SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLINICO........................................................................................04

2. FIBROSE CÍSTICA.........................................................................................................08

2.1 EPIDEMIOLOGIA............................................................................................08

2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS.................................................................................09

2.3 GENÉTICA......................................................................................................10

2.4 FISIOPATOLOGIA...........................................................................................12

2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES..................................................................15

2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS......................................................................17

2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS.......................................................................18

2.8 MANIFESTAÇÕES EM OUTROS APARELHOS.................................................19

2.9 DIAGNÓSTICO...............................................................................................19

2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC.............................................................21

2.11 TRATAMENTO DA FC..................................................................................24

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................33

4. ANEXO I......................................................................................................................34

5. ANEXO II.....................................................................................................................35

1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

No dia 18/11/11 realizamos uma anamnese para iniciar o

acompanhamento da paciente R.G.S. internada no leito 321 da Pediatria na

Santa Casa de São Paulo. R.G.S. é do sexo feminino, cor parda, evangélica

(Igreja Mundial), estudante, nasceu no dia 09 de setembro de 1998 (13 anos)

em Jandira (SP), mas atualmente mora com o pai, a madrasta e 4 irmãos (2

meio-irmãos, 1 irmão do primeiro casamento do pai e 1 filho da madrasta) em

Embu das Artes (SP), segundo ela a moradia é arejada, acimentada, possui 3

cômodos, há saneamento básico no bairro. O pai (G.G.S.) é paisagista e a mãe

(R.S.S.) é copeira. Os pais nasceram em Pernambuco.

Conversamos também com a mãe da Rafaela no dia 22/11 e ela nos

relatou que não há casos de fibrose cística na família dela nem na do ex-

marido (pai de Rafaela) e que ela e o ex-marido são primos de primeiro grau.

Rafaela refere que a queixa que a levou a esta internação foram dor de

garganta, catarro e tosse há 3 semanas.

HPMA: Segundo a mãe de Rafaela, a gravidez dela ocorreu sem

intercorrências, ela fez o pré-natal adequadamente e a criança nasceu bem

(não soube referir o peso nem o Apgar ao nascimento) e que a criança não

precisou de UTI ou ficar muito tempo no hospital, mas alguns meses após o

nascimento (4 meses aproximadamente), Rafaela passou a apresentar

cansaço, moleza e tosse, disse também que ao terminar de amamentar

percebia que Rafaela fazia fezes amolecidas e de odor fétido. A primeira

internação hospitalar ocorreu por suspeita de pneumonia nesse período em

que começaram os sintomas respiratórios; a partir daí começaram a ocorrer

repetidas internações por pneumonia até que a mãe levou Rafaela em um

Posto de Saúde perto de sua casa e o médico do posto encaminhou a criança

para a Santa Casa de São Paulo, aos cuidados da Dr. Neiva Damasceno, que

diagnosticou a fibrose cística no mesmo dia da primeira consulta (Rafaela tinha

6 meses). Assim que obteve o diagnóstico Rafaela ficou internada na Santa

Casa por 21 dias, iniciando o tratamento da fibrose e também devido ao seu

emagrecimento. A partir daí Rafaela periodicamente é acompanhada no

ambulatório de Fibrose Cística da Santa Casa de São Paulo. Além do

acompanhamento ambulatorial recebe orientações: medicamentosas,

fisioterapia 2 vezes por semana e inalação 3 vezes por dia (refere fazer

inalação ao acordar, antes de ir à escola e antes de dormir). Na última ida ao

ambulatório (08/11), relatou a médica que em duas semanas anteriores à

consulta tinha apresentado um quadro de Infecção das Vias Aéreas Inferiores

(IVAS) que cursou com dor de garganta, aumento de secreção pulmonar e

tosse, nega prostração, coriza, espirros, cefaléia, mas refere episódio de febre

não aferida. Referiu melhora do quadro em uma semana após o uso de

sintomáticos (Anador e Paracetamol) administrados pelo pai. No ambulatório a

médica observou alteração na asculta pulmonar, baixa saturação e

emagrecimento e orientou sua internação no dia 11/11.

ISDA:

Geral: refere emagrecimento. Cabeça: NDN. Olhos: NDN. Nariz: NDN.

Oro-faringe: refere dor de garganta durante a IVAS. Orelha: NDN. Aparelho

Respiratório: Cansaço e chiado no peito; refere gripes sazonais (pelo menos 3

vezes ao ano ela fica gripada). Aparelho Cardiovascular: NDN. Aparelho

Digestório: refere evacuação não oleosa. Aparelho Urinário: NDN. Aparelho

Genital feminino: refere não ter menstruado. Sistema Nervoso e Psiquismo:

NDN. Aparelho Locomotor: NDN. Pele e anexos: NDN.

Antecedentes pessoais: Diagnóstico de fibrose Cística desde os 6

meses de idade na Santa Casa de São Paulo, acompanhamento ambulatorial

na Santa Casa desde então e acompanhamento da Fisioterapia Respiratória.

Nasceu de parto natural. Recebeu todas as vacinações. Nunca fez

transfusões.

Não tem cirurgias pregressas.

Alimentação: costuma comer pão com manteiga e café (às vezes com

leite) às 9h; arroz, feijão, carne e salada às 12h; arroz feijão, carne e legumes

às 15h na escola; pão ou bolo e café às 19h; arroz, feijão, carne e legumes às

21h; ingere Pedicure antes de dormir e eventualmente come chocolate,

salgadinhos e toma refrigerante.

Desenvolvimento neuro-psico-motor: gosta de estudar, suas notas

oscilam entre 5 e 8. Tem bom relacionamento com os colegas. Está no 6º ano

do Ensino Fundamental.

Medicamentos em uso: Usarcol, Source CF, Enzimas pancreáticas,

azitromicina, Pediasure, Nutridrink, Inalação Pulmozine, soro hipertônico e

salbutamol.

Antecedentes familiares: pais são primos. Pai é hipertenso.

EXAME FÍSICO (18/11):

Anictérica, acianótica, afebril, hidratada.

Temperatura: 36,4°C

Altura: 1,50m

IMC: 15,5Kg/m2

Peso atual: 35kg. Peso no primeiro dia de internação: 32,5Kg

PA: 130X83, depois 111X80

FC: 95bpm

FR: 19 ipm.

APARELHO RESPIRATÓRIO: Inspeção torácica normal, murmúrios

Vesiculares presentes bilateralmente com estetores subcrepitantes no pulmão

E, principalmente na base. Expansibilidade mantida. Palpação normal.

Percussão não aplicada.

Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas. Pulsos simétricos e

presentes.

Abdomen: Globoso, normotenso, indolor, ruídos hidroaéres presentes, sem

visceromegalias.

Extremidades; sem edemas, sem cianose, perfusão boa, sem cicatrizes,

baqueteamento digital., sem linfonodos palpáveis.

PERCENTIL:Para a idade de Rafaela (13 anos), a altura esperada (percentil

50) seria de aproximadamente 1,56m. Rafaela está no percentil 25.

HD: exacerbação pulmonar com fibrose cística como doença de base.

Conduta: antibioticoterapia por 21 dias: D10 Amicacina (20) e D9 Ceftazidina

(150)

EXAMES COMPLEMENTARES

Dia 20.07.11

Cultura de escarro

Houve crescimento de Acinetobacter Baumanii (1.000.000 UFC/mL) e Candida

spp. (50000 UFC/mL)

Dia 21.09.11

Cultura – secreção de orofaringe

Houve desenvolvimento de: Pseudomonas aeruginosa mucoide Antibiograma - Pseudomonas aeruginosa mucoide Sensível a: Gentamicina, Cefepime, Amicacina, Ceftazidina, Aztreonam, tazobac, Ac. Clav., Ciprofloxacina, Levofloxacina. Dia 17.11.11 Cultura de escarro Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans (contagem de colônias: 400.000UFC/mL), Pseudomonas aeruginosa mucóide (10000 UFC/mL) e Staphilococcus aureus. (600.000 UFC/mL) Dia 22.11.11

Cultura de escarro para bactérias aeróbicas

Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans, Pseudomonas

aeruginosa mucóide, Enterococcus sp.

Antibiograma: bactérias sensíveis a Gentamicina, Amicacina, Ceftazidina,

Cefepime, Aztreonam, Meropenem, Imipenem, tazobac, Ac. Clav.,

Ciprofloxacina, Levofloxacina

Os Raio-X presentes no prontuário de Rafaela estão no Anexo I e II e mostram

presença de um infiltrado difuso bilateral, com formações císticas em aspecto

de favo de mel, característico de bronquiectasias difusas. Há alta condensação

na região do hilo pulmonar vista no Raio-X do Anexo II.

DISCUSSÃO DO CASO

Rafaela teve como diagnóstico dessa internação a exacerbação

pulmonar devido ao seu disturbio pulmonar de base, Fibrose Cistica

(diagnosticado aos 6 meses de vida), que predispõe ao aparecimento de

microorganismos oportunistas em seu Aparelho Respiratório. Como foi

observada diminuição da saturação de oxigênio e perda de peso em uma de

suas consultas de acompanhamento no ambulatório de Fibrose Cística foi

preciso interná-la para a identificação do microorganismo e tratar a doença

(antibioticoterapia), além de evitar que o microorganismo desencadeador desse

quadro comprometa o seu crescimento podero-estatural (que já se apresenta

alterado, pois Rafaela está no percentil 25). Os achados dos exames de

escarro mostraram a presença de Pseudomonas aeruginosas, que segundo

dados mostrados na literatura é um agente complicador da Fibrose Cística e

que pode fazer com que o quadro de Rafaela piore.

