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ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
Antístenes Albernaz Neto Luciano de Castellucci Barbosa
Mauricio Andrade Barreto Alexandre Andrade Moreira
SUM
ÁR
IOMaristela Lobo | Oswaldo Scopin de Andrade
João Carlos Wanderico | Mariana Montanini Ematné Hirata34
A INTERAÇÃO DA PERIODONTIA COM OS PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS Cap. 01
Sérgio Carvalho Costa | Júlio RebollalMaria Carmen Fonseca Serpa Carvalho
58
ESCOLHA DE DENTES ARTIFICIAIS PARA PRÓTESE TOTAL, MONTAGEM E PROVA EM BOCA Cap. 02
Fernando Pereira Pastor | Christian CoachmanMarcelo Calamita
76
PLANEJAMENTO DIGITAL ESTÉTICO:PROTOCOLO DIGITAL SMILE DESIGN (DSD) Cap. 03
Eduardo A. Ayub | Luiz Fernando PegoraroKaren V. Ayub
94
REABILITAÇÃO PROTÉTICA EM EDÊNTULOS PARCIAIS EM IMPLANTODONTIACap. 04
Jansen Ozaki | Andrea Nóbrega CavalcantiPriscila Christiane Suzy Liporoni | Paula Mathias
138
RECURSOS E RESULTADOS DA ODONTOLOGIA ESTÉTICA E ADESIVA Cap. 05
Marco Antonio Bottino | Renata FariaJosé Marcio B. L. do Amaral
Guilherme de Siqueira Ferreira Anzaloni Saavedra
158
TECNOLOGIA CAD/CAM NAREABILITAÇÃO PROTÉTICA Cap. 06
SUM
ÁR
IO
Marcos Alexandre Fadanelli 204
FACETAS, LENTES DE CONTATO E FRAGMENTOS CERÂMICOS Cap. 07
Alexandre Andrade Moreira | Matheus Jacobina 232
CLAREAMENTO DENTAL Cap. 08
Leonardo da Costa Neves | Danielle Borges Nunes Fernandes SilvaEnzo Querino | Ordener Miranda Martins de Souza
Vânia Senna | José Carlos Martins da RosaMauricio Andrade Barreto | Roberto Bittencourt Sydney
252
ASPECTOS PROTÉTICOS NA RESTAURAÇÃO DENTOALVEOLAR IMEDIATA Cap. 09
Eduardo Andrade de Oliva Carolina Baptista Miranda | Queila Emille Santos de Oliveira
Tiago de Morais Alves da Cunha
280
SISTEMAS CERÂMICOS ODONTOLÓGICOS Cap. 10
Anderson Freitas | André RossiCleber Gil Brene | Ieda Crusoé-Rebello
300
PLANEJAMENTO EM REABILITAÇÃO ORAL Cap. 1 1
Francisco Xavier Paranhos Coêlho Simões Antístenes Albernaz Alves Neto | Ana Carla Robatto Nunes
Carla Figueiredo Brandão
320
REABILITAÇÃO ESTÉTICA NA ODONTOPEDIATRIA Cap. 12
MARISTELA LOBO | OSWALDO SCOPIN DE ANDRADEJOÃO CARLOS WANDERICO | MARIANA MONTANINI EMATNÉ HIRATA
01
CAPÍTULO
A INTERAÇÃO DA PERIODONTIA COM OS PROCEDIMENTOS
ESTÉTICOS
É tempo de Odontologia Estética Multidisciplinar e o objeti-
vo final dessa abordagem consiste na construção de sorrisos
saudáveis, funcionais e estéticos, e exige a consciência de que
é impossível alcançar tal resultado sem a integração de todas
as especialidades1,2. Aprofundar-se em técnicas e conceitos
tornou-se tão importante quanto ter a visão do conjunto, do
que é necessário e do que é possível realizar em cada caso
clínico. Conhecer o comportamento biológico dos tecidos a
serem tratados na Odontologia Estética Integrada é funda-
mental para que haja previsibilidade, sucesso, estabilidade e
longevidade de resultados3,4,5.
