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Camila Mares Guia Brandiresidecoadm.hu@ufjf.edu.br

O que é EPIDEMIOLOGIA?EPI=SOBRE

DEMO=POPULAÇÃO

LOGIA=ESTUDO

DOENÇAS

CAUSAS

História da epidemiologiaA epidemiologia originou-se das observações

de Hipócrates feitas há mais de 2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida em larga escala.

História da Epidemiologia A abordagem epidemiológica que

compara os coeficientes (ou taxas) de doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do século XIX e início do século XX.

A sua aplicação foi inicialmente feita visando o controle de doenças transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações entre condições ou agentes ambientais e doenças específicas.

História da EpidemiologiaNa segunda metade do século XX, esses

métodos foram aplicados para doenças crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países industrializados.

Primeiras observações epidemiológicasJohn Snow identificou o local de moradia de

cada pessoa que morreu por cólera em Londres entre 1848-49 e 1853-54 e notou uma evidente associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas.

A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de morte foi mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark.

Primeiras observações epidemiológicasBaseado nessa sua investigação, Snow

construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada.

Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além disso, sua pesquisa teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde.

Primeiras observações epidemiológicas

Ficou demonstrado que, desde 1850, estudos epidemiológicos têm identificado medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública.

A epidemiologia - ConceitosEpidemiologia é uma ciência que utiliza

métodos quantitativos para o estudo dos problemas de saúde.

Ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados a saúde. (PEREIRA, 1995).

MédicoInvestigar alterações

no organismoExame clínicoSolicita exames

complementaresChega a um

diagnósticoIndica prescrição

• Epidemiologista– Investigar o agravo na

população

– Freqüência e distribuição da doença

– Informações - dados

– Hipóteses de fatores determinantes

– Associação fator-doença

– Profilaxia

Compreendendo o conceito de epidemiologia!

Problema EpidemiológicoEm epidemiologia, o problema tem origem

quando doenças acometem grupos humanos.É a necessidade de remover fatores

ambientais contrários à saúde ou de criar condições que a promovam, que determina a problemática própria da epidemiologia.

Alvo do estudo epidemiológicoO alvo de um estudo epidemiológico é

sempre uma população humana, que pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer.

Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores de uma indústria.

Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em uma determinada área ou país em um certo momento do tempo.

Epidemiologia clínica A epidemiologia está, também,

preocupada com a evolução e o desfecho (história natural) das doenças nos indivíduos e nos grupos populacionais.

A aplicação dos princípios e métodos epidemiológicos no manejo de problemas encontrados na prática médica com pacientes, levou ao desenvolvimento da epidemiologia clínica.

Epidemiologia

Tradicionalmente dividida:Descritiva: estuda a frequência e a

distribuição dos parâmetros de saúde ou de fatores de risco das doenças nas populações.

Analítica: testa hipóteses de relações causais

Estado de saúde das populaçõesA epidemiologia é frequentemente utilizada para

descrever o estado de saúde de grupos populacionais.

O conhecimento da carga de doenças que subsiste na população é essencial para as autoridades em saúde.

Esse conhecimento permite melhor utilização de recursos através da identificação de programas curativos e preventivos prioritários à população.

Estado de saúde da população

Medir saúde e doençaMedir saúde e doença é fundamental para a

prática da epidemiologia. Diversas medidas são utilizadas para

caracterizar a saúde das populações. O estado de saúde da população não é

totalmente medido em muitas partes do mundo, e essa falta de informações constitui um grande desafio para os epidemiologistas.

DadosExiste a necessidade de dados fidedignos e

completos para gerar as informações.Registro dos dados: - Forma contínua: óbitos, nascimentos, doenças de

notificação obrigatória; - Forma periódica: recenseamento da população; - Forma ocasional: pesquisas realizadas com fins

específicos: conhecer a prevalência da hipertensão arterial em uma comunidade, em determinado momento.

DadosDados relevantes à saúde: - População: número de habitantes, idade, sexo, etc; - Sócio-econômicos: renda, ocupação, classe social,

tipo de trabalho, condições de moradia e alimentação;

- Ambientais: poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição de lixo;

- Serviços de saúde: hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços;

- Morbidade: doenças que ocorrem na comunidade e; - Eventos vitais: óbitos, nascidos vivos e mortos.