Pelos exames de imagem que encontramos percebemos que já há

comprometimento multilobar em ambos os parênquimas pulmonares, mas pelo

exame físico percebemos que Rafaela está bem adaptada ao disturbio

respiratório, pois não apresentou muitas alterações. Por ela ter tido o

diagnóstico da Fibrose Cistica cedo e por seguir adequadamente o tratamento

da doença percebemos que a repercussão da doença não está

comprometendo outros sistemas além do Respiratório (outros órgão que

poderiam estar comprometidos na fibrose Cística serão mostrados a seguir).

Outro fator que nos chamou atenção foi a importancia da abordagem

dos familiares em relação à doença da criança, a mãe de Rafaela falou que ela

e seu ex-marido foram muito bem esclarecidos quanto aos aspectos da Fibrose

Cística.

2. FIBROSE CÍSTICA

2.1 EPIDEMIOLOGIA Fibrose cística (FC) ou mucoviscidose é a doença hereditária letal,

autossômica recessiva, mais comum que afeta populações caucasóides, cuja

incidência varia de um para cada 2000 ou 3000 nascimentos em vários países:

um indivíduo em cada 25 nestas populações carrega o gene defeituoso, que só

é expresso quando uma criança herda o gene CFTR defeituoso de ambos

genitores. É menos freqüente em negros, um para 17.000, e rara em asiáticos,

um para 90.000, na população americana. (DAMASCENO, 2004)

No Brasil, Salmo Raskin, na primeira tese de doutorado do país sobre a

doença, em um trabalho de dez anos, identificou 90% dos erros genéticos que

causam a fibrose cística entre brasileiros. Conseguiu provar que a doença não

é tão rara quanto se imaginava. Com base em suas estimativas, Raskin

concluiu que cerca de 50% dos pacientes não são diagnosticados no Brasil.

Em alguns estados, como no Rio Grande do Sul, estima-se a existência de um

caso para 1587 nascidos vivos, ou seja, é tão freqüente quanto na Europa e

nos EUA. Ficou-se sabendo, ainda baseado na tese de doutorado do Dr Salmo

Raskin, que a fibrose cística é mais freqüente que as duas doenças testadas

obrigatoriamente no teste do pezinho(fenilcetonúria e hipotireoidismo

congênito). (SOARES, 2003)

No Brasil foi encontrada a freqüência média de 47% de casos com FC,

sendo 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina, 52% em São

Paulo8, 53% em Minas Gerais e 44 % no Paraná. Porém, não há estudos

epidemiológicos ou de triagem neonatal abrangentes que permitam estimar a

incidência da doença no País. (ROSA,et al. 2008)

Fig. 1 Sobrevida dos pacientes americanos com fibrose cística a partir do nascimento. Fonte: Cystic Fibrosis Foundation, 2006.

Quando as primeiras fibroses císticas foram reconhecidas, a quase

totalidade falecia ainda no primeiro ano de vida. Atualmente com o diagnóstico

precoce, o manejo multiprofissional em centros especializados e o acesso a

uma terapêutica adequada, cerca da metade dos pacientes sobrevivem à

terceira década de vida. (Fig.1). (RIBEIRO,2007)

Nas últimas duas décadas do século XX muitos estudos com biologia

molecular, principalmente nos campos da genética, transporte iônico e da

imunologia, culminaram com identificação, clonagem e seqüenciamento do

gene da fibrose cística, além do conhecimento dos mecanismos bioquímicos

básicos responsáveis pela fisiopatogenia da doença, o que vem abrindo novos

horizontes para o melhor seguimento clínico dos pacientes, aconselhamento

genético e tratamento de suas complicações. (RIBEIRO,2007)

2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS

As primeiras referências a prováveis fibrocísticos aparecem na literatura,

desde o século XVI, como relatos de autópsias. Consta no folclore europeu nos

séculos XVIII e XIX, referências a crianças que quando beijadas e

apresentassem um gosto salgado, estariam encantadas ou enfeitiçadas e

morreriam precocemente.3 Deve-se a Landsteiner a primeira descrição

anatomopatológica da FC em recém-nascido falecido no quinto dia de vida por

Íleo Meconial, feita em 1905.1 Duas décadas depois, Fanconi descreveu

pacientes com características clínicas de doença celíaca, porém com

insuficiência pancreática exócrina associada e doença pulmonar. Somente em

1938, Dorothy Andersen descreveu, minuciosamente, uma nova entidade com

características clínicas, anatomopatológicas e epidemiológicas, que foi

chamada de fibrose cística do pâncreas. (RIBEIRO,2007)

Em 1950, Farber, fundamentado pela presença de muco muito espesso

nas secreções dos pacientes, criou o termo mucoviscidose. Em 1953, a

primeira observação da secreção aumentada de eletrólitos no suor foi sugerida

por Di Sant’Agnese et al. Em 1955, foi criada nos EUA, a Cystic Fibrosis

Foundation. Em 1958, a padronização do teste do suor por Gibson e Cooke,

padrão áureo para o diagnóstico da fibrose cística até hoje. Nesse mesmo ano

foi publicado o escore clínico de Shwachman, que ainda hoje é muito utilizado,

como indicador do estado clínico dos pacientes. (RIBEIRO,2007)

Em 1979, Crossley demonstrou o aumento, no sangue, da tripsina

imunorreativa (IRT, immuno-reactive trypsin), disponibilizando um método

muito prático que ainda é utilizado para triagem neonatal da fibrose cística em

alguns estados. Em 1985, grupos de pesquisadores, entre os quais Lap-Chee

Tsui, John Riordan e Collins localizam o gene da fibrose cística no braço longo

do cromossomo 7, o qual foi clonado e seqüenciado pelos mesmos

pesquisadores em 1989. (RIBEIRO,2007)

No Brasil algumas datas importantes estão resumidas no quadro a

seguir (RIBEIRO,2007):

2.3 GENÉTICA

O gene foi delimitado utilizando técnicas de clonagem posicional e salto

cromossômico, isolaram e mapearam o gene FC no braço longo do

cromossomo 7q 21-31.(DAMASCENO, 2004)

O gene FC é grande, com cerca de 250 Kb de DNA genômico, 27 éxons

representando cerca de 5% do DNA genômico; codifica um RNAm de 6,5 Kb,

que transcreve uma proteína transmembrana, reguladora de transporte iônico,

denominada CFTR (Regulator Transmembrane Condutance Cystic Fibrosis).1

Também chamada de canal de cloro, é sintetizada no núcleo, sofre maturação

em organelas citoplasmáticas (fosforização e glicosilação), localizando-se na

membrana apical das células epiteliais exócrinas. A CFTR é essencial para o

transporte de íons pela membrana celular, estando envolvida na regulação do

fluxo de cloro, sódio e água. (RIBEIRO,2007) Para exercer normalmente suas

funções (abertura do canal, liberação de Ione e fechamento do canal), o CFTR

requer ativação pelo cAMP ou pelo cálcio ionófro. (TARANTINO, 2008)

Uma deleção de três pares de bases, adenosina-timinatimina (ATT) foi

identificada no gene CFTR, exon 10, o que resulta na perda de um único

aminoácido, fenilalanina na posição 508 da proteína. Essa mutação é

denominada DF508; “D” significa supressão e “F”, abreviação do aminoácido

fenilalanina. (DAMASCENO, 2004)

Mais de mil mutações já foram descritas no gene da fibrose cística,

porém a mais freqüente delas ocorre na posição 508 (ΔF508), o que impedirá

seu funcionamento adequado. Aproximadamente 70% dos cromossomos de

fibrose cística, no norte da Europa, têm a mutação ΔF508, cuja incidência

diminui para o centro e sul da Europa. No Brasil, Martins et al. encontraram

33% em São Paulo, e Raskin et al.12 encontraram 49% no Rio Grande do Sul,

27% em Santa Catarina e 52% em São Paulo. (RIBEIRO,2007)

As mutações da FC foram classificadas em 5 classes (TARANTINO,

2008):

Classe I: mutações que produzem disfunção no CFTR por síntese

defeituosa (mRNA truncado).

Classe II: por processamento deficiente (a proteína é degradada). Nessa

categoria se inclui a maioria das mutações do CFTR.

Classe III: a proteína atinge sua própria localização na membrana apical,

mas há regulação deficiente (menor quantidade de cloro transportado)

ClasseIV: a proteína atinge sua localização, mas a condução através do

CFTR é deficiente.

Classe V: produção de proteína normal, mas em níveis reduzidos; menor

quantidade de cloro transportado.

Fig2. Representação esquemática do mecanismo determinante das mutações do CFTR. Fonte: TARANTINO, 2008.

