Embed Size (px)
Citation preview
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Estimulação transcraniana por corrente contínua em
crianças e adolescentes com transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade
Igor Dórea Bandeira
Salvador (Bahia)
Dezembro, 2014
II
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
B214
Bandeira, Igor Dórea
Estimulação transcraniana por corrente contínua em crianças e
adolescentes com trantorno do déficit de atenção e hiperatividade/
Igor Dórea Bandeira. (Salvador, Bahia): ID, Bandeira, 2014
viii; 37 fls. : il. [tab.; quadros].
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina
da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Professora orientadora: Rita de Cássia Saldanha de Lucena
Palavras chaves: 1. TDAH. 2. Estimulação elétrica. 3. Crianças, 4. Adolescentes.
I. Lucena, Rita de Cássia Saldanha de. II. Universidade Federal da Bahia.
Faculdade de Medicina da Bahia. III. Estimulação transcraniana por
corrente contínua em crianças e adolescentes com trantorno do déficit de
atenção e hiperatividade.
CDU: 612.858.7
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Estimulação transcraniana por corrente contínua em
crianças e adolescentes com transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade
Igor Dórea Bandeira
Professor orientador: Rita de Cássia Saldanha de Lucena
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-
B60/2014.2, como pré-requisito
obrigatório e parcial para
conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Dezembro, 2014
IV
Monografia: Estimulação transcraniana por corrente contínua em
crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade, de Igor Dórea Bandeira.
Professor orientador: Rita de Cássia Saldanha de Lucena
COMISSÃO REVISORA: Rita de Cássia Saldanha de Lucena (Presidente, Professor orientador),
Professor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Abrahão Fontes Baptista, Professor do Departamento de Biomorfologia do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.
Elza Magalhães Silva, Professora do Departamento de Neurociências e Saúde
Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Eduardo Pondé de Sena, Professor do Departamento de Biorregulação do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.
Priscila Valera Guerra, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em
Patologia Humana (PPgPat) da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia
avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação
pública no VIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade
de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do
conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação
Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia),
em ___ de _____________ de 2014.
V
A minha família e amigos
VI
EQUIPE
Igor Dórea Bandeira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:
João Gabriel Jagersbacher Passos Oliveira, Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA;
Thiago Lima Barretto, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Rita de Cássia Saldanha de Lucena, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Instituto de Ciências da Saúde (ICS)
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios.
VII
AGRADECIMENTOS
A minha Professora orientadora, Doutora Rita de Cássia Saldanha de Lucena,
pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e a minha vida
profissional de futuro médico.
Aos Doutores Abrahão Fontes Baptista, Elza Magalhães Silva e Eduardo
Pondé de Sena, e a Doutoranda Priscila Valera Guerra, membros da
Comissão Revisora desta Monografia, sem os quais muito deixaria ter
aprendido. Meus especiais agradecimentos pela constante disponibilidade.
Ao Doutor Paulo Eduardo Luiz de Mattos, por ter disponibilizado o Teste de
Atenção Visual (TAVIS) 3ª edição para avaliação das crianças que
participaram do presente estudo.
À Mestranda Samantha Nunes Santos, à Doutoranda Chrissie Ferreira de
Carvalho e à Pós-doutoranda Fernanda Costa de Queirós pela colaboração,
disponibilidade e suporte empregado em diversas etapas do estudo.
Aos meus Colegas João Gabriel Jagersbacher Passos Oliveira e Thiago
Lima Barretto, pela colaboração e responsabilidade empregados tanto na
coleta de dados quanto nas demais etapas do estudo.
À estudante de Psicologia Jéssica Regina de Jesus Silva, responsável por toda a
aplicação e interpretação dos testes neuropsicológicos empregados no estudo.
À Rachel Silvany Quadros Guimarães pela colaboração e disponibilidade na
revisão desta monografia.
À Daniel de Carvalho Vaz, pela dispobilidade e por parte da coleta de dados do
estudo.
À Jean Michell Correia Monteiro, pelo apoio e análise estatística dos dados
coletados neste estudo.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, SIGLAS, QUADROS E
TABELAS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5
IV. METODOLOGIA 8
V. RESULTADOS 12
VI. DISCUSSÃO 16
VII. CONCLUSÕES 18
VIII. SUMMARY 19
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
X. ANEXOS 23
2
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS, SIGLAS E TABELAS
TABELAS
TABELA 1. Características clínicas e epidemiológicas das crianças com TDAH 20 TABELA 2. Teste de Atenção Visual (TAVIS-3): média por tarefa 21 TABELA 3. Teste de Atenção Visual (TAVIS-3): média dos valores aglomerados 21 TABELA 4. Subteste Dígitos do WISC-III 21 TABELA 5. Cubos de Corsi 22 TABELA 6. Controle Inibitório – Inibindo Respostas (IR) – subteste da bateria Avaliação
Neuropsicológica do Desenvolvimento (NEPSY-II) 22
SIGLAS
ANVISA: Agência Nacional de Saúde
EEG: Eletroencefalografia
EMT: Estimulação magnética transcraniana
ETCC: Estimulação transcraniana por corrente contínua
IR: Inibindo respostas
NEPSY-II: A Developmental Neuropsychological Assessment – 2nd Edition
PGI-I: Patient Global Impression of Improvement – version I
QI: Quociente de inteligência
SNAP-IV: Swanson, Nolan, and Pelham scale – version IV
SPSS: Statistical Package for Social Sciences
TAVIS-3: Teste de atenção visual – versão 3
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
TDAH: Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
TOD: Transtorno de oposição e desafio
WISC-III: Wechsler Intelligence Scale for Children – 3th Edition
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5th Edition
3
I. RESUMO
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por padrão
persistente de desatenção e ou hiperatividade/impulsividade. O tratamento farmacológico com
metilfenidato, atomoxetina e anfetaminas minimiza as manifestações clínicas. Apesar da
eficácia comprovada, muitos indivíduos continuam tendo comprometimento social e
acadêmico e alguns experimentam efeitos colaterais significativos que inviabilizam a
manutenção do tratamento. Estudos com o objetivo de investigar possíveis benefícios da
estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) em crianças e adolescentes com
TDAH ainda não foram realizados. Objetivos: investigar o efeito da ETCC sobre o
desempenho de crianças e adolescentes com TDAH nos testes neuropsicológicos de atenção
visual, memória operacional visual e verbal e controle inibitório. Metodologia: trata-se de um
ensaio terapêutico autopareado envolvendo ETCC em crianças e adolescentes com TDAH.
