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Preveno de incaPacidades em hansenase: relato de caso
Prevention of disability in leprosy: case report
Josiane Oliveira De Conti1
Stela Neme Dar de Almeida2
Jorge Antnio de Almeida3
CONTI, Josiane Oliveira De, ALMEIDA, Stela Neme Dar de e
ALMEIDA, Jorge Antnio de. Preveno de incapacidades em hansenase:
relato de caso. SALUSVITA, Bauru, v. 32, n. 2, p. 163-174,
2013.
resUmo
Introduo: a hansenase uma doena que afeta o ser humano como um
todo. O Mycobacterium leprae (ML) o responsvel pelo desenvolvimento
dessa doena dermatoneurolgica crnica e por ser uma doena de evoluo
lenta, na maioria dos casos, pode gerar um alto grau de
incapacidades e deformidades em indivduos no tra-tados ou tratados
inadequadamente devido a diagnsticos tardios, ocasionando limitaes
na vida social e laborativa. O homem con-siderado a nica fonte de
infeco e de transmisso da hansenase os nervos mais frequentemente
acometidos so o ulnar, mediano, radial, tibial posterior e fibular.
Com a evoluo da hansenase, dois outros fenmenos esto relacionados
ao processo inflamatrio inten-so provocado pelos bacilos acometem
os nervos, prejudicando-os em Recebido em: 22/02/2013
Aceito em: 17/06/2013
1Fisioterapeuta pela Universida-de Sagrado Corao; Cursando
Especializao em Ortopedia e
Traumatologia USC- Bauru--SP- Rua Irm Arminda, 10-50,
CEP: 17.011-160, Bauru-SP2Doutora em Cincias da Sade CCD-SES- So
Paulo-S.P. Do-cente do Curso de Fisioterapia
da Universidade Sagrado Cora-o. Rua Irm Arminda, 10-50,
CEP: 17.011-160, Bauru-SP3Doutor em Anatomia Humana pelo
Instituto de Biocincias da UNESP- Botucatu S.P. Docen-
te do Curso de Fisioterapia da Universidade Sagrado Corao. Rua
Irm Arminda, 10-50, CEP:
17.011-160, Bauru-SP
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CONTI, Josiane Oliveira De, ALMEIDA, Stela Neme Dar de e
ALMEIDA, Jorge Antnio de. Preveno de incapacidades em hansenase:
relato de caso. SALUSVITA, Bauru, v. 32, n. 2, p. 163-174,
2013.
graus variados: as neurites e as reaes. Para prevenir
incapacidades em hansenase so necessrias medidas que visem manuteno
f-sica, emocional e socioeconmica do indivduo e que evitem
compli-caes nos casos onde os danos j esto presentes. Objetivo:
este es-tudo tem como objetivo descrever um caso clnico e focar nas
ques-tes de avaliao de fora muscular e sensibilidade (monitorao da
funo neural), diagnstico e preveno de incapacidades, mesmo quando j
existem sequelas instaladas, visando evitar as complica-es e
melhorar a qualidade de vida do paciente nestas condies. Resultados
e discusso: Como descrito na literatura consultada, a maior
frequncia de leses ocorre em ps, seguida das leses em mos.
Geralmente os nervos afetados so mistos, isto , possuem fi-bras
sensitivas, motoras e autonmicas. As alteraes acontecem em todos
esses aspectos, e foram observadas no paciente deste estudo,
comprovando a necessidade da interveno fisioteraputica.
Consi-deraes finais: Pde-se observar a necessidade de uma avaliao
fisioteraputica ampla, que considere o indivduo como um todo, para
se traar os objetivos e condutas adequados de acordo com as
particularidades existentes.
Palavras-chave: Hansenase. Incapacidades. Preveno.
aBstract
Introduction: leprosy is a disease that affects the human being
as a whole. Mycobacterium leprae (ML) is responsible for the
development of this disease thedermatological-neurological chronic
disease to be a slow evolution, in most cases, can generate a high
degree of disability and deformity in untreated or inadequately
treated because of late diagnosis, causing limitations in social
life and labors. The man is considered the only source of infection
and transmission of leprosy nerves most often affected are the
ulnar, median, radial, posterior tibial and fibular. With the
evolution of leprosy, two other phenomena are related to the
intense inflammation caused by bacilli affect the nerves, damaging
them in varying degrees: neuritis and reactions. To prevent
disability in leprosy are necessary measures to maintain the
physical, emotional and socio-economic of the individual and to
avoid complications in cases where the damage is already present.
