5-Trastornos Del Metabolismo II

5/25/2018 5-Trastornos Del Metabolismo II

1/97

Trastornos

delMetabolismo

II


2/97

Amiloidosis


3/97

Definicin

Grupo de enfermedades que tienen en comn

el depsito de protenas de aparienciasimilar: amiloide

amiloide:sustancia proteincea patolgica

que se deposita entre las clulas de variostejidos y rganos, en una amplia variedad de

cuadros clnicos

MO: sustancia extracelular amorfa, eosinoflica e

hialina, que al acumularse produce atrofia porpresin de clulas adyacentes

no es una sustancia qumica especfica y nica, a

pesar de su apariencia y caractersticas tintoriales

uniformes


4/97

Naturaleza Fsica

95 %: protenas fibrilares

fibrillas no ramificadas de longitud indefinida y 7.5-

10 nm de dimetro

conformacin caracterstica, en sbana plegada

con estructura

5 %: componente P y otras glicoprotenas

(proteoglicanos y glicosaminoglicanos

altamente sulfatados)

componente P est cercanamente relacionado alamiloide

homologa estructural con protena C reactiva

tiene afinidad por el amiloide

podra ser necesario para el depsito amiloide


5/97

Naturaleza Qumica (1)

Tres clases mayores (ms frecuentes)

AL deriva de clulas plasmticas

contiene cadenas livianas de Igs

predominio de cadenas

asociada a proliferacin monoclonal de linfocitos B AA (protena amiloide-asociada)

deriva de protena SAA

protena no Ig, sintetizada en hgado

asociada a condiciones inflamatorias

A (protena -amiloide) deriva de APP

se encuentra en lesin cerebral de Alzheimer

constituye ncleo de placas cerebrales y depsito amiloide enparedes de vasos cerebrales


6/97

Naturaleza Qumica (2)

Varias clases menores transtiretina protena srica que liga y transporta tiroxina y

retinol polineuropatas amiloidticas familiares: forma mutante

amiloidosis sistmica senil: forma normal

2-microglobulina componente de molculas MHC clase I, y protena

srica amiloidosis en pacientes hemodializados crnicos

otras hormonas (procalcitonina)

queratina


7/97

Clasificacin


8/97

Discrasias Plasmticas con

Amiloidosis

Amiloidosis primaria tipo AL

forma ms frecuente de amiloidosis

de distribucin sistmica

pacientes tienen alguna forma de discrasia declulas plasmticas amiloidosis sistmica ocurre en 5-15 % de pacientes con

mieloma mltiple (MM)

casi todos tienen protena de Bence-Jones

la gran mayora de pacientes no tienen MM u otraneoplasia de linfocitos B, clnicamente evidente clnica deriva de efectos de depsito de amiloide

sin embargo, todos tienen Igs monoclonales o cadenaslibres, y aumento de plasmocitos en M/O

manifestacin predominante es produccin de protenaanormal, no de masas tumorales


9/97

Amiloidosis Sistmica

Reactiva

Amiloidosis secundaria

tipo AA

de distribucin sistmica

asociada a condiciones inflamatorias, condestruccin prolongada de clulas artritis reumatoide (la ms frecuente)

ocurre en 3 % de pacientes

otras enfermedades de tejido conectivo

espondilitis anquilosante enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. De Crohn y Colitis

ulcerosa)

TBC, bronquiectasias, osteomielitis crnica

drogadictos, por va subcutnea

tumores no derivados de inmunocitos carcinoma de clulas renales, enfermedad de Hodgkin


