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Prefácio Citologia é a ciência que estuda células esfoliadas, naturalmente ou arti- ficialmente, com o intuído de fornecer informações sobre a higidez ou estado patológico de um órgão ou tecido. No nosso caso o enfoque principal é o colo uterino. Segundo o Ministério da Saúde, o exame citológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames a- nuais consecutivos negativos, a cada três anos (Caderno de Atenção Básica Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, Ministério da Saúde, 2006) Estatísticas recentes demonstram que o câncer de colo é a neoplasia ma- ligna que mais incide no sexo feminino em várias regiões do Brasil e pesquisas realizadas pelo IBOPE - INCA (2004), mostram que cerca de 31 % das mulhe- res na região sudeste jamais submeteram-se a exame de citologia cervical. Este número alcança 42% das mulheres na região nordeste. Números realmen- te assustadores, que colocam nosso país entre as maiores incidência do cân- cer de colo do útero. Diante desse quadro, políticas públicas que visam a saúde da mulher vêm sendo desenvolvidas a fim de facilitar o acesso aos exames de citologia cervi- cal e o Farmacêutico especialista em Citopatologia é peça fundamental para o auxilio diagnóstico de tais enfermidades.

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Prefácio

Citologia é a ciência que estuda células esfoliadas, naturalmente ou arti-

ficialmente, com o intuído de fornecer informações sobre a higidez ou estado

patológico de um órgão ou tecido. No nosso caso o enfoque principal é o colo

uterino.

Segundo o Ministério da Saúde, o exame citológico deve ser realizado em

mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames a-

nuais consecutivos negativos, a cada três anos (Caderno de Atenção Básica –

Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, Ministério da Saúde,

2006)

Estatísticas recentes demonstram que o câncer de colo é a neoplasia ma-

ligna que mais incide no sexo feminino em várias regiões do Brasil e pesquisas

realizadas pelo IBOPE - INCA (2004), mostram que cerca de 31 % das mulhe-

res na região sudeste jamais submeteram-se a exame de citologia cervical.

Este número alcança 42% das mulheres na região nordeste. Números realmen-

te assustadores, que colocam nosso país entre as maiores incidência do cân-

cer de colo do útero.

Diante desse quadro, políticas públicas que visam a saúde da mulher vêm

sendo desenvolvidas a fim de facilitar o acesso aos exames de citologia cervi-

cal e o Farmacêutico especialista em Citopatologia é peça fundamental para o

auxilio diagnóstico de tais enfermidades.

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CAPÍTULO

ANATOMIA E HISTOLOGIA GENITAL FEMININO

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O útero é um órgão fibromuscular, ímpar, oco, em forma de pêra invertida,

localizado no plano sagital mediano da cavidade pélvica. Anexo ao útero locali-

zam-se as tubas uterinas na região mais abaulada (cranial) e continua-se, infe-

riormente, com a vagina. Apresenta paredes espessas, formadas principalmen-

te por fibras musculares lisas (miométrio), sendo a parte interna revestida por

mucosa (endométrio) e a externa pelo peritônio (Figura 1.1).

A abertura do útero na

vagina é chamada de óstio do

útero. A região em forma de

cúpula do corpo uterino acima

e entre os óstios tubários é o

fundo do útero. A cavidade

uterina tem comprimento de 6

a 7 cm. Abaixo, a cavidade

uterina se estreita na região do

istmo e alarga-se ligeiramente

junto ao colo do útero.

Figura 1.1 – Anatomia Genital Femino

O corpo do útero tem uma cavidade virtual (cavidade do útero), de forma

triangular, que se afunila gradualmente à medida que se aproxima do istmo.

Em secção sagital dessa cavidade observa-se o estreitamento dessa região em

virtude das paredes uterinas anterior e posterior estarem quase em contato.

O istmo do útero, é uma porção estreita que tem cerca de 1 cm ou menos de

comprimento. Essa pequena região é mal delimitada e se situa entre o colo e o

corpo do útero. O colo do útero estende-se póstero-inferiormente e apresenta

forma cilíndrica, com comprimento variável entre 2,5 e 3 cm. Em sua extremi-

dade superior tem continuidade com o istmo do útero. A extremidade inferior,

cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da vagina (porção vagi-

nal do colo).

A superfície interna do canal cervical (endocérvice) é revestida por epitélio

cilíndrico simples (colunar), que contém pequenas glândulas responsáveis pela

secreção do muco cervical. É um epitélio delgado e sensível a agressões ex-

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ternas. Já a superfície externa do colo uterino (ectocervice) é revestida por epi-

télio pavimentoso estratificado não queratinizado (escamoso), sendo mais re-

sistente às agressões e idêntico ao epitélio que forma a mucosa vaginal. Pos-

sui quatro camadas: basal, parabasal, intermediária e superficial.

A junção escamo-colunar (JEC) é a união entre o epitélio cilíndrico sim-

ples endocervical e o epitélio escamoso ectocervical. Nem sempre esta junção

histológica encontra-se coincidente com o limite anatómico entre a região en-

docervical e ectocervical, podendo haver variações dependentes da faixa etá-

ria, da paridade, dos níveis hormonais, de traumatismos e de infecções. Por

exemplo, na menopausa (quando há baixos níveis de estrogênio) a JEC cos-

tuma estar dentro do canal cervical; na gestação (com altos níveis hormonais)

é frequente encontrar-se a junção para fora do limite anatômico do orifício ex-

terno do colo uterino. Em processos inflamatórios cervicais e durante uso de

hormônios, também encontramos a JEG exteriorizada. Desta forma, entende-

mos porque a ectocervice nem sempre é sinônimo de epitélio escamoso e a

endocérvice de epitélio colunar.

1.1. EPITÉLIO PAVIMENTOSO ESTRATIFICADO DO TIPO NÃO QUERATI-

NIZADO

A ectocérvix, geralmente está recoberta por um epitélio escamoso estratifi-

cado não-queratinizado rico em glicogênio, constituído por múltiplas (15-20)

camadas de células (figura 1.2 a e b). A arquitetura histológica do epitélio es-

camoso do colo uterino revela quatro camadas distintas:

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Zona basal: Região constituída por células arredondadas com grandes

núcleos grandes de coloração escura e citoplasma escasso. Essas célu-

las representam a principal área de atividade mitótica, permitindo a re-

novação do epitélio a cada 4 dias, em média. A membrana basal separa

o epitélio do estroma subjacente. As células basais se dividem e matu-

ram para formar as próximas camadas denominadas de células paraba-

sais.

Zona Parabasal: Situada acima da zona basal, que também apresenta

células com núcleos relativamente grandes de coloração escura e cito-

plasma basófilo de coloração azul-esverdeada. Uma maior diferenciação

e maturação destas células conduz às camadas intermediárias de célu-

las.

Zona intermediária: Constituída por várias camadas de células poligo-

nais com citoplasma abundante e pequenos núcleos arredondados, que

apresentam volume progressivamente maior à medida que se aproxi-

mam da superfície epitelial. Os núcleos são de forma esférica e apresen-

tam cromatina nuclear finamente granular. O citoplasma é basofílico e

contém glicogênio. São unidas por desmossomos, descamando de for-

ma agrupada.