Objective: this study aims to describe a clinical case and focus on
issues of assessment of muscle strength and sensitivity (monitoring
of nerve function), diagnosis and prevention of disabilities, even
when there are sequels already installed in order
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caso. SALUSVITA, Bauru, v. 32, n. 2, p.
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to avoid complications and improve quality of life the patient
in this condition. Results and discussion: as described in the
literature, the highest frequency of injuries occur in feet,
followed by lesions on the hand. Usually the affected nerves are
mixed, ie they have sensory fibers, motor and autonomic. Changes
occur in all these respects, and were observed in this study
patient, demonstrating the need for physiotherapy intervention.
Conclusion: it might be noted the need for a comprehensive physical
therapy evaluation, which considers the individual as a whole, to
outline the objectives and conduct appropriate according to the
specific ones.
Keywords: Leprosy. Disabilities. Prevention.
introdUo
A hansenase uma doena que afeta o ser humano como um todo. O
mycobacterium leprae (ML) o responsvel pelo desenvolvimento dessa
doena dermatoneurolgica crnica (SAMPAIO et al, 1989).
Atualmente ainda apresenta-se como um problema de sade p-blica
no Brasil, e a taxa de deteco para 2011 revelava valor de 15,88 por
1000.000 e 1, 24 por 10.000 para a taxa de prevalncia (BRASIL,
2012). Devido as dificuldades em encontrar profissionais
habilitados em seu diagnstico (AMADOR et al, 2001) e por ser uma
doena de evoluo lenta, na maioria dos casos, pode gerar um alto
grau de incapacidades e deformidades em indivduos no tratados ou
trata-dos inadequadamente devido a diagnsticos tardios (CUNHA et
al,2005), ocasionando limitaes na vida social e laborativa.
Segundo Duerksen (1997), os nervos mais frequentemente
aco-metidos so o facial, ulnar, radial, mediano, fibular e tibial
posterior.
Para prevenir incapacidades em hansenase so necessrias me-didas
que visem a manuteno fsica, emocional e socioeconmica do indivduo e
que evitem complicaes nos casos onde os danos j esto presentes
(BRASIL, 2002).
materiais e mtodos
O presente estudo trata-se de um relato de caso clnico,
realizado na Universidade Sagrado Corao (USC), Bauru-SP, de maio a
ou-tubro de 2011.
Participou do estudo um voluntrio de 53 anos, sexo masculino,
tratado e curado da hansenase, forma clnica Virchoviana, h
apro-ximadamente 20 anos.
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A pesquisa, do tipo exploratria, coletou dados e a histria
clnica do paciente atravs de seu relato pessoal, e foi submetida e
aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da USC, sob o n 200/11.
A avaliao constou dos seguintes itens: dados pessoais,
anamne-se, observao e exame fsico, alm da avaliao neurolgica,
atra-vs da inspeo da pele e anexos, palpao dos nervos, teste de
fora muscular e teste de sensibilidade. Para anlise dos dados
buscou-se avaliar quantitativamente a fora muscular e sensibilidade
(monito-rao da funo neural), das mos e ps.
A avaliao da fora muscular foi feita manualmente, a partir da
palpao da unidade msculo tendinosa durante o movimento na sua
amplitude articular mxima (BACARELLI, 1997; LEHMAN et al., 1997
).
Na avaliao da sensibilidade, foram utilizados os monofilamen-tos
de Semmes-Weinstein (SORRI - Bauru) nos territrios especfi-cos dos
troncos nervosos das mos e ps, recomendado para o pro-grama de
controle da hansenase (BRASIL, 2002). So em nmero de seis e variam
de 0,05 a 300 gramas.
Tambm foi utilizada na avaliao fisioteraputica uma cmera
fotogrfica, modelo Cyber Shot, marca: Sony, para capturar fotos e
vdeos para melhor descrever os movimentos realizados e as medi-das
teraputicas propostas.
A classificao das incapacidades encontradas durante a avalia-o
fsica foi realizada com base no sistema de registro preconizado
pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2008).
resUltados e discUsso
Apresentao do caso: Paciente J.L.C., com 53 anos, do sexo
masculino e cor branca. Teve diagnstico clnico de hansenase
Virchoviana.
