Embed Size (px)
Citation preview
POR QUE DEVEMOS NOS PREPARAR PARA A
RADIOTERAPIA COM PARTÍCULAS?
JOSE CARLOS DA CRUZ
• Planejamento Estratégico
• Gerenciamento do ciclo de vida da tecnologia
• Estudo de viabilidade
http://findarticles.com/p/articles/mi_m3257/
Healthcare Financial Management, May 2005 –David J.Waldron
“XIV CONGRESSO BRASILEIRO
DE FÍSICA MÉDICA – 2009”
Ferrari Califórnia-2009FORD - 1912
Jose Carlos da Cruz, PhD, MBAHOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
“Inovação tecnológica"
De acordo com a PINTEC (Pesquisa de inovação Tecnológica-
IBGE), uma inovação tecnológica é definida pela introdução
no mercado de um produto ou de um processo produtivo
tecnologicamente novo ou substancialmente aprimorado.
Essa definição, por sua vez, é baseada nas diretrizes
metodológicas definidas no Manual de Oslo, 3ª edição, da
Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE), de 2005.
- Aplicável a toda tecnologia estratégica; ou de
- Rápida Obsolescência
GERENCIAMENTO DO
CICLO DE VIDA DA
TECNOLOGIA
Tempo
INOVAÇÃO
CRESCIMENTO
MATURIDADE
DECLINIO
Referência: Adaptado de Advisory Board por JCC
INOVAÇÃO CRESCIMENTO MATURIDADE DECLINIO OBSOLETO
HADRON THERAPY
IGRT/SBRT
(CBCT;PV;EXACTRAC)
A.LINEAR(NOVALIS,TB
)
A.LINEAR ( IMRT)
LDR (Exceto
Impl.próstata e
oftálmico)
A. LINEAR
CONVENCIONAL
(?)
RAPID ARC
VMAT
CYBERKNIFE
(RCIR e SBRT)
RADIOCIRURGIA
(AL-GK)
ACELERADOR
CONVENCIONAL E 3DSIMULADOR
CONVENCIONAL
CT SIMULADOR 4DRXT INTRAOP.
(MAMA/ABDOM)HDR (Gineco) COBALTO-60
TOMOTERAPIA
HDR (intersticial)
MDANDERSON
2006
2014
• BRAQUITERAPIA: LDR x HDR
• COBALTO x ACELERADOR LINEAR
“RADIOECONOMIA versus RADIOBIOLOGIA”
• BLOCO x MLC (IMRT – VMAT)
Variável – CUSTO $$$$
• FÓTONS x PARTÍCULAS
• FRACIONAMENTO: CONV x HIPOFRAC.
ARTIGOS PUBLICADOS – PROTON THERAPY
ANO PUBLICAÇÃO QUANTIDADE
1990 – 1999 219
2000 – 2005 358
2006 – 2010 588
2011 – 2015 1384
Fonte - PubMed
219358
588
1384
0
500
1000
1500
1990 – 1999 2000 – 2005 2006 – 2010 2011 – 2015
Trabalhos publicados
Série 1
Tobias, C.A., Anger, H.O. and Lawrence, J.H. (1952). Radiological use of high energy deuterons and alpha particles. Am. J. Roentgenol. 67:1-27.
HISTÓRICO
"Radiological Use of Fast Protons", R. R. Wilson,Radiology, 47:487-491 (1946)
Início da Próton Terapia:
• 1954 – Lawrence Berkeley Laboratory – USA
• 1957 – Gustav Werner Institute, Uppsala – Sweden:
• 1º. Tratamento de um paciente com câncer
• 1961 – Harvard Cyclotron Laboratory - USA
HISTÓRICO
Próton Terapia :
• 1976 – 1º. Tratamento de Melanoma de Coróide (MGH/HCL)
• 1990 – 1º. Hospital com uma Unidade dedicada de Próton Loma Linda – CA -USA
Cortesia - MITSUBISHI ELECTRIC
IMRT/VMAT
Raju & Koehler, 1980
Adpatado de A.Mazal – ESTRO-2011
Adaptado de P. PESCHKE
Aumento da EfetividadeBiológica Relativa (RBE) –
principalmentena região do pico Bragg.
1Gy fótons # 1Gy Íons
RBE – depende:
LET
Tipo da partícula
Tipo de Célula/Tecido
Profundidade
Dose
Efeito Biológico
Largura do SOBP
Adaptado de P. PESCHKE
PRÓTONS
Adaptado de P. PESCHKE
• Todas as posições
• Todos os níveis de dose por fração
• Todos os tecidos
ÍON CARBONO
Adaptado de P. PESCHKE
• RBE é VARIÁVEL(~2,5 a 3,5)
• influenciado pelaEnergia e dimensão doSOBP
Ernest Orlando Lawrence1901-1958Canton, South Dakota (United States)Lawrence Berkeley Lab1939 Nobel Prize in physics
Cortesia - MITSUBISHI ELECTRIC
Cada campo requer umcompensador e colimadorespecífico.
