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UNSCEAR
MEDICAL EXPOSURES
DSc. Lidia Vasconcellos de Sá
Instituto de Radioproteção e Dosimetria
Comissão Nacional de Energia Nuclear, Rio de Janeiro, Brasil
Radiação Natural do local (background) incluindo as
provenientes de radônio
Procedimentos médicos e terapêuticos
Testes de armas nucleares
Geração de Energia
Acidentes em centrais nucleares (Chernobyl e Japão)
Ocupações que levam ao aumento na exposição do
indivíduo
EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO
UNSCEAR - United Nations Scientific Committee on the
Effects of Atomic Radiation
Criada em 3/12/1955
Examina e avalia :
exposições globais e regionais à radiação,
efeitos na saúde induzidos por radiação em grupos
expostos, incluindo os sobreviventes de acidentes
revisa os avanços na compreensão da mecanismos
biológicos dos efeitos induzidos pela radiação na
saúde humana ou na biota podem ocorrer
UNSCEAR -The United Nations Scientific Committee
on the Effects of Atomic Radiation
BIOLOGIA MOLECULAR
RADIOEPIDEMIOLOGIA RADIOBIOLOGIA
JULGAMENTO
DE VALOR(VERACIDADE,
ESTIMATIVAS)
Fornece as estimativas
dos efeitos à saúde das
exposições a radiação
ionizante
- Estas avaliações fornecem a base científica
utilizada pelos órgãos competentes do sistema das
Nações Unidas na formulação de normas
internacionais para a proteção do público em geral e
trabalhadores contra as radiações ionizantes
- Essas normas, por sua vez, estão ligadas aos
instrumentos legais e reguladores de cada país
pertencente às Nações Unidas
UNSCEAR -The United Nations Scientific Committee
on the Effects of Atomic Radiation
BASES CIENTIFICAS DAS RECOMENDAÇÕES
INTERNACIONAIS EM RADIOPROTEÇÃO
ICRP
IAEAUNSCEAR
Princípios e
recomendações
EfeitosPadronização
Recomendações ICRPIAEA Basic Safety
Standards
1958 – Publicação 1 1962
1966 – Publicação 9 1967
1977 – Publicação 26 1982
1990 – Publicação 60 1996
2007 – Publicação 103 2011
RELAÇÃO ENTRE AS RECOMENDAÇÕES
DA ICRP E DOCUMENTOS DA IAEA
GSR Part 3
Denominado “novo BSS”, ainda
interim
Introduz as modificação da
ICRP 103 de 2007
O Brasil ainda não adotou as
novas recomendações da
ICRP
THE FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE
UNITED NATIONS (FAO)
THE INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY (IAEA)
THE INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION (ILO)
THE NUCLEAR ENERGY AGENCY OF THE OECD (NEA)
THE PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO)
THE WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO)
PARTICIPANTES
IAEA GSR Part 3
Relacionado à Física Médica estabelece:
Que a dosimetria (RT e terapia por
radionuclídeos) deve ser individualizada e
realizada por um Físico Médico
Que o governo, em conjunto com associações
de classes de profissionais envolvidos devem
estabelecer os níveis de referência em
diagnóstico e/ou em atividade
Referência para as normas CNEN
Um efeito de saúde observado em um indivíduo poderia
ser inequivocamente atribuído à exposição à radiação se
o indivíduo apresentar reações teciduais (muitas vezes
referida como Efeitos “determinísticos”) e diagnóstico
patológico forem realizados de forma a eliminar possíveis
causas alternativas
Tais efeitos determinísticos são observados como
resultado de altas e agudas doses absorvidas (ou seja,
cerca de 1 Gy ou maior), tal como pode acontecer após
exposições em acidentes ou em radioterapia
UNSCEAR 2012
Esclarecer efeitos na saúde para diferentes níveis de
exposição
UNSCEAR 2012
Esclarecer efeitos na saúde para diferentes níveis
de exposição
Outros efeitos para a saúde em um indivíduo associados com
exposição à radiação - tais como malignidades induzidas por
radiação (denominados Efeitos "estocásticos") - não pode ser
inequivocamente atribuídos à exposição à radiação, porque esta não
é a única causa possível e não existem atualmente biomarcadores
disponíveis específicos para a exposição às radiações.
