Embed Size (px)
Citation preview
MAPEAMENTO DO FLUXO DE VALOR
ATUAL PARA REDUÇÃO DO LEAD
TIME EM UM LABORATÓRIO DE
ANATOMIA PATOLÓGICA
TATIANE DOS SANTOS COSTA (PUC )
Lucas de Carvalho Maschio (PUC )
PEDRO HENRIQUE DA SILVA CARNEIRO (PUC )
Jessica Goncalves Raposo (PUC )
Rafael Saia (EESC USP )
O objetivo deste trabalho é através da aplicação do mapeamento do
fluxo de valor, identificar os desperdícios referentes ao processo e
propor melhorias buscando minimizar os desperdícios, e assim
proporcionar uma redução no lead time. A mettodologia foi aplicada
juntamente com a equipe da consultoria e do hospital que juntos
coletaram os dados e fizeram a análise, implantação e controle das
mudanças implementadas. O resultado do trabalho foi uma redução de
10 para 6 dias no lead time na entrega do laudo do
anatomopatológico. A cultura da produção enxuta ainda é pouco
explorada na área hospitalar e é uma cultura que deve ser permeada
entre as empresas e as pessoas de maneira natural para que possa
trazer vários resultados e ocasionar maior eficiência e eficácia nos
processos.
Palavras-chave: Lean Healthecare, processos, identificação de
desperdícios
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016.
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
2
Mapeamento do Fluxo de Valor Atual para Redução do Lead Time em um Laboratório
de Anatomia Patológica
1. Introdução
De acordo com os dados do Conselho Regional de Farmácia do Rio de Janeiro (CRFRJ)
(2015), o Brasil é um dos países que tem o menor percentual de investimento público em
relação ao Produto Interno Bruto (PIB), que investe 4,7% do PIB na área da saúde, percentual
muito baixo se comparado a países como, Canadá, França, Suíça e Reino Unido, que investem
cerca de 7,6% a 9,0%.
Segundo a Fundação Oswaldo Cruz (2013), 73% dos erros que acontecem dentro de
ambientes hospitalares brasileiros podem ser evitáveis. Não são apenas erros médicos e de
procedimentos durante as cirurgias, mas erros que envolvem todo o serviço oferecido por um
hospital, isto é, erros de todo o sistema, e que acarretam em algum resultado negativo para o
paciente, contrariando a expectativa do cliente final de um hospital, que preza muito pela
qualidade no serviço prestado, como por exemplo troca de medicamentos, erros de
diagnósticos, fornecimento de alimentação inapropriada, entre outros.
O setor de saúde no Brasil está marcado pela piora na qualidade dos serviços prestados,
aumento nos custos para os hospitais e para os pacientes, restrições no acesso aos serviços
(ARAÚJO, 2005), e, em contrapartida, com toda a piora em qualidade no serviço de saúde, os
pacientes estão cada vez mais a procura de um atendimento de boa qualidade, rápido e com
preços justos.
Diante desse cenário, vários hospitais estão buscando em ambientes de manufatura outros
métodos para gerir seus processos, como o Lean Production ou Produção Enxuta. Neste
cenário, surgiu o Lean Healthcare, que é a metodologia criada na Toyota que se difundiu por
todo o ambiente industrial, e que agora é aplicada na área da saúde (HENRIQUE, 2014).
A identificação e a diminuição de fatores de desperdício (movimentação, estoque, transporte,
superprodução, defeito, espera e processamento inapropriado) nos processos produtivos e de
apoio de um hospital podem reduzir o lead time (tempo total de atravessamento), podendo
trazer uma vantagem competitiva para a empresa. O mapeamento do fluxo de valor é uma
ferramenta que pode operacionalizar esta análise, pela identificação das atividades que
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
3
agregam valor, que não agregam valor, mas são necessárias, e que não agregam valor ao
serviço prestado.
