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VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Brasília – DF 2016 Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública Manual técnico-operacional MINISTÉRIO DA SAÚDE

Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da ... · e cura, à prevenção de incapacidades e à organização do serviço. 6 ... serem desenvolvidas para a redução

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Braslia DF 2016

Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da hansenase como problema de sade pblica

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alMINISTRIO DA SADE

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Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da hansenase como problema de sade pblica

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

2016 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia das Doenas TransmissveisCoordenao-Geral de Hansenase e Doenas em EliminaoSetor Comercial Sul, Quadra 4, Edifcio Principal 3 andar, sala 301, Unidade VICEP: 70304-000 Braslia/DFSite: www.saude.gov.br/svsE-mail: [email protected]

Coordenao-Geral:Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares CGHDE/DEVIT/SVS/MS

Apoio Tcnico Internacional:Santiago Nicholls Assessoria das Doenas TransmissveisNegligenciadas e Hansenase/Organizao Pan-Americanade Sade OPAS/OMS

Organizao: Danielle Bandeira Costa Sousa Freire CGHDE/DEVIT/SVS/MSElaine da Ros Oliveira CGHDE/DEVIT/SVS/MSElaine Faria Morelo CGHDE/DEVIT/SVS/MSEstefnia Caires de Almeida CGHDE/DEVIT/SVS/MSJurema Guerrieri Brando CGHDE/DEVIT/SVS/MSLarissa Lopes Scholte CGHDE/DEVIT/SVS/MSMagda Levantezi CGHDE/DEVIT/SVS/MSMargarida Cristiana Napoleo Rocha CGHDE/DEVIT/SVS/MSRosa Castlia Frana Ribeiro Soares CGHDE/DEVIT/SVS/MSVera Lcia Gomes de Andrade CGHDE/DEVIT/SVS/MS

Colaborao:Clovis Lombardi Faculdade de Sade Pblica/USPEliane Ignotti Faculdade de Cincias da Sade/UnematJaison Antnio Barreto Instituto Lauro de Souza Lima/USPMarco Andrey Ciprini Frade Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USPMarcos Csar Floriano Universidade Federal de So Paulo/UnifespMarcos da Cunha Lopes Virmond Instituto Lauro de Souza Lima/USPMaria ngela Bianconcini Trindade HCFM/USPMaria Eugnia Noviski Gallo SES/RJTadiana Maria Alves Moreira Instituto Educacional Luterano Bom Jesus/IELUSC

Produo editorial:Capa e projeto grfico: Ncleo de Comunicao/SVS Diagramao: Sabrina Lopes

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Site: http://editora.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalizao: Daniela Ferreira Barros da SilvaReviso: Tatiane Souza e Khamila Silva

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da Hansenase como problema de sade pblica : manual tcnico-operacional [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2016. 58 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: .

ISBN 978-85-334-2348-0

1. Hansenase. 2. Sade Pblica. 3. Agravos Sade. I. Ttulo.CDU 616-002.73

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0141

Ttulo para indexao:Guidelines for surveillance, care and elimination of Leprosy as a Public Health problem: technical and operational manual

SUMRIO

APRESENTAO 5

1 INTRODUO 61.1 Definio de caso 6

1.2 Notificao dos casos 6

2 AES PARA REDUO DA CARGA DA HANSENASE NO BRASIL 72.1 Educao em sade 7

2.2 Investigao epidemiolgica para o diagnstico precoce de casos 8

2.3 Tratamento dos casos diagnosticados 10

2.4 Preveno e tratamento de incapacidades 10

2.5 Vigilncia epidemiolgica 11

2.6 Indicadores de Monitoramento do Progresso da Eliminao da Hansenase enquanto problema de sade pblica 12

2.7 Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase 15

3 ATENO SADE 173.1 Diagnstico de caso de hansenase 17

3.2 Diagnstico das reaes hansnicas 18

3.3 Avaliao do grau de incapacidade fsica e da funo neural 19

3.4 Tratamento de Poliquimioterapia PQT/OMS 21

3.4.1 Apresentao das cartelas 213.4.2 Esquemas teraputicos 213.4.3 Esquemas teraputicos substitutivos 253.4.4 Seguimento de casos 293.4.5 Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura 303.4.6 Orientaes no momento da alta 31

3.5 Tratamento de reaes hansnicas 31

3.5.1 Tratamento clnico das reaes 32

3.6 Preveno e tratamento de incapacidades 36

3.6.1 Tcnicas simples de autocuidado 373.6.2 Indicao de cirurgia de reabilitao 37

3.7 Situaes ps-alta por cura 37

3.7.1 Reaes ps-alta por cura 373.7.2 Recidiva 373.7.3 Preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura 41

4 RESISTNCIA MEDICAMENTOSA EM HANSENASE 42

5 ATENO AOS EX-HOSPITAIS COLNIAS DE HANSENASE 43

6 GERNCIA 44

6.1 Organizao do Sistema de Informao 44

6.1.1 Pronturio e documentao 446.1.2 Seguimento 446.1.3 Fluxo de informao 45

6.2 Programao de Medicamentos e Insumos 45

6.3 Referncia e contrarreferncia 46

REFERNCIA 47

BIBLIOGRAFIA 48

ANEXOS 49Anexo A Ficha de Notificao / Investigao Hansenase 49

Anexo B Boletim de Acompanhamento de Hansenase 50

Anexo C Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em menores de 15 anos PCID

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APRESENTAO

Este manual fornece subsdios, apoio e orientao aos profissionais que atuam na vigilncia em sade, ateno bsica e demais nveis de ateno, no que se refere s diretrizes para vigilncia, assistncia e eliminao da hansenase como problema de sade pblica no Brasil.

Este documento foi produzido a partir do levantamento e da anlise de portarias, manuais e guia de vigilncia do Ministrio da Sade, bem como de publicaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) voltadas ao enfrentamento da doena.

O presente manual resulta de esforos da equipe tcnica que compe a Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao/Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade (CGHDE/DEVIT/SVS/MS), instituies parceiras, colaboradores e especialistas em hansenase no Pas.

Dessa forma, espera-se que este trabalho contribua para a uniformizao do atendimento ao paciente acometido pela doena, nos diversos mbitos de ateno sade, bem como dos procedimentos de vigilncia em hansenase, tendo por finalidade primordial a reduo da carga de doena.

ObjetivOs dO manual

Objetivo geral

Padronizar as diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da hansenase como problema de sade pblica no Brasil.

Objetivos especficos

Aprimorar e qualificar o atendimento integral pessoa acometida pela hansenase no mbito da ateno bsica nos servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.

Orientar o trabalho dos gestores, tcnicos e profissionais de sade nas questes que permeiam a gesto, o planejamento, o monitoramento e a avaliao no que se refere ao acolhimento, ao diagnstico, ao tratamento e cura, preveno de incapacidades e organizao do servio.

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INTRODUO

1.1 definiO de casO

Considera-se caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais, a qual necessita de tratamento com poliquimiote-rapia (PQT):

a) leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao da sensibilidade trmica e/ou dolorosa e/ou ttil; ou

b) espessamento de nervo perifrico, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; ou

c) presena de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao intradrmico ou na biopsia de pele.

