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Diretrizes de Atenção MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília – DF 2013 à Pessoa com Lesão Medular

Diretrizes Atencão Pessoa Lesão Medular

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Avaliação e intervenção no trato de pessoas com lesão medular

Text of Diretrizes Atencão Pessoa Lesão Medular

  • Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Decincia

    Diretrizes de Ateno

    MINISTRIO DA SADE

    Braslia DF2013

    Pessoa com Leso Medular

    Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

    9 7 8 8 5 3 3 4 2 0 2 5 0

    ISBN 978-85-334-2025-0

  • Pessoa com Leso Medular

    Diretrizes de Ateno

    MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

    Departamento de Aes Programticas Estratgicas

    Braslia DF2013

  • 2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs>..

    Tiragem: 1 edio 2013 1.200 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaesMINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno SadeDepartamento de Aes Programticas Estratgicasrea Tcnica de Sade da Pessoa com DeficinciaSAF Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, trreo, sala 11CEP: 70070-600 Braslia/DFSite: www.saude.gov.brE-mail: [email protected]

    CoordenaoDrio Frederico Pasche Vera Lcia Ferreira Mendes

    OrganizaoLeonardo ShibataVera Lcia Ferreira Mendes

    Reviso TcnicaBruna Maria OrtizDagoberto Miranda BarbosaLeonardo ShibataVera Lcia Ferreira Mendes

    ColaboradoresBruna Maria OrtizDagoberto Miranda BarbosaDaniel Rubio de SouzaFernanda Maia EwertonMarcelo J. J. AresMaria Aparecida Ferreira de MelloOlavo Biraghi Letaif Sandroval Francisco Torres

    Capa, Projeto Grfico e DiagramoAlisson Sbrana

    FotosRadilson Carlos NucomSASe acervo rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia

    NormalizaoDaniela Ferreira Baros da Silva - Editora MSDelano de Aquino Silva - Editora MS

    DiagramaoMarcelo S. Rodrigues Editora MS

    Superviso Editorial Dbora Flaeschen

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Ficha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas e Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.

    68 p. : il.

    ISBN 978-85-334-2025-0

    1. Leso Medular. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo.CDU 616.71-018.46

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0424

    Ttulos para indexaoEm ingls: Care guidelines for the person with spinal cord injuryEm espanhol: Directrices para la atencin a la persona con lesin medular

  • SUMRIO

    1 OBJETIVO

    2 INTRODUO2.1 Epidemiologia

    3 CLASSIFICAO3.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)3.2 ASIA3.3 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade

    4 DIAGNSTICO4.1 Nvel Neurolgico da Leso4.2 Exames Complementares

    5 CONSEQUNCIAS DA LESO MEDULAR E OUTROS TPICOS DE RELEVNCIA5.1 Dor Neuroptica5.2 Alteraes Msculo-Esquelticas5.3 Alteraes Vasculares5.4 Bexiga Neurognica5.5 Intestino Neurognico 5.6 lceras por Presso5.7 Espasticidade / Automatismos

    6 TRATAMENTO DE URGNCIA

    7 TRATAMENTO CIRRGICO

    8 ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO

    9 REABILITAO9.1 Acompanhamento Fisioteraputico Neurofuncional e Respiratrio9.2 Terapia Ocupacional 9.3 rteses9.4 Adaptaes9.5 Cadeiras de Rodas9.6 Orientaes

    10 COMPONENTE ATENO BSICA

    11 BENEFCIOS ESPERADOS

    REFERNCIAS

    4

    67

    10

    101111

    151517

    2020222427293031

    34

    37

    39

    42424245464649

    56

    62

    64

  • Ministrioda Sade

    4

    1 OBJETIVO

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    5

    O objeti vo desta diretriz oferecer orientaes s equipes

    multi profi ssionais para o cuidado sade da pessoa com leso

    medular nos diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados

    Pessoa com Defi cincia.

  • Ministrioda Sade

    6

    2 INTRODUO

    A leso da medula espinal um dos mais graves acometi mentos que

    pode afetar o ser humano e com enorme repercusso f sica, psquica

    e social.

    Chamamos de leso medular toda injria s estruturas conti das no

    canal medular (medula, cone medular e cauda equina), podendo

    levar a alteraes motoras, sensiti vas, autonmicas e psicoafeti vas.

    Estas alteraes se manifestaro principalmente como paralisia ou

    paresia dos membros, alterao de tnus muscular, alterao dos

    re exos superfi ciais e profundos, alterao ou perda das diferentes

    sensibilidades (tti l, dolorosa, de presso, vibratria e propriocep-

    ti va), perda de controle esfi ncteriano, disfuno sexual e alteraes

    autonmicas como vasoplegia, alterao de sudorese, controle de

    temperatura corporal entre outras.

    O cuidado ao paciente com Leso Medular inclui um conjunto de

    aes que se inicia no primeiro atendimento e conti nua at a sua

    reintegrao social. Por isso, toda a equipe de atendimento deve es-

    tar envolvida desde a fase aguda em aes que permitam, no futuro,

    a incluso social e econmica do paciente com sequela de leso ra-

    quimedular. Este processo deve ser desenvolvido pelo atendimento

    simultneo e integrado de diversos profi ssionais de sade.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    7

    2.1 Epidemiologia

    A incidncia mundial anual de trauma raquimedular da ordem de

    15 a 40 casos por milho de habitante1. Nos EUA a incidncia de

    aproximadamente 12 mil novos casos por ano, sendo que destes

    4.000 vo a bito antes de chegarem ao hospital e outros mil iro

    falecer durante a hospitalizao.1-3

    O coefi ciente de incidncia de leso medular traumti ca no Bra-

    sil desconhecido e no existem dados precisos a respeito da sua

    incidncia e prevalncia, uma vez que esta condio no sujeita

    noti fi cao.4, 5

    No Brasil a incidncia de TRM de 40 casos novos/ano/milho de

    habitantes, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que

    destes 80% das vti mas so homens e 60% se encontram entre os 10

    e 30 anos de idade.6

    Esti ma-se que ocorram a cada ano no pas, mais de 10 mil novos ca-

    sos de leso medular, sendo o trauma a causa predominante7, o que

    representa uma incidncia muito elevada quando comparada com

    outros pases.

    Trata-se defi niti vamente de uma patologia de alto impacto scio-

    -econmico no nosso pas, sendo que o custo para a sociedade por

    paciente permanece alto.8

  • Ministrioda Sade

    8

    Nos estudos brasileiros que descrevem a ocorrncia de casos em hos-

    pitais ou centros de reabilitao consensual que a maioria de ori-

    gem traumti ca. No entanto, h divergncias entre a eti ologia mais

    comum. Estudos em centros de reabilitao revelam que a maior par-

    te dos casos relaciona-se a acidentes automobilsti cos e ferimentos

    por projti l de arma de fogo como segunda causa mais comum. J em

    levantamentos realizados em centros de referncia em traumatologia

    da cidade de So Paulo, a causa mais comum relaciona-se a quedas,

    em especial quedas de laje. Vale ressaltar que estes lti mos estu-

    dos tambm mostram uma diminuio da ocorrncia por acidentes

    automobilsti cos, sendo observado aumento apenas nos acidentes

    com motociclistas.

    As causas no traumti cas correspondem a cerca de 20% dos casos

    de leso medular e compreendem um vasto leque de patologias como

    tumores intra e extra-medulares, fraturas patolgicas (metstases ver-

    tebrais, tuberculose, osteomielite e osteoporose), estenose de canal

    medular, deformidades graves da coluna, hrnia discal, isquemia (em

    especial associada a aneurismas de aorta), infecciosas (p.ex. mielite

    transversa, paraparesia espsti ca tropical) e autoimunes (p.ex. escle-

    rose mlti pla).

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    9

  • Ministrioda Sade

    10

    3 CLASSIFICAO

    3.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade(CID-10)

    S14 Traumati smo de nervos e da medula espinhal ao

    nvel cervical

    S14.0 Concusso e edema da medula cervical

    S14.1 Outros traumati smos e os no especifi cados da

    medula cervical

    S24 Traumati smo de nervos e da medula espinhal ao

    nvel do trax

    S24.0 Concusso e edema da medula espinhal torcica

    S24.1 Outros traumati smos da medula espinhal torci-

    ca e os no especifi cados

    S34 - Traumati smo dos nervos e da medula lombar ao

    nvel do abdome, do dorso e da pelve

    S34.0 Concusso e edema da medula lombar

    S34.1 Outro traumati smo da medula lombar

    S34.3 Traumati smo de cauda equina

    G82 Paraplegia e tetraplegia

    G82.0 Paraplegia cida

    G82.1 Paraplegia espsti ca

    G82.2 Paraplegia no especifi cada

    G82.3 Tetraplegia cida

    G82.4 Tetraplegia espsti ca

    G82.5 Tetraplegia no especifi cada

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    11

    3.2 ASIA

    A leso medular classifi cada segundo a padronizao internacional

    determinada pela American Spinal Injury Associati on ASIA (dispon-

    vel em ).