10/97

Amiloidosis Asociada a

Hemodilisis

pacientes con IRC, en dilisis crnica,

desarrollan amiloidosis debida a depsito de

2-microglobulina

protena presente en altas concentraciones

en pacientes renales

retenida en circulacin porque no puede ser

filtrada a travs de membranas de dilisis 60-80 % de pacientes dializados tienen

depsitos amiloides

en sinoviales, articulaciones y vainas tendinosas


11/97

Amiloidosis Heredofamiliares raras, ocurren en reas geogrficas limitadas

fiebre mediterrnea familiar la ms frecuente y mejor estudiada

autosmica recesiva

trastorno febril de causa desconocida

ataques de fiebre acompaados de inflamacin de superficiesserosas (peritoneo, pleura, sinovial)

compromiso tisular diseminado

amiloide AA

mutacin del producto genticopyrin(regulador de lainflamacin aguda)

en individuos de origen armenio, rabe o judo sefarad

polineuropatas amiloidticas familiares autosmicas dominantes

depsito amiloide predominantemente en nervios

perifricos y autonmicos

en diferentes partes del mundo

amiloide proviene de transtiretina mutante


12/97

Amiloidosis Localizada

limitada a un rgano o tejido

depsitos producen masas nodularesmacroscpicas o son evidentes slo a

la microscopa depsitos nodulares (tumorales)

pulmn, laringe, piel, vejiga urinaria,lengua, regin adyacente al ojo frecuentemente hay infiltrados

linfoplasmocitarios en la periferia de estasmasas

en algunos casos, amiloide es AL


13/97

Amiloide Endcrino

depsitos microscpicos en ciertostumores endcrinos

carcinoma medular de tiroides

tumores de islotes pancreticoss

feocromocitomas

carcinomas indiferenciados de estmago

depsitos en islotes de Langerhans

en diabetes mellitus tipo 2 protenas amiloidgenas proceden de

hormonas polipeptdicas u otrasprotenas


14/97

Amiloide del Envejecimiento

amiloidosis sistmica senil espordica depsito sistmico de amiloide en

ancianos (8-9 decenios)

afectacin cardaca predominante(amiloidosis cardaca senil)

miocardiopata restrictiva con arritmias

depsitos de transtiretina normal

otra forma

afecta sobre todo al corazn

depsito de transtiretina mutante


15/97

Fisiopatologa


16/97


17/97


18/97


19/97

Morfologa (1)

Amiloidosis primaria

corazn

riones

aparato

gastrointestinal

nervios perifricos lengua

Amiloidosis

secundaria

riones

hgado

bazo

ganglios linfticos

suprarrenales

tiroides

M f l (2)


20/97

Morfologa (2)

Macroscopa

rganosaumentados detamao consistencia dura

aspecto creo con depsitos

grandes, al pintarsuperficie con yodo

se vuelveamarillenta al aplicarle cido

sulfrico setransforma en violeta

M f l (3)


21/97

Morfologa (3)

Microscopa

depsitos desustancia hialinaextracelular (H&E)

con Rojo Congo

toman color rosadoa rojo con luz polarizada,

muestran

birrefringencia verde microscopio

electrnico confirmael diagnstico

M f l (4)


22/97

Morfologa (4)Rin

afectacin orgnica

ms frecuente y msgrave causa principal de

muerte

depsitos en

glomrulos, arterias,arteriolas e intersticioperitubular engrosamiento

mesangial

ampliacin irregular demembranas basales

estrechamiento capilar yeventual obliteracin

glomrulos ocupados por

masas o cintas deamiloide


23/97

Morfologa (5)

Bazo inaparente, o esplenomegalia (hasta

800 g)

2 patrones bazo en sag

depsitos en folculos esplnicos (granos)

bazo lardceo depsitos en paredes de senos esplnicos y

tejido conectivo de pulpa roja

forman grandes reas geogrficas

M f l (6)


24/97

Morfologa (6)

Hgado

inaparente o

hepatomegalia

depsitos empiezan en

espacio de Disse

van aprisionando

hepatocitos adyacentes y

sinusoides

hepatocitos se atrofian y

desaparecen tambin hay afectacin

vascular y de clulas de

Kupffer

M f l (7)


