DISFUNES OSTEOMUSCULARES RELACIONADAS AO TRABALHO - D.O.R.T. (Roteiro)

Diagnstico, tratamento, reabilitao, preveno e fisiopatologia das

LER/DORT

(Leses por Esforos Repetitivos / Doenas Oesteomusculares Relacionadas ao Trabalho)Maria Maeno Ildeberto Muniz de Almeida Milton Martins Lcia Fonseca de Toledo Renata PaparelliDiagnstico, tratamento, reabilitao, preveno e fisiopatologia das LER/DORTI. Diagnstico1. Consideraes geraisO diagnstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores, porque se direciona s condutas que devem ser tomadas, no s na rea clnica, mas tambm nas reas previdenciria, trabalhista, de responsabilidade civil e s vezes at criminal.O primeiro aspecto complicador decorre das caractersticas do quadro clnico e dos mltiplos fatores que o desencadeiam.Ao nos deparamos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temos uma situao com leso bem definida e relao de causa-efeito facilmente estabelecida.Em ocorrncias de doenas profissionais, quando o agente causal no trabalho bem identificado, tambm a relao causa-efeito se estabelece facilmente, embora haja fatores coadjuvantes. Exemplos: exposio slica que causa a silicose. Uma analogia pode ser feita com a exposio ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose.No entanto, no caso de LER/DORT, o quadro clnico heterogneo, com mltiplas faces. A relao causa-efeito no direta. Vrios fatores laborais e extralaborais concorrem para a sua ocorrncia, sendo obrigatrio investigar-se cuidadosamente. Uma analogia pode ser feita com fatores que contribuem para a existncia de aterosclerose. Sabemos que h vrios, porm determinar qual ou quais foram mais importantes na produo da aterosclerose de determinada populao ou pessoa merece estudo cuidadoso.Outro aspecto complicador decorre da interveno de quem faz o diagnstico e de suas conseqncias.Para o mdico do setor assistencial, o diagnstico deve gerar aes preventivas e definir o tratamento para recuperao clinica, o que pressupe identificar-se os fatores desencadeantes e agravantes e determinar-se a interrupo das atividades que mantenham e agravem o quadro.Para o mdico perito da Previdncia Social, o diagnstico de LER/DORT implica em conceder benefcios previdencirios especficos a acidentes do trabalho. Essa deciso exige rigor, qualidade alis, necessria em qualquer campo de atuao. No entanto, no se pode confundir rigor com negao de direitos legais. Infelizmente essa confuso ocorre, quando alguns peritos tentam conter a epidemia de LER/DORT nas estatsticas, e sem conhecer as condies de trabalho do paciente, no reconhecem o quadro clnico como sendo de origem ocupacional, desconsiderando diagnsticos feitos por colegas do setor de assistncia e das empresas.Para o mdico de empresa, que teoricamente teria melhores condies de fazer diagnstico precoce, a identificao dos casos de LER/DORT deveria gerar aes preventivas. Ao contrrio, muitas vezes essa identificao de casos pode descontentar a direo da empresa, que no tenta enfrentar a situao real mas sim busca ocultar os problemas.Finalmente, outro aspecto complicador que no Brasil, na maioria das vezes, a concluso diagnstica se toma em condies bastante diferentes da ideal, que seria a obteno do registro da histria pregressa do paciente, acesso aos exames mdicos pr-admissionais, peridicos e, s vezes, demissionais. O registro das exposies do trabalhador a condies de trabalho adversas ao longo da vida seria muito til.Esse aspecto tem particular importncia nas patologias inespecficas, ou seja, nos quadros que costumam decorrer de exposies ocupacionais ou no, no se conseguindo definir com certeza o peso ou a participao do trabalho na sua ocorrncia e evoluo.Exemplo o relato de caso de um autor4 sobre uma paciente de 45 anos de idade com sndrome do tnel do carpo, com sintomas surgidos no final da gestao, perodo no qual teve tambm aumento de atividades ocupacionais de entrada de dados. Evoluiu com melhora, aps ser medicada e afastada do trabalho por trs meses, apresentando recorrncia do quadro trs semanas aps retornar ao trabalho na mesma atividade. O autor considerou o caso como sendo ocupacional.Esse relato importante porque destaca a relevncia da histria clnica na confirmao diagnstica, especialmente no debate atual para definir os critrios legais de reconhecimento diagnstico e incapacidade laboral. Nelas, retornam os argumentos que desconsideram o trabalho como causador ou facilitador da evoluo de patologia, sempre que se constate a intervenincia de outros fatores possveis. No caso relatado, a ocorrncia da gravidez favorece e aumenta a incidncia da sndrome do tnel do carpo.No exemplo citado, o histrico da relao entre a patologia e o trabalho (origem ou agravamento de sintomas) foi determinante para a concluso do autor.Essas situaes se repetem diariamente nos consultrios, particularmente com mdicos que realizam os exames peridicos ou que coordenam programas de controle mdico de sade ocupacional ou que chefiam servios de medicina do trabalho de empresas. Em tese, esses profissionais renem as melhores condies de perceber precocemente a relao entre condies de risco e adoecimento dos trabalhadores da empresa. Como a deteco precoce dos casos e a tomada de medidas para bloquear sua evoluo so fundamentais, a responsabilidade desses mdicos reveste-se de suma importncia.So eles os primeiros responsveis pelo encaminhamento adequado, tanto do ponto de vista tcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituio de tratamento), como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao rgo segurador, que nos casos de trabalhadores sob regime empregatcio da CLT, implica em emisso de CAT e encaminhamento Previdncia Social/ INSS, com recebimento de benefcio acidentrio, se houver afastamento do trabalho).2. Diagnosticando LER/DORTDe modo semelhante conduo de investigao diagnstica de qualquer doena, a investigao da doena ocupacional deve incluir procedimentos que abrangem as seguintes etapas:Primeira etapaqa) histria clnica detalhada (histria da molstia atual)

qb) investigao dos diversos sistemas

qc) comportamentos e hbitos relevantes

qd) antecedentes pessoais

qe) antecedentes familiares

qf) anamnese ocupacional

qg) exame fsico detalhado

qh) exames complementares, se necessrios.

A anamnese ocupacional uma etapa investigativa pouco executada e conhecida. No Quadro 1, ilustram-se duas situaes de seu uso na investigao de doenas do trabalho.

No quadro acima, destacam-se os fluxos de investigao, partindo-se de profissionais de medicina do trabalho e de especialidades clnicas em geral, que possivelmente se depararo com trabalhadores submetidos a condies de risco que favorecem a ocorrncia e o agravamento de LER/DORT:qMedicina do trabalho: Servio Especializado de Medicina do Trabalho (SESMT), Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) ou servio pblico de referncia.

Neste caso, o ponto de partida verificar se existe exposio capaz de favorecer a ocorrncia de LER/DORT. Essa busca caminha da exposio existncia ou ausncia do distrbio de sade.qEspecialidades clnicas em geral: clnico generalista, ortopedista, reumatologista, fisiatra, especialista em membro superior, neurologista.

Situao comum: a investigao parte da constatao de alteraes de sade, sejam orgnicas ou funcionais. A busca caminha do distrbio aos fatores causais.Investigao de um caso: ProcedimentosDetalharemos, a seguir, a investigao de fatores causais de sintomas osteomusculares, a partir do paciente.a) Histria da molstia atualAs queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT so a dor, localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos relatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva, alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal). So queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clnico. importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de durao, localizao, intensidade, tipo ou padro, momentos e formas de instalao, fatores de melhora e piora, variaes no tempo.O incio dos sintomas insidioso, com predominncia nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produo, ocorrendo alvio com o repouso noturno e nos fins de semana. Poucas vezes o paciente se d conta de sua ocorrncia precocemente. Por serem intermitentes, de curta durao e de leve intensidade, passam por cansao passageiro ou mau jeito. A necessidade de responder s exigncias do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informao e outras contingncias, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo. Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de trabalho, e s vezes passam a invadir as noites e finais de semana. Nesta fase, h um nmero relativamente significativo de pessoas que procuram auxlio mdico, por no conseguirem mais responder demanda da funo. No entanto, nem sempre conseguem receber informaes dos mdicos sobre procedimentos adequados para conter a progresso do problema.Muitas vezes recebem tratamento, baseado apenas em anti-inflamatrios e sesses de fisioterapia, que mascaram transitoriamente os sintomas, sem que haja ao de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece assim, submetido sobrecarga esttica e dinmica do sistema osteomuscular, e os sintomas evoluem de forma to intensa, que sua permanncia no posto de trabalho se d s custas de muito esforo. No ocorrendo mudanas nas condies de trabalho, h grandes chances de piora progressiva do quadro clnico. Em geral, o alerta s ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir mesmo por ocasio da realizao de esforos mnimos, comprometendo a capacidade funcional, seja no trabalho ou em casa.Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter continuamente, com a existncia de momentos de crises, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforos fsicos, mudana de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfao, tenso. s vezes, as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas caractersticas j fazem parte de um quadro mais grave de dor crnica, que merecer uma abordagem especial por parte do mdico, integrado em uma equipe multidisciplinar.Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma funo e vrias de suas atividades cotidianas esto comprometidas. comum que se identifiquem evidncias de ansiedade, angstia, medo e depresso, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional como do pessoal. Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes com longo tempo de evoluo, s vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas tambm os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas condies enfrentam, seja pela durao e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade da peregrinao na estrutura burocrtica da Previdncia Social, seja pelas repercusses nas relaes com a famlia, colegas e empresa.Especial meno deve ser feita em relao dor crnica dos pacientes com LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contnua, espontnea, atingindo segmentos extensos, com crises lgicas de durao varivel e existncia de comprometimento importante das atividades de vida diria. Estmulos que, em princpio no deveriam provocar dor, causam sensaes de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame fsico podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que por definio, so subjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda no produz efeito significativo, e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece incompreensvel que pacientes h muito tempo afastados do trabalho e sob tratamento apresentem melhora pouco desprezvel e mantenham perodos de crises intensas.Essa situao freqentemente desperta sentimentos de impotncia e desconfiana no mdico, que se julga enganado pelo paciente, achando que o problema de ordem exclusivamente psicolgica ou de tentativa de obteno de ganhos secundrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluo extremamente incmoda e sofrida, traz depresso e falta de esperana, despertando o sentimento de necessidade de provar a todo o custo que realmente tm o problema e que no se trata de inveno de sua cabea.b) Interrogatrio sobre diversos aparelhosComo em qualquer caso clnico, importante que outros sintomas ou doenas sejam investigados. A pergunta que se deve fazer : tais sintomas ou doenas mencionados podem ter influncia na determinao e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situaes que podem causar ou agravar sintomas osteomusculares e de sistema nervoso perifrico, como por exemplo, trauma, doenas do colgeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumas neoplasias, artrite reumatide, espondilite anquilosante, esclerose sistmica, polimiosite12, gravidez, menopausa. Para ser significativo como causa, o fator no ocupacional precisa ter intensidade e freqncia similar quela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma patologia no ocupacional no descarta de forma alguma a existncia concomitante de LER/DORT. No esquecer que um paciente pode ter 2 ou 3 problemas ao mesmo tempo. No h regra matemtica neste caso: impossvel determinar com exatido a porcentagem de influncia de fatores laborais e no laborais e freqentemente a evoluo clnica nos d maiores indcios a respeito. Do ponto de vista legal, havendo relao com o trabalho, a doena considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes no relacionados atividade laboral.c) Comportamentos e hbitos relevantes Hbitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema osteomuscular devem ser objeto de investigao: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grandes quantidades de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento manual do carro, o ato de dirigir, etc.Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas dificilmente podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas osteomusculares, tais como se apresentam nas LER/DORT, uma vez que so atividades com caractersticas de flexibilidade de ritmo e tempos. Alm do mais, no se tem conhecimento de nenhum estudo que indique tarefas domsticas como causas de quadros osteomusculares semelhantes aos das LER/DORT; em contraposio, h vrios que demonstram associao entre fatores laborais de diversas categorias profissionais e a ocorrncia de LER/DORT. 6,7,9,13,16,17,18,21,25,27,28,30No se deve confundir tarefas domsticas com trabalho profissional de limpeza e faxina, ou cozinha industrial, locais nos quais encontramos muitos trabalhadores sintomticos com LER/DORT.d) Antecedentes pessoaisHistria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de confuso.e) Antecedentes familiaresExistncia de familiares consangneos com histria de diabetes e outros distrbios hormonais, reumatismos, devem merecer especial ateno.f) Histria ocupacionalTo fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico de sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia de tempo de pausas, foras exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga esttica, formas de presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia de prmio por produo, falta de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho ou na organizao do trabalho. No se deve esquecer de empregos anteriores e suas caractersticas.Feito isso, o mdico deve perguntar a si mesmo:qHouve tempo suficiente de exposio aos fatores de risco?