O diagnstico fisioteraputico revela hipoestesia nos membros
superiores e inferiores; algia em membro inferior direito
(fisgadas- sic.); fraqueza muscular de 1 intersseos dorsais,
abdutores dos 5 dedos, extensor longo do polegar do membro superior
esquerdo, fle-xor profundo dos 4/5 dedos membro superior esquerdo,
lumbricais e intersseos de 2 ao 5 dedos; paresia dos extensores dos
dedos e do hlux do MI direito, paralisia do abdutor do hlux de
ambos os ps.
A queixa principal do paciente era: O p direito que di
frequen-temente - fisga (sic) e no sara
Histria da Molstia Atual: tabagista h 40 anos, casado,
aposen-tado por invalidez. Cncer de rim (nefrectomia radical
esquerda),
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caso. SALUSVITA, Bauru, v. 32, n. 2, p.
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de fgado e pulmo (em tratamento). Realiza o controle das lceras
com cuidados de enfermagem e o uso de calados feitos sob
medida.
Histria da Molstia Pregressa: no ano de 1990, procurou aju-da em
um posto de sade de sua cidade, pois sentia fortes dores na perna
direita. Paciente relata que foi encaminhado para uma cidade
vizinha e l ficou internado por trs dias tratando a dor na perna
com prednisona. Cessado o uso do medicamento as dores retornavam,
foi ento que o mdico o encaminhou para Botucatu (sic), onde fizeram
uma bipsia e foi constatado o diagnstico de hansenase
virchoviana.
Ento o paciente foi encaminhado a um servio especializado
(Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru) para iniciar o tratamento
medicamentoso com a poliquimioterapia recomendada pela Organi-zao
Mundial da Sade1 e tratar as reaes com corticides.
Aps certo perodo em tratamento medicamentoso, fisioterapu-tico e
de cuidados de enfermagem com uma lcera plantar (esta foi relatada
pelo paciente com inicio anterior a sua procura ao primei-ro servio
de sade; o mesmo diz ter pisado num prego e percebi-do aps algum
tempo, houve cicatrizao e a formao de um calo, que progrediu para a
lcera), o paciente obteve alta e foi orientado, segundo ele, para
fazer repouso e usar calados feitos sob medida, fornecidos pela
instituio.
Apesar disso, o paciente no se adaptou a esttica do calado e,
por ainda ser jovem na poca, com filhos pequenos, trabalhava como
pedreiro para ajudar nas despesas de casa. O resultado foram
inme-ras recidivas de infeces e lceras que se tornavam cada vez
piores.
O paciente relatou ainda ter sido internado outras duas ou trs
vezes para tratar as reaes hansnicas.
Os cuidados deveriam ser constantes e, aps a aposentadoria,
co-meou a repousar mais. Segundo o relato do paciente, nos perodos
que ele fazia o repouso e usava o calado adequado, o p
estabiliza-va. Porm estes repousos no passavam de dois meses e o p
nova-mente ulcerava.
Foi encaminhado a uma cirurgia para raspagem de infeco
(des-bridamento) e retirado de ossos do p direito no ano de
2007.
Histrico Familiar: Pai hansenase e CA de esfago e estmago. Me -
hansenase e infarto agudo do miocrdio. Irm hansenase. Tios paternos
com hansenase. O paciente relata no saber os tipos de hansenase que
seus familiares tiveram, sendo apenas a me e a irm tratadas; o pai
recusava qualquer tipo de tratamento.
1 Compem de dapsona, rifampicina e clofazimina. o esquema
teraputica oficial adotado pelo Ministrio da Sade para o tratamento
da hansenase multibacilar.
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A hansenase virchoviana ocorre o organismo do indivduo no
oferece resistncia ao ser infectado pelo Mycobacterium
leprae.Acomete, alm da pele e nervos, articulaes, ossos,
cartilagens (nariz, orelhas e laringe), como tambm rgos como fgado,
bao, gnglios, testculos e olhos. H alto risco de incapacidades e
defor-midades, principalmente por ser de evoluo lenta e/ou se
houver diagnstico retardado (DUERKSEN, 1997; OPROMOLLA, 2000).
A maior frequncia de leses, segundo Carvalho et al. (2000),
ocorre em ps, seguida das leses em mos, sendo que a menor evi-dncia
destas leses pode ser justificada pelo maior autocuidado e percepo
mais precoce dos problemas incapacitantes, o que no acontece com os
ps, que sofrem mais os impactos na deambulao e agravam seu estado
pelo ortostatismo bipodal, em uma estrutura de sustentao em
desorganizao sensitiva e motora.