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
SISTEMAS PARA DAR FORMA AO FEIXE PASSIVO: - espalhamento lateral (absorvedores)- modulação da profundidade
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Compensador – feito por maquina computadorizada
Compensador – oftálmico
Campo único espalhadoPassivamente. SOBP fixo – pouca proteçãodos tecidos normais
Campos múltiplos –melhor conformação
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
MODELOS DE LIBERAÇÃO - SCANNING
SS-Step and ShootScanning discreto
SW-Slide WindowScanning contínuoMais rápido dos métodos
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
PASSIVO SCANNING
Maturidade da Tecnologia X Nova Tecnologia -
Insensível à movimentaçãode órgãos
XSensível à movimentação de órgaõs
-
Relativamente inflexível - Muito flexível X
Hardware específico para cada campo
-Não há necessidade de hardware específico
X
Grande Gantry requerido - Pequeno Grantry X
Dose integral - Dose Integral X
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
GANTRY ROTACIONAL
GANTRY FIXO
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
GANTRY DE LOMA LINDA - PRÓTONS
ProteusOne - IBA
MEVION S250
PAÍS QUANTIDADE
USA 17
JAPAN 12
GERMANY 5
CANADÁ 1
CHINA 4
FRANCA 2
ITALIA 3
INGLATERRA 1
REPUBLICA TCHECA 1
RUSSIA 3
COREIA DO SUL 1
SUÉCIA 1
SUIÇA 1
PAÍS QUANTIDADE
USA 14
JAPAN 4
ÁUSTRIA 1
CHINA 2
FRANÇA 1
INDIA 1
HOLANDA 2
REPUBLICA SLOVAK 1
RUSSIA 1
COREIA DO SUL 2
SUÉCIA 1
TAIWAN 2
ARÁBIA SAUDITA 1
PARADIGMA DOS ANOS 80 E 90:
Institutos de Pesquisa Grandes Centros (4 a 5 salas)
Regiões Populosas
Adaptado de EUGENE B. HUGEN
PARADIGMA ATUAL:
Grandes CentrosPequenas Instalações
(até 1 sala)
População de Centros Médios
Adaptado de EUGENE B. HUGEN E BEST IND.
• REDUÇÃO DOS CUSTOS DE PRODUÇÃO• SISTEMA DE REEMBOLSO PREDITIVO • INDICAÇÕES ESTABELECIDAS E ACEITAS
Adaptado de EUGENE B. HUGEN
- Analisar o potencial clínico, interesse dos médicos e potenciais
tratamentos;
- Analisar a oportunidade de mercado local e regional;
- Considerar financiamento, reembolso e cobertura, bem como
regulamentos;
- Considerar parceria financeira com outras Instituições;
- Avaliar junto aos fornecedores as soluções oferecidas;
- Considerar modelos de pequena escala oferecendo menor custo
e instalações.
- Plano de negócios
- Planilha de Custos/Viabilidade/ROI
- Formas de aquisição
- Evidências clínicas: resultado da terapia com partículas pesadas (?)
- Primeiro centro de Próton Terapia da América Latina
- Vantagem competitiva: exclusividade, centro de referência
- Expansão do atendimento Oncológico para outras especialidades
- Novas linhas de Pesquisa e Ensino
- Visibilidade no Brasil e Exterior
- Motivar investimentos na área da saúde
Adaptado de Advisory Board
1. Fonte potencial de casos (negócio-condições para pagar o tratamento)
2. Modelo operacional (base Hospital?)3. Quanto Custa?4. Quanto custa Operar?5. Quem Opera?6. Onde Opera?7. Quanto sobra?8. Em quanto tempo retorna o capital investido?9. Riscos?10.Fragilidades?11.Conceitualmente o projeto tem lógica?