Desta forma, o principal objetivo deste trabalho é, através da aplicação da ferramenta do
mapeamento do fluxo de valor, identificar os desperdícios referentes ao fluxo de
processamento de um laboratório de anatomia patológica e propor melhorias buscando
minimizar os desperdícios, e assim, proporcionar uma redução no lead time.
2. Referencial Teórico
2.1. Célula de Trabalho
Segundo Nazareno (2003), célula de trabalho refere-se ao posicionamento das máquinas no
espaço limitado, é o arranjo físico, que deve ser definido segundo o fluxo de operações
necessário para a fabricação do produto. A utilização das células de trabalho aumenta a
otimização do transporte entre os equipamentos e a utilização da mão-de-obra dos
colaboradores, por eles se tornarem flexíveis, e por vezes, operarem mais de uma máquina.
Dessa maneira, de acordo com o volume de atividades, a quantidade de colaboradores é
definida. A reposição do material e a comunicação entre os colaboradores através das células
de produção também trazem ganhos positivos, tornando mais rápida a identificação de
defeitos e problemas (NAZARENO, 2003).
2.2. Sistema Toyota de Produção
De acordo com Laugeni e Martins (2005), o Sistema Toyota de Produção (STP) surgiu logo
após a Segunda Guerra Mundial com novos métodos produtivos no Japão. Segundo Greef,
Freitas e Romanel (2012), o Sistema Toyota de Produção foi criado devido ao fato da
necessidade da redução de custos na produção e o alinhamento entre a oferta de produtos e a
demanda real de sua comercialização.
Para Womack e Jones (1996), os conceitos de produção enxuta devem ser aplicados seguindo
cinco princípios:
1) Determinar o que é valor para o cliente;
2) Identificar o fluxo de valor;
3) Implantar o fluxo contínuo;
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
4
4) Produzir de forma puxada onde não for possível implantar o fluxo contínuo;
5) Caminhar rumo à perfeição.
2.3. Lean Healthcare
Segundo Waring e Bishop (2010), o lean healthcare contribui para tendências em três áreas
que estão relacionadas com a proliferação, gestão de cooptação e auditoria, a reconfiguração
do trabalho clínico e a re-estratificação de grupos profissionais. Essas tendências representam
um novo ponto na reorganização do trabalho em saúde.
Segundo Graban (2013), desperdício é toda atividade que não agrega valor ao serviço
prestado ao paciente. A metodologia lean aborda algumas regras específicas quando se trata
de atividade de valor agregado (VA) e as sem valor agregado (SVA), que são:
Regra nº 1) O cliente deve estar disposto a pagar pela atividade;
Regra nº 2) A atividade precisa transformar de alguma forma o produto ou o serviço;
Regra nº 3) A atividade deve ser feita corretamente desde a primeira vez.
A figura 2.1 apresenta as categorias de desperdícios, bem como a descrição resumida e os
exemplos hospitalares de acordo com Graban (2013).
Figura 2.1 – Os oito tipos de desperdício
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
5
Tipos de Desperdício Descrição Resumida Exemplos Hospitalares
Falha
Tempo gasto fazendo algo
incorretamente, inspecionando erros ou
consertando erros
Carrinho cirúrgico com falta de um
item; medicamento errado ou erro na
dose administrada ao paciente.