25/97

Morfologa (7)Corazn

ms afectado en

amiloidosis primaria ysenil

aumentado de tamaoy consistencia

depsitos comienzancomo acumulacionessubendocrdicasfocales y entre fibrasmusculares

separados yampliamente distribuidos

pueden provocar atrofiapor presin

los subendocrdicospueden alterar sistema

de conduccin

M f l (8)


26/97

Morfologa (8)Otros rganos

afectados en casos de enfermedad sistmica

suprarrenales

comienza en membranas basales de clulas corticales,

primero en zona glomerulosa

con el tiempo, amplias sbanas de amiloide que reemplazan

al parnquima cortical

tiroides e hipfisis

patrones similares a los de suprarrenales

aparato gastrointestinal

desde boca (encas, lengua) a ano empiezan en vasos sanguneos

se extienden a submucosa, muscular y subserosa adyacentes

lengua

depsitos nodulares, macroglosia (amiloidosis tumoral)

M f l (9)


27/97

Morfologa (9)

aparato respiratorio

lesiones focales o difusas de laringe a bronquiolos

encfalo forma qumica peculiar de amiloide

se deposita en vasos sanguneos y placas

nervios perifricos y autnomos neuropatas amiloidticas familiares

pacientes hemodializados crnicos mxima expresin en el ligamento del carpo

compresin del nervio mediano (sndrome del tnelcarpiano)

tambin en articulaciones


28/97


29/97

Clnica (1)

asintomtica o puede provocar muerte sntomas dependen de

magnitud depsitos

localizaciones u rganos afectados

al principio, manifestacionesinespecficas

debilidad, prdida de peso, mareos,

sncopes ms adelante, hallazgos ms

especficos, referidos a tipo decompromiso orgnico


30/97

Clnica (2)

amiloidosis renal proteinuria, sndrome nefrtico

insuficiencia renal y uremia

amiloidosis cardaca

insuficiencia cardaca congestiva insidiosa trastornos de conduccin y arritmias

miocardiopata restrictiva (simula pericarditisconstrictiva crnica)

amiloidosis gastrointestinal lingual: macroglosia y prdida de elasticidad dificultad en lenguaje y deglucin

estmago e intestino: malabsorcin, diarrea ytrastornos de la digestin

Di ti


31/97

Diagnstico

demostrar depsitos de amiloide en

tejidos

biopsia renal (si hay manifestaciones

renales) o rectal y gingival

estudio de aspirado de grasa abdominal

teido con Rojo Congo

electroforesis o inmunoelectroforesis de

suero y orina

aspirado de mdula sea (suele

mostrar plasmocitosis)


32/97

Pronstico

malo en amiloidosis generalizada

cuando se asocia a trastorno

inmunocitario, supervivencia media es

de 2 aos (desde el diagnstico) an peor cuando se asocia a mieloma

algo mejor en amiloidosis sistmica

reactiva depende, hasta cierto punto, del control de

la enfermedad subyacente


33/97

Artropatas

por

Cristales


34/97

Gota

va final comn de procesos que producen

hiperuricemia

crisis pasajeras de artritis aguda

cristalizacin de uratos en interior y vecindad de articulaciones

artritis gotosa crnica

tofos depsito de masas de uratos en articulaciones y otros lugares

nefropata gotosa

hiperuricemia es condicin sine qua nonpara

desarrollar gota (pero no nico factor) 10 % de poblacin tiene hiperuricemia

gota afecta a menos del 0.5 % de la misma

nivel plasmtico superior a 7 mg/dL est elevado

rebasa punto de saturacin de uratos

Cl ifi i


35/97

Clasificacin

P t i


36/97

Patogenia

cido rico: producto final demetabolismo de purinas

factores que favorecen paso dehiperuricemia asintomtica a gota

edad

duracin de hiperuricemia

predisposicin gentica

consumo excesivo de alcohol obesidad

ciertos frmacos

intoxicacin por plomo (gota saturnina)


