O SUS Sindrome Da Dualidade_AMELIA COHN

7/24/2019 O SUS Sindrome Da Dualidade_AMELIA COHN

1/10

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 6-15, setembro/novembro 20016

J

O Sistema nicode Sade:a sndrome da

dualidade

na dcada de 50 publicada a clebre obra de

Jacques Lambert intitulada Os Dois Brasis, apontan-

do para a caracterstica de nosso pas de ser uma

sociedade crivada pela ento tida como uma abso-

luta dicotomia entre o Brasil moderno e o Brasil atrasado. Tal obra

pertencia escola de pensamento vinculada concepo de que

a modernizao da sociedade brasileira estava se processandoatravs de enclaves modernos (os ncleos urbanos, sobretudo do

Sudeste do pas) numa sociedade atrasada, e que esses enclaves

pela ausncia de uma articulao com os setores mais atrasados da

sociedade no conseguiam se espraiar e produzir efeitos em cas-

cata de modernizao daquelas reas atrasadas. Em resumo, tra-

tava-se de apontar como, imperando a lgica ento vigente de se

pensar o desenvolvimento do pas, vale dizer da modernizao dasociedade brasileira, a clivagem entre o atrasado e o moderno

(entre o urbano e o rural, portanto) no seria superada.

AMLIA COHN

AMLIA COHN

sociloga, professora doDepartamento deMedicina Preventiva daFM-USP e pesquisadora doCedec.


2/10

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 6-15, setembro/novembro 2001 7

aJ as dcadas de 50, 60 e 70 caracterizaram-se pela produo

de uma vasta literatura sobre a questo do desenvolvimento brasi-

leiro que apontava na direo de mostrar que essa aparente dicotomia

entre o atrasado e o moderno na realidade consistia numa articula-

o entre ambas tendo como lgica imperante exatamente o fato de

que o atraso exatamente sustentava e permitia o moderno, sendo

este promovido custa daquele. So os estudos sobre desenvolvi-

mento e subdesenvolvimento, a maior parte deles inspirados na

concepo cepalina de desenvolvimento, caracterizada sobretudo

pela nfase dada ao Estado como agente por excelncia modernizador

da sociedade. Corresponde, portanto, ao perodo em que impera

a concepo de Estado desenvolvimentista, valendo destacar que o

que se buscava era quebrar o crculo virtuoso da pobreza, trans-

formando-o num crculo virtuoso.

Todos os estudos, porm, independentemente das escolas

de pensamento a que se filiam, apontam e denunciam as enormes

desigualdades sociais que imperam historicamente no pas, atribu-

da sua origem herana do Brasil colnia e da economia extrativista-escravagista dos ciclos econmicos, e seus determinantes selando

o destino do posterior desenvolvimento econmico do pas,

marcado pelos enclaves econmicos e sociais. A depender da

poca e das crises cclicas de nossa economia, enfatizava-se a dis-

crepncia regional, entre o urbano e o rural, e/ou entre ricos e

pobres. No entanto, um trao comum e permanente dessa lite-

ratura ao longo da histria reside exatamente na onipresena,embora sempre analisada de diferentes ngulos, dessa discrepn-

cia de vrias ordens e naturezas presente em nossa sociedade.

Da no ser de estranhar, uma vez que foi exatamente

inspirado nessa literatura, o ttulo deste artigo. Trata-se, aqui, de

se pensar se a proposta do Sistema nico de Sade efetivamente

vem seguindo as diretrizes que constitucionalmente lhe conferi-

ram determinadas caractersticas. Dentre estas, a da universalida-

de e a da eqidade de todo cidado ao acesso ateno sade,

concebida como um direito de cidadania e um dever do Estado.

Polt

icasdeSa

de


3/10


Em conseqncia, o que se ir buscar

verificar nas sees que seguem at que

ponto a implementao do Sistema nico

de Sade vem obedecendo aos preceitos

constitucionais, o que nesse caso significa

instituir a eqidade e a universalidade do

direito sade superando ou pelo menos

apontando para a superao das dualidades

que marcam nossa realidade.

ALGUMAS DAS HERANAS QUE O

SUS CARREGA

Como o propsito aqui no o de de-

senhar um balano quantitativo do que vemsendo feito no que diz respeito ao SUS,

mas apresentar alguns elementos que per-

mitam compreender em que direo a sua

implementao se orienta, faz-se necess-

rio resgatar no a histria propriamente da

sua formulao, mas sim as principais con-

cepes que a orientaram.

