Paralisia aguda em criança Paralisia aguda em criança

Eline Rozária Ferreira Barbosa

Coordenadora: Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Caso clínicoCaso clínico

IdentificaçãoIdentificação

G.B.M. , masculino, 5 anos e 10 G.B.M. , masculino, 5 anos e 10 meses, D.N. 07/01/01 , natural meses, D.N. 07/01/01 , natural de Brasília e procedente de São de Brasília e procedente de São Sebastião – DF.Sebastião – DF.

Admissão no PSI em 29/10/06Admissão no PSI em 29/10/06

Queixa principalQueixa principal “Sonolência há 03 dias”

HDA: Mãe refere que há 03 dias a criança apresentou quadro de sonolência com piora progressiva.

Há 02 dias iniciou quadro de retenção urinária e perda da força

muscular em membros inferiores e superiores, não conseguindo deambular.

continuação da HDA

Há 01 dia procurou este PSI, sendo prescrito sulfato ferroso e paracetamol.Foi liberado para casa. Há 15 h procurou CS em São Sebastião, onde foram colhidos exames. Evoluiu com palidez e sudorese fria.

Revisão de sistemas

• Nega uso de outros medicamentos

• Nega intoxicação exógena

• Retenção urinária, não evacua há 02 dias

• Nega febre ou vômitos

Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais Gestação:Gestação: nega nega Nascido de parto normal, Nascido de parto normal,

A termo, pesando 3400g, PC: 36 cm, A termo, pesando 3400g, PC: 36 cm, Estatura 52 cm, APGAR: 9/10Estatura 52 cm, APGAR: 9/10

Sem intercorrências no período Sem intercorrências no período neonatalneonatal

Aleitamento exclusivo até o 6° mês, Aleitamento exclusivo até o 6° mês, dieta atual: adequada para a idadedieta atual: adequada para a idade

Vacinação: Vacinação: EM DIA EM DIA

Antecedentes Antecedentes patológicospatológicos

Há 2 anos teve 1 episódio de Há 2 anos teve 1 episódio de pneumonia (hospitalizado por pneumonia (hospitalizado por 02 dias)02 dias)

Varicela há 02 mesesVaricela há 02 meses Nega outras internações, Nega outras internações,

cirurgias, hemotransfusões, cirurgias, hemotransfusões, alergias.alergias.

História de IVAS e amigdalite há 10 dias, fez uso de amoxicilina

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Mãe: 38 anos – hipertensa e Mãe: 38 anos – hipertensa e hipercolesterolemiahipercolesterolemia

Pai: 38 anos – gastritePai: 38 anos – gastrite Irmãos: sadios Irmãos: sadios Avó paterna: falecida no partoAvó paterna: falecida no parto

Hábitos de vida:Hábitos de vida: casa de casa de alvenaria, 5 cômodos. Presença de alvenaria, 5 cômodos. Presença de saneamento básico e sem animais saneamento básico e sem animais peridomicílio.peridomicílio.

Exame físicoExame físico

Ectoscopia:Ectoscopia: muito sonolento . Sat.02: muito sonolento . Sat.02: 95% (a.a)95% (a.a)

Corado, hidratado, acianótico, afebril, Corado, hidratado, acianótico, afebril, anictérico, anictérico, com sudorese friaanictérico, anictérico, com sudorese fria

ACV:ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros. FC= RCR em 2T, BNF sem sopros. FC= 97 bpm97 bpm

AR: AR: MVF s/RA. FR= 34 irpmMVF s/RA. FR= 34 irpm AbdAbd: flácido, plano, RHA+, sem VCM.: flácido, plano, RHA+, sem VCM.

Cont. do exame físicoCont. do exame físico □ □ Extremidades:Extremidades: boa boa

perfusão, perfusão, sem edema. Extremidades frias.sem edema. Extremidades frias.

Pele:Pele: sem alterações sem alterações OtoscopiaOtoscopia: rolha com cerume bilateral: rolha com cerume bilateral Oroscopia:Oroscopia: sem alterações aparentes sem alterações aparentes SNC: SNC: GlasgowGlasgow (3+4+5) = 12. (3+4+5) = 12.