37/97


38/97

Morfologa

artritis aguda

artritis tofcea crnica

tofos en distintos sitios

nefropata gotosa


39/97

Artritis Aguda

denso infiltrado de neutrfilos que impregnasinovial y lquido sinovial

cristales de urato monosdico (largos,

delgados, aciculares, sin birrefringencia)

en citoplasma de neutrfilos en sinovial, formando pequeos racimos

sinovial edematosa y congestiva

contiene linfocitos, plasmocitos y macrfagos

cuando ataque de gota aguda remite

cristalizacin cede

cristales vuelven a disolverse

A t iti T f C i


40/97

Artritis Tofcea Crnica

por precipitacin repetida de cristalesde urato durante episodios agudos

uratos atraviesan y penetranprofundamente la superficie articular

forman depsitos visibles en sinovial sinovial hiperplsica, fibrosa y

engrosada (por inflamacin)

forma un pannus destruccin de cartlago subyacente produccin de erosiones seas yuxtaarticulares

anquilosis fibrosa u sea prdida parcial o completa de funcin articular


41/97


42/97


43/97

Tofos

sello caracterstico de gota

formados por conglomerados de cristales de uratos

rodeados por intensa reaccin inflamatoria

macrfagos, linfocitos, clulas gigantes de cuerpo extrao

estas ltimas engloban parcial o completamente a grandesmasas de cristales

pueden aparecer en cartlago articular, ligamentos,

tendones (Aquiles), tejidos blandos periarticulares

(olcranon, bolsas rotulianas), lbulos de orejas

menos frecuentes en rin, cartlagos nasales, piel, puntas

de dedos, palmas y plantas, y cualquier otro sitio

los superficiales pueden producir grandes lceras en

piel suprayacente


44/97


45/97

N f t G t (N f t


46/97

Nefropata Gotosa (Nefropata

Crnica por Uratos)

depsito de cristales de urato monosdico enmedio cido de tbulos distales y colectores,y del intersticio

cristales birrefringentes aciculares queocupan luces tubulares o intersticio

favorecen formacin de tofos

obstruccin de tbulos produce atrofia y

cicatrices tubulares

engrosamiento de arterias y arteriolas

clnica: enfermedad sutil asociada a defectos

tubulares que progresa lentamente


47/97

N f U


48/97

Nefropata por Uratos

nefropata aguda por cido rico precipitacin de cristales de cido rico en tbulos

renales (sobre todo colectores)

obstruccin de nefronas

insuficiencia renal aguda

en pacientes con leucemias y linfomas tratados

con quimioterapia antineoplsica

nefropata crnica por uratos (nefropata

gotosa) nefrolitiasis

clculos de cido rico en 22 % de gotosos

en 42 % de casos de hiperuricemia secundaria


49/97

Clnica (1)

evolucin natural pasa por 4 fases

hiperuricemia asintomtica

artritis gotosa aguda gota intercrtica

gota tofcea crnica

Clnica (2)


50/97

Clnica (2) hiperuricemia asintomtica aparece

hacia pubertad en varones

despus de menopausia en mujeres

largo intervalo de aos

episodios de artritis aguda dolor articular terebrante de aparicin brusca

hiperemia, calor, hipersensibilidad exquisita

sntomas generales raros

primeros ataques son monoarticulares

50 % afectan 1a

articulacin metatarsofalngica 90 % sufren ataques agudos en empeine, tobillos,

talones, rodillas, muecas, dedos de manos, codo

sin tratamiento dura horas a semanas

poco a poco desaparece por completo

Clnica (3)


51/97

Clnica (3)

pasa a perodo intercrtico asintomtico

algunos no tienen ms ataques mayora sufre segundo episodio meses a aos despus

sin tratamiento adecuado, ataques se repiten aintervalos ms cortos y se vuelven poliarticulares

finalmente, sntomas no desaparecen del todo y sedesarrolla gota tofcea crnica e invalidante promedio de 12 aos desde primer ataque agudo hasta

aparicin de artritis tofcea crnica

radiografas muestran erosiones seas

yuxtaarticulares depsito de cristales

desaparicin del espacio articular

empeoramiento progresivo lleva a enfermedad grave

e invalidante

Clnica (4)