O CFRT constitui o canal de cloro, mas pode modificar também afunção

e as propriedades de outros canais transportadores de íons: canal do K,

particularmente o de Na (que se apresenta hiperativo na FC) e de fluidos na

superfície epitelial, na dependência do gradiente eletroquímico. Surte também

efeito na troca de Cl/HCO3, sendo requerido para a secreção do bicarbonato

pelo ducto pancreático e epitélio duodenal (funcionando como um canal que é

permeável tanto ao cloro como ao bicarbonato). As conseqüências

fisiopatológicas decorrentes desssas anormalidades variam amplamente em

decorrencia da função do epitélio afetado. As diferentes mutações do CFTR

explicam parcialmente a heterogeneidade clinica da doença, o que sugere a

existência de outros fatores genéticos modificadores, que são envolvidos na

modulçaão do fenótipo e gravidade da doença. O fenótipo se apresenta como

uma combinação de 3 variantes: a natureza do defeito no gene responsável; o

contexto no qual o gene defeituosos atua (background genético) e influências

ambientais. (TARANTINO, 2008)

Atualmente, sabe-se que as doenças monogênicas cuja causa é

claramente identificada (como a FC) diferem em gravidade e que tais variações

podem ser determinadas por fatores modificadores do gene ou

ambientais.(TARANTINO, 2008)

As classes gerais desses modificadores potenciais do gene incluem

mediadores inflamatórios, antioxidantes, mediadores de reatividade das vias

aéreas, moléculas que atuam no tráfego do CFTR e canais alternativos de

íons. (TARANTINO, 2008)

2.4 FISIOPATOLOGIA

As mutações no gene da fibrose cística, causadas pela presença de dois

alelos, provocam ausência de atividade, ou funcionamento parcial da CFTR,

provocando redução na excreção do cloro, com aumento da eletronegatividade

intracelular. A secreção de cloro reduzida da célula para o fluido periciliar e a

absorção do sódio aumentada (o dobro ou triplo do normal) para preservar o

equilíbrio eletroquímico acarretam desidratação do muco (fluxo de sódio é

seguido secundariamente pelo fluxo de água para a célula por ação osmótica)

o que diminui o clearence e altera seu conteúdo iônico. As mutações I, II e III

conferem formas clínicas mais graves e as mutações IV e V conferem

manifestações clínicas mais leves. (DAMASCENO, 2004)

Inicialmente, os pulmões são quase normais na vida intrauterina e nos

primeiros meses de vida, exceto por pequenas dilatações e hipertrofia das

glândulas submucosas da traquéia secretoras de muco e as alterações se

iniciam nas pequenas vias aéreas. O tempo entre a produção excessiva de

muco e o aparecimento de bronquiectasia e falência respiratória varia de

paciente a paciente e depende do tipo de mutação acometida.(RIBEIRO,2007)

A disfunção do CFTR atinge tanto as glândulas serosas como as

glândulas mucosas, sendo variada a resposta a esse comprometimento no

organismo.(TARANTINO, 2008)

FIG. 3.Comprometimento das glândulas exócrinas na FC. Fonte: TARANTINO,2008.

Nas vias aéreas ocorrem alterações no líquido de superfície com

desidratação das secreções mucosas, acúmulo de secreção espessa e

purulenta, favorecendo a obstrução ductular, que se acompanha de reação

inflamatória e posterior processo de fibrose com perda progressiva da função

pulmonar. (RIBEIRO,2007)

O muco anormal caracterizado acima fica estagnado na arvore

brônquica determinando fenômenos obstrutivos e predispondo a infecção. O

processo infeccioso por sua vez aumenta o fenômeno obstrutivo, resultando

em um círculo vicioso, difícil de ser interrompido (FIG.4).5 Dilatação dos túbulos

e ductos glandulares e obstrução por rolhas de muco já são vistos no recém-

nascido. (DAMASCENO, 2004)

FIG.4. Representação esquemática do circulo vicioso obstrução-infecção. Fonte: TARANTINO, 2008.

Os métodos e as técnicas desenvolvidos aplicados, para coleta de

lavado broncoalveolar (LBA), nas últimas décadas, têm permitido o

entendimento do processo inflamatório e infeccioso nas vias aéreas dos

pacientes com fibrose cística: As alterações no líquido de superfície das vias

aéreas e as alterações no clearance mucociliar propiciam que substâncias

quimioatraentes oriundas do hospedeiro interleucina-8 (IL-8) e de bactérias

(produtos bacterianos solúveis) nas vias aéreas, provoquem migração intensa

de neutrófilos aos pulmões. A migração e a presença de neutrófilos em número

elevado, nas vias aéreas, causam liberação de elastase neutrofílica e grande

quantidade de DNA no muco, bem como o aparecimento de substâncias pró-

inflamatorias, incluindo citocinas, IL-1, IL- 6, IL-8, fator de necrose tumoral, que

têm sido identificados no escarro dos pacientes com fibrose cística.

Subseqüentemente à colonização bacteriana ocorre uma metaplasia do epitélio

brônquico, impactação mucóide das vias aéreas periféricas e desorganização

da estrutura ciliar. (RIBEIRO,2007)

A colonização das vias aéreas dos pacientes fibrocísticos, por bactérias

oportunistas, causa dano tissular irreversível. Inicialmente, os pulmões estão

estéreis e os microrganismos que colonizam e infectam os pacientes com

fibrose cística frequentemente são: Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae, Pseudomonas aeruginosa não-mucoide, P. aeruginosa mucóide e

Pseudomonas cepacia, Burkholderia cepacia. Estudos in vitro mostram que as

pseudomonas aderem com muito mais intensidade e facilidade nas células do

epitélio das vias aéreas de pacientes com fibrose cística do que nas células de

indivíduos saudáveis. (RIBEIRO,2007)

FIG.5. Representação esquemática do percentual total de diversos microorganismos relacionados com grupos de idade, em pacientes com fibrose cística. Fonte: TARANTINO, 2008.

Embora se conheça desde 1989, a alteração genética básica da fibrose

cística, ainda não se sabe a real razão da doença das vias aéreas. Existem

cinco hipóteses: Uma dessas hipóteses se baseia no fato de que a falta ou

defeito da CFTR causaria desidratação do muco e diminuição da atividade

mucociliar favorecendo a infecção. Contra essa teoria existe o fato observado

na discinesia ciliar, que apresenta alteração mucociliar muito mais grave que

na fibrose cística, mas a infecção por P. aeruginosa é muito menos freqüente e

só ocorre tardiamente. (RIBEIRO,2007)

A segunda hipótese sugere que a falta ou defeito da CFTR resulta em

elevada concentração de sais nas vias aéreas inibindo a ação de defensinas

(incluindo peptídeos antibacterianos e as defensinas humanas beta 1 e 2) que

destroem as pseudomonas. Esse é o mecanismo justificado para não se usar,

por longos períodos, soluções hipertônicas pela via inalatória na fibrose cística.

Outra hipótese é que a CFTR atuaria como próprio receptor para a

ligação da P. aeruginosa: a célula normalmente utiliza o receptor CFTR para

fagocitar e internalizar a bactéria. Depois, a célula sofre apoptose e é eliminada

pelo clearance mucociliar. O defeito na CFTR impede que a bactéria seja

destruída, favorecendo a instalação da infecção.(RIBEIRO,2007)

Outra suposição diz exatamente o contrário: que as células epiteliais dos

fibrocísticos, expressariam asialoglicolipídeos (asialo GM1) que seriam

receptores para S. aureus e P. aeruginosa, permitindo a colonização e a

infecção por essas bactérias nas vias aéreas.(RIBEIRO,2007)

Além disso, existe diminuição da atividade da enzima óxido nítrico-

sintetase (NOS-2) na fibrose cística. O óxido nítrico (NO) é uma molécula com

atividade antibacteriana (defesas inespecíficas das vias aéreas). A diminuição

do NO compromete a habilidade de eliminar pequenos inóculos de bactérias,

favorecendo o início das infecções.(RIBEIRO,2007)

2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES

O acometimento das vias respiratórias, que é progressivo e de

intensidade variável, ocorre em mais de 95% dos pacientes, e a intensidade do

acometimento pulmonar determina o prognóstico final. As complicações

respiratórias são as principais causas de mortalidade e morbidade na fibrose

cística. (DAMASCENO, 2004)

O curso clínico do acometimento pulmonar é determinado pela

combinação de muco viscoso, clearance mucociliar diminuído e infecção das

secreções retidas. As doenças pulmonares e sinusal são crônicas, com

períodos de reagudizações ou exacerbações: sinusites, bronquites,

pneumonias e bronquiectasias. (ROSA,et al. 2008)

Alguns pacientes ficam oligossintomáticos por vários anos, o que não

impede a progressão silenciosa para bronquiectasias. Outros evoluem com

freqüentes reagudizações de bronquite purulenta crônica, broncopneumonias,

bronquiectasias, abscesso, enfisema, supuração e fibrose. (ROSA,et al. 2008)

As vias aéreas superiores podem ser comprometidas na forma de pan-

sinusite crônica com reagudizações, otite média crônica ou recorrente,

anosmia, defeitos de audição e rouquidão transitória. A polipose nasal

recidivante ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser a

primeira manifestação da doença. (RIBEIRO,2007)

Nas formas mais graves de fibrose cística formam-se rolhas

mucopurulentas nos brônquios e bronquíolos e há infiltração linfocitária aguda

e crônica. O envolvimento parenquimatoso é menos comum, ocorre nos

estágios finais da doença, mas podem aparecer pneumonias de repetição,

principalmente em pacientes mais jovens. Com a evolução formam-se as

bronquiectasias, em geral após o segundo ano de vida, de preferência nos

lobos superiores, decorrentes da incapacidade do paciente fibrocístico

esterilizar o trato respiratório e suprimir o processo inflamatório endobrônquico.