Sonolento, demora a responder,Sonolento, demora a responder, não retira não retira o membro,o membro, redução da força, paralisia em redução da força, paralisia em MMII e MMSSMMII e MMSS

Exame neurológico Exame neurológico (29/10/06)(29/10/06)

Sonolento, mas responde com Sonolento, mas responde com dificuldade todas as perguntasdificuldade todas as perguntas

Fala arrastadaFala arrastada Sensibilidade dolorosa diminuída em Sensibilidade dolorosa diminuída em

MMIIMMII Babinski pouco reativo (?)Babinski pouco reativo (?) Movimentos involuntários em MMIIMovimentos involuntários em MMII Força muscular em MMII e MMSS Força muscular em MMII e MMSS

bastante diminuídasbastante diminuídas Pupilas isocóricas e fotorreagentesPupilas isocóricas e fotorreagentes

Exames complementaresExames complementares

GasometriaGasometria(25/10/06- 09h)(25/10/06- 09h)

LíquorLíquor

pH: pH: 7,427,42 pCO2: pCO2: 25,925,9 pO2: pO2: 88,888,8 SO2: SO2: 97,597,5 HCO3: HCO3: 19,919,9 BE:BE: - 6,7- 6,7

ALCALOSERESPIRATÓRIACOMPENSADA

(29/10/06)(29/10/06)Aspecto: “água de Aspecto: “água de rocha”rocha”

Glicose: 82Glicose: 82Glicose sérica: 113

Proteínas: Proteínas: 19,419,4Cloreto: 113Cloreto: 11302 células02 células200 hemácias200 hemácias

Líquor normal

HemogramHemogramaa

28/10/06 28/10/06 14/11/06 14/11/06

Hemác.Hemác. 5.15 5.15 4.94 4.94

HbHb 14.1  14.1  13.3 13.3

HTHT 42,5% 42,5% 39.9% 39.9%

PlaqPlaq 550.00550.000 0

692.000 692.000

Leucoc.Leucoc. 17.100 17.100 28.600 28.600

Segm.Segm.   62 62 93 93

BastõesBastões   01 01   01 01

LinfócitoLinfócitoss

32 32 0505

Monóc.Monóc. 02 02 0101

Eosinóf.Eosinóf. 0303 0000

Em 14/11:

3+ granulações tóxicas

1+ microcitose

SWAB nasal (29/10/06):

Flora normal

BIOQUÍMICA  28/11/0614/11/06

Glicose  112  

Uréia  19  34

Creatinina  0,5  0,4

Cálcio ionizado  9,6  11,3

Sódio  133  133

Potássio  5,1  4,1

Cloretos  101  95

TGO  39  33

TGP  09  16

Amilase  24  

Albumina  4,61  

Proteínas totais  7,8  

Albumina  4,61  

LDH  903  

EASEAS 28/11/06

14/11/06

CEDCED rarararass

1 a 21 a 2

LeucLeuc raroraross

RaroRaross

FloraFlora escassescassaa

escassescassaaECG: 21/11/06

Sobrecarga de VD(encaminhado à

Cardiologia após a alta)

TC de crânioTC de crânio (29/10/06)(29/10/06)

Parênquima íntegro. Sulcos e cisuras

visíveis . Sem

indicação neurocirúrgi

ca.Conclusão:

NORMAL

Parênquima íntegro. Sulcos e cisuras

visíveis . Sem

indicação neurocirúrgi

ca.Conclusão:

NORMAL

EvoluçãoEvolução

Em 29/10/06: admitido na UTI por Em 29/10/06: admitido na UTI por piora do quadro com piora do quadro com paralisia aguda paralisia aguda arreflexa de MMII, fraqueza arreflexa de MMII, fraqueza simétrica de MMSS,simétrica de MMSS, consciente, voz consciente, voz débil, retenção urinária e com SVD.débil, retenção urinária e com SVD.

30/10/06: SNG e prescrita 30/10/06: SNG e prescrita Gamaglobulina (2g/Kg dose Gamaglobulina (2g/Kg dose completada dia 04/11).completada dia 04/11).

LÍQUOR (03/11/06): glic: 82, prot: 19,4 , Cl: 113,

ausência de células, incolor e cristalino.

Evolução – cont.Evolução – cont.

Não houve melhora progressiva da Não houve melhora progressiva da força muscular e movimentação dos força muscular e movimentação dos membros, persistência da sonolência. membros, persistência da sonolência. Aceitação da dieta por VO Aceitação da dieta por VO

Sonda vesical retirada e recolocada Sonda vesical retirada e recolocada pois não apresentou diurese.pois não apresentou diurese.