52/97

Clnica (4)

hipertensin es frecuente

clicos renales asociados a expulsin de arenillas y clculos

20 % mueren por insuficiencia renal

diagnstico debe ser rpido porque estratable frmacos capaces de interrumpir o evitar los

ataques de artritis aguda, y de movilizar losdepsitos tofceos

muchos aspectos de la enfermedad estnrelacionados con duracin e intensidad de lahiperuricemia

no reduce duracin de vida, deteriora la

calidad de la misma

Enfermedad por Depsito de


53/97

Enfermedad por Depsito de

Cristales de Pirofosfato

Clcico [EPFC] (1)

sinnimos: pseudogota,

condrocalcinosis frecuente

en mayores de 50 aos

aumenta con la edad prevalencia de 30-60 % en mayores de 85

aos

igual en ambos sexos y distintas razas

EPFC (2)


54/97

EPFC (2) espordica (idioptica)

hereditaria cristales se forman precozmente artrosis intensa

secundaria

asociada a lesiones articulares anteriores,hiperparatiroidismo, hemocromatosis,hipomagnesemia, hipotiroidismo, ocronosis ydiabetes

no se conocen procesos que llevan aformacin de cristales dependen de actividad anmala de enzimas de

matriz que producen y degradan pirofosfato

esto lleva a su acumulacin y luego cristalizacin

con calcio

EPFC (3)


55/97

EPFC (3)

cristales aparecen primero en matriz articular,

meniscos y discos intervertebrales al aumentar, depsitos se rompen y cristales

se esparcen por articulacin reaccin inflamatoria rica en neutrfilos

liberan citocinas y metabolitos del oxgeno reacciones crnicas con aparicin de macrfagos

y fibrosis

forman depsitos calcreos, blancos y

friables conglomerados ovalados de color azul purpreo cristales miden 0.5-5 de eje mayor

dbilmente birrefringentes

en general no forman tofos


56/97

EPFC (4)


57/97

EPFC (4)

suele ser asintomtica produce artritis aguda, subaguda y crnica

puede durar das a semanas

afectacin mono o poliarticular

rodillas; luego muecas, codos, hombros y tobillos

finalmente, 50 % padece lesiones articulares

importantes

tratamiento de sostn no hay nada especfico que evite o retrase

formacin de cristales


58/97

Ictericia

y

Colestasis

Generalidades


59/97

Generalidades

bilis cumple 2 funciones importantes

facilita absorcin de grasas de la dieta

va para eliminacin de productos de desecho

va principal de eliminacin de bilirrubina,

exceso de colesterol y sustancias biolgicasextraas

formacin de bilis es una de las funciones

ms complejas del hgado

cuando se altera, se manifiesta clnicamente por ictericia: coloracin amarillenta de piel y mucosas

retencin de bilirrubina pigmentada

colestasis: retencin de bilirrubina y dems solutos

eliminados por la bilis


60/97


61/97

Bilirrubina

No conjugada

insoluble

txica ntimamente unida a

albmina

no puede eliminarse

por orina

Conjugada

hidrosoluble

no txica laxamente unida a

albmina

se excreta con

facilidad por orina

Ictericia


62/97

Ictericia

bilirrubina se acumula en organismo y sedeposita en tejidos les da un color amarillo

aparece cuando niveles sricos superan 2-2,5 mg/dL normal: 0,3-1,2 mg/dL

se produce cuando se altera equilibrio entreproduccin y eliminacin de bilirrubina