1.2 nOtificaO dOs casOs

A hansenase uma doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de Notificao/Investigao, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) (Anexo A).

1

7

AES PARA REDUO DA CARGA DA HANSENASE NO BRASIL

Em virtude de no existir proteo especfica para a hansenase, as aes a serem desenvolvidas para a reduo da carga da doena incluem as atividades de:

Educao em sade.

Investigao epidemiolgica para o diagnstico oportuno de casos.

Tratamento at a cura.

Preveno e tratamento de incapacidades.

Vigilncia epidemiolgica.

Exame de contatos, orientaes e aplicao de BCG.

2.1 educaO em sade

Educao em sade dirigida s equipes de sade, aos casos suspeitos e doentes, aos contatos de casos ndices, aos lderes da comunidade e ao pblico em geral. Visa prioritariamente: incentivar a demanda espontnea de doentes e contatos nos servios de sade para exame dermatoneurolgico; eliminar falsos conceitos relativos hansenase; informar quanto aos sinais e sintomas da doena, importncia do tratamento oportuno; adoo de medidas de preveno de incapacidades; estimular a regularidade do tratamento do doente e a realizao do exame de contatos; informar os locais de tratamento; alm de orientar o paciente quanto s medidas de autocuidado.

Cabe s trs esferas de governo trabalhar em parceria com as demais instituies e entidades da sociedade civil para a divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase.

O Ministrio da Sade, bem como as secretarias estaduais e municipais de Sade, devem atuar em parceria com o Ministrio da Educao e secretarias municipais e estaduais de Educao, como agentes facilitadores da integrao ensino-servio nos cursos de graduao, ps-graduao e nos cursos tcnicos profissionalizantes do ensino mdio.

Ateno deve ser dada aos demais segmentos da sociedade civil no desen-volvimento de aes educativas sobre hansenase voltadas populao geral.

2

8

2.2 investigaO epidemiOlgica para O diagnsticO precOce de casOs

A investigao epidemiolgica tem como objetivo a descoberta de doentes e feita por meio de:

Atendimento da demanda espontnea.

Busca ativa de casos novos.

Vigilncia de contatos.

O atendimento da demanda compreende o exame dermatoneurolgico de pessoas suspeitas de hansenase que procuram a unidade de sade espontaneamente, exames de indivduos com dermatoses e/ou neuropatias perifricas e dos casos encaminhados por meio de triagem.

A vigilncia de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos entre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada com o caso novo de hansenase diagnosticado (caso ndice). Alm disso, visa tambm descobrir suas possveis fontes de infeco no domiclio (familiar) ou fora dele (social), independentemente de qual seja a classificao operacional do doente paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).

Considera-se contato domiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase. Contato social qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em relaes familiares ou no, de forma prxima e prolongada. Os contatos sociais, que incluem vizinhos, colegas de trabalhos e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivncia, ou seja, aqueles que tiveram contato muito prximo e prolongado com o paciente no tratado. Ateno especial deve ser dada aos contatos familiares do paciente (pais, irmos, avs, tios etc.).

Notas

Contatos familiares recentes ou antigos de pacientes MB e PB devem ser examinados, independente do tempo de convvio.

Sugere-se avaliar anualmente, durante cinco anos, todos os contatos no doentes, quer sejam familiares ou sociais. Aps esse perodo os contatos devem ser liberados da vigilncia, devendo, entretanto, serem esclarecidos quanto possibilidade de aparecimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos da hansenase.

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A investigao epidemiolgica de contatos consiste em:

Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hansenase.

Exame dermatoneurolgico de todos os contatos dos casos novos, independente da classificao operacional.

Vacinao BCG para os contatos sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, no importando se so contatos de casos PB ou MB.

Todo contato de hansenase deve ser informado que a vacina BCG no especfica para hansenase.

A vacina BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da investigao, independente da classificao operacional do caso ndice. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e/ou da presena de cicatriz vacinal e deve seguir as recomendaes a seguir:

QuadrO 1esquema de vacinao com bcg

cicatriz vacinal cOnduta

Ausncia cicatriz BCG Uma dose

Uma cicatriz de BCG Uma dose

Duas cicatrizes de BCG No prescrever

Fonte: (BRASIL, 2008).

Notas

a) Contatos de hansenase com menos de 1 ano de idade, j comprovada-mente vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG.

b) As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI), disponvel no endereo eletrnico: .

c) importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para doentes HIV positivos, seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados, disponveis no endereo eletrnico: .

d) Doentes em tratamento para tuberculose e/ou j tratados para esta doena no necessitam vacinao BCG profiltica para hansenase.

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2.3 tratamentO dOs casOs diagnOsticadOs

O tratamento realizado em regime ambulatorial, independente da classificao operacional da hansenase, nas unidades bsicas de sade, ou ainda, desde que notificados e seguidos todas as aes de vigilncia, em servios especializados, hospitais pblicos, universitrios e/ou clnicas. Deve ser assegurado, obrigatoriamente, tratamento adequado a todos os doentes por parte dos servios pblicos de sade.

Os servios de sade devem garantir orientao e recursos anticoncepcionais para as mulheres em tratamento de hansenase ou em episdios reacionais mesmo aps o trmino da PQT, principalmente aquelas que possam eventualmente precisar fazer uso de medicamentos com efeitos teratognicos, em cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003.

Aps eventual necessidade de hospitalizao, o doente dever continuar o seu tratamento em regime ambulatorial, em sua unidade de sade de origem.

2.4 prevenO e tratamentO de incapacidades

A preveno de incapacidades em hansenase inclui conjunto de medidas visando evitar a ocorrncia de danos fsicos, emocionais e socioeconmicos. Em caso de danos j existentes, a preveno significa adotar medidas que visam evitar complicaes.

A preveno e o tratamento das incapacidades fsicas so realizados pelas unidades de sade, mediante utilizao de tcnicas simples (educao em sade, exerccios preventivos, adaptaes de calados, frulas, adaptaes de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos). Os casos de incapacidade fsica que requererem tcnicas complexas devem ser encaminhados aos servios especializados ou servios gerais de reabilitao.

Componentes da preveno de incapacidades em hansenase:

Educao em sade.

Diagnstico precoce da doena, tratamento regular com PQT e vigilncia de contatos.

Deteco precoce e tratamento adequado das reaes e neurites.

Apoio manuteno da condio emocional e integrao social.

Realizao de autocuidado.

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2.5 vigilncia epidemiOlgica

A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, o processamento, a anlise e a interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. A produo e a divulgao das informaes subsidiam anlises e avaliaes da efetividade das intervenes e embasam o planejamento de novas aes e recomendaes a serem implementadas.

A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de complexidade da Rede de Ateno Sade, de modo a garantir informaes sobre a distribuio, magnitude e carga da doena, nas diversas reas geogrficas.

A descoberta do caso de hansenase feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos e exame de coletividade, como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento).

considera-se caso novo de hansenase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico para a doena.

A Ficha de Notificao/Investigao do Sinan deve ser preenchida por profissionais das unidades de sade onde o(a) paciente foi diagnosticado(a), na semana epidemiolgica do diagnstico, sejam estes servios pblicos ou privados, dos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio.