Assim, o diagnóstico patológico inequívoco não é possível. Somente
se a incidência espontânea de um determinado tipo de efeito
estocástico for baixa e a radiosensibilidade para este tipo for alta
(como é o caso de alguns cânceres de tireoide em crianças)
Os estudos são frequentemente realizados por extrapolação de
efeitos de altas doses para baixas doses e baixas taxas de dose
Um aumento na incidência de um efeito estocástico em uma
população pode ser atribuída a exposição à radiação através de
estudos epidemiológicos. Número de casos supera as incertezas!
Incertezas provenientes dos dados, da metodologia de dosimetria
escolhida se propaga nas estimativas de risco, dentre estes:
(a) Transferência do risco de uma população para outra;
(b) Extrapolação de exposições agudas a crônicas para exposições
fracionadas;
(c) Extrapolação de exposições moderadas ou de altas dose para
de baixa dose;
(d) Extrapolação de diferentes tipos de radiação
(e) Valores de dose absorvida na população de interesse
UNSCEAR 2012
Esclarecer efeitos na saúde para diferentes níveis
de exposição
http://www.unscear.org/unscear/en/publications/2012.html
UNSCEAR 2012 Report: "Sources, effects and risks of
ionizing radiation".
UNSCEAR 2010
Report: "Summary of
low-dose radiation
effects on health".
Biological mechanisms
of radiation actions at
low doses.
UNSCEAR 2008
Report: "Sources
and effects of
ionizing radiation"
e outras…..
E por que o interesse nas
exposições médicas??????
FONTE
DOSE EFETIVA
COLETIVA ANUAL
(homem.Sv)
CONTRIBUIÇÃO
(%)
NATURAL BG 16.000.000 79
RADIOLOGIA MÉDICA 4.000.000 20
RADIOLOGIA DENTAL 11.000 0,1
MEDICINA NUCLEAR 202.000 1,0
FALLOUT 32.000 0,4
Dose efetiva coletiva anual da população mundial devido a fontes
diversas (UNSCEAR-2012)
As exposições médicas já são a segunda maior fonte de exposição
do homem:
inovações tecnológicas com a introdução de novas técnicas de
diagnóstico e tratamento
desenvolvimento de novos radiofármacos
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
Objetivo: estimar as doses efetivas coletivas
resultantes das exposições médicas
É necessário fornecer a frequência e as doses para os
exames/procedimentos/tratamentos mais realizados
para cada país
Um grupo de experts realiza uma análise e fornecer os
resultados das doses globais e frequências de
exames/ procedimentos/tratamentos por sexo, idade,
nível de assistência médica, região e país
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
Doses absorvidas ou doses equivalentes em tecidos ou órgãos
são utilizadas para calcular as doses efetivas por procedimento
As doses efetivas coletivas (E) em homen-sievert são obtidas:
Ee = Em . Ne
Em dose efetiva média para um procedimento
Ne número de procedimentos por 1000 pessoas
A dose efetiva coletiva S para toda a população é a somatória
das dose efetivas de todos os procedimentos radiológicos
S =∑ Ee Ne
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
Cálculo das doses: fornece recomendações quanto às
metodologias de cálculo de cada prática
Grupos de pacientes de tamanhos médios, divididos
em intervalos de 10 ou 20 (ex. 60 a 50 kg, 60 a 80 kg)
Considera todos os tipos de exame ou tratamentos
realizados, em protocolos “standards” ou “típicos” da
rotina clínica
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
Três questionários
- Radiologia Diagnóstica e Intervencionismo (RD)
- Medicina Nuclear (NM)
- Radioterapia (RT)
Informações
gerais