Esses dados refletem a saúde – ou ausência dela – da população que se deseja estudar.

Limitações“Ponta do iceberg”

- Refere-se a uma característica desses dados, ou seja, tanto morbidade quanto a mortalidade (especialmente a última) representam apenas uma parcela da população, a que morre ou a que chega ao serviço de saúde e tem seu diagnóstico feito e registrado corretamente.

Ponta do iceberg

Medidas de saúdeExiste dificuldade em medir saúdePara avaliar o nível de saúde de uma

população buscam-se os dados negativos (não-saúde):

MORTE, DOENÇA E AGRAVOS

Medindo a falta de saúde“Saúde é um estado de completo bem-

estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença”.

O termo “doença” compreende todas as mudanças desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças mentais.

Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos fundamentais de incidência e prevalência.

Medindo a falta de saúdeUm importante fator a considerar no

cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença. Idealmente, esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo.

Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino.

População de risco no estudo de carcinoma de colo uterino

Risco e Fator de RiscoDevido ao seu caráter eminentemente observacional,

a lógica da moderna epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito fundamental – RISCO - e de um conceito correlato – FATOR DE RISCO.

De modo simplificado podemos dizer que o objeto da epidemiologia é “o risco e seus determinantes”.

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Risco Refere-se ao conceito epidemiológico do

conceito matemático de probabilidade.

É a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora), em uma população ou grupo, durante um período de tempo determinado.

Risco É estimado sob a forma de uma proporção (razão

entre duas grandezas, na qual o numerador se encontra necessariamente contido no denominador).

A definição epidemiológica de risco compõe-se obrigatoriamente de três elementos:

• ocorrência de casos de óbito/doença/saúde (numerador)

• base de referência populacional (denominador)• base de referência temporal (período)

Fator e marcador de riscoFator de risco – cujo efeito pode ser

prevenido (sedentarismo, obesidade, fumo, colesterol alto, contraceptivos orais para a doença coronariana)

Marcadores de risco – atributos inevitáveis, já dados, cujo efeito encontra-se, portanto, fora da possibilidade de controle (sexo e grupo étnico).

IndicadoresAs informações epidemiológicas (riscos,

fatores de risco, etc) normalmente são apresentadas sob a forma de Indicadores de Saúde.

A construção de indicadores de saúde é importante para:

• Analisar a situação atual de saúde;• Fazer comparações;• Avaliar mudanças ao longo do tempo.

IndicadoresOs indicadores de saúde podem ser expressos em

frequência absoluta ou frequência relativa.Números absolutos não são utilizados para

avaliar o nível de saúde, pois não levam em conta o tamanho da população.

Desta forma, os indicadores de saúde são construídos por meio de razões (frequências relativas), em forma de proporções ou coeficientes.

Indicadores de SaúdeSão construídos a partir de:

• Dados relativos a eventos vitais (nascimentos, óbitos, etc);

• Estrutura da população;• Morbidade (doenças);• Serviços e atividades sanitárias.

Tipos de Indicadores em Saúde:1. Demográficos2. Socioeconômicos3. Mortalidade4. Morbidade e fatores de risco5. Recursos6. Cobertura.

Indicadores de Saúde1 – Demográficos

Exemplos:• População total• Razão de sexos• Proporção de idosos • Grau de urbanização

Indicadores de Saúde2 – Socioeconômicos

Exemplos:• Taxa de analfabetismo• Proporção de pobres• Níveis de escolaridade• Taxa de desemprego• Taxa de trabalho infantil

Indicadores de Saúde3- Mortalidade

Exemplos:• Taxa de mortalidade infantil• Taxa de mortalidade por causa específica• Taxa de mortalidade por causas externas• Taxa de mortalidade por acidentes de trabalho

Indicadores de Saúde4- Morbidade e fatores de risco

Exemplos:• Incidência de febre amarela• Taxa de incidência de doenças relacionadas ao

trabalho• Prevalência de pacientes em diálise (SUS)• Proporção de nascidos vivos por idade materna

Indicadores de Saúde5- Recursos

Exemplos:• Número de leitos por habitante• Gasto médio por atendimento ambulatorial• Gasto público com saúde, como proporção do PIB• Gasto federal com saneamento

Indicadores de Saúde6- Cobertura

Exemplos:• Proporção de partos cesáreos• Número de consultas médicas SUS por habitante• Coberta de planos e seguros privados de saúde

suplementar• Cobertura vacinal no primeiro ano de vida

Indicadores de Saúde

Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados sobre doenças (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).