Para o devido acompanhamento e seguimento da evoluo clnica dos doentes, o Sinan possui como instrumento de monitoramento o Boletim de Acompanhamento de Hansenase, que demanda a atualizao dos dados de acompanhamento pelas unidades de sade (Anexo B). O Boletim de Acompanhamento deve ser encaminhado pela unidade de sade no final de cada ms Vigilncia Epidemiolgica do municpio. Esta, por sua vez, aps digitao e verificao de inconsistncias, enviar os dados para a Vigilncia Estadual. A Vigilncia Epidemiolgica Estadual aps verificao de inconsistncias e de duplicidades enviar os dados ao DATASUS.

as alteraes dos dados referentes aos casos de hansenase no sinan s podem ser realizadas estritamente pelos municpios.

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O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao monitoramento do nmero de contatos domiciliares registrados e o nmero de contatos domiciliares examinados no primeiro ano aps o diagnstico do caso ndice. Informaes relativas aos contatos sociais, bem como aos cinco anos de seguimento, devero constar no pronturio do paciente.

A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so essenciais para a composio e a atualizao dos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os quais subsidiam as avaliaes das intervenes e embasam o planejamento de novas aes.

2.6 indicadOres de mOnitOramentO dO prOgressO da elimi-naO da Hansenase enQuantO prOblema de sade pblica

QuadrO 2indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da Hansenase enquanto problema de sade pblica

nOme dO indicadOr

cOnstruO utilidade parmetrOs

Taxa de prevalncia anual de hansenase por 10 mil habitantes

Numerador: casos em curso de tratamento em determinado local em 31/12 do ano de avaliao

Denominador: populao total no mesmo local de tratamento e ano de avaliao

Fator de multiplicao: 10 mil

Medir a magnitude da endemia

Hiperendmico: 20,0 por 10 mil hab.

Muito alto: 10,0 a 19,9 por 10 mil hab.

Alto: 5,0 a 9,9 por 10 mil hab.

Mdio: 1,0 a 4,9 por 10 mil hab.

Baixo: 40,0/100 mil hab.

Muito alto: 20,00 a 39,99/100 mil hab.

Alto: 10,00 a 19,99 /100 mil hab.

Mdio: 2,00 a 9,99/100 mil hab.

Baixo:

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nOme dO indicadOr

cOnstruO utilidade parmetrOs

Taxa de deteco anual de casos novos de hansenase, na populao de zero a 14 anos, por 100 mil habitantes

Numerador: casos novos em menores de 15 anos de idade residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliao

Denominador: populao de zero a 14 anos de idade, no mesmo local e perodo

Fator de multiplicao: 100 mil

Medir fora da transmisso recente da endemia e sua tendncia

Hiperendmico: 10,00 por 100 mil hab.

Muito alto: 5,00 a 9,99 por 100 mil hab.

Alto: 2,50 a 4,99 por 100 mil hab.

Mdio: 0,50 a 2,49 por 100 mil hab.

Baixo:

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nOme dO indicadOr

cOnstruO utilidade parmetrOs

Proporo de casos de hansenase curados com grau 2 de incapacidade fsica entre os casos avaliados no momento da alta por cura no ano (1)

Numerador: nmero de casos de hansenase residentes e curados com incapacidade fsica grau 2 no ano da avaliao

Denominador: total de casos de hansenase residentes e que foram encerrados por cura com grau de incapacidade fsica avaliados no ano da avaliao

Fator de multiplicao: 100

Avaliar a transcendncia da doena e subsidiar a programao de aes de preveno e tratamento de incapacidades ps-alta

Alto: 10% Mdio: 5 a 9,9% Baixo:

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2.7 indicadOres para avaliar a Qualidade dOs serviOs de Hansenase

QuadrO 3indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase

Proporo de cura de hansenase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes(2) (3)

Numerador: casos novos de hansenase residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados at 31/12 do ano da avaliao

Denominador: total de casos novos de hansenase residentes no mesmo local e diagnosticados nos anos das coortes

Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados at a completitude do tratamento

Bom: 90%;

Regular: 75 a 89,9%;

Precrio:

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Proporo de casos de recidiva entre os casos notificados no ano

Nmero de casos de recidiva de hansenase notificados/total de casos notificados no ano x 100

Identificar municpios notificantes de casos de recidiva para monitoramento de falncia teraputica

No especifica parmetro

Proporo de casos novos de hansenase com grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico

Numerador: casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliao

Denominador: casos novos de hansenase, residentes no mesmo local e diagnosticados no ano da avaliao

Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento nos Servios de Sade

Bom 90%

Regular 75 a 89,9%

Precrio

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ATENO SADE

3.1 diagnsticO de casO de Hansenase

O diagnstico de caso de hansenase essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anamnese, exame geral e dermatoneurlogico para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos, com alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas.

Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificao operacional de caso de hansenase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, que se baseia no nmero de leses cutneas de acordo com os seguintes critrios:

paucibacilar (pb) casos com at cinco leses de pele.

multibacilar (mb) casos com mais de cinco leses de pele.

A classificao operacional deve ser feita pelos critrios clnicos (histria clnica e epidemiolgica e exame dermatoneurolgico). Quando disponvel a baciloscopia, o seu resultado positivo classifica o caso como MB, porm o resultado negativo no exclui o diagnstico clnico da hansenase e tambm no classifica obrigatoriamente o doente como PB.

Para os servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar devem ser referenciados os casos suspeitos de comprometimento neural sem leso cutnea, por serem de diagnstico e/ou classificao mais difcil. Recomenda-se que nesses servios de sade os indivduos sejam novamente submetidos ao exame dermatoneurlogico e a exames complementares que incluem a baciloscopia, a histopatologia (cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), os eletrofisiolgicos e, se necessrio, sejam submetidos a outros exames mais complexos para identificar o comprometimento cutneo ou neural discreto, avaliao por ortopedista, ao neurologista e a outros especialistas para diagnstico diferencial de outras neuropatias perifricas.

Dessa forma, os casos que apresentarem mais de um nervo comprometido, desde que devidamente documentado pela perda ou diminuio de sensibilidade nos respectivos territrios, a unidade de referncia dever tratar como MB, independentemente da situao de envolvimento cutneo.

3

18

3.2 diagnsticO das reaes Hansnicas

Os estados reacionais ou reaes hansnicas (tipos 1 e 2) so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, podendo ocorrer em qualquer paciente, porm so mais frequentes nos pacientes MB. Elas podem surgir antes, durante ou depois do tratamento PQT.

a reao tipo 1 ou reao reversa caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltraes, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).

a reao tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o Eritema Nodoso Hansnico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de manifestaes sistmicas como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).

Frente a suspeita de reao hansnica, recomenda-se:

a) Confirmar o diagnstico de hansenase e sua classificao operacional.

b) Diferenciar o tipo de reao hansnica.

c) Investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).

d) Avaliar a funo neural.

As reaes, com ou sem neurite, devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas mais frequentes e exame fsico geral, com nfase na avaliao dermatoneurolgica. Tais procedimentos so fundamentais para definir a teraputica antirreacional e para monitorar o comprometimento dos nervos perifricos

Lembrar da possibilidade da ocorrncia de neurite isolada como manifestao nica de reao hansnica.

