ESTUDO DE CUSTO-EFETIVIDADE PARA INCORPORAÇÃO … · lNúmero de hospitalizações por meningite pneumocóccica (G00.1) e meningites bacterianas não identificadas (G00.9) no SIH/SUS

ESTUDO DE CUSTOESTUDO DE CUSTO--EFETIVIDADE PARA EFETIVIDADE PARA INCORPORAINCORPORAÇÇÃO DA VACINA DE ÃO DA VACINA DE

PNEUMOCOCCCOS NA ROTINA DO PROGRAMA PNEUMOCOCCCOS NA ROTINA DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZANACIONAL DE IMUNIZAÇÇÕES: ÕES:

DADOS PRELIMINARESDADOS PRELIMINARES

Equipe TécnicaCoordenadora: Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Pesquisadores:Dra. Ana Marli SartoriJoice ValentimPatrícia Soárez

Consultor: Gabriel Wolf OselkaAssistente Administrativo: Carlos Silveira

Suporte Financeiro:

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Agenda

l Discussão de dados necessários para as análises de custo-efetividade que podem ser colhidos na rotina de monitoramento do programa de vigilância da doença pneumocóccica no Brasil



Apresentação

l Avaliações econômicas¡ Estudos revisados¡ Modelos

l Estimativas de morbi-mortalidade por S. pneumoniae em crianças menores de 5 anos no Brasil¡ Dados disponíveis¡ Dificuldades encontradas

l Estimativas de custos no Brasil



Avaliações econômicas de programas de imunização universal de crianças com a vacina anti-pneumocóccica conjugada



Estudos revisados - 21

l Canadá – 3 estudosl EUA – 3 estudosl Reino Unido – 3 estudosl Alemanha – 2 estudosl Suiça – 2 estudos l Espanha – 2 estudosl Holanda – 1 estudol Noruega – 1 estudol Finlândia – 1 estudol Itália – 1 estudol Austrália – 1 estudol GAVI – 1 estudo

62% na Europa

l Canadá – 3 estudosl EUA – 3 estudosl Reino Unido – 3 estudosl Alemanha – 2 estudosl Suiça – 2 estudos l Espanha – 2 estudosl Holanda – 1 estudol Noruega – 1 estudol Finlândia – 1 estudol Itália – 1 estudol Austrália – 1 estudol GAVI – 1 estudo

29% na América do Norte

Variabilidade de modelos



Desfechos utilizados nos modelos

l Características, dificuldades e resultados diversos

l Doença Pneumocócica Invasiva (DPI)¡ Meningite¡ Septicemia

l Doença Pneumocócica Não Invasiva (DPNI)¡ Pneumonia¡ Otite



Nosso Projeto

Estudos de custo-efetividade para as vacinas:

Varicela Meningocócica C conjugada

Pneumocócica conjugadaRotavírus Hepatite A

PNI

l Perspectiva do programa e não da tecnologia (impacto no SUS)

l Processo de busca e compartilhamento do dado com o gestor é tão importante quanto o resultado final



Estimativas de morbi-mortalidadepor pneumococcos em crianças

menores de 5 anos no Brasil



Fontes consultadasl Sistemas de Informação em Saúde: ¡ Indicadores e Dados Básicos, Brasil, 2006 (DATASUS) ¡ Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)¡ Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)¡ Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/DATASUS)¡ Vigilância laboratorial do pneumococcos (SIREVA)¡ Base de dados estaduais

l Inquéritos populacionais: ¡ PNAD Saúde 2003

l Publicações científicas nacionais e internacionais: ¡ Revisão da literatura com busca nas bases Medline e LILACS¡ Dados de pesquisa nacional ainda não publicados (dissertações,

teses)

l Todas as estimativas foram feitas para o ano de 2004



Doença pneumocóccica invasiva

l Isolamento do S. pneumoniae de sítios habitualmente estéreis, como sangue, líquor, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido sinovial

l Nesse estudo:¡meningite pneumocóccica (CID10, G00.1)¡ septicemia pneumocóccica (A40.3) ¡ doença por S. pneumoniae não classificada em outra parte

(B95.3)

l Assumimos que todos os episódios de doença invasiva resultam em hospitalização, não havendo casos tratados somente em regime ambulatorial



Estimativa das Hospitalizações por Meningite Pneumocóccica (base SIH)l Número de hospitalizações por meningite pneumocóccica (G00.1)

e meningites bacterianas não identificadas (G00.9) no SIH/SUSl Identificação da etiologia em 40% das MB.