Coeficientes de MorbidadeCoeficiente de incidênciaCoeficiente de prevalênciaCoeficiente de letalidade

Coeficientes de MorbidadeBaseiam-se em dados sobre doençasConsegue-se inferir os riscos de adoecer a

que as pessoas estão sujeitas.Coeficiente geral de morbidade:

Coeficiente Morbidade = n° casos da doença/período

população da mesma área/período

Coeficientes de IncidênciaRepresenta o risco de ocorrência (casos

novos) de uma doença na população;Pode ser calculado por regra de três ou

através da seguinte fórmula:

CI = N° casos novos da doença/período________

N° pessoas expostas ao risco da doença/período

Coeficientes de IncidênciaOriundos de uma população sob risco de

adoecimento, ao longo de um determinado período de tempo

Medem a freqüência com que as pessoas adoecem independentemente do tempo que ficam doentes

É necessário que cada indivíduo seja observado em no mínimo duas ocasiões:

t0 (“sadio”)---------------------------------------- t (caso novo)

Taxa de ataque ou incidênciaO termo “taxa de ataque” é freqüentemente

utilizado, ao invés de incidência, durante uma epidemia de doença em uma população bem definida em um curto período de tempo.

A taxa de ataque pode ser calculada como o número de pessoas afetadas dividido pelo número de pessoas expostas.

Coeficiente de prevalênciaRepresenta o número de casos presentes

(novos + antigos) em determinada população, em um período de tempo determinado.

Descreve a força com que subsistem as doenças nas coletividades

Descreve a proporção da população afetada por uma doença em um momento determinado

CP = _N° de casos novos + antigos da doença/período_

População da área/período

Coeficiente de prevalênciaA prevalência pode ser afetada por casos de

pessoas que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e óbitos;

PrevalênciaCasos novosImigração

CuraÓbitoEmigração

Incidência x Prevalência

Incidência x Prevalência

Coeficiente de LetalidadeA letalidade mede a severidade de uma

doença e é definida como a proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica em um certo período de tempo.

CL = __N° óbitos por determinada doença/período_

N° de casos da doença/período

Pode ser uma característica da doença:Ex: Raiva Humana: 100% de letalidade

Fatores que aumentam/diminuem a letalidade da doença na população:

• condições socioeconômicas• estado nutricional• acesso a medicamentos• aumento do diagnóstico• evolução da doença

A diferença entre a letalidade e mortalidade está no denominador: óbitos entre os casos da doença (letalidade) e óbitos na população (mortalidade)

Incidência x Prevalência

Coeficientes de Mortalidade

Coeficiente de mortalidadeCoeficiente de mortalidade maternaCoeficiente de mortalidade infantilCoeficiente de mortalidade por causas específicasCurva de Nelson Morais – Mortalidade

proporcional

Coeficiente de mortalidade geral Representa o risco de óbito na comunidade.Principais usos:• Descrição das condições de saúde de uma

população;• Investigação epidemiológica• Avaliação de intervenções saneadoras

CGM = __N° total de óbitos/período__ População total/período

Limitações CGMExprimem gravidade, refletem uma história

incompleta da doença, uma vez que óbitos são eventos que incidem em pequena parcela da população

Danos que raramente levam a óbito não são representados (dermatologia, oftalmologia, etc)

As mudanças nas taxas de mortalidade são lentas

Coeficiente de mortalidade InfantilO coeficiente (ou taxa) de mortalidade infantil

é comumente utilizado como um indicador do nível de saúde de uma comunidade.

Essa taxa mede o número de óbitos durante o primeiro ano de vida, dividido pelo número de nascidos vivos no mesmo ano.

Mortalidade Infantil

22,5

Mortalidade materna“ morte de uma mulher durante a gestação

ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.”

Fonte: Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

Curva de Nelson Morais – Curva de Mortalidade Proporcional

Representação gráfica da mortalidade proporcional por idade.