qHouve intensidade suficiente de exposio aos fatores de risco?qOs fatores existentes no trabalho so importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clnico? Ateno: As duas perguntas acima no podem ser compreendidas matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposio a fatores predisponentes necessrio e suficiente para o desencadeamento de LER/DORT, no nos parecem ser de fcil execuo, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca so executadas da mesma forma, mesmo que aparentemente o sejam.

Em condies ideais, a avaliao mdica deve contar com uma anlise ergonmica, abrangendo o posto de trabalho e a organizao do trabalho. Sugerimos a leitura do item Preveno.Na sua ausncia, o mdico poder estimar as condies de trabalho atravs de histria cuidadosa, simulao de gestos e movimentos por parte do paciente, solicitar visita ao local de trabalho e informaes complementares do responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional.g) Exame fsicoNo objeto deste trabalho o detalhamento do exame fsico do sistema osteomuscular, que deve tentar identificar comprometimento de msculos, tendes, nervos, articulaes, problemas circulatrios nos membros sobrecarregados, em geral, os superiores.Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame fsico pode ser pobre, no sendo freqente o encontro de sinais flogsticos. Em seguida, lembramos os principais quadros clnicos, que devem ser pesquisados, dependendo das queixas do paciente:qsndrome do desfiladeiro torcico

qsndrome do supinador

qsndrome do pronador redondo

qsndrome do intersseo anterior

qsndrome do tnel do carpo

qleso do nervo mediano na base da mo

qsndrome do canal ulnar

qsndrome do canal de Guyon

qsndrome do intersseo posterior

qdoena de DeQuervain

qdedo em gatilho

qepicondilite lateral (tennis elbow)

qepicondilite medial ou epitroclete

qtendinite do biciptal

qtendinite do supra-espinhoso

qtenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo

qtenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo * Segundo definio do IASP (International Association for the Study of Pain)

qtendinite distal do bceps

qtenossinovite do braquiorradial

qcisto sinovial

qdistrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I *

qsndrome miofascial

qfibromialgia

qbursite

qcontratura de Dupuytren

qsndrome de Wartenberg ou compresso do nervo radial.

fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais quadros clnicos, juntamente com quadros lgicos vagos e sem territrio definido.29h) Exames complementares No se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o prprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso.Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:qQual a minha hiptese diagnstica inicial?

qH elementos da histria do paciente ou do exame fsico ou de exames anteriores que justifiquem a solicitao dos exames?

qQual o objetivo dos exames que estou solicitando?

qOs exames sero realizados por profissional ou servio qualificado? Os equipamentos a serem utilizados para a realizao dos exames esto dentro das especificaes preconizadas?

Aps a realizao dos exames, o mdico deve perguntar-se:qOs achados descritos nos exames so compatveis com os achados da histria clnica e do exame fsico?

qAs alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente?

qNo caso de os exames no terem detectado alteraes, qual o significado? O exame normal descarta a minha hiptese diagnstica inicial?12

Os exames mais solicitados na complementao diagnstica das LER/DORT so realmente adequados? Verifique para que servem os exames mais comumente solicitados:Ao solicitar um exame complementar, lembre-se: ele complementar ao seu raciocnio clnico; deve ser indicado e interpretado adequadamente. Do contrrio, ele pode atrapalhar sua investigao e conduta.qRadiografia: Adequada para anlise de estruturas osteoarticulares. Pode ser eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ou inflamatria) e outras leses osteoarticulares. Deve-se observar que s vezes h necessidade de se solicitar incidncias especiais.

qUltra-sonografia: Esta tcnica merece uma discusso maior, por ter-se tornado muito popular no apenas entre os mdicos, como entre os pacientes, que esperam ter a sua alma desvelada, procura de evidncias objetivas, que provem o seu adoecimento. Tudo que antes o leigo esperava que as radiografias revelassem, atualmente espera da ultra-sonografia. E essa expectativa criada pelo hbito equivocado de mdicos que solicitam o exame diversas vezes, em intervalos de tempo extremamente curtos, creditando-lhes a existncia ou no de LER/DORT, independentemente da clnica. Assim, esta tcnica extremamente til para tornar visveis estruturas tendneas e musculares, quando mal indicada e interpretada erroneamente, pode trazer males tanto do ponto de vista clnico (condutas teraputicas inadequadas), como do ponto de vista previdencirio e trabalhista. uma tcnica baseada em ondas sonoras de alta freqncia (2 a 15 MHz), emitidas por um aparelho que, ao encontrar obstculos, no caso, estruturas do tecido mole (msculos, tendes e outras estruturas periarticulares), retornam ao aparelho emissor, e so recebidas por uma sonda capaz de, traar imagens visveis no monitor. um exame no invasivo, de alta resoluo, dinmico, capaz de rastrear a estrutura investigada minuciosamente, de relativo baixo custo, que permite a comparao entre segmentos de lados opostos. adequado para tornar visveis estruturas livres da superposio de partes sseas ou gasosas. No entanto, para que seus resultados possam ser valorizados, necessrio que o operador do equipamento seja treinado no exame de estruturas do sistema osteomuscular. Tem-se mostrado til na visibilizao de tendinopatias, epicondilites, cistos. Deve ser utilizado com cautela no controle evolutivo, pois alteraes morfolgicas ecograficamente detectveis podem persistir em leses inativas. Assim, a descrio de alteraes estruturais inativas, se no analisada sob a gide das evidncias clnicas, pode ser interpretada erroneamente como processo ativo. Nos congressos e encontros cientficos dos profissionais especializados em diagnstico por imagens, tem-se recomendado que o ultra-sonografista limite-se descrio dos achados sem se arriscar em diagnsticos especficos, que devem ficar por conta do mdico assistente. Sendo exame dependente do operador, recomenda-se que seja sempre realizado pelo mesmo profissional.

qRessonncia magntica: til na avaliao de partes moles e estruturas osteoarticulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a 4 vezes). Raramente apresenta vantagens em relao a ela no rastreamento de leses miotendneas dos membros superiores.

qCintilografia ssea: exame muito sensvel na deteco de distrbios do metabolismo sseo (traumticos, inflamatrios, vasculares e neoplsicos), porm pouco especfico em sua caracterizao. Indicaes principais: pesquisa de fraturas de stress e de necrose assptica do quadril. No eficaz na avaliao de leses miotendneas.

qTomografia computadorizada: Tem excelente resoluo ptica para estruturas osteoarticulares. Apresenta baixa resoluo de contraste em tecidos moles, portanto, tem eficcia reduzida na pesquisa de leses miotendneas.

qEletroneuromiografia: Deve ser solicitada nos casos em que h queixas e exame fsico compatveis com compresses de nervos perifricos, encontrados em alguns quadros associados s LER/DORT, como por exemplo, sndrome do tnel do carpo, sndrome do canal ulnar. dependente do operador, requerendo muita prtica do profissional. Resultados normais no devem ser interpretados como ausncia de patologia especfica neuromuscular. Assim, por exemplo, em caso no qual o paciente apresenta queixas e exame fsico compatveis com quadro de compresso do nervo mediano, mesmo que o exame eletroneuromiogrfico seja normal, deve-se confiar na clnica.