As bronquiectasias resultam em colapsos das vias aéreas, aprisionamento de

ar e áreas focais de pneumonia hemorrágica. A hipóxia resultante provoca

alterações da vasculatura pulmonar, ocorrendo dilatação das artérias

brônquicas e neoformação vascular próximo às áreas de bronquiectasias.

Essas áreas representam um local para a ocorrência de shunt pulmonar e a

ruptura desses vasos pode acarretar hemorragia importante. (RIBEIRO,2007)

A grande maioria dos fibrocísticos com doença pulmonar grave evolui

para cor pulmonale. Nas fases terminais e avançadas da doença, os pacientes

apresentam-se com tórax enfisematoso, broncorréia purulenta, principalmente

matinal, freqüência respiratória aumentada, dificuldade expiratória, cianose

periungueal e baqueteamento digital acentuado. Nessa fase, queixam-se de

falta de ar durante exercícios e fisioterapia, e posteriormente em repouso.

(RIBEIRO,2007)

Colonização e infecção pulmonar precoce, por P. aeruginosa indica pior

prognóstico. Hoiby comparou grupos colonizados antes e após os 5 anos de

idade. A sobrevida aos 16 anos foi de 20 e 95%, respectivamente. Infelizmente,

até o momento, o diagnóstico precoce não diminui as chances de colonização.

O uso da vacinação antipseudomonas poderá mudar essa informação

(RIBEIRO, 2007)

As Figuras a seguir mostram alterações tomográficas e

anatomopatológicas de pacientes que faleceram com insuficiência respiratória

crônica agudizada por FC, no Hospital de Clínicas da Unicamp em Campinas.

FIG.6. Corte tomográfico de pulmão de fibrose cística com extensas áreas de bronquiectasias. Forma avançada da doença. FONTE: RIBEIRO,2007

FIG.7. Corte histológico de pulmão de paciente falecido por complicações da fibrose cística. Verifica-se brônquio repleto de material mucopurulento e inflamação intra e extrabrônquica. FONTE: RIBEIRO, 2007

2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS As manifestações gastrintestinais são, na sua maioria, secundárias à

insuficiência pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por

tampões mucosos impedem a liberação das enzimas para o duodeno,

determinando má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Há também

diarréia crônica, com fezes volumosas, gordurosas, pálidas, de odor

característico e, finalmente, desnutrição energético protéica, acentuada por

outros fatores inerentes à fibrose cística. (ROSA et al 2008).

A má absorção é predominantemente ocasionada pela disfunção pré-

epitelial e decorre da rejeição de nutrientes não hidrolisados no lúmen pela

insuficiente secreção pancreática. Em 85% dos pacientes fibrocísticos, o

pâncreas não produz enzimas suficientes para completa digestão dos

alimentos ingeridos, e uma das primeiras manifestações é a má-absorção de

nutrientes. As proteínas requeridas para o crescimento e reparo de tecidos do

corpo não são totalmente utilizadas. A gordura, o nutriente mais energético não

é absorvido; assim, o crescimento é atrasado e as deficiências de vitaminas

lipossolúveis podem ocorrer. (ROSA et al 2008).

Outra conseqüência desta doença no pâncreas é a diminuição da

secreção de bicarbonato de sódio, que evitaria influxos de ácidos gástricos no

duodeno, reduzindo a eficácia das enzimas pancreáticas e precipitação de sais

biliares. A baixa concentração de bicarbonato no suco pancreático faz com que

o pH do duodeno seja ácido, e isso contribui para a má absorção. (ROSA et al

2008).

A primeira manifestação da insuficiência pancreática na fibrose cística é

o íleo meconial (obstrução do íleo terminal por um mecônio espesso), que

aparece em 15%-20% dos bebês. Porém, a maioria dos diagnósticos de íleo

meconial (90%) é relativa à fibrose cística. Portanto, deve-se ressaltar a

importância de tratar todo paciente com íleo meconial como fibrose cística até

prova em contrário. Outra manifestação que pode ocorrer ainda no período

neonatal, em cerca de 5% dos fibrose cística, é edema hipoproteinêmico

secundário à insuficiência pancreática. (ROSA et al 2008).

O tecido endócrino do pâncreas é preservado inicialmente, mas com o

aumento da idade do paciente, células são perdidas e a glândula começa a ser

completamente substituída por tecido fibroso e gordura. Quando o

comprometimento atinge a porção endócrina do pâncreas, pode ocorrer

intolerância a glicose e diabetes mellitus. Isto ocorre em 8% a 15% dos

pacientes, podendo aumentar com a idade. O diabetes, por sua vez, pode

aumentar as perdas energéticas como um resultado da glicosúria, porém para

Ward et al. não há muita diferença de necessidade de energia entre os grupos

fibrocísticos diabéticos e não diabéticos, em ambos os casos as necessidades

estão aumentadas devido à doença, o cuidado com o paciente diabético é que

deve ser maior. (ROSA et al 2008).

Estudos estimam que o predomínio de diabetes mellitus em pacientes

com fibrose cística varia de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravelmente

com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dos pacientes com fibrose cística

desenvolveram diabetes mellitus por volta dos 25 anos de idade. Isto,

obviamente, tem importância nutricional considerável. A causa primária é a

deficiência de insulina, mas também é influenciada por condições raras na

fibrose cística, como desnutrição, infecções aguda e crônica, gasto elevado de

energia, deficiência de glucagon, má absorção, tempo de trânsito intestinal

anormal, multiplicação bacteriana excessiva e disfunção hepática, tudo

influenciando a intolerância à glicose. (ROSA et al 2008).

Outra manifestação comum nos fibrocísticos é a síndrome de obstrução

intestinal distal (DIOS), caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo do

intestino, podendo ocorrer cólicas, dor e/ou distensão abdominal e anorexia. O

refluxo gastroesofágico ocorre com maior freqüência nos pacientes com fibrose

cística e está diretamente relacionado com o desenvolvimento da doença

respiratória severa. (ROSA et al 2008).

2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS

As manifestações hepatobiliares da fibrose cística são

reconhecidasdesde sua primeira descrição por Dorothy Andersen,em 1938.

Com o aumento da sobrevida dos pacientes com fibrose cística, as

manifestações hepatobiliares da doença têm se tornado um desafio diagnóstico

e terapêutico.

Está presente em mais de 50% das necropsias, em estudos

prospectivos 25% dos pacientes apresentam alterações laboratoriais, cerca de

5% são sintomáticos e 2% dos fibrocísticos morrem por doença hepatobiliar. A

secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares secundaria ao defeito

básico provoca aumento da viscosidade e diminuição do fluxo biliar, o que

predispõe obstrução dos canaliculares biliar e reação inflamatória, culminando

com icterícia colestática, cirrose hepática biliar focal ou litíase

biliar.(DAMASCENO, 2004)

A retenção de sais biliares hepatotóxicos é um fator contribuinte para o

aparecimento da doença hepática. (ROSA et al 2008).

A lesão hepática acarreta danos na síntese endógena de vitamina D e

de seus metabólitos, podendo resultar em doença óssea e alterações no

metabolismo do cálcio, sendo que a absorção intestinal desse mineral se faz

sob a influência da vitamina D. Os baixos níveis séricos de 25(OH) vitamina D

contribuem para liberação do paratormônio (PTH) com o objetivo de elevar a

calcemia, porém altos níveis desse hormônio mobiliza cálcio e fósforo dos

ossos, diminuindo ainda mais a massa óssea. Uma das complicações mais

significativas é a perda de massa óssea, aumentando o risco de fraturas, tanto

de vértebras como de colo de fêmur. Entre os fatores relacionados à

diminuição de massa óssea, estão o baixo índice de massa corporal, a menor

prática de atividade física, o uso de glicocorticóides devido à lesão pulmonar,

uma menor formação da massa óssea na infância e adolescência, a gravidade

da doença, o hipogonadismo, o aumento de citocinas inflamatórias e distúrbios

no metabolismo do cálcio. (ROSA et al 2008).

2.8 MANIFESTÇÕES EM OUTROS APARELHOS

Independentemente de apresentarem hipoxemia, quase todos os

pacientes com FC apresentam dedos hipocráticos (em baqueta de tambor).

Menos freqüentemente ocorre uma osteo artropatia hipertrófica, provavelmente

relacionada com fenômenos imunológicos crônicos no nível de grandes

articulações. A esterilidade é outra manifestação marcante nos fibrocísticos:

atinge mais de 95% dos homens e pelo menos 60% das mulheres. As

manifestações clínicas podem também ser analisadas de acordo com a idade

de apresentação inicial. (DAMASCENO, 2004)

Suor salgado: o suor da criança pode ficar muito salgado ou com odor

muito forte ou podem se formam cristais de sal no rosto ou na fronte da riança.