SuperproduçãoFazer mais que o demandado pelo cliente
ou produzir antes de surgir a demanda
Realização de procedimentos e
diagnósticos desnecessários
Transporte
Movimento desnecessário do "produto"
(pacientes, amostras, materiais) em um
sistema
Layout inadequado; por exemplo,
laboratório do cateter localizado
longe da emergência
EsperaEspera pelo próximo evento ou pela
próxima atividade de trabalho
Funcionários esperando por causa
de desequilíbrio nas suas cargas de
trabalho; pacientes à espera de
consulta
Estoque
Custo do estoque excessivo representado
em custos financeiros, custos de
armazenagem e transporte, desperdício,
estrago
Suprimentos vencidos que precisam
ser descartados, como
medicamentos com data vencida
MovimentoMovimento desnecessário dos
funcionários no sistema
Funcionários do laboratório
caminhando quilômetros por dia em
razão de um layout mal planejado
Excessos de Processamento
Fazer trabalho que não é valorizado pelo
cliente, ou causado por definições de
qualidade que não se alinham com as
necessidades do paciente
Dados sobre horário/data afixados
em formulários, mas nunca utilizados
Potencial Humano
Desperdício e perda derivados de
funcionários que não se sentem
engajados, que não se sentem ouvidos ou
que não percebem apoio a suas carreiras
Funcionários que se sentem
superados e deixam de apresentar
sugestões para melhorias.
Fonte: Graban (2013)
2.4. Mapeamento de Fluxo de Valor
Um fluxo de valor é toda ação (agregando valor ou não) necessária para trazer um produto por
todos os fluxos essenciais (ROTHER; SHOOK:2003). Um mapa de fluxo de valor representa
o fluxo de trabalho e informações que ligam um produto ou serviço a um cliente (WORTH; et
al; 2013).
De acordo com Worth (2013), o mapa é uma ferramenta de alinhamento em que os
participantes falam a respeito dos processos. Ele é organizado em formato horizontal e é
pensado em termos das seis zonas seguintes:
1. O cliente é identificado no canto superior direito. Ele é quem recebe o output ou o
resultado do fluxo de valor;
2. O fornecedor é identificado no canto superior esquerdo. Ele desencadeia o início do
processo;
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
6
3. Os processos no fluxo de valor estão localizados no meio do mapa e corresponde a
grupos de atividades que geram o produto ou resultado de um trabalho que é entregue
ao processo seguinte;
4. O fluxo de informações aparece na parte média superior do mapa;
5. Métricas ou dados do processo de cada etapa são apresentados abaixo delas e cada
processo possui sua própria caixa de dados;
6. Uma linha do tempo e um sumário aparecem na parte inferior do mapa.
2.5. DMAIC
O DMAIC (sigla para os termos Define, Measure, Analyse, Improve e Control) é um método que
faz parte do conjunto de práticas da ferramenta da Qualidade chamada Seis Sigma e tem como
objetivo promover e gerenciar a melhoria contínua de processos (SILVEIRA; 2013).
O ciclo DMAIC se baseia na precisa identificação, análise, melhoria e controle dos fatores de
influência que contribuem para a variabilidade do processo. Dentro de cada etapa do ciclo
DMAIC existem atividades suportadas por ferramentas e técnicas estatísticas para se atingir
adequadamente os objetivos de cada uma dessas etapas e consequentemente o objetivo principal
do projeto (ESCOBAR; s.d.). A Figura 2.2 mostra as etapas detalhadas:
Figura 2.2 – DMAIC
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
7
Fonte: Escobar (s.d.)
3. Procedimentos metodológicos
A pesquisa tem uma abordagem quantitativa e qualitativa, com procedimentos baseados na
pesquisa bibliográfica e possui natureza aplicada. A metodologia aplicada inicialmente foi
uma revisão bibliográfica, visando buscar conhecimentos para dar suporte ao trabalho que foi
executado.
O local onde foi aplicada a pesquisa é em um laboratório de anatomia patológica de um
hospital. A pesquisa foi feita com base no ciclo DMAIC, onde todas as etapas foram
contempladas.
Primeira etapa, D (Define), foi definido o escopo do projeto e o objetivo principal;
Segunda etapa, M (Mensure), foi realizado o mapeamento dos processos atuais, para
desenvolver a base para a análise.
Terceira etapa, A (Analyze), foram analisadas as entradas fundamentais no processo e
a as causas e efeitos; para apresentar a proposta para a situação futura, visando
alcançar o objetivo principal que foi definido na primeira etapa.
