Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Introdução à Introdução à Psicopatologia e Psicopatologia e PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Aspectos geraisAspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30

anos: psicanálise psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam de

forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...

Aspectos geraisAspectos gerais Uma nova psiquiatria como especialidade médica

• teorias psicossociais• psicobiológicas• psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas• benefícios na cognição, humor comportamento• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e psicosociais

Resultados finais benéficos• redução de sintomas• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de

sua vida

Saúde mentalSaúde mentalSaúde em geralSaúde em geral O tratamento de diversas doenças clínicas têm

incorporado abordagens psicosociais• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo

• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada

Conceitos básicos em Conceitos básicos em farmacologia - Dimensõesfarmacologia - Dimensões

Farmacocinética o que o corpo faz com a droga

• absorção• distribuição• metabolização• excreção

Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo

• mecanismos de receptor• curva dose-resposta• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

Curvas dose-respostaCurvas dose-resposta

Escolha da medicaçãoEscolha da medicação Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica

Diagnóstico - históricoDiagnóstico - histórico DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de

Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome

clinicamente significativa, comportamental ou psicológica

DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria

Diagnóstico - históricoDiagnóstico - histórico DSM-III (1980)

• rigor ao diagnóstico e classificação• critérios diagnósticos detalhados• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada

diagnóstico.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

DiagnósticoDiagnóstico Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:

DiagnósticoDiagnóstico Eixo I: transtornos clínicos, incluindo

principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

DiagnósticoDiagnóstico Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais

contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

DiagnósticoDiagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.

DiagnósticoDiagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado

tratamento a um diagnóstico específico

Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional

Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe

DSM-IVDSM-IV Transtornos afetivos

• transtronos depressivos• transtornos bipolares

Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia

Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos de personalidade Transtornos relacionados ao uso de substâncias

psicoativas Transtornos da infância e adolescência

Transtornos afetivos do Transtornos afetivos do DSM-IVDSM-IV Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior• individual, recorrente• melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico• início precoce, tardio

Depressão sem outra especificação Transtornos bipolares

Bipolar I• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II• hipomaníaco, depressivo

Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE

Outros transtornos afetivos

Transtornos do espectro da Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IVesquizofrenia do DSM-IV Esquizofrenia

Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo

Transtornos ansiosos do Transtornos ansiosos do DSM-IVDSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

Transtornos somatoformes do Transtornos somatoformes do DSM-IVDSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal

Transtornos de personalidade Transtornos de personalidade DSM-IVDSM-IV Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social

Transtornos relacionadas a Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IVsubstâncias DSM-IV

Abuso

Dependência

Outros transtornos do Outros transtornos do DSM-IVDSM-IV Transtornos alimentares

Bulimia

Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade

Tratamento de transtornos Tratamento de transtornos específicos X redução de sintomasespecíficos X redução de sintomas FDA

Aprovação de medicamentos específicos para determinados transtornos

• velafaxina para depressão maior• fluoxetina para TOC

Recentemente, início de aprovação de uso de medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos transtornos

• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição

comportamental na doença de Alzheimer

ReferênciasReferências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

AnsiolíticosAnsiolíticos

Drogas ansiolíticasDrogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

-bloqueadores

Nomes comerciaisNomes comerciais Benzodiazepínicos

ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,

Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,

Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

Nomes comerciaisNomes comerciais Barbitúricos

Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação

Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária

Barbital Veronal Ação prolongada

Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária

Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada

Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária

Mefobarbital Mebaral Ação prolongada

Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária

Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária

Tiamilal Surital Ação ultra-curta

Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária

Nomes comerciaisNomes comerciais Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar

Nomes comerciaisNomes comerciais -bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos

(Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL – Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix

Drogas ansiolíticasDrogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita

por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não

apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos

primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em

superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro,

anticonvulsivante

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes

musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança

em superdosagem, potencial para dependência Indicações

ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos Eficácia:

transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA)

Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência

Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros

depressores do SNC Suspensão

maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões

(mais raras)

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos Drogas de meia-vida curta e início de ação

rápido hipnóticos• ex. midazolam

Drogas de meia-vida mais longa, início de ação mais lento ansiolíticos

• ex. diazepam

Drogas de metabolização menos complexa (utilidade em doença hepática, idosos)

• ex. lorazepam

BuspironaBuspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas

Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora

-bloqueadores-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias

enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica

Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia

Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão

HipnóticosHipnóticos Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição• ex. insônia terminal da depressão

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas

Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril)

maior potencial para dependência

Zolpidem (Stilnox; Lioram; não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite

Transtornos ansiosos do Transtornos ansiosos do DSM-IVDSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