Zona Superficial: A camada superficial é composta por células maiores

encontradas no final da maturação do epitélio escamoso. Nas camadas

mais superficiais o núcleo torna-se condensado (picnótico) e possui um

pequeno halo claro ao redor, correspondente ao espaço antes ocupado

pelo próprio núcleo. Os desmossomos deixam de existir e as células

passam a descamar isoladas. As células conservam seu núcleo e não

sofrem nenhuma queratinização, exceto em situações patológicas.

Em termos gerais, da camada basal à superficial, essas células sofrem um

aumento de tamanho e redução do tamanho nuclear. As células das camadas

intermediária e superficial contêm grande quantidade de glicogênio em seu ci-

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toplasma. A glicogenação das camadas intermediárias e superficiais serve co-

mo marcador de maturação e desenvolvimento normais do epitélio escamoso.

Figura 1.2 “a” e “b” - Epitélio Pavimentoso Estratificado do tipo não Queratinizado

1.1 EPITÉLIO CILÍNDRICO

O canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar (epitélio glandular). É

composto por uma única camada de células altas com núcleos de coloração

escura, próxima à membrana basal (figura 1.3). Por ter uma só camada de cé-

lulas, tem uma altura menor que o epitélio escamoso estratificado do colo uteri-

no. No seu limite distal ou superior, funde-se com o epitélio do endométrio na

parte inferior do corpo uterino. No limite proximal ou inferior, encontra-se com o

epitélio escamoso na junção escamocolunar. Recobre uma extensão variável

da ectocérvix, dependendo da idade, estado reprodutivo, hormonal e de meno-

pausa da mulher.

O epitélio colunar não forma uma superfície achatada no canal cervical,

mas é empurrado para dentro das em múltiplas pregas longitudinais que se

projetam na luz do canal, formando projeções papilares.

O epitélio colunar e encontrado principalmente em três regiões:

Epitélio Endocervical: É composto por camada única de células cilíndricas

colunares secretoras de muco, cujas dimensões e características variam

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conforme a ação hormonal. Pos-

suem superfícies irregulares e com

invaginações, podendo estar pre-

sentes eventuais células cilíndri-

cas ciliadas. Em sua base estão

as células de reserva, envolvidas

nos processos de reparo de lesões

epiteliais e metaplasia (transformação de um epitélio maduro em outro epi-

télio).

Epitélio Endometrial: É constituído por células cilíndricas cúbicas e estão

sobre um estroma endometrial, de origem embriológica semelhante às célu-

las glandulares. Adota determinadas características conforme a idade e o

ciclo menstrual: nas pós-menopausadas e na infância, o epitélio é atrófico e

não funcionante; na fase de vida menstrual o epitélio pré-ovulatório é dito

proliferativo e o pós-ovulatório, secretor.

Epitélio das Trompas Uterinas: A mucosa tubária é constituída por células

ciliadas e secretoras e os cílios são mais numerosos na fase estrogênica do

ciclo.

1.2 . JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC)

A junção escamocolunar (figuras 1.4) apresenta-se como uma linha bem

definida com um degrau, devido à diferença de altura dos epitélios escamoso e

colunar. A localização da junção escamocolunar com relação ao orifício cervical

externo é variável durante a vida da mulher e depende de fatores como idade,

estado hormonal, trauma ao nascimento, uso de anticoncepcionais orais e cer-

tas condições fisiológicas como gravidez. Na infância e perimenarca, a junção

escamocolunar original está localizada no, ou muito próxima ao, orifício cervical

externo. Depois da puberdade e durante o período reprodutivo, os órgãos geni-

tais femininos se desenvolvem sob a influência do estrógeno. Portanto, o colo

uterino aumenta de tamanho e se cresce e o canal endocervical se alonga.

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Figura 1.4 – Junção Escamo-Colunar (JEC)

A ação tampão do muco que recobre as células colunares sofre interferên-

cia quando o epitélio colunar evertido no ectrópio fica exposto ao meio vaginal

ácido. Isto leva à destruição e substituição subseqüente do epitélio colunar pelo

epitélio escamoso metaplásico recém-formado. Metaplasia é a alteração ou

substituição de um tipo de epitélio por outro. O processo metaplásico começa

principalmente na junção escamocolunar e prossegue centripetamente em di-

reção ao orifício cervical externo ao longo do período reprodutivo até a perime-

nopausa. Portanto, uma nova junção escamocolunar é formada entre o epitélio

escamoso metaplásico recém-formado e o epitélio colunar evetido sobre a ec-

tocérvix.

Área do colo na qual o epitélio endocervical encontra o epitélio estratifica-

do, também conhecida como Zona de Transformação. É uma região dinâmi-

na, sendo um campo fértil para a ação de carcinógenos. Teoricamente deve

estar localizada no orifício externo da cérvice, porém varia conforme a idade:

na mulher jovem é habitualmente encontrado na superfície ectocervical; na

menopausada, geralmente se encontra no interior do canal endocervical.

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CAPÍTULO

CITOLOGIA

GENITAL FEMININO

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2.1 CÉLULAS ESCAMOSAS

Como visto no capítulo anterior a ectocérvix, geralmente está recoberta por

um epitélio escamoso estratificado não-queratinizado rico em glicogênio, cons-

tituído por múltiplas (15-20) camadas de células. Desse modo, as células do

Epitélio Estratificado escamoso são divididas em quatro tipos:

Células Escamosas Superficiais:

São células grandes, com citoplas-

ma amplo, poligonal, relativamente

transparente em que se cora mais eosi-

nofilicamente que cianofilicamente e

com grânulos citoplasmáticos pequenos

e escuros, localizados na região perinu-

clear (Figura 2.1). Geralmente descamam isoladamente e possuem núcleo pic-

nótico com cromatina densa que costuma ser circundado por uma zona de re-

tração estreita e clara (halo).

Células Escamosas Intermediárias:

Células menores que as superficiais,

descamam de forma mais comum em

aglomerados que isoladamente, o núcleo

é maior, aberto (vesicular) e possui for-

ma redonda ou ovalada (Figura 2.2). A

cromatina nuclear é finamente granulada

e os nucléolos não são visíveis. O cito-

plasma é poligonal, podendo também apresentar-se alongado ou fusiforme,

costumando ser cianofílico e conter uma ou mais pequenos vacúolos. As célu-

las intermediárias contém glicogênio em seu citoplasma que coram-se de ama-

relo pelo Papanicolaou e aumentam durante a gravidez, podendo deslocar o

núcleo para a periferia da célula. Tais células são conhecidas como Células

Naviculares.

Figura 2.1 - Células Escamosas Superficiais

Fig. 2.2 - Células Escamosas Intermediárias

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Células Escamosas Parabasais:

São células menores que as inter-

mediárias, com forma oval e com o nú-

cleo ocupando boa parte da mesma (Fi-

gura 2.3). O citoplasma tende a ser cia-

nofílico e muito bem demarcado. Os

núcleos têm pequena tendência à peri-

feria, são vesiculares costumam ser idênticos aos das células intermediárias,

contêm cromatina finamente granular na qual, por vezes, é possível identificar

um diminuto nucléolo. As células parabasais tendem a ocorrer em quadros de

atrofia epitelial (pós-menopausa, pós-parto e pré-menarca).

Células Escamosas Basais:

Células arredondadas, menores

que as parabasais, de muito pouca ou

nenhuma capacidade de esfoliação,

com núcleo quase sempre no centro,

vesicular e sendo muito grande em

relação ao tamanho celular (Figura

2.4). O citoplasma é cianofílico e são

raramente observadas em esfregaços cervicovaginais.

2.2 CÉLULAS ENDOCERVICAIS

A presença de Células Glandulares Endocervicais é uma característica

positiva do esfregaço cervicovaginal, pois comprova que o tecido colunar tam-

bém esta representado na lâmina de avaliação citológica. O aspecto de tais

células é bastante variável e depende da forma que estão posicionadas.

Fig. 2.3 - Células Escamosas Parabasais

Fig. 2.4 - Células Escamosas Basais

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As células do tecido colunar,

quando vistas em seu maior eixo, sur-

gem com citoplasma transparente e

núcleo esférico. Essas células podem

ser descritas isoladamente ou em ar-

ranjos paralelos ou “paliçada” (Figu-

ra. 2.5)

Outra forma de visualização

do tecido coluna é quando estas

células encontram-se na forma a-

chatada, formam agrupamentos de

células poligonais, cujo aspecto

costuma ser descrito como um

“Favo de mel” (Figura 2.6). Neste

posicionamento as células apre-

sentam os núcleos centrais circundados por um citoplasma claro e transparen-

te. As membranas das células adjacentes entre si são claramente visíveis e

formam as bordas do favo de mel. Algumas das células colunares podem apre-

sentar uma borda ciliada, originadas da porção mais alta do canal endocervical

e em alguns casos indicativas de metaplasia tubária.

2.3 CÉLULAS ENDOMETRIAIS

O Endométrio dá origem a dois

tipos de células, dentre eles temo a

presença de células colunares ou cu-

bóides, provenientes da superfície e

das glândulas endometriais, bem co-

mo as células pequenas, oriundas do

estroma endometrial (Figura 2.7)

Figura. 2.5 - Células Colunares Paliçadas

Fig. 2.6 - Células Colunares em Favo de Mel

Figura 2.7 - Células Endometriais

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As células endometriais normais são observadas com uma freqüência ca-

da vez menor à medida que a mulher avança do primeiro até o décimo segun-

do dia de seu ciclo menstrual. Após o décimo segundo dia do ciclo ou na me-

nopausa, a presença de células endometriais deve ser considerada patológica.

Tabela 1 - Características das Células Endometriais nos esfregaços cérvico-

vaginais

Tabela 1- Características das Células Endometriais nos esfregaços cérvi-co-vaginais

Células Colunares Glandulares

Podem surgir de forma isolada ou em pequenos grupamentos de forma cubóide ou cilíndrica

Células de pequeno tamanho (10 a 15µm no maior diâmetro)

Os núcleos são esféricos ou ova-lados (7 a 10µm) com cromatina finamente granulada

Diminutos núcleos são ocasio-nalmente vistos

Mitoses são vistas na fase proli-ferativa

Algumas células podem ser cilia-das

O citoplasma cianofílico é vacuo-lizado

Células pequenas estromais

Células isoladas, de difícil ou impos-sível identificação, exceto no centro denso dos agrupamentos endometri-ais.

Tabela 2 - Diferenças entre Células Glandulares Endometriais e Endocervicais

Endocervicais Endometriais

Maior dimensão

Volume mais variável

Arranjo bidimensional frouxo

Disposição „em favo de mel‟

Cromatina pálida

Menor dimensão

Volume menos variável

Arranjo tridimensional compactado

Disposição „em bola‟

Cromatina escura

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Citoplasma abundante

Melhor preservação

Citoplasma escasso

Degeneração

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CAPÍTULO

TÉCNICAS CITOPREPARATÓRIAS

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No Brasil é preconizada a técnica

de coleta citológica convencional, a qual

emprega a Espátula de Ayre e a Esco-

va Endocervical ou cito-brush (Figura

3.1). O uso combinado desses utensílios

é o método mais eficiente de coleta, ob-

tendo uma amostra adequada de modo a

diminuir a porcentagem de falso negati-

vo.

O ministério da Saúde recomenda a coleta de amostra (Figuras 3.2 e 3.3)

na ectocérvice e endocérvice na rotina, e em paciente submetidas a histerec-

tomia total o esfregaço deve ser realizado no fundo de saco vaginal.

Na solicitação do exa-

me citológico devem contar

idade da paciente, dados

clínicos e epidemiológicos

de importância, data da úl-

tima menstruação, número

de gestações, uso de DIU

(Dispositivo Intra Uterino),

sangramentos pós menopausa e cirurgias ginecológicas anteriores.

O período periovulatório consiste no momento mais adequado para a co-

leta do exame citopatológico, não sendo recomendado a coleta no período

Figura 3.1 – Espátula de Ayre e Escova Endocervical

Figura 3.2 – Coleta Citopatológica

Figura 3.3 – Coleta Citopatológica

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menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina. Para uma coleta confiá-

vel, alguns cuidados devem ser tomados, tais como:

o Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48 horas antes do e-

xame;

o Abstinência sexual entre nas 48 – 72 horas que precedem à coleta;

o Não utilizar cremes vaginais nos sete dias anteriores ao procedimen-

to.

3.1 DEFINIÇÃO DE UM ESFREGAÇO ADEQUADO:

É considerado um esfregaço adequado e interpretável caso apresente ao

menos dois dos seguintes elementos:

o Células Colunares Endocervicais;

o Células metaplásicas da JEC e

o Muco Endocervical.

Esses critérios são aplicáveis apenas em mulheres de idade fértil. Em mu-

lheres menopausadas, a presença desses componentes pode não ser verifica-

da.

3.2 FIXAÇÃO

A fixação preserva as características morfológicas das células coletadas.

Os esfregaços precisam ser fixados imediatamente após a coleta para evitar o

seu dessecamento natural. O fixador ideal deve ser atóxico, não evaporar à

temperatura ambiente e de baixo custo. Por essa razão, o álcool é considerado

fixador ideal, seja em sua forma líquida ou aerossol, esse fixador desnatura as

proteínas e ácidos nucléicos tornando-os insolúveis e estáveis.

3.3 COLORAÇÃO

A coloração é uma etapa importante para a análise final da lâmina. Co-

mo regra geral, os núcleos captam os elementos basofílicos dos corantes, as-

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sumindo uma cor azul, já o citoplasma pode adquirir uma cor rosa (eosinofílico)

ou azul (cianofílico), dependendo do grau de maturação celular ou eventos atí-

picos que podem estar presentes na amostra cervical.

A coloração de Shorr produz um bom contraste na coloração citoplasmá-

tica das células e por esse motivo é recomendada nas avaliações hormonais,

mas a coloração de Papanicolaou é empregada de forma universal na citologia

ginecológica.

3.4 TÉCNICA COLORIMÉTRICA DE PAPANICOLAOU

A técnica colorimétrica de Papanicolaou (Tabela 3) consiste na desidra-

tação gradual, adição dos corantes e reidratação também gradual da amostra

coletada. Essa técnica visa minimizar a distorção celular e reduzir perdas ce-

lulares da lâmina causada por correntes de soluções, o que pode ocorrer em

hidratações e desidratações abruptas.

Tabela 3 – Procedimento operacional Padrão da Técnica Colorimétrica de Papanicola-

ou

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Reagente Tempo

Etanol a 80% 6 - 8 mergulhos

Etanol a 70% 6 - 8 mergulhos

Etanol a 50% 6 - 8 mergulhos

Água destilada 15 segundos a 2 minutos

Hematoxilina de Harris 6 minutos

Água destilada Lavar

HCL aquoso a 25% 3 mergulhos

Água corrente Lavar por 3 minutos

Etanol a 50% 6 - 8 mergulhos

Etanol a 70% 6 - 8 mergulhos

Etanol a 80% 6 - 8 mergulhos

Etanol a 95% 6 - 8 mergulhos

OG 6 1 minuto e 30 segundos

Etanol a 95% Lavar

EA 36 1 minuto e 30 segundos

Etanol a 95% Lavar

Etano a 100% 6 - 8 mergulhos

Etanol:Xilol (1:1) 6 - 8 mergulhos

Xilol 6 - 8 mergulhos

Xilol 6 - 8 mergulhos

Xilol Até montar

3.4.1 Corante Nuclear

A Hematoxilina é um dos poucos corantes naturais com afinidade pelo

núcleo, atuando como corante básico, tendo afinidade pela cromatina e proteí-

nas básicas.

3.4.2 Corantes citoplasmáticos (Contracorantes)

Orange G é um corante ácido, azóico, monocromático, hidrossolúvel,

pouco solúvel em etanol 95%, constituído de pequenas moléculas com afinida-

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de à queratina que penetram rapidamente no citoplasma tornando-o laranja. A

adição de ácido Fosfotúngstico ajuda a intensificar a cor por sua ligação à pro-

teínas.

3.5 EA: É um corante policrômico: Verde Luz SF amarelado: corante ácido

que cora o citoplasma de células metabolicamente ativas, células interme-

diárias, parabasais, colunares, histiócitos, leucócitos, carcinomas indife-

renciados de grandes e pequenas células e células de adenocarcinoma. É

o mais fotossensível da bateria de corantes.

Eosina Y: corante ácido que cora citoplasma de células esca-

mosas superficiais, nucléolos, eritrócitos e cílios.

4 Clareamento:

Resulta em transparência celular. A solução utilizada para desidratação é

substituída por uma substância miscível, tanto no álcool como no meio de mon-

tagem e, ao mesmo tempo, permite que os raios de luz do microscópio a atra-

vessem da mesma forma que a própria amostra celular (transparência). O Xile-

no é o mais usado, sem cor e quimicamente não reativo.

5 Montagem:

A substância utilizada age como ligação permanente entre a lâmina e a

lamínula. Deve ser miscível com o agente clareador e ter índice refrativo que

mantenha transparente tanto quanto possível o complexo lâmina – lamínula. O

pH do meio de montagem deve ser o mais neutro possível para evitar desbo-

tamento dos corantes. São usados bálsamo de Canadá e Entelam.

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CAPÍTULO ELEMENTOS

NÃO-EPITELIAIS

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Vários tipos de células e outros elementos cuja origem não é no trato geni-

tal feminino poderão ser encontrados em preparações citológicas. Tais fatos

poderão constituir acontecimento normal ou poderão assumir alguma importân-

cia no diagnóstico.

4.1 Leucócitos Polimorfonucleares

Células pequenas com núcleo segmentado com lobulações. Comumente

a presença de grande quantidade de leucócitos sugere processo inflamatório,

embora possam ser observados em condições fisiológicas. O diagnóstico de

processo inflamatório não pode ser baseado exclusivamente no encontro de

leucócitos no esfregaço, exceto se forem observados em quantidades alarman-

tes (Figura 4.1)

Figura 4.1 – Leucócitos Polimorfonucleares

4.2 Hemácias

São normalmente encontrados no período menstrual, logo após a ovula-

ção devido à ruptura do folículo ovariano, esfregaços atróficos, escovadura da

endocérvice ou ulceração e, ainda, neoplasia cervical, abortamento, hiperplasia

do endométrio (Figura 4.2).

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Figura 4.2 - Hemáceas

4.3 Histiócitos

São encontrados nos esfregaços vaginais no período menstrual, podendo

aparecer ate o 12⁰ dia do ciclo, na fase pós-menstrual e em processos de cica-

trização. Sua presença é ligada aos mecanismos de defesa. Demonstram

grande atividade fagocitária ligada diretamente aos elementos agressores ex-

ternos ou indiretamente em relação à limpeza do local. Possuem citoplasma

vacuolizado, com aspecto espumoso. Apresenta núcleos variáveis em tama-

nho, número e forma, sua cromatina nuclear é extremamente ativa. O histiócito

apresenta abaulamento nuclear conferindo formato reniforme. O DIU é respon-

sável por seu aumento.

4.4 Plasmócitos

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A sua presença indica um quadro de processo inflamatório crônico cervi-

cal ou endometrial, os plasmócitos não podem ser visualizados em condições

normais nos esfregaços vaginais. São células com características aredondadas

ou ovais, com núcleos excêntricos e com cromatina arranjada em forma de ro-

da de carroça.

4.5 Linfócitos

Possuem as mesmas funções dos plasmócitos, sendo presentes em pro-

cessos crônicos. Podem-se observar duas formas: Forma adulta (LA) e o tipo

imaturo ou blástico (linfoblasto - LB). LA (são pequenas células de núcleos

intensamente corados e praticamente picnóticos. Seus citoplasmas são bastan-

te escassos). LB (são células de núcleos grandes com cromatina granulosa e

citoplasma abundante e basófilo).

4.6 Muco cervical

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É um Espessado, filamentoso, grumoso que não tem significado oncológi-

co nem tão pouco funcional quando examinado pela coloração citológica. Na

fase estrogênica é transparente e praticamente invisível. Na segunda fase, ou

fase luteínica, se torna grumoso e corável em verde, aprisionando leucócitos,

detritos celulares e flora bacteriana.

Eventualmente, pode formar estruturas arborescentes („em samambaia‟),

observadas principalmente no período periovulatório do ciclo menstrual.

4.7 Espermatozóides

São achados, com certa freqüência nos raspados vaginais. Sendo facil-

mente identificados devido ao pequeno núcleo (cabeça) mais ou menos oval e

uniformemente escuro em sua metade inferior. O citoplasma é escasso ou au-

sente. Seus flagelos ou caudas não são usualmente vistos após alguns dias.

Os esfregaços pós-coito, além de prejudicar a avaliação cito-hormonal,

podem levar a falsos diagnósticos de leucorréia. Desconfiamos de pós-coito

quando encontramos secreção mucóide no exame especular.

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4.8 Fibroblasto

Pode ser confundido com células fibrosas, características de carcinomas,

freqüente em processos de cicatrização cervical. Apresenta núcleo alongado,

pequeno e bem corado, citoplasma cianófilo e pálido.

4.9 Bacilos de Döderlein

São considerados comensais normais de cavidade vaginal de mulheres

jovens. Estas células mostram grande variação em número e tamanho, de a-

cordo com a fase do ciclo menstrual. São bactérias muito pequenas em forma

de bastonete, chamados de lactobacilos.

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CAPÍTULO

ALTERAÇÕES CELULARES REATIVAS E DEGENERATI-

VAS

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5.1 Em relação ao citoplasma:

5.1.1 Vacuolização: Presença de vacúolos no citoplasma, freqüentemente

numerosos.

5.1.2 Citólise: Destruição do citoplasma, geralmente por ação exógena, nor-

malmente por Lactobacillus, ou por ação não exógena (atrofia).

5.1.3 Pseudoeosinofilia: Coloração eosinofílica (alaranjada) do citoplasma de

uma célula que normalmente seria cianofílica (células escamosas parabasais e

intermediárias, células metaplásicas escamosas, etc.)

5.1.4 Metacromasia: Dupla coloração do citoplasma que se mostra parcial-

mente basofílico (azulado) e parcialmente acidofílico (alaranjado).

5.1.5 Esgarçamento citoplasmático: O citoplasma se mostra como o que

„rasgado‟, com áreas descoradas.

5.1.6 Queratinização irregular: Neste caso, o citoplasma apresenta queratini-

zação heterogênea, com áreas com maior concentração de queratina.

5.1.7 Apagamento de bordas citoplasmáticas: As bordas do citoplasma celu-

lar se apresentam apagadas, tornando-se difícil identificar sua periferia.

5.1.8 Grânulos citoplasmáticos: depósitos citoplasmáticos de substâncias,

como por exemplo, grânulos cerato-hialinos e grânulos núcleo-protéicos.

5.1.9 Halo claro perinuclear: Região uniforme, discreta e clara ao redor do

núcleo. Normalmente encontrado em processos inflamatórios mais intensos.

5.1.10 Depósito de glicogênio: Depósito citoplasmático observado como uma

região homogênea com coloração amarronzada, por vezes brilhosa.

5.1.11 Fagocitose: Vacúolos no citoplasma com inclusões (restos celulares,

hemácias, leucócitos, etc.)

5.2 Em relação ao núcleo:

5.2.1 Cariomegalia: Aumento do tamanho nuclear com manutenção de mate-

rial cromatínico.

5.2.2 Carioclase: Impressão de uma “explosão” nuclear, em que material

cromatínico é observado espalhado na região mais central da célula.

5.2.3 Cariomaipicnose: Núcleo pequeno e escuro em células que normal-

mente apresentariam núcleo vesicular.

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5.2.4 Cariorrexe: O aspecto mais parece com o de um “prato de louça que-

brado”. Observa-se como que o núcleo em pedaços, maiores que os ob-

servados na carioclase.

5.2.5 Cariólise: O núcleo desaparece, restando “uma sombra” no exato lugar

onde antes existia.

5.2.6 Irregularidade da membrana nuclear: Aspecto de uma membrana nu-

clear que perde a regularidade de seu contorno.

5.2.7 Hipercromasia: Maior captação nuclear de hematoxilina, dando um as-

pecto mais escuro.

5.2.8 Espessamento uniforme da membrana nuclear: A borda nuclear se

apresenta grossa, podendo-se discernir um “anel”.

5.2.9 Vacuolização nuclear: Presença de vacúolos dentro do núcleo.

5.2.10 Multinucleação: Presença de mais de um núcleo na célula.

5.3 Células de reparo

Ectocérvice: fundo inflamatório, aglomerado de células metaplásicas/tipo

reparação.

Esfregaço ectocervical inflamatório e hemorrágico: aglomerado de células

de reparação com cromatina nuclear clara e nucléolos visíveis.

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5.4 Alterações celulares benignas

5.4.1 Atrofias

Atrofia menopausal com grandes aglomerados de células basais ou para-

basais e alguns núcleos nus.

Atrofia ectocervical (menopausa): grande aglomerado de epitélio escamo-

so com contornos irregulares. Orangeofilia e anormalidades nucleares devem

ser reavaliadas após o tratamento com estrogênio. Detalhes celulares. Artefa-

tos da preparação (dessecamento ao ar) e demora na fixação.

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5.4.2 Alterações associadas ao DIU

DIU: células endometriais reacionais.

Esfregaço da zona de transição: inflamatório. Alterações morfológicas fre-

qüentemente visualizadas, afetando as células colunares e parabasais meta-

plásicas, em mulher em uso de DIU.

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5.4.3 Alterações induzidas por radiação

Esfregaço de uma paciente tratada com radioterapia devido a um câncer

do canal anal: macrocitose, macronucleose e vacúolos citoplasmáticos.

Esfregaço de uma paciente tratada com radioterapia devido a um câncer

do canal anal: vacúolos citoplasmáticos e fagocitose de polimorfonucleares.

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5.5 Resumo: Alterações citoplasma, núcleo e reparo

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CAPÍTULO AFLORA VAGINAL

NORMAL

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6.1 Flora bacteriana do tipo Lactobacilar

A flora vaginal normal é constituída, por bacilos Döderlein. Os lactobacilos

utilizam o glicogênio celular transformando-o em ácido lático, principal guardião

da cavidade vaginal contra as infecções. Às vezes determinam um fenômeno

chamado citólise, esta é a destruição do citoplasma de células da camada in-

termediária pelo efeito do baixo pH.

Este fenômeno é normal quando discreto. O equilíbrio entre os lactobaci-

los e os outros microrganismos presentes determina o tipo de flora vaginal exis-

tente. Este equilíbrio é mantido por complexas interações entre a flora vaginal

dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a

resposta imune do hospedeiro. A exacerbação dessa flora pode determinar o

aparecimento de corrimentos. A intensidade com a qual o epitélio vaginal des-

cama varia direta e proporcionalmente com a qualidade e duração da ação es-

teróide, observada na atividade estrogênica combinada a progesterona ou a

androgênios. Dessa forma, o resíduo vaginal encontra-se clinicamente aumen-

tado na segunda fase do ciclo, no uso de anovulatórios, na ovulação crônica e

na gravidez. Distúrbios endócrinos como diabetes, tratamento com anticoncep-

cionais, gravidez levam a um aumento constante de citólise proeminente além

do baixo pH observados nestas situações clínicas, gera, na vagina, condições

ambientais propícias aos desenvolvimentos das leveduras. Um meio perma-

nentemente úmido, quente, rico em glicogênio (ou glicose) e com pH constan-

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temente ácido é condição ideal pra o desenvolvimento de fungos imperfeitos ou

mesmo para favorecer recidivas que frequentemente conferem à moléstia cará-

ter terapêutico rebelde.

6.2 Conclusões sobre esfregaços vaginais citolíticos

Os esfregaços citolíticos podem ser encontrados em 15% dos corrimentos

vaginais;

A citólise como causa de corrimento vaginal ocorre em 11,7% da vaginites;

Associação de agentes inflamatórios 3,4% das vaginites;

As leveduras são as principais agentes encontrados nas vaginites;

A anovulação favorece a citólise(segunda fase do ciclo e gravidez).

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CAPÍTULO 7

AGENTES INFLAMATÓRIOS

CAPÍTULO

AGENTES INFLAMATÓRIOS

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7.1 Candida sp.

A levedura denominada Candida albicans é o fungo patogênico que mais

produz quadros infecciosos na vulva, na vagina e mais raramente no colo do

útero. Também conhecida como monilíase vaginal. A cândida é um fungo ge-

ralmente presente no trato gastrointestinal e região perianal. Ele cresce bem no

meio ácido da vagina, podendo colonizá-la. O controle do seu crescimento de-

pende da presença de outros micro-organismos na flora vaginal normal.

Os lactobacilos na presença de glicogênio, passam a se multiplicarem de-

vido a sua alta afinidade pelo glicogênio, ao se nutri do glicogênio os lactobaci-

los ficam túrgidos ao ponto de promover a redução do pH (3,2) favorecendo a

lise celular e consequentemente irá liberar fosfolipídeos e favorecer a presença

de núcleos desnudos ao local. Como a cândida (microorganismo fúngico) faz

parte da microbiota normal, vai ocorrer à migração da cândida presente na mi-

crobiota ao local onde ocorreu a lise celular, devido a presença de fosfolipí-

deos, que atua como receptor da cândida promovendo a formação de pseudo

hifas na sua estrutura celular o que permite a sua invaginação aos tecidos ini-

ciando assim um quadro de infecção fúngica denominado de candidose.

Muitas vezes esse agente aparece quando ocorre um desequilíbrio entre

os integrantes da flora vaginal normal ou devido à queda na resistência do or-

ganismo pelo uso de antibióticos de amplo espectro, gravidez, diabetes, infec-

ções, doenças que causam deficiência imunológica como AIDS, ingestão ex-

cessiva de carboidratos ou o uso de alguns medicamentos, como anticoncep-

cionais orais e corticóides. A candidose é uma condição clínica comum, duran-

te a gestação, pois é onde ocorre um aumento dos níveis de progesterona na

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preparação do útero para a gravidez promovendo excreção da reserva do gli-

cogênio final.

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A candidíase não é considerada uma doença sexualmente transmissível

(DST), entretanto o parceiro sexual pode apresentar sintomas como coceira ou

irritação no pênis. Os sintomas mais freqüentes nas mulheres são um corri-

mento espesso tipo nata de leite, geralmente acompanhado de coceira e irrita-

ção intensa da vagina e vulva que podem piorar na época da menstruação e

com a relação sexual.

Micose cérvico-vaginal: detalhes das hifas (setas) e esporos.

(Cândida albicans): hifas e esporos em fundo inflamatório.

7.2 Gardnerella Vaginalis Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana é síndrome em que há diminuição importante de

lactobacilos e aumento dos germes anaeróbicos principalmente de Gardnerella

vaginalis, podendo também ocorrer com outros microorganismos que serão

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explicados posteriormente. É a causa de infecção vaginal de maior prevalência

em mulheres em idade reprodutiva e sexualmente ativas. Caracterizada como

uma síndrome que resulta de um super crescimento da flora anaeróbia obriga-

tória ou facultativa da genitália, acarretando mau cheiro, sem inflamação apa-

rente.

Os microrganismos anaeróbios isolados com maior freqüência da secre-

ção vaginal de mulheres portadoras de Vaginose Bacteriana são: Gardnerella

vaginalis, Bacteróides (Prevotellas), Mobilluncus, Peptostreptococcus e Porph-

yromonas.

A Gardnerella vaginalis, previamente designada de Haemophilus vaginalis

ou Corynebacterium vaginale é uma bactéria que se apresenta em forma de

bastão, corando-se de azul pela técnica de Papanicolaou. Tal microrganismo é

encontrado em cerca de 10% das mulheres sexualmente ativas, acredita-se

que ele é o responsável pela vaginose bacteriana, a qual apresenta uma típica

sintomatologia, um corrimento homogêneo amarelado ou acinzentado, com

bolhas esparsas em sua superfície e com um odor ativo desagradável. O pruri-

do (coceira) vaginal é citado por algumas pacientes, mas não é comum. Após

uma relação sexual, com a presença do esperma (de pH básico) no ambiente

vaginal, costuma ocorrer a liberação de odor semelhante ao de peixe podre.

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Os esfregaços cervico-vaginais mostram numerosos coco-bacilos que

podem estar parcial ou totalmente aderidas à superfície das células escamo-

sas, chegando até a recobrir tais células. Tais elementos celulares são deno-

minados de células-guia ou clue cell apresentando coloração azulada, a identi-

ficação de tais células é de grande importância para o diagnóstico.

Clue Cell

As bactérias são visualizadas no fundo, principalmente sobre as células

escamosas resultando em células indicadoras (clue cells). Os polimorfonuclea-

res são ausentes ou raros.

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Page 44: Apostila Citologia 2011 Copy

As bactérias são visualizadas no fundo, principalmente encobrindo as cé-

lulas escamosas resultando em células indicadoras (clue cells) (setas). Não há

citólise. Os polimorfonucleares são ausentes ou raros.

7.3 Trichomonas Vaginalis

O Trichomonas vaginalis é uma célula polimorfa, tanto no hospedeiro na-

tural como em meios de cultura. Os espécimes vivos são elipsóides ou ovais e

algumas vezes esféricos. O protozoário é muito plástico, tendo a capacidade

de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se

fixar em partículas sólidas.

Não possui a forma cística, somente a trofozoítica. Esta espécie possui

quatro flagelos anteriores livres, desiguais em tamanho.

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O T.vaginalis habita o trato genitourinário do homem e da mulher, onde

produz a infecção e não sobrevive fora do sistema urogenital.

O T.vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente

bem na ausência de oxigênio, em meios de cultura com faixa de pH compreen-

dida entre 5 e 7,5 e em temperaturas entre 20 e 40°C.

Como fonte de energia, o flagelado utiliza glicose, frutose, maltose, glico-

gênio e amido.

É incontestável que a tricomoníase é uma doença venérea. O T. vaginalis

é transmitido através da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma

semana sob o prepúcio do homem sadio, após o coito com a mulher infectada.

O homem é o vetor da doença; com a ejaculação, os T. vaginalis presen-

tes na mucosa da uretra são levados a vagina pelo esperma.

A tricomoníase neonatal em meninas é adquirida durante o parto.

O espectro clínico da tricomoníase varia da forma assintomática ao estado

agudo. Estudos clínicos e experimentais da infecção determinaram que o perí-

odo de incubação varia de três a 20 dias.

A tricomoníase provoca uma vaginite que se caracteriza por um corrimen-

to vaginal fluido abundante de cor amarelo-esverdeada, bolhoso, de odor féti-

do, mais frequentemente no período pós-menstrual.

O processo infeccioso é acompanhado de prurido ou irritação vulvovaginal

de intensidade variável e dores no baixo ventre. A mulher apresenta dor e difi-

culdade para as relações sexuais (dispareunia de intróito), desconforto nos ge-

nitais externos, dor ao urinar (disúria) e freqüência miccional (poliúria). Além

disso, é causa freqüente de corrimento, classicamente abundante, amarelado,

bolhoso, fétido, com prurido, em geral exacerbando-se no período pós-

menstrual, provavelmente devido ao pH sanguíneo. Pode ser encontrado cau-

sando infecções agudas e crônicas e também em pacientes assintomáticas

(latente). É visto na secreção vaginal, no muco do canal cervical, na uretra fe-

minina e também na masculina. É controversa a existência de DIP tendo como

causa este flagelado. Pode estar associado, como causa de infecção, a cocos

e a Leptothrix vaginalis, tipo de longo bacilo encurvado. Não se conhecem bem

os mecanismos pelos quais causa doença, mas não se comprova qualquer re-

lação direta com gênese de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas.

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O Teste de Papanicolaou mostra boa sensibilidade para a detecção de

Trichomonas vaginalis. Como o agente é encontrado basicamente na secreção

vaginal, recomenda-se, para melhor acerto diagnóstico, representar no esfre-

gaço material do fundo de saco vaginal.

Ectocérvice inflamatória: fundo sujo, infecção por Trichomonas vaginalis

(setas: parasitas visíveis).

Ectocérvice inflamatória: em grande aumento, presença de Trichomonas

vaginalis (seta).

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7.4 Actinomyces sp.

Em geral associada com uso prolongado de dispositivos intrauterinos

(DIU), manipulação pélvica, corpos estranhos como tampões vaginais esqueci-

dos, a infecção por Actinomyces sp. (são 3 as espécies principais deste grupo

de microorganismos aparentados com bactérias) não é comum, mas por outro

lado é muito importante que seja detectada pois embora em geral assuma for-

mas leves de infecção pode eventualmente evoluir para tipo grave de infecção

pélvica. No esfregaço cérvico-vaginal a infecção é vista na forma de aglomera-

dos irregulares de elementos filamentosos filiformes, não esporulantes, em ge-

ral bem corados pela hematoxilina (tom arroxeado), frequentemente com as

porções extremas dos filamentos levemente claviformes. Pode-se descorar a

lâmina e recorá-la pelo método de gram, com o que comprovaremos o caráter

de gram positivos dos filamentos. Acredita-se que o infecção pelo actinomice-

tos provém de fontes externas, como por exemplo, pelo contato orogenital (são

comensais do trato oral), servindo a “cauda” do DIU como trajeto de infecção

ascendente.

CAP

7

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Presença de massa amorfas e filamentares de organismos com ramifica-

ções em ângulos agudos e que se coram intensamente pela hematoxilina.

Aglomerados típicos de material pseudofilamentoso. Esfregaço de uma

mulher em uso de DIU.

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7.5 Lepthothrix vaginalis

Leptothrix é gênero de micróbios filamentosos, segmentados, raramente

ramificados, gram negativos, não esporulantes, encontrados na cavidade oral e

em meio vaginal. São pouco frequentemente vistos em esfregaços cérvico-

vaginais, e quando o são, em geral estão associados a outros agentes, princi-

palmente Trichomonas vaginalis, também Gadnerella vaginalis e Candida sp.

Podem ser confundidos com formas variantes de lactobacilos (B. de Döderlein),

que assumem disposição filamentosa (o “bacilão”, na gíria de alguns citologis-

tas), dos quais se acredita diferenciar-se por não se segmentarem e por apre-

sentarem fina granulação visível. Em pequeno grupo de casos, são vistos iso-

lados e por vezes com reação inflamatória, sugerindo uso de medida terapêuti-

ca específica. A imagem abaixo reprisa o aspecto clássico de “chão de barbea-

ria”, com os filamentos de Leptothrix vaginalis parecendo cabelos dispersos

pelo piso.

7.6 Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis é um grupo de microorganismos, parasitos intrace-

lulares obrigatórios, mais relacionados com as bactérias, gram-negativos, cau-

sador comum de infecções no ser humano, genitais e oculares, principalmente,

podendo ser transmitido sexualmente. A infecção ginecológica pode ser clini-

camente assintomática ou apresentar sintomas, em geral inespecíficos. Embo-

ra a sensibilidade e a especificidade dos achados citológicos sejam bastante

baixos (não se deve se centrar na citologia para se confirmar suspeita clínica

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Page 50: Apostila Citologia 2011 Copy

de doença causada por clamídia), por vezes estes achados mostram surpreen-

dente correlação, com alterações apenas vistas no esfregaço sendo confirma-

das por outros métodos mais sensíveis como os imunológicos e a cultura. Es-

tas alterações afetam as células colunares e as escamosas metaplásicas da

zona de transformação, que inicialmente mostra vacuolização rendilhada difusa

inespecífica para em fase posterior mostrar grupos de alguns vacúolos ou

mesmo vacúolos únicos, grandes, em geral perinucleares, de paredes espes-

sas (“de casca grossa”), com fundo claro e mostrando centralmente inclusão

eosinofílica, avermelhada. O núcleo da célula pode mostrar atipias discretas,

em geral isoladas e inespecíficas.

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Capítulo 8 HPV (Papiloma Vírus Humano)

CAPÍTULO

HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO)

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O Papiloma Vírus Humano, conhecido popularmente pela sigla em inglês HPV (Human Papilloma Viruses), possui mais de 200 subtipos que se adaptam bem ao hospedeiro humano, infectando células epiteliais diferenciadas da pele ou da mucosa genital (SYRJÄNEN et al.,1987). Em relação ao colo de útero exis-tem vírus de baixo e alto risco para o desenvolvimento do câncer. Até o mo-mento a literatura aponta os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros de alto risco, associados ao desenvolvimento de câncer do colo do útero. A presença do HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de atipias na zona de transformação sendo responsável por 99% dos casos de câncer de colo.

O HPV pode ser transmitido por várias vias, bastando apenas o contato

direto com a pele infectada. A transmissão pode ocorrer pela via Sexual, Não

Sexual (familiar ou hospitalar por fomites) ou Materno-Fetal (gestacional, peri e

intraparto). A principal via de transmissão é através das relações sexuais, que

podem ser o ponto inicial das lesões visíveis, que são os condilomas e também

lesões invisíveis que podem levar ao câncer de colo do útero, ânus, vulva,

vagina e pênis, dessa forma a literatura aborda a infecção pelo HPV como

endêmica entre os indivíduos sexualmente ativos.

Estima-se que 25 a 50% da população feminina mundial esteja

infectada, e que 75% das mulheres contraiam a infecção durante algum

período das suas vidas. A maioria das pacientes não apresenta sintomas

clínicos, mas algumas desenvolverão alterações que podem evoluir para

câncer. Daí a importância do exame preventivo anual ou exame ginecológico

das mulheres com a colheita do papanicolaou ou citologia oncótica.

8.1 Papiloma Vírus Humano

O HPV é um vírus de DNA com cerca de 7.904 pb e intensa atividade

intracelular com a capacidade de acelerar a velocidade das mitoses celulares,

o que aumenta a chance de desenvolvimento de atipias (De VILLIERS, 1994).

Estudos recentes revelam algumas proteínas virais que interagem com

os genes supressores de tumor P53 e ERB, essas proteínas são próprias do

genoma do HPV. Seu genoma é composto de genes precoces (E -

early), cuja função primária é a replicação epissomal e genes tardios

(L - later), que codificam as proteínas do capsídeo viral. Os genes

precoces (E) são divididos em E1 a E7 e os tardios em L1 e L2

(TERAI, TAKAGI, 2001).

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A região E está relacionada à replicação do DNA viral, controle de

transcrição, maturação, alteração da matriz celular e estímulo de proliferação,

além da transformação celular, dessa forma, os principais eventos envolvidos

na transformação maligna da mucosa cervical se iniciam pela expressão

aberrante e desregulada dos oncogenes E6 e E7 do HPV.

A proteína E6 do HPV está diretamente envolvida com a degradação

proteolítica dependente de ATP da proteína p53, mediada pela ubiquitina ligase

E6AP (SCHEFFNER et al., 1990; THOMAS et al., 1996). Pacientes portadoras

de HPV de alto risco possuem a expressão de p53 significantemente reduzida,

já a oncoproteina viral E7 inibe a ação do gene supressor de tumor

retinoblastoma (PSYRRI, 2008).

8.2 Aspectos Citológicos Sugestivos de HPV

A citologia é o método mais rápido e econômico para a detecção da

infeção pelo HPV no trato anogenital feminino, onde o HPV foi originalmente

identificado em associação a uma alteração celular denominada "coilócito".

Esta célula foi descrita em 1949 por Ayre. O termo "coilocitose" foi introduzido

por Koss e Durfee, em 1956, significando cratera.

O coilócito (Figura X) é

patognomônico da infecção pelo HPV

levando ao comprometimento do

núcleo e citoplasma da célula infectada.

Os coilócitos ocorrem isoladamente,

mas podem ser encontrados em

pequenos agrupamentos. Geralmente

apresenta-se como uma célula

superficial, intermediária ou

metaplásica (nunca parabasal) com uma zona perinuclear muito ampla, clara

(vazia) e irregular - diferenciando dos halos claros visualizados na infecção por

Trichomonas, por exemplo. O halo apresenta bordos bem definidos e a

margem periférica do citoplasma geralmente está espessada, deixando uma

cratera ao redor do núcleo. O citoplasma pode ser basofílico ou eosinofílico,

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Page 54: Apostila Citologia 2011 Copy

denso na periferia deixando a aparência de concha vazia. O núcleo está

aumentado cerca de duas a três vezes o tamanho do núcleo de uma célula

normal do mesmo tipo.

Às vezes, bordos nucleares irregulares e binucleações são observadas.

A cromatina encontra-se borrada e homogênea ou exibe vários graus de

densidade.

Segundo Gupta, sessenta por cento das infecções cervicais e vaginais

por HPV demonstram coilócitos típicos, vinte por cento de casos adicionais

revelam coilócitos se rastreados cuidadosamente, e cerca de 20% não são

detectados por métodos citológicos.

A infecção por HPV se origina na zona de transformação a partir de um

epitélio metaplásico. Quando a zona de transformação é atingida, ambas as

células metaplásicas maturas e imaturas podem ser observadas. Muitas vezes

as células infectadas por HPV apresentam se em grupos de células escamosas

acidófilas opacas. Outras manifestações da infecção por HPV incluem

paraqueratose, hiperqueratose e disqueratose. Na disqueratose as células são

alongadas, tipo fibra, e podem também ser bizarras, queratinizadas, podendo

ser confundidas com carcinoma.

O núcleo, em fase degenerativa, se torna hipercromático e picnótico ou

revela a marginação perinuclear de cromatina, onde bi e multinucleação são

comuns. O núcleo pode estar aumentado de volume, apresentando um padrão

de cromatina fina, e o nucléolo é ausente ou diminuído. A membrana nuclear

se apresenta pouco preservada e pode ser enrugada. Cerca de 90% dos casos

de HPV têm demonstrado o antígeno HPV por técnicas imunoenzimáticas.

A descrição das lesões relacionadas ao HPV segue a classificação de

Bethesda (2001), onde são classificadas no mínimo como lesão intra-epitelial

de baixo grau (LSIL).

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CAPÍTULO

ATIPIAS E LESÕES INTRA EPITELIAIS

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O exame de Papanicolaou ou Citologia oncótica atualmente é normatizado pelo Sistema Bethesda (2001), onde são consideradas lesões ou anormalidades epiteliais escamosas as atipias em células escamosas de significado indeter-minado (ASC-US), as atipias em células escamosas de significado indetermi-nado em que não é possível descartar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H), as lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e o carcinoma escamoso. Entre as atipias glandulares são consideradas aquelas de significado indeter-minado e o adenocarcinoma (in situ e invasor).

9.1 Células escamosas atípicas de significado indeterminado

Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado

representam a atipia citológica mais comumente descrita nos resultados dos

laudos citopatológicos do colo do útero. Este achado citológico é de difícil

reprodutibilidade entre citopatologistas experientes e são consideradas

aceitáveis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados.

As atipias escamosas de significado indeterminado foram divididas em:

alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente

não-neoplásicas (ASC-US) e em alterações escamosas atípicas de significado

indeterminado em que não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)

(Bethesda, 2001). Essa classificação deve ser aplicada quando as alterações

das células escamosas são insuficientes ou não típicas o bastante para

classificá-las como lesões intra-epiteliais escamosas.

9.1.1 ASC-US

ASC-US é utilizado para indicar células escamosas maduras que

possuem critérios citológicos mais acentuados que aqueles encontrados em

condições inflamatórias reativas, porém faltam características para um

diagnóstico de lesão pré-neoplásicas ou neoplásicas. Esses critérios para

interpretação do diagnóstico de ASC-US envolvem subjetividade, conduzindo a

baixa reprodutibilidade interpessoal e contribuindo para ampla variação das

taxas reportadas por diferentes observadores e laboratórios.

Alguns critérios morfológicos convencionais que são adotados para o

diagnóstico de ASC-US, são eles: aumento nuclear de duas a três vezes o

tamanho normal do núcleo de uma célula escamosa intermediária, com um

discreto aumento da relação núcleo/citoplasma, variação no tamanho e forma

nuclear e binucleação podem ser observados; hipercromasia discreta pode

CA

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estar presente, mas a cromatina mantém igualmente a distribuição sem

granulações, membranas nucleares usualmente são suaves e regulares,

algumas irregularidades discretas podem ser observadas (Figura 9.1 - A).

São esperados em cerca de 5% das citologias cervicais com resultado

compatível com ASC-US, e uma frequência maior deste diagnóstico podem

estar representando uma classificação inadequada.

9.1.2 ASC-H quando presentes alterações sugestivas de lesão de alto grau, mas faltando critérios para a conclusão definitiva

CAP

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REFERÊNCIAS

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