produccin excesiva de bilirrubina reduccin de su captacin por hepatocitos

alteracin de la conjugacin

disminucin de excrecin hepatocelular

alteracin de flujo biliar

Causas de Ictericia


63/97

Causas de Ictericia


64/97

Ictericia Neonatal

recin nacidos hacen

hiperbilirrubinemia no conjugada leve y

transitoria ictericia fisiolgica del recin nacido

mecanismo heptico de conjugacin y

excrecin no alcanza madurez total antes

de las 2 semanas de edad


65/97


66/97Colestasis


67/97

debida a alteraciones funcionales de hepatocitos

obstruccin biliar intra o extraheptica se manifiesta clnicamente con

ictericia

prurito: ascenso de cidos biliares en plasma o depsito entejidos perifricos (piel)

xantomas cutneos: por hiperlipidemia y excrecin alteradade colesterol

fosfatasa alcalina elevada en suero

malabsorcin intestinal: dficit de vitaminas liposolubles

enfermedades hereditarias de transmisinautosmica recesiva colestasis debida a alteracin de secrecin de cidos

biliares o de fosfolpidos

enfermedad de Byler: colestasis intraheptica progresiva

Morfologa (1)


68/97

g ( ) depende de gravedad, duracin y causa

de colestasis

colestasis obstructivas yhepatocelulares

acumulacin de pigmentos biliares en

parnquima heptico canalculos biliares dilatados

tapones alargados de bilis, pardo-verdosos

rotura provoca extravasacin de bilis

fagocitada por clulas de Kupffer

gotitas de pigmento biliar se acumulan enhepatocitos adoptan un aspecto algodonoso (degeneracin

espumosa o plumosa)

Morfologa (2)


69/97

g ( ) colestasis por obstruccin del rbol

biliar

distensin de conductos biliares corrientearriba

proliferacin de conductos biliares formacin de concreciones con obstruccin

espacios porta: edema, infiltradosperiductales de neutrfilos

degeneracin espumosa de hepatocitos

destruccin focal del parnquima heptico lagos biliares, ocupados por restos celulares y

pigmento

fibrosis portal

eventualmente, cirrosis biliar


70/97


71/97


72/97

Aspectos Clnicos

diagnstico correcto de causa deictericia y colestasis debe hacerse conrelativa urgencia

obstruccin biliar extraheptica puedecorregirse quirrgicamente

colestasis intraheptica (por enfermedades

de rbol biliar intraheptico o insuficienciasecretora hepatocelular) no puedecorregirse por ciruga excepto trasplante heptico


73/97

Hemocroma-

tosis


74/97

Generalidades

acumulacin excesiva de hierro en el

organismo, que se deposita en rganos

parenquimatosos

reserva orgnica total de hierro (adulto

normal): 2-6 g

0,5 g en el hgado

98 % en hepatocitos


75/97Hemocromatosis Gentica


76/97

(Hereditaria, Primaria)

trastorno hereditario homocigticorecesivo

uno de los trastornos congnitos del

metabolismo ms frecuentes cantidad acumulada de hierro puede

superar los 50 g

ms de 1/3 en el hgado

frecuencia del gen, en poblacin blancanoreuropea, es del 6 %

homocigotos: 0,45 % (1/220 personas)

heterocigotos: 11 % (1/9 personas)

Caractersticas Definitorias


77/97

Caractersticas Definitorias

en casos completamente desarrollados,

pacientes tienen: cirrosis micronodular (100 %)

diabetes mellitus (75-80 %)

pigmentacin cutnea (75-80 %)

acumulacin de hierro durante toda la vida sntomas se manifiestan en 5-6 decenios

alteraciones del gen de la hemocromatosis(HLA-H), ubicado en 6p inactivacin del producto proteico

desequilibrio en relacin HLA-H y HLA-A3

predominio en varones (5-7:1) manifestacin clnica ms temprana

Patogenia


78/97

g

defecto primario de la absorcin intestinal de

hierro de la dieta (es excesiva) acumulacin neta de Fe a un ritmo de 0,5-1 g

anual

se manifiesta cuando la cantidad acumuladaalcanza los 20 g

posiblemente est alterada la transferenciaregulada de hierro desde los enterocitos alplasma

exceso de Fe produce toxicidad directa entejidos del husped mediante peroxidacin de lpidos

estimulacin de formacin de colgeno

interacciones directas del Fe con el ADN

Morfologa (1)