Em todos esses casos, fundamental lembrar que a clnica continua sendo soberana. No se substitui a anlise clnica cuidadosa do profissional assistente por nenhum desses exames.Segunda etapaNeste momento, todos os dados esto sobre a mesa e hora de integr-los na construo da hiptese diagnstica.Vamos a eles:qA idade e o sexo do paciente correspondem aos da populao mais atingida pelas LER/DORT?

qAs queixas clnicas, formas de incio e evoluo so compatveis com o quadro de LER/DORT?

qE os achados de exame fsico?

qH alguma entidade ortopdica definida?

qH comprometimento pluritissular e de vrios segmentos? Ou o quadro localizado?

qAs caractersticas da organizao do trabalho sob a qual o paciente trabalha podem desencadear o aparecimento ou agravamento das LER/DORT, e especificamente o quadro apresentado pelo paciente?

qSe houve oportunidade de realizar uma anlise ergonmica, esta corrobora a idia das condies de trabalho que existia apenas com as informaes do paciente?

qAs queixas do paciente so posteriores ao incio do trabalho em condies ergonomicamente inadequadas?

qH alguma evidncia de outras patologias que interferem no quadro principal?

qH alguma patologia no ocupacional que poderia explicar o quadro todo?

qOs exames complementares so de boa qualidade? So confiveis?

qRatificam a hiptese diagnstica preliminar?

qH outros casos na empresa em que o paciente trabalha?

qH casos semelhantes descritos em literatura?

qH evidncias de incapacidade no momento, para a funo que exerce?

qH nexo entre o quadro clnico e o trabalho, com ou sem incapacidade?

qH condies de tratamento sem afastamento do trabalho? (alm do quadro clnico, deve-se levar em conta possibilidades de efetuar o tratamento mantendo-se o trabalho, em outra funo).

qH quadro depressivo associado? J houve tratamento?

Aps anlise das questes acima, provavelmente ser possvel chegar-se a uma concluso diagnstica. Essa concluso presumvel. No existe um exame ou qualquer outro instrumento capaz de provar que o quadro clnico causado por fatores laborais. Todo o raciocnio baseado na histria clnica do paciente, na relao das queixas com a existncia dos fatores propiciadores da ocorrncia das LER/DORT, nas mudanas organizacionais da empresa ou mesmo em alteraes da maneira de se realizar tarefas.Aps esses passos, chega-se ao momento da concluso diagnstica:qO paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho), apresentando as formas clnicas caractersticas

ouqO paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho) e concomitantemente outro quadro que tenha influncia sobre seus sintomas osteomusculares

ouqO paciente tem quadro osteomuscular no relacionado com o trabalho.

Ateno para exigncias descabidas e de natureza protelatria sem base cientfica, que podem postergar o diagnstico de uma doena do trabalho, trazendo srios prejuzos aos pacientes, que tm a conduta teraputica e definio previdenciria retardadas.Teoricamente h sempre possibilidade de falso positivo em situaes nas quais o nmero de casos diagnosticados grande. Essa possibilidade potencialmente aumenta com o agravamento da crise scio-econmica e demisses em massa.No entanto, na experincia dos servios de referncia em Sade do Trabalhador, constata-se que o subdiagnstico e a subnotificao so fatos. O excesso de diagnstico apenas suposio terica.H algum profissional especfico mais capacitado para fazer o diagnstico de LER/DORT?Inmeras vezes ouvem-se consideraes tais como: Encaminharei este paciente ao ortopedista, pois ele far o nexo causal com o trabalho. H um equvoco bsico nessa frase. O ortopedista poder fazer um diagnstico ortopdico especfico de forma mais precisa. Saber identificar uma tendinite de extensores de punho ou uma epicondilite de forma mais precisa do que a maioria dos mdicos do trabalho, por exemplo. Porm, necessariamente no far o nexo causal entre o trabalho e o quadro clnico melhor que outro profissional.O estabelecimento do quadro clnico com o trabalho deve ser feito por quem tem familiaridade com essa questo. Muitas vezes, necessrio o trabalho conjunto entre mdicos, engenheiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e ergonomistas. Sobretudo fundamental que a anlise das caractersticas do trabalho seja realizada em conjunto com o paciente, que melhor do que ningum, conhece o seu trabalho real. interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casos de LER/DORT no uma caracterstica brasileira. Nos pases nrdicos so profissionais com formao mdica e de reabilitao, enquanto nos Estados Unidos, so cirurgies de mo.8Onde entra a susceptilidade individual?No momento em que se tenta analisar o caso para se chegar hiptese diagnstica, uma pergunta sempre vem tona: e se for susceptibilidade individual, isto , e se o paciente j tiver predisposio para LER/DORT? At onde as condies de trabalho so realmente importantes na ocorrncia das LER/DORT?No caso, susceptibilidade individual um aumento da vulnerabilidade para distrbios osteomusculares decorrente de doena, cdigo gentico, compleio fsica ou falta de preparo fsico.A susceptibilidade individual para distrbios osteomusculares pode ser discutida atravs de variveis tais como: idade, gnero, diferenas anatmicas, tipo de tecido, alcoolismo e tabagismo, personalidade, distrbios psiquitricos, doenas inflamatrias gerais, doenas neuromusculares, doenas metablicas e neoplasias.O que diz a literatura e o que observamos a respeito dessas variveis?11qIdade- Em geral, a capacidade de tolerar agresses nos diferentes tecidos decresce com o avanar da idade, sendo esperado assim, que processos degenerativos facilitem o aparecimento de distrbios osteomusculares. Seriam as pessoas mais idosas mais propensas a ter distrbios osteomusculares, se submetidas a fatores estressantes no trabalho? Provavelmente sim, porm, no caso especfico das LER/DORT, a faixa etria mais atingida em nosso pas predominantemente jovem, em fase de plena atividade laboral, reforando o papel determinante das condies de trabalho na ocorrncia das LER/DORT.

qGnero- Tem-se constatado em vrios estudos que a incidncia de distrbios osteomusculares, como a sndrome do tnel do carpo maior entre as mulheres, porm no h evidncias de que, controlados os fatores laborais a que esto expostas, sejam mais suscetveis do que os homens ao aparecimento da sndrome do tnel do carpo. Assim, continua restando a dvida: na etiologia da sndrome do tnel do carpo, h uma questo de gnero ou de exposio a condies desfavorveis? As dores musculares do pescoo e ombros so mais comuns entre mulheres. Seriam as mulheres mais suscetveis a sndromes miofasciais do msculo trapzio por terem fibras musculares do tipo 1 em maior quantidade? A afirmao comum em nosso meio de que a sndrome do tnel do carpo mais comum em mulheres, independentemente dos fatores laborais, carece de estudos para ser considerada verdadeira.

qDiferenas anatmicas- muito comum a explicao dada por cirurgies ortopedistas de que determinadas entidades mrbidas includas entre as LER/DORT seriam decorrentes de diferenas anatmicas congnitas e no dos fatores laborais. Isso realmente verdadeiro em sndromes do desfiladeiro torcico, que podem ocorrer pela existncia de uma costela cervical ou bandas fibrosas. No entanto, nos casos das sndromes do tnel do carpo, o papel do dimetro do canal carpal controverso. H que se considerar, alm disso, que a ocorrncia de diferenas anatmicas poderia explicar casos isolados, porm no a alta incidncia de LER/DORT em grupos populacionais inteiros, que certamente no teriam altas incidncias de diferenas anatmicas.

qPersonalidade e distrbios psicolgicos- comum ouvir mdicos dizerem que os pacientes com diagnstico de LER/DORT tm personalidade depressiva e hipocondraca, quando no so mal intencionados, pois querem ter benefcios secundrios, referentes Previdncia Social e empresa. certo que pacientes com LER/DORT apresentam evidncias de depresso, ansiedade e angstia, porm, em geral, tratam-se de quadros decorrentes de situaes concretas de perda da identidade no trabalho, na famlia e no crculo social, alm da penosidade de se submeter a tratamentos longos, de resultados lentos e incertos, e percias nas quais esto sendo constantemente questionados como se estivessem querendo estar doentes. Observa-se que pessoas com o problema eram consideradas no trabalho como rpidas, eficientes e s vezes competitivas; porm, acreditamos que essas caractersticas so determinadas e/ou reforadas pela organizao do trabalho.

qDistrbios inflamatrios gerais- Muito se fala em necessidade de se descartar doenas como artrite reumatide e febre reumtica, antes de se diagnosticar LER/DORT, sendo extremamente comum a solicitao dos reumatogramas, isto , provas de atividade reumtica. Sem dvida, sintomas osteomusculares locais podem ser os primeiros sinais de doenas como artrite reumatide, espondilite anquilosante, polimiosite e esclerose sistmica. Podem tambm estar associados a processos inflamatrios como colite, infeco respiratria e do trato urinrio. No entanto, importante lembrar que provas de atividade reumtica devem ser solicitadas na vigncia de uma suspeita e no indiscriminadamente, sendo analisadas em conjunto com o quadro clnico. Cada doena reumtica tem suas caractersticas clnicas, que devem ser valorizadas. Na artrite reumatide, por exemplo, as caractersticas da artropatia so de poliartrite de pequenas e grande articulaes, com preferncia pelas articulaes das mos e punhos, de evoluo crnica, simtrica, aditiva, com rigidez matinal prolongada. Costuma evoluir com deformidades e limitao da movimentao adequada. O fator reumatide positivo em 70% dos casos, porm pode ser negativo no incio da doena. H um critrio diagnstico para artrite reumatide, proposto pelo Colgio Americano de Reumatologia, aceito mundialmente. Apesar de toda essa especificidade, observa-se na prtica clnica que muitos mdicos valorizam exames inespecficos como ASLO ou protena C, ou mesmo FR, que pode estar presente em vrias doenas, independentemente de outras caractersticas do quadro clnico. Ademais, importante lembrar que o diagnstico de uma doena reumtica no exclui a existncia de LER/DORT.

qDoenas neuromusculares- A maioria dessas doenas rara na populao trabalhadora. H estudos que demonstram que fatores laborais podem desencadear a ocorrncia de sndrome do tnel do carpo como manifestao precoce de uma doena neurolgica. A fibromialgia primria poderia talvez ser considerada uma doena neurolgica, podendo predispor uma pessoa ocorrncia de LER/DORT, se exposta a fatores de risco.

qDoenas metablicas- O diabetes mellitus aumenta a possibilidade de ocorrncia de neuropatias perifricas, entre elas a sndrome do tnel do carpo; o hipotireoidismo pode causar dor muscular e a anemia megaloblstica pode dar dormncia e formigamento. Teoricamente essas doenas poderiam ser fatores predisponentes ocorrncia de LER/DORT; no entanto, apenas no caso diabetes se reconhece essa associao.

qTipo de tecido- HLA-B27 um tipo de tecido relacionado espondilite anquilosante, que por sua vez pode facilitar a ocorrncia de vrios tipos de inflamaes, como por exemplo, as tendinites. Porm, no h evidncias at o momento de que haja uma relao entre o tecido do tipo HLA-B27 e a tendinite de ombro relacionada ao trabalho, por exemplo.

qNeoplasia- Sintomas osteomusculares, notadamente as dores musculares podem estar presentes em casos de neoplasias.