    3.3 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade

    A Classifi cao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sa-

    de (CIF) o modelo de estrutura preconizado pela Organizao Mun-

    dial de Sade (OMS), para a defi nio, mensurao e formulao de

    polti cas para a sade e incapacidade. Oferece uma linguagem pa-

    dro e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados rela-

    cionados sade.9

    Enquanto os estados de sade (doenas, distrbios, leses, etc.) so

    classifi cados na CID-10 (Classifi cao Estat sti ca Internacional de Do-

    enas e Problemas Relacionados Sade, 10 reviso), a funcionali-

    dade e a incapacidade, associadas aos estados de sade, so classi-

    fi cadas na CIF. Estas classifi caes so complementares e devem ser

    uti lizadas em conjunto.10

    A CID, quando uti lizada isoladamente, classifi ca o indivduo em uma

    perspecti va imutvel, que no considera variveis pessoais, ambien-

  • Ministrioda Sade

    12

    tais, socioeconmicas, entre outras, impossibilitando que sejam ava-

    liados os possveis ganhos decorrentes das intervenes de reabilita-

    o e/ou readaptao.

    Como exemplo, uma pessoa classifi cada na CID com o cdigo S14

    (Traumati smo de nervos e da medula espinhal ao nvel cervical), ou

    G82.4 (Tetraplegia Espsti ca) mesmo que j tenha completado o pro-

    grama de reabilitao fazendo uso da cadeira de rodas e uti lizando

    uma srie de adaptaes, conti nuar classifi cada com o mesmo cdi-

    go pelo resto da vida.

    J na CIF este mesmo paciente seria classifi cado, no curso de seu

    tratamento, com diversos cdigos diferentes, que descreveriam as

    mudanas no seu nvel de independncia e parti cipao social, ex-

    plicitando os benef cios do uso dos equipamentos ortopdicos e de

    possveis estratgias de acessibilidade.

    A CIF, por englobar todos os aspectos da sade humana e alguns

    componentes relevantes para a sade relacionados com o bem-es-

    tar, pode ser uti lizada para classifi car todas as pessoas, com ou sem

    incapacidades11. organizada em duas partes, cada uma com dois

    componentes, sendo que cada componente subdivide-se ainda em

    domnios e categorias.

    A CIF uti liza um sistema alfanumrico no qual as letras b, s, d e e so uti lizadas para indicar, respecti vamente: Funes do Corpo, Es-

    truturas do Corpo, Ati vidades e Parti cipao e Fatores Ambientais.

    Essas letras so seguidas por um cdigo numrico que comea com

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    13

    o nmero do captulo (um dgito), seguido pelo segundo nvel (dois

    dgitos) e o terceiro e quarto nveis (um dgito cada). Os constructos

    da CIF organizam-se de maneira que as categorias mais amplas so

    defi nidas de forma a incluir subcategorias mais detalhadas, comple-

    tando assim a taxonomia da classifi cao.11

    Como foi descrito anteriormente, a Leso Medular pode ter consequncias

    devastadoras na vida do indivduo, levando a graves prejuzos funcionais.

    No entanto, os programas de reabilitao podem auxiliar na conquis-

    ta de importantes marcos de independncia. Este acompanhamento

    longitudinal da pessoa com leso medular e o apontamento das cons-

    tantes mudanas do seu estado funcional pode ser realizado atravs

    de cont nuas classifi caes com a CIF.

    A uti lizao da CIF na classifi cao destes indivduos garante aos mes-

    mos o direito de transitar por diferentes condies funcionais, explici-

    tando os benef cios decorrentes da assistncia oferecida pelo sistema

    de sade, dando destaque s aes de reabilitao. Oferece tambm

    uma alternati va fact vel para que o poder pblico, conjuntamente

    com os mecanismos de apoio social, avaliem a qualidade dos servios

    prestados s pessoas com defi cincia.

    Pelo exposto, estas diretrizes, em consonncia com a resoluo da

    OMS WHA54.21, que preconiza o uso dessa classifi cao nas pesqui-

    sas, vigilncia e relatrios, prioritariamente na rea de sade pblica,

    recomenda que os profi ssionais de sade uti lizem a CIF para acompa-

    nhamento do estado funcional da pessoa amputada.

  • Ministrioda Sade

    14

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    15

    4 DIAGNSTICO

    4.1 Nvel Neurolgico da Leso

    O exame neurolgico deve ser realizado segundo protocolo da ASIA

    onde examinamos a fora motora, sensibilidade e re exos.

    Cabe ressaltar que em casos traumti cos, durante a fase de choque

    medular, pode haver ausncia de re exos, sendo impossvel durante

    este perodo predizer se a leso completa ou incompleta.

    A volta dos re exos, testada pelos re exos bulbo cavernoso e cut-

    neo anal marca o fi m do choque medular, momento este em que de-

    vemos repeti r o exame neurolgico para determinar o grau (comple-

    to ou incompleto) e nvel (sensiti vo e motor) da leso medular.

    Em relao ao nvel da leso medular, defi ne-se como tetraplegia o

    acometi mento de tronco, membros superiores e inferiores e paraple-

    gia como o comprometi mento de tronco e membros inferiores.

    Na propeduti ca, conceituamos plegia como a ausncia de movimento

    voluntrio e paresia como a presena de contrao muscular voluntria

    com diminuio da fora. No entanto, a ASIA recomenda que nos casos

    de leso medular SEMPRE se classifi que como tetraplegia ou paraple-

    gia.12 A diferenciao dos casos nos quais h movimentao muscular

    ati va e/ou preservao sensiti va abaixo do nvel de leso se d por uma

    escala especfi ca (Frankel ou Asia Impairment Scale).

  • Ministrioda Sade

    16

    Determinamos o nvel sensiti vo da leso atravs da avaliao clnica

    da sensibilidade dos dermtomos ao toque leve e dor. So avaliados

    pontos chaves dos dermtomos dando notas de 0 para ausncia de

    sensibilidade, 1 para sensibilidade alterada (diminuio ou aumento)

    e 2 para sensibilidade normal (fi gura 1).

    O nvel motor determinado pela avaliao do grau de fora mus-

    cular (Quadro 1) nos grupos musculares correspondentes aos mi-

    tomos (Quadro 2). Esta gradao no aplicada aos msculos do

    tronco.

    Quadro 1 Avaliao da fora muscularGrau 0 Paralisia total

    Grau 1 Contrao visvel ou palpvel

    Grau 2Movimentao ati va sem vencer a fora da

    gravidade

    Grau 3Vence a gravidade, mas no vence qualquer

    resistncia

    Grau 4 No vence a resistncia do examinador

    Grau 5 Normal

    Fonte: SAS/MS.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    17

    Quadro 2 Mitomos e testes musculares correspondentesNvel Motor Ao

    C5 Flexo do cotovelo

    C6 Extenso do punho

    C7 Extenso do cotovelo

    C8 Flexo das falanges distais

    T1 Abduo do quinto dedoT2 - L1 No possvel quanti fi car

    L2 Flexo do quadril

    L3 Extenso do joelho

    L4 Dorsi exo do p

    L5 Extenso do hlux

    S1 Planti exoFonte: SAS/MS.

    O nvel sensiti vo defi nido como o segmento mais distal da medula

    que tem funo sensiti va normal em ambos os lados do corpo12. O nvel motor o lti mo nvel em que a fora pelo menos grau 3 e o

    nvel acima tem fora muscular normal (grau 5).

    4.2 Exames Complementares

    Para determinar o nvel sseo de leso, iniciamos a investi gao com

    radiografi a ntero-posterior e perfi l da coluna.

    Sempre que possvel o paciente deve ser submeti do a tomografi a

    computadorizada para melhor avaliar e classifi car a leso ssea. Tal

    exame fundamental nas fraturas cervicais altas e nas fraturas da

    transio cervico-torcica que geralmente no so bem avaliadas pe-

    las radiografi as simples.

  • Ministrioda Sade

    18

    O exame de Ressonncia Magnti ca (RM) no realizado de forma

    roti neira nos pacientes com leso medular. Este exame demanda

    tempo, disponibilidade e por isso nem sempre adequado a muitos

    desses pacientes que podem estar instveis do ponto de vista clnico,

    neurolgico e hemodinmico.

    A ressonncia indicada nos caso em que constatamos discrepn-

    cia entre o exame neurolgico e os exames de radiografi a e tomo-

    grafi a. Podemos estar diante de leso neurolgica sem leso ssea,

    como por exemplo, as leses causada por hrnia de disco traumti ca,

    hematomas ou crianas com SCIWORA Spinal Cord Injury WithOut

    Radiologic Abnormality, situaes clnicas nem sempre visualizadas

    na tomografi a e radiografi a.

    tambm indicada a ressonncia magnti ca nos casos em que o pa-

    ciente apresenta dfi cit progressivo, ou nos casos de fratura luxao

    cervical que no podem ser tratados inicialmente com halo craniano,

    ou que no apresentam reduo de luxao cervical com este mto-

    do e que tero de ser submeti dos reduo cirrgica desta luxao.

    Neste lti mo caso, a ressonncia ser importante para a indicao da

    via de acesso cirrgico.

    Se houver a suspeita de instabilidade ligamentar da coluna, deve-se

    idealmente realizar a RM. No so indicadas radiografi as dinmicas

    na urgncia, pois existe o risco do agravamento ou da ocorrncia de

    uma eventual leso medular com esta manobra.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    19

  • Ministrioda Sade

    20

    5 CONSEQUNCIAS DA LESO MEDULAR E OUTROS TPICOS DE RELEVNCIA

    Lembrando que nessa seo faremos apenas um breve resumo de

    cada tpico (defi nio, incidncia, etc.) que depois sero abordados

    com maiores detalhes dentro da linha de cuidado.