79/97

g ( ) depsitos de hemosiderina

hgado, pncreas, miocardio, hipfisis, suprarrenales,

tiroides y paratiroides, articulaciones y piel cirrosis

fibrosis pancretica

hgado

grnulos de hemosiderina en citoplasma de hepatocitosperiportales

luego se extienden al resto del lobulillo, epitelio deconductos biliares y clulas de Kupffer

no hay inflamacin (aunque Fe es hepatotxico)

algo agrandado, de aspecto denso pardo achocolatado finalmente cirrosis micronodular con intensa pigmentacin

cuantificacin de Fe en hgado determinacin bioqumica: concentracin en tejido no fijado

normal: < 1000 g por g de tejido fresco

hemocromatosis: > 10000 g por g de tejido seco


80/97Morfologa (2)


81/97

g ( ) pncreas

pigmentacin intensa

fibrosis intersticial difusa

atrofia parenquimatosa

hemosiderina en clulas acinares, de los islotes e intersticio

corazn

cardiomegalia

hemosiderina en fibras miocrdicas

fibrosis intersticial delicada

piel

hemosiderina en macrfagos y fibroblastos de dermis

mayor produccin de melanina epidrmica

color gris pizarra caracterstico

sinovial acumulacin de hemosiderina con sinovitis aguda

depsito excesivo de pirofosfato clcico en cartlago: pseudogota

testculos

pequeos y atrficos

alteracin de eje hipotlamo-hipofisario


82/97Clnica


83/97

varones, despus de los 40 aos

hepatomegalia

dolor abdominal

pigmentacin cutnea

sobre todo en reas expuestas al sol

alteracin de homeostasis de glucosa

o diabetes franca

destruccin de islotes pancreticos

alteraciones cardacas

arritmias, miocardiopata

artritis atpica

hipogonadismo

amenorrea; prdida de libido e impotencia

trada clsica en estados avanzados

muerte por cirrosis o enfermedad cardaca

tambin por hepatocarcinoma

riesgo 200 veces superior al de la poblacin general


84/97Diagnstico, Pronstico


85/97

g ,

puede diagnosticarse mucho antes que

produzca lesin irreversible deteccin selectiva

niveles elevados de Fe y ferritina en suero

exclusin de causas secundarias

anlisis molecular de genes HLA

biopsia heptica (cuando est indicada)

deteccin selectiva de familiares

identificar a homocigotos antes de aparicinclnica de enfermedad si se diagnostica en fases subclnica y

precirrtica, y se recibe tratamiento adecuado, laexpectativa de vida es normal


86/97

Enfermedad

de

Wilson

Generalidades


87/97

Generalidades

sinnimo: degeneracin hepatolenticular acumulacin de niveles txicos de cobre en

rganos y tejidos (hgado, encfalo, ojos)

enfermedad autosmica recesiva

Cu en organismo: 50-150 mg se absorbe en estmago y duodeno

hepatocitos lo incorporan a una 2-globulinaformando ceruloplasmina (metaloprotena)

90-95 % de Cu plasmtico est unido aceruloplasmina

hepatocitos la degradan y excretan por bilis va fundamental de excrecin del Cu

Patogenia


88/97

g gen, ATP7B, se encuentra en cromosoma 13

codifica una ATPasa transportadora de Cu a travs de la

membrana situada en regin canalicular de hepatocitos

mayora de pacientes son heterocigotos

mutaciones diferentes del gen en cada alelo

incidencia: 1/30000

alteracin de excrecin biliar de Cu provoca acumulacin en

hgado

se supera capacidad de unin

causa lesin heptica txica

hacia 5 aos el Cu no unido a ceruloplasmina sale a la

circulacin

hemlisis

alteraciones patolgicas en encfalo, crnea, riones, huesos,

articulaciones y paratiroides

notable aumento de excrecin urinaria de Cu

Morfologa


89/97

o o og a

hgado:rgano blanco

afectacin mnima a masiva esteatosis ligera a moderada

ncleos vacuolados (glucgeno o agua)