Concluindo: idade, doenas inflamatrias e diabetes so fatores predisponentes para a ocorrncia das LER/DORT.Porm, importante ressaltar que a importncia dos fatores laborais no diminui; apenas faz-nos lembrar que os sintomas osteomusculares podem ser resultados de outros fatores, alm dos laborais.II. Tratamento1. Consideraes geraisEm editorial da conceituada revista norte-americana Journal of Hand Surgery, MILLENDER19 (1992) chamou a ateno para a complexidade existente na abordagem desses pacientes, em particular, nas situaes em que o profissional de atendimento no foi adequadamente formado para enfrentar sejam queixas psquicas, sejam problemas psicossociais apresentados pelos pacientes. Segundo esse autor, se esse o seu caso, voc deveria evitar assumir o tratamento desses pacientes.Embora parea apenas manifestao de bom senso, na realidade pe em cheque a estrutura de ensino mdico, que peca em dois aspectos. Em primeiro lugar, valoriza quase exclusivamente a abordagem fsica em detrimento da psicolgica, como se fosse possvel dividir o paciente em parte fsica e mental. Em segundo lugar, ainda uma formao baseada fundamentalmente no trabalho solitrio, no mximo, recebendo colaboraes de outros colegas mdicos. A troca real com outros profissionais no mdicos prtica de muito poucos.Se nos propomos a tratar e reabilitar um paciente com LER/DORT, e considerarmos toda a complexidade das questes levantadas at o momento, parece-nos claro que profissional algum, por mais competente que seja, daria conta da abordagem necessria. No se trata de uma questo de competncia e sim de abrangncia.Assim, o trabalho em equipe multidisciplinar ponto fundamental de partida para o sucesso teraputico.Nos casos em que o paciente portador de um quadro crnico envolvido, como nas LER/DORT, com mltiplos fatores favorecedores para a sua ocorrncia, a equipe encarregada deve estabelecer os objetivos do tratamento e reabilitao. Do contrrio, os parcos resultados positivos freqentemente obtidos podero frustr-la.Algumas reflexes so necessrias para que haja conscincia dos limites da equipe assistente e conseqentemente menos frustraes.Reconhecendo, por exemplo, que as condies de trabalho favoreceram a ocorrncia do problema, ser que buscamos a cura e a reabilitao para recolocar nosso paciente de volta a um posto doente? Obviamente que no; porm, como equipe de tratamento e reabilitao, at onde vai o nosso poder de mudar as condies do posto de trabalho?Quem o paciente a ser tratado? apenas um paciente com uma tenossinovite ou uma uma sndrome do tnel do carpo? Ou um trabalhador que se encontra debilitado sob o ponto de vista fsico, e que por isso, tem inmeras preocupaes e ansiedades adicionais em relao a sua vida pessoal e profissional?Embora parea bvio, na prtica, observamos que alguns mdicos desejariam que os pacientes com LER/DORT fossem destitudos da esfera mental. No raro ouvirmos frases como: H pacientes bons, isto , satisfeitos, com vontade de retornar ao trabalho o mais breve possvel. H tambm os ruins, sem disposio para se recuperar, com muitos problemas trabalhistas e psicossociais. Esses tm que ser encaminhados ao psiclogo. Como se a esfera psicolgica no dissesse respeito tambm ao mdico! O fato de existir eventualmente a necessidade de encaminhamento de um paciente a um psiclogo no exime o mdico de seu papel.Se formos analisar essas frases e a prtica to comuns, descobriremos que elas no tm sentido, pois todos ns somos inseridos em ncleos sociais e sofremos influncias deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genticas e experincias de vida.Assim, a maneira como reagimos a determinadas situaes concretas depende de uma personalidade construda ao longo da vida. E com essa personalidade que o mdico se defronta.A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental, muitas vezes traduzido por angstias, inquietaes indefinidas, reclamaes e choros constantes, depresses, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de caractersticas peculiares da doena que precisam ser compreendidas pelos profissionais que se propem a diagnostic-la e tratar.No h paciente bom ou ruim: h sempre um paciente.Inerente a ele, h a esfera psicolgica presente como em qualquer outro ser humano.E esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e reabilitado.As repercusses psicossociais dos pacientes com LER/DORT so relacionadas:q dor crnica, que acarreta sofrimento mental, irritabilidade, labilidade emocional, experincia subjetiva desagradvel e contnua, amargura, depresso;

qs limitaes nas atividade de vida diria, inclusive as laborais, que acarretam sentimentos de inferioridade, tristeza, insegurana, excluso, inutilidade;

q invisibilidade dos sintomas, que traz a ansiedade, descrdito da prpria doena, sensao de loucura e questionamento da prpria sanidade mental;

qao longo trajeto percorrido at o estabelecimento do diagnstico, que traz desespero e desnimo;

q necessidade de se submeter a inmeras percias por parte da empresa e da Previdncia Social, colocando-lhes a necessidade de provar que realmente tm problemas;

q dificuldade de encontrar profissionais que instituam um tratamento adequado;

qao tratamento longo e difcil, de evoluo incerta, impossibilitando o planejamento da vida;

q oscilao do quadro clnico, com crises de agudizao;

qao afastamento do trabalho por longos perodos, gerando perda da identidade no grupo social e ncleo familiar;

q possibilidade de perder o emprego, o que gera medo e incerteza;

q dificuldade de retorno ao trabalho e reinsero no mercado de trabalho.

2. Tratando e reabilitando o paciente com LER/DORTA possibilidade de sucesso teraputico depende:qDo momento do diagnstico e incio do tratamento- Em geral, quanto mais precoce o diagnstico e o incio do tratamento adequado, maiores as possibilidades de xito do tratamento; isso depende do grau de informao do paciente, da eficcia do programa de controle mdico da empresa, da possibilidade de o paciente manifestar-se em relao s queixas de sade, sem sofrer represlias explcitas ou implcitas e da direo da empresa, que pode facilitar ou no o diagnstico precoce. Atualmente, no Brasil, as experincias dos servios de referncia em sade do trabalhador mostram que raramente se faz diagnstico precoce de LER/DORT; a maioria dos pacientes que procura o ambulatrio mdico da empresa j enfrenta o problema h muito tempo. S procuram ajuda quando no suportam mais manter a carga de trabalho. Entre os motivos para a postergao da procura de auxlio esto o medo da demisso e da marginalizao pelo diagnstico, pelo afastamento ou pela incapacidade laboral.

qDo momento do afastamento do paciente das condies causais ou agravantes- A situao ideal seria aquela na qual o mdico pudesse, aos primeiros sintomas de LER/DORT (peso e fadiga), afastar o paciente das condies que concorreram para o quadro clnico.

qDa gravidade do quadro clnico- A gravidade est intimamente relacionada cronicidade do quadro. No entanto, s vezes, encontramos casos de incio relativamente recente, que evoluram rapidamente para quadros graves, como distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional, de difcil controle. O papel do mdico responsvel pelo programa de controle mdico de sade ocupacional fundamental no diagnstico precoce e na realocao de funo para recuperao, evitando-se a cronificao e o agravamento do caso.

qDa famlia e do crculo social do paciente- O acolhimento que o paciente recebe em seu meio familiar e de amigos de fundamental importncia para no se sentir marginalizado, discriminado e solitrio, situaes vividas pela grande maioria dos pacientes com LER/DORT.

qDa empresa e da existncia de uma poltica de preveno- Dependendo da poltica de preveno e reabilitao da empresa, pode haver um estmulo a que o trabalhador com problemas procure auxlio precocemente. Se a empresa define uma poltica contnua e real de preveno, com a participao de trabalhadores, estes vo se sentir com confiana suficiente para aos primeiros sinais j recorrer ao servio mdico e obter da empresa uma recolocao at sua recuperao, ao mesmo tempo em que haver providncias quanto a medidas de mudanas na organizao. Se ao contrrio, a empresa tiver uma poltica de caa s bruxas, isto , de tentar detectar as pessoas com LER/DORT precocemente para demiti-las, dificilmente resolver o problema, criando condies a situao se perpetuar e para que haja srios prejuzos sade dos trabalhadores. Outra forma de inibir a manifestao das pessoas com problemas a marginalizao proposital dos pacientes que retornam ao trabalho aps longo tempo de afastamento. Infelizmente, de maneira geral, os pacientes no tm encontrado apoio das empresas em que trabalham, o que traz ressentimentos e sensao de traio, sentimentos que interferem no resultado do tratamento. No caso da existncia de muitas pessoas acometidas em uma mesma empresa, que retornam ao trabalho, a impossibilidade de sua recolocao em outras funes ao mesmo tempo impe a necessidade de definio de uma poltica de preveno. Do contrrio, a empresa levar grande contingente de trabalhadores marginalizao pelos colegas e chefias, criando condies insuportveis de manuteno do vnculo empregatcio.

qDa Previdncia Social- Na prtica, inmeros so os pacientes, que ao serem diagnosticados pelo servio mdico da empresa ou do setor pblico, muitas vezes solicitam que no haja emissso de Comunicao de Acidente do Trabalho, conforme preconiza a lei previdenciria no pas. Entre outros motivos, esto: receio de sujar a carteira profissional com o carimbo do INSS; enfrentamento penoso da burocracia da Previdncia Social; diminuio dos vencimentos mensais; desejo de evitar o afastamento do trabalho e a marginalizao em relao aos colegas de trabalho; atendimento precrio dos postos da Previdncia. Maus tratos e afirmaes preconceituosas por parte de alguns peritos so citados por muitos pacientes, situao citada em literatura tambm em outros pases, como os Estados Unidos, que pode trazer srios prejuzos evoluo clnica. A falta de uniformidade nas condutas periciais uma grande marca constatada no pas.