Foi realizada avaliação de triagem inicial utilizando SNAP-IV e subtestes Vocabulários e
Cubos do WISC-III. Os indivíduos foram avaliados pré-ETCC e pós-ETCC com os subtestes
Dígitos do WISC-III e Inibindo Respostas (IR) do NEPSY-II, além de Cubos de Corsi e
TAVIS-3. Resultados: foram estudados nove indivíduos de ambos os sexos, residentes em
Salvador, Bahia, Brasil com TDAH de acordo com critérios do DSM-5. Observamos
diferença estatisticamente significativa em alguns aspectos dos testes TAVIS-3 e subteste IR
do NEPSY-II. Discussão: os dados apresentados sugerem que a ETCC pode modificar
atenção seletiva e reduzir o tempo necessário para que crianças e adolescentes com TDAH
selecionem novas informações, reduzindo o número total de erros cometidos quando utilizada
a atenção alternada nos testes neuropsicológicos. O fato de termos encontrado melhora nestes
parâmetros, mesmo com a pequena população estudada, pode significar que estudos
posteriores com casuística maior poderão apresentar resultados com maior evidência.
Conclusão: a ETCC ao diminuir o tempo de reação está relacionada a uma velocidade de
processamento mais eficiente, ao diminuir erros por omissão está relacionada a melhora na
detecção de estímulos e ao diminuir número total de erros em tarefas de atenção alternada está
relacionada a melhor capacidade de alternar entre uma atividade em andamento e outra
concorrente de modo mais eficiente. Houve percepção de melhora do quadro clínico do
TDAH pós-ETCC em relação ao nível basal e os efeitos adversos foram leves, transitórios,
auto-limitados e similares ao das populações adultas.
Palavras-chave: 1. TDAH; 2. Estimulação elétrica; 3. Crianças; 4. Adolescentes.
4
II. OBJETIVOS
Principal
Investigar o efeito da ETCC sobre o desempenho nos testes
neuropsicológicos de atenção visual, memória operacional visual e verbal e
controle inibitório em crianças e adolescentes com TDAH.
Secundário
Determinar a percepção das famílias sobre o impacto da ETCC nas
manifestações clínicas do TDAH.
Determinar os principais eventos adversos após ETCC em crianças e
adolescentes com TDAH.
5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por
padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade, tem natureza heterogênea
e determina impacto em diferentes domínios das habilidades cognitivas, como motivação e
funções executivas. Os sintomas surgem antes dos sete anos e estão presentes em pelo menos
dois ambientes distintos, levando à interferência no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional1.
A prevalência de TDAH cresceu ao longo das últimas décadas e atualmente está
estimada em 7 a 8% de crianças em idade escolar1, sendo mais elevada no sexo masculino e
em crianças com famílias disfuncionais, baixo nível sócio-econômico, doença crônica e
outros transtornos psiquiátricos2.
Os avanços da neurociência, neuro-imagem e genética molecular possibilitaram maior
entendimento da fisiopatologia do transtorno. Foram descritas alterações funcionais em
regiões cerebrais nos indivíduos acometidos, como o córtex pré-frontal, núcleo caudado,
globo pálido, corpo caloso e vermis cerebelar3,4,5
.
O TDAH está relacionado com alterações em neurotransmissores, como noradrenalina,
serotonina e, principalmente, dopamina4. O tratamento farmacológico com metilfenidato,
atomoxetina e anfetaminas se baseia nos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. O
metilfenidato inibe a recaptação de dopamina e noradrenalina, anfetaminas aumentam a
liberação de dopamina e noradrenalina de vesículas pré-sinápticas e atomoxetina inibe
recaptação de noradrenalina. Apesar da eficácia comprovada desses fármacos, muitos
indivíduos continuam tendo comprometimento social e acadêmico e alguns experimentam
efeitos colaterais significativos que inviabilizam a manutenção do tratamento6. Estratégias
não farmacológicas, como a terapia cognitiva comportamental, também podem auxiliar na
melhora de algumas manifestações, mas os resultados são variáveis7.
Outras abordagens devem ser avaliadas, diante das limitações terapêuticas, da elevada
prevalência do TDAH e de suas implicações na qualidade de vida das crianças e adolescentes.
Nesse contexto, a estimulação transcraniana não invasiva emerge como uma estratégia
promissora. Na última década, diversas técnicas de estimulação elétrica foram testadas em
doenças neuropsiquiátricas com resultados favoráveis8-11
, dentre elas, a estimulação
transcraniana por corrente contínua (ETCC).
A ETCC utiliza correntes de baixa amplitude aplicadas por eletrodos no escalpo. Essa
técnica apresenta diversas vantagens: não é dolorosa, tem baixo custo, é segura, fácil de
aplicar e com eficiência demonstrada em estudos duplo-cegos11-12
. A ETCC não induz
potencial de ação neuronal, sendo uma intervenção neuromoduladora que modifica a
6
excitabilidade neural espontânea, induzindo a despolarização ou hiperpolarização do
potencial de membrana de repouso, de acordo com a polaridade do eletrodo11-12
.
Há varias décadas, estudos com ETCC vêm sendo realizados para investigação dos
benefícios e da segurança da técnica. Um bom parâmetro para avaliação da segurança é a
densidade da corrente. Estudos conduzidos em animais mostraram que não havia lesão no
tecido cerebral com densidade menor que 25 mA/cm2. Tal densidade de corrente é
extremamente superior aos utilizados nos estudos com ETCC (0,029 ate 0,08 mA/cm2).
Outro parâmetro para avaliação da segurança é a carga total aplicada, calculada a partir
da duração das sessões. Lesões em tecido cerebral somente são visualizadas com cargas
acima de 26 C/cm2. Considerando sessões de 30 minutos, com intensidade da corrente de 2
mA, em uma esponja de 35 cm2, como é feito na maioria dos estudos, a carga total de 0,103
C/cm2 é muito inferior ao limite de segurança
13.
As toxinas e os produtos de dissolução dos eletrodos representam um risco
exclusivamente para a pele, já que não há contato dos eletrodos com o cérebro. Deposição de
carga, eletrólitos ou modificação de aminoácidos poderiam ocorrer no tecido cerebral e causar
dano, mas a boa perfusão encefálica torna este efeito improvável12
.
Não há risco de queimadura do tecido cerebral, pois a segurança da ETCC depende da
força da corrente, duração do estímulo e montagem dos eletrodos. Estudo em animais,
conduzido por Liebetanz e colaboradores14
mostrou que não há lesões patológicas no cérebro
utilizando densidade da corrente catódica entre 14.9 e 287 A/m2. Estes valores estão muito
acima dos utilizados nos estudos com ETCC, e mesmo quando aplicadas diariamente por
cinco dias, também não produziram danos. Os resultados desse estudo indicam que a ETCC
usada repetitivamente não apresentou riscos14
.