A Periodontia tem um papel fundamental dentro desse con-
texto, pois o equilíbrio dos tecidos – duros e moles, brancos
e vermelhos (ou róseos), externos e internos – exige o res-
peito às distâncias biológicas, ao padrão estético da Zona de
Transição (representada pelos tecidos moles supracrestais)6
e aos contornos e proporções teciduais7,8. O equilíbrio dos
tecidos que compõem o sorriso exige, fundamentalmente,
a saúde do periodonto e o selamento marginal das restau-
rações, sejam estas diretas ou cimentadas (semi-diretas ou
indiretas), promovendo mínimo acúmulo de biofilme bacte-
riano na interface dente-restauração-periodonto.
INTRODUÇÃO
36ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
Neste capítulo, serão abordados os procedimentos perio-
dontais mais frequentemente empregados para otimizar a
estética vermelha (ou rosa) e integrá-la com a Odontologia
Restauradora Estética. Por fim, há a descrição de um caso
clínico completo envolvendo o aumento de coroa clínica es-
tético sob técnica mista, associado a elementos cerâmicos do
tipo “lentes de contato”.
O COMPLEXO TECIDUAL
SUPRACRESTAL OU ZONA DE
TRANSIÇÃO (ZT)
O manejo dos tecidos periodontais requer o conhecimento
da biologia, da anatomia e do comportamento dos tecidos
que circundam os dentes, restaurações e/ou implantes3,9.
O dente representa uma estrutura muito peculiar do corpo
humano, uma vez que possui dois terços de sua estrutu-
ra inseridos na parte interna do organismo, e praticamente
um terço da mesma estrutura posicionado externamente,
em contato direto com um meio aquoso e contaminado por
bactérias. Essa condição anatômica determina, por si só, a
necessidade de um selamento biológico suficientemente ca-
paz de evitar a invasão bacteriana e consequente inflamação
na Zona de Transição (ZT) –composta pelo Complexo de
Tecidos Supracrestais6,10,11.
A Figura 01 ilustra bem a disposição dos tecidos da ZT: o
epitélio oral, em vermelho, do qual pertence a gengiva livre,
consiste em um epitélio pavimentoso estratificado querati-
nizado, capaz de resistir aos desafios térmicos e mecânicos
provenientes da mastigação e da escovação. Possui sucessi-
vas camadas celulares – basal, espinhosa, granulosa e que-
ratinizada – que o tornam impermeável, isento de qualquer
capacidade de absorção externa. A nutrição desse tecido,
que não possui vasos sanguíneos, se dá a partir da camada
basal, a qual projeta cristas epiteliais em direção ao tecido
conjuntivo subjacente, aumentando a superfície de contato,
a captação de nutrientes e a distribuição de forças aplicadas
sobre a superfície do epitélio12.
O epitélio oral estende-se em direção à estrutura dental
e, ao invaginar, perde algumas camadas celulares e parte
de sua queratinização, embora mantenha alguma resis-
tência, tranformando-se em epitélio do sulco (com com-
primento histológico médio de 0,69 mm)11,13. O epitélio
sulcular oral tem camadas celulares mais finas com um pa-
drão incompleto de queratinização (paraqueratinização)12.
Clinicamente, é impossível determinar a profundidade do
sulco gengival histológico através de sondagem clínica10.
Quando a sonda penetra no sulco gengival, ela percorre
o comprimento do epitélio do sulco e segue pelo epitélio
juncional, que é o tecido que existe em continuidade com
o epitélio do sulco, em íntimo contato com a superfície
do esmalte dental, e fracamente aderido a esta através
de hemi-desmossomos presentes na lâmina basal interna
deste tecido14.
O epitélio juncional é um tecido não queratinizado, de alta
permeabilidade – permite a passagem de fluido crevicular,
anticorpos e células humorais, e possui grande capacidade
de regeneração12,14. Em média, o comprimento do epité-
lio juncional abrange 1,07mm13, embora esse tecido possa
variar muito quanto às medidas em diferentes indivíduos.