qDos servios de tratamento- A qualidade dos servios e dos profissionais e a dinmica interdisciplinar de uma equipe de sade, so fundamentais para haver melhoras significativas no paciente com LER/DORT; o tempo de afastamento ser tanto menor quanto maior for a eficcia do tratamento, o que extremamente desejvel ao paciente, empresa e Previdncia Social.

qDo processo de reabilitao- A reabilitao a reinsero do paciente no trabalho, aps recuperao ou controle do quadro clnico. O conceito de reabilitao entendido por muitos como a recolocao do paciente em qualquer funo. Assim, durante anos foi aceito como reabilitado o trabalhador torneiro mecnico com perda de dedos, por exemplo, que aps o tratamento recolocado como porteiro. Mesmo essa situao, longe da ideal, era possvel, pois em uma mesma empresa, no havia muitos trabalhadores que perdiam dedos em igual perodo. As LER/DORT, ao contrrio das amputaes, ocorrem em grande nmero na mesma empresa, impossibilitando a reinsero de tantos trabalhadores mesmo em funes que exijam menor qualificao. Alm disso, fundamental levar em conta no s a condio fsica do paciente reabilitando, mas tambm, os fatores de ordem scio-emocional, que interferem na possibilidade de o paciente retornar ao trabalho em .determinada funo.

Qual o tratamento preconizado aos pacientes com LER/DORT?Se a expectativa por parte do leitor encontrar um esquema padro nesta parte do presente texto, ficar frustrado.Erroneamente, muitos mdicos receitam antiinflamatrios por perodos muito longos e interminveis sesses de fisioterapia, sem a preocupao de interromper os estmulos causadores e agravadores do quadro clnico. Frustram-se ao perceberem que o seu paciente continua piorando a despeito do tratamento. Preferem, muitas vezes, responsabilizar o paciente ou algumas de suas caractersticas, em vez de repensar o esquema teraputico. No se do conta de que, na grande maioria das vezes, nenhum profissional sozinho consegue analisar o paciente como um todo, necessitando dos diferentes olhares de outros colegas.Primeiro passoEquipe multidisciplinarA constituio de uma equipe de tratamento com a participao de mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, terapeutas corporais e acupunturistas o ponto de partida.Segundo passoQuem e como est o paciente a ser tratado?Quais podem ser seus sintomas?Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (dor como resposta a estmulos no nocivos, que em princpio no deveriam gerar nenhum incmodo), sensao de edema, sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, caimbras, falta de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor, limitao de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico: frustrao, medo do futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidade e sentimento de culpa por estar doente.

Deve-se estar atento para eventuais representaes originrias de aspectos sociais, afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clnico e muitas vezes dificultar o processo de recuperao.Quais podem ser suas incapacidades e limitaes?Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenos objetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados ou suspensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenos pesos, falta de firmeza ao segurar objetos, limitaes para atividades de higiene pessoal, dificuldade de cuidar de crianas, dificuldades nas atividades domsticas em geral.

Quais podem ser as situaes enfrentadas? Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema; situao de marginalizao por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter Comunicao de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanas de funo/ atividade, mesmo quando solicitado pelo mdico; dificuldade de reconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social; afastamento do trabalho por tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades financeiras; mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e no crculo social, com perda de identidade construda ao longo da vida; sndrome do afastamento, com acomodao a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de reabilitao profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistncia de uma poltica de mudanas na empresa; medo e possibilidades de demisso e dificuldade de reinsero no mercado de trabalho.O paciente com LER/DORT tem muitos motivos para estar sofrendo. Compreend-lo para ajud-lo essencial.

Terceiro passoAfinal, o que dor? Como explicar a resistncia a vrios tratamentos?Dor definida como a experincia subjetiva desagradvel, decorrente da expresso integrada de mecanismos neurofisiolgicos aferentes e fenmenos afetivo-emocionais, susceptveis modulao de fatores culturais e ambientais. fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes com LER/DORT. Isso ajudar a equipe de tratamento a entender:por que estmulos a princpio inofensivos, no algiognicos, provocam dor no paciente com LER/DORT?

por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantm crises de dor?

por que tcnicas convencionais de tratamento de processos inflamatrios do pouco resultado?

As perguntas acima podem encontrar respostas nas consideraes abaixo:Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primrias do sistema nervoso perifrico, contendo receptores polimodais sensibilizados, so mais sensveis a estmulos perifricos nociceptivos do que nos indivduos no acometidos. As substncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acmulo de catablitos gerados pela atividade muscular durante os fenmenos isqumicos (bradicinina, prostraglandinas, serotonina, ons potssio, histamina, radicais cidos, etc) exercem atividade algiognica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso perifrico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e mediadora da inflamao, como a substncia P, peptdeo relacionado calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptdeos. Os macrfagos e outros leuccitos so ativados e ocasionam o fenmeno da inflamao neurognica. O sistema nervoso simptico, hiperativo em condies de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilizao dos receptores nociceptivos pelas substncias algiognicas, a inflamao neurognica e a hiperatividade neurovegetativa simptica, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamao-espasmo-dor.No sistema nervoso central, os neurnios so ativados e sensibilizados pela ao de neurotransmissores liberados pelos aferentes primrios. Em situaes normais, o sistema supressor de dor ativado e a dor inibida ou minimizada. Quando a condio dolorosa intensa ou prolongada, estmulos de natureza variada, mesmo no nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supresso insatisfatria e a sensibilizao dos receptores na substncia cinzenta da medula espinal, do tlamo e de reas envolvidas no comportamento psquico, gera deformaes plsticas que os tornam hipersensveis e estmulos que, em situaes normais seriam insuficientes para deflagrar sensaes dolorosas. Havendo leso do sistema nervoso perifrico e/ou do sistema nervoso central, como em casos de neuropatias compressivas, o sistema supressor de dor pouco atuante, h a formao de microneuromas e a gerao de potenciais ectpicos dos quais resulta a dor pela desaferentao. Essa anarquia morfofuncional do sistema nervoso perifrico e sistema nervoso central poderia explicar, em parte, porque estmulos de baixa intensidade (extrnsecos e intrnsecos) provocam a reativao do ciclo e a conseqente piora do quadro clnico (memria da dor). A associao do componente nociceptivo com o fenmeno de desaferentao, alm das modificaes do componente neurovegetativo e do comportamento psquico, so responsveis pela cronificao da dor nos doentes com LER.15Hiptese neurognica (Quintner & Elvey, 1991)22q- origem em irritao de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formao de impulsos ectpicos, alm de outros mecanismos fisiopatolgicos de dor neuroptica;

q- alterao dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tenso mecnica excessiva e/ou frico associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoo e cabea;

q- afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, razes nervosas e plexo braquial).

Hiptese da hiperalgesia secundria (Cohen, Arroyo & Champion, 1992)2q- reflexo neuroptico, como conseqncia de contnuos transbordamentos do porto aferente da dor, a partir de estmulos originados em nociceptores e mecanorreceptores de stios anatmicos relevantes, como articulaes apofisrias de coluna ou estruturas a elas relacionadas, msculos, tendes, cpsulas articulares de membros superiores e estruturas do sistema nervoso perifrico.

Quarto passoO que queremos com o tratamento? necessrio estabelecer os objetivos gerais do tratamento e da reabilitao e os objetivos especficos para cada caso, entendendo-se que esses dois processos devem ser concomitantes. Essas metas devem ser conhecidas pelo paciente, pois, do contrrio, as pequenas conquistas no sero valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas. Cada passo conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado. importante alertar o paciente: o processo de recuperao longo e no linear; h altos e baixos, idas e vindas, dias melhores e dias piores. necessrio ter calma e confiana em superar as crises.No h dicotomia nem diviso precisa entre tratamento e reabilitao, nem entre parte fsica e psicolgica, j que uma repercute sobre a outra.Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicas especficas, deve haver unidade de objetivos gerais e conceituao de tratamento e reabilitao. Deve haver uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes de opinio sobre a evoluo de cada paciente.Todos tm responsabilidade especfica e geral. responsabilidade geral, de todos os membros da equipe, ouvir o paciente. No funo especfica do psiclogo, embora tenha ele um trabalho especfico sobre o paciente. Os diversos membros de uma equipe multidisciplinar devem ter atuaes complementares, com algumas sobreposies.Feitas essas consideraes, quais so afinal os objetivos do tratamento e da reabilitao?O tratamento e a reabilitao devem buscar especificamente estes objetivos:23qPrestar informaes sobre LER/DORT, para que o paciente desempenhe papel ativo no processo de recuperao. Se ele se colocar passivamente, espera de procedimentos milagrosos, no haver xito. preciso haver comunho de interesses positivos por parte da equipe e do paciente.

qDiminuir a procura por assistncia desqualificada, isto , dar condies ao paciente de, nas crises habituais, poder conter o seu desespero e o impulso de procurar o primeiro servio de emergncia, entregando-se ao mdico de planto. Este, por ter muitas vezes menos experincia com o problema do que o prprio paciente, pode impor condutas teraputicas inadequadas, como por exemplo, infiltraes sucessivas em articulaes, imobilizaes muito prolongadas. Como se trata de pacientes com problema crnico, na maioria das vezes, eles mesmos podero controlar suas crises, seja com manobras simples, seja com medicao adequada.

qPropiciar a emancipao e a autonomia do paciente em relao ao tratamento, escolhendo junto com ele tcnicas e formas de controlar ou eliminar a dor e outros sintomas, seja nas crises seja no dia-a-dia.

qConstruir conhecimento sobre a doena, com base na experincia do paciente e nos achados de literatura a respeito.

qDiscutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir formas de enfrentamento capazes de lidar com a realidade e as limitaes que a doena impe.

qConstruir junto com o paciente um rol de atividades da vida diria que devem ser evitadas ou realizadas de maneira diferente, para no agravar o quadro clnico.

qPossibilitar a ressignificao da doena, ou seja, possibilitar uma reflexo sobre seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho e desmistificando idias errneas, tais como: as LER/DORT so psicolgicas e ocorreram por causa de determinadas caractersticas pessoais que facilitaram o adoecimento e no porque as condies laborais ofereciam riscos. Esse ponto importante para que o paciente no se culpe por ter adoecido e para que consiga desempenhar papel ativo no processo de reabilitao.

qPropiciar ao paciente a manifestao e a apropriao dos sentimentos e emoes relacionados com as LER/DORT, esmiuando-os, permitindo-lhe sofrer, porm construindo reaes que o auxiliem a superar a problemtica afetiva.

qCapacitar o paciente a diminuir a ansiedade, a angstia e a depresso no seu cotidiano.

qAumentar gradativamente a capacidade laboral.

qAumentar gradativamente a capacidade de exercer atividades rotineiras.

qInstrumentalizar o paciente para voltar ao trabalho: ajud-lo a vencer o medo e a insegurana.

qDiminuir ou retirar a medicao de base.

qPropiciar o autoconhecimento e o estabelecimento de seus limites.

qPreparar o paciente a conviver com a dor crnica, apresentando a menor quantidade possvel de restries.

qOrientar e instrumentalizar o paciente, considerando os itens anteriores, para que ele administre sua vida, conflitos e limites.