Removido para DIP em 09/11/06 com Removido para DIP em 09/11/06 com dieta por SNG/oral e SVD, respirando dieta por SNG/oral e SVD, respirando espontaneamente.espontaneamente.

Evolução - DIPEvolução - DIP

Prednisona (7dias- Prednisona (7dias- 1,25mg/kg/dia) – 1,25mg/kg/dia) –

RESPOSTA DRAMÁTICARESPOSTA DRAMÁTICA

Melhora progressiva Melhora progressiva da força e tônus da força e tônus muscularmuscular

CinesioterapiaCinesioterapia Secreção amarelada Secreção amarelada

uretral. uretral. Nitrofurantoína Nitrofurantoína

(5mg/kg/dia)(5mg/kg/dia)

EAS (21/11/06) : EAS (21/11/06) : cel: 1-2p/c leuco: cel: 1-2p/c leuco: raros /flora escassa/ raros /flora escassa/ muco (+)muco (+)

Alta em 24/11/06 Alta em 24/11/06 com força muscular com força muscular preservada e preservada e retorno retorno ambulatorialambulatorial

UROCULTURA21/11/06

StreptococcusPyogenes(grupo A)

30.000 ufc/ml

ResumoResumo

Pré- escolarPré- escolar

ParalisiaParalisia

AgudaAguda

arreflexaarreflexaHistória prévia de História prévia de

Infecção recenteInfecção recenteRetençãoRetenção

urináriaurinária

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

1° Neurônio motor1° Neurônio motor 2° Neurônio motor2° Neurônio motor

Fraqueza muscularFraqueza muscular Fraqueza muscularFraqueza muscular

Tônus aumentadoTônus aumentado diminuídodiminuído/normal/normal

Reflexos Reflexos aumentadosaumentados

diminuídos/abolidosdiminuídos/abolidos

Atrofia tardiaAtrofia tardia Atrofia leve a graveAtrofia leve a grave

Distribuição da Distribuição da fraqueza distal (em fraqueza distal (em grupo)grupo)

Focal ou Focal ou generalizada generalizada

Reflexo cutâneo-Reflexo cutâneo-plantar em extensão plantar em extensão (Babinski)(Babinski)

Reflexo cutâneo-Reflexo cutâneo-plantarplantar

em flexão ou abolidoem flexão ou abolido

Paralisia aguda arreflexaParalisia aguda arreflexaDoenças esporádicas do Neurônio motorDoenças esporádicas do Neurônio motor

MetabólicasMetabólicas

TóxicasTóxicas

Pós-vacinaisPós-vacinais

Porfiria : Porfiria : Pode ser extensa Pode ser extensa

Poucos sinais sensitivos Poucos sinais sensitivos

confusão mentalconfusão mental

paralisia assimétricaparalisia assimétrica

Dores abdominais (pseudo-cirúrgico)Dores abdominais (pseudo-cirúrgico)

Urina vermelha/ negra (uroporfirina Urina vermelha/ negra (uroporfirina do tipo III e porfobilinogênio)do tipo III e porfobilinogênio)

Intoxicações profissionaisIntoxicações profissionais

Chumbo/ Arsênico/ Tálio Chumbo/ Arsênico/ Tálio Neuropatias medicamentosasNeuropatias medicamentosas

Sais de ouro (polirradiculoneurite Sais de ouro (polirradiculoneurite dismielinizante)dismielinizante)

Síndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-Barré (toxóide tetânico- (toxóide tetânico- DPT (reforço 4 a 6 anos) -pode surgir até 6 DPT (reforço 4 a 6 anos) -pode surgir até 6 semanas após a dose das vacinas – rarasemanas após a dose das vacinas – rara

Tríp. Viral: Sarampo (encefalite: 1:1milhão), Tríp. Viral: Sarampo (encefalite: 1:1milhão), Caxumba (sinais meningoencefálicos), Rubéola Caxumba (sinais meningoencefálicos), Rubéola (radiculoneurite braquial e lombossacra)(radiculoneurite braquial e lombossacra)

Paralisia aguda arreflexa- Paralisia aguda arreflexa- causas infecciosascausas infecciosas