Outro aspecto relevante referente à segurança da técnica foi demonstrado pela avaliação
cerebral dos efeitos da ETCC na ressonância magnética antes e após 30 e 60 minutos de
estimulação nos córtices motor e pré-frontal que não encontrou alteração na barreira hemato-
encefálica ou edema cerebral15
. Em 2005 e 2006 foram realizados questionários com
participantes de diversos estudos com ETCC em regiões corticais variadas. Conclui-se que os
parâmetros atuais de estimulação estavam relacionados com poucos e mínimos efeitos
adversos, como tontura, cefaléia ou náuseas16
.
Como medida de segurança, os participantes devem ser avaliados antes da estimulação
por testes cognitivos, eletroencefalografia (EEG) ou exames de imagem. Idealmente, eles não
devem possuir implantes metálicos ou comorbidades que possam aumentar o risco de
queimaduras, como lesões de pele no escalpo12
.
Diante dos estudos realizados para avaliar a segurança da ETCC podemos concluir que
7
se trata de uma técnica segura e com poucos efeitos colaterais. Revisão de 2008, com
estimulação magnética transcraniana (EMT) em crianças, outra técnica de estimulação não
invasiva semelhante à ETCC, mostrou dados semelhantes aos encontrados em estudos com
adultos, no qual não foram demonstrados efeitos adversos significativos17
.
Em revisão sobre a segurança da ETCC, Rubio-Morell e colaboradores (2011),
avaliando os estudos publicados, reconheceram esta modalidade terapêutica de modular a
plasticidade cerebral, mecanismo objetivado no tratamento de diversas doenças
neuropsiquiátricas da infância, como segura para ser aplicada na população pediátrica18
. Os
mesmos dados foram obtidos em estudo recente realizado na Bahia, o qual mostrou que a
ETCC é uma técnica bem tolerada e segura na população pediátrica, demonstrando efeitos
adversos apenas a curto e médio prazo19
.
Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia do TDAH e os efeitos neurofisiológicos
da ETCC sugerem sua eficácia no controle de algumas manifestações que produzem prejuízo
social ou acadêmico. Algumas pesquisas com ETCC nos últimos anos mostraram resultados
positivos no tratamento de doenças neuropsiquiátricas como doença cerebrovascular,
depressão, doença de Parkinson, epilepsia, dor crônica, dentre outras. Estudos com o objetivo
de investigar possíveis benefícios da estimulação transcraniana por corrente contínua em
crianças e adolescentes com TDAH ainda não foram realizados.
8
IV. METODOLOGIA
Trata-se de um ensaio terapêutico autopareado não-controlado. A população foi
constituída de nove indivíduos provenientes da lista de espera para atendimento do serviço de
neuropediatria do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, de ambos os
sexos, com suspeita de TDAH de acordo com critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5). A confirmação diagnóstica foi realizada após avaliação
neurológica por dois neuropediatras do referido serviço.
Foram incluídos apenas crianças e adolescentes entre 6 e 16 anos, destros, alfabetizados
e inseridos em escolas regulares, residentes em Salvador ou região metropolitana, sem
tratamento farmacológico no período de ETCC, com EEG sem atividade epileptogênica e
com o consentimento dos responsáveis para participação no estudo. Caso a criança ou
adolescente estivesse em uso de medicação, foi orientado aos pais que suspendessem o uso
sete dias antes da primeira avaliação do estudo. Os critérios de exclusão foram déficit
sensorial, déficit intelectivo, outras morbidades neuropsiquiátricas e descargas
epileptogênicas ao eletroencefalograma.
Na entrevista inicial, os responsáveis foram orientados sobre os objetivos e etapas do
estudo. As crianças e adolescentes que obedeceram os critérios de inclusão participaram de
avaliação neuropsicológica na qual foi investigada a estimativa de nível intelectual e o seu
desempenho nos processos de atenção, memória operacional e controle inibitório. Foi
aplicado aos responsáveis e professores o questionário SNAP-IV (Anexo III) que investiga os
critérios diagnósticos para TDAH a partir do DSM-520
.
O procedimento (ETCC) consiste na aplicação de corrente direta de baixa amplitude (2
mA) durante 30 minutos a partir de dois eletrodos (5 cm x 7 cm) embebidos em solução
salina. O aparelho utilizado foi o Striat (Ibramed, Amparo-SP, Brasil), aprovado pela Agência
Nacional de Saúde (ANVISA). O ânodo foi posicionado no córtex pré-frontal dorso lateral
esquerdo (F3 de acordo com o sistema 10-20 para EEG) e o cátodo, na região supra-orbitária
do lado oposto. Foram realizadas cinco sessões, uma por dia, na presença de médico
habilitado para possíveis intercorrências. No primeiro minuto, mantêm-se a intensidade da
corrente em 1 mA e, do segundo minuto em diante, a corrente passa a ser de 2 mA. No
vigésimo nono minuto de ETCC a intensidade da corrente é reduzida para 1 mA e ao
trigésimo minuto o aparelho é desligado.
Durante todo o tempo da ETCC foram realizadas atividades específicas, não
convencionais, para estimular a ativação do córtex pré-frontal dorso lateral esquerdo,
responsável pelas funções executivas e de atenção. A atividade empregada durante as cinco
sessões de ETCC foi o jogo “Super Lince” que consiste em um tabuleiro com 264 figuras e
9
264 cartelas ilustradas correspondentes as mesmas figuras impressas neste tabuleiro, no qual o
indivíduo devia associar as imagens idênticas e tentar encontrar o maior número possível de
associações no menor tempo possível. O jogo é recomendado para qualquer criança a partir
dos 5 anos de idade e possui diferentes níveis de dificuldade que iam sendo alcançados ao
longo das sessões.
Todos os participantes foram avaliados por testes aplicados por neuropsicólogos
experientes do serviço, utilizando os seguintes instrumentos:
Triagem intelectiva – Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III - The
Psychological Corporation, 2002). Aplicação dos subtestes Cubos e Vocabulários para
realizar o QI estimado. Foi aplicada a versão reduzida para estimar o QI dos
participantes. O QI estimado é obtido a partir da soma dos escores ponderados de
Vocabulários e Cubos. Mello e colaboradores21
encontraram que o QI estimado da
forma reduzida apresentou uma alta correlação com o QI total obtido pela aplicação da
escala completa. Esses resultados sugerem que a utilização do QI estimado pode ser
feita quando há uma restrição de tempo ou quando se tem por objetivo fazer uma
triagem, como o do presente estudo.