Os pacientes de hansenase devem ser agendados para consulta odontolgica e orientados quanto higiene dental. A boa condio de sade bucal reduz o risco de reaes hansnicas.

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3.3 avaliaO dO grau de incapacidade fsica e da funO neural

imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da poliquimioterapia).

A avaliao neurolgica (Anexo F) deve ser realizada:

1) No incio do tratamento.

2) A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas.

3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas.

4) No controle peridico de doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites.

5) Na alta do tratamento.

6) No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15, 45, 90 e 180 dias.

Para verificar a integridade da funo neural, recomenda-se a utilizao do formulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Anexo F).

Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica avaliado, no mnimo, no diagnstico e no momento da alta por cura. Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste de fora muscular e de sensibilidade dos olhos, mos e ps.

Para o teste de sensibilidade recomenda-se a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05 g, 0,2 g, 2 g, 4 g, 10 g e 300 g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situaes em que no estiver disponvel o estesimetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps ao leve toque da ponta da caneta esferogrfica.

Para avaliao da fora motora preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada, ou de zero a cinco, conforme o quadro a seguir:

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QuadrO 4critrios para avaliao da fora motora

fOra descriO

forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia.

diminuda

4Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial.

3 Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia.

2 Realiza o movimento parcial.

paralisada1 Contrao muscular sem movimento.

0 Paralisia (nenhum movimento).

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

O Formulrio para Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica (Anexo E) dever ser preenchido e obedecer s caractersticas expressas no quadro a seguir:

QuadrO 5critrios para avaliao do grau de incapacidade fsica

grau caractersticas

0

Olhos: Fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas e conta dedos a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60.

mos: Fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.

ps: Fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.

1

Olhos: Diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar.

mos: Diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade palmar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.

ps: Diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade plantar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.

2

Olhos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio; entrpio; triquase; opacidade corneana central; iridociclite e/ou no conta dedos a 6 metros ou acuidade visual

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3.4 tratamentO de pOliQuimiOterapia pQt/Oms

3.4.1 apresentao das cartelas

QuadrO 6apresentao das cartelas para poliquimioterapia (pQt) pb e mb

faiXa cartela pb cartela mb

adulto

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2)

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2)

Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28)

Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28)

-Clofazimina (CFZ): cpsula de 100 mg (3) e cpsula de 50 mg (27)

criana

Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e cpsula de 300 mg (1)

Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e cpsula de 300 mg (1)

Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28)

Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28)

- Clofazimina (CFZ): cpsula de 50 mg (16)

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

3.4.2 esquemas teraputicos

O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando-se esquemas teraputicos padronizados, de acordo com a classificao operacional.

QuadrO 7esquema teraputico para casos paucibacilares: 6 cartelas

adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada.

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

durao: 6 cartelas em at 9 meses.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

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critrio de alta: o tratamento est concludo com 6 cartelas em at 9 meses. Na dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica para receber alta por cura.

QuadrO 8esquema teraputico para casos multibacilares: 12 cartelas

adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e 1 dose diria de 50 mg autoadministrada.

criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cpsulas de 50 mg) com administrao supervisionada e uma dose de 50 mg autoadministrada em dias alternados.

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

durao: 12 cartelas em at 18 meses.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 cartelas em at 18 meses. Na 12 dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica para receber alta por cura.

Os doentes MB que, excepcionalmente, no apresentarem melhora clnica, com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devem ser encaminhados para avaliao em servio de referncia para verificar a conduta mais adequada para o caso.

Todos os esforos devem ser feitos para assegurar que os pacientes PB completem o tratamento em 6 meses e os MB em 12 meses. O regime de tratamento para os pacientes PB dever ser concludo dentro de um perodo mximo de nove meses. No mesmo contexto, o tratamento para os pacientes MB dever ser concludo dentro de um prazo mximo de 18 meses.

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Notas

a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro.

b) Para mulheres em idade reprodutiva atentar ao fato de que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.

c) Para o tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo as seguintes orientaes: para crianas com peso superior a 50 kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; para crianas com peso entre 30 kg e 50 kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul); para crianas menores que 30 kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme quadro a seguir:

QuadrO 9esquema teraputico para crianas menores de 30 kg

drOga dOse pQt dOse mg/kg

rifampicina (rfm) em suspenso Mensal 10-20

dapsona (dds)Mensal 1-2

Diria 1-2

clofazimina (cfz)Mensal 5,0

Diria 1,0

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

d) Nos casos de hansenase neural primria, o tratamento com PQT deve ser realizado de acordo com a classificao (PB ou MB), definida pelo servio de referncia e o tratamento adequado do dano neural. Os doentes devem ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.

e) Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina devem ser solicitados no incio do tratamento, episdios reacionais e efeitos adversos a medicamentos no seguimento dos doentes. A anlise dos resultados desses exames no deve retardar o incio da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.

f) Hansenase e gestao: em que pese recomendao de se restringir a ingesto de medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm

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sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas que desejem engravidar devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento. Especial ateno deve ser dada ao perodo compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerprio, no qual as reaes hansnicas podem ter sua frequncia aumentada.

g) Hansenase e tuberculose: para o doente com tuberculose e hansenase, manter o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro PQT/OMS:

Paucibacilar acrescentar a dapsona.

Multibacilar acrescentar a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando deve ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase.

Casos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicao dessa droga: dever ser prescrito esquema substitutivo prprio para esses casos na hansenase.

Casos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga: utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase.

h) Hansenase e infeco pelo HIV/aids: para o doente em tratamento para HIV/aids e hansenase, manter o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificao operacional.

i) Hansenase e outras doenas: casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas devem ser encaminhados para os servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.

j) A dapsona gastrotxica e sua absoro no alterada substan-cialmente pela presena de alimentos. Mesmo a rifampicina, ingerida aps 2 horas de uma refeio completa, no tem sua biodisponibilidade e eficcia bactericida alterada. Portanto, orientar sobre o uso da medicao (dose diria ou supervisionada), preferencialmente no perodo da tarde, duas horas aps o almoo. Caso ainda persistam sintomas disppticos, medicaes para alvio sintomtico devero ser prescritas (cimetidina, ranitidina, omeprazol, metoclopramida).

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3.4.3 esquemas teraputicos substitutivos

Os esquemas apresentados a seguir devem ser utilizados nos casos de intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esquema padro PQT/OMS e esto disponveis nos servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.

QuadrO 10doente com intolerncia dapsona (dds)

paucibacilares multibacilares

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg autoadministrada

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

+ clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg, autoadministrada

OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada

Durao: 6 doses Durao: 12 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

critrio de alta por cura: para doente PB quando o tratamento estiver concludo com seis doses supervisionadas em at nove meses. Para doente MB a cura se d com a concluso do tratamento com 12 (doze) doses supervisionadas (12 cartelas MB sem dapsona) + ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses.

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QuadrO 11doente com intolerncia clofazimina (cfz)

paucibacilares multibacilares

no previsto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada.

+ dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada (28 dias).

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Durao: 12 meses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada clofazimina + ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose os pacientes devem ser submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas (12 cartelas MB sem clofazimina) + ofloxacino ou minociclina em at 18 meses.