A perda exagerada de eletrólitos pelo suor em regiões muito quentes pode

causar desfalecimento ou síncope, podendo chegar a se manifestar com

choque hipovolêmico. (DAMASCENO, 2004)

Crescimento deficiente: O aparecimento de desnutrição protéico

calórica, na presença de oferta adequada de alimentos ou de lactente faminto,

pode sugerir a presença de FC. A forma edematosa com anemia e

hipoalbuminemia é a manifestação mais grave nas crianças. (DAMASCENO,

2004).

2.9 DIAGNÓSTICO

Nos EUA, 50% dos pacientes com FC são diagnosticados até a idade de

6 meses e 90% até os 8 anos. Porém, nos locais onde há programas de

triagem neonatal para a fibrose cística, a detecção da doença é realizada antes

dos 3 meses de idade. No Brasil, cerca de 50% dos casos são diagnosticados

após os três anos de idade (MILAGRES, 2010).

A necessidade de tratamento precoce dos casos para melhorar a

evolução, foram instituídos programas de triagem populacional para os recém-

nascidos. A triagem é realizada simultaneamente às outras constantes no teste

do pezinho, através da tripsina imunoreativa (TIR) testada no sangue. Este

teste detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece

elevada até 30 dias de idade. Na presença de alterações no exame, deve-se

realizar um segundo, preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo

também estiver alterado, o diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do

suor, que está alterado em 98% - 99% dos pacientes. Os casos triados como

positivos não dão certeza diagnóstica, pois há proporção importante de falsos-

positivos. Ressalta-se que no Brasil o teste da TIR não está disponível em toda

a rede pública, o que muitas vezes retarda o diagnóstico da FC. Atualmente, a

maioria dos diagnósticos é estabelecida quando as crianças estão com quadro

clínico avançado e, por conseqüência, tem pior prognóstico (MILAGRES,

2010), (ROSA et al 2008).

A confirmação clínica do diagnóstico da FC nas crianças suspeitas pode

ser feita em estudo genético, com a comprovação de mutações no gene FC

e/ou através da detecção de alta concentração de íons cloro (> 60 mEq/l) no

suor, em dois testes sucessivos, pelo método da iontoforese por pilocarpina.

Deve-se atentar ao fato de que 1 a 2% dos pacientes têm concentrações

normais do íon cloro no suor. Esses casos geralmente apresentam diferença

de potencial transepitelial nasal elevada, e os ácinos sudoríparos não secretam

em resposta a agonistas beta-adrenérgicos injetados na pele. (MILAGRES,

2010)

O método padrão para o teste do suor consiste na estimulação da

produção de suor pela policarpina, que é colocada sobre a pele ou diretamente

nas glândulas sudoríparas, usando um gradiente potencial (iontoforese) e

análise da concentração dos íons Na e Cl. Mesmo sendo considerado um

método ouro para o diagnóstico da fibrose cística, é aconselhável realizar

outros testes para confirmar a doença, mesmo quando encontrados níveis

normais ou limítrofes de níveis de cloro no suor (ROSA et al 2008).

Diferença de potencial nasal - As anormalidades do transporte iônico

no epitélio respiratório na FC estão associadas com um padrão alterado na

DPN. Especificamente, três características distinguem a FC: a) uma DPN basal

mais elevada; b) uma maior inibição da DPN, após a perfusão nasal com

amilorida; c) pouca ou nenhuma alteração na DPN, após a perfusão do epitélio

nasal com uma solução livre de Cl– em conjunção com isoproterenol. (DALCIN

& SILVA, 2008).

Uma DPN aumentada, em associação com quadro clínico ou história

familiar positiva, fundamenta o diagnóstico de FC. Entretanto, a ausência de

aumento na DPN não exclui o diagnóstico de FC, pois um resultado falso-

negativo pode ocorrer na presença do epitélio inflamado. É recomendado que a

DPN seja avaliada pelo menos duas vezes em momentos diferentes.

Entretanto, essa técnica só está disponível em centros altamente

especializados e requer uma padronização rigorosa. (DALCIN & SILVA, 2008).

Na avaliação diagnóstica inicial, outros exames complementares são

utilizados. Eles contribuem de forma secundária para o diagnóstico, para

avaliar a gravidade da doença e para planejar abordagens terapêuticas

específicas. Incluem a avaliação funcional pulmonar, avaliação microbiológica

do escarro, avaliação dos seios da face e avaliação genito-urinária masculina

(azoospermia obstrutiva), teste da secretina pancreosimina, para quantificar a

função pancreática exócrina; dosagem da gordura fecal, usado para avaliar a

má digestão e má-absorção de gorduras; detecção de enzimas (quimiotripsina,

elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; determinação de nitrogênio fecal;

detecção sérica de proteína associada à pancreatite; dosagem sérica de

triacilgliceróis (ROSA et al 2008) (DALCIN & SILVA, 2008). Outros testes para

diagnóstico da fibrose cística incluem a análise de mutações, teste de alto

custo e, no Brasil, são poucos os centros capacitados para realizá-lo.

O diagnóstico da fibrose cística também se baseia em achados clínicos

clássicos, ou seja, manifestações pulmonares e/ou gastrintestinais típicas, e

história de casos da doença na família, confirmado por exames laboratoriais.

(ROSA et al 2008).

A Tabela 1 apresenta os critérios diagnósticos de FC. A FC é

diagnosticada pela presença de pelo menos um achado fenotípico (Quadro 1),

história familiar de FC ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidência

laboratorial de disfunção da CFTR - teste do suor positivo ou diferença de

potencial nasal (DPN) positivo - ou pela identificação de duas mutações

conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR) (DALCIN & SILVA, 2008).

2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC

As infecções bacterianas determinam o período de vida nos pacientes

fibrocísticos. As infecções pulmonares crônicas geralmente têm início precoce

na vida dos pacientes e são causadas por um pequeno número de espécies

bacterianas. Os patógenos mais freqüentes são o Staphylococcus aureus e

Haemophilus influenzae, nas primeiras infecções, mas, posteriormente, a

Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais relevante. Mais de 90% dos

pacientes fibrocísticos adultos são infectados por esse microrganismo.

(MILAGRES, 2008).

A infecção pulmonar por P. aeruginosa acelera a deterioração pulmonar

e eleva a mortalidade. Em geral, as crianças com infecção por P. aeruginosa

apresentam uma redução da expectativa de vida de cerca de 10 anos, quando

comparadas àquelas sem infecção pela bactéria. Nos adultos, podem ocorrer

infecções respiratórias por outros bastonetes Gram negativos não

fermentadores, menos usuais, como Achromobacter xylosoxidans,

Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia gladioli, Ralstonia spp e

Pandoraea spp (MILAGRES, 2008).

Características da Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa é um bacilo

gram-negativo com limitada ação patogênica em pacientes hígidos, que pode

determinar infecções em algumas imunodeficiências, como ocorre na doença

fibrocística, onde a estase de secreções favorece a colonização inicial pela

bactéria. A maioria dos pacientes fibrocísticos é infectada por um único clone

de P. aeruginosa. No entanto, a bactéria apresenta alta taxa de mutações, que

resulta em resistência progressiva aos antibióticos e dificulta a terapia

antiinfecciosa. A P. aeruginosa apresenta diversos fatores de virulência, que

abrangem componentes estruturais como a cápsula de alginato, pili, flagelo,

LPS e substâncias extracelulares secretadas – enzimas e toxinas. A

importância da exotoxina A na patogênese da FC foi evidenciada, mostrando

que as amostras toxigênicas são mais virulentas que as não-toxigênicas.

Infecção aguda e crônica por Pseudomonas aeruginosa: Segundo

Doring et al (2000), a interação da P. aeruginosa com o aparelho respiratório

de pacientes fibrocísticos ocorre em estágios progressivos. Na primeira etapa

há a colonização pulmonar aguda, que se não for identificada e tratada evolui

para a colonização crônica. Nestes dois estágios, os pacientes não apresentam

sinais clínicos de infecção, mas pode ocorrer o isolamento intermitente ou

persistente (colonização crônica) de P. aeruginosa. A partir desse último

estágio ocorre a evolução para infecção pulmonar aguda, caracterizada pelo

aparecimento dos sintomas clínicos. Se não tratada adequadamente, a

infecção aguda evolui para a infecção crônica, quando se torna praticamente

impossível erradicar a bactéria através da antibioticoterapia. Uma das causas

da progressiva dificuldade de erradicação da P. aeruginosa decorre de

mudança fenotípica importante da bactéria, observada durante a infecção

crônica. Destaca-se, a aquisição do fenótipo mucóide, devido à produção de

um exopolissacarídeo denominado alginato. Essa substância promove a

formação de um biofilme no pulmão dos pacientes fibrocísticos, onde fica

reduzida a ação de antibióticos, anticorpos, fagócitos e do sistema do

complemento. Li et al. (2005) avaliaram pacientes com FC e verificaram que

nos primeiros 6 meses de vida cerca de 30% dos pacientes adquiriram P.

aeruginosa não-mucóide. Esse percentual elevou-se com a idade, e

aproximadamente 50% dos pacientes aos 11-12 anos apresentavam P.

aeruginosa, porém, de fenótipo mucóide. Entre aqueles que atingiram a idade

de 16 anos, 92% estavam infectados com P. aeruginosa do fenótipo mucóide.