Atenção Visual – Teste de Atenção Visual (TAVIS-3 - CNA Psicologia e Educação,
2007). Instrumento brasileiro computadorizado que possui dados normativos de 6 a 17
anos. A criança é solicitada a apertar o botão de um controle, o mais rápido possível,
assim que enxergar o estímulo-alvo, que aparece em uma tela. O teste possui duas
versões: de 7 a 11 anos (estímulo alvo = relógio com duração de seis minutos) e a
versão de 12 a 17 anos (estímulo-alvo = ponto vermelho com duração de dez minutos).
Cada tarefa dispõe dos seguintes escores: tempo de reação, erros por ação, erros por
omissão e número de acertos. Os erros por ação são os registros da emissão de uma
resposta quando esta não deveria ser dada, o que pode ser compreendido como
dificuldade em inibir uma resposta, enquanto que o erro por omissão é considerado a
ausência de resposta diante de um estímulo-alvo. O tempo de reação médio (TRM) é
definido pelo tempo em milisegundos (ms) que a criança leva para apertar o botão,
desde o momento que aparece o estímulo na tela até a emissão da resposta da criança
no controle. Tarefa 1 (atenção seletiva): consiste em selecionar um estímulo alvo
dentre os demais estímulos distratores. O participante deve apertar um botão quando o
estímulo alvo aparecer. Tarefa 2 (atenção alternada): consiste em alternar entre dois
tipos de respostas solicitadas. O participante deve identificar formas geométricas
idênticas ou formas de mesma cor, a depender do comando solicitado. Essas duas
condições ficam sendo alternadas ao longo da tarefa. Tarefa 3 (atenção sustentada):
10
avalia a atenção sustentada (concentração) através de um teste de desempenho
contínuo.
Atenção e Memória Operacional Auditiva – subteste Dígitos do WISC-III. Para
testagem da atenção auditiva na ordem direta e para testar memória operacional
auditiva na ordem inversa. Neste subteste o examinador lê em voz alta uma sequência
de números. Para cada item Dígitos na Ordem Direta, a criança repete os números na
mesma ordem em que foram falados. Para cada item Dígitos na Ordem Inversa, a
criança repete os números na ordem inversa. Cada item apresenta duas tentativas e
cada tentativa possui o mesmo número de dígitos, mas os números são diferentes. A
tarefa de dígitos avalia o componente verbal.
Memória Operacional Visual – Cubos de Corsi – para avaliar a função executiva. A
tarefa possui a lógica de repetir sequências de toques em cubos na ordem direta e
indireta, representando memória operacional. Na ordem direta é testada atenção visual
e na inversa o esboço viso-espacial da memória visual22
.
Controle Inibitório – Inibindo Respostas (IR) – subteste da bateria Avaliação
Neuropsicológica do Desenvolvimento (NEPSY-II – em fase de normatização
brasileira). Avalia a capacidade de inibir o desejo de se envolver em uma tarefa
prazerosa e/ou de parar um comportamento automático, que faz parte das funções
executivas. Este subteste de tempo cronometrado é realizado de modo que o
examinando olha uma série de formas ou setas, pretas e brancas, e tem de nomear a
forma ou a direção ou uma resposta alternativa, a depender da cor da forma ou da seta.
Erros não-corrigidos: ocorrem quando o examinando oferecer uma resposta incorreta
ou pular uma forma ou seta e não corrigir a resposta incorreta ou saltada. Qualquer
forma ou seta não respondida pelo examinado, devido a limitação de tempo deve ser
considerada um erro não corrigido. Erros auto-corrigidos: ocorrem quando o
examinando oferecer uma resposta incorreta ou pular uma forma ou seta, mas corrige a
resposta incorreta saltada. Erros (total): é a soma dos erros não-corrigidos e erros auto-
corrigidos para cada condição (nomeação – selecionar informações, inibição –
capacidade de inibir resposta automática, mudança – capacidade de alternar atenção).
A aplicação dos testes Cubos e Vocabulários do WISC-III e SNAP-IV foi realizada
apenas no primeiro dia de avaliação dos pacientes. O TAVIS-3, subteste Dígitos do WISC-III,
Cubos de Corsi e IR do NEPSY-II foram realizados na avaliação inicial antes da primeira
sessão de ETCC e logo após a última sessão de ETCC.
Ao final de cada dia de ETCC foi perguntado se ocorreram efeitos adversos durante o
procedimento ou no período posterior a intervenção, assim como o proposto por Brunoni e
11
colaboradores23
. Todos os efeitos adversos relatados pelos pais foram registrados e
classificados em uma das seguintes categorias: leve, moderado ou grave. Ao final do quinto e
último dia de ETCC foi aplicada a escala Impressão Clínica Global de Melhora (Patient
Global Impression of Improvement – PGI-I), na qual os pais mensuraram a evolução da
criança ao final do tratamento em sete níveis: 1 (extremamente melhor), 2 (muito melhor), 3
(um pouco melhor), 4 (sem alteração), 5 (um pouco pior), 6 (muito pior), e 7 (extremamente
pior).
Todos os responsáveis pelos pacientes incluídos no presente estudo estiveram de acordo
com a metodologia empregada e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Para realizar a análise estatística do estudo foi feito o teste dos postos de sinais de
Wilcoxon para avaliar a diferença entre os escores antes e após a ETCC, utilizando o pacote
estatístico SPSS, versão 21.0 para Windows.
12
V. RESULTADOS
Foram incluídas no estudo nove crianças de ambos os sexos, residentes em Salvador,
Bahia, Brasil com suspeita de TDAH de acordo com critérios do DSM-5 e confirmação
diagnóstica após avaliação neuropediátrica. A tabela 1 mostra as características clínicas e
epidemiológicas da população do estudo. Oito crianças eram do sexo masculino. A média de
idade foi de 11,11 anos (± 2,8). Em relação ao subtipo diagnóstico de TDAH, os nove
indivíduos pertenciam ao subtipo combinado (100%), apresentando características tanto de
hiperatividade e impulsividade, quanto de desatenção. Foi observada em três indivíduos
(33,33%) comorbidade com Transtorno de Oposição e Desafio (TOD). A média de QI
estimado foi de 92,77 ± 9,79. Em relação ao SNAP-IV, a pontuação referente aos critérios de
hiperatividade e impulsividade variou de 10 a 25 com média de 18,77 ± 4,84. O escore
referente às características de desatenção teve variação de 14 a 25 com média de 20,44 ± 3.