DifteriaDifteria PoliomielitePoliomielite CoxsakieCoxsakie Herpes-zosterHerpes-zoster

ação da toxina diftérica (neurite segmentar periaxial)ação da toxina diftérica (neurite segmentar periaxial)

paralisia precoce do palato. Deficit motor moderado paralisia precoce do palato. Deficit motor moderado (comprometimento extenso de MMII)(comprometimento extenso de MMII)

predominam alteração da sensibilidade e ataxiapredominam alteração da sensibilidade e ataxia

3a e 5a semana pós-doença □ Hiperalbuminorraquia 3a e 5a semana pós-doença □ Hiperalbuminorraquia

casos de doença em indivíduos sem contato com casos de doença em indivíduos sem contato com vacinadosvacinados

Paralisia mais comum em criançasParalisia mais comum em crianças Mais freqüente em membros inferioresMais freqüente em membros inferiores pode ocorrer retenção urináriapode ocorrer retenção urinária fasciculaçõesfasciculações reflexos abolidosreflexos abolidos disfagia, disfonia e dificuldade em controlar secreçõesdisfagia, disfonia e dificuldade em controlar secreções (acometimento bulbar) (acometimento bulbar) Fraqueza mais proximal Fraqueza mais proximal assimétricaassimétrica

Sorotipos A7 ou A9 e enterovirus 70 ou 71 Sorotipos A7 ou A9 e enterovirus 70 ou 71 síndrome de Guillain-Barrésíndrome de Guillain-Barré

podem se manifestar como resfriado comum, podem se manifestar como resfriado comum, faringitefaringite

período de incubação: 3 a 6 diasperíodo de incubação: 3 a 6 dias

leucopenia com linfocitoseleucopenia com linfocitose

Ataxia cerebelar aguda (forma mais comum)Ataxia cerebelar aguda (forma mais comum)

Síndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-Barré

Mielite transversaMielite transversa

Meningite assépticaMeningite asséptica

Síndrome de Guillain-Síndrome de Guillain-BarréBarré

Causa mais comum de paralisia generalizada Causa mais comum de paralisia generalizada aguda (após erradicação da poliomielite)aguda (após erradicação da poliomielite)

EpidemiologiaEpidemiologia Incidência:Incidência: 0,75 a 2 casos/100.000 pessoas 0,75 a 2 casos/100.000 pessoas Atinge todas as faixas etárias ( mais freqüência Atinge todas as faixas etárias ( mais freqüência

entre 16 a 25 anos e de 45 a 65 anos)entre 16 a 25 anos e de 45 a 65 anos) Ligeira predominância no sexo masculinoLigeira predominância no sexo masculino Polirradiculoneurite agudaPolirradiculoneurite aguda

Manifestações clínicasManifestações clínicas

QC inicial: astenia, febre baixa, sintomas de QC inicial: astenia, febre baixa, sintomas de infecção respiratória ou diarréia, dores infecção respiratória ou diarréia, dores articulares, mialgiasarticulares, mialgias

Paralisia flácida rapidamente ascendente e Paralisia flácida rapidamente ascendente e SIMÉTRICA, início em MMII, podendo atingir SIMÉTRICA, início em MMII, podendo atingir tronco, membros superiores e facetronco, membros superiores e face

Pode acometer nervos cranianosPode acometer nervos cranianos Déficits motores, abolição dos reflexos Déficits motores, abolição dos reflexos

profundos, parestesiasprofundos, parestesias Alteração discreta da sensibilidadeAlteração discreta da sensibilidade

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Distúrbios esfinctéricos são incomuns Distúrbios esfinctéricos são incomuns mas podem ocorrer nas fases iniciais mas podem ocorrer nas fases iniciais (DIFICULDADE PARA MICÇÃO)(DIFICULDADE PARA MICÇÃO)

Desordens neurovegetativas também Desordens neurovegetativas também podem ocorrer (taquicardia ou podem ocorrer (taquicardia ou bradicardia, hiperidrose, alterações bradicardia, hiperidrose, alterações vasomotoras, hipertensão arterial)vasomotoras, hipertensão arterial)

FisiopatologiaFisiopatologia

Caráter auto-limitado e recuperação Caráter auto-limitado e recuperação costuma ser completacostuma ser completa

Fisiopatologia:Fisiopatologia: Lesões inflamatórias Lesões inflamatórias

Infiltração por células mononuclearesInfiltração por células mononucleares

Dismielinização segmentarDismielinização segmentar

Hipersensibilidade tardia por linfócitos Hipersensibilidade tardia por linfócitos T ativadosT ativados

