Trastornos del Na y Cl

TRASTORNOS DEL SODIO Y EL CLORO

Killiam Alberto Argote AraméndizResidente de III añoMedicina de UrgenciasUdeA01/2015

INTRODUCCIÓN

Anomalías electrolíticas son frecuentes

Asintomáticas se corrigen

gradualmente

Alteraciones en la conciencia o

arritmia

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte disorders

NIVELES DE Na Y ClSolució

nPlasma Interstici

alIntracelul

ar SSN Lactado de

Ringer

Na 142 144 10 154 130

Cl 104 113 - 154 109

Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 21. Fluids and Electrolytes

SODIO• Contenido total: 40 – 50

mEq/kg• 98% extracelular (140 mEq/L)• Intracelular (<10 - 12 mEq/L)


HIPERNATREMIA• Principios de la Enfermedad• Características clínicas• Estrategias de diagnóstico• Manejo

PRINCIPIOS DE LA ENFERMEDAD

Na sérico > 145 mEq/L

Mal pronóstico - Poco frecuente

Déficit de agua corporal total.• Sentido erróneo de la sed• No acceso al agua.


TIPOS DE HIPERNATREMIAHipernatremia con deshidratación y sodio corporal total bajo.

Golpe de calorAumento de perdidas insensibles: quemaduras, sudor

Perdidas gastrointestinales: diarrea, vómito, succión gastrointestinal continua

Diuresis osmótica: glucosa, manitol alimentación enteral

Hipernatremia con agua corporal total baja y sodio corporal total normal.

Diabetes insípida Neurogénica

Anciano con osmostato alterado Disfunción hipotalámica

Tumores supra o infracelares Enfermedad renal

Medicamentos (anfotericina, fenitoina, litio, aminoglucósidos, metoxifluorano)

Anemia falciforme

Hipernatremia con aumento del sodio corporal total.

Ingesta de tabletas de sal Infusiones salinas

Ingesta de agua salada Bicarbonato de Na intravenoso

Enemas salinos Hemodiálisis

Hiperaldosteronimso primario Síndrome de Conn

Síndrome de Cushing


Poliuria o polidipsia

Pérdidas de líquido

extrarrenalesAsintomáticos

Alteración del estado mental

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS


Bioquímica sérica

Concentración de sodio en

orinaOsmolaridad Osmolalidad

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

CÁLCULO DEL AGUA CORPORAL (ACT)

POBLACIÓN ACT

Hombre adulto y niños Peso corporal (kg) X 0.6

Mujer adulta Peso corporal (kg) X 0.5

Hombre anciano Peso corporal (kg) X 0.5

Mujer anciana Peso corporal (kg) X 0.45Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte

disorders

Hipernatremia

Estatus de

volemia

Hipovolemia

Euvolemia Hipervolemia

Na urinario

Osmolaridad urinaria

Baja Normal / Alto

Alto Normal / bajo

Diagnósticos diferenciales:

AdipsiaHipodipsiaPaciente

críticamente enfermoPerdidas

externas de agua


Diuresis


Hipodipsia


Diabetes insipida


Envenenamiento de sal

Hiperaldosteronismo primario

Infantes alimentados con

formula

Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401


MANEJO



Mortalidad sin tratamiento 28% - 70%.

HipovolemiaHipotensión

Hipoperfusión

MANEJO


Fiebre Vómito

Diabetes insípida

MANEJO


Disminuir el Na lentamente

Hipoperfusión e

hipovolemia

Mecanismos homeostátic

os

Reabsorción de sodio

Mantenimiento del

volumen intravascula

r

Aumento de la

concentración sérica de

sodio


Hipernatremia durante un corto tiempo

Corrección rápida• 1 - 2 mEq/h• No mas de 8 -15

mEq/L en 8 horas

Hipernatremia durante días o semanas.

Corrección lenta • 0,5 mEq/hora• 10 a 12 mEq/día

PORCENTAJE DE CORRECCIÓN

• SSN 0.9% (inestabilidad hemodinámica)• 0.45% a 100 cc/h

• Diabetes insípida = desmopresina



Cada litro de déficit de agua aumenta el Na de 3 a 5 mEq/L.


HIPONATREMIA• Principios de la Enfermedad• Características clínicas• Estrategias de diagnóstico• Manejo

Na sérico < 135 mEq/L

Profunda < 125 mEq / L

Segunda anomalía electrolítica más común

Marcador enfermedad subyacente.

PRINCIPIOS DE LA ENFERMEDAD


European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401

DEFINICIONES• Leve 135-130• Moderada 129-125• Grave < 125

Bioquímica

• Aguda < 48 horas• Crónica > 48 horasTiempo

• Moderadamente sintomática• Gravemente sintomáticaSíntomas

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

Desmielinización difusa

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Edema cerebral y aumento de la PIC

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-41

TIPOS DE HIPONATREMIAPseudo hiponatremia

Hiperlipidemia

Hiperproteinemia (mieloma múltiple, macroglobulinemia).

Dilucional Hiperglicemia.

Hiponatremia hipovolémica

Pérdida de líquidos corporales: sudor, vómito, diarrea, succión gastrointestinal.

Tercer espacio: obstrucción intestinal, quemaduras, pancreatitis, rabdomiolisis.

Causas renales: diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides, , diuresis osmótica, nefropatias perdedoras de sal.

Hiponatremia hipervolémica

Falla cardíaca, ERC, cirrosis o falla hepática.

Hiponatremia euvolémica

SIADH Medicamentos que causen SIADH (diuréticos, carbamazepina, clorprompamida, clofibrato, opioides, tolbutamida, vincristina)

Polidipsia psicógena Dipsomania

Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal

MDMA (extasis) Intoxicación por agua


Hiponatremia

Osmolaridad

plasmática

Hiposmolar Isoosmolar Hiperosmolar

Estado de volumen

Tratar la causa

Tratar la causa

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Osmolaridad urinaria y Na

urinario


Diagnósticos

diferenciales:

CirrosisICCERC

Bajo Normal / Alto Bajo Normal


Bajo Normal / Alto Bajo Normal

Diagnósticos

diferenciales:

Perdidas TGI Perdidas

extrarrenales

Diagnósticos

diferenciales:

Perdidas renales de

aguaDiuréticos

Diagnósticos

diferenciales:

Polidipsia psicógenaReset del osmostatoPtomania alcoholica


SIADHHipotiroidismoDeficiencia de

glucocorticoidesFarmacos y

drogas



Descartar hiperglicemia y otras causas de hiponatremia no

hipotónica

Hiponatremia

Hiponatremia hipotónica

Síntomas agudos o severos Si


Tratamiento inmediato con salino

hipertónico

Considerar

• Polidipsia primaria• Baja ingesta de solutos• Potomania de la cerveza

Concentración urinaria de Na

Volumen sanguíneo arterial efectivo bajo

Diuréticos o enfermedad renal?

Si

Si LEC expandido considerar

• Falla cardíaca• Cirrosis hepática• Síndrome nefrótico

Si LEC reducido considerar

• Diarrea y vómito• Tercer espacio• Diuréticos

Considerar

• Diuréticos• Enfermedad Renal

• Otras causas

Si LEC reducido considerar

• Vómito• Ins. adrenal primaria• Riñón perdedor de sal• Cerebro perdedor de sal• Diuréticos ocultos

Si LEC normal considerar

• SIADH• Ins. adrenal secundaria• Hipotiroidismo• Diuréticos ocultosEuropean Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–

G47

¿Síntomas graves?

Si

Si

Si

Tratamiento de hiponatremia con síntomas graves

Tratamiento de hiponatremia con síntomas moderados

Hiponatremia aguda sin síntomas moderados ni graves

Hiponatremia crónica

¿Síntomas moderados?

¿Hiponatremia aguda?

¿Volumen circulante disminuido?

ESTRATEGIA DE MANEJO

¿Volumen extracelular aumentado?

Si

Si

Volumen circulante bajo

Volumen extracelular aumentado

SIAD


TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SINTOMAS SEVEROS

Infusión de 150 ml 3%

hipertónica en 20 min.

Chequear la concentración de Na sérico después de 20 minutos

Repetir la infusión y volver a

chequear 2 veces mas o hasta lograr un aumento de 5 mmol/L aumento del

Na.

Deben ter monitorizació

n clínica y bioquímica

estrecha (CI -UCE)


SEGUIMIENTO EN CASO DE NO MEJORIA DE LOS

SINTOMASDespués de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora

Continuar SS al 3%• Aumento de 1 mmol/l

por h

Detener la infusión de 3%• Cuando los síntomas

mejoran• El Na aumenta 10

mmol/l en total• El Na llega a 130

mmol/l

Descartar otras causas de los

síntomas

Seguimiento del Na sérico cada 4

h mientras la infusión al 3% se

encuentre activa.


Adrogué–Madias

SEGUIMIENTO EN CASO DE MEJORIA DE LOS

SINTOMASDespués de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora

Detener la infusión de

SS hipertónica.

SSN de sostenimient

o.

Iniciar manejo de la

causa.