Quanto às manifestações indicativas de TOD, a variação foi de 4 a 25 com média de 12,77 ±
6,88. Cinco participantes do estudo já tinham feito uso prévio de metilfenidato, medicação
que foi suspensa com período de sete dias antes da primeira avaliação neuropsicológica e
durante todas as sessões da ETCC.
As tabelas 2 e 3 mostram resultados médios do grupo obtidos no TAVIS-3 antes e após
a ETCC. Na tabela 2, tarefa 1 (atenção seletiva) do TAVIS-3 observamos diferença
estatisticamente significante entre as pontuações referentes ao número de erros por omissão
antes e após a ETCC. Nas tarefas 2 e 3 não houve diferença nas médias antes e após a ETCC.
Em relação a tabela 3, podemos observar que houve diferença estatisticamente significante no
valor aglomerado das médias entre as 3 tarefas no que diz respeito ao número de erros por
omissão bruto, evidenciando uma redução e consequente melhora no desempenho das
crianças neste aspecto. Não foi observada diferença estatisticamente significante nos
parâmetros obtidos nos subtestes de Dígitos e Cubos de Corsi (tabelas 4 e 5). Houve
diferenças estatisticamente significantes em relação a algumas etapas do teste Inibindo
Respostas (tabela 6). Na etapa de Nomeação, referente à capacidade da criança de selecionar
informações, o tempo de realização foi menor após ETCC (p=0,016); na etapa de Mudança
houve redução do número total de erros (p=0,012), caracterizando-se como melhora, e de
erros não-corrigidos (p=0,023).
Em relação à escala Impressão Clínica Global de Melhora, os pais de quatro crianças
consideraram que após a ETCC elas estavam “um pouco melhor (Pontuação: 3)”. Uma
criança foi considerada “muito melhor (Pontuação: 2)” e outra “extremamente melhor
(Pontuação: 1)” após o procedimento. Por outro lado, não foi observada nenhuma alteração
em uma criança (Pontuação: 4). Uma delas foi considerada “muito pior (Pontuação: 6)”.
13
Em relação a incidência de efeitos adversos encontrados durante a ETCC, foram
registrados 99 efeitos, considerando todas as crianças em todos os dias de intervenção. Deste
total, 5% foram referentes a dor de cabeça (leve em 100% dos casos), 1% por dor no pescoço
(leve em 100% dos casos), 18,18% a formigamento (classificada como leve em 83,33% e
moderada em 16,66% dos casos), 31,31% a coceira (classificada como leve em 61,29%,
moderada em 32,25% e grave em 6,45% dos casos), 24,24% a sensação de queimação
(classificada como leve em 41,66% e moderada em 58,33% dos casos), 13,13% a vermelhidão
local (classificada como leve em 92,3% e moderada em 7,6% dos casos), 1% a sono (leve em
100% dos casos) e uma sensação de choque foi referida em 6% dos casos (classificada como
leve em 50% e moderada em 50% dos casos).
Tabela 1. Características clínicas e epidemiológicas das crianças com TDAH
Sexo Idade QI
estimado
SNAP-
IV
Déficit
de
atenção
(0-27)
SNAP-IV
Hiperatividade e
Impulsividade
(0-27)
SNAP-IV
Transtorno de
Oposição e
Desafio
(0-24)
SNAP-
IV
TOTAL
(0-78)
Paciente
1
M 10 80 19 24 21 64
Paciente
2
M 14 88 21 25 10 47
Paciente
3
M 11 100 21 16 4 41
Paciente
4
M 12 82 19 18 8 45
Paciente
5
M 13 112 25 10 9 44
Paciente
6
F 11 97 14 18 8 40
Paciente
7
M 7 94 22 24 25 71
Paciente
8
M 15 88 22 16 13 51
Paciente
9
M 7 94 21 18 17 56
14
Tabela 2. Teste de Atenção Visual (TAVIS-3): média por tarefa
Pré-ETCC
Pós-ETCC P
(<0,05)
Erros por omissão bruto Tarefa 1 9 ± 8,71 7,22 ± 7,77 0,031
Tarefa 2 4,55 ± 2,69 2,66 ± 1,41 0,141
Tarefa 3 0,33 ± 1 0,33 ± 0,7 1
Erros por ação Tarefa 1 11 ± 22,96 3 ± 2,91 0,156
Tarefa 2 6,88 ± 4,42 3,66 ± 3,39 0,7
Tarefa 3 15,88 ± 34,9 2,33 ± 2,44 0,313
Acertos bruto Tarefa 1 11,77 ± 6,7 12,55 ± 5,12 0,406
Tarefa 2 16,66 ± 3,5 18,55 ± 2,69 0,078
Tarefa 3 49,77 ± 12,81 49,77 ± 13,03 1
Tempo médio de reação bruto Tarefa 1 0,52 ± 0,24 0,54 ± 0,16 0,82
Tarefa 2 0,71 ± 0,15 0,69 ± 0,17 1
Tarefa 3 0,69 ± 0,24 0,73 ± 0,23 0,2
Tabela 3. Teste de Atenção Visual (TAVIS-3): média dos valores aglomerados
Pré-ETCC
Pós-ETCC P
(<0,05)
Erros por omissão 4,62 ± 3,58 3,4 ± 2,9 0,023
Erros por ação 11,25 ± 20,19 3 ± 1,73 0,063
Acertos bruto 26,07 ± 2,8 26,96 ± 3,76 0,063
Tempo médio de reação bruto 0,64 ± 0,15 0,65 ± 0,14 0,426
Tabela 4. Subteste Dígitos do WISC-III
Pré-ETCC Pós-ETCC P (<0,05)
Pontuação bruta 10,66 ± 1,65 10 ± 1,65 0,266
Pontuação ponderada 9 ± 2,17 8,11 ±1,9 0,125
Span ordem direta 4,88 ± 0,92 4,22 ± 0,66 0,125
Span ordem inversa 3,66 ± 1,11 3,33 ± 0,7 0,531
15
Tabela 5. Cubos de Corsi
Pré-ETCC Pós-ETCC P (<0,05)
Pontuação bruta direta 7,11 ± 1,69 6,33 ± 2,17 0,477
Pontuação bruta inversa 4,44 ± 1,87 4,66 ± 1,65 1
Span direto 5,33 ± 1,22 4,88 ± 1,26 0,281
Span inverso 4,22 ± 1,39 4 ± 0,7 0,813
Tabela 6. Controle Inibitório – Inibindo Respostas (IR) – subteste da bateria Avaliação
Neuropsicológica do Desenvolvimento (NEPSY-II)
Pré-ETCC Pós-ETCC P
(<0,05)
Nomeação Erros não corrigidos 1,66 ± 2,12 2,55 ± 5,5 0,594
Erros auto-corrigidos 1,22 ± 1,56 1 ± 1,22 0,75
Erros (total) 3 ± 2,54 3,55 ± 5,29 0,359
Tempo de realização (seg) 58,88 ± 13,72 52,11 ± 11,43 0,016
Inibição Erros não corrigidos 7,66 ± 6,74 8,66 ± 10,86 0,738
Erros auto-corrigidos 3,55 ± 2,87 1,88 ± 1,9 0,141
Erros (total) 11,22 ± 5,23 10,55 ± 10,1 0,617
Tempo de realização (seg) 85,77 ± 21,11 80, 22 ± 18 0,172
Mudança Erros não corrigidos 12,66 ± 6,96 8 ± 6,89 0,023
Erros auto-corrigidos 4 ± 2,17 4,66 ± 4,27 0,848
Erros (total) 16,66 ± 7,03 12,44 ± 8,66 0,012
Tempo de realização (seg) 105,66 ± 22,14 96,44 ± 26,59 0,285
Erros totais
somando as
3 condições
30,88 ± 11,72 26,55 ± 20,56 0,164
16
VI. DISCUSSÃO
Ainda existem poucas evidências acerca do impacto de ETCC no TDAH. Os dados
apresentados sugerem que a ETCC pode modificar alguns parâmetros nos testes
neuropsicológicos em crianças e adolescentes com este transtorno. A ativação de circuitos
neurais pré-frontais esquerdos pode ampliar a neurotransmissão dopaminérgica e produzir
incremento atencional.