QuadrO 12doente com intolerncia rifampicina (rfm)

paucibacilares multibacilares

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg, autoadministrada

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Durao: 6 doses Durao: 24 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

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seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico.

critrio de alta: o tratamento do doente PB est concludo com 6 doses supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em at 9 meses. Para o MB o tratamento est concludo com 24 doses supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em at 36 meses.

QuadrO 13doente com intolerncia rifampicina (rfm) e dapsona (dds)

paucibacilar multibacilar

Clofazimina (CFZ): dose mensal supervisionada 300 mg, e dose diria de 50 mg autoadministrada.

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

nos seis primeiros meses:

clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg supervisionada e dose diria de 50 mg, autoadministrada.

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg, autoadministrada.

+ minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

nos 18 meses subsequentes:

clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada

OU

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada

+minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Durao: 6 doses Durao: 24 doses em at 36 meses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico, incluindo exames complementares baciloscpico, especficos na 12 e 24 doses nos MB.

28

critrio de alta: tratamento PB concludo com seis doses supervisionadas em at nove meses; tratamento MB concludo com seis doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino OU clofazimina + minociclina.

QuadrO 14doente com intolerncia a dapsona e clofazimina

faiXa paucibacilares multibacilares

adulto

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2)

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2)

Ofloxacino (OFX): comprimido de 400 mg (1)

Ofloxacino (OFX): comprimido de 400 mg (1)

Minociclina (MNC): comprimido de 100 mg (01)

Minociclina (MNC): comprimido de 100 mg (01)

Durao: 6 doses Durao: 24 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico.

critrio de alta: o tratamento PB est concludo com seis doses supervisionadas em at nove meses. O tratamento MB est concludo com 24 doses supervisionadas em at 36 meses.

Notas

a) Em crianas MB menores de 8 anos de idade: quando houver necessidade de retirada da dapsona, encaminhar o paciente unidade de referncia para avaliao do caso e definio da conduta teraputica.

b) Em crianas menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB: quando houver necessidade de retirada da rifampicina, este medicamento dever ser substitudo pelo ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia, no pela minociclina que implica riscos para esta faixa etria.

c) Em gestantes com intolerncia a dapsona, a ofloxacino e minociclina so contraindicadas. O esquema teraputico recomendado associao da rifampicina com clofazimina.

d) O doente deve ser orientado a no tomar a dose autoadministrada no dia da dose supervisionada.

f) No final do tratamento substitutivo, os doentes PB ou MB devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes

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neurolgicas simplificadas e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

h) Os doentes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado, devero ser encaminhados para avaliao na referncia (nos servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar), para verificar a conduta mais adequada para o caso.

3.4.4 seguimento de casos

Agendar o retorno do doente a cada 28 dias. Nessas consultas o paciente toma a dose supervisionada na unidade de sade e recebe a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Aproveitar a oportunidade para avaliar o doente, fazer orientaes e esclarecer dvidas. Alm disso, reforar a importncia do exame dos contatos, com agendamento do exame clnico e vacinao.

O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento. O doente que no comparecer dose supervisionada deve ser visitado no domiclio, no mximo em at 30 dias, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono.

No retorno para tomar a dose supervisionada, o(a) paciente deve ser submetido(a) consulta por mdico(a) e/ou enfermeiro(a) responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, realizar o seguimento na referncia.

A demonstrao e a prtica de autocuidado devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de doentes e familiares ou de pessoas de sua convivncia que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente por profissional da unidade de sade para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, valorizar o esforo realizado pelo paciente para estimular a continuidade das prticas de autocuidado.

Ainda que os efeitos adversos aos medicamentos da PQT sejam pouco frequentes, estes podem ser graves e requerem a suspenso do tratamento, com imediato encaminhamento do doente para avaliao em unidade de maior nvel de ateno, apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada.

30

Os efeitos colaterais mais frequentes so os relacionados dapsona, como anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite, agranulocitose, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e distrbios renais. Em relao rifampicina, destacam-se a alterao da cor da urina, distrbios gastrointestinais, diminuio da eficcia dos anticoncepcionais orais, hepatotoxicidade (rara quando tomada de forma isolada), sndrome pseudogripal e plaquetopenia. Em relao clofazimina, esta pode desencadear pigmentao cutnea, ictiose e distrbios gastrointestinais. Os efeitos mais graves esto relacionados dapsona e, em geral, ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento.

O doente de hansenase que apresentar outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, deve ser encaminhado para avaliao em unidades de sade especializadas de maior nvel de ateno.

Pode ocorrer falncia teraputica por:

Resistncia bacteriana (muito rara) que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia.

Alteraes enzimtico-metablicas que implicam na diminuio da eficcia dos medicamentos.

Nestes casos, consultar fluxo estabelecido pelo Ministrio da Sade (Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE e Coordenao-Geral dos Laboratrios de Sade Pblica CGLAB) a respeito do envio de amostras para anlise e confirmao de falncia teraputica.

3.4.5 critrios de encerramento do tratamento na alta por cura

O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta.

Situaes a serem observadas:

a) Condutas para doentes irregulares: os doentes que no completaram o tratamento preconizado PB: 6 doses em at 9 meses e MB: 12 doses em at 18 meses reiniciar o tratamento, exceto casos em que o mdico considerar que o paciente recebeu doses suficientes.

b) Condutas para casos MB sem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses PQT/OMS (cartelas): o doente MB que

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excepcionalmente no apresentar melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento, deve ser encaminhado para avaliao em servio de referncia, quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Considera-se um caso de abandono todo paciente que no conseguiu completar o tratamento dentro do prazo mximo permitido, apesar de repetidas tentativas para o retorno e seguimento do tratamento. Assim, sempre que um paciente PB perdeu mais de trs meses de tratamento ou um paciente MB mais de seis meses de tratamento, no ser possvel complet-lo no tempo mximo permitido e devero ser informados no campo correspondente como abandono.

3.4.6 Orientaes no momento da alta

Doente que no momento da alta por cura apresente reaes ou deficincias sensitivo-motoras e/ou incapacidades deve ser monitorado, com agendamento, de acordo com cada caso.

Deve ser orientado para retorno imediato unidade de sade em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora.

3.5 tratamentO de reaes Hansnicas

O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por mdico. Essas ocorrncias devem ser consideradas como situaes de emergncia e encaminhadas s unidades de sade do nvel secundrio e tercirio, para tratamento nas primeiras 24 horas.

Para iniciar o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel diferenciar o tipo de reao; avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas; investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais; conhecer as contraindicaes, interaes

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e efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento da hansenase e em seus estados reacionais; instituir precocemente a teraputica medicamentosa antirreacional e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de incapacidades; encaminhar os casos graves para internao hospitalar.

Nas situaes em que haja dificuldade de encaminhamento imediato para servios de referncia, os seguintes procedimentos devem ser aplicados:

1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite.

2. Iniciar prednisona na dose 1 mg/kg/dia, devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico, registro do peso, da presso arterial, da glicemia de jejum no sangue, tratamentos profilticos da estrongiloidase e da osteoporose.

Nota

Nos casos em que o doente for portador de hipertenso arterial sistmica ou insuficincia cardaca, pode-se utilizar a dexametasona na dosagem equivalente (0,15 mg/kg/dia).