O epitélio juncional geralmente termina ao nível da Junção
Cemento-Esmalte (JCE) e coincide com o início da inserção
conjuntiva, onde as fibras do tecido conjuntivo se inserem
no cemento radicular. A inserção conjuntiva é responsável
pela arquitetura e pelo arcabouço gengival, já que nessa faixa
tecidual encontram-se as fibras dentogengivais, dentoalveo-
lares e alvéologengivais12. O sulco gengival é uma unidade
separada do espaço biológico, o qual compreende o epitélio
36CAPÍTULO 01 37| •
EPITÉLIO DO SULCO0,69 mm
ES
EJ
JCE
IC
EPITÉLIO JUNCIONAL0,97 mm
INSERÇÃO CONJUNTIVA1,07 mm
01 ► Representação esquemática do complexo de te-cidos supracrestais (Zona de Transição, ZT), formado por quatro entidades teciduais distintas: o epitélio do sulco, em vermelho escuro, medindo, em média, 0,69 mm de comprimento; o epitélio juncional, em amarelo, com 0,97 mm de comprimento; a inserção conjuntiva, em verde, com aproximadamente 1,07 mm de comprimento e, por fim, o epitélio oral, em vermelho claro, que possui, no mínimo, a soma desses tecidos em comprimento na ZT (2,73 mm)6,13.
juncional e a inserção conjuntiva (em um comprimento mé-
dio de 2,04 mm)13. Unindo o espaço biológico e o sulco,
tem-se o complexo de tecidos supracrestais ou a Zona de
Transição (ZT) 6,10,11.
Existe uma série de vantagens clínicas acerca do conheci-
mento das distâncias biológicas e das características dos te-
cidos que compõem a ZT, a qual pode ser compreendida a
partir de uma análise considerando os sentidos vertical ou
ápico-coronal (comprimento tecidual, Figura 02A) e hori-
zontal ou vestibulolingual/palatino (espessura tecidual, Figu-
ra A2B). Compreender corretamente o comportamento
biológico desses tecidos auxilia sobremaneira no respeito às
distâncias biológicas e na manutenção da saúde dental e pe-
riodontal em curto, médio e longo prazo, fundamental para
a longevidade dos tratamentos odontológicos.
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
38
02A
02B
DISTÂNCIAS BIOLÓGICASSULCO GENGIVAL
ESPAÇO BIOLÓGICO(EJ + IC)
BIOTIPO PERIODONTALESPESSURA TECIDUAL
QUANTIDADE E QUALIDADENUTRIÇÃO / DEFESA
02 A,B ► A Zona de Transição pode ser avaliada em diferentes sentidos: (a) o vertical ou ápico-coronal fornece informações acerca das distâncias biológicas e medidas de comprimento do complexo de tecidos supracrestais; (b) o horizontal ou vestibulopalatino/lingual permite a avaliação da espessura e das características do biótipo periodontal.
39
O comprimento da ZT pode variar entre os indivíduos mas,
em média, compreende 2,73 mm1,13. Segundo Kois9, de um
total de 1000 pacientes avaliados quanto aos tecidos supra-
crestais, 2% dos indivíduos possuíam comprimento de ZT
menor que 3,0 mm na face vestibular dos dentes anteriores
superiores em função da distância encurtada entre a Junção
Cemento Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA), o
que aumenta o risco de invasão do espaço biológico diante
de restaurações diretas ou indiretas. Treze por cento dos
pacientes avaliados apresentaram comprimento aumentado
de ZT, variando de 3,0 a 4,5 mm na face vestibular dos an-
teriores superiores devido à maior distância entre a JCE e a
COA. Segundo o autor9, os pacientes com essa caracterís-
tica de ZT apresentam instabilidade de margem gengival e
elevado risco à recessão. A maioria dos indivíduos avaliados
(85%) apresentou ZT aproximadamente igual a 3,0 mm na
mesma face, corroborando com a média de achados prévios
em dentes anteriores10,11,13.
Um estudo recente13 conduziu a avaliação histomorfométri-
ca in vivo do Complexo de Tecidos Supracrestais (ou ZT) em
11 pacientes (com idades de 27 a 53 anos) com periodontos
saudáveis que tiveram 24 dentes extraídos por razões pro-
téticas. Na amostragem avaliada, as medidas médias com-
preenderam: 1,58 mm desde a margem gengival até a JCE
(os autores não conseguiram diferenciar histologicamente o
epitélio do sulco e o epitélio juncional por dificuldades no
preparo de espécimes); 1,18 mm de comprimento da inser-
ção conjuntiva e 2,75 mm de medida da Zona de Transição.