Neste estudo, foi possível observar uma melhora da atenção seletiva e redução de
padrões do espectro de desatenção identificados pelo TAVIS-3. No subteste Inibindo
Respostas houve redução do tempo para seleção de informações e da frequência de erros na
tarefa de atenção alternada. Por outro lado, verifica-se que, na maioria dos subtestes, o
número de erros e tempo de execução foi menor após ETCC, devendo-se considerar a
relevância clínica desses achados. O número de erros não-corrigidos reduziu após ETCC,
mas isso pode ser justificado pelo fato de ter havido redução do número total de erros.
Em relação a Impressão Clínica Global de Melhora referida pelos pais, a maioria referiu
redução da intensidade das manifestações do TDAH após ETCC. O único indivíduo
classificado como muito pior (Pontuação: 6) no PGI-I, possuía TOD como comorbidade e
maior pontuação total do SNAP-IV dentre os sujeitos incluídos no estudo. É possível que a
suspensão prévia do tratamento farmacológico utilizado pelo mesmo para avaliação
neuropsicológica e ETCC pode ter tido influência nos resultados negativos referidos pelos
pais.
Os efeitos adversos relatados durante a ETCC foram, em sua maioria, leves e auto-
limitados, assim como o que fora registrado em estudo prévio realizado em crianças com
transtornos da linguagem19
. Entretanto, além dos efeitos adversos relatados por Brunoni e
colaboradores22
, alguns pacientes referiram a sensação de “choque” durante sessões de ETCC.
Esse efeito foi acrescentado ao inventário de eventos adversos incidentes no grupo estudado.
Em decorrência da dificuldade de percepção de mudança de coloração de pele (vermelhidão)
no local de posicionamento dos eletrodos em crianças negras, esse efeito adverso pode ter
sido subestimado, justificando sua baixa frequência na população estudada.
Um dos maiores desafios do estudo foi garantir a participação plena de crianças e
adolescentes com TDAH, tanto nos testes de avaliação, assim como nas atividades propostas
durante a ETCC para modular área alvo. Por isso, acredita-se que talvez alguns resultados
pudessem ser mais representativos na avaliação pré e pós-ETCC, sendo enviesados pelas
próprias características clínicas do transtorno. Como se trata de estudo autocomparado, o viés
é minimizado porque cada criança foi seu próprio controle.
17
Ressalta-se que, como se trata de uma área de interesse recente em neurociências, os
parâmetros de ETCC ainda são motivo de discussões. Uma das questões está relacionada à
estimulação ativa do indivíduo durante tarefas de atenção. Segundo Ridding & Ziemann24
talvez a realização de tarefas cognitivas para estimular a atenção durante a aplicação da ETCC
seja menos favorável para a consolidação da neuroplasticidade. Por outro lado, estudo
abordado papel da ETCC em afasia mostrou resultado mais exuberante após ETCC quando
realizadas atividades específicas para cada paciente durante a sessão. O argumento dos
autores foi que a estimulação da linguagem durante a técnica poderia ter influenciado
positivamente nos resultados observados25
.
Existem poucos estudos publicados com uso de ETCC na população pediátrica, tendo
este se constituído como o primeiro a testar os possíveis benefícios desta técnica em crianças
e adolescentes com TDAH. É essencial ampliar a investigação do possível papel terapêutico
de técnicas de neuromodulação (ETCC e TMS) nessa condição.
Os resultados reafirmam a segurança e tolerabilidade da técnica em crianças e sugerem
potenciais benefícios da ETCC em indivíduos com TDAH. Estudos duplo cegos,
randomizados, sham-controlados e com casuística maior devem ser desenvolvidos
futuramente com essas populações tentando constituir níveis mais sólidos de evidência e
benefício clínico nos mais variados espectros do transtorno, assim como realizar
acompanhamento desses pacientes a longo prazo tentando identificar efeitos da ETCC não
somente no período imediato após a sua aplicação.
O fato de ter-se encontrado melhora em alguns parâmetros de avaliação mesmo com
amostra limitada pode significar que estudos posteriores poderão apresentar resultados de
maior evidência, o que poderá possibilitar o fortalecimento deste novo tipo de abordagem
terapêutica em crianças e adolescentes com TDAH, sobretudo para aquelas que não se
adaptam ao tratamento farmacológico padrão.
18
VII. CONCLUSÕES
I. A ETCC parece melhorar aspectos da atenção seletiva, minimizando características de
espectro de desatenção do TDAH em crianças e adolescentes, tanto na análise
segmentada das tarefas quando na aglomerada do TAVIS-3.
II. A ETCC parece reduzir o tempo necessário para que as crianças e adolescentes com
TDAH selecionem novas informações, evidenciado pela melhora nos padrões da etapa
de Nomeação do subteste IR do NEPSY-II, assim como parece reduzir o número total
de erros cometidos quando utilizada a atenção alternada.
III. Houve percepção de melhora do quadro clínico do TDAH pós-ETCC em relação ao
nível basal, de acordo com a percepção dos pais.
IV. Os efeitos adversos foram leves, transitórios, auto-limitados e similares ao das
populações adultas.