O acompanhamento do doente com reao deve ser realizado em servios de referncia. Para o encaminhamento dever ser usada a Ficha de Referncia/Contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e o tempo de tratamento.

3.5.1 tratamento clnico das reaes

A) REAO TIPO 1

1 Iniciar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica.

2 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico, no reintroduzi-la em situao de alta.

3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada.

4 Avaliar a funo neural sensitiva e motora antes do incio da corticoterapia.

5 Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta teraputica.

6 Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.

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Na utilizao de corticosteroides, devem ser tomadas algumas precaues:

1 Registro do peso, da presso arterial e da glicemia de jejum para controle.

2 Tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica deste parasita (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g em dose nica; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos). Verificar antes se no h gestao.

3 Profilaxia da osteoporose: clcio 1.000 mg/dia associado vitamina D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos (alendronato70 mg/semana, administrado com gua, pela manh, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal seja realizado(a), no mnimo 30 minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato).

Para aqueles com quadro de neurite de difcil controle, os servios de referncia em ambiente hospitalar podem tambm adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1 g/dia por 3 dias seguidos (1 pulso). O segundo e terceiro pulsos devem ser de 1 g/dia, dose nica quinzenal ou mensal, conforme melhora clnica dos sinais e sintomas, quando ser suspensa ou substituda por prednisona via oral em dose menor.

B) REAO TIPO 2 OU ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH)

A talidomida o medicamento de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a gravidade do quadro. Na impossibilidade do seu uso prescrever prednisona na dose de 1 mg/kg peso/dia, ou dexametasona na dose equivalente. Alm disso, ser preciso:

1 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico e no a reintroduzir na situao de alta.

2 Associar corticosteroide em caso de comprometimento de nervos (bem definido aps palpao e avaliao da funo neural), segundo o esquema j referido.

3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada.

4 Monitorar a funo neural sensitiva e motora.

5 Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide conforme resposta teraputica.

6 Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.

7 Na associao de talidomida e corticoide, usar AAS 100 mg/dia como profilaxia para tromboembolismo.

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C) REAO TIPO 2 (ENH) INDICAES DA CORTICOTERAPIA

1 Contraindicaes da talidomida: Devido aos graves efeitos teratognicos, a talidomida somente pode ser prescrita para mulheres em idade frtil aps avaliao mdica com excluso de gravidez por meio de mtodo sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, dois mtodos efetivos de contracepo para mulheres em uso de talidomida (RDC n 11, de 22 de maro de 2011 e Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003), sendo pelo menos um mtodo de barreira.

2 Presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas.

3 Edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais).

4 Glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante e neurite.

D) ESqUEMA TERAPUTICO SUBSTITUTIvO PARA REAO TIPO 2

Utilizar a pentoxifilina na dose de 1.200 mg/dia, dividida em doses de 400 mg de 8/8 horas, aps alimentao, associada ou no ao corticosteroide. Sugere-se iniciar com a dose de 400 mg/dia, com aumento de 400 mg a cada semana, no total de trs semanas, para alcanar a dose mxima e minimizar os efeitos gastrintestinais. Pode ser uma opo para os casos em que a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade frtil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.

Anti-inflamatrios no hormonais tambm so teis em reaes leves.

E) CONDUTA NOS CASOS DE REAO CRNICA OU SUBINTRANTE

A reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Os pacientes respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Isso pode acontecer mesmo na ausncia de doena ativa e perdurar por muitos anos aps o tratamento. Nesses casos, recomenda-se investigar fatores predisponentes como: infeces concomitantes, parasitose intestinal, infeco periodontal, distrbios hormonais, fatores emocionais como estresse, fatores metablicos, diabetes descompensado, sinusopatia, contato com doente MB sem diagnstico e tratamento.

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F) CARACTERIzAO DE DOR NEUROPTICA E NEURITE

Quando h algum grau de perda de funo neural (sensibilidade e/ou fora muscular), com ou sem dor (neurite silenciosa), caracteriza-se a neurite. Caso haja somente sintomas (dor, alodinia, hiperpatia, parestesias), sem perda progressiva da funo neural, caracteriza-se como dor neuroptica, a qual deve ser tratada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e/ou neurolpticos.

G) TRATAMENTO CIRRGICO DAS NEURITES

Este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente deve ser encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior nvel de complexidade da Rede de Ateno Sade para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:

1 Abscesso de nervo.

2 Neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado dentro de quatro semanas.

3 Neurites subentrantes ou reentrantes.

4 Neurite do nervo tibial com ou sem a presena de lcera plantar, por ser geralmente silenciosa e nem sempre responder bem ao corticoide. A cirurgia, por atuar na descompresso do plexo neurovascular (angioneurolise), pode auxiliar na preveno e/ou cicatrizao de lceras plantares, por melhorar a vascularizao.

5 Neurite deficitria crnica com dor crnica.

6 Neurite com outras comorbidades associadas (glaucoma, DM, HAS) que contraindicam o uso do corticoide.

H) DOR NEURAL NO CONTROLADA

A dor neuroptica (neuralgia), associada ou no compresso neural, pode ocorrer durante o processo inflamatrio ou por sequela da neurite, e deve ser contemplada no tratamento da neuropatia. Doentes com dor persistente, quadro sensitivo e motor normal e sem agravamento devem ser encaminhados ao centro de referncia para o tratamento adequado com antidepressivos tricclicos, neurolpticos ou anticonvulsivantes. Em geral, devem-se associar antidepressivos tricclicos com neurolpticos e/ou anticonvulsivantes, pelo sinergismo de ao.

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QuadrO 15antidepressivos tricclicos

frmacO apresentaO dOse Habitual/dia dOse mXima/dia

cloridrato de amitriptilina

25 mg comprimido

25-150 mg 300 mg

cloridrato de nortriptilina

25 mg e 50 mg cpsula

10-50 mg (0,2-3 mg kg)

150 mg

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

QuadrO 16neurolpticos

frmacO apresentaO dOse Habitual/dia dOse mXima/dia

clorpromazina Gotas/comprimidos5 gotas 12/12h

12,5 mg 12/12h

20 gotas 12/12h

100 mg 12/12h

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

QuadrO 17anticonvulsivantes

frmacO apresentaO dOse Habitual/dia dOse mXima/dia

carbamazepina200 mg comprimido

20 mg/ml suspenso oral

200-1.200 mg 3.000 mg

gabapentina300 mg e 400 mg cpsula

900-2.400 mg 2.400 mg

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

3.6 prevenO e tratamentO de incapacidades

A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o diagnstico oportuno. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. Essas aes devem fazer parte da rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os doentes.

3.6.1 tcnicas simples de autocuidado

A preveno das incapacidades fsicas e deformidades decorrentes da hansenase so realizadas por meio de tcnicas simples e de orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado. Elas devem ser aplicadas e

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ensinadas nas unidades de sade durante o acompanhamento do doente e aps a alta.

Autocuidado so procedimentos, tcnicas e exerccios que o prprio doente, devidamente orientado, pode realizar regularmente no seu domiclio e em outros ambientes. O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulado a usar proteo, especialmente voltada para os olhos, o nariz, as mos e os ps.