A primeira delas, e que merece desta-

que, diz respeito concepo propriamen-

te poltica da reforma sanitria brasileira(1), sobretudo no que se refere ao entendi-

mento que ela expressava em termos do

papel da sade no processo mais amplo de

reforma social e do Estado. Neste ponto,

cabe registrar que a concepo de Estado

que inspirava o movimento sanitrio era

exatamente aquela do modelo do Estado

desenvolvimentista. Em conseqncia, re-

formar o sistema de sade consistia em re-

formar o Estado, tomando-se este como o

grande agente modernizador da sociedade

brasileira. Em termos da traduo poltica

desse processo, o que se tem , liderado

pelo Partido Comunista Brasileiro, uma

dinmica concomitante de ao mesmo tem-

po que se formulava um arcabouo institu-

cional para a sade, que acabou redundan-

do na proposta do SUS, implementava-se a

estratgia de ocupao de espaos estra-

tgicos no interior do aparelho de Estado

como mecanismo de se fazer avanar aimplementao dos passos iniciais que

dariam condies para viabiliz-lo.

Dentre esses passos destacam-se no

mnimo trs. O primeiro deles, o de se fazer

avanar a descentralizao da sade, para o

que havia como condio necessria dece-

par uma das cabeas do(s) sistema(s) de

sade ento vigente(s): aquela que tinha

como suporte o maior volume de recursos

para se financiar a assistncia mdica, e

que consistia no sistema previdencirio

dessa assistncia, vale dizer, os extintos

INPS e Inamps. Como corolrio, na dca-

da de 80, assiste-se a uma progressiva des-

centralizao da prestao dos servios de

sade para estados e municpios, sobretu-

do no que diz respeito assistncia mdica

previdenciria (2).

Decorrente daquela primeira concep-

o, os militantes da reforma sanitria en-tendiam que o poder local leia-se o muni-

cpio possibilitaria um maior controle da

sociedade sobre as polticas de sade, fa-

zendo com que estas se tornassem mais ade-

quadas s reais necessidades de sade da

populao, e o Estado mais permevel s

demandas sociais. No entanto, e isso ter

repercusses posteriormente, como se ver,

tendo em vista a adeso ao modelo do Es-

tado desenvolvimentista, a nfase dada aoprocesso de descentralizao consistia em

conceber e defender mecanismos de

descentralizao com nfase somente no

poder Executivo, deixando-se para segun-

do plano os demais poderes e o to

onipresente nos discursos da poca con-

trole social. E, de fato, os estudos sobre

descentralizao egood governancena rea

da sade efetivamente concentram suas

atenes s iniciativas dos governos locais,

concebidos estes como restritos ao Execu-

tivo local.

Reside nisso uma das inmeras tenses

do processo de construo do SUS no Bra-

sil, que consiste em ao mesmo tempo que

se faz a defesa da descentralizao como o

mecanismo por excelncia de democrati-

zao da sade, entende-se esta como de

iniciativa pertinente fundamentalmente do

Executivo, em que pese a nfase sempre

dada no exerccio do que a grande maioriados reformistas sanitrios denominava de

controle social. Em conseqncia, con-

cebia-se e em parte at hoje se concebe

1 Sobre o movimento da reformasanitria brasileira, ver: Escorel;

Elias; Cohn.2 A literatura a respeito bastante

vasta e trata da questo dasAes Integradas de Sade (AIS)e do Sistema Unificado Descen-tralizado de Sade (Suds).


4/10


o local (e portanto a descentralizao) como

sinnimo de democratizao; e, em con-

trapartida, o nacional como sinnimo das

perverses do sistema de sade ento vi-

gente, e portanto do autoritrio.

Ao mesmo tempo, durante a dcada de

80, culminando na Constituio de 88, o

que caracteriza um segundo passo, conce-

beram-se os Conselhos de Sade como ca-

nais privilegiados de participao social,

vale dizer, do exerccio do controle social.

As Aes Integradas de Sade (AIS) e o

Sistema Unificado e Descentralizado de

Sade (Suds) contavam com conselhos

nacionais e at locais e distritais, bem como

o SUS conta hoje com os conselhos de sa-

de nacional, estaduais e municipais, e emvrios casos com os dos servios de sade.

De qualquer forma, porm, era o nvel lo-

cal aquele considerado como o locuspor

excelncia da participao social, e portan-

to da democratizao da sade. poca, e

a bem dizer at os dias atuais, so poucos os

estudos e documentos sobre as polticas de

sade no Brasil que alertam para o perigo

de se tomar como sinnimos descentra-

lizao e democratizao da sade e, em-bora mostrem que a descentralizao traz

consigo elementos que favorecem a demo-

cratizao da sade, mostram tambm que

ela no a garante.