19
VIII. SUMMARY
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is characterized by a persistent pattern
of inattention and / or hyperactivity / impulsivity. Pharmacological treatment with
methylphenidate, atomoxetine and amphetamines minimizes the clinical manifestations.
Despite the proved efficacy, many individuals continue to have social and academic
impairment and some experience significant adverse effects that decreases compliance to
the treatment. Studies in order to investigate the possible benefits of transcranial direct
current stimulation (tDCS) in children and adolescents with ADHD have not been
performed. Objectives: To investigate the effect of tDCS on the performance of children
and adolescents with ADHD on neuropsychological tests of visual attention, visual and
verbal working memory and inhibitory control. Methodology: This is an auto-matched
therapeutic trial involving tDCS in children and adolescents with ADHD. We performed
initial screening assessment using SNAP-IV and subtests vocabularies and cubes of
WISC-III. Subjects that were assessed pre and post-tDCS: Digits subtests of the WISC-III,
inhibiting responses (IR) of the NEPSY-II, Corsi cubes and TAVIS-3. Results: There
were nine individuals of both genders, living in Salvador, Bahia, Brazil with ADHD
according to DSM-5 criteria. We found a statistically significant difference in some
aspects of TAVIS-3 test and subtest IR of the NEPSY-II. Discussion: The data presented
suggest that tDCS can modify selective attention and reduce the time required for children
and adolescents with ADHD to select new information, reducing the total number of
errors when using alternating attention on neuropsychological tests. The fact that we
found improvement in these parameters even with a small study population means that
further studies with larger samples should produce results with stronger evidence.
Conclusion: tDCS decreases reaction time and this is related to a more efficient
processing speed, reduces errors by omission, which is related to improved detection of
stimuli and reduces the total number of errors in alternating attention tasks, which is
related to improved ability to switch between an ongoing activity and a new one. There
was improvement of the clinical features post-tDCS in children and adolescents with
ADHD compared to baseline and adverse effects were mild, transient, self-limited and
similar to the adult populations.
Keywords: 1. ADHD; 2. Electrical stimulation; 3. Children; 4. Adolescents
20
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Pankratz VS, Weaver AL, Weber KJ, Mrazek
DA, Jacobsen SJ. How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Incidence in a
population-based birth cohort in Rochester, Minn. Arch PediatrAdolesc Med
2002;156(3):217-224.
2. Lavigne JV, Gibbons RD, Christoffel KK, Arend R, Rosenbaum D, Binns H, Dawson N,
Sobel H, Isaacs C. Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders among preschool
children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(2):204-214.
3. Kieling C, Goncalves RR, Tannock R, Castellanos FX. Neurobiology of attention deficit
hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008 Apr;17(2):285-307.
4. Tripp G, Wickens JR. Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology 2009 Dec;57(7-
8):579-589.
5. Bush G, Valera EM, Seidman LJ. Functional neuroimaging of attention-
deficit/hyperactivity disorder: review and suggested future directions. Biol Psychiatry
2005;57(11):1273-1284.
6. Boggio PS, Carreiro LR, Fregni F. Cortical stimulation with weak electrical currents for
cognitive modulation in attention deficit hyperactivity disorder. Med Hypotheses
2009;72(5):613-614.
7. Antshel KM, Olszewski AK. Cognitive Behavioral Therapy for Adolescents with ADHD.
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014 Oct;23(4):825-842.
8. Nowak DA, Grefkes C, Ameli M, Fink GR. Interhemispheric competition after stroke:
brain stimulation to enhance recovery of function of the affected hand. Neurorehabil Neural
Repair. 2009 Sep;23(7):641-656.
9. Wu AD, Fregni F, Simon DK, Deblieck C, Pascual-Leone A. Noninvasive brain
stimulation for Parkinson's disease and dystonia. Neurotherapeutics 2008;5(2):345-361.
10. George MS, Nahas Z, Borckardt JJ, Anderson B, Foust MJ, Burns C, Kose S, Short
EB. Brain stimulation for the treatment of psychiatric disorders. Curr Opin Psychiatry
2007;20(3):250-254.
10. Levit-Binnun N, Handzy NZ, Moses E, Modai I, Peled A. Transcranial Magnetic
Stimulation at M1 disrupts cognitive networks in schizophrenia. Schizophr Res 2007;93(1-
3):334-344.
11. Nitsche MA, Cohen LG, Wassermann EM, Priori A, Lang N, Antal A, Paulus W,
Hummel F, Boggio PS, Fregni F, Pascual-Leone A. Transcranial direct current stimulation:
State of the art 2008. Brain Stimulation 2008;1(3):206-223
12. Yuen TGH, Agnew WF, Bullara LA, Skip Jaques BS, McCreery DB. Histological
21
evaluation of neural damage from electrical stimulation: considerations for the selection of
parameters for clinical application. Neurosurgery 1981; 9:292-299.
13. Liebetanz D, Koch R, Mayenfels S, Konig F, Paulus W, Nitsche MA. Safety limits of
cathodal transcranial direct current stimulation in rats. Clin Neurophysiol 2009;120(6):1161-
1167.
14. Nitsche MA, Niehaus L, Hoffmann KT, Hengst S, Liebetanz D, Paulus W, Meyer BU.
MRI study of human brain exposed to weak direct current stimulation of the frontal cortex.
Clin Neurophysiol 2004;115(10):2419-2423.
15. Poreisz C, Boros K, Antal A, Paulus W. Safety aspects of transcranial direct current
stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bull 2007;72(4-6):208-214.
16. Frye RE, Rotenberg, Ousley M, Pascual-leone A. Transcranial magnetic stimulation in
chlid neurology: current and future directions. J Chil Neurol 2008;23(1):79-96.
17. Rubio-Morell B, Rotenberg A, Hernandez-Exposito S, Pascual-Leone A. The use of
noninvasive brain stimulation in childhood psychiatric disorders: new diagnostic and
therapeutic opportunities and challenges. Rev Neurol 2011;53(4):209-25.
18. Lezak M., Howieson D., Loring D. Neuropsychological Assessment. Oxford University
Press: New York, 2004.
19. Andrade AC, Magnavita GM, Allegro JV, Neto CE, Lucena R, Fregni F. Feasibility of
transcranial direct current stimulation use in children aged 5 to 12 years. J Child Neurol.
2014;29(10):1360-5.
20. Mattos P, Serra-Pinheiro MA, Rohde LA, Pinto D. Apresentação de uma versão em
português para uso no Brasil do instrumento MTA-SNAP-IV de avaliação de sintomas de
transtorno do déficit de atenção/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador e de
oposição. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2006;28(3):290-297.