Quarta etapa, I (Improve), as melhorias sugeridas e aprovadas juntamente com toda a
equipe envolvida no trabalho foram implementadas.
Na última etapa, o C (control) foi realizado o controle para garantir que as melhorias
se tornem inerentes ao processo, e que quaisquer variações sejam corrigidas antes que
resultem em defeitos.
As etapas foram realizadas no decorrer de um serviço de consultoria prestado para o hospital,
no qual o laboratório de anatomia patológica foi uma das frentes de trabalho, e acompanhada
pelos autores do mesmo, que juntos coletaram os dados e fizeram a análise, implantação e
controle das mudanças implementadas.
4. Estudo de Caso
4.1.1. Apresentação da empresa
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
8
O trabalho foi realizado em um hospital criado em 1956, com cerca de 1.300 funcionários,
localizado em Goiânia – Goiás. A instituição é privada e atualmente considerada um centro de
referência no tratamento de câncer, com caráter filantrópico, que se dedica ao combate ao
câncer. Possui três unidades em Goiânia e uma unidade em Anápolis, que é uma unidade
ambulatorial de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer que atende pacientes de
Anápolis e toda região nordeste do Estado de Goiás. A instituição possui vários setores de
prestação de serviços como a área ambulatorial, a quimioterapia, radioterapia, o centro
cirúrgico, os setores da área de medicina laboratorial, dentre outros.
O estudo de caso refere-se a um trabalho executado no setor de medicina laboratorial, mais
especificamente no laboratório de anatomia patológica, cujos serviços são restritos à prestação
de serviços internos da instituição.
4.1.2. Justificativa do projeto
O estudo da doença é fundamental para um diagnóstico preciso e permite ao médico
oncologista decidir o tratamento do paciente, auxilia no prognóstico e a estimar os riscos de
recidiva e até mesmo de óbito do paciente. Para se ter um resultado positivo no processo de
cura do câncer é essencial que se tenha um diagnóstico preciso da doença.
Visando o tratamento do paciente, foi levantado um questionamento com relação ao tempo de
entrega dos laudos dos exames. Os médicos oncologistas percebiam que os pacientes
demoravam para retornar ao consultório devido à demora na entrega dos laudos e
consequentemente demora para iniciar o tratamento específico para combater o câncer. O
tempo médio de entrega dos exames de uma família específica (anatomopatológico) era de 10
dias em média, de janeiro de 2015 a junho de 2015. Analisando o tempo de entrega dos
exames, a gravidade das doenças que são tratadas na instituição e a extrema importância do
tempo para a chance de um tratamento de sucesso para o paciente, justificou-se o trabalho no
laboratório de anatomia patológica visando a redução do lead time para reduzir o tempo de
entrega dos laudos.
4.1.3. Plano de ação
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
9
Dentro do laboratório de anatomia patológica, foi possível identificar os processos produtivos
internos. Foram identificados os seguintes processos: Registro/Triagem, Macroscopia,
Histotécnica, Laudo e Assinatura/Emissão.
Foi identificado que o laboratório realizava três tipos de exames, sendo eles: Citopatológico,
Imuno-histoquímica e Anatomopatológico. Para definir em qual tipo de exame seria feito o
trabalho, foi analisada a demanda dos exames no período de 6 meses, de janeiro de 2015 a
junho de 2015. A Tabela 4.1 demonstra o resumo da demanda de exames realizados:
Tabela 4.1 – Resumo de exames realizados
Fonte: Elaborado pelos autores
O relatório de produção disponibilizado no sistema mostra que durante o período de seis
meses acumulados dos exames produzidos, 65,60% foram exames de anatomopatológico,
uma porcentagem significativa que justificou a realização do trabalho de redução do lead time
nessa família de exames. Com base nessa informação, iniciaram-se os trabalhos de coleta de
dados para a elaboração do Mapa de Fluxo de Valor (MFV) que representa a situação anterior
ao projeto.
