICIC ((HAS,DM,DAC,AlcoolHAS,DM,DAC,Alcool, , DoenDoenççaaReumaticaReumatica, HF , HF miocardiopatiamiocardiopatia))

B B –– Cardiopatia estrutural Cardiopatia estrutural fortemtefortemte ligada a ICligada a IC (Hipertrofia, (Hipertrofia, IAM IAM previoprevio, , valvopatiavalvopatia reumaticareumatica, dilata, dilataçção ou ão ou areasareas de de hipocaptahipocaptaççãoão do VE)do VE)

C C –– Sintomas atuais ou prSintomas atuais ou préévios de IC associados a vios de IC associados a cardiopatia estruturalcardiopatia estrutural ((DispneiaDispneia ou fadiga associados a ou fadiga associados a disfdisfsistsistóólicalica do VE, pacientes jdo VE, pacientes jáá em tratamento de IC)em tratamento de IC)

D D –– Cardiopatia Estrutural avanCardiopatia Estrutural avanççada e sintomas ada e sintomas importantes de IC, apesar de tratamento intensivo e que importantes de IC, apesar de tratamento intensivo e que requer intervenrequer intervençção especializadaão especializada ((PacPac frequentemtefrequentemteinternados por IC internados por IC descompensadadescompensada, internados sob suporte , internados sob suporte hemodinamicohemodinamico aguardando transplante)aguardando transplante)

Estágios evolutivos da ICC

JACC vol. 8 dec 2001: 2101-13

- Tratar: HAS e dislipidemia- Exercícios regulares- Cessar tabagismo; álcool

e uso de drogas ilícitas- Medicamentos

Medidas Classe I do estágio A

Estágio CCom doença estrutural

e com sintomas

Pacientes com- Doença estrutural- Dispnéia e fadiga- Tolerância reduzi-

da ao exercício

Classe I

- Medicamentos

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO DE NEW YORK ÃO DE NEW YORK HEART ASSOCIATIONHEART ASSOCIATION

C IC I –– SemSem limitalimitaççãoão dada ativativ ffíísicasica habitualhabitual

C IIC II –– LeveLeve limitalimitaççãoão dada ativativ ffíísicasica habitualhabitual

C IIIC III –– SSéériaria limitalimitaççãoão dada ativativ fisicafisica, , assintomassintomááticotico emem repousorepouso

C IVC IV –– IncapacidadeIncapacidade de de realizarrealizar qquerqquer ativativ ffíísicasicasemsem desconfortodesconforto. . SintomasSintomas presentespresentes mesmomesmo ememrepousorepouso. . DispnDispnééiaia paroxparoxíísticastica noturnanoturna e e ortopnortopnééiaiacom com frequenciafrequencia

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO DA CANADIAN ÃO DA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETYCARDIOVASCULAR SOCIETY

C IC I –– DispneiaDispneia apenas com esforapenas com esforçço acima o acima do habitualdo habitualC IIC II –– Caminhar ou subir escada ou aclive, Caminhar ou subir escada ou aclive, bem como estresse emocional pode bem como estresse emocional pode causar sintomascausar sintomasC IIIC III –– Caminhar um quarteirão no plano Caminhar um quarteirão no plano ou subir ou subir lancalanca de escada pode causar de escada pode causar desconfortodesconfortoC IVC IV –– Incapacidade de realizar Incapacidade de realizar qquerqqueratividade atividade fisicafisica sem desconfortosem desconforto

Sobrevida em ICCSo

brev

ida

%

Meses0 12

60

40

20

0

Circulation

1999; 99:1816

100

80

6 18

Mulheres Homens

Mortalidade CF II - 15%/anoCF IV- 50%/ano

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÕESÕES

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO KILLIP ÃO KILLIP –– IAMIAM

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO FORRESTER ÃO FORRESTER ––IAMIAM

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO SEVERIDADE ÃO SEVERIDADE CLCLÍÍNICANICA

QUENTE/FRIO QUENTE/FRIO –– ÚÚMIDO/SECOMIDO/SECO

DefiniDefiniççãoão

SSííndrome clndrome clíínica nica nana qualqual umauma alteraalteraççãoãoestruturalestrutural ouou funcional do funcional do coracoraççãoão leva leva ààincapacidadeincapacidade de de expelirexpelir e/e/ouou acomodar acomodar sanguesangue dentro de valores fisioldentro de valores fisiolóógicos de gicos de pressãopressão causando causando limitalimitaççãoão funcional e funcional e necessitandonecessitando intervenintervenççãoão terapêuticaterapêutica

imediataimediata..