Os achados da literatura, de que a maioria dos indivíduos
possui comprimento de Zona de Transição na faixa dos 3,0
mm na face vestibular de dentes superiores anteriores, é
pertinente clinicamente e deve ser considerado como média
para a maioria dos indivíduos sem esquecer, no entanto, a
importância de se individualizar cada caso, uma vez que essas
medidas podem variar muito entre indivíduos, entre grupos
de dentes de um mesmo indivíduo, e entre faces de um
mesmo dente.
A avaliação da ZT no sentido horizontal permite ao clínico
estimar a espessura do tecido e classificar o paciente de
acordo com os biótipos periodontais15-18. O biótipo perio-
dontal define diferentes padrões de comportamento teci-
dual frente às agressões inflamatórias, e pode determinar a
indicação de técnicas variadas, visando preservar a margem
gengival19. A avaliação da quantidade do tecido queratini-
zado existente, a profundidade de sondagem, a distância
da margem gengival até a crista óssea, o espaço biológico
e o biótipo periodontal são parâmetros determinantes na
escolha da técnica cirúrgica para o aumento de coroa clínica
estético anterior19-21.
Atualmente, considera-se que o biótipo fino/festonado ofe-
rece tendência à recessão da margem gengival frente aos
desafios inflamatórios22. Isso porque a limitação de quan-
tidade e qualidade teciduais nesse biótipo frequentemente
implica em comprometimento da nutrição na extremidade
coronal da ZT23,24. Em pacientes com biótipos periodontais
finos/festonados ou intermediários, o cirurgião deve evitar
as incisões relaxantes, a divisão sub-laminar, o excesso de
suturas e a tensão do retalho para diminuir a ocorrência de
possíveis deiscências e perdas dos tecidos gengivais marginal
e papilar25,26. Os procedimentos restauradores também de-
mandam maior cuidado de manipulação nesses pacientes,
traduzido em menores danos possíveis à ZT, além de dis-
tância de, pelo menos, 1,0 mm entre a margem gengival e o
término das restaurações.
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
40
O biótipo plano/espesso, em função da abundância de teci-
dos ósseo, conjuntivo e epitelial, tende à formação de bolsa
periodontal diante de inflamações e oferece maior estabi-
lidade da posição da margem gengival, embora, nesses bi-
ótipos, haja maior risco de invasão do espaço biológico27.
Nesse contexto, não se exige delicadeza na execução de
procedimentos cirúrgicos e/ou restauradores, mas há que
se observar o relacionamento entre as distâncias biológicas
e os limites das restaurações. O biótipo intermediário pode
comportar-se de ambas as maneiras, tendendo à recessão
da margem gengival ou à formação de bolsa periodontal. No
entanto, diante dos procedimentos clínicos, deve ser consi-
derado como biótipo fino.
As tomografias computadorizadas volumétricas do tipo cone
beam, de alta resolução (ex.: Prexion 3D), podem fornecer
informações precisas acerca dos tecidos da ZT (Figura 03A,
B)28-31. O afastamento de lábios e da língua durante a tomada
tomográfica permite a visualização nítida do processo alveolar
e seus tecidos (Figura 03A), e o software é capaz de fornecer
medidas precisas tanto de espessura de tábua óssea quanto de
comprimento de tecidos supracrestais (Figura 03B).
Estudos que empregam tomografias computadorizadas para
a avaliação da ZT na face vestibular de dentes anteriores28-31
mostraram que existe uma variação muito grande entre a
COA e a JCE (com distâncias de 1,6 a 4,0 mm), e que tais
distâncias podem ser menores em biótipos periodontais pla-
nos/espessos quando comparadas às mesmas distâncias em
indivíduos com biótipos periodontais finos/festonados10,28.
De fato, é prudente trabalhar com cada indivíduo de maneira
personalizada e, para isso, o conhecimento dos tecidos supra-
crestais, incluindo o comportamento biológico, as medidas de
comprimento e as medidas de espessura, torna-se imprescin-
dível ao sucesso da terapêutica, cirúrgica e/ou restauradora.