S. pneumoniae: 34% das MB com agente identificado em < 1 ano e 27,4% das MB em crianças de 1 a 4 anos (2004)

l Assumimos que essa proporção é mantida para as MB não identificadas → Total de hospitalizações por meningite pneumocóccica no SUS

l Hospitalizações no Brasil: 77% no SUS, 23% no setor privado[PNAD, 2003]

l Correção para inclusão das hospitalizações no setor privado →Total geral de hospitalizações por meningite pneumocóccica(SUS + privado)



Estimativa dos Episódios de Meningite Pneumocóccica (base SINAN)l Número de casos de meningite pneumocóccica,

meningite bacteriana sem agente isolado e meningite não especificada notificados no SINAN

l Identificação da etiologia em 42% das MB notificadas no SINAM. S. pneumoniae: 40% das MB com agente identificado em < 1 ano e 21,8% das MB em crianças de 1 a 4 anos (2004).

l Assumimos que essa proporção é mantida para as MB sem agente isolado → Total de casos de meningite pneumocóccica

l SINAN inclui casos atendidos no setor privado



Seqüelas pós-meningite pneumocóccica em crianças < 5 anosl Surdez (perda auditiva bilateral > 70dB) ou perda auditiva leve

uni ou bilateral

l Seqüelas neurológicas: déficits motores, paralisia de nervos cranianos, cegueira, convulsões, retardo do desenvolvimento mental e psicomotor, hidrocefalia

l Freqüência de seqüelas: ¡ 20 a 30% em países desenvolvidos

¡ até 55% em países não desenvolvidos

l Brasil: poucos dados¡ Alteração auditiva: 15 a 24% das crianças que sobrevivem a um

episódio de meningite (SP, Ba)

¡ Alteração neurológica: 15 - 21% (< 2 anos) (RJ, Ba)



Estimativa de Hospitalizações por Septicemia por S.pneumoniae (A40.3)l Base SIH/SUSl Maioria septicemias com agente identificadol Hospitalizações de crianças menores de 5 anos, por “Septicemia”

(CID-10, A40 - A41) no SUS, Brasil, 2004.< 1 anos 1 a 4 anos Total

Todas as Septicemias (A40 – A41) 11.574 4.061 15.635S. pneumoniae (A40.3) 522 219 741Strepto não especificados (A40.9) 4 3 7Septicemias não especificadas (A41.8) 3 2 5 Septicemias não esclarecidas (A41.9) 5 11 69

l Correção para incluir hospitalizações no setor privado, com base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) → Total hospitalizações por septicemia pneumocóccica



Doença pneumocóccica não classificada em outra parte (B95.3)l “Caixa preta”l Permanência e custos de hospitalização (SIH/SUS) sugerem

doença mais leveHospitalizações de crianças < 5 anos Permanência (dias) custosMeningite pneumocóccica 11,9 $1.025,55Septicemia pneumocóccica 14,1 $1.238,00Doença não classificada (B95.3) 5,6 $ 259,06

l Casos ambulatoriais?l Correção para incluir hospitalizações no setor privado, com

base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) → Total hospitalizações por B95.3

l Há registro de 1 óbito (< 12 meses) no SIH



Estimativa de incidência e letalidade da doença invasiva por S. pneumoniae em crianças < 5 anos, Brasil, 2004

-0,71,35,5B95.3

14,6121,072,1720,97septicemia

34,5533,564,2921,43meningite

1-4 anos< 1 ano1-4 anos< 1 ano

Letalidade (%)Incidência (/100.000)



Etiologia das pneumonias comunitáriasl SIH/SUS, 2004: pneumonias por S. pneumoniae (em < 5 anos) =