    5.1 Dor Neuroptica

    A ocorrncia de dor aps a leso medular muito frequente, 60%

    dos casos tero dor em alguma fase da vida. Cerca de um tero dos

    pacientes desenvolve dor crnica de forte intensidade. A Interna-

    ti onal Associati on of Study of Pain (IASP) classifi ca a dor aps a leso

    medular em nocicepti va (visceral ou osteomuscular) e neuropti ca e

    o correto diagnsti co do fator causal fundamental para o sucesso

    do tratamento.

    A dor neuropti ca caracteriza-se por sensao desconfortvel geral-

    mente imprecisa em queimao, choque ou formigamento em regio

    na qual h perda ou diminuio da sensibilidade. Devemos diagnos-

    ti car e tratar a dor o mais precocemente possvel para que diminua a

    chance de cronifi cao.

    A dor pode ser um fator incapacitante s vezes mais importante que

    a prpria perda motora e tem implicaes funcionais, psicolgicas e

    socioeconmicas. Assim como a espasti cidade, a piora do padro de

    dor pode relacionar-se a est mulos nocicepti vos perifricos.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    21

    A abordagem teraputi ca deve se embasar em quatro recursos: me-

    dicamentoso-cirrgico, reabilitao f sica, posicionamento e aconse-

    lhamento comportamental-afeti vo.

    Medicamentoso-cirrgico: de acordo com o ti po de dor, a queixa do

    paciente e suas comorbidades, so uti lizados medicamentos de dife-

    rentes classe, sendo que os que oferecem melhores resultados so os

    anti depressivos (tricclicos e inibidores duais de recaptao da sero-

    tonina), os anti convulsivantes e em alguns casos os opiides de libe-

    rao rpida. Tambm podem fazer parte da grade medicamentosa

    os neurolpti cos, anti -in amatrios e miorelaxantes.

    Em casos de insucesso, abordagens neurocirrgicas de neuromodu-

    lao ou neuroablao podem ser uti lizadas, sempre levando-se em

    considerao seus efeitos positi vos comparados com as consequn-

    cias das mesmas.

    Todo e qualquer procedimento deve ser insti tudo com a cincia e

    concordncia do paciente e/ou responsvel.

    Reabilitao f sica: uma roti na de exerccios e ati vidades funcionais,

    alm de trazer benef cios fi siolgicos inerentes ati vidade (por

    exemplo, liberao de endorfi nas), pode favorecer no somente a

    analgesia, mas tambm o desvio do foco por parte do paciente do

    seu quadro lgico, melhorando as possibilidades de sucesso das tera-

    pias insti tudas. O engajamento em ati vidades do coti diano favorece

    tambm a experimentao do potencial produti vo, com re exos no

    humor e na moti vao do indivduo.

  • Ministrioda Sade

    22

    Aconselhamento comportamental-afeti vo: explicar ao paciente as

    possveis causas da dor, valorizar os seu potencial residual e incenti -

    var a busca de recursos comportamental-afeti vos para superar o qua-

    dro da incapacidade so fundamentais para o sucesso dos recursos

    teraputi cos relatados acima.

    5.2 Alteraes Msculo-Esquelticas

    5.2.1 Ossi cao Heterotpica (OH)

    a formao de osso em tecidos moles em locais onde normalmente

    este no existe. Ocorre sempre abaixo do nvel de leso, mais comu-

    mente nos quadris, mas pode ocorrer em outras grandes arti culaes

    como joelho, ombro e cotovelo. Pode levar formao de grandes

    massas sseas peri-arti culares e diminuir a amplitude arti cular ou at

    mesmo bloquear completamente a arti culao, o que pode prejudi-

    car a realizao das ati vidades de vida diria.

    O diagnsti co da OH ocorre, geralmente, entre o primeiro e o sexto

    ms aps a injria medular, sendo a maior frequncia de deteco

    nos primeiros dois meses aps a leso. Os achados clnicos mais co-

    muns so a reduo da amplitude de movimento arti cular associada

    ou no crepitao ao movimento ati vo ou passivo. Os sinais in a-

    matrios, como edema periarti cular, eritema, aumento de tempe-

    ratura local e dor (quando h sensibilidade preservada) usualmente

    esto presentes.13, 14

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    23

    Por ser o diagnsti co inicial predominantemente clnico, os membros

    da equipe multi profi ssional devem permanecer atentos aos sinais de

    instalao da OH durante os exames de roti na, consultas e procedi-

    mentos. A deteco precoce na fase aguda, antes do amadurecimen-

    to e calcifi cao, e o tratamento adequado, so fundamentais nesse

    ti po de acometi mento e podem evitar a sua progresso.

    Cuidados simples levam preveno das microleses vasculares as-

    sociadas ossifi cao heterotpica. A cuidadosa mobilizao arti cu-

    lar nos extremos do arco de movimento, em especial no quadril. Tais

    cuidados, que incluem tambm evitar realizar punes venosas abai-

    xo do nvel de leso devem ser tomados por todos os membros da

    equipe de sade.

    5.2.2 Osteoporose

    A osteoporose pode reconhecidamente ser uma consequncia da

    leso medular. Um acentuado declnio na densidade mineral ssea

    j pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos

    pacientes desde a sexta semana aps a leso medular, sendo descrita

    uma progresso deste at um a dois anos aps a leso, com subse-

    quente estabilizao do quadro. Tal fato torna-se relevante na medi-

    da em que resulta numa fragilidade ssea e portanto com maior risco

    de fraturas nessa populao.

    Diante do diagnsti co de fratura, em geral, o tratamento deve ser

    efetuado seguindo a conduta habitual insti tuda ao paciente com ida-

    de equivalente; no entanto deve-se evitar traes e ter muito cuida-

  • Ministrioda Sade

    24

    do ao se uti lizar o tratamento conservador usando gesso, devendo

    acolcho-lo bem devido ao risco de lceras por presso. Os resultados

    de osteopenia ou osteoporose encontrados na avaliao pela densito-

    metria ssea parecem ter uma boa correlao com o risco de fraturas.

    Recentemente, tem sido proposto o uso de bifosfonados e clcio para

    o tratamento da osteoporose no paciente com leso medular, apesar

    deste tema ainda ser controverso.15

    Portanto, deve-se orientar o paciente quanto aos riscos de fratura,

    ensinar tcnicas corretas de transferncias e demais ati vidades de

    vida diria e frente a suspeita de leso ssea (hiperemia, encurta-

    mento de membros, dor), que procure servio de pronto atendimen-

    to para diagnsti co e tratamento corretos.

    5.3 Alteraes Vasculares

    So trs principais complicaes no sistema circulatrio, que podem

    ocorrer aps a leso medular/hipotenso postural, disre exia auto-

    nmica, trombose venosa profunda.

    5.3.1 TVP

    A trombose venosa profunda decorrente da hipercoagulabilidade

    sangunea, das alteraes endoteliais e da estase venosa (trade de

    Virchow). A paralisia associada vasoplegia faz com que os pacien-

    tes com leso medular tenham alto risco de desenvolver fenme-

    nos tromboemblicos venosos principalmente nas quatro primeiras

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    25

    semanas aps a leso. Cerca de 50% dos pacientes na fase aguda de-

    senvolvem TVP assintomti ca, 15% apresentam manifestaes clni-

    cas e 4% evoluem para embolia pulmonar, muitas vezes fatal. O qua-

    dro clnico se caracteriza pelo edema e empastamento da extremida-

    de, aumento da temperatura local, cianose ou hiperemia. Pode haver

    queixa dolorosa quando o paciente tem a sensibilidade preservada.

    A preveno deve ser feita com uso precoce de anti coagulantes,

    movimentao passiva dos membros inferiores e uso de meias

    elsti cas compressivas.

    5.3.2 Hipotenso Postural

    A hipotenso postural consequncia da vasodilatao abaixo do

    nvel de leso medular e consequente represamento de sangue nos

    membros inferiores, alm da ausncia ou diminuio dos re exos va-

    somotores posturais. A elevao brusca do decbito, ao assumir a

    posio sentada ou em p, provoca queda da presso arterial sistlica

    e diastlica, manifestando-se clinicamente como tontura, escureci-

    mento da viso, zumbido e at sncope.

    A preveno feita com treinamento progressivo de elevao de

    decbito, ingesta hdrica adequada, uso de meias elsti cas compres-

    sivas e faixas elsti cas abdominais.

  • Ministrioda Sade

    26

    5.3.3 Disre exia Autonmica

    A disre exia autonmica uma crise hipertensiva, defi nida como au-

    mento de 20 mmHg na presso arterial sistlica e diastlica basal.

    Vale lembrar que a PA destes pacientes, em especial os tetraplgi-

    cos, tende a ser baixa (pela vasoplegia). Portanto, nveis pressricos

    considerados normais para a populao geral como 120 x 80 mmHg

    ou 130 x 90 mmHg podem ser elevadas para estes pacientes. A mani-

    festao clnica mais comum caracterizada por intenso desconforto

    geralmente associado cefaleia, sudorese, piloereo, dilatao das

    pupilas e rubor facial. Ocorre em pacientes com leso medular acima

    de T6. Aps um est mulo nocicepti vo abaixo do nvel da leso de-

    sencadeada uma reao adrenrgica (simpti ca). Esta reao leva a

    uma vasoconstrio importante de todo leito vascular e consequente

    elevao da PA. Os centros baroceptores (seios carot deos), acima do

    nvel da leso, sero ati vados, desencadeando resposta parassimp-

    ti ca visando vasodilatao e diminuio da frequncia cardaca. No

    entanto, devido leso medular, este est mulo no poder ser trans-

    miti do aos vasos abaixo do nvel da leso. O principal leito vascular do

    corpo humano o leito esplncnico (das vsceras abdominais) e, por

    isso, a vaso dilatao do leito vascular de leses acima de T6 no ser

    sufi ciente para compensar a vasoconstrio no territrio abaixo do

    nvel da leso, levando a hipertenso arterial e todos os sintomas re-

    latados previamente. A causa mais comum a distenso das vsceras

    ocas, principalmente pelo no esvaziamento da bexiga ou obsti pao

    intesti nal, mas vale ressaltar que qualquer est mulo nocicepti vo abai-

    xo do nvel de leso (lceras por presso, infeco urinria ou mesmo

    uma roupa ou sapato apertados) pode levar a uma crise de disre-

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    27

    exia. Uma rpida inspeo visual do corpo do indivduo, buscando

    possveis leses causadas pelo atrito, cisalhamento ou presso nos

    segmentos corporais sem sensibilidade protetora deve ser realizada.