Trabalhadores e
equipamentos Número de
tratamentos
Doses
UNSCEAR GLOBAL DATA SURVEY ON
MEDICAL EXPOSURES
1. Informações Gerais: sobre o país, tais como
período da coleta de dados, população referente a
essa coleta, número de habitantes
2. Contatos
3. Equipamentos
4. Profissionais: médicos (geral e especialistas),
físicos médicos, tecnologistas, enfermagem,
dentistas
5. Frequência de exames, descritores de dose, doses
Sistemas de radiologia diagnóstica: radiografia, fluoroscopia,
angiografia, densitometria, mamografia, dentário
Computed tomography (CT): single slice, multisile, dual
source, Cone beam CT para dentária
MRI
RD
Examination category Sample sizeMean dose per exam Mean effective
dose [mSv]Variation [SD]
CTDIvol [mGy] Variation [SD] DLP [mGy cm] Variation [SD] DAP [Gy cm2] Variation [SD]
CT-head (skull & facial bones)
CT-head (soft tissue & brain)
CT-neck (cervical spine)
CT-neck (soft tissue)
CT-chest (thoracic spine)
CT-chest (thorax)
CT-abdomen (lumbar spine)
CT-abdomen (abdomen)
CT-abdomen (liver, pancreas, kidneys)
CT-pelvis (pelvic bones)
CT-pelvis (pelvic soft tissue & vascular)
CT-pelvis (pelvimetry)
CT-full spine (neck+chest+abdomen)
CT-trunk (chest+abdomen+pelvis)
CT-limbs
CT-dental
CBCT-dental
Examination category Sample sizeMean dose per exam Mean effective
dose [mSv]Variation [SD]
DAP [Gy cm2] Variation [SD] Other quantity Value Unit Variation [SD]
Head (skull & facial bones)
Head (soft tissue)
Neck (cervical spine)
Neck (soft tissue)
Chest/Thorax (lungs PA & LAT)
Chest (thoracic spine)
Chest (shoulder girdle & ribs)
Mammography
Mammography (screening)
Lumbar spine
Lumbo-sacral joint only
Abdomen
Pelvis & hips (bone)
Pelvis (soft tissue)
MN
Procedimentos diagnósticos: Planar, SPECT e SPECT/CT;
PET, PET/CT e PET/MRI, outros (captador, probe…)
Procedimentos terapêuticos
Modality category Procedure categoryRadion
uclide
Sample
size
Mean
activity
[MBq]
Variation
[SD]
Radiopharmaceutic
alCT Dose
Mean
effective
dose
[mSv]
Variation
[SD]Most
commonRatio [%]
CTDIvol
[mGy]
Variation
[SD]
DLP [Gy
cm]
Variation
[SD]
Diagnostic procedures using
gamma cameras and SPECT or
SPECT-CT
Nervous system Tc-99m
Nervous system I-123
Skeletal Tc-99m
Cardiovascular Tl-201
Cardiovascular Tc-99m
Pulmonary Tc-99m
Endocrine Tc-99m
Endocrine I-123
Gastrointestinal Tc-99m
Genitourinary Tc-99m
Oncology
Infection/inflammationOther (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
RT
Sistemas de terapia por feixes externos: 2D, 3D, IMRT, VMAT,
SBRT, SRT
Braquiterapia: LDR, HDR
Treatment categoryBeam energy [MV]
/ radionuclide
Prescribed dose to
target volume [Gy]
Number of
fractions/course
Most frequently
used technique
(Ex. 2D/3D/IMRT)
Total body irradiation (TBI)
Lymphoma / Hodgkin
Lymphoma / Non-Hodgkin
Eye
Breast
Lung/thorax (including oesophagus)
Gynaecological tumour
Head/neck
Primary brain
Brain metastases
Skin (local therapy)
Skin (total skin electron beam irradiation, e.g. Kaposi's
sarcoma)
Head/neck
Eye
Skin
Brain
Lung
Colorectal
Other GI (e.g. liquid brachytherapy for liver metastases)
Breast
Gynaecological
Prostate
Intravascular (e.g. for intimal hyperplasia)
PUBLICO: compulsório
PRIVADO: seguro saúde
SISTEMA DE SAÚDE
DADOS NO BRASIL
Fonte: ANS
O número de procedimentos não é obtido diretamente
DADOSPrimeiro Problema
Dois órgãos reguladores
- Ministério da Saúde (www.ms.gov.br)
ANVISA (www.anvisa.gov.br)
VISA (Vigilância Sanitária) estados e municípios
