Caso Cl ínico Trombólise no TEP agudo

Caso ClínicoTrombólise no TEP agudo

Marcelo Jacó RochaAmbulatório Circulação Pulmonar e Doenças

Intersticiais - Hospital de Messejana-FortalezaProfessor UniChristus

Introdução

• Doença comum e fatal

• 98 casos/100.000 pessoas-ano

• Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA

• 3a doença cardiovascular mais comum

• 3a causa de morte em pacientes internados

NEJM 2008;358:1037Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

Introdução

• Mortalidade de 10% em 3 meses

• Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares

• 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto

• 100.000 mortes/anos EUA

• Diagnóstico em apenas 20% dos casos

Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

Internação por TEP

Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

Pacie

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TEP

Ano

Incidência de TEP


TEP

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Idade (anos)

Mortalidade do TEP e idade


TEP

fata

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l (%

)

Idade (anos)

Fisiopatologia

• Principal determinante da mortalidade: função do VD

• O que determina a função do VD?

- Tamanho dos trombos

- Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga)

- Doença cardiovascular preexistente

- Outras comorbidades


Fisiopatologia

NEJM 2008;358:1037

Disfunção do ventrículo direitoDistúrbio V/Q

Obstrução arterial pulmonar

Pressão arterial pulmonar

Fisiopatologia


Demanda O2 do miocárdio

Isquemia/infarto do miocárdio

Desvio SIV para esquerda

Pré-carga do VE

Choque cardiogênico e óbito

Avaliação inicial

• Qual a probabilidade de TEP?

- Escore de Wells

- D-dímero

• Rx de tórax

• AngioTC de tórax ou cintilografia V/Q ou arteriografia

• Doppler de MMII

N Engl J Med 2008;358:1037

Grupo de risco

• Identificação do grupo de maior risco de morte

• Urgência na identificação: morte por TEP ocorre precocemente após a internação

• Iniciar tratamento precocemente

• Prioridade: choque e hipotensão sustentada

- Mortalidade de 30 - 70%


Ecocardiograma:disfunção de VD

Sobieszczyk P. CIrculation 2012;126:1917-1922

VD

VE

Identificação do grupo de maior risco

TC de tórax:disfunção de VD

Van der Meer RW et al. Radiology 2005; 235: 798-803

VD normal VD aumentado

Relação do diâmetro VD/VE <1: VPN de 100% para complicações

Identificação do grupo de maior risco

• BNP e Pro-BNP- Elevado em 50% dos casos- Aumenta o risco de morte (OR: 7,6)- Baixos VPN e VPP

• Troponina- Elevada em 50% dos casos- Aumenta o risco de morte (OR: 5,2)- Baixos VPP e VPN


Estratificação de risco

Sanchez O. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-173

• Ecocardiograma• TC de tórax• Troponina• BNP• PESI

Maior mortalidade

TEP

Hemodinamicamente estável

• Disfunção de VD• Biomarcadores +

• VD nl (Eco e TC)• Biomarcadores -

Baixa morbi-mortalidade

Caso Clínico

• Paciente sexo feminino, 38 anos

• Dispnéia progressiva há 2 semanas

• Dor pleurítica direita há 2 dias

• Procurou emergência por perda do nível de consciência no banho

• Fatores de risco

- Uso de anticoncepcional oral (metrorragia disfuncional)- Cirurgia ginecológica há 5 semanas (incontinência

urinária)- Imobilidade há 3 semanas (fratura de fíbula-robofoot)

Caso Clínico

• Estado geral comprometido

• Má perfusão periférica, sudorese fria

• FC: 130 bpm; PA: 80x50 mmHg; SaO2: 88% (AA)

• ECG: taquicardia sinusal

• Ecocardiograma:- PSAP 48 mmHg com dilatação do

ventrículo direito

• Suspeita de TEP- Heparina 80 UI/Kg EV bolus- Heparina 18 UI/Kg/h EV- Expansão volêmica com cristalóide- Oxigênio

TC de tórax

TC de tórax

TC de tórax

TC de tórax

TC de tórax

Caso Clínico

• Troponina de 0,22 g/L (< 0,16 g/L )

• NT-ProBNP de 2.450 pg/mL (< 400 pg/mL)

• Qual a conduta?- TEP com choque- Disfunção VD- Aumento NT-ProBNP e troponina

• TEP maciço?

Definição

• TEP maciço

- TEP agudo com hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por 15 min ou necessidade de droga vasoativa)

- TEP agudo + ausência de pulso

- TEP agudo + bradicardia sintomática

• TEP submaciço

- TEP agudo + disfunção de VD ou necrose miocárdica

Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

• Avaliação da disfunção do VD: TC de tórax, ECO, ECG, pro-BNP

• Avaliação da necrose miocárdica: troponina

Tratamento

• Guidelines e artigos de revisão sobre o tratamento e manejo do paciente com TEV

• Dúvidas na utilização de terapias avançadas

- Trombolítico

- Trombólise por cateter


Tratamento do TEV

• Anticoagulação plena- Heparina de baixo peso molecular SC- Fondaparinux SC- Heparina não fracionada EV ou SC

• Trombolítico- Redução passiva vs hidrólise ativa da fibrina

(fibrinólise)

• Vantagens do trombolítico- Resolução rápida dos sintomas- Diminuição da lesão miocárdica do VD- Melhora da tolerância ao exercício

• Risco: sangramentoJaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

Trombolítico no TEP:sangramento

• Sangramento maior: 13%

• Sangramento SNC: 1,8%

• Local de sangramento

- Desconhecido - 45%

- TGI – 30%

- Retroperitoneal – 15%


Trombolítico no TEP:sangramento

• Fatores de risco

- Uso de droga vaso-ativa (OR 115)

- Câncer (OR 16)

- DM (OR 9,6)

- INR (OR 6)


Trombolítico no TEP:evidências

• 13 ensaios clínicos randomizados (sem benefício)

• Análise do subgrupo com TEP maciço

- Redução TEP recorrente ou morte (19% vs 9% - OR 0,45)

- NNT: 10

- Aumento na incidência de sangramento não maior

Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Wan S. Circulation 2004;110:744-749


• Ensaios clínicos pequenos

• Viés de seleção

• Melhora mais rápida na perfusão e função do VD

- Movimento da parede do VD (39% vs 17%)

- Diminuição da área diastólica final do VD

- Melhora absoluta na perfusão (14% vs 1,5%)

- Melhora hemodinâmica pulmonar

- Melhora na troca gasosa

Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769Goldhaber SZ et al. Lancet 1993;341:507-511

Trombolítico no TEP:outras indicações?

• Hipoxemia grave

• TEP extenso pela TC ou V/Q

• Trombo móvel em câmaras direitas

• Forâmen oval patente

• Ressucitação cardiopulmonar

• Disfunção de VD sem choque (TEP submaciço)


• Diminui a mortalidade e complicações no TEP maciço

• TEP submaciço?

Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone in Patients With Submassive Pulmonary Embolism

• Estudo randomizado com 256 pacientes

• Heparina/placebo vs heparina/alteplase

• Mortalidade: 2,2% vs 3,4% (p=ns)

• Escalonamento do tratamento: 24% vs 10% (p=0,004)

- Droga vasoativa: 5,8% vs 2,5% (p=ns)- Trombólise secundária: 23% vs 7,6% (p<0,05)

• Indicações de trombólise secundária

- Choque cardiogênico ou hipotensão (8)- Piora dos sintomas ou IRA (24)

Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150

Trombolítico no TEP submaciço

• Sangramento maior: 3,6% (placebo) vs 0,8% (alteplase)

Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150

Prob

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Dias após a randomização

Heparina + alteplase

Heparina + placebo

Trombolítico no TEP submaciço

• Sem benefício na mortalidade

• Benefício na morbidade

Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial

• 120 pacientes com TEP moderado

- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda

- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares

• Dose reduzida do trombolítico vs heparina

- rtPA 50 mg (> 50Kg)

- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)

M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277




• 120 pacientes com TEP moderado

- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda

- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares

• Dose reduzida do trombolítico vs heparina

- rtPA 50 mg (> 50Kg)

- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)



• HAP em 28 meses pelo ecocardiograma

- 16% vs 57%

• HAP + TEP recorrente em 28 meses

- 16% vs 63%

• Sem sangramento



PAP sistólica pelo ecocardiograma

TrombóliseHeparina

Admissão 50 mmHg51 mmHg

48h 34 mmHg *41 mmHg*

28 meses 28 mmHg *43 mmHg*

* p<0,05


Trombolítico no TEP submaciço:qual desfecho avaliar?

• Mortalidade em 30 dias no TEP sem choque: 0,9% • Mortalidade em 30 dias no TEP submaciço: < 3%• Se a trombólise diminuir em 30% a mortalidade do TEP

submaciço:


Mortalidade de 3%

Redução de 30%

Mortalidade de 2,1%

• Avaliar outros desfechos?

Trombolítico no TEP submaciço:PEITHO trial

• Tenecteplase vs placebo no TEP submaciço

- Disfunção VD pelo Eco ou angioTC de tórax + troponina

• Objetivo primário: morte ou colapso hemodinâmico com 7 dias

• Objetivos secundários:

- Segurança da tenecteplase- Desfechos clínicos em 180 dias- Incidência de hipertensão pulmonar em 180 dias

• N: 1.000 pacientes

Am Heart J 2012;163:33-38

Caso Clínico

• TEP maciço

• Decidido pela trombólise medicamentosa com rTPA (Actylise) 10 mg em bolus e 90 mg em 2h

• Melhora da taquicardia e da hipoxemia após infusão da medicação

Caso Clínico

• Novo choque com palidez cutâneo mucosa após 4 h da medicação

• Queda da hemoglobina e distensão abdominal

• US abdome: provável hematoma subcapsular hepático

• Laparotomia exploradora

- Sangramento subcapsular hepático volumoso

- Provável hemangioma

• Suspensão da heparina por 72h

Filtro de veia cava inferior

Caso Clínico

• Alta com warfarina após 8 dias de internação

• Normalização do ecocardiograma, troponina e NT-ProBNP

Trombolítico no TEP:Dosagem

• Estreptoquinase 250.000 dose de ataque por 30 min e

100.000 U/h por 12-24h

Regime acelerado: 1,5 milhão por 2h

• Alteplase 100 mg por 2h Regime

acelerado: 0,6 mg/Kg em 15 min

Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

Trombolítico no TEP:contraindicações absolutas

• História de hemorragia intracraniana

• Neoplasia, aneurisma ou MAV de SNC

• Trauma cerebral significativo

• Sangramento interno ativo

• Distúrbio de coagulação

• Cirurgia craniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses

• AVC nos últimos 2 meses


Trombolítico no TEP:contraindicações relativas

• Sangramento interno recente

• Cirurgia ou biópsia recente

• Trauma recente, incluindo RCP

• Punção venosa de sítio não compressível

• Hipertensão não controlada

• Retinopatia diabética

• Gravidez

• Idade > 75 anos


Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th edACCP

Chest 2012;141:419s

Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th edACCP

Chest 2012;141:419s

TEP maciço

TEP submaciço

Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused

• Internamentos por TEP e hipotensão 1999-2008 (1.000 hospitais) EUA

• 2.110.320 internações

• 72.230 TEP com instabilidade (choque ou VM) – 3,4%

• 30% receberam trombolítico (21.390)- Jovens- Menos comorbidades

• 1,5% embolectomia

P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470


• Mortalidade- 15% vs 47% (RR 0,31; p<0,0001)- Trombolítico + filtro VCI: 2,7%


• Óbito- 22% D-1 internação- 25% D-2 internação- 14% D-3 internação


Uso de trombolítico no TEP com instabilidade


Conclusão

• Identificação precoce do grupo de risco- Clínica- Ecocardiograma, TC de tórax e ECG- BNP e troponina- Combinação de fatores

• Selecionar os pacientes para trombólise

• Desfechos a serem avaliados pós trombólise- Mortalidade?- Função do VD?- Incidência de HAP?

• Aguardar o resultado do PEITHO trial

• Indicação dos procedimentos invasivos

Documents

Caso Cl ínico Trombólise no TEP agudo