    Especial ateno deve ser dada frico/abraso de membros contra

    o solo, a roda ou outros componentes da cadeira de rodas.

    O tratamento a resoluo ou reti rada do est mulo nocicepti vo, sen-

    do desnecessrio, na maioria dos casos, o uso de anti -hipertensivos.

    Como medida imediata, sempre se recomenda o esvaziamento vesi-

    cal com sonda de alvio e colocao do paciente na posio sentada.

    5.4 Bexiga Neurognica

    As repercusses urolgicas causadas pela leso na medula espinhal

    consti tuem umas das maiores preocupaes para a equipe de rea-

    bilitao, pois o mau funcionamento vesical pode, quando assisti do

    inadequadamente, acarretar complicaes que vo desde a infeco

    urinria, clculos vesicais at f stulas penoescrotais, re uxo vsico-

    -ureteral, hidronefrose e em casos extremos, perda da funo renal.16

    A mico normal envolve complexos mecanismos de integrao do

    sistema nervoso autnomo (involuntrio) e piramidal (voluntrio). O

    ciclo normal de mico deve permiti r armazenamento de urina, per-

    cepo de bexiga cheia e eliminao voluntria com baixa presso ve-

    sical. Para o esvaziamento vesical adequado, deve haver relaxamento

    voluntrio do esf ncter em sincronia com a contrao do detrusor

    (involuntria). Se o relaxamento do esf ncter externo no possvel

    e ocorre contrao involuntria do detrusor, h aumento da presso

  • Ministrioda Sade

    28

    intravesical com risco de re uxo vsico ureteral e falncia renal a lon-

    go prazo por obstruo ps-renal. A estase urinria leva infeces uri-

    nrias de repeti o e risco de clculos urinrios. O manejo da bexiga

    neurognica deve garanti r esvaziamento vesical a baixa presso, evi-

    tar estase urinria e perdas involuntrias. Na maior parte dos casos,

    este esvaziamento dever ser feito por cateterismo vesical intermi-

    tente, insti tudo de forma mandatria, independente da realizao

    precoce do exame de urodinmica, desde a alta hospitalar. Alm dos

    riscos clnicos (infeco e insufi cincia renal), a inconti nncia urinria

    causa isolamento social e tem grande impacto na autonomia funcio-

    nal do paciente.

    Infeces do trato urinrio so extremamente frequentes nos lesados

    medulares sendo a principal doena infecciosa que os acomete tanto

    na fase aguda quanto na fase crnica da leso medular. A principal

    causa relaciona-se com a reteno e esvaziamento incompleto da be-

    xiga. Os pacientes que realizam cateterismo vesical intermitente so

    todos virtualmente colonizados em seu trato urinrio, devendo-se to-

    mar cuidado para o diagnsti co correto de infeco nestes pacientes.

    Sero valorizadas apenas uroculturas positi vas de pacientes que ti ve-

    rem sintomas consistentes como febre, aumento ou aparecimento de

    perdas urinrias entre os cateterismos, aumento de espasti cidade e

    automati smos e piora da dor neuropti ca, entre outros.

    Naqueles pacientes com alta presso de esvaziamento, rgido cate-

    terismo intermitente deve ser insti tudo desde o incio, com controle

    medicamentoso e controle peridico da funo renal.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    29

    Assim, levando-se em considerao os aspectos colocados acima, tor-

    na-se mandatria a avaliao peridica do trato urinrio do paciente

    lesado medular durante toda a sua vida (semestral ou anualmente,

    de acordo com a necessidade) atravs de exames laboratoriais e de

    imagem, bem como o acompanhamento com mdico urologista que

    dar as diretrizes para a melhor forma de esvaziamento vesical e rea-

    lizar procedimentos cirrgicos quando necessrio.17

    5.5 Intestino neurognico

    A funo intesti nal tambm estar afetada nos pacientes com LM.

    A moti lidade do clon basicamente autnoma recebendo pouca

    in uncia do sistema nervoso central. Aps uma fase inicial de leo

    neurognico que pode ocorrer na fase aguda da LM, o tubo digesti -

    vo retorna a apresentar movimentos peristlti cos, fi cando somente

    comprometi do o funcionamento esfi ncteriano. O esf ncter anal com-

    pe-se de uma poro interna de controle involuntrio e uma poro

    externa de controle voluntrio. O esf ncter anal interno permanece

    contrado a maior parte do tempo. Seu relaxamento determinado

    por arco re exo desencadeado pela chegada das fezes ampola retal.

    Nas leses acima do cone medular, este re exo est preservado e s

    vezes hiperati vo, sendo a perda do controle do esf ncter anal externo

    que, neste casos, normalmente mantm-se hipertnico e contrado,

    determina o impedimento da eliminao normal das fezes, predomi-

    nando neste pacientes a obsti pao. Nos pacientes com leso no nvel

    do cone ou da cauda equina, este re exo est abolido ou diminudo,

    predominando a contrao do esf ncter interno e consequente obs-

  • Ministrioda Sade

    30

    ti pao. Como o esf ncter externo est cido ou atnico e muscula-

    tura do esf ncter interno no muito forte, com o acmulo de fezes

    na ampola retal pode haver perda involuntria de fezes aos esforos.

    Compete equipe multi profi ssional orientar o paciente com leso me-

    dular a ingerir dieta no obsti pante (rica em fi bras), realizar manobras

    como massagens abdominais , seguir as medidas laxati vas prescritas,

    orientar, prescrever ou realizar, se for o caso, o toque retal conjunta-

    mente, com o objeti vo de ati ngir uma roti na de esvaziamento que no

    prejudique seu coti diano ou acarrete na formao de fecaloma.

    5.6 lceras por Presso

    A lcera por presso uma complicao facilmente evitvel que leva

    a uma srie de comprometi mentos sociais, econmicos e que atrasa o

    processo de reabilitao. Um estudo americano com 1,4 mil pacientes

    com leso medular a pelo menos um ano aponta que destes, 39% re-

    portaram ter ti do pelo menos uma lcera por presso no lti mo ano e

    20,4% relataram apresentar uma na ocasio da pesquisa. Os pesquisa-

    dores encontraram ainda uma relao entre uma menor renda familiar

    e a maior ocorrncia de lceras por presso no ano anterior e a rela-

    o entre uma menor escolaridade, menor renda familiar e idade mais

    avanada com a presena atual de uma lcera por presso.18

    Os indivduos com leso medular devem ser orientados quanto ao

    cuidado adequado com a pele, desde a fase aguda.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    31

    A perda de mobilidade associada perda de sensibilidade faz com que

    reas sob proeminncias sseas fi quem mais suscet veis a fenmenos

    isqumicos da pele, propiciando o desenvolvimento de lceras por

    presso, uma das complicaes mais comuns aps a leso medular.

    A principal medida para evitar essa complicao o alvio da presso

    nas reas de maior descarga de peso em mdia a cada 2 horas. Isso

    deve ser realizado em qualquer posio, como, por exemplo, atravs

    da realizao de push up e mobilizaes ati vas ou passivas.

    O suporte nutricional adequado e a manuteno da massa muscular

    tambm so importantes fatores preventi vos e teraputi cos.

    Curati vos e outras medidas podem ter efeitos adjuvantes sobre o fe-

    chamento das leses, mas no tm nenhum efeito se a mudana de

    decbito no for realizada adequadamente.

    5.7 Espasticidade / Automatismos

    A espasti cidade uma expresso clnica da leso do sistema pirami-

    dal na qual ocorre aumento do tnus muscular (hipertonia) caracte-

    rizado por aumento da resistncia ao esti ramento muscular passivo

    e dependente da velocidade angular. Geralmente est associada a

    automati smos (movimentos involuntrios em exo ou extenso).

    Classifi ca-se pela Escala Ashworth modifi cada ( Quadro 3).

  • Ministrioda Sade

    32

    Quadro 3 Escala de AshworthGrau 1 Tnus muscular normal

    Grau 2 Discreto aumento do tnus, com pequena resistncia ao

    movimento passivoGrau 3 Tnus aumentado com facilidade para realizar o

    movimento passivo Grau 4 Tnus bastante aumentado com difi culdade para realizar

    o movimento passivoGrau 5 Tnus muito aumentado com arti culao fi xa em

    extenso ou exo

    Fonte: SAS/MS.

    A intensidade da espasti cidade assim como a frequncia dos auto-

    mati smos podem gerar incapacidade, impedindo ou difi cultando a

    realizao das ati vidades de vida diria como as transferncias (da

    cadeira de rodas para o leito, carro, cadeira de banho, etc.), a troca

    do vesturio e o posicionamento. O grau de espasti cidade pode au-

    mentar com est mulos nocicepti vos abaixo do nvel da leso como

    distenso vesical, infeco urinria, clculos urinrios, obsti pao in-

    testi nal, lceras por presso, paronquia, fraturas, roupas apertadas,

    m postura e inadequao de assento ou cadeira de rodas.

    A espasti cidade tambm pode ser causadora de deformidades arti cu-

    lares. Estas, se no corrigidas, podem afetar o prognsti co funcional.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    33

  • Ministrioda Sade

    34

    6 TRATAMENTO DE URGNCIA

    Todo paciente politraumati zado considerado como suspeito de le-

    so medular.

    Este paciente desde o local do acidente deve ser imobilizado com co-

    lar cervical, ser mobilizado em bloco, posicionado em prancha rgida

    e ser transferido para o pronto socorro.

    importante salientar que a prancha rgida serve nica e exclusiva-

    mente para transporte do paciente. Chegando ao hospital, ele deve

    ser movimentado em bloco na maca, ou seja rodado lateralmente

    (decbito lateral), mantendo-se a cabea e a regio cervical apoiadas

    e protegidas, para o exame da coluna torcica e lombar. manda-

    trio neste momento a remoo da prancha rgida, pelo grave risco

    de formao de lceras por presso. Qualquer profi ssional mdico,

    independente de sua especialidade, deve estar habilitado a indicar a

    realizao deste procedimento. O colar cervical deve ser manti do e

    preferencialmente removido por mdico ortopedista, neurocirurgio

    ou traumatologista, com experincia em leses da coluna.

    No atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quan-

    do for necessria a intubao orotraqueal, que idealmente deve ser

    realizada com auxlio de broncoscopia e com a menor movimentao

    da coluna cervical, principalmente no realizando a hiperextenso.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    35

    Aps os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente

    venti lado e hemodinamicamente estvel, sero realizados os exames

    radiogrfi cos da regio supostamente comprometi da.

    As leses ortopdicas associadas devem tratadas segundo o conceito de

    controle de danos com fi xao das fraturas de bacia e de ossos longos.

    Embora alguns estudos apresentem o uso da meti lpredinisolona, a

    literatura mais recente recomenda que no se uti lize esse medica-

    mento em pacientes com traumati smo raquimedular.

    As fraturas cervicais e as fraturas/luxaes cervicais so preferencial-

    mente tratadas no incio com halo craniano. Salientamos que tal pr-

    ti ca s pode ser indicada em paciente consciente, cooperati vo e sem

    fratura de crnio.

    Em casos de fratura sem luxao, deve-se iniciar a trao no halo

    com 5kg para imobilizao at o tratamento cirrgico. J nos casos

    de fratura-luxao, tenta-se a reduo incruenta da luxao aumen-

    tando sucessivamente o peso da trao e monitorando a frequncia

    cardaca e respiratria, presso arterial, nistagmo e nvel de conscin-

    cia. Monitora-se ainda o status neurolgico do paciente e a reduo

    da luxao atravs de radiografi a em perfi l. Quando bem-sucedida a

    reduo, deve-se reti rar o peso sobressalente deixando apenas 5kg e

    mantendo a trao at a cirurgia.

  • Ministrioda Sade

    36

    Quando a tentati va de reduo falha, o paciente deve ser encaminha-

    do para RM ou opta-se pela via anterior cervical para remover o disco

    cervical antes da reduo que pode ser realizada via anterior ou por

    via combinada (anterior mais posterior).

    As fraturas toracolombares so inicialmente tratadas com repou-

    so no leito e mudana em bloco de decbito at o tratamento

    cirrgico definitivo.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    37

    7 TRATAMENTO CIRRGICO

    Estando o paciente estvel clinicamente, deve-se realizar o tratamen-

    to cirrgico defi niti vo das fraturas o mais breve possvel.

    Nos casos de fratura cervical indica-se a via de acesso dependendo do

    ti po de leso classifi cada pelo Sistema AO. Opta-se pela via anterior

    nos caso de leso discal, de falha de tentati va de reduo com halo e

    nos casos do ti po A com falha de coluna de sustentao anterior. Nes-

    tes casos, opta-se pela corpectomia e/ou discectomia e estabilizao

    com enxerto de ilaco ou cage associado a placa cervical.

    Opta-se pela via posterior quando a leso predominantemente pos-

    terior, como nos casos de luxao e sempre que no houver leso

    discal associada ou quando a reduo com halo craniano foi efeti va.

    Uti liza-se o mtodo de fi xao com parafusos pediculares ou de mas-

    sa lateral, preferencialmente.

    Vias combinadas so empregadas nas leses mais graves, geralmente

    nas do ti po C da AO.

    Nos casos de fratura tracolombar, emprega-se o mtodo de reduo

    indireta por ligamentotaxia e fi xao com parafusos pediculares por via

    posterior. Associa-se a descompresso nos casos de fratura da lmina

    que eventualmente apresentem leses durais que precisem de reparo.

  • Ministrioda Sade

    38

    Indica-se a via anterior nos casos do ti po A com retropulso de frag-

    mento sseo para dentro do canal, na vigncia de dfi cit incompleto,

    ou nos casos que evoluem com dfi cit progressivo mesmo depois da

    via posterior.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    39

    8 ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO

    O acompanhamento psicolgico desenvolve-se integrado a uma

    equipe multi disciplinar, cujo objeti vo a reabilitao biopsicossocial

    do paciente.

    O trabalho do psiclogo na Reabilitao, centraliza-se na Psicoterapia

    Breve Focal, visando reestruturao da autoimagem e autoesti ma,

    frente a defi cincia f sica seja essa congnita ou adquirida, abordando as

    perdas, mas ressaltando principalmente suas potencialidades residuais.

    Qualquer paciente que sofre uma leso medular seja qual for sua

    causa (traumti ca ou no traumti ca), sofre o impacto da perda f si-

    ca. Alguns pacientes elaboram o trauma, outros apresentam grande

    difi culdade de adaptao s mudanas, e essa adaptao depender

    das caractersti cas de personalidade, histria de vida, dinmica fami-

    liar entre outros fatores ambientais e comportamentais

    O paciente portador de leso medular passa por fases comportamentais

    que so as seguintes; choque, negao, reconhecimento e adaptao.

    Fase de Choque: Paciente fi ca confuso e no tem noo da magnitu-

    de do fato ocorrido. Suas funes psquicas fi cam congeladas, pa-

    ciente interrompe o vnculo com o mundo externo como forma de

    preservar-se. Nessa fase inicial a famlia tem o papel fundamental, de

    atuar pelo paciente, pois muitas vezes o mesmo no tem condies

    nem f sicas nem emocionais de agir frente magnitude do problema.

  • Ministrioda Sade

    40

    Fase de Negao: Paciente comea a fazer contato com a realidade,

    mas de forma distorcida devido fragilidade emocional. muito co-

    mum essa fase ser marcada pela frase: Eu voltarei a andar, estou

    paralisado apenas temporariamente. O paciente pode se comportar

    de forma passiva, ou agressiva, projetando no externo sua revolta ou

    inconformismo por sua situao. Nessa fase a famlia deve estar bem

    integrada sobre a leso e o prognsti co do paciente, para auxili-lo

    com dados de realidade, para que ele possa aderir mais s orienta-

    es. H tambm a negao da famlia, pois muito traumti co e

    angusti ante, ver um membro que era ati vo e produti vo, paralisado,

    ento muitas vezes psiquicamente negamos o fato pela agresso de

    ter que olhar para essa nova realidade.

    Fase de Reconhecimento: Nessa fase o paciente visualiza a defi cin-

    cia/paralisia como defi niti va, gerando intensos senti mentos de de-

    samparo e ansiedade podendo levar a um quadro de depresso e

    ideias suicidas. Em contraparti da, essa a fase onde o paciente deve

    ser esti mulado a ter parti cipao ati va para desenvolver o mximo o

    seu potencial residual. Nessa fase, a famlia de extrema importn-

    cia, para esti mular o paciente em sua possvel superao, a famlia

    tem em nos profi ssionais da sade, seu porto seguro por esse moti vo

    temos ser claros e transparentes.

    Fase de Adaptao: Essa a fase que o paciente sente-se recompen-

    sado, pe seus esforos uti lizando ao mximo sua capacidade, visua-

    lizando o processo de Reabilitao como facilitador para sua reinte-

    grao biopsicossocial.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    41

    A equipe deve usar metas claras e linguagem nica, pois se o paciente

    senti r-se trado por falsas informaes ele poder regredir as fases

    iniciais. Portanto, importante que os profi ssionais da rea da sade

    que lidam com esta populao, tenham conhecimentos aprofunda-

    dos sobre o diagnsti co, para no passar informaes irreais para o

    paciente e famlia, serem sempre ti cos para no pr em risco todo o

    processo de reabilitao.

    As fases podem no ocorrer nesta sequncia, pois cada paciente vai vi-

    venci-las de acordo com sua histria e caractersti cas de personalidade.

  • Ministrioda Sade

    42

    9 REABILITAO

    9.1 Acompanhamento Fisioteraputico Neurofuncional e Respiratrio

    A qualidade de vida aps a leso medular est fortemente associada

    qualidade e quanti dade da abordagem fi sioteraputi ca que deve

    ser insti tuda desde a fase aguda inclusive na terapia intensiva. Esta

    deve ser baseada no somente em tcnicas respiratrias para manu-

    teno da vida, mas tambm em abordagens mais holsti cas que pre-

    vinam complicaes que podem ter efeito devastador sobre a auto-

    nomia destes indivduos, impedindo-os frequentemente de retornar

    ao convvio em sociedade.19

    A interveno fi sioteraputi ca neurofuncional deve transcender a

    manuteno de amplitudes arti culares e o fortalecimento muscular

    acima do nvel da leso. fundamental que esta tenha como objeti vo

    uti lizar o potencial plsti co demonstrado atravs da escala ASIA na

    zona de preservao parcial de cada paciente para oti mizar funo e

    promover sua independncia.20, 21

    Sendo assim, deve ser garanti da a assistncia fi sioteraputi ca espe-

    cializada a todos os indivduos com leso medular, em especial duran-

    te o primeiro ano aps leso.

    9.2 Terapia Ocupacional

    O programa de reabilitao de uma pessoa com leso medular tem

    incio no atendimento prestado ao paciente ainda na urgncia ou

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    43

    quando da defi nio do diagnsti co nos casos no traumti cos, e se-

    gue at a reinsero do indivduo no convvio social, passando por

    todas as esferas de ateno em sade.

    O prognsti co funcional vai depender de uma srie de fatores que

    incluem o nvel da leso, o grau de comprometi mento, o tempo de-

    corrido desde a injria medular, fatores pessoais como idade, peso,

    histrico de vida pregressa e caractersti cas de humor, alm de fato-

    res scio-econmicos como o acesso aos servios especializados de

    sade, acessibilidade domiciliar e rede de apoio social.

    Na avaliao inicial, o profi ssional deve considerar todas as alteraes

    sistmicas inerentes a este ti po de leso e suas correlaes funcio-

    nais. A preveno das lceras por presso, das deformidades do sis-

    tema msculo-esquelti co e das complicaes dos sistemas urinrio,

    digesti vo, circulatrio e respiratrio, alm de difi culdades no mbi-

    to psicolgico e manejo da dor, devem ser prioridades da equipe na

    construo do projeto teraputi co do paciente.

    Para a defi nio do programa de reabilitao de grande importn-

    cia para o Terapeuta o conhecimento da classifi cao do paciente na

    ASIA e, na ausncia da mesma, importante que profi ssional inves-

    ti gue os nveis motores e sensiti vos preservados, visando melhor en-

    tendimento sobre o quadro.

    Classifi cado o nvel funcional, o passo seguinte a defi nio das me-

    tas de reabilitao que, preferencialmente, devem ser traadas em

    conjunto com o indivduo e seus familiares. O incio precoce do trei-

    no das Ati vidades de Vida Diria consti tui um poderoso est mulo

  • Ministrioda Sade

    44

    preveno das perdas neuromotoras, comuns nos casos de leses do

    Sistema Nervoso Central (SNC). O rpido engajamento do indivduo

    em suas tarefas de roti na favorece a vivncia do potencial produti vo,

    amenizando os senti mentos de menos valia e a baixa auto-esti ma. As

    estratgias a serem adotadas dependem, obviamente, das condies

    clnicas e das possveis comorbidades associadas leso medular.

    O uso de escalas funcionais como a Medida de Independncia Fun-

    cional facilita o processo de defi nio de metas, auxiliando os tera-

    peutas ocupacionais na construo do projeto teraputi co.

    Nas fases iniciais, como descrito anteriormente, especial ateno

    precisa ser dada as estratgias preventi vas, visando evitar o surgi-

    mento de complicaes decorrentes das alteraes de sensibilidade

    e motricidade que acompanham a leso medular.

    J o Consorti um for Spinal Cord Medicine (2008)22, recomenda que os

    profi ssionais de reabilitao devem estar envolvidos nos cuidados pres-

    tados pessoa com leso medular imediatamente aps a injria, ainda

    na fase aguda. Os autores afi rmam que fundamental o incio precoce

    das mobilizaes, ainda na primeira semana aps a leso medular, e

    que as mesmas devem ser realizadas durante toda a fase hospitalar.

    Ressaltam a importncia de um programa de controle da hipotenso

    postural e posicionamento do paciente na postura sentada o mais rapi-

    damente possvel, desde que com a liberao da equipe mdica.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    45

    9.3 rteses

    O uso de rteses para evitar a instalao das deformidades ortop-

    dicas, em indivduos com leso medular, consti tui uma importante

    estratgia de preveno secundria. Para os membros superiores po-

    dem ser uti lizadas rteses de posicionamento ou estabilizadores de

    punho, principalmente para indivduos com tendncia a contratura

    em exo de punho e dedos ou s de punho, respecti vamente. Ex-

    tensores de cotovelo podem ser prescritos na tentati va de evitar as

    deformidades em exo deste segmento associada supinao do

    ante-brao, relati vamente comuns em pacientes com leses em C5 e

    C6, devido ao discinergismo entre agonistas - exores de cotovelo - e

    antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores23. Nos casos de

    contratura j instalada, tanto uma orteti zao seriada com tala ges-

    sada ou de termomoldvel, quanto o uso de extensores dinmicos ou

    com distrator para o cotovelo, pode ser avaliado.

    Alm destes, uma srie de outros aparelhos abdutores de polegar,

    rtese para tenodese, barra lumbrical, estabilizador de punho dor-

    sal, etc. tambm podem ser prescritos e/ou confeccionados, para os

    diferentes nveis de leso, caso os profi ssionais da equipe julguem

    necessrio.24

    Especifi camente para pacientes que tenham capacidade para realizar

    a tenodese ati va (uso da extenso ati va do punho e concomitante

    exo passiva dos dedos para a funo), o uso de uma luva exora

    para dedos pode ser cuidadosamente avaliado. Tal estratgia visa fa-

    vorecer uma contratura funcional dos dedos em semi exo, situao

  • Ministrioda Sade

    46

    que facilita a realizao das pinas e da preenso cilndrica durante a

    execuo de ati vidades manuais.

    9.4 Adaptaes

    Adaptaes para ati vidades bsicas como alimentao e higiene bu-

    cal podem ser providenciadas para pacientes que apresentem leses

    cervicais ainda na fase hospitalar. As mais consagradas so os subs-

    ti tuidores universais de preenso, os copos/canecas de alas duplas,

    os engrossadores, substi tuidores de pina para escrita, barra conten-

    sora de alimentos, clips para digitao. Mudanas na forma de rea-lizar as ati vidades, como a mudana na altura onde fi cam dispostos

    os produtos de higiene e beleza no banheiro ou da apresentao da

    refeio tambm podem ser propostas, no intuito de facilitar a rea-

    lizao destas tarefas. A prescrio de cintas de transferncias e/ou

    tbuas de transferncia tambm pode ser ti l, desde que no haja

    contraindicaes. Quando a unidade de internao hospitalar permi-

    ti r a entrada de computadores, o uso de soft wares livres de controle

    do mouse por movimentos da cabea como o cmera mouse, head mouse ou eviacam, para pacientes com tetraplegia, pode ser iniciado. Com a estabilizao do quadro neurolgico a escolha de dispositi vos

    de apoio, as tcnicas adaptadas para a realizao das AVDs e adapta-

    es ambientais defi niti vas devem ser consideradas.

    9.5 Cadeiras de Rodas

    Para o indivduo com leso medular a cadeira de rodas deve garanti r

    conforto, segurana e posicionamento adequado, alm de proporcio-

    nar melhor funcionalidade e maior independncia.25

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    47

    Nas fases iniciais aps a leso medular o paciente ainda se encontra

    inseguro e, usualmente, prefere um equipamento que lhe proporcio-

    ne maior estabilidade. medida que o quadro evolui, torna-se vivel

    a prescrio de uma cadeira de rodas mais leve e com melhor desem-

    penho, acompanhando o quadro motor apresentado pelo usurio

    (controle de tronco conforme nvel da leso).

    Quanto estrutura, as cadeiras de rodas podem ser construdas em

    ao, alumnio ou fi bras sintti cas. As cadeiras em ao so mais resis-

    tentes, mas apresentam peso elevado. O alumnio garante resistncia

    e reduo considervel do peso da cadeira, porm com maior custo.

    J as fi bras sintti cas so muito mais leves que o ao e alumnio, po-

    rm so menos resistentes e possuem custo elevado.25

    Independente do ti po de quadro, a cadeira de rodas deve apresentar

    acessrios que permitam ajustes personalizados condio funcional

    do paciente. Apoios de braos e de ps regulveis e ou rebat veis, em

    folha simples ou dupla, freios de acionamento para frente ou para

    trs, protetores de roupas e de aros, rodas com dimetro e pneus

    diversos, cintos de vrios modelos, so alguns exemplos.

    O mancal compe um sistema que permite a regulagem do centro de

    gravidade da cadeira de rodas. Este equipamento torna a conduo

    mais leve medida que seu centro de gravidade adiantado em re-

    lao ao alinhamento do ombro do paciente sentado. Em contrapar-

    ti da, quando o mancal ajustado atrs do paciente, o equipamento

    fi ca mais estvel, porm mais pesado para o cadeirante.

  • Ministrioda Sade

    48

    As rodas anti tombo previnem a queda da cadeira pra trs enquanto

    os aros de propulso podem ser simples (circulares ou oblongos) ou

    apresentar pinos ou fi tas aderentes que facilitam a conduo por pa-

    cientes que apresentem dfi cits de preenso.

    As rodas traseiras obrigatoriamente devem apresentar sistema quick--release, que permite a rpida montagem e desmontagem das mes-mas, tornando o transporte da cadeira mais prti co. J as rodas dian-

    teiras tm dimetro varivel, e como as traseiras, podem ser macias

    ou in veis e tambm podem ser removveis.