Para o desenho do MFV, foram identificados os fornecedores dos exames a serem realizados,
os clientes, o fluxo de informação, os processos e todos os tempos que foram de extrema
importância para um diagnóstico preciso da situação anterior e o desenvolvimento da proposta
de melhoria no processo em estudo. A Figura 4.1 mostra o MFV da situação anterior:
Figura 4.1 – MFV da situação anterior ao projeto
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
10
Fonte: Elaborado pelos autores
Com o resultado da análise de tempos do MFV foi identificado que a somatória dos tempos
mostra um lead time com um valor de 8,41 dias e o tempo de agregação de valor mostrou um
valor de 14,21 horas. O MFV mostrou que existe um fluxo de informação entre os processos
administrativos e os processos produtivos. Os principais clientes são a recepção SUS,
recepção CMA e o centro cirúrgico. O MFV também mostrou que o exame segue para os
consultórios médicos através do sistema e também seguem para o arquivo para serem
anexados ao prontuário da paciente, através de uma via impressa.
Analisando a linha de lead time na base do mapa, foi identificado que os maiores tempos de
não agregação de valor estavam concentrados no momento em que envolvia a análise do
médico patologista, a digitação do laudo e a assinatura digital. Como solução para a situação
futura a ser implementada, foi proposta uma célula de trabalho entre médicos e digitadores,
viabilizando a presença do médico e, então, o exame poder ser analisado, digitado e assinado
em tempo real.
4.1.4. Resultados
A proposta de implantação da célula de trabalho entre médico e digitador foi aceita por todos
os envolvidos no trabalho, conseguindo assim uma redução significativa na redução do lead
time. O Gráfico 4.1 demonstra os resultados alcançados com a redução do lead time:
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
11
Gráfico 4.1 – Anatomopatológico - Média Dias de Liberação
Fonte: FONTE: SIG - RELATÓRIO DE PRODUÇÃO MÉDICA POR PROFISSIONAL - LAUDOS
LIBERADOS - SINTÉTICO
O gráfico acima mostra que a partir dos meses de outubro foi iniciada a redução no lead time
através das melhorias que foram implantadas. Em agosto de 2015 foram feitas as
implantações, o que ocasionou um aumento no tempo de entrega dos laudos no mês de
setembro devido aos exames que estavam represados nos estoques intermediários que
sobrecarregaram o processo da digitação. Além disso, o novo sistema de produção recém
implantado no laboratório ainda estava em fase de teste e adaptação por parte dos
colaboradores. Contudo, com o processo já estável e funcionando conforme o projetado, no
período entre os meses de fevereiro de 2016 a abril de 2016 o lead time de entrega do laudo
foi estabilizado em seis dias, gerando uma redução de 30,4% referente ao período anterior à
implantação.
5. Conclusão
O estudo de caso descrito anteriormente mostrou que a ferramenta de mapeamento de fluxo
de valor (MFV) pode ser muito útil nos processos de identificação, análise e eliminação de
desperdícios ao longo de fluxos de apoio dos hospitais, gerando significativas reduções de
tempos (lead times) e agilizando o atendimento aos pacientes, que são os verdadeiros clientes
em tais ambientes.
É possível concluir que as ferramentas oriundas da filosofia do Lean Healthcare podem
contribuir significativamente para a melhoria dos processos da área da saúde, transformando
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
12
sistemas ineficientes e de baixa qualidade em sistemas mais ágeis, mais produtivos e mais
confiáveis.
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, C. A. S. (2005). Fatores a serem gerenciados para o alcance da qualidade para
os clientes internos: um estudo em um conjunto de hospitais brasileiros. 2005. Tese
(Doutorado). URRJ/COPPEAD, Rio de Janeiro.
BERTANI, T. (2012). Lean Healthcare: Recomendações para implantações dos conceitos
de produção enxuta em ambientes hospitalares. Dissertação (Mestrado) – Escola de
Engenharia de São Carlos – Universidade de São Paulo, São Carlos.