I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005

CAUSAS DE DESCOMPENSACAUSAS DE DESCOMPENSAÇÇÃO ÃO DE ICDE IC

MMáá aderenciaaderencia ao tratamentoao tratamentoInfecInfecçção ão sistemicasistemica associadaassociadaTEPTEPIsquemia Isquemia miocardicamiocardicaValvopatiaValvopatia primprimááriariaTaquiTaqui//BradicardiasBradicardias frequentesfrequentesHAS mal controladaHAS mal controladaAbuso de Abuso de áálcoollcoolUso indevido de medicamentosUso indevido de medicamentosComorbidadesComorbidades : anemia, : anemia, insufinsuf renal e renal e hepaticahepaticaObesidadeObesidadeGravidezGravidez

Base hemodinâmica dos sintomas

INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDAAGUDA

PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA DO LEITODO LEITO

EvidenciasEvidencias de de mmáá perfusãoperfusão•• ReduReduçção de pulsoão de pulso•• Pulso alternantePulso alternante•• Frialdade de extremidadesFrialdade de extremidades•• SonolenciaSonolencia e obnubilae obnubilaççãoão•• Hipotensão com IECAHipotensão com IECA•• HiponatremiaHiponatremia•• Piora da funPiora da funçção renalão renal

PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA DO LEITODO LEITO

Evidencias de congestãoEvidencias de congestão•• OrtopneiaOrtopneia•• Pressão venosa jugular aumentadaPressão venosa jugular aumentada•• PresenPresençça de B 3a de B 3•• HiperfoneseHiperfonese de P 2de P 2•• Edema Edema •• AsciteAscite•• Estertores Estertores •• Refluxo Refluxo abdominoabdomino jugularjugular

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG

Outros Neuro-hormônios

PeptPeptíídeosdeos natriurnatriurééticosticos: 3 : 3 tipostiposconhecidosconhecidos•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico AtrialAtrial (PNA)(PNA)

EncontradoEncontrado predominantementepredominantemente no no áátriotrioPropriedadesPropriedades vasodilatadorasvasodilatadoras e e diurdiurééticasticas

•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico Cerebral Cerebral ((hBNPhBNP))

EncontradoEncontrado predominantementepredominantemente nosnosventrventríículosculosPropriedadesPropriedades vasodilatadorasvasodilatadoras e e diurdiurééticasticas

•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico tipotipo C(PNC)C(PNC)

Ação dos Peptídeos Hemodinâmica

(Vasodilatação balanceada)• veias• artérias• Coronárias

Neuro-hormonalaldosteronanorepinefrina

Renaldiurese & natriurese

Abraham WT and Schrier RW, 1994

DR I

MKRG

S SS

SGLG

FC CS SG

SGQVM

K V L RR

H

KPS

Níveis de BNP - Sobrevida em ICCSo

brev

ida

%

Meses

0 6 12

Circulation 2003; 107: 1278

24 36

Q1

0,80

0,70

0,60

0,50

1

0,90

Q1 Q2 Q3 Q4BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238

MT % 9,7 14,3 20,7 32,4

Q2

Q3

Q4

Níveis de PNB de acordo com a classe

funcional

Níveis de PNB de acordo com a etiologia

Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIAL STICO LABORATORIAL

AvaliaAvaliaçção radiolão radiolóógica de tgica de tóóraxrax•• Aumento da silhueta Aumento da silhueta cardiacacardiaca•• CefalizaCefalizaççãoão da da circcirc pulmonarpulmonar•• Edema intersticial Edema intersticial –– Linhas B de Linhas B de KerleyKerley, ,

borramentoborramento de vasos de vasos periialresperiialres e e subpleuraissubpleurais

•• Edema Edema AoveolarAoveolar –– velamento flocoso e velamento flocoso e difusodifuso

EcocardiogramaEcocardiograma -- obrigatobrigatóóriorio

Frações de Ejeção e mortalidade na ICCM

orta

lidad

e %

Meses

0 3 6

6

4

2

0

J Am

Coll C

ardiol2000; 35: 1237

10

8

9 12

FE > 35%

SOLVDN= 1172RR 1,8

FE < 35%12

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

VentriculografiaVentriculografia radioisotradioisotóópicapica

AvaliaAvaliaçção de isquemia ão de isquemia miocardicamiocardica

Cinecoronariografia Cinecoronariografia

Baseada nas manifestaBaseada nas manifestaçções clinicas ões clinicas associadasassociadas

Periodicidade Recomendada para Periodicidade Recomendada para repetirepetiçção dos Exames Laboratoriaisão dos Exames LaboratoriaisECGECG-- anual ou anual ou distdist de ritmo novode ritmo novoRaio XRaio X-- inicio e para esclarecer novas inicio e para esclarecer novas altaltsemiolsemiolóógicasgicasECOECO-- InIníício e aparecimento de novos cio e aparecimento de novos sopros ou piora sopros ou piora inexplicadainexplicada da classe da classe funcional, documentar melhora da FE apfuncional, documentar melhora da FE apóós s 6 meses de uso de 6 meses de uso de BB--BloqBloqHOLTERHOLTER-- Esclarecimento de sintomas Esclarecimento de sintomas sugestivos de sugestivos de taquiarritmiastaquiarritmias paroxparoxíísticas, sticas, extrassistolesextrassistoles ventriculares ventriculares assintomassintomááticasticasporem porem freqtesfreqtes ao exame ao exame fisicofisico, historia de , historia de ssííncopencope

PERIODICIDADE DOS EXAMES PERIODICIDADE DOS EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS

MAPAMAPA-- diagndiagnóóstico e acompanhamento de HAS e stico e acompanhamento de HAS e hipotensão associado ao uso de medicamentoshipotensão associado ao uso de medicamentosVentriculografiaVentriculografia RadioisotRadioisotóópicapica-- Quando eco for Quando eco for de qualidade insuficientede qualidade insuficienteCintilografiaCintilografia-- investigar etiologia investigar etiologia ppteppte em em pacientes com pacientes com fatfat de risco e media ou alta de risco e media ou alta probabilidade de DACprobabilidade de DACCineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia-- etiologia e em etiologia e em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia dilatada com dor dilatada com dor tortoráácicacicaSSóódio e Potdio e Potáássiossio-- ininíício, apcio, apóós mudans mudançça da dose a da dose de de diureticodiuretico e ape apóós introdus introduçção de ão de espironolactonaespironolactona

PERIODICIDADE DOS EXAMES PERIODICIDADE DOS EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS

MAPAMAPA-- diagndiagnóóstico e acompanhamento de HAS e stico e acompanhamento de HAS e hipotensão associado ao uso de medicamentoshipotensão associado ao uso de medicamentosVentriculografiaVentriculografia RadioisotRadioisotóópicapica-- Quando eco for Quando eco for de qualidade insuficientede qualidade insuficienteCintilografiaCintilografia-- investigar etiologia investigar etiologia ppteppte em em pacientes com pacientes com fatfat de risco e media ou alta de risco e media ou alta probabilidade de DACprobabilidade de DACCineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia-- etiologia e em etiologia e em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia dilatada com dor dilatada com dor tortoráácicacicaSSóódio e Potdio e Potáássiossio-- ininíício, apcio, apóós mudans mudançça da dose a da dose de de diureticodiuretico e ape apóós introdus introduçção de ão de espironolactonaespironolactona

DEFINIDEFINIÇÇÃO DIAGNÃO DIAGNÓÓSTICA DE ICSTICA DE IC

Sintomas de ICSintomas de IC

Evidencias objetivas de Evidencias objetivas de DisfDisf CardCardííaca em aca em repousorepouso

Resposta ao tratamento dirigido para IC, Resposta ao tratamento dirigido para IC, diurdiuréético e nitrato (naqueles que o tico e nitrato (naqueles que o diagndiagnóóstico permanece duvidoso)stico permanece duvidoso)

Adaptado de Adaptado de GuidelinesGuidelines for for thethe DiagnosisDiagnosis andand TreatmentTreatment ofof CronicCronic HeartHeart FailureFailure..

SUSPEITA DE ICSUSPEITA DE IC

PRESENPRESENÇÇA DE DOENA DE DOENÇÇA CARDA CARDÍÍACAACA??((avaliaavaliaççãoão com ECG, RX e BNP)com ECG, RX e BNP)DISFUNDISFUNÇÇÃO CARDIACA DETECTADAÃO CARDIACA DETECTADA??(Eco, (Eco, ventriculografiaventriculografia ouou RNM)RNM)AVALIAR ETIOLOGIA, GRAVIDADE, AVALIAR ETIOLOGIA, GRAVIDADE, FATORES PARTICIPANTES E TIPO DE DISF FATORES PARTICIPANTES E TIPO DE DISF CARDCARDÍÍACAACA (EXAMES ADICIONAIS)(EXAMES ADICIONAIS)ESCOLHER ESTRATESCOLHER ESTRATÉÉGIA TERAPEUTICAGIA TERAPEUTICA

EurEur HeartHeart J 2001J 2001:22:1527:22:1527--15601560