So objetivos ambiciosos, que devem, no entanto, ser perseguidos, com as atividades mais diversas, abrangendo aspectos informativos, de tratamento fsico e apoio psicolgico.O Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo23 h 7 anos vem sendo desenvolvido um modelo de programa de tratamento e reabilitao de pacientes com LER/DORT; com reformulaes contnuas, conforme as experincias o permitam.Em linhas gerais, apresenta as seguintes atividades:qNcleo informativo- Sesses em grupo, de informaes sobre anatomia e fisiologia do sistema osteosmuscular, fisiopatologia das LER/DORT, atividades de vida diria, noes de limite, questes trabalhistas e previdencirias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento de seu cotidiano e diminuir suas angstias e dvidas.

qSesses informativo-teraputicas- Sesses Grupos Qualidade de Vida, que tm como principais objetivos: propiciar novo significado da doena; legitimar o discurso dos pacientes; construir conhecimento sobre o processo de adoecimento; discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano; favorecer emancipao e a autonomia dos pacientes em relao ao tratamento; dar aos pacientes meios de superar dificuldades rotineiras e de retornar ao trabalho.

qSesses psicoteraputicas- Oficinas de LER/DORT, que objetiva continuar tratamento proposto pelos Grupos Qualidade de Vida, reforando as idias destes e transmitindo-as aos pacientes de posse dos conhecimentos oferecidos e construdos no processo. As Oficinas tm uma proposta psicoteraputica, enfocando os aspectos psicolgicos das LER/DORT, ou seja, os sentimentos, afetos e emoes que emergem no processo de adoecimento e volta ao trabalho. Seu principais objetivos so: propiciar a manifestao e a apropriao pelos pacientes dos sentimentos e emoes relacionados s LER/DORT; esmiuar esses sentimentos e emoes visando a superao da problemtica afetiva; resgatar e articular as experincias de vida com o contexto social; facilitar a discusso ampliada das repercusses das LER/DORT na subjetividade dos pacientes; facilitar a expresso e comunicao intra-grupal; propiciar emancipao e autonomia no que se refere ao tratamento; contemplar as esferas singular, particular e geral do fenmeno, possibilitando uma compreenso mais ampla das LER/DORT e suas repercusses no cotidiano dos pacientes. So abordados os seguintes temas: corpo; trabalho; limites; culpa; dor; rotina com a limitao pelas LER/DORT; relao com colegas, familiares e profissionais de sade; perspectivas.

qTrabalho Corporal- Tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, auto-massagem e fortalecimento muscular, em sesses grupais, que variam quanto durao. Tm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento e dar noes de anatomia e fisiologia do sistema osteomuscular; desenvolver a percepo sobre o prprio corpo; estabelecer processo de construo de limites individuais; ensinar a relaxar, a se alongar, a controlar crises de dor e de contraes musculares.

qAmbulatrio de fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia)- A combinao de tcnicas adequadas deve ser definida para cada caso; no possvel padronizar o tipo e nem a durao do tratamento. importante lembrar que to importante quanto o uso adequado de aparelhos a presena ativa do fisioterapeuta, que deve avaliar cada caso no decorrer do tratamento e modificar as tcnicas de acordo com a evoluo. A mo e experincia do fisioterapeuta so cruciais para a definio e redefinio do tratamento.

qAmbulatrio de acupuntura- Seja a eletro-acupuntura, seja com agulhas ou a laser, esta tcnica pode ser utilizada com resultados positivos, ativando o sistema supressor da dor.qTratamento medicamentoso- Abaixo tecemos algumas consideraes a respeito, bem como nossa experincia sobre o uso de diferentes medicamentos.qAtividades aerbicas- Estmulo a realizar caminhadas e sesses de hidroginstica.

qAtividades ldico-sociais- Estmulo a freqentar atividades que dem prazer e relaxamento, permitindo ao paciente viver com o menor nmero possvel de restries.

qConsultas mdicas- O paciente deve comparecer s consultas para reavaliao e redefinies teraputicas em uma periodicidade de aproximadamente um ms, nos casos crnicos. Caso o quadro ainda tenha oscilaes importantes, as consultas podem ser mais freqentes, at que a equipe consiga estabilizar o caso.

Para o mdico, restam dvidas quanto aos benefcios dos medicamentos, que abordaremos adiante.As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional, hidroterapia, e s vezes bloqueios anestsicos, devem ser combinadas entre si. Nenhuma delas milagrosa e eficaz isoladamente. Cada paciente deve ter seu programa estabelecido pela equipe.Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles?Como com qualquer recurso teraputico, fundamental saber-se o que se pode esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alvio das dores, se for utilizado corretamente, mas tambm pode ser um fator complicador quando mal prescrito.qMais do que nos outros casos, o paciente com dor crnica deve conhecer os medicamentos, saber como utiliz-los e o que esperar deles. Esse conhecimento deve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adeso do paciente ao tratamento preconizado. Do contrrio, o paciente ler a bula, ficar desnecessariamente assustado e poder no aderir ao esquema proposto. Essa uma das causas das interrupes unilaterais no uso de medicamentos.

qUm fator a se considerar o acesso do paciente medicao prescrita. Considerando-se a condio financeira de muitos pacientes e o tempo prolongado de tratamento, deve-se pesar bem quais os medicamentos mais adequados a cada situao concreta.

qOs analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH), em geral utilizados como primeiro recurso, so eficazes nas crises lgicas agudas ou em casos iniciais. Quando utilizados isoladamente, no respondem ao controle da dor crnica. inadequado, portanto, o uso continuado e prolongado dessas medicaes.

Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados aos psicotrpicos. Os anti-depressivos tricclicos ou alifticos, associados s fenotiazinas, proporcionam efeito analgsico e ansioltico. Os benzodiazepnicos devem ser evitados em esquemas prolongados pois, causam depresso, dependncia e tolerncia.Em seguida, resumiremos os efeitos que se esperam de cada um deles.14 Analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH)qOs AAINH genericamente englobam vrias categorias de medicamentos e alguns deles produzem maior ao antiinflamatria e outros maior ao analgsica.

qAo farmacolgica: inibem sistemas enzimticos envolvidos no processo inflamatrio e na sensibilizao nociceptiva do sistema nervoso central, do que resulta efeito analgsico e anti-inflamatrio.

qIndicao: crises de agudizao e processos de curta durao.

qMetabolizao: rins e fgado.

qEfeitos colaterais mais freqentes: gastrite, lcera, nuseas, vmitos, hepatopatia txica, insuficincia renal, reteno hdrica, etc.

Quadro 2 (Omitido Contate-nos)AntidepressivosqOs antidepressivos apresentam efeito analgsico e podem ser utilizados em associao com analgsicos, neurolpticos e anticonvulsivantes.qMecanismos de ao analgsica: os antidepressivos tricclicos so usados no controle da dor, promovendo bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina pelas vias supressoras de dor; elevando os nveis sinpticos de dopamina e alterando a atividade dos neurotransmissores moduladores da dor.qIndicao: dor crnica, especialmente a dor neuroptica.qEfeitos colaterais mais freqentes: sonolncia, taquicardia, obstipao intestinal, reteno hdrica, sonolncia, sialosquese.

qAs doses so mais baixas do que as preconizadas para a ao antidepressiva especfica, e o tempo necessrio para o incio da ao analgsica de aproximadamente 5 dias.

Quadro 3 (Omitido Contate-nos)NeurolpticosqGeralmente utilizados em associao a analgsicos e antidepressivos no controle da dor.

qEfeitos colaterais: sonolncia, hipotenso postural e reteno urinria.

qOs neurolpticos mais utilizados so a clorpromazina (Amplictil), levopromazina (Neozine), com doses entre 20 e 100 mg/ 24 h, e a propericiazina (Neuleptil), na dose de 10 a 50 mg/ 24 h.

AnticonvulsivantesqIndicados no tratamento da dor paroxstica que acompanha as neuropatias perifricas e centrais.

qEfeitos colaterais: sonolncia, erupes cutnea e epigastralgias.

qOs anti-convulsivantes mais utilizados no tratamento da dor so a carbamazepina (Tegretol), na dose de 200 a 1200 mg/ 24 h, e a difenil-hidantona (Hidantal), na dose de 300 mg/24h.

Narcticos ou opiidesqSo analgsicos potentes.

qMecanismo de ao analgsica: atuam diretamente em diversos stios do sistema nervoso central envolvidos na percepo da dor e bloqueiam a transmisso dos sinais de dor.

qEntre os mais usados esto os derivados de morfina, codena e tramadol (Tramal, Tylex, Doloxene)

qEfeitos colaterais: tontura, nusea, vmito e obstipao intestinal.

MiorrelaxantesqPodem ser fortes aliados quando as contraturas musculares tm peso importante no quadro doloroso.

TranqilizantesqSo indicados quando o estado ansioso e a insnia causam a piora das contraturas musculares.