AntidepressivosAntidepressivos

DepressãoDepressão Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de

saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

HistóricoHistórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso

início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO

MAO - degrada noradrenalina e serotonina

Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da

esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose

Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da

recaptura de serotonina (ISRS)

HistóricoHistórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a

descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina

Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

Critérios diagnósticos para episódio Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IVdepressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios)

• 1*. Humor deprimido• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou

ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite• 4. Insônia ou hipersônia• 5. Agitação ou retardo psicomotor• 6. Fadiga ou perda de energia• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /

inapropriada• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,

tentativa de suicídio

Tipos de depressãoTipos de depressão Melancólico

• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas

• melhor resposta à medicação Atípico

• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia)

• melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal

• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte)• fototerapia

Psicótico• alucinações, delírios• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos• ECT

NeurobiologiaNeurobiologia Aminas biogênicas

• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns pacientes

• antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas

• noradrenalina / serotonina

• dopamina

Tratamento da Tratamento da depressãodepressão Psicoterapias

intervenções dirigidas para tratamento de depressão técnicas cognitivas (ou comportamentais) duração limitada

Antidepressivos inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS) venlafaxina bupropiona mirtazapina tricíclicos outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)

ISRSISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram),

sertralina Efeitos colaterais

• gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia• disfunção sexual: libido, orgasmo retardado• cefaléia• insônia/sonolência

Segurança• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras)

Indicações• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno

disfórico pré-menstrual

ISRSISRS Dose e administração

dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3- 4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max

Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta

parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina

níveis séricos de diversos medicamentos• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

VenlafaxinaVenlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e

noradrenalina Efeitos colaterais

• ~ ISRS (mais insônia, náusea)• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d• menor inibição de enzimas microssomais (menos

interferência com outros medicamentos) Dose a administração

• formulação XR permite dose única• iniciar com dose baixa• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

VenlafaxinaVenlafaxina Indicações

depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições:

• TDAH• fobia social• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém

lançado

BupropionaBupropiona Mecanismo de ação não é claro, parece envolver

DA e NA (antidepressivo “ativador”) Preparação de liberação lenta

ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde

Efeitos colaterais:• insônia, boca seca, tremor• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool,

cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE

• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo

MirtazapinaMirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico

sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito

noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração

• dose única à noite• doses mais baixas: insônia importante, idosos

ISRS – Nome comercialISRS – Nome comercialANTIDEPRESSIVOS ISRS

Nome Químico Nome Comercial

Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina

Nefazodona Serzone

Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax

Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert

Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá

TricíclicosTricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina,

(maprotilina) Efeitos colaterais:

• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva

• Ganho de peso, sedação• Disfunção sexual• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca• Risco de crises convulsivas• Sudorese

Segurança• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)• atualmente, 2a ou 3a linha

TricíclicosTricíclicos Dose e administração

• iniciar com doses baixas• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas

para observar resposta)• monitorar ECG• nível sérico - nortriptilina

Indicações• depressão• transtorno do pânico• TOC• síndromes dolorosas• profilaxia da enxaqueca• enurese

Interação com diversos medicamentos

Tricíclicos – Nome Tricíclicos – Nome comercialcomercial

Amitriptilina - Tryptano, Amytril

Maprotilina - Ludiomil

Nortriptilina - Pamelor

IMAOsIMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome

comercial - PARNATE poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos

• MAO-A - NA, 5-HT• MAO-B - outras monoaminas (DA)

MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal

Inibidores seletivos e reversíveis da MAO• MAO-B: selegilina (l-deprenil)• MAO-A: moclobemida (IMAR)

IMAOsIMAOs Indicações

depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson

Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos

IMAOs X alimentosIMAOs X alimentos Evitar completamente

• cerveja, vinho tinto (chianti)• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)• salsicha seca• peixe defumado• fígado

Evitar grandes quantidades• álcool• abacate maduro, banana madura• iogurte• molho de soja

Antes considerados problemáticos• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas

Escolhendo a medicaçãoEscolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e

indesejáveis)• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação

mais complexa > ISRS• Depressão melancólica - medicação essencial• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e

mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina• Homens - drogas mais NA• Mulheres - drogas mais 5HT ?

Dose /Dose /Duração do tratamentoDuração do tratamento Dose ideal = menor dose eficaz

• menos efeitos colaterais Sem melhora após 4 semanas

• pequena probabilidade de reposta Resposta parcial em 4 semanas

• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem aumento de dose

• aumentos graduais (2 sem) Tratamento de um episódio

• duração de 6-12 meses após a remissão Episódiso recorrentes

• considerar manutenção (dose mais baixa?)



American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000.






Antipsicóticos

Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)

pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”

Histórico Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito

Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência.

Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos

Mecanismo de ação

Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)

AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2

Vias dopaminérgicas

Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais.

Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina

Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP

Classificação

Antipsicóticos

Primeira geração ou típicos ou convencionais

Segunda geração ou atípicos ou nova geração

Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos

Eficácia esquizofrenia (todos

aprovados pelo FDA) esquizofrenia

resistente ao tratamento (clozapina)

mania (olanzapina aprovada pelo FDA)

depressão, ansiedade, agitação

aripiprazol

ziprasidona

quetiapina

olanzapina

risperidona

clozapina

APatípicos

asenapina

Antipsicóticos atípicos

Principais Antipsicóticos Atípicos

Nome Quimico Nome Comercial

AMISULPRIDA Socian

CLOZAPINA Leponex

OLANZAPINA Zyprexa

QUETIAPINA Seroquel

RISPERIDONA Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA Geodon

ARIPIPRAZOL Abylife

Antipsicóticos atípicos

Efeitos colaterias• ganho de peso (menor com ziprasidona?)• sedação• acatisia• hipotensão ortostática• tonturas triglicérides• sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas)• síndrome neuroléptica maligna (rara)• agranulocitose (clozapina)• convulsões (clozapina)

Antipsicóticos atípicos Benefícios integrais

4 semanas a 6 meses

Suspensão

sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

Antipsicóticos atípicosÚnico tetracíclico

Novo fármaco - ASENAPINA Ação mais complexa (Dopamina e 5HT) Comprimido sublingual (só beber água

após 15 minutos) ansiedade e sonolência Ainda pouco utilizado na clínica (maio

2012) – portanto ainda pouco conhecido Nome comercial - Saphris

Antipsicóticos típicos Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,

haloperidol, levomepromazina

Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA Mania (apenas clorpromazina - FDA) Depressão psicótica (+ antidepressivos) Psicose induzida por drogas Agitação, náuseas e soluços

Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais extrapiramidais - drogas de alta

potência boca seca, obstipação, retenção

urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência

endócrinos: prolactina, galactorréia

Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes

que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos

• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)• muitos nunca chegam a obter remissão completa• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico

respondem a clozapina em 12 semanas• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo

Princípios gerais de uso

Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2

Efeitos colaterais extrapiramidais Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência

Distonia• primeiras horas ou dias

Pseudo-parkinsonismo• 5 dias a 4 semanas

Acinesia• redução de movimentos espontâneos

Acatisia• sensação de inquietude

Discinesia tardia• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados

Síndrome neuroléptica maligna• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica

Efeitos colaterais histaminérgicos

Efeitos colaterais anticolinérgicos

Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:

• delírios• alucinações• discurso desorganizado• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia

Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses

• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral

Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si

Tratamento antipsicótico agudo Tarefa mais complexa com as drogas atípicas

geralmente, primeira linha = atípicos• eficácia para sintomas positivos e negativos• relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)• droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose sem

hipotensão olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM

Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

Tratamento antipsicótico de manutenção Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e

remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à

medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos

• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos• melhora de sintomas negativos• ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos• melhor resposta em alguns pacientes• freqüentemente dose menor que no episódio agudo• possibilidade de preparações depot

Transtorno bipolar Além de lítio e valproato, diversos pacientes

requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina

• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona• pode melhorar mania, pode precipitá-la• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que placebo)

olanzapina• aprovada pelo FDA para mania aguda• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

Depressão Depressão psicótica

antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos• uso tem aumentado

Transtornos ansiosos Ansiedade generalizada

doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado

TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica /

esquizofrenia combinação com antidepressivos

Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático

Quadros orgânicos Delirium

Outros transtornos com agitação retardo mental

demências

Estabilizadores do Humor

Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)

Alguns anticonvulsivantes• Valproato (Depakene, Depakote)• Carbamazepina (Tegretol)• Oxcarbazepina (Trileptal)• Gabapentina (Neurontin)• Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)• Topiramato (Topamax)

Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

Transtorno afetivo bipolar Em 90% dos casos os episódios

tendem a se repetir ao longo da vida

eutimia

Mania/hipomania

depressão

Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV

3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais **

auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração

do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com

alto potencial para conseqüências dolorosas

* 4+ se humor apenas irritável** qualquer duração se hospitalização necessária

Episódio depressivo Sintomas depressivos por pelo

menos 2 semanas Mesmos critérios diagnósticos para o

episódio depressivo unipolar Depressão psicótica e depressão

puerperal são sugestivas de TAB. Antecedente familiar para TAB

Estado Misto Sintomas depressivos e maníacos

acentuados ocorrendo simultaneamente

Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio

Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa.

Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive




Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive



Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.

Obrigadovvvv

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Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla