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MARCELO MONTEIRO MENDES A ENFERMAGEM DIANTE DAS INCAPACIDADES FUNCIONAIS DA PET/MAH SEGUNDO MIF E A RELAÇÃO COM O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM BELÉM-PA
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos R. Vallinoto
Belém-Pará 2013
2
MARCELO MONTEIRO MENDES
A ENFERMAGEM DIANTE DAS INCAPACIDADES FUNCIONAIS DA PET/MAH SEGUNDO MIF E A RELAÇÃO COM O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM BELÉM-PA Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, como requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto Instituto de Ciências Biológicas, UFPA.
Banca Examinadora: Profª. Dra. Rita Catarina Medeiros Sousa
Núcleo de Medicina Tropical, UFPA. Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado (suplente) Instituto de Ciências Biológicas, UFPA.
Profª. Dra. Maria Tereza S. Figueiredo Hospital Universitário João de Barros Barreto, UFPA.
Profª. Dra. Denise da Silva Pinto ICS – Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, UFPA.
Profª. Dra. Ana Gracinda Ignácio da Silva Faculdade de Enfermagem, UEPA.
Belém, 30 de Setembro de 2013
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Mendes, Marcelo Monteiro A enfermagem diante das incapacidades funcionais da PET/MAH segundo MIF e a relação com o perfil epidemiológico de pacientes atendidos em um serviço de referência em Belém-PA, 2013, 148p, Tese de Doutorado em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
1. HTLV-1; PET/MAH; incapacidades funcionais em PET/MAH; assistência de enfermagem em PET/MAH.
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EPÍGRAFE
O mais importante é dar o primeiro
passo. O mais alvissareiro é chegar ao
topo.
(autor desconhecido)
5
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à Deus e a meus
pais, irmãos, sobrinhas e sobrinho,
amigos, familiares e alunos, que nunca
deixaram de acreditar e torcer por
mim.
6
AGRADECIMENTOS
À Deus pela sabedoria, dom da vida, inteligência, discernimento, audácia,
ousadia e força de vontade a mim concedidas por Ele, e ainda por ter segurado
nas minhas mãos nas horas em que pensei em desistir.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto que aceitou o desafio de me
orientar e de maneira muito serena e soberana conseguiu me repassar parte
de seu conhecimento adquirido ao longo de sua carreira acadêmica.
Aos meus pais, Otávio Roberto e Naracy Mendes, que nunca me
abandonaram, que sempre me tiveram como um ídolo e sempre expressaram
toda a admiração deles por mim, o que sempre me serviu de estímulo.
Às minhas sobrinhas Gabrielle, Roberta e Raynara e ao meu sobrinho Otávio
Neto, minhas eternas fontes de inspiração.
Aos meus irmãos Otávio e Ricardo, por acreditarem que eu sempre seria a
fonte de inspiração deles.
A todos os meus familiares, amigos e em especial aos meus queridos alunos e
alunas, motivadores incondicionais.
Não menos importante e em especial ao meu amor, que nas horas mais
sombrias e nos momentos de desespero, me acolheu, me deu colo, carinho,
atenção e em especial muito amor.
Obrigado de coração a todos e todas.
7
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS OU SÍMBOLOS.................................. 09
RESUMO.................................................................................................................. 11
ABSTRACT.............................................................................................................. 12
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 13
1.1 OS RETROVÍRUS...................................................................................... 13
1.2 VÍRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULAS T HUMANAS - HTLV........... 13
1.2.1 Aspectos Morfológicos do HTLV............................................................. 15
1.2.2 Replicação do HTLV................................................................................. 16
1.3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA INFECÇÃO PELO HTLV......... 20
1.4 PREVENÇÃO, TRANSMISSÃO E DIAGNÓSTICO .............................. 23
1.5 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DO HTLV-1 E CARGA PROVIRAL.. 25
1.5.1 Carga Proviral .......................................................................................... 27
1.6 PATOGENICIDADE DO HTLV .............................................................. 28
1.7 A ENFERMAGEM DIANTE DAS INCAPACIDADES FUNCIONAIS DA
PET/MAH...........................................................................................
36
1.8 OBJETIVOS............................................................................................... 51
1.8.1 Objetivo Geral........................................................................................... 51
1.8.2 Objetivos Específicos................................................................................. 51
2 MATERIAL E MÉTODOS...................................................................... 52
2.1 TIPO DE ESTUDO..................................................................................... 52
2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO..................................................................... 52
2.3 COLETA DE DADOS E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA............ 52
2.4 LOCAL DA PESQUISA.............................................................................. 54
8
2.5 CONSULTA DE ENFERMAGEM............................................................... 54
2.5.1 Análise Clínica dos Pacientes...................................................................... 55
2. 6 CARGA PROVIRAL..................................................................................... 55
2.7 QUANTIFICAÇÃO DAS CÉLULAS TCD4+ e TCD8+............................... 56
2.8 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA...................................................... 56
2.9 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS E APRESENTAÇÃO
DOS RESULTADOS..................................................................................
57
3 RESULTADOS.......................................................................................... 59
3.1 BREVE CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA....................................... 59
3.2 PERFIL CLÍNICO E LABORATORIAL E SUAS RELAÇÕES COM AS
INCAPACIDADES FUNCIONAIS DOS PORTADORES DE
PET/MAH......................................................................................................
62
4 DISCUSSÃO................................................................................................. 73
5 CONCLUSÕES............................................................................................ 79
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 81
APÊNDICES ............................................................................................................ 96
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema ilustrativo mostrando a estrutura do HTLV-1 ............14
Figura 2 - Esquema representativo da Replicação do HTLV-1 .................17
Figura 3 - Algoritmos de testes laboratoriais para o diagnóstico de infecção por
HTLV-1 e HTLV-2 ..................................................................................... 33
10
LISTA DE SIGLAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AVDs – Atividades de Vida Diárias
AZT - Zidovudina
DHL – Desidrogenase Lática
DNA (ADN) – Ácido Desoxirribonucléico
ELISA – Ensaio imunoenzimático
Env – Gene codificador das proteínas do envelope
EUA – Estados Unidos da América
Gag – gene codificador das proteínas do capsídeo
Gp – Glicoproteína
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
HTLV – Vírus linfotrópico de células T humanas
IFI - Imunofluorescência Indireta
LLcTA – Leucemia/Linfoma de células T do adulto
mRNA – Ácido Ribonucleico mensageiro
NANDA – Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem
NIC – Classificação Internacional das Intervenções de Enfermagem
OMS – Organização Mundial de Saúde
PCR - Reação em Cadeia da Polimerase
PET/MAH – Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV
RNA – Ácido Ribonucléico
TCD4+ - Linfócitos com receptor para anticorpo monoclonal anti - CD4+
TCD8+ - Linfócitos com receptor para anticorpo monoclonal anti-CD8+
WB – Western Blot
11
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo descrever o perfil epidemiológico as incapacidades funcionais de portadores de PET/MAH atendidos em um serviço especializado em Medicina Tropical em Belém-PA. Foram analisados 22 indivíduos sintomáticos para PET/MAH, dos quais 14 eram do sexo feminino (63,64%), 13 (59,09%) com idade superior a 50 anos. A média de idade dos pacientes foi de 50,89 anos (± 9,10). Através da análise laboratorial, evidenciou-se que a contagem de linfócitos TCD4+ dos pacientes variou de 448 a 2420 células/mm³ e a contagem de linfócitos TCD8+ de 357 a 1612 células/mm³. A contagem da carga proviral variou de 235 a 19.624 cópias/106 células PBMC. Ao relacionar o perfil da contagem de linfócitos TCD4+ e TCD8+ mostrou-se que a maioria dos pacientes necessita de alguma modalidade de assistência funcional para a realização de suas atividades de vida diária. Já para a carga proviral, os que apresentaram contagem superior a 10.000 cópias/106 células PBMC, são os que mais necessitam de assistência funcional. Foi possível, utilizando-se as teorias de enfermagem, relacionar as incapacidades funcionais com a atuação da enfermagem, a partir de um elenco de diagnósticos, segundo NANDA e intervenções de enfermagem de acordo com a NIC. O estudo conclui que os pacientes infectados com HTLV-1 sintomáticos para PET/MAH, apresentam incapacidades diagnosticada pela escala de MIF, em diferentes graus, de acordo com a contagem de linfócitos TCD4+ e TCD8+ e ainda carga proviral, e que as incapacidades variam de máxima assistência à independência total, e que de acordo com os sinais e sintomas por ele apresentados e as atividades de vida diária que estavam comprometidas, subsidiando-se nas teorias de enfermagem, é possível prestar uma assistência sistematizada, individualizada, adaptada e de caráter reabilitador a esses pacientes. Palavras-chaves: HTLV-1; PET/MAH; incapacidades funcionais em PET/MAH; assistência de enfermagem em PET/MAH.
