Manejo del dolor cirugia de torax

ANALGESIA POST OPERATORIA EN

CIRUGÍA DE TÓRAXKATHERINE E. MASSA MENDOZA

MR2 ANESTESIOLOGÍA HNGAIUNFV-USMP

ANALGESIA POST OPERATORIA• 15-20% de complicaciones

respiratorias graves (atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria).

• 72horas Recuperación de función respiratoria tras toracotomía.

• Analgesia Multimodal.• Incluye 3 clases de fármacos:

opioides, antinflamatorias y anestésicos locales. AF

EREN

CIAS

SEN

SITI

VAS Incisión Nervios Torácicos T4-

T6

Drenajes Torácicos Nervios Intercostales T7-T8

Pleura Mediastínica Nervio Vago, NC X

Pleura Diafragmática Central

Nervio Frénico C3-C5

Hombro ipsilateral Plexo Braquial

Miller 8va Edición

TÉCN

ICAS

PAR

A EL

MAN

EJO

DE

L DO

LOR

POST

OPE

RATO

RIO

Analgesia Sistémica

Bloqueos Nerviosos Intercostales

Analgesia Interpleural

Crioanalgesia

Analgesia Epidural Torácica

Bloqueo paravertebral

TENS

PCAMiller 8va Edición

ANALGESIA SISTÉMICA

OPIOIDES

• Eficaces para controlar dolor de fondo.

• No controlan dolor agudo sin producir depresión respiratoria.

AINES

• Reducen consumo de opioides 30%.

• Control de dolor de hombro ipsilateral.

• Efectos adversos:• Reducción de función

plaquetaria.• Erosiones Gástricas.• Aumento de la

reactividad bronquial.• Disminución de la

función renal.

KETAMINA

• Intramuscular a dosis bajas(1mg/kg).

• E.V. infusión dosis bajas.• Efectos Psicomiméticos

infrecuentes con dosis analgésicas.

DEXMETOMIDINA

• Agonista selectivo de los receptores α2 adrenérgicos.

• Complemento.• Reduce uso de opioides

con AET.• Dosis de infusión de 0,3 –

0,4µg/kg/h.• Se asocia a hipotensión

pero conserva función renal.

1

Miller 8va Edición

BLOQUEOS NERVIOSOS INTERCOSTALES• Depósito de Anestésico local en espacio intercostal.

• No afecta la cadena simpática.

• Vía percutánea o bajo visión directa cuando el tórax está abierto.

• Duración de analgesia depende de duración de anestésico local utilizado.

• Uso de catéteres intercostales permanentes.

• Evitar inyección de vasos intercostales adyacentes a nervio en surco intercostal.

• Dosis no mayor de 1mg/kg.

• Indicaciones: cirugía abdominal y torácica, fractura de costillas, cirugía de mamas.

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NYSORAThe New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

NYSORA The New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

12va Costilla7ma Costilla

BLOQUEO INTERCOSTAL

PUNTOS DE REFERENCIA

6-8cm de línea media

Anestésico local : 3-5 ml por nivel intercostal.

Puntos de referencia : Ángulo de la costilla ( 6-8 cm lateral a la

apófisis espinosa).

Inserción de la aguja :Debajo de la costilla con una angulación cefálica de

aproximadamente 20-30° (0,5 cm más allá del borde inferior).

Posición: Decúbito lateral o decúbito prono, brazos extendidos hacia adelante .

NYSORAThe New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

BLOQUEO INTERCOSTAL

POSICIÓNTÉCNICA

Sencillez Mejora la función

respiratoria

No bloquea extremidades

inferiores

VENTAJAS DEL BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL

DESVENTAJAS DEL BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL

Breve duración salvo catéter.

Eficacia parcial.

Riesgo de Neumotórax en

Bloqueo Bilateral.

Riesgo de toxicidad.

NYSORAThe New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

NYSORAhe New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

BLOQUEO INTERCOSTAL BAJO VISIÓN DIRECTA

• Administración de anstésico locales en la cavidad pleural.

• Bloqueo del nervio intercostal, bloqueo de la cadena y ganglios simpáticos paravertebrales.

• Efecto depende del volumen, concentración de anestésico local y posición del paciente.

• Puede realizarse antes del cierre de una toracotomía (vía percutánea o intratorácica) o sin toracotomía (vía percutánea).

• El bloqueo percutáneo se realiza mediante la inserción de una aguja de Hustead o Tuohy 18 G, rozando el borde superior de una costilla y detectando el espacio interpleural mediante la pérdida de resistencia, tras lo cual se introduce un catéter epidural 5-6 cm en su interior.

ANALGESIA INTERPLEURAL 4

• El anestésico utilizado suele ser la bupivacaína con adrenalina al 1:200.000.

• Bolos de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, prosiguiéndose con bolos de 15-20 ml al 0,375% cada 6-8 horas o bien perfusiones continuas de 5-6 ml por hora al 0,5%- 0,25% (bloqueo desde T2 a T10 ).

• Lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000.

• Por otra parte, no se ha observado que la analgesia interpleural con morfina aporte ventaja con respecto al uso sistémico.

ANALGESIA INTERPLEURALTÉCNICA

Fact

ores

:

Aspiración del A L por los drenajes.

Dilución del A L por el exudado o trasudado.

Menor superficie de contacto del A L y pleura

visceral.

Dificultad para tolerar el decúbito supino.

Eficacia dudosa???

CRIOANALGESIATécnica de bloqueo

nervioso por medios físicos.

Aplicación de frío muy intenso sobre un nervio.

Percutánea (dolor crónico). intratorácica

(dolor agudo).

Eficaz en el alivio del dolor agudo.

Efecto Joule-ThompsonConsiste en el paso de un gas desde un contenedor

a presión constante a otro de menor presión a través de un estrangulamiento o una pared porosa

produciéndose una expansión del mismo con variación de su temperatura.

• Cancer Pain • Cervical Radiculopathies • Chronic Pancreatic and

Abdominal Pain • Facial Pain • Fibromyalgia • Herpes Zoster and

Postherpetic Neuralgia • Low Back Pain and Lumbar

Radiculopathies • Failed Back Syndrome

• Headaches • Myofascial Pain Syndrome • Nerve Entrapment

Syndromes

• Neuralgias and Peripheral Meuropathies

• Phantom Limb Pain • Reflex Sympathetic

Dystrophy • Pelvic Pain • Joint Pain

Eugene Yevstratov MD

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CRIOANALGESIA

• Recuperación Motora: 25 días.

• Recuperación Sensitiva: 35 días.

• Mejora de la función respiratoria.

• Hipetestesia.

Congelación de nervios

Degeneración walleriana +

desintegración axonal

interrupción de la vaina mielínica.

VENTAJAS

• No depresión respiratoria.• No alteraciones

hemodinámicas.• Sencillez.

DESVENTAJAS

• Cobertura analgésica incompleta.

• Se utiliza una crioaguja (abordaje interno) o criosonda (abordaje externo), con el óxido nitroso como gas refrigerante alcanzando temperaturas

aproximadas de -75ºC.

Se realiza mediante congelación durante 30 segundos de 5 nervios intercostales (el correspondiente a la incisión quirúrgica, 2

por arriba y 2 por debajo de ésta).

Eugene Yevstratov MD

ANALGESIA EPIDURAL TORÁCICA Consideraciones anatómicas y Técnica

Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282 ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

T3

T7Problemas!!!1. Marcada angulación inferior o caudal de las apófisis espinosas en relación a los cuerpos vertebrales.2. Espacio interespinoso estrecho a nivel de las vértebras torácicas.

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ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICADosificación

• Dosis de 0,5 – 1ml por segmento a bloquear.

• Fraccionar dosis carga y no pasar de 5ml.

• Comprobar bloqueo sensitivo y la medición de la altura del bloqueo pueden realizarse por la técnica del “pin prick”.

• Dosis inicial volúmenes de 3 a 10 ml de bupivacaína al 0,5% y de 5 a 15 ml al 0,25% con o sin opioides, como fentanilo 50 a 100 μg.

• Infusión continua 30minutos después por catéter, velocidad de 3 a 10ml/h.

• Técnicas de analgesia controlada por el paciente.

• Bolos de 3 a 10 ml a intervalos de 30 a 60 minutos

Control Fact

ores

Sitio de inyección.

Masa de anestésico local administrado.

Concentración.

Coadyuvantes.

Condiciones del paciente: peso, edad, estatura, el embarazo y la obesidad.

Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282 ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYORANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

Las tasas de infusión se pueden modifi car en el período postoperatorio de acuerdo a la relación entre el nivel de bloqueo sensitivo medido y el requerido, a la calidad del control del dolor y a la presenciade efectos adversos atribuibles al bloqueo.

Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍATORÁCICA Y ABDOMINAL MAYORANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

EFECTOS CARDIOVASCULARES

↓RVS

Médula Adrenal (T5-L1) Catecolaminas (Receptores Adrenérgicos) Tono Vascular Periférico.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Vasopresina Compensa caída de la P.A.

↓Retorno Venoso

>extensión del bloqueo >hipotensión.

Sólo Torácico alto y sólo lumbar <hipotensión.

Paciente Sano y Normovolémico: ↓ 15-18% RVS y GC inalterable.Paciente añoso: 25% de la caída de la RVS y de un 10% de caída del GC

EFECTOS FISIOLÓGICOS

EFECTOS CARDIOVASCULARES

T1-T5 Inotropismo y

Cronotropismo Cardiaco

Bloqueo de las fibras cardioaceleradoras (T1 a T4) ↓FC, Tensión Ventricular Sisto-Diastólica (Precarga y Postcarga)

↓Consumo de oxígeno miocárdico (MVO2).

↓Tono simpático ↓Arritmias.

Período refractario y del tiempo de conducción a nivel del NAV y a nivel ventricular .

↓ contractilidad V.I. mejores índices de función miocárdica.

Efecto antianginoso y antisquémico (IMA,

angina inestable)

Redistribución del flujo coronario hacia endocardio y zonas vulnerables.

No afecta Presión de Perfusión coronaria.

Redistribución de flujos regionales ↓Consumo de oxígeno miocárdico (MVO2)

↓Daño isquémico.Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍATORÁCICA Y ABDOMINAL MAYORANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

EFECTOS FISIOLÓGICOS

EFECTOS PULMONARES

Segmentos bajos o lumbares No poseen repercusión clínica.

Bloqueo de músculos intercostales: - ↓Ventilatoria al aumento de CO2.

- ↓PaO2 pero sin repercusión clínica.

Cirugía Abdominal Alta y Torácica ↓CRF, CV y VEF1

14 días en recuperarse. ↓VEF1 y CVF (20% Vs 50%).

Control del dolor Tos más efectiva ↓atelectasia y neumonía

Control del dolor Extubación precoz.

Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍATORÁCICA Y ABDOMINAL MAYORANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

Pacientes con disminución de reserva pulmonar (musculatura accesoria) Beneficios? Insuficiencia Respiratoria?

Obesos Recuperación más rápida (AET vs opioides E.V,)

EFECTOS GASTROINTESTINALES, SOBRE LA COAGULACIÓN Y TERMOREGULACIÓN

Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍATORÁCICA Y ABDOMINAL MAYORANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*

“Rol protector” ↑Flujo gastrointestinal. En animales: ↓Acidosis e isquemia intestinalBloqueo simpático de vasos mesentéricos ↑F.S. Mucosas. *↓Dehiscencia de anastomosis G.I. Recuperación más precoz de la función intestinal. Anestesia Neuroaxial náuseas y vómitos 20%.

↑Actividad fibrinolítica.↓Aumento de factores de coagulación, Viscosidad sanguínea y Actividad plaquetaria.

↓ Temperatura.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL• Administración de un anestésico local al espacio paravertebral.

• Bloqueo Unitaleral e ipsilateral.

• Limites: • Por dentro las caras laterales de la vertebras, por arriba y abajo la cabeza y el

cuello de las costillas adyacentes, por detrás el ligamento costo-transverso y la apófisis transversa, y por delante el tejido graso y la pleura parietal.

• Cerca al espacio epidural, con el cual se puede comunicar a través del agujero de conjunción.

• Ganglio simpático como al nervio somático, por lo que se podría desencadenar una hipotensión arterial leve o moderada,.

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Indicaciones: Cirugía de mama, fracturas de costillas, analgesia post toracotomía.

Técnica:2,5cm de línea media, 1cm debajo de la apófisis

espinosa.

Infiltrar 5ml por dermatoma a bloquear

Infusión continua de A L (bupivacaína 0,25% con adrenalina 1:200.000, a razón de 5-7 ml/h) o

administración de bolo.Infusión de lidocaína al 1-1,5% con adrenalina

1:160.000 (1 mg.kg/h).

Dosis única de 15-20 ml de A L (bupivacaína 0,5% con adrenalina 1:200.000), tras lo cual el A L difundirá en dirección cefálica y caudal, por lo que no suele ser necesario realizar una

punción múltiple.

TENS

Dolor agudo.Dolor leve a moderado

(videotoracoscopia).

Efecto modulador sobre las células del

asta posterior.

Reduce los requerimientos de

analgésicos.

Mejora la función pulmonar

Disminuye la incidencia de

complicaciones pulmonares.

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TécnicaAplicación de dos electrodos a ambos lados de la incisión quirúrgica (1 cm), mediante la aplicación de parámetros de onda prefijadas (frecuencia de 50-100 Hz y longitud de 0,2 m/seg) y aumento de la amplitud de estimulación progresivamente.