DiagnósticoDiagnóstico História e exame físicoHistória e exame físico Punção Lombar:Punção Lombar:

Líquor com hiperproteinorraquia Líquor com hiperproteinorraquia

(aparece no fim da 1a semana, pico na 4a (aparece no fim da 1a semana, pico na 4a semana) sem aumento na celularidadesemana) sem aumento na celularidade

DISSOCIAÇÃO PROTEÍNO-CITOLÓGICADISSOCIAÇÃO PROTEÍNO-CITOLÓGICA Eletroneuromiografia e medida da Eletroneuromiografia e medida da

velocidade de condução (métodos velocidade de condução (métodos auxiliares)auxiliares)

TratamentoTratamento Gamaglobulina venosa (Iniciar até 2 sem. Gamaglobulina venosa (Iniciar até 2 sem.

Após surgimento de sintomas motores) – Após surgimento de sintomas motores) – 2g/kg de peso2g/kg de peso

Cuidados respiratóriosCuidados respiratórios FisioterapiaFisioterapia Plasmaférese (não há vantagens sobre Plasmaférese (não há vantagens sobre

imunoterapia)imunoterapia) Azatioprina 3mg/kg/diaAzatioprina 3mg/kg/dia Ciclofosfamida IV ou 6-mercaptopurina Ciclofosfamida IV ou 6-mercaptopurina (formas graves)(formas graves)

CORTICOSTERÓIDES NÃO ESTÃO INDICADOS CORTICOSTERÓIDES NÃO ESTÃO INDICADOS NAS FORMAS AGUDASNAS FORMAS AGUDAS

ADEM – Encefalomielite ADEM – Encefalomielite aguda disseminadaaguda disseminada

Doença desmielinizante inflamatóriaDoença desmielinizante inflamatória Curso monofásicoCurso monofásico Rápido desenvolvimento de déficits Rápido desenvolvimento de déficits

neurológicos focais ou multifocaisneurológicos focais ou multifocais Epidemiologia: Epidemiologia: 0,4/100.000/ano (EUA)0,4/100.000/ano (EUA) Mais freqüente na infânciaMais freqüente na infância Sem diferença entre os sexosSem diferença entre os sexos

ADEM- Eventos precipitantesADEM- Eventos precipitantes

Encefalomielite pós-vacinalEncefalomielite pós-vacinal

Encefalomielite pós-infecciosaEncefalomielite pós-infecciosa

Droga-induzidoDroga-induzido

IdiopáticaIdiopática

sarampo/rubéola/VZV/EBV/CMV/csarampo/rubéola/VZV/EBV/CMV/caxumba/axumba/

influenza/cocksakie/hepatite C/ influenza/cocksakie/hepatite C/

Borrelia burgdoferiBorrelia burgdoferi/ Leptospira/ Leptospira

micoplasma/febre micoplasma/febre amarela/tétanoamarela/tétano

DPT, DPT, InfluenzaeInfluenzae, Hepatite B, , Hepatite B, febre febre amarela/tétanoamarela/tétano

Fisiopatogenia Fisiopatogenia

Susceptilidade genética Susceptilidade genética à desmielinizaçãoà desmielinização

Citocinas pró-Citocinas pró-inflamatóriasinflamatórias

(γ Interferon), IL-2 e IL-(γ Interferon), IL-2 e IL-1010

MimeMime

tismo tismo

MoleMole

CularCular

viralviral

Agressão peri-vascularAgressão peri-vascular

multifocalmultifocal

desmielinizaçãodesmielinização

edemaedema

DiagnósticoDiagnóstico

História (antecedentes de infecção e História (antecedentes de infecção e imunização – até 6 semanas antes)imunização – até 6 semanas antes)

Exame físico e neurológicoExame físico e neurológico Exame do líquorExame do líquor Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada SorologiasSorologias Ressonância Nuclear MagnéticaRessonância Nuclear Magnética Diagnóstico de exclusão ( apenas Diagnóstico de exclusão ( apenas

confirmado por biópsia)confirmado por biópsia)

