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Psicoanáli seNome: Data de Nascimento: Idade: End.: Estado Civil: Atendimento Janeiro Dia Mê s Maio SetembroMarcos Goulart - psicanalista11 7685 3787E-mail: Profissão: Tel.: Escolaridade:Fevereiro Junho OutubroMarço Julho NovembroAbril Agosto DezembroAnamnese Psicanalítica Trabalha: ________________________________________ Salários: 1 ( ) 5 ( ) +6 ( ) 2( ) 3( ) 4( ) Pai: Pai:Nome do __________________________________________________________________
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5/14/2018 anamnese-psicanalitica - slidepdf.com
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Psico
análi
se
Marcos Goulart - psicanalista11 7685 3787
[email protected]: E-mail:Data de Nascimento:Idade:
Profissão:
End.: Tel.:Estado Civil: Escolaridade:
Atendimento
DiaMês
Janeiro Fevereiro Março Abril
Maio Junho Julho Agosto
Setembro Outubro Novembro Dezembro
Anamnese Psicanalítica
Trabalha: ________________________________________ Salários: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
5 ( ) +6 ( )
Nome do Pai:
_________________________________________________________________________
Doenças do Pai:
_______________________________________________________________________
Reside com você: Sim ( ) Não ( )
Idade do Pai: ____________________________
Escolaridade: ____________________________
Religião: ________________________________
Relacionamento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nome da Mãe:
________________________________________________________________________
Doenças da Mãe:
______________________________________________________________________
Reside com você: Sim ( ) Não ( )
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Psico
análi
se
Marcos Goulart - psicanalista11 7685 3787
[email protected] da Mãe: __________________________
Escolaridade: ___________________________
Religião: _______________________________
Relacionamento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cônjuge: _____________________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________
Religião: ________________________________
Idade: __________________________________
Irmãos/Idades:
________________________________________________________________________
Filhos/Idades: ________________________________________________________________________
Porque está fazendo terapia/análise:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
O que mais quer hoje
______________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
Acidentes ou doenças na fase de criança
____________________________________________________
Quantos amigos possui __________________________________________________________________
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Psico
análi
se
Marcos Goulart - psicanalista11 7685 3787
[email protected] preferido
__________________________________________________________________
Medos _______________________________________________________________________________
Fantasias
_____________________________________________________________________________
Fantasmas
____________________________________________________________________________
Quem é o seu amor
____________________________________________________________________
Que tipo de pessoa prefere ________________________ pobre _____________ rica
________________
Como começou sua vida sexual
___________________________________________________________
Sente prazer (orgasmo)
_________________________________________________________________
Gosta das pessoas: superiores _______________ inferiores ________________ iguais
_______________
Gravidez
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Parto
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fase Oral
______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