Uma terceira dimenso vai no sentido de

enfrentar exatamente as desigualdades so-

ciais brasileiras, no que diz respeito tanto a

indicadores socioeconmicos de distribui-

o de equipamentos pblicos e privados de

produo de servios de sade, como ao

perfil de sade da populao, e que cabe ao

Estado, via SUS, responder. Neste caso,

ganha destaque na implementao do SUS

o desafio da mudana de modelo de ateno,

o que significa transform-lo de um modelo

de ateno mdica, isto , de um modelo de

prestao de servios essencialmente de

assistncia mdica, para um modelo de aten-

o integral sade. E, claro est, com seve-

ras repercusses sobre a lgica de financia-

mento e pagamento da prestao de servi-os de sade populao.

Talvez resida nessa ltima dimenso o

desafio mais complexo das heranas que a

implantao do SUS teria que se propor a

enfrentar. Isso porque ela no s implica

reverter a lgica de repasse de recursos entre

as esferas de governo para a prestao de

servios de sade, como tambm construir

um novo modelo de ateno agora tendo

como parmetro fundamental a sade e no

mais a doena para o qual os equipamen-

tos de sade pblicos e privados conve-

niados com o SUS disponveis no so

adequados, nem os profissionais de sade

da rede pblica tecnicamente preparados

para tanto.

Da a nfase que vem sendo dada, so-

bretudo a partir da segunda metade da d-

cada de 90, a questes como a da univer-

salizao da ateno primria atravs dosProgramas de Agentes Comunitrios de

Sade (PACS) e de Sade da Famlia (PSF),

sobretudo nas regies mais pobres do pas,

com destaque para a Regio Nordeste e, no

seu interior, o Cear, em que pese o fato de

serem programas nacionais. Da mesma

forma, ganha destaque a questo da

humanizao do atendimento sade, as-

sociada da sua integralidade, o que basi-

camente significa garantir a eqidade noacesso da populao aos servios de sade

segundo suas necessidades. Mas como isso

significa, na sua essncia, enfrentar exata-

mente os vieses estruturais do sistema de

sade anterior e promover uma reforma

do Estado, fica a questo de at que ponto

o SUS, ao trazer consigo essas heranas,

no estaria fadado a se configurar como

uma mera readaptao atualizada aos cons-

trangimentos econmicos e sociais de nos-

sa realidade do que propriamente a uma

mudana radical da lgica que vinha at

ento prevalecendo.

A IMPLANTAO DO SUS: UMA

BREVE CARACTERIZAO

Uma anlise mais acurada das polticas

sociais no Brasil, numa perspectiva hist-rica, traz tona uma de suas caractersticas,

talvez a mais perversa delas: independen-

temente dos regimes polticos e dos gover-


5/10


nos, na sua essncia traduzem-se em pol-

ticas no de combate s desigualdades so-

ciais, mas de reproduo dessas desigual-

dades. E isso ocorre exatamente pelo fato

de a rea social no ter enfrentado, de for-

ma conseqente, inclusive nos tempos atu-

ais, a reestruturao de sua lgica de finan-

ciamento e de atuao.

Dentre essas caractersticas que se pode

denominar de estruturais, e agora referin-

do-se exclusivamente rea da sade, des-

taca-se a lgica de seu financiamento: ain-

da herdeira da concepo desenvol-

vimentista de Estado, mas noutra conjun-

tura em que o desenvolvimento econmico

no possibilita oportunidades e mecanis-

mos de mobilidade social ascendente viatrabalho, recursos para o setor so depen-

dentes da lgica macroeconmica das po-

lticas governamentais. Dessa forma, recur-

sos adicionais, sobretudo para este setor

eminentemente gastador, tal como no

passado so dependentes de taxaes ex-

tras, como a CPMF, Cofins, para no men-

cionar tantos outros. Nesse sentido, talvez

a PEC/96, recm-aprovada e sancionada,

represente no futuro a oportunidade de asade contar com uma fonte estvel e regu-

lar de recursos, restando somente a outra

questo: mecanismos que garantam que os

repasses federais para as demais esferas de

governo sejam efetivamente realizados

tambm de forma regular e estvel (o que

implica que os estados tambm o faam).

Em conseqncia, a descentralizao da

sade, ditada pela lgica de seu financia-

mento, por sua vez ditada pela lgica

macroeconmica, vem se dando de forma

no s vertical, do nvel nacional para o

estadual e o municipal, como estreitamen-

te regulada e normatizada por aquele, uma

vez que a esfera federal aquela que detm

e controla os recursos financeiros para o

setor. Estabelece-se assim uma contradi-

o, em que do ponto jurdico-legal e de

seu arcabouo institucional, tal como defi-

nido constitucionalmente, o SUS defini-

do como um sistema nico e descentraliza-do de sade, quando na verdade vem se

configurando como um sistema nico

desconcentrado de sade, na medida em

que a autonomia das esferas de governo

sobretudo municipais est restrita e rigida-

mente controlada pelo nvel central.

Nesse perodo mais recente, da dcada

de 90, as Normas Operacionais Bsicas (3),

de iniciativa do Ministrio da Sade, ex-

pressam de forma lmpida esse fenmeno.