Durante o estudo foi observada a piora da tosse, dos testes de função

pulmonar (espirometria) e da imagem radiográfica com a aquisição de P.

aeruginosa não-mucóide, e, especialmente, do fenótipo mucóide. Outro

aspecto envolve a dificuldade de erradicar a P. aeruginosa com antibióticos; a

cepa não mucóide pode ser erradicada por antibioticoterapia agressiva, o que é

praticamente impossível quando a P. aeruginosa é mucóide.

O isolamento de P. aeruginosa a partir de secreções respiratórias de

pacientes com FC pode ser realizado utilizando os meios de cultura usuais.

Porém, há dificuldade no reconhecimento das colônias, devido à presença de

diferentes morfotipos no mesmo espécime clínico. Freqüentemente os

pacientes são infectados por diferentes espécies bacterianas, e necessitam de

extenso conjunto de meios de cultura seletivos, capazes de caracterizar essa

diversidade de microrganismos presentes no espécime respiratório. A despeito

das dificuldades apontadas, o isolamento de P. aeruginosa é o padrão-ouro

para o diagnóstico da infecção pulmonar. Ressalta-se também a importância do

isolamento da bactéria para testes subseqüentes, como o antibiograma e

testes moleculares e/ou fenotípicos. Um complicador importante para a

realização de culturas é a obtenção de amostra para análise.

O escarro expectorado é o material de escolha para a cultura,

entretanto, pacientes com idade inferior a 8 anos costumam não produzir

escarro. Nessa situação existem duas opções: a coleta de material por swab de

orofaringe e por lavado bronco-alveolar. Em geral, as amostras de orofaringe

têm adequado valor preditivo quando positivo, porém os resultados negativos

não excluem a presença de P. aeruginosa nas vias aéreas.

O desenvolvimento de uma vacina eficaz contra as múltiplas

apresentações clínicas de P. aeruginosa é uma expectativa em todo o mundo.

Porém, no que se refere aos pacientes com FC, existe a dúvida quanto ao

resultado da imunização para P. aeruginosa, pois a inflamação causada pelo

sistema imune parece determinar parte da doença. Portanto a vacina poderia,

hipoteticamente, agravar a evolução da FC. Recentemente, um estudo em

pacientes com FC entre 2 a 18 anos de idade, sem colonização por P.

aeruginosa, mostrou que a vacinação por uma vacina bivalente a partir do

flagelo da P. aeruginosa foi eficiente em reduzir o risco de infecção por essa

bactéria, podendo, assim, contribuir para a maior sobrevida desses pacientes

(DALCIN & SILVA, 2008).

A introdução de um conjunto de condutas específicas, nos centros

especializados no atendimento destes pacientes, pode contribuir para a

redução da prevalência da infecção crônica por P. aeruginosa. Essas condutas

incluem: triagem neonatal para o diagnóstico da FC, monitoramento

microbiológico regular, uso de antibiótico ao primeiro isolamento da P.

aeruginosa (inicialmente nebulizado e intravenoso caso não se consiga a

erradicação da bactéria), adoção de boas práticas e condições de higiene, e a

separação física de pacientes crônicos (infectados por P. aeruginosa) dos não

infectados (MILAGRES, 2008).

2.11 TRATAMENTO DA FC

A FC é uma doença complexa que exige uma abordagem holística para

o seu tratamento. A despeito do grande avanço sobre o conhecimento da FC, o

tratamento da doença é baseado no tratamento sintomático e na correção das

disfunções orgânicas. A FC é uma doença multissistêmica, mas o envolvimento

pulmonar é a causa principal de morbidade e mortalidade. Embora o curso da

doença pulmonar seja invariavelmente de deterioração progressiva, a

abordagem terapêutica adequada pode retardar a progressão da doença

pulmonar (DALCIN & SILVA, 2008).

O tratamento pré-sintomático ainda é o mais indicado para pacientes

com fibrose cística, e tem como objetivos adiar as infecções pulmonares, bem

como controlar as deficiências enzimáticas.

No tratamento da fibrose cística, vários medicamentos (antibióticos, anti-

inflamatórios, broncodilatadores, mucolíticos) ou procedimentos (fisioterapia

respiratória, oxigenioterapia, transplante de pulmão, reposição de enzimas

digestórias, suporte nutricional, suporte psicológico e de social, terapia gênica)

podem ser necessários, incluindo uma equipe multidisciplinar de profissionais.

Além do tratamento medicamentoso e de outros procedimentos clínicos, o

cuidado da família é essencial, e já mostrou trazer benefícios para os

pacientes, também é importante que estejam sempre bem informados sobre a

doença.

Uma vez que esta doença é freqüentemente subdiagnosticada, quando

não são realizados estudos de triagem neonatal, e tem caráter crônico com

variados graus de manifestações clínicas e requer continuamente o uso de

medicamentos, assim como de assistência multidisciplinar, o custo médio do

tratamento é elevado e difícil de ser estimado. Por este motivo,

independentemente da renda familiar, os fibrocísticos e suas famílias têm

garantido o direito de receber assistência do governo, via Sistema Único de

Saúde (SUS), ao qual compete o diagnóstico precoce, por meio do teste do

pezinho, até o fornecimento de suplementos alimentares, enzimas digestórias e

medicamentos.

Além das dificuldades enfrentadas pelos fibrocísticos no dia-a-dia, ainda

há o problema do custo do tratamento. O tratamento inicial dos portadores da

fibrose cística na rede particular custa entre R$ 2 mil a R$ 10 mil, dependendo

do grau de comprometimento da doença. Os valores são justificativas para

muitos estados ainda não incluírem o diagnóstico dessa enfermidade no teste

do pezinho, apesar de previsto em Portaria do Ministério da Saúde. Apenas

Minas, Paraná, Santa Catarina e Espírito Santo realizam os testes (FIG. 8 -

mapa).

Outra dificuldade com relação à doença é a aceitação desta e a

participação da família no tratamento. O primeiro estágio está no diagnóstico, é

o momento no qual a doença é apresentada com uma bagagem de orientações

que poderão ocasionar negações, culpas e muitos questionamentos. Um bom

suporte de apoio nessa fase é essencial à família, para que se recupere das

dificuldades de aceitação, e assimile a importância do tratamento continuo, e

da responsabilidade de todos perante o mesmo.

Outro estágio está exatamente na busca de conhecimento, momento em

que geralmente a família procura compreender o que é a doença, e o que se

passa com o metabolismo do indivíduo que a possui, esse é o momento de

comparar sintomas vividos com as descrições cientificas encontradas em

literaturas e nas explicações médicas sobre a mesma.

As internações e consultas freqüentes, também muitas vezes podem

gerar conflitos internos e familiares, mas que geralmente são assimilados como

necessários para o acompanhamento e bem estar do paciente. Neste momento

quanto maior a interação e envolvimento da família ao tratamento, maior será a

própria aceitação do paciente. Importante é estimular desde cedo, a busca de

planos e objetivos de vida, de satisfação pessoal, como a escola, que deverá

ser vivida normalmente, assim como mais adiante a carreira profissional.

Embora grandes avanços tenham sido alcançados, o tratamento da

fibrose cística por meio da terapia genética, para recuperar a expressão correta

do gene ou que regule o sistema de transporte de íons, é ainda experimental.

(ROSA et al 2008).

Antibioticoterapia

Os antibióticos são a pedra fundamental do tratamento da doença

pulmonar na FC. Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente,

idealmente a cada quatro meses, quanto à microbiologia e antibiograma do

escarro. Os antibióticos podem ser utilizados em quatro situações clínicas

específicas na FC: a) no tratamento das exacerbações infecciosas, b) na

erradicação ou tratamento em longo prazo para o Staphylococcus aureus, c) na

erradicação precoce da infecção por P. aeruginosa e d) no tratamento

supressivo da infecção crônica por P. aeruginosa. O tratamento intermitente

das exacerbações pode ser feito com antibióticos por via oral ou por via

intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clínico. Para os pacientes

com exacerbações mais graves, é preconizado o tratamento com antibióticos

por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalização.

(DALCIN & SILVA, 2008).

A escolha dos antibióticos é baseada na revisão das culturas de escarro

e antibiogramas mais recentes. O alvo do tratamento antibiótico abrange os

patógenos especificamente relacionados com a FC, como a P. aeruginosa, o

S. aureus e a B. cepacia (DALCIN & SILVA, 2008).

Higiene das vias aéreas e exercício

As medidas mecânicas para aumentar o clearance mucociliar têm se

constituído em um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. Existe uma

variedade de técnicas fisioterápicas para a higiene das vias aéreas. As técnicas

convencionais incluem drenagem postural e percussão torácica em posições

anatômicas diferentes, de forma a facilitar por ação da gravidade a remoção de

secreções. Pacientes com sintomas respiratórios mínimos podem necessitar

apenas uma sessão de fisioterapia por dia, enquanto pacientes com doença

pulmonar mais grave ou com grande quantidade de secreção podem necessitar

três ou mais sessões por dia. (DALCIN & SILVA, 2008).

A atividade física aumenta o clearance das vias aéreas e se constitui em

um importante adjuvante nas medidas de higiene brônquica. O exercício

atenua o declínio da função pulmonar, melhora o desempenho cardiovascular,

aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade de vida. Por essas

razões, o exercício deve ser recomendado aos pacientes adultos com FC

(DALCIN & SILVA, 2008).