necrosis focal de hepatocitos

hepatitis aguda, similar a hepatitis aguda viral

Hepatitis crnica, similar a producida por virus, frmacos o alcohol

esteatosis, ncleos vacuolados, cuerpos de Mallory

evoluciona a cirrosis

necrosis heptica masiva, rara

Cu puede demostrarse con coloraciones especiales

rodanina para Cu; orcena para protena asociada

encfalo:lesin txica afecta ncleos de la base, especialmente putamen

atrofia y cavitacin

lesiones oculares: anillos de Kayser-Fleischer

depsitos verdes o pardos en membrana de Descement, en limbocorneal


90/97Clnica


91/97

edad de inicio y presentacin clnica variables raro que empieza antes de los 6 aos

se presenta ms frecuentemente como hepatopata o como alteraciones neuropsiquitricas

cambios de comportamiento, psicosis franca, sndromeanlogo a enfermedad de Parkinson

diagnstico bioqumico: descenso de ceruloplasmina srica

mayor contenido de Cu en hgado

aumento de excrecin urinaria de Cu

diagnstico de confirmacin:

> 250 g de Cu por gramo de peso seco (de hgado) anillos de Kayser-Fleischer respaldan diagnstico

diagnstico precoz y tratamiento a largo plazo conproductos quelantes han cambiado la evolucin de laenfermedad (habitualmente progresiva)

Dfi it


92/97

Dficit

de

1-anti-

tripsina

Generalidades


93/97

enfermedad autosmica recesiva caracterizada porniveles sricos anormalmente bajos de esta protena inhibidora de proteasas (Pi)

sobre todo elastasa de neutrfilos

liberada en focos inflamatorios

dficit lleva a lesin heptica y enfisema pulmonar sintetizada en hgado gen localizado en cromosoma 14

genotipo ms frecuente es PiMM (en 90 % de personas)

variante S es deficitaria, sin manifestaciones

homocigotos para protena PiZZ tienen niveles circulantesdel 10 % de valores normales

alto riesgo de desarrollar enfermedad

variante Pi-nulo: no existe 1-antitripsina detectable

incidencia: 1/7000

Patogenia


94/97

defecto selectivo en movimiento de protena

desde retculo endoplsmico a aparato deGolgi polipptido mutante, 1-antitripsina Z, se pliega de

forma anmala se bloquea su movimiento a lo largo de la va secretora

todos acumulan 1-antitripsina Z en retculoendoplsmico de hepatocitos solo 10 % desarrollan enfermedad heptica

clnicamente evidente

tienen tambin alteraciones en va de degradacindel retculo endoplsmico

aparato de control de calidad celular

degrada polipptidos con plegamiento anormal o noensamblado

Morfologa


95/97

g

presencia de inclusiones globulosas,redondeadas u ovaladas, en citoplasma dehepatocitos mal delimitadas del citoplasma

acidfilas con H&E

PAS positivas, diastasa resistentes

sndromes hepticos variados hepatitis neonatal, con o sin colestasis

fibrosis y cirrosis infantil hepatitis inflamatoria crnica de evolucin lenta

cirrosis en edad avanzada microscopa: inclusiones PAS positivas

raramente esteatosis y cuerpos de Mallory


96/97Clnica


97/97

10-20 % de recin nacidos desarrollanhepatitis neonatal con ictericia colesttica

en adolescencia, empieza como hepatitis ocirrosis hepatitis puede ceder con recuperacin

o se convierte en cuadro crnico que evoluciona

progresivamente a cirrosis

puede ser silente hasta que aparece cirrosisen edad media o avanzada

2-3 % de adultos PiZZ desarrollancarcinomas hepatocelulares generalmente asociados a cirrosis

tratamiento y curacin: trasplante heptico

Documents

5-Trastornos Del Metabolismo II