Destinavam-se a regulamentar as modali-

dades de descentralizao atravs da clas-

sificao da insero dos municpios em

distintos graus de autonomia frente ao go-

verno central quanto responsabilidade

municipal e conseqente autonomia na

gesto de seu sistema local de sade. E de

fato, em dezembro de 2000, segundo dados

do prprio Ministrio da Sade, 99% dos

municpios brasileiros j estavam inscritosnesse novo modelo, enquanto somente 8

dos 27 estados estavam habilitados e mais

6 em processo de anlise de suas solicita-

es pelo ministrio (4).

De fato, um balano das modalidades

de habilitao dos municpios por estado,

segundo dados oficiais de dezembro de

2000, aponta para duas tendncias que con-

firmam a anlise anterior. Segundo a NOB/

SUS 01/96, h duas modalidades de habi-litao: a Plena de Ateno Bsica e a Ple-

na do Sistema Municipal. Como o prprio

nome esclarece, a primeira significa que o

municpio ganha autonomia somente e

to-somente para gerir seu sistema de aten-

o bsica, vale dizer, a ateno de primei-

ra linha, sem ingerncia sobre os demais

equipamentos de prestao de servios de

sade de maior complexidade, como o sis-

tema hospitalar, por exemplo. J a segunda

significa que sob responsabilidade do

municpio abrange a gesto de todo o siste-

ma local de sade, incluindo a a relao

que estabelecer com o setor privado (lu-

crativo e no-lucrativo) de prestao de

servios.

Diante dessas normas, verifica-se que

exatamente nos estados das regies mais

pobres do pas o percentual dos municpios

habilitados na modalidade gesto plena da

ateno bsica atinge um valor muito mai-or do que nos demais casos. Peguemos dois

exemplos extremos: Piau comparece com

100% dos seus municpios habilitados, sen-

3 As Normas Operacionais Bsi-cas do Sistema nico de Sa-de (NOB 01/93 e NOB 01/96), como o prprio nome tra-

duz, regulamentam competn-cias dos municpios em termosde graus diferenciais de suaautonomia frente esfera fede-ral de governo para a gestodos sistemas locais de sade,sempre porm estreitamenteacompanhadas das respectivasmodalidades de financiamen-to para diferentes aes de sa-de, alm de ins t i tuir aobrigatoriedade da existnciaformal de Conselhos e FundosMunicipais de Sade. A partirdessa lgica, municpios e es-tados solicitavam sua habilita-o junto ao Ministrio da Sa-de na modalidade desejada, oque era referendado ou no poresta instncia.

4 Interessante notar, neste ponto,primeiro a maior resistncia deadeso dos estados frente aosmunicpios. Segundo, o fato deos municpios de maior porte, eportanto com melhores condi-es, dadas a disponibilidadee a complexidade de equipa-mentos a existentes, terem apre-sentado relativa maior resistn-cia a se habilitar segundo ojogo das NOBs do que aque-les com escassos recursos dis-ponveis, para os quais a habi-litao representava a nicaoportunidade de contar comrecursos federais para o aten-dimento sade de seusmuncipes.


6/10


do 99,55% deles na modalidade plena de

ateno bsica e somente 0,45 na modali-

dade plena do sistema municipal; j para

So Paulo os percentuais so 99,7%,

74,42% e 24,65%, respectivamente.

Esses dados refletem portanto uma se-

gunda caracterstica do processo recente de

implantao do SUS, e que agora tem a ver

mais especificamente com o perodo que

compreende a segunda metade dos anos 90,

e mais particularmente a partir do final dessa

dcada at o momento atual. Reside ela na

nfase em, num extremo, universalizar o

acesso da populao, sobretudo a pobre e

indigente das regies mais pobres do pas,

ateno bsica, e no outro buscar regular

o setor privado prestador de servios desade, isto , o Sistema Supletivo de Assis-

tncia Mdica. Vejamos como isso se d.

Em primeiro lugar, verifica-se que a

regulao por parte do governo central do

processo de descentralizao em direo

aos municpios d-se atravs dos instrumen-

tos das Normas Operacionais, acima refe-

ridas, orientadas em torno de trs polticas

especficas voltadas para a ateno bsica:

o PSF, o PACS e o PAB (Piso de AtenoBsica). Com a combinao desses trs

programas busca-se estender a univer-

salizao do acesso da populao s aes

bsicas de primeira linha, cada uma delas

contando com linhas de financiamento es-

pecficas dentro do Ministrio da Sade,

sendo que somente o PAB tem como crit-

rio de clculo para repasse de recursos ao

municpio o nmero de habitantes, cons-

tando portanto de um valorper capita uni-

forme para todo o territrio nacional.