COELHO, L. Logística Hospitalar – Gestão de Estoques em Farmácias, 2011 Disponível em:
<http://www.logisticadescomplicada.com/logistica-hospitalar-%E2%80%93-gestao-de-estoques-
em-farmacias/> Acesso em: 23 de abr. de 2016.
CONSELHO FEDERAL DE MERDICINA – CFM. Saúde representa só 8% do total de
investimentos públicos no Brasil. Disponível em:
<http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24511:saude-
representa-so-8-do-total-de-investimentos-publicos-no-brasil&catid=3>. Acesso em 16 abr.
2016.
DENNIS, P. Produção lean simplificada. 2ª Ed., Porto Alegre, Brasil: Bookman, 2008.
DIAS, M.A.P. Administração de materiais: Uma abordagem logística. São Paulo: Atlas, 2010.
ESCOBAR, J. DMAIC. Disponível em: <http://br.kaizen.com/artigos-e-
livros/artigos/dmaic.html> Acesso em: 29 de abr. de 2016.
FUNDAÇÃO OWSVALDO CRUZ. Até 73% dos erros cometidos em hospitais no país
são evitáveis. Disponível em:
<http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/07/1317875-ate-73-dos-erros-
cometidos-em-hospitais-no-pais-sao-evitaveis.shtml>. Acesso em 16 abr. 2016.
GRABAN, M. Hospitais Lean: melhorando a qualidade, a segurança dos pacientes e o
envolvimento dos funcionários. Porto Alegre: Brookman, 2013.
GILL, P. S. (2012). Aplication of value stream mapping to eliminate waste in na
emergency room. EUA: Global Journals, Inc,
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .
13
GREEF, A.C.; FREITAS, M.; ROMANEL, F. Lean Office: Operação, Gerenciamento e
Tecnologias. São Paulo: Atlas, 2010.
HENRIQUE, D. B. (2014). Modelo de Mapeamento de fluxo de valor para implantações
de lean em ambientes hospitalares: proposta e aplicação. Dissertação (Mestrado). Escola
de Engenharia de São Carlos – Universidade de São Paulo, São Carlos.
MARTINS, P.; CAMPOS, P.. Administração de Materiais e Recursos Patrimoniais. São
Paulo: Editora Saraiva, 2009.
MARTINS, P.; LAUGENI, F.. Administração da Produção. 2 ed. São Paulo: Editora
Saraiva, 2005.
NAZARENO, R. R. (2003). Desenvolvimento e Aplicação de um Método para
Implementação de Sistemas de Produção Enxuta. Dissertação (Mestrado). Escola de
Engenharia de São Carlos – Universidade de São Paulo, São Carlos.
ROTHER, M.; SHOOK, J.. Aprendendo a Enxegar: Mapeando o Fluxo de Valor para
Agregar Valor e Eliminar o Desperdício. São Paulo: Lean Institute Brasil, 2003.
SLACK, N. et al. (1999). Administração da Produção. São Paulo: Editora Atlas.
SILVEIRA, C. DMAIC: Definir, mensurar, analisar, melhorar e controlar. Disponível em:
< http://www.citisystems.com.br/dmaic-definir-mensurar-analisar-melhorar-controlar/> Acesso
em: 23 de abr. de 2016.
WARING, J.; BISHOP, S.. Lean Healthcare: Rhetoric, Ritual and Resistance. Social
Science & Medicine 71, 2010 p. 1332 – 1340.
WOMACK, J.P.; JONES, D.T. Lean Thinking – banish waste and create wealth in your
corporation. Nova Iorque: Simon & Schuster, 1996.
WORTH, J.; SHUKER, T.; KEYTE, B.; OHAUS, K.; LUCKMAN, J.; VERBLE, D.;
PALUSKA, K.; NICKEL,T. Aperfeiçoando a Jornada do Paciente. São Paulo, Brasil: Lean
Institute, 2013.