O PADRÃO ESTÉTICO DA ZONA
DE TRANSIÇÃO
Antes do manejo dos tecidos da ZT, é preciso conside-
rar alguns parâmetros preestabelecidos de estética ver-
melha: (A) o volume e a coloração da gengiva (Figura
04A); (B) o alinhamento da altura das margens gengivais
de pré-molares, caninos e incisivos centrais, deixando
apenas os incisivos superiores laterais com flexibilidade
de posição da margem gengival, podendo estar no máxi-
mo 1,0 mm mais coronal em relação à margem gengival
dos demais dentes (Figura 04C); (C) o deslocamento do
zênite gengival de incisivos e caninos para a distal em
relação ao seu eixo (Figura 04B); (D) o preenchimento
completo das ameias interdentais com papila, sendo a
papila entre os incisivos centrais mais volumosa e do-
minante quando comparada à papila entre os incisivos
centrais e laterais (Figura 04D).
Quando a margem gengival posiciona-se aproximadamen-
te ao nível da JCE, em dentes alinhados, presume-se que
a maior porção possível de coroa clínica estará exposta,
determinando a proporção correta de estética branca no
sorriso, a menos que haja anomalias, defeitos ou alterações
na estrutura dental.
A posição da JCE varia quando se comparam as faces
lisas e proximais. Ainda, dentro da mesma face, há um
ponto no qual essa linha que divide as porções coronária
e radicular posiciona-se mais apical com relação à borda
incisal. Naturalmente, espera-se que a margem da gen-
giva também fique posicionada mais apicalmente nessa
região, determinando o Zênite Gengival (ZG) – o ponto
mais apical da curvatura gengival vestibular. Ao medir a
coroa desde a borda incisal até o ZG, esta tem a sua
maior medida de comprimento.
41
Geralmente os zênites gengivais de incisivos centrais e ca-
ninos encontram-se levemente distalizados em relação ao
longo eixo do dente. Da mesma forma, esses grupos de
dente mantêm a margem gengival em altura semelhante ou
formando uma curva que acompanha a curvatura do lábio
superior. O incisivo lateral se flexibiliza nesse contexto, po-
dendo ter o zênite coincidindo com o seu longo eixo, e ten-
do a margem gengival cerca de 1,0 mm mais coronal quando
comparada às margens de incisivos centrais e caninos. Essa
diferença de posição de margens forma um triângulo inver-
tido (cujos ângulos são os zênites) que se equilibra com a
papila gengival entre os incisivos centrais, a qual é geralmen-
te mais volumosa. As margens gengivais de pré-molares e
molares devem situar-se na mesma altura de margem dos
caninos (Figura 04).
A estética do sorriso torna-se difícil de alcançar quando as
margens gengivais encontram-se desalinhadas, totalmente
coincidentes ou quando existem alterações na cor, na tex-
tura e/ou no volume/espessura. Para sanar tais problemas
clínicos, convém dominar diferentes técnicas de manipula-
ção cirúrgica da ZT, visando otimizar o aspecto dos tecidos
supracrestais previamente à restauração da estética branca.
03 A,B ► A tomografia computadorizada volumétrica de alta resolução, rea-lizada com afastamento simultâneo de lábios e língua, é capaz de caracterizar a espessura e o comprimento dos tecidos da Zona de Transição, permitindo, ainda, a obtenção de medidas teciduais na proporção de 1:1.
03A 03B
04 A-D ► A estética da ZT requer volume e coloração gengival adequada (A); Po-sição de zênite gengival levemente distalizado com relação ao longo eixo do dente (B); Alinhamento de margens de incisivos centrais e caninos (margens coincidentes ou que formem uma curva correspondente à curva do lábio superior) com flexi-bilidade de altura de margem gengival do incisivo lateral (C); e O preenchimento completo das ameias além do equilíbrio entre o volume gengival exposto na papila entre os incisivos centrais e na região da margem dos laterais, sob visão frontal (D).
04A
04B
04C
04D
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
42
MANIPULAÇÃO CIRÚRGICA DA
ZONA DE TRANSIÇÃO
Da mesma forma que é possível analisar anatomicamente
os tecidos supracrestais nos sentidos horizontal e/ou vertical,
também é possível avaliar as possibilidades de manipulação
cirúrgica utilizando a mesma estratégia de avaliação.
Quando existe a necessidade de aumentar ou diminuir o
volume de tecido conjuntivo existente na ZT, bem como
aumentar a quantidade de tecido queratinizado, ou ainda
remover pigmentações melânicas ou cicatrizes, o plane-
jamento envolve a manipulação dos tecidos supracres-
tais no sentido horizontal. Para aumentos discretos de
tecido conjuntivo, as técnicas minimamente invasivas são
as que empregam túneis32,33 ou envelopes com acesso
sulcular34, preenchidos com enxertos de tecido conjun-
tivo subepitelial, removidos do palato (na região entre a
face distal do canino e a face distal do primeiro molar)
(Figura 05A-J).
Nos casos em que se faz necessário ganhar tecido quera-
tinizado, a técnica de enxerto gengival livre oferece bas-
tante previsibilidade, embora deixe a desejar no padrão
estético tecidual35,36. Outra alternativa de ganho de tecido
queratinizado é o emprego de matrizes dérmicas acelula-
res, que diminuem a morbidade da cirurgia eliminando o
sítio doador37,38. Por fim, a remoção de pigmentos melâ-
nicos ou cicatrizes se faz através da dermoabrasão com a
remoção completa do epitélio, expondo o tecido conjun-
tivo subjacente (Figura 06A-F)39.
A ZT também pode ser reposicionada no sentido vertical
ou ápico-coronal quando se deseja recobrir raízes expostas
ou realizar aumentos de coroa clínica. O recobrimento ra-
dicular é um procedimento cujos resultados são previsíveis,
desde que o osso interproximal e as papilas estejam manti-
dos em posições originais, sem danos, e os dentes estejam
alinhados (Figura 07A-F)40-43.
Para quem pratica a Odontologia Estética Multidisciplinar, os
casos que necessitam de aumento de coroa clínica estético
anterior são relativamente frequentes. Para haver uma inte-
gração harmoniosa entre as restaurações, sejam elas diretas
ou indiretas, e a margem gengival, faz-se necessário trabalhar
a correta posição e angulação da Zona de Transição, de acor-
do com os padrões estéticos já mencionados anteriormente
dentro deste capítulo. A técnica empregada para esse tipo
de manipulação vertical da ZT dependerá fundamentalmente
do biótipo periodontal: em biótipos finos e/ou intermediá-
rios, geralmente a faixa de tecido queratinizado e a espessura
tecidual são limitadas. A delicadeza do tecido da ZT determi-
na a indicação de procedimentos minimamente invasivos, se
necessários, visando alterações bastante localizadas e restritas
à face vestibular dos dentes envolvidos (Figura 08A-F).
43
05 A-J ► Fotografias inicial (A,C) e final (B,D) após o procedimento de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de volume na ZT (manipulação no sentido horizontal ou vestibulopalatino/lingual) dos elementos 12 e 22. Após adequação do meio bucal (E,F) e enxertia minimamente invasiva (G,H), houve ganho de espessura de tecido conjuntivo na região manipulada (I,J).
05A
05E
05H
05F
05I
05G
05J
05B
05C 05D
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
44
06 A-F ► Fotografias iniciais (A,B), pós-operatórias imediatas (C,D) e 30 dias após o procedimento de dermoabrasão ou peeling gengival (E,F). Remove-se com-pletamente o epitélio oral, expondo o tecido conjuntivo subjacente. O novo epitélio que se forma não traz melanina em sua camada basal, tornando a gengiva rósea. O procedimento tende a recidivar, variando de 1 a 3 anos após o procedimento.
06A
07A 07C
07E
07B
07D 07F
06C
06E
06B
06D 06F
07 A-F ► Fotografias inicial e final após o recobrimento radicular (A,B), um procedimento de resultados previsíveis, desde que tenha indicação precisa e situação anatômica favorável. No caso acima, foi aplicada uma técnica de tune-lização com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
45
08 A-F ► O aumento de coroa clínica estético anterior , em pacientes com biótipos periodontais finos e/ou intermediários, requer manobras minimamente invasi-vas, que reposicionam os tecidos da Zona de Transição no sentido vertical e permitem a manipulação cirúrgica localizada e restrita aos tecidos supracrestais da face vestibular. A incisão, em bisel interno, não lesiona a papila interdental (B,C); a distância da nova margem gengival cirúrgica até a crista óssea alveolar é medida e trabalhada, se necessário, visando à acomodação dos tecidos que compõem o Espaço Biológico (D,E). (F) O resultado é satisfatório. Caso clínico realizado no curso de aperfeiçoamento em Odontologia Estética Multidisciplinar APCD Americana – SP.
08A
08C
08E
08B
08D
08F
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
46
Por outro lado, quando o paciente tem um biótipo pe-
riodontal plano/espesso, caracterizado pela abundância
tecidual (óssea, conjuntiva e epitelial), e exibe volume
gengival excessivo ao sorrir (Figura 09A), a técnica de
aumento de coroa clínica a ser empregada requer reba-
timento total do retalho e osteotomia/osteoplastia tanto
no sentido ápico-coronal (para restabelecer o espaço
biológico e a posição da ZT), quanto no sentido vesti-
bulopalatino/lingual (Figura 09). Segundo Pontoriero &
Carnevale21, os pacientes com esse biótipo periodontal
têm chances elevadas de refazer o crescimento da mar-
gem gengival no sentido coronal, mesmo após a realiza-
ção de aumento de coroa clínica, se a ressecção óssea
não ocorrer adequadamente.
A literatura científica aborda o conceito de cirurgia livre de
retalho e de sutura na Implantodontia e talvez seu maior
benefício seja a manutenção da nutrição tecidual e a con-
sequente redução do período de cicatrização, permitindo
adiantar o início dos procedimentos restauradores44.
Na grande maioria dos casos de aumento de coroa clínica
estético anterior a principal referência anatômica de reposi-
cionamento da ZT é a JCE (Junção Cemento Esmalte), pois
constitui um limite anatômico importante para a posição
final da margem gengival. Se a margem estiver posicionada
apical à JCE, haverá exposição de raiz. Se a margem gen-
gival ficar coronal à JCE em uma medida superior a 1,0
mm, após o procedimento, provavelmente este terá que
ser refeito. A posição correta da margem determina a as-
sertividade da osteotomia e a estabilidade da nova margem
durante a cicatrização45.
Outra razão para que a JCE seja tomada como referência ao
posicionamento das margens gengivais cirúrgicas é quando o
aumento de coroa estético anterior minimamente invasivo é
realizado previamente à instalação de laminados cerâmicos,
porque pressupõe que estes sejam cimentados em esmalte,
uma vez que a longevidade de elementos cerâmicos cimen-
tados sobre este substrato é comprovadamente superior
quando comparada ao substrato dentinário46. O passo a pas-
so clínico do aumento de coroa clínica estético anterior está
descrito em capítulos anteriores47.
47
09 A-F ► Os pacientes com biótipo periodontal plano/espesso e exostoses ósseas necessitam de aumento de coroa clínica com rebatimento total do retalho e osteotomia/osteoplastia em altura e espessura (A). Após a excisão tecidual (B,C), o osso é exposto e esculpido e a gengiva é suturada na posição (D,E). Pós-operatório de 90 dias (F). Caso realizado pela alunas Márcia Dal Molin Carvalho e Carmem Rodrigues, no curso de Odontologia Estética Multi-disciplinar APCD Americana – SP.
09A
09C
09E
09B
09D
09F
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
48
CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
ASSOCIADA À RESTAURAÇÃO COM
LENTES DE CONTATO CERÂMICAS:
RELATO DE CASO CLÍNICO
A paciente M. L., 31 anos, procurou a clínica do curso de
pós-graduação em Odontologia Estética do Centro Univer-
sitário Senac – SP, queixando-se da aparência do seu sorriso,
o qual considerava antiestético pelas manchas presentes e
pelo excesso de gengiva aparente no corredor bucal.
Após anamnese, exame clínico, protocolo de fotos48, mo-
delos de estudo e radiografias, foi constatado que a paciente
estava saudável tanto do ponto de vista sistêmico quanto do
ponto de vista bucal, e estava finalizando um tratamento or-
todôntico. A paciente já havia sido submetida a restaurações
prévias de resina composta em seus dentes superiores an-
teriores há pelo menos 7 anos, e tais restaurações estavam
deficientes quanto à anatomia e estética. A gengiva demons-
trava margens desalinhadas e excesso de volume principal-
mente em região dos pré-molares superiores (Figura 10).
O biótipo periodontal da paciente foi considerado de inter-
mediário a espesso, e foi planejada a realização de aumento
de coroa estético dos dentes 26 a 16, sob técnica mista,
ou seja, com rebatimento de retalho e osteotomia/osteo-
plastia em regiões maxilares posteriores, e com osteotomia
intrassulcular minimamente invasiva, sem rebatimento de
retalho e sem sutura na região maxilar anterior (Figura 11).