A idia que inspira a concepo desses

programas consiste exatamente no fato de

o perfil de morbimortalidade da populao

brasileira indicar que grande parte dos pro-

blemas de sade de nossa sociedade pode

ser resolvida no atendimento de primeira

linha, sobretudo nas regies brasileiras e

nos segmentos mais pobres de nossa socie-

dade; em conseqncia, com a imple-

mentao dessas aes estar-se-ia raciona-lizando a demanda da populao por servi-

os de sade, uma vez que esta seria satis-

feita e o problema resolvido antes de o

usurio chegar s unidades bsicas de sa-

de, ou procurar diretamente, nos casos de

maior disponibilidade tecnolgica de equi-

pamentos de sade, os servios de sade de

segunda linha (hospitalares).

Quanto a esses, o processo de descen-

tralizao adotado no setor acaba por dei-

xar aos municpios e estados a incumbn-

cia pela garantia de montar uma infra-es-

trutura de servios de sade de nvel secun-

drio, para no falar do tercirio no caso

dos grandes centros urbanos, ou a respon-

sabilidade por garantir populao de sua

abrangncia o acesso queles nveis de aten-

dimento, seja atravs de um sistema de re-

ferncia e contra-referncia, o que no geral

implica um acerto entre municpios vizi-nhos ou prximos, ou atravs de investi-

mentos pblicos no setor hospitalar. No

entanto, numa realidade em que os munic-

pios, a no ser com rarssimas excees

como o caso do municpio de So Paulo,

no contam com um oramento prprio que

permita fazer esse tipo de investimento, ou

ainda, o que mais freqente, no apresen-

tam as condies concretas de sade, de

densidade populacional, entre outros, quecomportem investimentos dessa magnitu-

de. Por outro lado, a crise fiscal dos estados

no favorece que invistam no segmento de

maior complexidade do setor da sade,

fazendo com que se forme um hiato entre

os nveis primrio e secundrio de ateno

sade, comprometendo assim a integra-

lidade e a universalidade do acesso da po-

pulao sade, um dos preceitos consti-

tucionais do SUS.

Na outra ponta o Sistema Supletivo de

Assistncia Mdica a poltica nacional

vem se caracterizando por instituir novos

instrumentos de regulao do setor, sobre-

tudo no que diz respeito aos seguros e aos

planos de sade, atravs da recm-criada

Agncia Nacional de Sade (ANS). Neste

caso, so traadas normas que garantam os

direitos dos consumidores, recaindo as re-

gulamentaes principalmente sobre co-

bertura de doenas crnicas e de alto custode atendimento. E, paralelamente, atravs

da Agncia de Vigilncia Sanitria, vem

sendo regulamentado controle dos labora-


7/10


trios fabricantes de medicamentos, com

destaque especial para a instituio dos

medicamentos genricos, de mais baixo

custo no mercado.

Mas se essas duas linhas mestras de

extenso da universalidade do acesso

sade no nvel bsico e a regulamentao

do nvel secundrio e tercirio de ateno

mdica trabalham os extremos, por assim

dizer, da gradao dos nveis de complexi-

dade da ateno sade, elas no vm sen-

do suficientes para contemplar o fluxo da

populao pelos diversos nveis de ateno

segundo suas necessidades, uma vez que

no vem sendo enfrentado pelas polticas

de implantao do SUS exatamente o equi-

lbrio na integrao desses trs nveis primrio, secundrio e tercirio, para no

se falar no nvel quaternrio, que compre-

ende os hospitais de mais alta complexida-

de e densidade tecnolgica, como o Hospi-

tal das Clnicas de So Paulo, por exemplo.

Para uma efetiva integrao entre esses

trs nveis de ateno mdica, para ficarmos

somente at o tercirio, seria necessrio no

s se prever investimentos no setor pblico

estatal hospitalar, e neste caso com grandeparte dos recursos provenientes do nvel

central e investidos no sentido de se enfren-

tar as crnicas desigualdades existentes na

sua distribuio geogrfica, mas sobretudo

concentrar esforos no sentido de se buscar

fundar uma outra forma de relao entre os

setores pblico e privado no atendimento

hospitalar, baseada at o momento em con-

tratos sob a forma de convnio.

Isso significa a necessidade de se en-

frentar e modificar a relao entre o setor

pblico e o setor privado prestador de ser-

vios hospitalares para a populao adscrita

ao SUS. Constitucionalmente, o setor pri-

vado hospitalar complementarao SUS,

vale dizer, parte constitutiva dele. No

entanto, o Estado nos trs nveis de go-

verno remunera esses servios hospitala-

res por servios prestados. Isso significa

que, por mais que se busque regulamentar

esse setor privado produtor de servios desade, continua prevalecendo a lgica da

remunerao por produo, gerando assim

fortes distores na prpria dinmica de

funcionamento do SUS. E, por outro lado,

igualmente no vem sendo enfrentada uma

das heranas mais perversas do SUS: o fato

de desde a dcada de 80, com as Aes

Integradas de Sade, o prprio setor pbli-

co remunerar o setor pblico com base na

produo, instituindo nessa relao a mes-

ma lgica que tradicionalmente impera na

relao setor pblico/setor privado de ser-

vios de sade: o pagamento por servios

prestados.