O formato da curva indica o nível sanitário da região:

• I- Muito baixo (forma de N)• II- Baixo (J invertido)• III- Regular (forma de V)• IV- Elevado (forma de J)

Segue a lógica de que as crianças raramente morrem, a não ser que algo muito errado esteja ocorrendo.

Curva de Nelson Morais – Curva de Mortalidade Proporcional

Razão entre dois óbitos:• Numerador é composto pelos óbitos ocorridos de uma determinada

faixa etária• Denominador é composto pelo total de óbitos ocorridos em uma

dada população, em um período definido de tempo

A distribuição dos óbitos é feito em cinco grupos etários:

• Até 01 ano de vida• Entre 01 e 04 anos• Entre 05 e 19 anos• Entre 20 e 49 anos• Adultos de meia idade e velhos (> 50 anos)

Curva de Nelson Morais – Curva de Mortalidade Proporcional

Esperança de vidaOu expectativa de vida:• Indicador síntese utilizado para expressar características

da mortalidade por idade, muito empregado na avaliação das condições de saúde de uma população.

• Número médio de anos que um indivíduo, de determinada idade, tem a probabilidade de viver, na suposição de que os coeficientes de mortalidade permaneçam os mesmos.

Expectativa de vidaPara o mundo como um todo, a expectativa de

vida aumentou de 46,5 anos entre 1950-1955 para 65,0 anos entre 1995-2000 .

Inversões na expectativa de vida ocorreram em países subsaarianos devido à epidemia de AIDS.

Inversões similares ocorreram na antiga União Soviética, onde metade dos homens com idade entre 15 e 60 anos morreram em decorrência principalmente do consumo de álcool e tabaco.

Esperança de vida

Coeficientes de Natalidade

Coeficiente de natalidadeCoeficiente de fecundidade

Coeficiente de NatalidadeN° de pessoas que nascem por 1000

habitantes durante um ano• Está relacionado com o tamanho da

população• Tem caido substancialmente ao longo dos

anos

CN = _nascidos vivos em determinada área/período_

população da mesma área/período

Coeficiente de fecundidadeN° médio de filhos que uma mulher teria ao

final de sua idade reprodutiva. • Tem como denominador o n° de mulheres em idade

reprodutiva

CF = _nascidos vivos em determinada área/período_

Mulheres de 15 a 49 anos na mesma área/período

Coeficiente de fecundidade

Em 1950 a mulher brasileira tinha, em média, 6,21 filhos. Cinquenta anos depois, esta média era de 2,38 filhos.

Determinantes e indicadores de saúde

Os epidemiologistas estão preocupados não somente com a ocorrência das doenças, mas também com as suas principais conseqüências, que são limitação, incapacidade e deficiência, definidas pela OMS através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIFIS).

A CIFIS é uma ferramenta útil para medir e entender esses tipos de desfechos limitação, incapacidade e deficiência, podendo ser usada dentro dos serviços formais de saúde e também em pesquisas populacionais.

Os parâmetros-chave da CIFIS são:limitação: qualquer perda ou anormalidade de

estrutura ou de função psicológica, fisiológica ou anatômica;

incapacidade: qualquer restrição ou falta (resultante de uma limitação) de habilidade para realizar uma atividade considerada normal para o ser humano;

deficiência: desvantagem resultante de limitação ou incapacidade que impede o indivíduo de desempenhar uma vida normal (dependendo da idade, sexo, fatores sociais e culturais).

Desfechos não fatais em saúde

Determinantes e indicadores de saúdeOs determinantes de saúde são definidos

como fatores sociais, econômicos, culturais e ambientais, a maioria dos quais fora do setor saúde, mas responsáveis pela manutenção da saúde ou instalação da doença no indivíduo.

Determinantes e indicadores de saúde Os indicadores de saúde também podem ser

utilizados como componentes no cálculo de inúmeros índices de desenvolvimento social.

O melhor exemplo é o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que, baseado nos níveis de desenvolvimento econômico, social, literário, educacional e expectativa de vida ao nascer, classifica anualmente os países.

Determinantes e indicadores de saúde.Diferentes causas afetam o estado de saúde

das populações. A longevidade de uma população associada a alguma noção da sua qualidade de vida é refletida na seguinte medida:

• anos potenciais de vida perdidos (APVP) baseados nos anos de vida perdidos em decorrência de morte prematura (antes de uma idade arbitrariamente determinada);