3.6.2 indicao de cirurgia de reabilitao

O doente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado, lagoftalmo, madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, deve ser encaminhado para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de ateno especializada hospitalar. Para isso, o paciente deve atender aos seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e no apresentar estado inflamatrio reacional e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos um ano.

3.7 situaes ps-alta pOr cura

3.7.1 reaes ps-alta por cura

Doentes ps-alta por cura podem apresentar reaes hansnicas. Neste caso, preciso fazer o diagnstico diferencial com recidivas e seguir os esquemas de tratamento j apresentados.

3.7.2 recidiva

Define-se como RECIDIVA todos os casos de HANSENASE, tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto , saram do registro ativo da doena no Sinan, e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clnicos de doena infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente ocorrem em perodo superior a cinco anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva, esses casos devem ser notificados no modo de entrada recidiva.

Considerando que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a sua classificao operacional (paucibacilar e multibacilar) e consequentemente esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional como:

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PAUCIBACILAR (PB)

Paciente que, aps alta por cura e tratamento com seis doses de PQT-PB ou com outros esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar novos nervos afetados, novas reas com alteraes de sensibilidade, novas leses e/ou exacerbao de leses anteriores e que NO RESPONDEM ao tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas por pelo menos 30 dias para leses cutneas de reao reversa (reao tipo 1) e por 90 dias para comprometimento neurolgico (neurite) , alm de pacientes com surtos reacionais tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.

MULTIBACILAR (MB)

Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12/24 doses de PQT-MB ou com outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar novas leses cutneas e/ou evoluo de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que NO RESPONDEM ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados; baciloscopia positiva (ndice baciloscpico) igual ou maior que a do momento da cura, coletado nos mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia existente); pacientes com surtos reacionais tardios geralmente aps cinco anos da alta, podendo ocorrer em perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 e/ou com bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou bipsia de pele.

Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D) a ser encaminhada com a Ficha de Notificao do Sinan para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio. importante investigar e diferenciar recidiva das situaes de reao reversa hansnica, insuficincia teraputica, falncia teraputica, definidas a seguir:

A REAO REvERSA (REAO TIPO 1)

Considerando que os quadros de reao reversa se caracterizam por reagudizao das leses antigas e o surgimento de novas leses eritemato-placares inflamatrias e agudas, importante avaliar sua distino dos quadros de recidivas, geralmente insidiosos e pouco inflamatrios. O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradrmico nos casos MB. Os casos que no respondem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados s unidades de referncia para confirmao de recidiva. No quadro a seguir, encontram-se descritas as diferenas clnicas que se aplicam maioria dos casos, a saber:

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QuadrO 18diferenas clnicas entre reaO e recidiva na hansenase

caractersticas reaO recidiva

perodo de ocorrncia

Frequente durante a PQT e/ou menos frequente no perodo de dois a trs anos aps trmino do tratamento

Em geral, perodo superior a cinco anos aps trmino da PQT

surgimento Sbito e inesperado Lento e insidioso

leses antigasAlgumas ou todas podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e infiltradas

Geralmente imperceptveis

leses recentes Em geral, mltiplas Poucas

ulcerao Pode ocorrer Raramente ocorre

regresso Presena de descamao Ausncia de descamao

comprometimento neural

Muitos nervos podem ser rapidamente envolvidos ocorrendo dor e alteraes sensitivo-motoras

Poucos nervos podem ser envolvidos com alteraes sensitivo-motoras de evoluo mais lenta.

resposta a medicamentos antirreacionais

Excelente No pronunciada

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

B INSUFICINCIA TERAPUTICA

Situao especial em que o paciente, por diferentes motivos, no recebeu tratamento adequado e suficiente, tais como:

Casos com irregularidade ao tratamento padro PQT.

Casos que foram erroneamente classificados como PB quando deveriam ser classificados como MB.

Casos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam apenas clofazimina diria e rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizar a dapsona do esquema padro.

Casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas e infiltraes, com ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI elevados que receberam 12 doses PQT/MB e aps avaliao clnica e/ou baciloscpica na referncia tero necessidade de 12 doses adicionais. A insuficincia teraputica com o esquema padro, trata-se de caso especial

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por problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou falhas de absoro.

Esses casos NO devem ser notificados como Recidiva e sim como Outros Reingressos explicando o motivo insuficincia teraputica no campo observao, se j estiverem em alta do tratamento. Casos que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das 12 doses, continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao, devendo ser informado apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade de 12 doses adicionais.

C FALNCIA TERAPUTICA

Situao rara que deve ser suspeitada quando:

O paciente diagnosticado com hansenase NO apresenta sinais de melhora clnica durante o tratamento regular e adequadamente indicado de 6 ou 12 doses PQT.

Situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB, portanto j ultrapassou o critrio de insuficincia teraputica, e que, na alta por cura, apresenta sinais de atividade clnica e/ou presena de bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou exame histopatolgico de pele e, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo de caso pode ocorrer por:

Resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia.

Alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam na diminuio da eficcia dos medicamentos, que ser aventada quando, na investigao molecular de resistncia medicamentosa, o bacilo no apresenta a mutao de resistncia a algum dos principais medicamentos da poliquimioterapia.

Esses casos de falncia teraputica NO devem ser notificados como Recidiva e sim como Outros Reingressos explicando o motivo falncia teraputica no campo observao, se j estiverem em alta do tratamento. Casos que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das 24 doses, continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao, devendo ser informado apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a mudana de esquema teraputico.

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3.7.3 preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura

Todas as medidas recomendadas para o doente em tratamento devem ser extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam graus 1 e 2 para acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de calados, tratamento de feridas e reabilitao cirrgica. Esse deve ser orientado para o retorno ps-alta por cura, de acordo com suas necessidades.

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RESISTNCIA MEDICAMENTOSA EM HANSENASE

Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT so os que tm maior probabilidade de apresentar bacilo com resistncia medicamentosa e, por isso, devem ser encaminhados s unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento desse tipo de paciente, seguindo estratgias padronizadas em mbito nacional.

4

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ATENO AOS EX-HOSPITAIS COLNIAS DE HANSENASE

Recomenda-se que essas populaes sejam contempladas com as seguintes aes de vigilncia da hansenase:

Integrao dessas instituies rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS).

Investigao de casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pacientes tratados com monoterapia sulfnica ou esquema DNDS (rifampicina 600 mg/dia durante seis meses, dapsona 100 mg/dia at cinco anos aps a negativao bacilar).

Vigilncia de contatos ou exame de coletividade.

Desenvolvimento de aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e profissional.

5

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GERNCIA

6.1 OrganizaO dO sistema de infOrmaO

6.1.1 pronturio e documentao

O pronturio do paciente de hansenase deve ser o mesmo usado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especficos.

importante reiterar que conste no pronturio os seguintes documentos: cpia da ficha de notificao/investigao de hansenase do Sinan (Anexo A); Registro da vigilncia de contatos domiciliares de hansenase; Protocolo Complementar de investigao diagnstica de casos de hansenase em menores de 15 anos (Anexo C); Formulrio para Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica (Anexo E); Formulrio para avaliao neurolgica simplificada (Anexo F); Ficha de investigao de suspeita de recidiva (Anexo D); e quando o caso exigir, usar outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento eficiente dos pacientes.