21. Mello CB, Argollo N, Shayer B, Abreu N, Godinho K, Durán P, Bueno OFA. Versão
abreviada do WISC-III: correlação entre QI estimado e QI total em crianças brasileiras.
Psicologia: teoria e pesquisa 2011;27(2):149-155.
22. Kessels RP, van Zandvoort MJ, Postma A, Kappelle LJ, de Haan EH. The Corsi Block-
Tapping Task: standardization and normative data. Appl Neuropsychol. 2000;7(4):252-8.
23. Brunoni AR, Amadera J, Berbel B, Volz MS, Rizzerio BG, Fregni F. A systematic review
on reporting and assessment of adverse effects associated with transcranial direct current
stimulation. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(8):1133-1145.
22
24. Ridding MC, Ziemann U. Determinants of the induction of cortical plasticity by non-
invasive brain stimulation in healthy subjects. J Physiol. 2010;588(13):2291-304.
25. Baker JM, Rorden C, Fridriksson J. Using transcranial direct-current stimulation to treat
stroke patients with aphasia. Stroke. 2010;41(6):1229-36.
23
X. ANEXOS
ANEXO I
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
24
25
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (2 vias Pesquisador e
Pesquisado)
Você e seu filho (a) estão sendo convidados a participar da pesquisa ESTIMULAÇÃO
TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA EM CRIANÇAS COM
TRANSTORNO DO DÉFICIT ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH), que tem
como objetivo avaliar o resultado estimulação transcraniana na atenção, memória e controle
do comportamento de crianças com TDAH.
Atualmente existem tratamentos para o TDAH, mas algumas crianças muitas vezes não
respondem ao tratamento com remédio, que é o mais indicado, por isso estamos pesquisando
outra forma de tratamento para as crianças com TDAH.
Inicialmente faremos uma avaliação para confirmar se seu filho tem TDAH a partir de
consulta com médica neuropediatra. Avaliaremos como funciona a atenção, memória e
controle do comportamento do seu filho. Utilizaremos alguns testes, apresentados à criança na
tela de um computador e outras atividades envolvendo perguntas e respostas que são
parecidos com jogos infantis e atividades escolares. Serão entregues alguns questionários
sobre comportamentos comuns apresentados por crianças com TDAH para serem respondidos
por você e pela professora do seu filho.
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) será feita sob supervisão médica,
mediante colocação de eletrodos na cabeça do seu filho. Será aplicada uma corrente elétrica
de baixa intensidade (2mA) com um aparelho ligado durante 20 minutos e nesse período, seu
filho fará atividades e jogos, como “quebra-cabeças”, jogos de memória para ativar a área do
cérebro que será estimulada. Serão realizadas 5 sessões de ETCC. Concluída esta fase, haverá
repetição dos testes aplicados inicialmente, logo após a estimulação. Serão necessários oito
encontros de 40 minutos cada.
Os procedimentos citados são seguros e apresentam baixo risco à criança. Em estudos
anteriores parecidos, as crianças que participaram não apresentaram problemas. Os efeitos
indesejáveis citados até hoje nos estudos foram tontura, dor de cabeça ou náuseas. Durante
todo o procedimento será oferecido suporte avançado de vida (atendimento médico imediato,
caso estes ou outros efeitos ocorram). Ainda não se sabe de outros efeitos deste procedimento,
caso seja identificado alguma alteração no comportamento global da criança que esteja
associada à ETCC, a partir de evidências futuras, esta será avaliada pela equipe de trabalho
desta pesquisa.
Os resultados serão divulgados para os responsáveis em uma reunião com o grupo após o
26
término da coleta dos dados. Estaremos disponíveis para tirar dúvidas sobre a pesquisa.
Espera-se que a ETCC melhore a atenção, memória e controle do comportamento, mas esta
melhora não pode ser garantida. Você e seu filho estarão contribuindo para uma melhor
compreensão sobre o resultado deste método em crianças com TDAH.
A qualquer momento você e seu filho podem desistir de participar do estudo, sem prejuízo ao
seu atendimento posterior no Ambulatório de TDAH. Para garantir a confiança dos dados
coletados será feita filmagem e gravação de voz durante a estimulação. As informações
fornecidas por você e seu filho serão mantidas em segredo e não será realizada nenhuma
forma de identificação. A exibição das imagens sem identificação ficará restrita a situações
acadêmicas onde o tema TDAH seja foco de discussão, a exemplo de congressos, simpósios,
entre outros.
Antes de assinar este documento, eu fui informado(a) sobre o projeto de pesquisa:
Estimulação transcraniana por corrente contínua em crianças com TDAH , os objetivos,
o método que será utilizado e os riscos e benefícios que podem ocorrer. Eu sei que posso
desistir de participar da pesquisa a qualquer momento sem que isto altere meu cuidado e
atenção. Sei que existe outro tratamento para o TDAH.
Qualquer dúvida você poderá entrar em contato com o setor de Neurociências da
Universidade Federal da Bahia por meio do telefone (71) 3283-8371 com o responsável Drª
Rita Lucena e Igor Bandeira, além de demais pesquisadores do grupo. O Comitê de Ética do
Complexo HUPES/UFBA está ciente deste estudo e disponível para questões que possam
surgir (3283-8043).
Data:_______________________Pesquisador
principal:____________________________
27
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(2 vias- PESQUISADOR e PESQUISADO)
ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA NÃO INVASIVA POR CORRENTE CONTÍNUA
EM CRIANÇAS COM
TRANSTORNO DO DÉFICIT ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
AUTORIZO A PARTICIPAÇÃO DE __________________________________________no
referido estudo.
__________________________ _____________________ ___________
Nome do(a) Paciente Assinatura Data
Impressão
digital
__________________________ _____________________ ___________
Nome do(a) Representante Assinatura Data
Impressão
digital
28
__________________________ _____________________ ___________
Pesquisador Assinatura Data
_________________________ _____________________ ___________
Investigador-principal Assinatura Data
29
ANEXO III
ESCALA DE INVESTIGAÇÃO DE SINTOMAS DE TDAH (DSM-IV)
SNAP IV Nome:______________________________________________Idade:______________ Preenchido por:______________________________Série:____________________ Data:____________
Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve o(a) aluno(a) (MARQUE UM X): 1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas.
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades 6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas
que exigem esforço mental prolongado.
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). 8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira 11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em
que se espera que fique sentado
34
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma 14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”.
15. Fala em excesso. 16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas
terem sido terminadas 17. Tem dificuldade de esperar sua vez 18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas
conversas / jogos).