Os autores acima ainda acrescentam que, os profissionais, na
maioria das vezes, esto mais preocupados com as deformidades
vi-sveis e j estabelecidas, e se esquecem de voltar as atenes tambm
para a preveno de novas deformidades, principalmente quando es-tas
j podem ser previstas por exames confiveis.
Geralmente os nervos afetados so mistos, isto , possuem fibras
sensitivas, motoras e autonmicas e as alteraes acontecem em to-dos
esses aspectos. De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2008),
as possveis alteraes ocorrem da maneira como esto des-critas
abaixo:
Nervo ulnar - mais acometido na goteira epitrcleo-olecraniana,
no cotovelo; a leso do nervo ulnar provoca a paresia e/ou paralisia
da musculatura intrnseca (intersseos, lumbricais e outros) da mo,
que leva hiperextenso das articulaes metacarpo-falangeanas do
segundo ao quinto dedos, com flexo das interfalangeanas. Na le-so
inicial, a garra se apresenta nos quarto e quinto dedos; na leso
avanada, atingem tambm os segundo e terceiro dedos. O esgota-mento
do poder de trao dos tendes extensores, no nvel dessas articulaes,
impede que as articulaes mais distais se estendam, ocasionando a
garra ulnar.
O paciente deste estudo, em acordo com o que referido em
lite-ratura, apresenta uma garra de 5 dedo no membro superior
direito, que segundo informaes colhidas, foi provocada por um corte
com linha de pesca.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2008), o sinal de Froment
tambm tpico das leses do nervo ulnar e se caracteri-za por uma
instabilidade da pina do polegar com o segundo dedo. Ao realizar o
movimento de pina contra resistncia, a falange distal do polegar
entra em flexo acentuada. Isso ocorre porque o msculo adutor do
polegar e parte do msculo flexor curto so
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inervados pelo nervo ulnar; este sinal foi encontrado no
paciente em questo (Figura 1).
Figura 1 Sinal de Froment +
Outro sinal de acometimento do nervo ulnar a atrofia do
primei-ro espao intersseo. Os demais espaos, com a evoluo da doena,
tambm podem atrofiar, correspondendo a uma diminuio da fora
muscular que leva reduo no volume das fibras dos msculos
in-tersseos dorsais (Figura 2).
Figura 2 Atrofia do 1 espao intersseo do m embro s uperior d
ireito
J na regio hipotenar, isto , na borda ulnar da mo, ocorre perda
funcional dos msculos abdutor do quinto dedo, oponente do quinto
dedo e flexor curto do quinto dedo, podendo chegar paralisia e
atrofia muscular, levando a um achatamento dessa regio (Figura
3).
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Figura 3 Hipotrofia da regio hipotenar do membro superior
direito.
Nervo fibular comum - pode ser comprometido em seus ramos
profundo e superficial, em geral, na altura do joelho. Quando s o
ramo profundo est alterado, pode-se observar dficits nos msculos
tibial anterior, extensor longo do hlux e extensor longo dos dedos,
reduzindo ou impedindo a dorsiflexo do p e a extenso dos dedos. A
retrao do tendo calcneo limita mecanicamente a dorsiflexo e, aos
poucos, posiciona o p em flexo plantar at a rigidez do tor-nozelo
nesta posio, denominado p equino.
Se o comprometimento afeta tambm o ramo superficial, apare-cem
dficits motores nos msculos fibulares longo e curto respons-veis
pela everso do p; existindo este comprometimento, ocorrem retraes
nas estruturas mediais do tornozelo, com predomnio da ao dos
inversores, principalmente o msculo tibial posterior. O p em
inverso pode tornar-se rgido, em varo.
Quando a leso atinge os dois ramos, ocorrem deformidades como
equino-varo mvel, que pode chegar a ser rgido, aumentando a presso
na borda lateral e no quinto metatarsiano.
O paciente avaliado apresenta paresia dos msculos: extensor
curto do hlux e extensor curto dos artelhos (grau 2), o que
justifica intervenes cinesioteraputicas.
Nervo tibial (tibial posterior) - com frequncia acometido na
regio retromaleolar medial ainda como tronco, ou nos seus ramos
plantar lateral e plantar medial. A leso deste nervo leva ao
compro-metimento de toda a musculatura intrnseca do p, como os
ms-culos lumbricais e intersseos, que exercem papel fundamental na
ao sinrgica entre os msculos flexores e extensores dos dedos. A
postura em garra adquirida em graus distintos, conforme as perdas
motoras.