Fonte: grupo investidores interessados
PERGUNTAS A SEREM RESPONDIDAS
USA e CANADA = 18 EUROPA = 17 ASIA = 17
AFRICA DO SUL = 1
No. DE PACIENTES TRATADOS TODO O MUNDO (até dez 2013)
2.054 He1.100 pions440 C-ions433 other ions15.763 próton
CENTROS FORA DE OPERAÇÃO:
Total = 19.790
CENTROS EM OPERAÇÃO:
Total = 102.659
12.679 C-ions89.980 próton
Total = 122.449
Estatística até final de 2013 - Martin Jermann, PTCOG Secretary, dados publicados em junho de 2014
Região
Casos
Novos de
Câncer
Demanda
por
Radioterapia
(50%)
Latin
America and
Caribbean
(2012)
1,096,100 ~ 548.050
Brasil (2015) 576.580 ~ 288.000
2030 – 21,4 milhões de casos incidentesde câncer - (OMS/ACS)
Data from IARC GlobalCan (2012)
Características-Tendências-Impacto (CTI)
Aspecto Características atuais Tendências
Impactos
Oportunidade Risco
Econômico
- nível econômico
- manutenção, dentro do
público-alvo X
- interesse de investimentos
estrangeiros no setor;
- início do ingresso de
capital estrangeiro para
investimento nesse tipo de
tratamento / equipamento
X
- flutuação do dólar- manutenção no patamar
atual (?) X
- acesso à planos de saúde
- 30% população possui
algum plano de saúde
privadaX
Social/cultural/
Demográfico
- aumento da incidência de
câncer nos próximos anos;
- realidadeX
- falta de serviços/
equipamentos de radioterapia
- suprimento atual aceitável
deve levar mais de 10 anos X
- reembolso inadequado - incerto X
- interesse governamental no
tratamento do câncer
- interesse pelas próximas
eleições X
- acesso limitado à internet- possibilidade alta de
mudança no médio prazo X
AMBIENTE EXTERNOOPORTUNIDADES (O) AMEAÇAS (T)
o Equipamento inovador - prótons
o Alianças com centros de Radioterapia
no Brasil e Exterior para tratamento
com prótons
o Abertura de mercado internacional
o Suprir demanda para Radioterapia
o Novos convênios/categorias
o Nova linha de pesquisa
o Visibilidade internacional
o Variação Cambial
o Outros equipamentos semelhantes
serem instalados nos concorrentes
o Obsolescência tecnológica
o Não cobertura do tratamento pelos
convênios
ANÁLISE SWOT
Procedimento ( R$ )
Planejamento 2D 120,00
Planejamento 3D 480,00
R$/campo de tratamento 30,00 – 35,00
Check filme 30,00 / mês
Acessórios de imobilização 65,00
Blocos de colimação 52,00
PROCEDIMENTO ( R$ )
Radioterapia – IMRT 19.076,41
Planejamento 2D 335,98
Planejamento 3D 1.238,99
Radioterapia Conformada – RCT 3D 14.371,99
Check filme (1/incidência planejada) 28,70
Acessórios de imobilização 161,89 – 479,93
Blocos de colimação 211,90
FONTE – TABELA CBHPM 5ª. Edição
Faixa de número de
habitantesMunicípios População Beneficiários
Taxa de
cobertura (%)
Total 5.565 200.000.000 50.500.000 25%
Até 10.000 2.558 13.498.655 522.292 3,9
50.000 2.422 51.359.754 3.212.075 6,4
100.000 319 22.435.075 2.930.872 13,1
1.000.000 252 63.211.221 16.552.725 26,2
1.000.001 ou mais 14 39.108.109 16.946.503 43,3
Município ignorado - - 646.065 -
(Brasil – ANS - dez/2008).