Bloqueios da cadeia simpticaOs bloqueios da cadeia simptica com anestsicos locais, ultra-som ou medicao endovenosa utilizam-se em casos de distrofia simptico-reflexa para se obter analgesia, condio importante ao se realizar programas de exerccios de recuperao do trofismo. Devem ser feitos em ambiente hospitalar ou em servios de sade onde haja condio de se socorrer o paciente, caso haja complicaes.A distrofia simptico-reflexa pode ser a forma evolutiva de muitos pacientes com histrias crnicas ou longas imobilizaes e causam dor, edema, palidez/eritema, hipotermia/hipertermia, cianose, sudorese e alteraes trficas das partes moles. Deve receber terapia precoce, com base no princpio fundamental de evitar-se a imobilizao, condio que freqentemente acarreta piora dos sintomas.Como se v, o processo teraputico dos paciente de LER/DORT pode ser extremamente diferenciado um do outro.O importante a equipe de sade ser capaz de avaliar os sintomas caso a caso, propor a melhor opo e mudar o curso, se necessrio, conforme a evoluo.O que dizer do tratamento cirrgico?Freqentemente os pacientes com LER/DORT apresentam um ou mais quadros de compresso nervosa perifrica. E grande a tentao de alguns colegas de intervir cirurgicamente.No entanto, antes de partir para a interveno cirrgica, algumas questes devem ser ponderadas:qO achado de exame complementar compatvel com o quadro clnico?

qO achado de exame complementar explica o quadro todo?

qOs recursos clnicos foram exaustivamente esgotados?

qA cirurgia pode eliminar ou minimizar os sintomas mais importantes?

A experincia tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicao cirrgica parece adequada, a evoluo no boa. Freqentemente ocorre evoluo para dor crnica de difcil controle.III. Preveno1. possvel prevenir LER/DORT?No h receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos ambientes de trabalho perfeitos. Muitas solues para problemas tcnico-organizacionais dos ambientes de trabalho j so conhecidos e as melhorias vo depender das polticas preventivas de sade.Como j se explicou, as causas de LER/DORT so mltiplas e complexas originadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultneos e interligados.As LER/DORT resultam da superutilizao do sistema osteomuscular, instalando-se progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco tcnico-organizacionais.24Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se a necessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT.A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todos os elementos do sistema de trabalho: o indivduo, os aspectos tcnicos do trabalho, ambiente fsico e social, a organizao do trabalho e as caractersticas da tarefa.No centro deste sistema est o ser humano influenciado pelos elementos da atividade laboral, isto , o conjunto de aes e gestos que definem a tarefa a executar.Ao conhecer os mecanismos fisiolgicos e psicolgicos do ser humano, podemos entender que distrbios de sade podem surgir quando limites so ultrapassados, como ocorre no caso em trabalhos repetitivos e/ou posturas estticas prolongadas.Para compreender essa problemtica, deve-se analisar algumas questes bsicas.Como so as mquinas e ferramentas? O mobilirio e o ambiente fsico so adequados? Quantos so os movimentos musculares repetitivos? Quais os msculos envolvidos? Quais as posturas estticas? Quantas horas de trabalho? Os aspectos tcnicos (tipo de tecnologia, mquinas e ferramentas) vo determinar como o trabalho ser realizado.H presso para se produzir e quanto? O ritmo livre ou imposto? Qual a freqncia e durao das pausas? H possibilidade de pausas espontneas?Linha de montagem? O ciclo de trabalho determinado pela esteira rolante? uma linha de produo, como por exemplo, montagem de componentes eletrnicos ou abatedouro de aves, onde a velocidade da esteira determina a durao de cada tarefa parcial? O ciclo de trabalho tem a mesma durao em cada operao, independentemente de sua complexidade? a organizao do trabalho que determina o grau de participao dos trabalhadores e tambm como o trabalho ser realizado.So utilizados instrumentos ou ferramentas manuais? Usa-se tesoura, faca, pina ou dispositivo vibratrio para auxiliar o trabalho, como por exemplo, no caso de montagem de placas eletrnicas onde o trabalhador com a pina pega componentes eletrnicos; ou, no caso da despeliculao de castanhas de caju, onde as trabalhadoras utilizam uma pequena faca?O ambiente de trabalho permite aos trabalhadores expor suas dificuldades e dores? frio? Tem dispositivo vibratrio? Trabalha-se s ou em equipe? Quanto tempo h para se realizar a tarefa? Que tipo existe de superviso e de controle dos postos de trabalho? H pausas? Em que freqncia e durao? Aceitam-se manifestaes subjetivas dos trabalhadores? Como a produtividade determina a durao do ciclo de trabalho? A tarefa supe uma ou vrias operaes? Como se realiza? O que determina a durao do ciclo de trabalho? Quais as dificuldades? Quais os incidentes?Podemos citar, por exemplo, a retirada de pelcula das castanhas de caju, trabalho realizado por trabalhadoras sentadas, em cadeiras no regulveis, em bancada fixa de bordas vivas, que comprimem estruturas anatmicas do antebrao. A trabalhadora destra com a mo esquerda segura a castanha e com a direita manuseia uma pequena faca, com que raspa as castanhas para retirar a pelcula aderida. Seria a mo humana capaz de realizar impunemente, sem conseqncias para a sade, 11 movimentos repetitivos para realizar 5 operaes, em ciclo de trabalho de aproximadamente 2 segundos, em jornada de trabalho de 8 horas, com pausa de 1 hora para almoo e 15 minutos para lanche (que na maioria das vezes no se utilizam quando a produtividade est atrasada), devendo limpar 13 kg de castanhas, o que corresponde a aproximadamente 145.200 movimentos repetitivos por jornada de trabalho, sendo 75.200 de aduo/ abduo do punho?Outro caso a citar, por exemplo, o trabalho em abatedouro de frangos, com velocidade de operaes determinada pela esteira rolante. A jornada de trabalho de 8 horas e 36 minutos, com pausa de 15 minutos para lanche, produo/hora de 4.120 frangos, produo/dia de aproximadamente 32.000 frangos. Trabalho executado em p, de braos fletidos e movimentos de aduo e abduo de punho para realizar as operaes em ciclo de trabalho em torno de 0,8 segundos.Tais condies de trabalho apresentam inmeros fatores de risco predisponentes a LER/DORT.Discutiremos a preveno dos fatores de risco citados nos exemplos acima mais frente.2. Metas de prevenoA meta da boa preveno deve utilizar estratgias que melhorem a higidez nos postos de trabalho, programas de formao e medidas de amparo aos trabalhadores acometidos.No se esquea: necessrio intervir desde os primeiros estgios de desenvolvimento do quadro clnico, no se esperar a instalao e desenvolvimento de incapacidades permanentes. Tenha-se sempre em mente que um dos indicadores da existncia de problemas em postos de trabalho so as queixas de dor sentidas pelos trabalhadores.26A preveno primria de LER/DORT deve reduzir os fatores de risco laborais ao se melhorar as condies gerais de trabalho.Para se compreender o microcosmo humano o trabalho, e assim se dimensionar a quantidade e complexidade dos fatores de risco para as LER/DORT, mandatrio a utilizar-se a anlise do trabalho.A ergonomia utilizada sistemtica e rigorosamente permite transformar as situaes de trabalho, adaptando-as s possibilidades e capacidades do trabalhador.24A metodologia ergonmica baseia-se em dois pontos principais, a saber: observar a atividade do trabalho e entrevistar os trabalhadores.A observao sistemtica objetiva avaliar-se os elementos pertinentes carga de trabalho real do operador, em relao s diferentes exigncias da situao de trabalho, e a entrevista revela a viso do trabalhador sobre o seu trabalho.31A finalidade da interveno ergonmica transformar a situao de trabalho e permitir o melhor conhecimento sobre a atividade real do trabalhador. Detectando-se os pontos de desequilbrio entre o homem e seu posto de trabalho, torna-se possvel o perfeito questionamento das relaes sade/trabalho, principalmente, de suas conseqncias negativas (acidentes do trabalho, doenas profissionais e do trabalho, fadiga industrial, psicopatologia do trabalho, etc), possibilitando tambm questionar as exigncias da produo (quantidade e qualidade, etc).3 Como podemos ver, a ergonomia prope instrumentos de anlise e interveno bem adaptados problemtica das LER/DORT.Toda empresa deveria incluir no servio de sade e segurana um programa de vigilncia de LER/DORT. Em pequenas ou mdias empresas em que no se dispe de pessoal especializado, pode-se formar pequenos grupos de pessoas interessadas no assunto, contratando-se depois assessores. As grandes empresas devem formar grupos de ergonomia participativa.Esses grupos seriam formados por profissionais ligados sade, segurana e relaes humanas, tambm trabalhadores envolvidos na problemtica. Aprenderiam a detectar os fatores de risco e realizar projetos de melhoria dos postos de trabalho.Ao listar os fatores de risco, o grupo, juntamente com a ajuda dos diferentes nveis hierrquicos, estabeleceria a viabilidade e prioridade de execuo do projeto estabelecido, e ento, se determinaria o tempo de sua realizao, a curto, mdio e longo prazo.O objetivo a se atingir fazer o grupo partilhar suas vises sobre o trabalho, para facilitar o entendimento dos riscos tcnico-organizacionais determinantes dessas doenas, detectando-se assim precocemente as LER/DORT. A partir dessa nova compreenso, viabilizar melhorias seria algo mais facilmente negocivel.3. Como prevenir?10,19,26A) Programa de superviso dos ambientes de trabalho visando conceber e gerar solues em busca de melhorias.Para atingir essa meta, pode-se consultar dados existentes, tais como relatrios mdicos, de acidentes e indenizaes, levantamento do absentesmo ou, ou analisar o ambiente de trabalho ergonomicamente por mapeamento de riscos, questionrios de sintomas, entrevistas e exames fsicos.E como utilizar os dados para capacitar-nos a conseguir o controle da sade e dos fatores de risco?Podemos realizar esse controle em trs etapas:Na primeira etapa, analisando os pronturios mdicos e buscando sinais e sintomas das LER/DORT, bom lembrar: certamente o nmero de pessoas com queixas na empresa ser maior do que o de pacientes com queixas no ambulatrio. A diferena entre a demanda ambulatorial e o nmero real de trabalhadores com queixas ser tanto maior se houver ausncia de polticas de preveno na empresa, e como conseqncia, menor espao para a visibilizao dos sintomas. As listas de controle dos fatores de risco (check-lists) do servio de segurana ou, do grupo de ergonomia tambm significam importante ponto de partida.