As garras caracterizam-se pela extenso discreta, at a
hipe-rextenso das articulaes metatarso-falangeanas e flexo das
arti-culaes interfalangeanas proximais e distais. Quando so
iniciais,
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denominam-se garras mveis, que, com o passar do tempo, sem a
execuo das amplitudes de movimentos completos, podem evoluir para
garras rgidas.
Na avaliao do paciente estudado, embora tenha paralisia da
musculatura intrnseca do p direito, no foram detectadas garras dos
artelhos, pois, como j dito anteriormente o extensor curto do hlux
e comum dos artelhos encontram-se particos (Figura 4).
Figura 4 (a) Vista anterior: edema localizado em tornozelo e p
do MI direito, hiperemia e regies mais escurecidas. (b) Vista
posterior: diminuio da pilosi-
dade e do trofismo de MI direito.
As leses ou comprometimentos dos nervos fibular comum e tibial
acarretam perdas sensitivas em todo o p (ALMEIDA, AL-MEIDA e
MAGALHES, 2003). A mais grave a da regio plan-tar, pois esta regio
recebe todas as foras resultantes do peso cor-poral, tanto na
postura esttica quanto na dinmica. Os reflexos de acomodao tambm se
alteram e o p fica mais sujeito a traumas (BRASIL, 2008).
Com relao s alteraes autonmicas, a ruptura do arco reflexo
vascular leva a uma anoxia tecidual relativa, pois a circulao no se
acomoda s necessidades de momento dos tecidos. A anidrose
decorrente da disfuno das glndulas sudorparas torna a planta do p
seca, e sua camada crnea, dura e espessa, gerando as rachadu-ras
plantares ou fissuras que so frequentemente portas de entrada de
agentes infecciosos. Esta deshidrose foi detectada em ambos os MMII
e MMSS (BRASIL, 2008).
Os calos so espessamentos da queratina (hiperqueratose), em
resposta frico e s tenses existentes nas reas que suportam essas
presses. Quando pouco espessos e pouco localizados so at
protetores, mas quando sua espessura torna-se grande e localizada,
associada a uma diminuio ou perda da sensibilidade, so perigosos
fatores predisponentes de lcera plantar (BRASIL, 2008).
a) b)
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A lcera pode ser dividida em vrios graus de acordo com o
com-prometimento dos tecidos, desde uma leso mais superficial at
le-ses mais profundas, com comprometimento de articulao, tendes e
ossos, levando muitas vezes osteomielite, com posterior necrose e
perda de segmentos sseos. So estas leses mais graves que levam a
deformidades e alteraes da formado p e que acometeram o pa-ciente
em estudo (figura 5).
Figura 5 Vista plantar do membro inferior direito: ulceraes na
regio do 1 ao 3 metatarsianos. Reabsores sseas do hlux, 3 e 4
dedos; 2 artelho
em martelo.
Para ser eficaz, o tratamento fisioteraputico deve basear-se em
uma avaliao sistemtica, ampla, que contemple o indivduo como um
todo, procurando conhecer um pouco mais sobre sua realidade. Alm
disso, de suma importncia a educao em sade, como base para a
aderncia aos tratamentos propostos (ALMEIDA e ALMEI-DA, 1997;
BRASIL, 2008).
consideraes Finais
O tratamento do paciente com hansenase imprescindvel,
prin-cipalmente se o mesmo possui sequelas instaladas. A
conscientiza-o da importncia sobre a realizao dos tratamentos
propostos e a realizao de auto-cuidados tambm deve partir do
fisioterapeuta, como membro da equipe de sade.
As alteraes provenientes da hansenase, alm de estigmati-zantes,
interferem diretamente na estabilidade emocional, social e
produtiva do indivduo. Desta maneira, todas as aes de preveno e
tratamento das incapacidades e das deformidades so essenciais para
que o paciente consiga melhorar sua qualidade de vida.
Atravs deste estudo, pde-se observar a necessidade de uma
ava-liao fisioteraputica ampla, que considere o indivduo como
um
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todo, para se traar os objetivos e condutas adequados de acordo
com as particularidades existentes.
Cada ser humano nico e mltiplo em suas especificidades. (autor
desconhecido)
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