Limitar el aumento del Na• 10 mmol/l en las

primeras 24 h• 8 mmol/l en las

24 h a partir de entonces

• Hasta que el Na llegue a 130 mmol/l

Seguimiento del Na sérico• 6 y 12 h• Diario hasta que

estabilice.


Algoritmo

Dosis única de 150 ml de SS al 3%

Iniciar tratamiento de la causa

Suspender medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar hiponatremia

Buscar la causa de la hiponatremia

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADOS


Algoritmo

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADOS

Si el Na disminuye tratar como hiponatremia severa

Buscar otras causas de los síntomas si estos no mejoran

Seguimiento del Na sérico después de 1, 6 y 12 h.

Ascenso del Na séricoObjetivo: 5 mmol/l en 24 h Primeras 24 horas: 10 24 horas después: 8 Concentración máxima:

130 mmol/l


Algoritmo

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA AGUDA SIN SÍNTOMAS (<48h)

Descartar errores de laboratorio

Suspender LEV,

medicamentos y otros factores

Iniciar búsqueda de la

etiología

Iniciar tratamiento del la causa específica.

Bolo de 150 ml de SS al 3% En 20 min

Disminución del Na es superior a

10

Seguimiento del Na

después de 4 horas.

Algoritmo


HIPONATREMIA CRÓNICA SIN PRESENCIA DE SÍNTOMAS (>48h)

Suspender LEV, medicamentos y otros factores

Iniciar tratamiento etiológico

Hiponatremia leve (>130)• No iniciar reposición

Hiponatremia moderada (129 - 125) o profunda (>125)• >10 mmol / l en las primeras

24 horas • >8 mmol / l 24 h después.• Seguimiento cada 6 h

Algoritmo


PACIENTES CON REDUCCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE

Restaurar el volumen extracelular SSN 0,5-1,0 ml / kg por h.

Pacientes inestables realizar monitoreo en lugar con monitoreo bioquímico y clínico

estrecho

En caso de inestabilidad la necesidad de una rápida reposición de líquidos anula el riesgo de un aumento demasiado rápido de la concentración de sodio en suero.

Algoritmo


VOLUMEN EXTRACELULAR AUMENTADO

Hiponatremia leve o moderada• No iniciar tratamiento con el único

objetivo de aumentar la concentración sérica de Na.

Restricción de líquidos.

No usar vaptanes ni tetraciclinas.


Algoritmo

LOS PACIENTES CON SIAD

Hiponatremia moderada o profunda

Restringir la ingesta de líquidos

Aumento de la ingesta de soluto a 0,25 a 0,50 g / kg por día de urea

Combinación de diuréticos de asa a baja dosis y cloruro de sodio oral.

NO usar litio, vaptanes o demeclociclina.


Algoritmo

CLOROAnión extracelularValor normal: 95 -105 mEq / L.Rara vez un trastorno primario.Aumento o disminución


HIPERCLOREMIASTEWARTAcidosis hiperclorémicaCausas de la AHCResultados de la AHC

STEWART

Leyes fisicoquímicas

Electroneutralidad

Conservación de la

masa

Factores independien

tes

DIF

PCO2

ATOT

DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl

+ Lactato)(40-42)

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192

ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA

DIF < 40

Cloro corregido > 108 - 112 mEq/L.

Secundaria a la infusión de

soluciones IV.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192

CAUSAS DE LA ACIDOSIS

Pérdida de bicarbonato.

Depleción del LEC

Derivación urinaria en el

colon sigmoide

Fístulas biliares y pancreática

Administración excesiva de

NaCl

Acetazolamida, triamtereno.

K. Berend et al. / European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 203–211

Resultados de la

AHC

Activación inmune e

inflamación

Dolor abdominal

Riesgo de síndrome

compartimental abdominal

Disminución de la perfusión esplácnica

Disfunción renal

Anomalías de la coagulación

Mayor mortalidad?


HIPOCLOREMIAPrincipios de enfermedadSíntomasManejo


PRINCIPIOS DE LA ENFERMEAD

Cl sérico < 95 mEq/L

Diuresis, vómitos o SNG

Aumento de resorción de Na y HCO3


SÍNTOMAS

Cl urinario

<10 mEq/L implica respuesta alcalótica

> 40 mEq/L secundario a la sobrecarga o dilución.

Efectos secundarios.Apatía, confusión, arritmias cardiacas e irritabilidad neuromuscular.

No hay específicos



MANEJO

Tratar las manifestaciones

de la enfermedad subyacente

El tratamiento de la alcalosis

metabólica es SSN.


Gracias

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