    Os sistemas de encosto e principalmente de assento devem ser pres-

    critos de acordo com as medidas antropomtricas apresentadas pelo

    paciente e podem ser importantes aliados na preveno do surgi-

    mento e/ou evoluo das lceras por presso, desde que correta-

    mente indicados.

    O peso, a estabilidade ou instabilidade do paciente sentado sobre a

    mesma, a distribuio/alvio de presso proporcionado, o nvel de

    atrito da cobertura/capa, a temperatura da superf cie da almofada

    em contato com a pele, o preo e o desejo do indivduo, so alguns

    dos elementos que o Terapeuta precisa analisar antes de decidir por

    qual sistema de assento prescrever.

    A prescrio da cadeira de rodas adequada a cada pessoa que sofreu

    uma leso medular depende da interao entre fatores individuais,

    ambientais e inerentes ao equipamento. Esta anlise deve ser feita

    de forma criteriosa pelo profi ssional responsvel, visando maximizar

    os benef cios decorrentes do uso da mesma.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    49

    Devem ser tomadas as medidas da largura do assento, profundidade

    do quadril, altura do apoio de ps, altura do apoio de braos e altura

    do encosto. Esta lti ma medida pode ser tomada at a cabea, at os

    ombros, at a escpula e ainda abaixo da escpula de acordo com as

    caractersti cas da leso e vontade do paciente.

    A altura do encosto da cadeira de rodas est inti mamente relaciona-

    da com o nvel da leso/estabilidade do tronco. Pacientes com leses

    mais altas ou que uti lizem a cadeira de rodas a pouco tempo tendem

    a se senti r mais confortveis com encostos mais altos. J pacientes

    com leses mais baixas ou que possuam experincia no manejo da

    cadeira, preferem encostos mais baixos.

    importante salientar que muitos pacientes tetraplgicos, mesmo

    dentre aqueles com leses completas (ASIA A), preferem cadeiras

    com encostos mais baixos, considerando que os mesmos permitem

    maior liberdade de movimento para o tronco.

    9.6 Orientaes

    Orientaes aos pacientes e cuidadores sobre a forma correta de de-

    sempenhar os cuidados bsicos durante o programa de reabilitao

    precisam ser realizadas. Ao cuidador cabe o conhecimento das carac-

    tersti cas da leso medular iniciando pelo curso da patologia (incluin-

    do a fase de choque medular), passando pelas alteraes sistmicas,

    motoras e sensoriais e chegando s especifi cidades do procedimento

    cirrgico (se houver) e seus desdobramentos. Tais informaes per-

    mitem uma conduo mais segura das aes que so de responsabi-

    lidade dos mesmos.

  • Ministrioda Sade

    50

    O cuidador deve ser informado e treinado na realizao das tcnicas

    de facilitao nas AVDs: mudanas posturais, vesturio, higienizao,

    auto-cuidado, transferncias, alimentao, conduo da cadeira de

    rodas, etc. A utilizao dos pontos chaves de controle, de lenis,

    alas, tbuas e cintas de transferncias e de suportes disponveis na

    prpria cama, podem ser encorajados, desde que sob superviso do

    Terapeuta. Deve-se, sempre que possvel, estimular o indivduo a

    participar das AVDs, dividindo, se necessrio, cada tarefa em sub-

    tarefas, auxiliando o mesmo em todas as etapas em que apresentar

    dificuldades, para que estas primeiras experincias sejam bem

    sucedidas e reforadoras.

    Alm das orientaes descritas anteriormente, importante que

    os cuidadores aprendam a aplicar os princpios de conservao de

    energia, proteo arti cular e vantagem biomecnica, durante as mu-

    danas posturais, transferncias e ati vidades que demandem maior

    quanti dade de fora e sobrecarga arti cular. As posturas corretas, o

    conceito de aproximao, o uso do peso corporal para facilitar os des-

    locamentos com o paciente, so algumas das estratgias que podem

    ser treinadas junto aos cuidadores e com parti cipao do paciente,

    sempre que possvel.

    Quando da proximidade da alta hospitalar, paciente e cuidadores

    precisam receber esclarecimentos quanto ao seguimento do trata-

    mento. Devem ser reforados os treinamentos que foram oferecidos

    com especial ateno s estratgias de preveno de complicaes.

    Instrues sobre o incio do atendimento no servio especializado de

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    51

    reabilitao devem ser claras e objeti vas. Estas informaes devem

    ser reforas a cada retorno programado no centro de reabilitao.

    Quando a condio do indivduo permiti r, deve-se iniciar o progra-

    ma de reabilitao baseado na Abordagem Orientada Tarefa, que

    preconiza que o paciente aprende enquanto prti ca as ati vidades

    coti dianas, mediadas pelo Terapeuta. O treino bsico de habilidades

    em cadeira de rodas (dessensibilizao, alvio, preveno de quedas,

    alcance), a independncia no leito, as transferncias, o vesturio, a

    alimentao, os autocuidados e o uso de ferramentas de tecnologia

    da informao, so as principais metas funcionais que precisam ser

    trabalhadas com a pessoa com leso na medula.

    Em situaes determinadas um programa de fortalecimento e de

    controle motor uti lizando ati vidades graduadas pode se insti tudo.

    Esta abordagem e especialmente importante para evitar que indiv-

    duo vivencie experincias no reforadoras, como tentar uti lizar uma

    adaptao para se alimentar quando no possui ainda a coordenao

    necessria para realizar tal tarefa.

    As metas funcionais podem ser agrupadas por nveis de leso. Os

    procedimentos tcnicos e as adaptaes necessrias variam de acordo

    com a altura da leso e o grau de comprometi mento apresentado pelo

    paciente. O quadro que se segue resume algumas das metas funcionais

    a serem alcanadas pelo indivduo em cada nvel de leso cervical.

  • Ministrioda Sade

    52

    Quadro 4 Perspecti vas funcionais de indivduos com leso medular completa (tetraplegia) por nvel de leso

    ltimo nvel inervado/principais msculos

    acrescentadosMetas funcionais

    C1-C3Esternocleidomastideo, possvel parte do trapzio e do diafragma

    Locomoo e alvio de presso com cadeira de rodas motorizada com inclinao eletrnica (controle cervical ou mentoniano), uso do computador com soft wares de controle de mouse/emuladores de mouse, uso de unidades de controle ambiental, dependente de respirador portti l.

    C4Inervao plena do diafragma e trapzio

    Locomoo e alvio de presso com cadeira de rodas motorizada com inclinao eletrnica (controle cervical, mentoniano ou sugar/soprar), uso do computador com soft wares de controle de mouse/emuladores de mouse ou clip (bucal, mentoniano ou de cabea), uso de unidades de controle ambiental.

    C5Parte do deltoide, parte do bceps, romboides, parte do manguito rotador

    Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e auto-cuidado com adaptaes uti lizando estabilizador de punho. Auxilia no vesturio de membros superiores. Locomoo com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobre-aros e mancal adiantado + rodas anti -tombo. Transferncias com apoio de cinta de transferncias. Uso do computador com suporte de punho e clip para digitao e/ou soft wares de controle do mouse. Capaz de realizar alvios de presso por deslocamento mnimo do corpo.

    C6Parte do serrti l anterior, parte do peitoral, parte do grande dorsal, deltoide, bceps, extensores radiais do carpo

    Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e autocuidado com adaptaes sem necessidade de estabilizador de punho. Pode se benefi ciar de engrossadores. Auxilia no vesturio de membros superiores. Locomoo com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobrearos ou faixa aderente e mancal adiantado + rodas anti -tombo. Auxilia nas transferncias com auxlio da tbua de transferncias, com ou sem cinta. Uso do computador com clip para digitao e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preenso por tenodese. Capaz de realizar alvios de presso por deslocamento do corpo.

    conti nua

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    53

    ltimo nvel inervado/principais msculos

    acrescentadosMetas funcionais

    C7Trceps, exores e extensores extrnsecos dos dedos, parte dos exores de punho

    Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e autocuidado com ou sem adaptaes. Pode se benefi ciar de engrossadores. Auxilia no vesturio de membros superiores e inferiores. Locomoo com cadeira de rodas manual com ou sem pinos nos sobrearos ou faixa aderente, preferencialmente com mancal adiantado + rodas anti -tombo. Independente ou parcialmente dependente para transferncias com tbua de transferncias e independncia no leito. Uso do computador com clip para digitao e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preenso por tenodese. Capaz de realizar alvios de presso por push-ups.

    C8-T1Intrnsecos da mo incluindo polegar

    Independente para alimentao, escrita, auto-cuidado e uso do computador. Banho independente mas pode precisar de auxlio para lavar e secar membros inferiores. Independente para o vesturio. Locomoo em cadeira de rodas manual sem adaptaes nos aros de propulso. Independente para transferncias mas pode precisar de tbua e/ou tcnica adaptada. Independente para mobilidade no leito. Independente para realizar os alvios de presso por push-ups.

    Fonte: Adaptado de Pulaski, 2002.

    concluso

  • Ministrioda Sade

    54

    Para todos os nveis de leso medular se fazem necessrias prescri-

    es de adaptaes ambientais que se desti nam a remover ou mini-

    mizar as barreiras e/ou favorecer a segurana e bom desempenho,

    tanto em ambientes domsti cos quanto comunitrios. A norma brasi-

    leira ABNT NBR 9050 (2004) consti tui o documento de referncia para

    a pesquisa sugesto de modifi caes ambientais que visem garanti r

    ao indivduo com leso medular o melhor desempenho possvel em

    seu contexto social.