Tratamento nutricional

Os problemas nutricionais e as conseqüências da fibrose cística são

multifatoriais e relacionadas com a progressão da doença. Fatores

interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos,

insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais são responsáveis

pelo aumento das necessidades energéticas, ingestão diminuída e aumento

das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com conseqüente perda da

massa magra e depressão da função imunológica.

A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a

altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má absorção e má

digestão e controlar a ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado

nutricional adequado deve incluir: terapia de reposição enzimática, dietas

hiperenergéticas e hiperlipídicas, e suplementação de micronutrientes.

Os distúrbios minerais, eletrolíticos e energéticos, em nível muscular,

são responsáveis pela disfunção e pela diminuição da contratilidade da

musculatura respiratória acessória e do diafragma. A desnutrição pode

comprometer o parênquima, a resposta imunológica pulmonar e o comando

ventilatório. Esse quadro culmina em diminuição do desempenho respiratório

ao esforço, aumento da suscetibilidade às infecções pulmonares e falência

respiratória. Nos últimos anos, a importância da nutrição na evolução da FC é

destacada, em diversos estudos, como essencial na determinação do

prognóstico da doença. (CHAVES et al, 2009).

Em relação à terapia de reposição enzimática, Wood et al. citam que a

suplementação enzimática deve ser individualizada, evitando a oferta

insuficiente que leva à desnutrição e a excessiva, que causa complicações

intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a

quantidade ideal deve ser ajustada pelo médico em conjunto com a família, de

acordo com o ganho de peso, número de evacuações e característica das

fezes do fibrocístico.

No Brasil, as recomendações para o tratamento de reposição enzimática

estão explícitas na Portaria n. 263, de 18 de julho de 2001, que preconiza o

início do tratamento com 1.000U/kg/refeições de lipase para menores de 4

anos e 500U/kg/refeição para maiores de 4 anos e, usualmente, metade da

dose deve ser utilizada após a ingestão de lanches. A dose total deve ser

suficiente para 3 refeições e 2 a 3 lanches. Se sinais e sintomas de má-

absorção persistem, incrementos nas doses podem ser realizados. Não se

sabe a segurança de doses entre 2.500 a 6.000 U/kg/refeição; acima dessa

dose o risco de colonopatia fibrosante tem sido descrito. No caso do

desenvolvimento de colonopatia, a dose deve ser reduzida para 500 a

2.500U/kg/refeição. Ainda, segundo Hutchison et al., citado por Brasil, o uso de

antiácidos é recomendado para pacientes portadores de fibrose cística, em uso

destas enzimas, por aumentar a biodisponibilidade das enzimas é por diminuir

a inativação pelo pH baixo.

Apresentações com elevadas concentrações de lipase parecem ter a

mesma eficácia que apresentações de baixa concentração, porém não são

recomendadas para crianças com menos de 15 anos. Dose máxima diária não

deve ultrapassar 10.000U/kg de lipase; caso não se consiga controle adequado

dos sintomas, doses maiores poderão ser utilizadas após a avaliação por

comitê de especialistas nomeados pelo Gestor Estadual.

Com relação às necessidades energéticas, Dowsett cita que para

compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional

deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a

150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. Outros

autores afirmam que, em relação à recomendação de lipídeos, estes devem

corresponder a 40% da distribuição energética total diária, enquanto que as

proteínas devem suprir de 150% a 200% da RDA.

Caso o paciente não consiga ingerir todo o volume energético

recomendado é importante fazer uso de suplementos energéticos juntamente

com a terapia de reposição enzimática.

A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia

nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas nos fibrocísticos,

embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com ressecção

do íleo. Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à má-absorção de

gorduras. Para fazer uma adequada reposição desses nutrientes é importante

realizar exames sangüíneos freqüentes para identificar qual a real necessidade

de suplementação. A maioria dos pacientes está em risco de desenvolver

deficiências subclínicas de várias vitaminas lipossolúveis, dentre eles estão os

que apresentam má absorção, os que apresentam baixa adesão ao tratamento,

doença hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no diagnóstico.

A deficiência da vitamina A nos fibrocísticos é comum, e níveis baixos

desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposição enzimática e de

suplementação. Esses pacientes estão com risco maior de desenvolverem

hipovitaminose A, porque além da má-absorção ainda existe o estresse

inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. No entanto, observa-se

maior reserva hepática desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados

com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilização

da vitamina A do fígado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência

na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão grave quanto as

infecções, má-absorção e a própria deficiência de vitamina A.

Segundo Sinaappel et al. e MacDonald, a ingestão de vitamina A deve

ser elevada o suficiente para alcançar a concentração sérica normal sem

provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses diárias, que

variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400µg).

Reiter et al. encontraram baixos níveis de metabólitos de vitamina D em

pacientes fibro-císticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia,

provavelmente associada à reduzida exposição solar. Thompson demonstrou

que pacientes com fibrose cística tinham menor nível de vitamina D no inverno

que no verão. A deficiência desta vitamina tem sido associada ao decréscimo

na densidade mineral óssea e osteopenia, demonstrando decréscimo nos

níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P).

MacDonald e Vieth citam que, para manter os níveis sangüíneos

adequados de vitamina D, é recomenda uma dose diária de 400 a 2 000UI

(aproximadamente 20µg) por dia.

Em estudo desenvolvido por Winklhofer-Roob et al. foi observado que

45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos níveis

plasmáticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes não suplementados

eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados

apresentaram deficiência em vitamina E eritrocítica, enquanto 50% dos

pacientes não suplementados estavam deficientes.

Assim, MacDonald e Vieth afirmam que a suplementação de vitamina E

deve ser recomendada, com doses diárias de 50mg até 1 ano de idade, 100mg

entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos.

Os fatores de risco para desenvolver deficiência de vitamina K em

fibrocísticos são insuficiência pancreática, doença hepática, ressecção

intestinal, e antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina pode ser

recomendada, porém não há consenso sobre a dose diária.

Níveis reduzidos de zinco, selênio, cobre e ferro são descritos na fibrose

cística. Porém a suplementação com ferro não é recomendada, devido à

formação de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactéria P.

aeruginosa. O zinco é um elemento importante na composição de muitas

enzimas, podendo tornar-se deficiente devido à má-absorção de gorduras em

pacientes com fibrose cística, pois forma complexos com a gordura e o fósforo.

As crianças fibrocísticas podem perder sal na forma de cloreto de sódio,

especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarréia,

sendo necessário suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sódio. (ROSA et

al 2008). Em estudo desenvolvido por Chaves et al. (2009), afirmam que o

declínio da função pulmonar com o passar da idade é universal na FC. Há

muito tempo se reconhece que a deficiência nutricional pode afetar

significativamente a função pulmonar e que a doença pulmonar crônica pode

levar ao déficit de crescimento e ao atraso do desenvolvimento, criando um

círculo vicioso entre desnutrição e distúrbios respiratórios. Neste estudo, o IMC

apresentou uma associação estatisticamente significativa com a função

pulmonar.

Na FC, o desequilíbrio entre a síntese e a degradação proteica para

suprir as necessidades energéticas do organismo pode causar uma depleção

desproporcional da massa magra, com atrofia da musculatura, inclusive a

respiratória. Desta forma, a alteração da composição corporal pode levar à

desnutrição e à diminuição da função pulmonar. Sendo assim, a associação de

medidas antropométricas (IMC com a composição corporal) aumenta a

acurácia no diagnóstico nutricional e detecta alterações precoces do estado

nutricional, antecipando as intervenções nutricionais e retardando o declínio da

função pulmonar dos pacientes com FC (CHAVES et al, 2009).

Agentes antiinflamatórios

A busca de uma estratégia antiinflamatória que detenha a progressão do

processo fisiopatológico na FC tem sido alvo de inúmeras pesquisas. Apesar

de todos os esforços, ainda não foi identificada uma droga que seja eficaz e

segura para esse fim.

Os corticosteróides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados

parece retardar a progressão da doença pulmonar, mas os benefícios são

contrabalançados pela ocorrência de importantes efeitos adversos,

especialmente desenvolvimento de catarata e prejuízo no crescimento. Faltam

evidências para o uso dos corticosteróides sistêmicos nas exacerbações.

Entretanto, os corticosteróides sistêmicos têm sido utilizados como recurso

terapêutico em pacientes com exacerbações graves, especialmente na

presença de hiper-reatividade brônquica.

Os corticosteróides inalatórios também têm sido estudados na FC com o

objetivo de reduzir o processo inflamatório e diminuir a lesão pulmonar.

Entretanto, no estado atual, as evidências são insuficientes para estabelecer se

há benefício no seu uso (DALCIN & SILVA, 2008).

Suplementação de oxigênio

A doença pulmonar na FC tem caráter progressivo e, nas fases mais

avançadas, se acompanha de hipoxemia e hipertensão pulmonar. O tratamento

da hipoxemia é importante para retardar a progressão da hipertensão

pulmonar. Porém, os dados disponíveis sobre oxigenoterapia na FC são muito

limitados (DALCIN & SILVA, 2008).