A referência anatômica considerada para o posicionamento
da margem gengival cirúrgica foi a JCE uma vez que, den-
tro da Odontologia Restauradora, o planejamento envolvia
a cimentação de elementos cerâmicos de fina espessura (do
tipo lente de contato) nos dentes 25 a 15, com margens em
esmalte dental.
Sessenta dias após a cirurgia periodontal mista, a paciente
foi moldada com silicone de adição (Virtual, Ivoclar-Vivadent)
para a confecção de enceramento diagnóstico, considerando
a nova posição da margem gengival. A paciente seguiu com
o clareamento associado (ambulatorial e caseiro por 14 dias)
até que o substrato dental alcançasse a cor A1 da escala Vita.
Um ensaio restaurador (mock up) foi realizado a partir do
enceramento e, após a aprovação do ensaio, foi realizado
o preparo dental, que consistiu na remoção completa das
restaurações prévias de resina composta direta, expondo a
superfície de esmalte subjacente. Pequenas retenções em
esmalte também foram removidas, guiadas pelo enceramen-
to diagnóstico, para permitir liberdade no eixo de inserção
vestibulopalatino (Figura 12)49.
Após a inserção de fio retrator (Ultrapack #000), duas
moldagens foram realizadas com silicone de adição (Virtual,
Ivoclar-Vivadent), uma delas sob a técnica de passo único,
e a segunda sob a técnica de dois passos50. O antagonista
foi moldado com alginato (Hydrogum 5, Zhermack). Foram
registradas as cores do dente e do substrato, com o uso da
Escala Vita e da Escala de Substrato (Dye Material, Ivoclar-Vi-
vadent) e fotos. Não foram confeccionados provisórios.
Foram confeccionadas dez lâminas de fina espessura (média
de 0,7 mm), do tipo lentes de contato, em dissilicato de lí-
tio (E-max Press, Ivoclar-Vivadent), posteriormente maquia-
das (Figura 13). Após a prova seca para verificar adaptação e
49
sequência de cimentação, foi realizada a prova úmida com a
pasta try-in do cimento resinoso (Variolink Veneer, High Value
+1, Ivoclar-Vivadent) para a escolha da cor do cimento a ser
empregado. A cimentação prosseguiu seguindo as recomen-
dações do fabricante e o resultado pode ser visto das Figuras
13A e 14A,B. Pequenas alterações nas proporções dos teci-
10 A-D ► Aspecto inicial do sorriso. A queixa principal abrangia: dentes manchados e escurecidos, excesso de gengiva ao sorrir e restaurações deficientes em resina composta direta. Ao exame intraoral, constatou-se a presença de exostoses ósseas e consequente aumento de volume gengival/ósseo nas regiões posteriores; manchas brancas próximas à margem gengival; restaurações em resina composta deficientes quanto à forma, caracterização e polimento; deficiência de volume dental no corredor bucal.
dos dental e periodontal foram decisivas para o destaque do
sorriso no rosto da paciente (Figura 15). O presente caso clí-
nico segue a tendência da Odontologia minimamente invasiva,
tanto do ponto de vista dos tecidos dentais como dos tecidos
da Zona de Transição, sem negligenciar o conhecimento acer-
ca do comportamento biológico de tais tecidos.
10A
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10B
10D
ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a
50
11 A-F ► O aumento de coroa clínica estético anterior, no presente caso, utilizou a técnica minimamente invasiva com osteotomia intra-sulcular na região anterior (A), e rebatimento de retalho com osteoplastia (B,C), osteotomia (D) e sutura (E) nas regiões maxilares posteriores. Pós-operatório imediato (E) e após 15 dias (F).
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12 A-F ► Antes (A) e 45 dias depois (B) do aumento de coroa estético realizado nos dentes 16 a 26, utilizando a técnica mista (com e sem rebatimento de retalho). (C,D) Enceramento diagnóstico e ensaio restaurador (mock up). (E) Indicação das áreas de desgaste, coincidentes com as áreas cobertas por resina composta. (F) Preparo restrito ao esmalte após a eliminação da resina composta preexistente.
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ISBN 978-85-60842-82-7