Geralmente normal/ atenuação da Geralmente normal/ atenuação da substância brancasubstância brancaFalha freqüente em revelar infecção Falha freqüente em revelar infecção

recenterecente

febre, tosse, rinorréia, diarréia, cefaléia, febre, tosse, rinorréia, diarréia, cefaléia, mialgias, mal-estarmialgias, mal-estarDeficit motor (80%) Letargia, ataxia, Deficit motor (80%) Letargia, ataxia,

inabilidade de marcha, fala arrastada, inabilidade de marcha, fala arrastada, reflexos anormais, alteração do nível de reflexos anormais, alteração do nível de consciência, sintomas sensoriais são rarosconsciência, sintomas sensoriais são raros

Normal (20%), achados variáveisNormal (20%), achados variáveis

RNMRNM((SeqüênciasSeqüências

T2 eT2 eFLAIR)FLAIR)

Hipercaptação de sinal na substância branca Hipercaptação de sinal na substância branca do cérebro, cerebelo, ponte, gânglios basais e do cérebro, cerebelo, ponte, gânglios basais e às vezes em substância cinzenta profundaàs vezes em substância cinzenta profunda

Anormalidades extensas e relativamente Anormalidades extensas e relativamente simétricassimétricas

da substância branca e captação difusa do da substância branca e captação difusa do gadolíneo por todas as áreas alteradasgadolíneo por todas as áreas alteradas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

ADEMADEM Esclerose múltiplaEsclerose múltipla

ApresentaçãoApresentação monofásicamonofásica

Febre, meningismo, Febre, meningismo, convulsões, coma convulsões, coma

Lesões separadas no Lesões separadas no tempo e espaço, tempo e espaço, recorrentes, 1°ataque recorrentes, 1°ataque ocorre sem febre ou ocorre sem febre ou infecçãoinfecção

RNMRNM Lesões maiores e Lesões maiores e simétricas,simétricas,

Envolvimento dos Envolvimento dos gânglios basais e tálamogânglios basais e tálamo

Mais que 4 lesões, 1 Mais que 4 lesões, 1 dominantedominante

envolvimento da ponteenvolvimento da ponte

Mononeurite (persistente)Mononeurite (persistente)

LíquorLíquor Leucocitose em 80% , Leucocitose em 80% , proteinorraquia > proteinorraquia > 100mg/dL, ausência de 100mg/dL, ausência de bandas oligoclonaisbandas oligoclonais

Leucocitose em 33%, Leucocitose em 33%, proteinorraquia normal proteinorraquia normal em 50%, presença de em 50%, presença de bandas oligoclonaisbandas oligoclonais

HLAHLA sem associaçãosem associação HLA-DR e regiões DQHLA-DR e regiões DQ

TratamentoTratamento Metilprednisolona IV Metilprednisolona IV

(diminui progressão e (diminui progressão e tempo de hospitalizaçãotempo de hospitalização

-- Infra-regulação da Infra-regulação da resposta imune por resposta imune por células B ou T auto-células B ou T auto-reativas) – 2 semanas ou reativas) – 2 semanas ou maismais

Imunoglobulina IV (1g/kg)Imunoglobulina IV (1g/kg) PlasmaféresePlasmaférese Hipotermia (casos Hipotermia (casos

extremos)extremos) Transplante de medula Transplante de medula

ósseaóssea

ConclusãoConclusão

Guillain-BarréGuillain-Barré A FAVORA FAVOR quadro clínico quadro clínico

compatívelcompatível dificuldade de micçãodificuldade de micção CONTRACONTRA Liquor Sem AlteraçõesLiquor Sem Alterações não respondeu à não respondeu à

ImunoglobulinaImunoglobulina Acometimento do SNC Acometimento do SNC

SEM alterações SEM alterações respiratórias respiratórias (ASCENDENTE!)(ASCENDENTE!)

ADEMADEMA FAVORA FAVOR

quadro clínico quadro clínico compatívelcompatível

RESPOSTA RESPOSTA DRAMÁTICA aos DRAMÁTICA aos CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES

CONTRACONTRA presença de retenção presença de retenção

urináriaurinária

Pré- escolarPré- escolar

ParalisiaParalisia

AgudaAguda

arreflexaarreflexaHistória prévia de História prévia de

Infecção recenteInfecção recenteRetençãoRetenção

urináriaurinária

O diagnóstico final é de ADEM.O diagnóstico final é de ADEM.

BibliografiaBibliografia BRAUNWALD, E. et al- BRAUNWALD, E. et al- Princípios de Medicina Princípios de Medicina

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