SUS (Sistema Único de Saúde www.sus.gov.br)
Licencia as três áreas sob aspectos sanitários e também a
proteção radiológica para radiologia diagnóstica
- Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI)
Comissão Nacional de Energia Nuclear (www.cnen.gov.br)
Licencia e controla as instalações de Radioterapia e Medicina
Nuclear
- ANS (Agência Nacional de Saúde www.ans.gov.br) – segurança
privada
Informações gerais sobre a população brasileira está
disponível (www.ibge.gov.br)
DADOS
Número de médicos (total e especialistas) foram fornecidos
pelo Conselho Federal de Medicina (www.cfm.org.br) e
respectivas associações, porém existem diferentes
classificações
Não há Radiologistas intervencionaistas como especialidade
no CFM
Número de dentistas (Conselho Federal de Dentistas
www.cfo.org.br/)
Número de tecnologistas: como não há conselho específico,
o registro está misturado ao dos técnicos em radiologia, não
dividido em especialidade ou área de trabalho
Enfermagem: registro do número total, porém sem
especialidade ou área de trabalho31
DADOS
DADOS
Físicos Médicos: Profissão não regulamentada, registro apenas
na ABFM (www.abfm.org.br)
Mandatória apenas na RT
Apenas FM certificados
até 2014
DADOS
Ministério da Saúde – Sistema Único de Saúde (SUS)
DATASUS: www2.datasus.gov.br/
Informação sobre doenças, taxa e mortalidade etc
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
www.cnes.datasus.gov.br
Número de equipamentos
Número de procedimentos diagnósticos
Número de procedimentos terapêuticos
Os dados não são atualizados frequentemente e são alimentados
pelos hospitais e clínicas (confiabilidade?)
Não há informações sobre as técnicas ou condições utilizadas
nos diagnósticos e tratamentos
EQUIPAMENTOS RD NÚMERO
Mamógrafos 4250
Raios-X simples 22052
Densitometria óssea 1945
Raios-X odontológico 44257
Raios-X com fluoroscopia 1420
Raio-X para hemodinâmica 773
Ressonância magnética 1347
TAC 3648
Ultrassom 31316
EQUIPAMENTOS MN NÚMERO
SPECT 939
PET 102
QT 100
CÍCLOTRON 13
EQUIPAMENTOS RT NÚMERO
AL 275
SIMULADOR 118
COBALTO 68
PLANEJAMENTO 327
HDR 88
LDR 61
FM em RD: 68
FM em RT: 273
FM em MN: 30
Profissionais certificados e
equipamentos médicos em
2014 (CNES E CNEN)
DADOS
RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
Número de equipamentos: no setor público e privado
Número total de procedimentos, somente para o sistema público
de saúde e não há registro das condições técnicas ou
características individuais ou de grupo de pacientes
Não há informações sobre procedimentos de intervencionismo
Não há informações dobre a tecnologia instalada em CT (multi
ou single slice, dual source)
Não há informação sobre CT em odontologia, apesar desta
técnica já estar difundida no país
Não há informação sobre aparelhos de ressonância magnética
nuclear
Profession Number of persons
Physicians 362835,0
General practitioners (GP) 81709,0
Dentists 252162,0
Radiologists 9072,0
Other physicians conducting radiological exams 8143,0
Interventional radiologists
Interventional cardiologists 313,0
Other physicians conducting interventional procedures
Medical physicists in radiology/imaging 56,0
Radiation technologist in radiology/imaging 23164,0
Nurses in radiology/imaging 890,0
Diagnostic radiological systemsNumber of devices
Analogue Digital Total
Radiography systems 19779
Fluoroscopy systems 1399
Mammography systems 3939
Dental X-ray systems 35091
Angiography systems 640
Bone densitometry systems 1516