A confluncia desse conjunto de fato-

res acaba por imprimir ao SUS determina-

das amarras que impedem que ele, tal como

vem sendo implantado, suplante as histri-

cas distores que marcam o complexo

mdico-sanitrio brasileiro. Isso porque en-quanto no nvel primrio de ateno sa-

de a lgica que vem sendo adotada na lti-

ma dcada a de sua universalizao, nos

nveis secundrio e tercirio no se verifica

a mudana da lgica na relao setor pbli-

co/setor pblico, nem setor pblico/setor

privado, sendo que neste caso o excessivo

impulso governamental dos ltimos anos

em criar agncias reguladoras acaba por

fracionar ainda mais as polticas de sade.Registram-se ainda, neste tpico, duas

outras caractersticas que chamam a aten-

o. A primeira delas diz respeito ao fato

de, como grande parte dos recursos que

financiam a sade provm do nvel central,

na sua maioria comprometido com o paga-

mento dos servios hospitalares prestados

pelo setor privado e pelo setor pblico

municipal e estadual, a base de clculo para

o custo das distintas aes e do volume

mximo de recursos a serem repassados

para estados e municpios estar fundada em

sries histricas de produo, o que por sua

vez traduz a disponibilidade de equipamen-

tos j existentes em cada estado ou munic-

pio. Em conseqncia, deixa-se em aberto

algo anteriormente j referido, que diz res-

peito a investimentos no setor pblico hos-

pitalar de ateno mdica no sentido

redistributivo da sua alocao, tanto por

critrios geogrficos como populacionais,tornando mais equnime o seu acesso pela

populao, sendo a eqidade outro dos

principais preceitos constitucionais do SUS.


8/10


A segunda caracterstica diz respeito ao

processo de descentralizao da sade,

embora no se restrinja a ela, mas diga tam-

bm respeito ao pacto federativo institudo

pela Constituio de 1988. Neste caso,

sobretudo pela lgica de relao que se es-

tabeleceu na sade entre os nveis de go-

verno, sendo a descentralizao regida pela

lgica de financiamento e de repasse de

recursos do nvel central para o estadual e

o municipal, o que se tem verificado uma

no-colaborao tanto horizontal como

vertical entre as unidades federadas, sendo

freqente de fato a competio entre elas,

sempre girando em torno de busca de mais

recursos, j que o processo de descentrali-

zao do SUS vem sendo regido e coman-dado pelo governo central pela lgica do

financiamento e do repasse de recursos para

as demais esferas.

Para se enfrentar esta ltima questo, a

Noas busca avanar na normatizao dos

consrcios municipais, que congregariam

municpios limtrofes com distintas dispo-

nibilidades de equipamentos de sade, com

cmaras de compensao para os gastos de

cada municpio com os muncipes dos de-mais, e assim por diante. Para um pas com

tamanha heterogeneidade de extenso, ta-

manho populacional, recursos financeiros

e de equipamentos de sade, dentre outros,

nada mais engenhoso do que a criao de

consrcios. H porm dois fatores que vm

sendo detectados nas diversas tentativas de

formao desses consrcios: o primeiro

deles diz respeito s distintas lgicas de

financiamento do setor da sade que regem

os repasses de recursos; o segundo deles

diz respeito a fatores polticos. Quanto ao

primeiro, os recursos provenientes do n-

vel central e estadual para o municpio, no

geral e na sua grande maioria, so recursos

vinculados a programas especficos, res-

tando pouca autonomia aos municpios para

remanejarem, no interior da sade, os gas-

tos a serem efetivados. Por outro lado, os

municpios que no dispem de hospital e

tero que encaminhar sua clientela paraoutro municpio, sentem-se perdendo re-

cursos, pois o municpio que sedia o hospi-

tal vai receber recursos com base em servi-

os prestados, portanto neste caso o mun-

cipe uma fonte de recursos para o muni-

cpio que dispe de tal equipamento. fre-

qente, por exemplo, entre os secretrios

municipais de Sade, a queixa de que, quan-

do se encaminha um paciente para um hos-

pital de um outro municpio, perde-se esse

usurio e todo o trabalho que com ele foi

feito no sentido da preveno e proteo

sade, uma vez que o hospital no o devol-

ve mais, inserindo-o numa rotina de mlti-

plos exames e tratamentos pagos pelo SUS

com base nos clculos de produo.