1,33% (4738 / 355.072 ) dos casos pneumonia (todas as causas)

l Pneumonias c/ agente isolado (sangue / liq. pleural) → > gravidade

l Ausência de teste sensível, específico, viável e aceitável do ponto de vista ético p/ diagnóstico etiológico das PACs

l Poucos estudos realizados no Brasil (Salvador, São Paulo)Dados coletados antes da introdução da vacina conjugada anti-Haemophilus influenzae b, em 1999

l Ensaios clínicos com VPC7V e VPC9V (EUA, Gâmbia e África do Sul): ~ 20% das pneumonias com comprovação radiológica são causadas pelo S. pneumoniae

l Nesse estudo: “pneumonia c/ confirmação radiológica” e “pneumonia diagnosticada clinicamente”



Estimativa do número de episódios de pneumonias comunitárias em < 5 anosl Hospitalizações por pneumonias (todas as causas)

(CID10, J12 - J18) no SIH/SUSl Correção para incluir hospitalizações no setor privado,

com base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) →Total hospitalizações por pneumonias

l Ausência dados de atendimentos em serviços de saúde ambulatoriais por diagnóstico

l Proporção de hospitalização entre crianças < 5 anos atendidas em PSs (serviços públicos) com diagnóstico de pneumonia: ~40% crianças < 12 meses e 18 - 28% crianças 1 – 4 anos (Campinas, Salvador e Recife)



“Pneumonia c/ confirmação radiológica” e “Pneumonia diagnosticada clinicamente”l Crianças atendidas em PSs com suspeita clínica de

pneumonia: ¡ realização de raio-X de tórax : 89 – 100%¡confirmação radiológica: 74 – 98%

(Pelotas, Recife, Salvador, Goiânia)

l Nesse estudo: crianças hospitalizadas: ¡ realização de raio-X - 95% / confirmação radiológica - 85%

→ 80% “pneumonia confirmada radiologicamente”l Crianças em tratamento ambulatorial:¡ realização de raio-X - 47% / confirmação radiológica - 65%

→ 30% “pneumonia confirmada radiologicamente”



Estimativa dos episódios de pneumonia em crianças < 5 anos atendidos em serviços de saúde, Brasil, 2004

<1 ano 1 a 4 anos < 5 anosHospitalizações 188.862 272.270 461.132Tratamento ambulat 273.420 789.972 1.063.392Total 462.282 1.062.242 1.524.524

População Brasil, 2003 3.233.442 13.096.116 16.329.558

Incidência anual 142,97 81,1 93,36 (/1.000 crianças)

l Letalidade pneumonias, Brasil, 2004 (SIH/SUS) < 1 ano 1 a 2 a 3 a 4 a < 5 a

Hospitalizações 145.424 97.892 54.192 33.712 23.852 355.072 Óbitos 1.489 268 118 81 47 2.003Letalidade (%) 1,024 0,274 0,218 0,24 0,197 0,564

Estudos (Recife, Salvador), Letalidade = 0,8%



Otites

Áreas de incertezal Diagnóstico¡Otite Média, Otite Média Aguda,

Otite Média Recorrente, Otite Média com Efusão

l Controvérsias em relação ao tratamento¡Antibióticoterapia¡Critérios para colocação de tubos de ventilação e sua

efetividade¡Adenoidectomia e/ou amigdalectomia



Variabilidade nas incidências de Otite Média

Canadá [De Wals, 2003]Bases de dados canadenses

56,000 casos / 100,000 crianças < 2a

Espanha [Asensi, 2004]Pukander, 1982; Eskola,1999 (Finlândia)

60,864 casos / 100,000 crianças < 10a

EUA [Ray, 2006]Lieu,2000

107,000 casos / 100,000 crianças 1-2a

Itália [Marchetti & Colombo, 2005]Estudo de coorte italiano

123,000 casos / 100,000 crianças < 10a

Finlândia [Salo, 2005]Pukander, 1982; Eskola,1999

122,000 casos / 100,000 crianças < 2a

Austrália [Butler, 2004]Teele, 1989 (EUA)

176,000 casos / 100,000 crianças < 2a

Holanda [Bos, 2003]Bases de dados da atenção primáriaAppelman, 1999

22,100 casos / 100,000 crianças < 10a

Suiça [Ess, 2003]Sistema de Vigilância Sentinela do MS22,500 casos / 100,000 crianças < 2a