DADOS
RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
Congresso Latino Americano da International Radiation Protection
Association - IRPA 2013
Computed tomography scanners Number of devices
Single slice CT
Multi slice CT 2651
Dual source CT
Dental CT
Cone beam CT
MRI scanners Number of devices
1.5 Tesla 1044
> 1.5 Tesla
Modality category Examination categoryNumber of
examinations
Projectional radiography (without
contrast media)
Head (skull & facial bones) 5025701
Head (soft tissue) 539203
Neck (cervical spine) 1872246
Neck (soft tissue) 32011
Chest/Thorax (lungs PA & LAT) 15283489
Chest (thoracic spine) 1586189
Chest (shoulder girdle & ribs) 2144757
Mammography 1179874
Mammography (screening) 2910544
Lumbar spine 2391413
Lumbo-sacral joint only 123833
Abdomen 1771216
Pelvis & hips (bone) 1439419
Pelvis (soft tissue)
Limbs and joints 17910839
Whole spine (trunk) 25711
Skeletal survey (head & trunk)
Dental intraoral 2735650
Dental panoramic 149908
Other (please specify) Bone linear
tomography
3218
Other (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
DADOS
RADIOLOGIA
DIAGNÓSTICA
Metodologias de cálculo de doses são bem conhecidas pela
comunidade científica mas nem sempre pelo time de
profissionais
Não há registro no serviço sobre os fatores de técnica
utilizados para cada exame/procedimento ou características
de pacientes
Alguns problemas podem ser melhorados realizando os
testes de aceite que são estabelecidos em normas nacionais
pelos órgãos reguladores
Um programa de garantia da qualidade deve ser estabelecido
pelo usuário
A presença do físico médico de forma mandatória pode
resolver os problemas de dosimetria e de registros
DADOS
RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
DADOS MEDICINA NUCLEAR Número de equipamentos: nos sistemas públicos e privados
existem para SPECT, mas não para PET ou sistemas híbridos
Número total de procedimentos diagnósticos para SPECT, mas
somente para o SUS
Não há informações sobre as atividades administradas e
características individuais dos pacientes para procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos
Metodologias de cálculo de dose são bem conhecidas pela
comunidade científica mas nem sempre pelos profissionais
Alguns problemas podem ser melhorados realizando os testes de
aceite que são estabelecidos em normas nacionais pelos órgãos
reguladores
Um programa de garantia da qualidade deve ser estabelecido pelo
usuário
A presença do físico médico de forma mandatória pode resolver os
problemas de dosimetria e de registros
Profession Number of persons
Physicians 362835,0
General practitioners (GP) 81709
Nuclear medicine physicians 493
Other physicians conducting NM procedures
Medical physicists in nuclear medicine 26
Radiation technologist in nuclear medicine 23164
Nurses in nuclear medicine 890
Other (please specify) Biomedical 814
Nuclear medicine devices Number of devices
Gamma Cameras (Planar)
SPECT 817
SPECT-CT 4
PET Scanners 2
PET-CT Scanners 54
PET-MRI Scanners 0
DADOS MEDICINA NUCLEAR
Congresso Latino Americano da International Radiation Protection
Association - IRPA 2013
Modality category Procedure category RadionuclideNumber of
procedures
Diagnostic procedures using gamma cameras and
SPECT or SPECT-CT
Nervous system Tc-99m 69
Nervous system I-123
Skeletal Tc-99m 89467
Cardiovascular Tl-201 4920
Cardiovascular Tc-99m 174856
Pulmonary Tc-99m 3959
Endocrine Tc-99m 2784
Endocrine I-123