O segundo fator, de natureza poltica,

diz respeito a duas especificidades do setor

da sade: o fato de ser um setor gastador

por excelncia, no geral conformando-secomo uma pasta incmoda nesse sentido

para o restante do governo, em qualquer

dos nveis de poder, e o fato de grande parte

de suas aes ser politicamente invisvel,

dada nossa tradicional cultura poltica.

Nesse sentido, dada a caracterstica da sa-

de, a competitividade entre as esferas go-

vernamentais acaba por ocorrer tambm em

torno da disputa entre aes de maior ou

menor visibilidade poltica. Por exemplo,aes de combate dengue e medidas vol-

tadas diminuio das filas nas portas dos

servios trazem consigo distintos dividen-

dos polticos. E isso sem contar as disputas

poltico-partidrias entre governos muni-

cipais, estaduais e municipais e ambos com

relao ao governo federal.

Por fim, restam dois outros aspectos que

ressaltam nesse processo mais recente de

implantao do SUS. Um deles diz respei-

to ao controle sociale outro diz respeito s

novas formas de gesto dos servios e dos

sistemas locais de sade. Quanto ao con-

trole social, assim equivocadamente deno-

minado, uma vez que se trata, na verdade,

de controle pblico, este est previsto na

existncia dos Conselhos de Sade, seja

em cada esfera de governo, como previsto

na Constituio, seja nos prprios servios

de sade, como regulamentado por vrios

governos municipais. No entanto, o que sevem registrando a partir do acompanhamen-

to da prtica desses conselhos que no geral

eles funcionam muito mais como instncia


9/10


legitimadora das aes e decises do Exe-

cutivo do que propriamente instncia delibe-

rativa, como previsto em lei. De fato, as

iniciativas no caso da definio das polti-

cas, em que pesem os conselhos, recaem

quase que unicamente no mbito do Execu-

tivo, referendadas pelos conselhos e pelo

Legislativo. Dessa forma, o exerccio do con-

trole pblico sobre as polticas e aes de

sade acaba sendo restrito no mais das ve-

zes ao acesso a informaes processadas pelo

prprio nvel executivo, que acaba definin-

do as agendas das reunies dos conselhos.

J quanto s novas formas de gesto

dos sistemas locais e servios de sade, a

sua pluralidade e diversidade chama a aten-

o. E isso por pelo menos dois motivosbsicos: a lgica maior que as inspira e os

efeitos que vm tendo na prtica sobre o

acesso da populao integralidade da aten-

o sade. No que diz respeito lgica

maior que a inspira, destacam-se a reforma

do Estado e a relao custo/efetividade nos

servios pblicos estatais.

Reforma do Estado, neste caso signifi-

cando a reforma administrativa do Estado

propriamente dita mais do que o papel doEstado nessa nova conjuntura internacional.

Quanto reforma administrativa do Estado,

o que se persegue a formulao e experi-

mentao de novas formas de gesto que

imprimam maior flexibilidade adminis-

trao pblica direta, tidaper secomo mo-

rosa, ineficiente e onerosa. Exemplos de

experincias dessas novas formas de gesto

no faltam, bem como de sua exeqibilidade

e eficincia: vo desde os casos das funda-

es at os dos hospitais geridos por organi-

zaes sociais, e o Plano de Atendimento

Sade (PAS) no caso do municpio de So

Paulo durante os governos Maluf e Pitta,

que ilustra de forma quase caricatural o que

possa ser uma experincia malsucedida do

ponto de vista de todo e qualquer preceito

constitucional do SUS (5).

Tal como o processo de descentralizao

que vem sendo implantado como forma de

viabilizao do SUS transformou este pasnum grande laboratrio de experincias

exitosas e no-exitosas de efetivao de

programas inovadores na rea da sade, o

mesmo vem ocorrendo no que diz respeito

s novas formas de gesto dos sistemas

locais e/ou de servios de sade. No entan-

to, seja no caso das fundaes, seja nos casos

da gesto de hospitais pblicos estatais

geridos por organizaes sociais, seja no

caso de hospitais pblicos estatais que

disponibilizam parte de seus leitos para a

compra direta de servios para a demanda

privada (direta ou atravs de seguros e pla-

nos de sade), a polmica que vm provo-

cando gira em torno da constitucionalidade

ou no dessas iniciativas do ponto de vista

do preceito da sade como direito de todos

e dever do Estado diante do fato de que

tanto no caso das fundaes como no lti-

mo caso institui-se uma dupla fila de aces-so da populao queles servios: uma para

os SUS dependentes e outra para aqueles

que tm acesso queles servios via merca-

do. A racionalidade que fundamenta a de-

fesa dessas novas formas de gesto recai

sobre o argumento do subsdio cruzado,

isto , no fato de que os recursos adicionais

provenientes do atendimento do mercado

reforariam investimentos na infra-estru-

tura desses estabelecimentos, para alm deimprimir maior agilidade e flexibilidade na

gesto, em contraposio administrao

direta, burocratizada, morosa e ineficiente.