18,000 casos / 100,000 crianças 2-6a

Canadá [Lebel, 2003]Wang, 1999

49,000 casos / 100,000 crianças < 10a

EUA [Lieu, 2000]Birns, 1997; Hall,1999; Thompson 1999; Capra 2000

118,000 casos / 100,000 crianças 1- 2a



Eficácia das vacinas conjugadas anti-pneumocóccicas contra otite média

l Não protege contra a Otite Média com Efusão [Van Heerbeek, 2006]l Substituição de cepas causadoras da OMA [Straetemans, 2007]

[Eskola, 2001]34%OMA por S. pneumoniae

[Black, 2000; Fireman, 2003]6,6%OMA todas as causas

[Eskola, 2001]57%OMA por sorotipos incluídos na vacina

[Eskola, 2001]6%OMA todas as causas

Ensaio Clínico Controlado Randomizado

Eficácia da VPC7-valente

Doença



Estimativas de custo



Custos

lDoença pneumocócica¡Pneumonias¡Septicemias¡Meningites e seqüelas decorrentes¡Doença pneumocócica classificada em outra

partel Estimativas: em definiçãol Reais de 2004



Itens de custos

l Custos diretos¡Tratamento hospitalar (custo direto no cuidado da doença)¡Tratamento ambulatorial (custo direto no cuidado da doença)¡Transporte

l Custos indiretos/produtividade¡Decorrentes de tratamentos ambulatorial e hospitalar¡Seqüelas (por meningite)



Perspectivas

lSistema de Saúde: SUS¡ Custos diretos (tratamentos ambulatorial e

hospitalar)

lSociedade¡ Custos diretos e indiretos / produtividade -

todos



Custos Diretos -Tratamento Hospitalar: Desafios

5,65,55,9Outras (B95.3)11,910,413,3Meningite (G00.1)14,112,714,7Sepsis (A40.3)5,44,96,0Pneumonia (J12-18)

Permanência média (dias)

259,06258,84259,65Outras (B95.3)1.025,55883,401.147,98Meningite (G00.1)1.238,901.026,501.328,00Sepsis (A40.3)

486,00417,00585,00Pneumonia (J12-18)

SIHDATASUS

(2004)

Valor médio (reais de 2004)

<5a1-4a<1aInternaçãoFonteFaixa etáriaVariável



Custos Diretos -Tratamento Ambulatorial: Particularidades

PNEUMONIA

l Consulta¡ em pneumologia (SIA/DATASUS)

l Exames¡ radiografia (Literatura Nacional, SIA/DATASUS)

l Medicamentos:¡ amoxicilina, dipirona sódica, salbutamol oral, amoxicilina-clavulanato

oral, cefuroxima-axetil oral (Diretrizes Nacionais; Diretriz OMS; ABCPharma)

l Características locais:¡ Adesão ao tratamento¡ Tratamento adequado¡ Uso racional de medicamentos¡ Distribuição gratuita pelo setor público



Custos Diretos -Transportes

Tarifa média de transporte público/Brasil*l R$1,60

Número de viagensl Tratamento hospitalar l Tratamento ambulatorial

*Associação Nacional das Empresas de Transportes Urbanos – NTU



Custos de Produtividade

lMétodo de Capital Humano

¡Casos de pneumonia, meningite, sepsis e doença pneumocócica classificada em outra parte, por tipo de tratamentolNúmero de dias de trabalho perdidos pelo CuidadorlRenda diária média (PNAD)

¡Casos de seqüelas por meningitelNúmero de anos de trabalho perdidos (idade produtiva)lRenda anual média (PNAD)



Custos – Seqüelas: Dificuldades

lQuadros graves generalizados: seqüelas severas¡ Custos de TratamentolAcesso a tratamentos especializados?lDados restritos

¡ Custos de ProdutividadelSeqüeladolCuidador/Família?



Estágio atual do estudo

lEstimativas epidemiológicas: ¡meningite, septicemia e pneumonia: quase

definitivas¡Otite: em definição

lEstimativas de custos: em definição

lModelo de análise a ser utilizado: ¡primeira etapa: Pro-VAC



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