    A remoo de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas

    estreitas e grandes aclives ou declives, precisa ser providenciada para

    que o cadeirante tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em

    casa ou no trabalho. As alturas dos elementos do banheiro e da co-

    zinha e a disposio dos mveis e eletrodomsti cos tambm podem

    ser modifi cada, pensando em favorecer o alcance e a usabilidade.

    Barras de apoio podem ser disponibilizadas, tanto para facilitar as

    transferncias quanto para garanti r a segurana durante o banho e

    na fase de treino de marcha/marcha domiciliar.

    O acompanhamento na reinsero ao ambiente de trabalho e/ou es-

    cola, bem como na escolha de adaptaes para a direo de veculos

    e outras Ati vidades de Vida Prti ca pode se fazer necessria e, assim

    como todas as outras aes descritas, deve se pautar na capacidade

    funcional do paciente.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    55

  • Ministrioda Sade

    56

    10 COMPONENTE ATENO BSICA

    As Redes de Ateno Sade (RAS) confi guram-se atualmente como

    fundamental estratgia para superar a fragmentao da gesto e da

    ateno e, assegurar ao usurio o conjunto de aes de sade com

    efeti vidade, efi cincia, segurana, qualidade e equidade. No Brasil,

    em decorrncia de sua grande diversidade, o Ministrio da Sade

    tem proposto a organizao do SUS em regies de sade a parti r da

    perspecti va das Redes de Ateno Sade. O esforo de organizar o

    SUS na perspecti va das RAS objeti va integrar as polti cas, estratgias

    e programas federais, e principalmente, a integrao real desses ser-

    vios e equipes no coti diano, de modo a construir/fortalecer redes de

    proteo e manuteno da sade das pessoas.

    A Rede de Cuidados Pessoa com Defi cincia visa contribuir na mu-

    dana do modelo assistencial, com o cuidado conti nuado, responsa-

    bilizado por determinada populao e, assim como todos os pontos

    de ateno, devendo responder as necessidades de sade da popula-

    o de uma forma arti culada e integrada.

    Defi nida por arranjos organizati vos horizontais de aes e servios

    de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, com o centro de

    comunicao na ateno bsica (AB), que, integradas por meio de

    sistemas de apoio tcnico, logsti co e de gesto, buscam garanti r a in-

    tegralidade do cuidado. A organizao atravs das redes de ateno

    sade tem por objeti vo a promoo da integrao sistmica, de aes

    e servios de sade com proviso de ateno cont nua, integral, de

    qualidade, responsvel e humanizada.22

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    57

    A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comu-

    nicao das necessidades de sade da populao, responsabilizando-

    -se, de forma cont nua e integral, por meio do cuidado multi profi ssio-

    nal, do comparti lhamento de objeti vos e compromissos, enfati zando

    a funo resoluti va dos cuidados primrios sobre os problemas mais

    comuns de sade.

    O papel da AB, porm, no se limita a aes de preveno e de pro-

    moo. Norteado pelas polti cas de Humanizao, Prti cas Comple-

    mentares e Alternati vas, Programas de Sade da Criana e do Ado-

    lescente, Sade da Mulher, do Homem, do Idoso, Sade Mental e no

    Relatrio Mundial sobre a Defi cincia, os usurios com Leso Medu-

    lar tambm devero ser assisti dos pelos profi ssionais da AB, uma vez

    que a populao adscrita dever ser vista e acompanhada em sua

    integralidade, como um usurio que apresenta necessidades de cui-

    dado e de assistncia para alm do cuidado especfi co decorrente da

    leso medular.

    Quando pensamos em um paciente com Leso Medular, apesar de se

    necessitar de procedimentos realizados por centros de especialida-

    des/reabilitao, sabe-se que este apresenta estreita relao com o

    nvel da AB. Nesse contexto, os pacientes com Leso Medular devem

    ser atendidos e acompanhados pelos profi ssionais da AB e direciona-

    das, se necessrio, aos demais pontos de ateno. Para garanti r esse

    cuidado integral, as Equipes de Ateno Bsica e Ncleos de Apoio

    Sade da Famlia (NASF) se somam aos centros de reabilitao, cen-

    tros de especialidades e as equipes de Ateno Domiciliar, para am-

    pliar a resoluti vidade.

  • Ministrioda Sade

    58

    Considerando que a reabilitao deve ocorrer o mais prximo possvel

    da moradia, de modo a facilitar o acesso, valorizar o saber da comu-

    nidade e integrar-se a outros equipamentos presentes no territrio,

    fundamental que as equipes que compem a Ateno Bsica sejam for-

    talecidas para o cuidado da populao e da pessoa com defi cincia.23

    necessrio considerar outras dimenses do sujeito (existencial,

    subjetiva e social) para impactar sobre os mltiplos fatores que

    interferem no processo sade-doena dos usurios. No processo

    de reabilitao do paciente com leso medular importante que se

    construa um cuidado pautado em uma equipe multiprofissional e com

    prtica interdisciplinar, desenvolvendo aes com foco no respeito

    individualidade e a autonomia, escuta e estabelecimento de vnculo,

    objetivando em seu cotidiano, a busca pela integralidade do cuidado

    e a produo de uma melhor qualidade de vida para esses indivduos.

    A interdisciplinaridade, neste contexto, pressupe aos profi ssionais

    de sade a possibilidade da prti ca de um profi ssional se reconstruir

    na prti ca do outro, transformando ambas na interveno do contex-

    to em que esto inseridas. Assim, para lidar com a dinmica da vida

    social das famlias destes usurios e da prpria comunidade, alm de

    procedimentos tecnolgicos especfi cos da rea da sade, a valori-

    zao dos diversos saberes e prti cas da equipe contribui para uma

    abordagem mais integral e resoluti va.

    Para tanto, operacionalizar esta ao no se trata de uma tarefa fcil,

    por isso imprescindvel o desenvolvimento de ferramentas tecnol-

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    59

    gicas que contribuam para a integrao da rede e ampliao da clni-

    ca, como exemplo, o fortalecimento de canais de comunicao entre

    as equipes de AB/NASF e as Unidades de Reabilitao existentes em

    cada localidade ou regio, assim como a os servios de suporte (Equi-

    pes de Ateno Domiciliar, Unidades de Pronto Atendimento, etc.)

    para que se possa proceder os encaminhamentos para cuidados que

    envolvam maior nvel tecnolgico, bem como o fornecimento de r-

    teses, prteses, meios auxiliares de locomoo, bolsas de ostomia,

    recursos pti cos, estabelecendo-se tambm os canais para o retorno

    desses usurios e seu acompanhamento pelas equipes de AB/NASF.

    Contribuindo para a ampliao da clnica, a adoo de ferramentas

    tecnolgicas, como o Projeto Teraputi co Singular (PTS), Projeto de

    Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, Identi fi cao de risco e vul-

    nerabilidade e, responsabilizao clnica e sanitria, apoiam a prxis

    dos profi ssionais para a construo de aes que arti culam a rede de

    servio do Sistema de Sade e os recursos da comunidade.

    O trabalho na sade na lgica da clnica ampliada exige dos profi s-

    sionais: respeito e comparti lhamento dos mlti plos saberes, dilogo,

    exibilidade e responsabilizao pelo paciente.

    Comparti lhar cuidados tambm a corresponsabilizao do processo

    do cuidado entre profi ssionais, o sujeito sob cuidado e sua famlia.

    Para isto promover a autonomia da pessoa e o mximo de indepen-

    dncia, favorecendo a auto-esti ma, permiti ndo e valorizando a parti -

    cipao do paciente e de sua famlia alm de investi r na capacidade

    da famlia em buscar solues respeitando a liberdade individual e os

    valores do outros so elementos chave para a ao dos profi ssionais

    durante o perodo que estejam em contato com o paciente.

  • Ministrioda Sade

    60

    Faz-se necessrio investi r no empoderamento de sujeitos sociais, po-

    tencializando a reordenao das relaes de poder, tornando-as mais

    democrti cas e inclusivas. O est mulo estruturao de redes de so-

    lidariedade em defesa da vida, arti culando a parti cipao local da so-

    ciedade civil organizada (ONGs, movimentos sociais, grupos de volun-

    trios, associaes, igrejas etc), potencializa a ao da coleti vidade

    na busca e consolidao da cidadania. No mbito de atuao local, a

    equipe de ateno bsica deve identi fi car parcerias na comunidade

    (seja com igrejas, associaes de bairro, clubes, ONGs, entre outros)

    que viabilizem e potencializem a assistncia prestada no domiclio ao

    usurio/famlia.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    61

  • Ministrioda Sade

    62

    11 BENEFCIOS ESPERADOS

    Espera-se que o cuidado integral com a sade da pessoa com Leso

    Medular tenha como resultado fi nal a manuteno da sua sade f sica

    e mental, bem como o desenvolvimento da sua autonomia e incluso

    social. Que em lti ma anlise se concreti ze em uma vida plena.

  • Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

    63

  • Ministrioda Sade

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  • EDITORA MSCoordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE

    MINISTRIO DA SADEFonte principal: calibri regular

    Tipo de papel do miolo: couche 90 gramasImpresso por meio do contrato 28/2012

    Braslia/DF, junho de 2013OS 2013/0424

  • Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Decincia

    Diretrizes de Ateno

    MINISTRIO DA SADE

    Braslia DF2013

    Pessoa com Leso Medular

    Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

    9 7 8 8 5 3 3 4 2 0 2 5 0

    ISBN 978-85-334-2025-0

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