Na realidade o que est em jogo at que

ponto essas novas formas de gesto no

ferem exatamente os princpios do acesso

universal de todo e qualquer cidado aos

servios de sade independentemente da

sua condio no mercado, princpio

norteador dos direitos de cidadania.

E com isso recai-se, uma vez mais, em

algo crucial que o prprio termo SUS

dependente, to utilizado entre os tcni-

cos da rea da sade j deixa entrever: o

fato de que no geral o acesso sade vem

sendo concebido, na sua essncia, como

algo que diz respeito ao cidado como con-

sumidor dos servios pblicos, mais espe-

cificamente estatais, embora o Estado deva

ser um provedor de direitos e no necessa-

riamente um produtor de servios. O queest em jogo neste caso, uma vez mais, a

reincidncia to coincidente com nossa

histria das polticas sociais no pas de que5 Ver a respeito A. Cohn e P. E.

Elias (coords.), 1999.


10/10


o acesso a servios pblicos estatais algo

voltado e inerente ao pblico de baixa ren-

da, isto , quele cidado que no capaz

de por si s, via mercado, satisfazer suas

necessidades sociais bsicas. Noutros ter-

mos, ao cidado dependente do consu-

mo dos servios pblicos. Com isto, no

de espantar, ento, que o controle pblico

atravs dos conselhos venha se traduzindo

numa participao limitada a referendar

decises do Executivo no setor.

Por outro lado, ao se negar a racionali-

dade do setor pblico da administrao

direta na prestao de servios a favor des-

sas novas formas de gesto, o que se veri-

fica que essa inovao no geral tende a se

basear numa dupla racionalidade de custo/benefcio. Uma delas diz respeito aos ser-

vios restringirem ou enfatizarem aquelas

aes de sade menos onerosas quando no

deixarem para os servios de maior densi-

dade tecnolgica de outras esferas de go-

verno o atendimento daqueles usurios que

necessitem de tratamentos que impliquem

aes de maior complexidade e, portanto,

de maior custo. Estas, por sua vez, como

visto anteriormente, a depender dos casospodem estar fazendo com que esse tipo de

usurio represente uma fonte de renda, uma

vez que o SUS remunera os hospitais por

servios prestados. Mas podem tambm sig-

nificar uma sobrecarga do equipamento di-

ante de uma demanda j desmesurada fren-

te sua capacidade, ou nos casos em que o

Estado ou o municpio j tenha atingido o

seu teto histrico de repasse de recursos

atravs de pagamento por procedimentos.

Cria-se ento uma diversidade de situaes

que no s aumenta a complexidade do

quadro de oferta de servios de sade

populao como coloca novos e insond-

veis obstculos ao acesso da populao aos

servios de sade, numa lgica que suplan-

ta a sua possibilidade de compreenso.

Est-se ento atualmente diante de uma

situao paradoxal: de um lado, a expanso

e a universalizao da ateno sade no

nvel primrio, atravs de programas como

o do PSF, PACS e PAB, alm da extenso

da rede pblica de unidades bsicas de sa-

de a cargo, na grande maioria dos casos, dos

governos municipais; e de outro lado, a pro-moo de uma seletividade crescente no

acesso da populao aos servios de maior

complexidade tecnolgica, dada a nova l-

gica que vem sendo implantada na gesto

dos servios pblicos estatais de sade.

Com isso evidencia-se um processo de

implantao do SUS sendo regido pela l-

gica do custo/efetividade, no que diz res-

peito tanto gesto dos sistemas locais e

dos servios de sade quanto definio deprioridades num contexto de permanente

escassez de recursos diante do volume da

demanda reprimida, qual se associa aque-

la advinda das mazelas sociais produzidas

pelo atual modelo econmico de ajuste es-

trutural e estabilidade econmica de nossa

moeda, acentuando ainda mais as desigual-

dades sociais em nosso pas.

BIBLIOGRAFIA

COHN, A. e ELIAS, P. E. (coords.). O Pblico e o Privado na Sade o PAS em So Paulo. So Paulo, Cortez/Cedec, 1999.

MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade. Regionalizao da Assistncia Sade:Aprofundando a

Descentralizao com Eqidade no Acesso. Braslia, DF, 2001 (mimeo.).

________. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas. Assistncia

Hospitalar do SUS 1995-1999. Braslia, DF, 2000.

NASCIMENTO, V. B. Interdependncia e Autonomia na Gesto Pblica da Sade, in Lua Nova Revista de Culturae Poltica, n. 52, So Paulo, Cedec, 2001, pp. 29-70.

Documents

O SUS Sindrome Da Dualidade_AMELIA COHN