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários – ANS/MS
12/2008 e População – IBGE/DATASUS/2008
ClasseTotal
BrasilFortaleza Recife Salvador
Belo
Horizonte
Rio de
Janeiro
São
PauloCuritiba
Porto
Alegre
Distrito
Federal
A1 0,9% 1.5% 0,5% 0,4% 1,3% 0,6% 0,6% 1,6% 1,1% 2,2%
A2 4,1% 3,3% 3,2% 2,8% 3,5% 3,4% 4,5% 5,0% 4,2% 7,1%
B1 8,9% 5,9% 6,0% 4,6% 7,2% 8,3% 10,6% 11,4% 9,6% 11,5%
B2 15,7% 8,7% 8,0% 9,6% 14,3% 14,1% 19,0% 18,8% 19,4% 18,8%
C1 20,7% 11,3% 12,3% 16,1% 18,0% 23,1% 22,4% 23,9% 27,0% 17,9%
C2 21,8% 19,9% 21,8% 24,4% 21,5% 24,6% 21,5% 18,5% 18,5% 17,7%
D 25,4% 36,9% 40,7% 36,6% 31,5% 24,8% 20,7% 17,7% 18,3% 21,9%
E 2,6% 12,5% 7,5% 5,5% 2,6% 1,2% 0,7% 2,1% 1,9% 2,9%
ABEP - Associção Brasileira de Empresas de Pesquisa - 2008 - www.abep.org
Dados com base no Levantamento Sócio Econômico - 2005 - IBGE
Tipo de TumorEstado de
São Paulo
%
Protons
Potencial
Estado SP
Restante
Brasil
%
Protons
Potencial
Brasil
POTENCIAL
TOTAL
Prostata 13.310 25% 3.328 36.220 1% 362 3.690
Tumores Ginecológicos 3.500 18% 630 15.180 1% 152 782
Mama 15.640 8% 1.251 33.760 1% 338 1.589
Pulmão 7.570 25% 1.893 19.700 1% 197 2.090
Sistema Nervoso Central 2.520 40% 1.008 x 1% 0 1.008
Melanoma Olho 30 80% 24 100 1% 1 25
Tumores pediátricos 1.528 25% 382 3.748 1% 37 419
Aparelho digestivo-
pâncreas1.393 10% 139 23.064 1% 231 370
Metástases x 5% 0 x 1% 0 0
Outros x 2% 0 x 1% 0 0
TOTAL 45.491 x 8.654 131.772 x 1.318 9.972
Classe Renda média
Familiar (R$)
A1 9.733,00
A2 6.564,00
B1 3.479,00
B2 2.013,00
C1 1.195,00
C2 726,00
D 485,00
E 277,00
Classe % População
Incidência
Câncer
A1 0,9% 1.719.663 10.060
A2 4,1% 7.834.019 45.829
B1 8,9% 17.005.553 99.482
TOTAL 155.372
Potencial para novos casos 11.653
Market shareIncidência de
Câncer
Radioterapia
(50%)
Casos
Selecionados
Estado de São Paulo (10%) 101.840 50.920 5092
Restante do Brasil (1%) 249.880 124.940 1249
TOTAL 6341
Excluídos – pele não melanomaJapão (2002) – 12%:
• Anexo a um serviço de Radioterapia
• Construção: 1 sala blindada
• Equipamento: 1 Gantry (compacto)
• Profissionais: radio-oncologistas,
físicos, técnicos, enfermagem,
engenheiros, administrativo
• Atendimento: 15 horas/dia
• Capacidade máxima: 350
pacientes/ano
CORTESIA IBA
TRÊS LIÇOES QUE DEVEMOS APRENDER DOS PROVEDORES DE SERVIÇOS DE TERAPIA COM PRÓTONS
1. Build ramp-up period delays into the business model
2. Plan for a complex case mix and engage referral network
3. Improve efficiency at every step of the treatment
Catherine Castillo
The advisory board company
POSTED IN
Clinical Technology, Service Lines, Clinical
Research, Oncology, Radiation Therapy, Clinical
Operations,Quality
• OPTIVUS - USA
• IBA – BELGICA
• HITACHI – JAPÃO
• MITSUBISHI ELECTRIC – JAPÃO
• SUMITOMO - JAPÃO
• VARIAN - USA
• MEVION – USA
• SIEMENS - GER
•Tomotherapy – USA (pesquisa)
• VARIAN
• ELEKTA
Neon Carbon ProtonNeutron Pion Electron Ｘ-ray
γ-ray
２０Ｎｅ
１２Ｃ
Mass ２０ : １２ : １ ： １ : 1/7 ： 1/1800 : –
１ｎ１ｐ
π-
nn
nn
nn
PP
PP
P
P
Carbon
Carbon ion（ 6+ ）
CO2
CH4
nn
n
nn
PP
PP
P
Pn
PP
Hydrogen Proton（1+）
ｅ-
• Pico Bragg mais largo, permite poupar mais os tecidos
normais, a pele - mesmo com menos campos, e IMPT
mais conformado.
• Rápida queda da dose devido a um espalhamento 3
vezes menor que prótons.
• Maior efetividade biológica ( 2-3 vezes maior que prótons)
• Razão OER é reduzida
• Reparo ao dano da radiação é suprimido
• Dependência da radiosensibilidade com o ciclo
celular é reduzida.
Source: NIRS
Why Are Healthcare Costs Exploding? See Proton Cancer Therapy
Luke Timmerman3/18/13 (Xconomy)
- Custo equipamento (LINAC ~ $ 3,5M e P ~ 20,0 M)- Vida média instalação prótons = 30 anos- Custo tratamento: (IMRT/PROTONS) = $18,575/$32,428- Eficácia na destruição do tumor. Nível de evidência- Escalonamento de dose e fracionamento- Efeitos colaterais e redução de complicações- Tratamento para poucos ou “massas”?- Partículas de alto LET/RBE?- Competição? Expansão de mercado?
OBRIGADO