Informaes sobre evoluo clnica e psicossocial, administrao de doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular no pronturio de todos os pacientes. Nos pacientes menores de 15 anos suspeitos de hansenase dever ser aplicado o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos PCID

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Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao da Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D).

6.1.3 fluxo de informao

O fluxo de informaes em hansenase deve ser construdo segundo lgica do envio sistemtico mensal dos dados e atualizao permanente do sistema de informao, desde o nvel municipal at a esfera federal.

No acompanhamento mensal dos casos em tratamento, o rgo municipal responsvel pela emisso do Boletim de Acompanhamento deve envi-lo s unidades de sade para preenchimento e devoluo no final de cada ms. Naquelas unidades de sade que j possuem o Sinan implantado, deve-se realizar a digitao, caso contrrio o boletim enviado ao setor municipal responsvel.

6.2 prOgramaO de medicamentOs e insumOs

de responsabilidade da unidade bsica de sade dispor do tratamento completo para cada caso, conforme faixa etria e classificao operacional, na forma do esquema de Poliquimioterapia (PQT) em caixas fechadas contendo cartelas PB e caixas com cartelas MB. O armazenamento das caixas com cartelas de PQT deve ser em local apropriado, sem umidade, calor e luminosidade excessiva.

As referncias (servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar) so responsveis por disponibilizar o tratamento completo para cada caso que necessitar de esquemas substitutivos.

O estoque regulador das medicaes disponveis para o tratamento da hansenase (esquema padro PQT/OMS, esquemas substitutivos e antirreacionais), a ser disponibilizado para a assistncia, estimado a partir do nmero de casos novos detectados no ano anterior, conforme matriz programtica especfica.

O Ministrio da Sade responsvel pela programao, aquisio e distribuio nacional dos medicamentos, com a participao das Secretarias Estaduais de Sade. Cabe s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a gesto da distribuio s unidades que atendem pacientes de hansenase onde so dispensados, zelando para que no haja descontinuidade na oferta desses medicamentos.

Os medicamentos antirreacionais tambm so adquiridos e distribudos s Secretarias Estaduais de Sade pelo Ministrio da Sade. As secretarias e unidades

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de sade devem dar ateno ao cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida para mulheres em idade frtil.

Da mesma forma, devem-se seguir protocolos para corticoterapia prolongada e uso dos insumos para apoio preveno de incapacidades fsicas de olhos, mos e ps, durante e aps o tratamento, conforme indicao.

Outros insumos, como material para testes de sensibilidade (estesimetro) e para coleta de material para baciloscopia, devem estar disponveis em todos os servios de sade. Os servios de referncia precisam dispor de insumos para exames complementares na elucidao de casos de difcil diagnstico.

6.3 referncia e cOntrarreferncia

Para ateno integral pessoa com hansenase e suas complicaes ou sequelas, os servios com incorporao de tecnologias diferenciadas na rede de sade, deve-se estruturar, organizar e oficializar as referncias municipais, estaduais e regionais e o sistema de contrarreferncia, conforme as polticas vigentes do SUS, definidas por meio de pactuaes do Contrato Organizativo de Ao Pblica de Sade (Coap) e das Comisses Bipartites e Tripartite, que estabelecem as atribuies das Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, de acordo com as respectivas condies de gesto e diviso de responsabilidades.

Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, reaes hansnicas, recidivas e necessidade de reabilitao cirrgica, alm de dvidas no diagnstico e na conduta, o caso deve ser encaminhado para os servios de referncia. Aps agendamento prvio na unidade de referncia, o paciente dever estar acompanhado de formulrio contendo todas as informaes necessrias ao atendimento (motivo do encaminhamento, resumo da histria clnica, resultados de exames realizados, diagnstico, evoluo clnica, esquema teraputico e dose a que o paciente est submetido, entre outras).

Do mesmo modo, a contrarreferncia deve ser acompanhada de formulrio prprio, contendo informaes detalhadas a respeito do atendimento prestado, condutas e orientaes para o seguimento do doente no estabelecimento de origem.

Diante da necessidade de atendimento psicolgico ou psiquitrico, o paciente de hansenase ou seus familiares devem ser encaminhados para acompanhamento em sade mental, na prpria unidade bsica ou em servio de referncia.

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REFERNCIA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. vigilncia em sade: dengue, esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose. 2. ed. rev. Braslia, 2008. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Caderno da Ateno Bsica, 21).

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BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. portaria gm/ms n 3.125, de 7 de outubro de 2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase. [Braslia], 2010. Disponvel em: . Acesso em: 25 jan. 2016.

______. Ministrio da Sade. guia de vigilncia em sade: volume nico. Braslia, 2014. Disponvel em: . Acesso em: 25 jan. 2016.

______. Ministrio da Sade. guia para controle da Hansenase. 2. ed. Braslia: 1984. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, 6).

______. Ministrio da Sade. Hansenase na ateno bsica de sade. 2. ed. Braslia, 2006.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. portaria gm/ms n 594, de 29 de outubro de 2010. [Braslia], 2010. Disponvel em: . Acesso em: 25 jan. 2016.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. portaria conjunta svs/sas n 125, de 26 de maro de 2009. Define as aes de controle da hansenase. [Braslia], 2009. Disponvel em: . Acesso em: 25 jan. 2016.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. enhanced global strategy for further reducing the disease burden duo to leprosy (2011-2015). Genebra, 2009.

______. enhanced global strategy for further reducing the disease burden duo to leprosy: questions and answers. Genebra, 2012.

______. guia para a eliminao da Hansenase como problema de sade pblica. Genebra, 2000.

______. resoluo ams 44.9. Genebra, 1991.

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ANEXOS

aneXO a ficHa de nOtificaO / investigaO Hansenase

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aneXO b bOletim de acOmpanHamentO de Hansenase

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aneXO c prOtOcOlO cOmplementar de investigaO diagns- tica de casOs de Hansenase em menOres de 15 anOs pcid

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vIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE 15 ANOSVIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE 15 ANOS

Suspeito de Hansenase?

Preenche o Protocolo de Investigao PCID < 15

Dvida

Unidade de Referncia

Confirma o caso

Trata, previne incapacidades e cura o caso

Examina todos os contatos domiciliares

Preenche a ficha de notificao do Sinan

e anexa PCID < 15

VE - SMS

VE - SES

Unidade Notificadora

Examina os sintomticos dermatoneurolgicos < 15 anos

VE - MS

Descarta Confere o PCID < 15

Promove investigao, se

necessrio

Confere rotineiramente a base de dados

do Sinan em relao aos < 15 anos e executa

as outras rotinas

padronizadas

1 As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos PCID -

53

aneXO d ficHa de investigaO de suspeita de recidiva

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55

aneXO e fOrmulriO de avaliaO dO grau de incapacidade fsica nO diagnsticO e na alta de pQt

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57

aneXO f fOrmulriO para avaliaO neurOlgica simplificada

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Secretaria de Vigilncia em Sade:www.saude.gov.br/svs

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:www.saude.gov.br/bvs

9 7 8 8 5 3 3 4 2 3 4 8 0

ISBN 978-85-334-2348-0