Gastrointestinal Tc-99m 3980
Genitourinary Tc-99m 35143
Oncology 15928
Infection/inflammation Ga-67 515
Other (Endocrine) I-131 11182
Other (Pulmonary) Ga-67 87
Other (Cardiac) Ga-67 425
Other (Kidney) Ga-67 36
Diagnostic procedures using PET and PET-CT
Oncology F-18 2160
Oncology (other than F-18)
Nervous system
Skeletal F-18 220
Cardiovascular F-18 432
Cardiovascular (other than F-18)
Infection/inflammationOther (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
Therapeutic procedures
131I for malignant thyroid disease I-131
131I for benign thyroid disease I-1314451
Therapy with 131I MIBG I-131
Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)
Selective internal radiation therapy (SIRT) Y-90
Polycythaemia vera P-32
Bone metastases (palliation) 121
Radiosynovectomy
Radioguided surgeryOther (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
Other (please specify)
DADOS RADIOTERAPIA
Número de equipamentos: nos sistemas públicos e privados, mas
não de forma direta
Número total de tratamentos estão disponíveis apenas para o SUS e
não para todos os tratamentos
Não há informações sobre doses individuais ou número de campos
utilizados em cada tratamento
As metodologias de cálculo de dose são bem entendidas pela
comunidade científica e pelos profissionais (FM)
Os testes de aceitação dos equipamentos são estabelecidos em
normas nacionais e controlados pelas autoridades reguladoras….
A presença do físico médico pode melhorar a coleta e manutenção
de dados
Profession Number of persons
Physicians 362835,0
General practitioners (GP) 81709
Radiation oncologist 309
Other doctors using radiotherapy
Radiation technologist in radiotherapy
Medical physicists in radiotherapy 219
Dosimetrist 0
Nurses in radiotherapyOther (oncologisty) 4158
External beam therapy systems Number of devices
Low-Energy x-ray (<250 keV) 98
Cobalt-60 84
Stereotactic (with gamma source) 3
Linear accelerators 221
Robotic radiosurgery 0
Helical radiotherapy (tomotherapy) 0
HDR/LDR 110
Imaging systems Number of devices
CT
MRI 0
CBCT 95
DADOS RADIOTERAPIA
O estamos fazendo para resolver esses problemas?
As normas de desempenho e controle de qualidade, IEC
standards, estão sendo introduzidas pela ABNT através de um
projeto OPAS/MS
As normas CNEN para RT e MN foram revistas
Para CT existe um projeto específico para obter dados mais
precisos, começando por pacientes pediátricos
O IRD tem um projeto com outros Institutos da CNEN para o
desenvolvimento de software para coleta de dados
Para RT, o centro de informações principais é o INCA, que
mantem registros sobre incidência de câncer e tratamentos
efetuados no país
Para MN, existe um projeto piloto em alguns hospitais para
registro e cálculo de doses para cada procedimento
Programas de treinamento devem ser estimulados para
disseminar os conceitos
Deve ser promovida cooperação entre os órgãos interessados –
associações de profissionais, órgãos reguladores, ministério da
saúde…)
Um lobby político deve ser realizado para reconhecimento do FM
como um profissional essencial na proteção do paciente
Os membros do órgão regulador têm sido treinados para a
realização de auditorias (MS)
O estamos fazendo para resolver esses problemas?
Conclusões
Temos apenas algumas informações para estimar as
exposições médicas no Brasil
Portanto, temos muito trabalho a fazer!
Não podemos recusar nenhuma ajuda…..
Mas eu acredito que esta é uma oportunidade de
melhorar nosso sistema