Na segunda etapa, aps deteco preliminar dos postos de trabalho com mais riscos ao trabalhador, levantam-se os sintomas caractersticos desse grupo de doenas em questionrios e anlises do trabalho, para se conhecer tudo referente s atividades realizadas nos postos de trabalho.

Por fim, na terceira etapa, abrir consulta mdica detalhada aos trabalhadores atingidos pelo problema, para caracterizar os tipos de acometimento e sua relao com as condies de trabalho. Finalmente, intervenes ergonmicas, inicialmente, nos postos mais crticos, negociando-se melhorias a curto, mdio e longo prazo. A avaliao posterior implantao das melhorias fundamental para eventualmente a soluo proposta no se transformar em novo fator de risco ao trabalhador.

B) Participao e treinamento dos profissionais envolvidos na problemtica sade/ trabalho, que passariam a compreender a teia de fatores predisponentes e desencadeantes das LER/DORT, e fariam, ento, o diagnstico da situao de trabalho para propor as melhorias necessrias.Os bons programas de preveno devem compreender os postos de trabalho, visando sade de quem neles trabalham. No caso das LER/DORT, o estudo desses postos pode mostrar a necessidade de correes que, no primeiro momento parecero inatingveis por depender de muitos fatores organizacionais para se concretizar.Como viabilizar, concretamente, a preveno das LER/DORT na empresa?Para as propostas de melhoria poderem ser encaminhadas, importante conhecer os itens a discutir em uma real preveno, como alternncia de tarefas, durao da jornada, freqncia e durao das pausas, formas de superviso e controle dos trabalhadores, formao dos tcnicos de sade e segurana no trabalho, de trabalhadores, e acompanhamento dos trabalhadores acometidos.1) Alternncia das tarefas e rotao nos postos de trabalhoA alternncia nos postos de trabalho objetiva a melhoria ergonmica das condies de trabalho. Os postos mais exigentes quanto repetitividade ou manuteno de posturas estticas, que no podem ser modificados a curto prazo, devem ser ocupados mediante rodzio; isto vai possibilitar diminuio na durao da exposio aos fatores de risco, a presentes.Na verdade, consegue-se assim diminuir a exposio aos fatores de risco e tambm diversificar as tarefas. A diversificao visa igualmente diminuir a monotonia inerente ao trabalho repetitivo. necessrio que as tarefas tenham contedo diversificado, com solicitao de vrios grupos musculares.Muitas vezes difcil na linha de montagem que apresenta tarefas com idntica solicitao muscular dos membros superiores, conseguir-se essa alternncia. A, ento, devemos programar pausas e diminuio da jornada de trabalho.2) PausasComo j sabemos, o problema crucial no aparecimento das LER/DORT a superutilizao da musculatura com falta de tempo para recuperao dessas estruturas anatmicas devido aos fatores de risco.Essa recuperao s alcanada se houver descanso suficiente dessas estruturas anatmicas.No h uma receita pronta para se estabelecer as freqncias e a durao ideais das pausas necessrias para a recuperao orgnica do trabalho repetitivo ou em posturas estticas, em qualquer ramo de atividade.Pode-se afirmar que quanto menor o ciclo de trabalho, mais freqentes e duradouras devem ser as pausas.No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados, foram estabelecidas na legislao brasileira pausas de 10 minutos a cada 50 minutos trabalhados.3) Reduo da jornada de trabalhoDentro do mesmo raciocnio utilizado para as pausas, a reduo da jornada de trabalho diminui a exposio aos fatores de risco.No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados no Brasil, ficou estabelecida uma jornada de trabalho efetiva de 5 horas.4) Reviso da produtividade e das formas de controle/superviso dos trabalhadoresDependendo da possibilidade de expresso dos operadores sobre seus anseios e dificuldades no trabalho, haver discusso para a procura de solues nos postos de trabalho. A empresa permite ou aceita essa manifestao?Dentre os casos citados, como foram determinadas, por exemplo, a quantidade de castanhas a serem despeliculizadas e a velocidade da esteira no abatedouro de aves? No teria sido com base nos trabalhadores mais jovens? No podemos esquecer que a populao trabalhadora composta de pessoas em diversas faixas etrias e que ser jovem uma fase passageira na vida.A hierarquia dentro da empresa, assim como as presses por ela determinadas, j esto h algum tempo sendo questionadas nas teorias sobre gestes administrativas modernas.5) TreinamentoO treinamento deve ter um papel complementar dentro do conjunto das medidas preventivas.Quando falamos em treinamento de trabalhadores para desempenho de determinada tarefa repetitiva, no pensamos em bons mtodos ou boas posturas a serem utilizados por eles. No raro vermos tcnicos equivocados investindo todos os seus esforos promovendo e corrigindo posturas atravs de cursos em suas escolinhas, quando se sabe que estas so determinadas por vrios fatores externos ao trabalhador.As posturas adotadas pelos trabalhadores no desempenho de suas funes so condicionadas por vrios fatores, a saber: seu estado fsico e estatura, disposio do posto de trabalho, contedo da tarefa, exigncia de tempo e freqncia e durao das pausas.5Sabe-se que programas de treinamento centrados unicamente em ensinamentos de mtodos tericos de trabalho tm-se mostrado ineficazes. As causas do fracasso desses planos seriam o desconhecimento por parte dos profissionais treinadores das exigncias relacionadas s atividades das pessoas presentes nos locais de trabalho.Quando se estipulam programas de formao, deve-se pensar que as condies de trabalho so variadas e dependentes do ramo de atividade e que a generalizao, na maioria das vezes, no abrange todas as situaes e no se aplica a todos os trabalhadores.O ponto central de toda a formao deve-se basear na transferncia de informaes e conhecimentos dos postos de trabalho.24As informaes tcnico-organizacionais e as conseqncias positivas e negativas do trabalho so importantes, por fornecer ao homem os meios de compreender e estabelecer as estratgias em seu sistema laboral. A partir da o sistema produtivo precisa entender o desgaste ocasionado pelo desequilbrio no ambiente de trabalho, deixando aberto ao trabalhador um canal de expresso, para que exponha sua dificuldades e atue melhor.A clientela de escolha para o programa de formao seria a equipe comporta por todos os trabalhadores de produo, de manuteno, servio de sade e segurana e relaes humanas da empresa.A participao de todos os atores sociais envolvidos necessria, pois a transformao dentro da organizao origina-se exatamente do conhecimento integral da situao de trabalho.A preveno somente se coloca em prtica se os responsveis pela administrao da empresa possurem a formao adequada que os capacite a compreender o homem integral no microcosmo produtivo, dentro de uma perspectiva econmica, mas tambm, tica e moral.No caso dos operadores postos de trabalho, o simples fato de poderem detectar os fatores de risco e os sintomas das LER/DORT precocemente muito importante na preveno dessas doenas.Noes bsicas de ergonomia devem ser ensinadas para que essa formao seja adequada no entendimento e na preveno das LER/DORT.6) O acompanhamento dos trabalhadores acometidosTodo programa de preveno deve incluir elementos para a preveno secundria (diagnstico precoce) e terciria (preveno do agravamento), para que se contemple os trabalhadores que apresentam sintomas de LER/DORT. Deve estar claro para todo o responsvel por servios de sade que, ao se deparar com um trabalhador acometido de LER/DORT, a busca das causas dessa doena deve se direcionar ao posto de trabalho, e no ao ser humano que a desenvolve as suas atividades.As causas das LER/DORT se encontram nos trabalhos repetitivos e em posturas estticas e no nas caractersticas individuais dos seres humanos.4. Condutas dos profissionais de sadeLegalmente todas as empresas devem ter um programa de controle mdico de sade ocupacional, denominado PCMSO na legislao especfica. (NR 7).Consiste na preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao da existncia de casos de doenas profissionais ou danos irreversveis sade dos trabalhadores. Este programa deve ser integrado a outros do campo da sade dos trabalhadores, previstos em lei e deve incluir, entre outros itens, a realizao obrigatria dos exames mdicos admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e demissional.Para cada um desses exames, o mdico deve emitir o Atestado de Sade Ocupacional (ASO), que deve conter informaes mnimas, entre as quais os riscos ocupacionais especficos existentes ou a ausncia deles, definio de apto ou inapto para a funo especfica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.Todos os trabalhadores devem ter em seus pronturios todos os dados obtidos nos exames mdicos, incluindo avaliao clnica e exames complementares, as concluses e as medidas aplicadas. Esses registros devem ser mantidos no mnimo por 20 anos aps o desligamento do trabalhador.Alm disso, o PCMSO deve obedecer a um planejamento em que estejam previstas aes de sade a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto de relatrio anual. Esse relatrio anual deve ser discutido na Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), quando existente na empresa.Em suma, a legislao prev um planejamento de aes preventivas, integradas a outros programas na rea de Sade do Trabalhador da empresa, e discusso a respeito do assunto com a CIPA.5. Aspectos legaisVamos aplicar o previsto na legislao no caso de LER/DORTa) O mdico responsvel pelo PCMSO de uma empresa com fatores de risco para a ocorrncia de LER/DORT deve pensar na melhor maneira de prevenir e diagnosticar precocemente casos.Para tal, deve analisar o processo de trabalho e tentar identificar fatores de risco descritos no item 3 deste fascculo. Importante lembrar que o ideal que se faa a identificao desses fatores antes que ocorra um caso sequer.Com base nessa anlise, deve planejar aes que visem a preveno, em conjunto com o Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) ou responsvel pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), CIPA e demais trabalhadores.To importante quanto a existncia de plano preventivo a determinao da empresa em execut-lo e a participao ativa dos trabalhadores. Geralmente preciso haver mudanas no processo produtivo e de organizao do trabalho, de maneira que toda a estrutura da empresa deve ser continuamente conscientizada e convencida da importncia de mudanas. No de forma alguma uma tarefa exclusiva dos tcnicos de segurana e sade.Deve-se ter em conta que a prev