Transplante pulmonar

O transplante pulmonar está relacionado com a perspectiva de maior

sobrevida e de maior qualidade de vida na doença pulmonar avançada. Em

virtude da natureza supurativa da FC, existe a necessidade de

pneumonectomia bilateral para evitar infecção no pulmão enxertado. A técnica

mais utilizada é o transplante pulmonar duplo, através de procedimento

cirúrgico seqüencial bilateral, com doador cadavérico. O transplante lobar de

doador vivo é uma alternativa, em especial, para os pacientes que não podem

aguardar na lista por um doador cadavérico e requer pequena estatura do

receptor e proporcionalidade de volume com os órgãos a serem enxertados. Os

critérios para referenciar o paciente incluem: VEF1 < 30% do previsto;

hipoxemia grave; hipercapnia; prejuízo funcional crescente ou aumento na

duração e freqüência do tratamento hospitalar para exacerbações;

complicações pulmonares ameaçadoras à vida como hemoptise; aumento da

resistência dos patógenos bacterianos aos antibióticos. Em virtude da maior

sobrevida dos pacientes com FC, a utilização do VEF1 < 30% do previsto tem

sido revista como critério de referenciamento para transplante. A taxa de

declínio da função pulmonar tem sido sugerida como um critério mais fidedigno.

Um novo modelo para referenciamento e predição de mortalidade tem sido

proposto, a partir da pontuação de múltiplas variáveis clínicas e funcionais. A

sobrevida pós-transplante em 5 anos tem sido 50% (DALCIN & SILVA, 2008).

A hospitalização e o adoecimento pela perspectiva de crianças e jovens

portadores de fibrose cística

A doença constitui-se de uma grande variabilidade de sintomas, de

gravidade e de progressão. O tratamento é muito complexo, consumindo

tempo, que inclui uma pesada rotina diária.

No espaço familiar são comuns as referências ao lazer. O espaço da rua

e as atividades comuns à infância ganham destaque lado a lado com as

marcas distintivas da doença.

Os espaços da escola evocaram em algumas crianças e jovens

sentimentos de discriminação, destaque, adaptação. No caso dos fibrocísticos,

a patologia aparece como limitante e os impede que consigam frequentar

regularmente a escola, mas ainda muitos continuam matriculados, buscando

conciliar as tarefas escolares com as frequentes internações.

Com relação ao autocuidado, identificada a partir da expressão das

crianças e adolescentes sobre o conhecimento de sua patologia e questões

referentes às mudanças corporais impostas pela doença, a autora deste artigo

discute a presença de alguns aspectos relacionados ao estigma causado pelas

marcas corporais decorrentes da fibrose cística. As questões referentes ao

autocuidado dizem respeito, principalmente, ao conhecimento adquirido pelos

portadores de fibrose cística acerca de sua patologia. Tanto crianças quanto

adolescentes se apresentaram como conhecedores de suas condições clínicas,

realizando explicações acerca do tratamento e dos procedimentos pelo qual

passam durante as internações. O mesmo nos foi revelado pela paciente

Rafaela, de 13 anos com fibrose cística. No que tange os motivos da

internação, as crianças demonstram utilizar termos técnicos para expressar o

conhecimento sobre esse tema.

Quanto a questão da adesão ao tratamento, ficaram mais evidentes as

dificuldades em aderir ao tratamento por parte dos portadores de fibrose

cística.

A pesquisa de Oliveira e Gomes identificou que, para os jovens

portadores de fibrose cística, as dificuldades de adesão são percebidas como

ameaças ao desenvolvimento psicológico, à continuidade do tratamento e à

própria vida. A chegada à adolescência com fibrose cística significa a

sobrevivência a uma situação potencialmente fatal e ao mesmo tempo sinaliza

muitas vezes o agravamento da condição de saúde, independentemente da

qualidade do tratamento. Vencer etapas, sair da infância para a adolescência

significa se deparar com muitas debilidades e comprometimentos físicos, bem

como marcas da doença: emagrecimento, uso de cateteres embaixo da pele,

necessidade de oxigênio complementar. (MELLO & MOREIRA, 2010).

O que é triagem neonatal?

A triagem neonatal é uma ação preventiva que permite fazer o

diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no

período neonatal, a tempo de se interferir no curso da doença, permitindo,

desta forma, a instituição do tratamento precoce específico e a diminuição ou

eliminação das seqüelas associadas à cada doença.

Toda criança nascida em território nacional tem o direito à triagem

neonatal (Teste do Pezinho). Desde a publicação da Portaria GM/MS nº 822

(Portaria Nº 822), assinada pelo Ministro José Serra, em 6 de junho de 2001,

criando o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), todos os Estados

brasileiros contam com pelo menos um Serviço de Referência em Triagem

Neonatal e diversos postos de coleta para o Teste do Pezinho, espalhados por

todos os municípios de cada Estado. Através do Serviço de Referência em

Triagem Neonatal ou da própria Secretaria Municipal de Saúde, pode-se obter

o endereço das Unidades de Coleta.

O PNTN prevê o diagnóstico de quatro doenças: Hipotireoidismo

Congênito, Fenilcetonúria, Hemoglobinopatias e Fibrose Cística. Os exames

realizados em cada Estado serão aqueles para os quais está habilitado a fazer,

conforme as fases de implantação estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a

saber:

Fase I: Hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria;

Fase II: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias;

Fase III: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias e fibrose

cística.

Ao comparecer ao posto de coleta, será feita uma ficha cadastral da

criança com dados de identificação. É importante que a mãe dê todas as

informações de forma clara, principalmente o endereço, já que, se o resultado

estiver alterado, esta criança precisará ser localizada com rapidez.

Após a identificação, a coleta será realizada por uma enfermeira

especialmente treinada. Todo o material necessário para a punção deverá ser

descartável. O procedimento de coleta segue normas internacionais.

Os Laboratórios de Referência encaminharão os resultados de volta ao

posto de coleta, onde a família poderá obtê-lo para apresentação ao pediatra

que acompanha a criança. Os laboratórios privados informarão às famílias

sobre a entrega dos resultados, de acordo com as suas rotinas.

Nos casos com resultados de triagem alterados, o laboratório central

deve acionar o posto de coleta para que entre em contato com a família e

trazer a criança para a realização de exames confirmatórios.

Importante: o Teste do Pezinho é apenas um teste de triagem. Um resultado

alterado não implica em diagnóstico definitivo de qualquer uma das doenças,

necessitando, de exames confirmatórios.

É fundamental que as famílias saibam que a maior parte das doenças

triadas no Teste do Pezinho são assintomáticas no período neonatal e que,

portanto, não devem demorar em procurar a confirmação diagnóstica dos

casos suspeitos. O risco é gerar seqüelas graves e irreversíveis no

desenvolvimento da criança, que só serão perceptíveis tardiamente.

Dependendo da doença detectada, pode-se obter adequada orientação

sobre o tratamento nos Serviços de Referência em Triagem Neonatal, que

contam com uma equipe multidisciplinar especializada, ou buscar apoio com

especialistas.

No caso do hipotireoidismo congênito, o tratamento se baseia na

reposição do hormônio tireoidiano T4 (L-tiroxina). A fenilcetonúria requer uma

dieta especial, com restrição de proteínas em geral. As demais doenças triadas

requerem orientações específicas que podem ser obtidas com o pediatra, nos

Serviços de Referência em Triagem Neonatal ou junto ao laboratório que

realiza o exame.

Importante: é fundamental que a família saiba que o tratamento só deve ser interrompido sob orientação médica.

FIG.8. MAPA. Fonte: Portal da Saúde – SUS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

TARANTINO, A.F. Doenças pulmonares. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2008.

DAMASCENO, Neiva. Fibrose Cística. Pediatria Moderna, vol. XL, nº 1/2, Jan/Fev, 2004.

Cystic Fibrosis Foundation. 2008. Disponível em: http://www.cff.org. UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2006%20Patient%20Registry%20Report.pdf

MILAGRES et al. Infecção pulmonar por Pseudomonas aeruginosa na fibrose cística: diagnóstico sorológico e conduta. Pediatria (São Paulo) 2008;30(1):56-65. ROSA et al. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional. Rev. Nutr. vol.21 nº 6 Campinas Nov./Dec. 2008. MELLO, D. B.; MOREIRA, M.C.N. A hospitalização e o adoecimento pela perspectiva de crianças e jovens portadores de fibrose cística e osteogênese imperfeita. Ciênc. saúde coletiva vol.15 no. 2 Rio de Janeiro Mar. 2010. DALCIN, PTR; SILVA, FAA. Fibrose cística no adulto: aspectos diagnósticos e terapêuticos. J. Bras. Pneumol. vol. 34 no. 2 São Paulo Feb. 2008. RIBEIRO, A.F; RIBEIRO, J.D; RIBEIRO, M.A.G.O. Tratado de Clínica Médica – Fibrose Cística. 2007.pag 2586-2598. Disponível em: http://www.fibrocis. com.br/informativo/Fibrose%20%20%20%20%20%20c%EDstica%20Livro.pdf. Acessado dia 20 de novembro de 2011.

CHAVES et al. Associação entre medidas do estado nutricional e a função pulmonar de crianças e adolescentes com fibrose cística. J. Bras. Pneumol. vol.35 no. 5 São Paulo Maio 2009. Portal da Saúde – SUS http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm ?id_area =1061>, acessado em 21 de novembro de 2011.

ANEXOS

RAIO-X PA data: 23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)

RAIO-X PERFIL:23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)