12
ABSTRACT
This study aimed to describe the epidemiology functional disability in patients with HAM / TSP in a department specializing in tropical medicine in Belém-PA. We analyzed 22 individuals symptomatic for HAM/TSP, of which 14 were female (63,64 %), 13 ( 59,09 % ) aged over 50 years. The average age of the patients was 50.89 years (± 9,10). Through laboratory analysis showed that the CD4 + T cell count ranged 448-2420 cells / mm ³ and CD8 + lymphocyte count 357-1612 cells / mm ³. The count of proviral load varied 235-19624 copies/106
PBMC cells. By relating the profile of CD4 + T lymphocyte count and CD8 + showed that most patients require some form of assistance to perform functional activities of daily living. As for the proviral load, the count showed that more than 10.000 copies/106 PBMC cells are the most in need of assistance functional. It was possible, using nursing theories, relate with functional disabilities nursing activities, from a cast of diagnosis, according to NANDA and nursing interventions according to NIC. The study concludes that patients infected with HTLV - 1 symptomatic for HAM / TSP , have disabilities diagnosed by the scale of MIF , in varying degrees , according to the count of CD4 + and CD8 + and still proviral load , and disabilities vary maximum assistance to full independence , and that according to the signs and symptoms presented by him and the activities of daily living that were committed by subsidizing up in nursing theories , can provide assistance systematic, individualized, tailored and character rehabilitation these patients. Keywords: HTLV - 1, HAM/TSP; functional disability in HAM/TSP; nursing care in HAM/TSP .
13
1. INTRODUÇÃO 1.1– OS RETROVÍRUS Segundo Coffin (1996) a família Retroviridae é a mais extensa
família de vírus que infectam primariamente vertebrados (em especial aves e
mamíferos), e secundariamente outros animais (insetos, moluscos),
desencadeando doenças diversas, com destaque para as incapacidades
funcionais, as manifestações hematológicas bem como as imunodeficiências.
Os retrovírus têm seu genoma constituído de duas fitas simples
de ácido ribonucléico (RNA), com polaridade positiva, idênticas e que tem seu
RNA genômico transcrito em uma fita dupla de DNA, por ação de uma
trascriptase reversa, conhecida como DNA-polimerase RNA-dependente
(Coffin, 1996). A família Retroviridae está subdividia em duas subfamílias:
Spumaretrovirinae e Orthoretrovirinae (ICTV, 2012).
Entre os retrovírus que mais se destacam, por infectar o
homem, são descritos os Vírus linfotrópicos de células T humanas,
subdivididos em 04 tipos, que estão inseridos no gênero Deltaretrovirus.
Destaca-se ainda o Vírus da imunodeficiência humana, subdivido em 02
espécies (HIV-1e HIV-2), cuja infecção acarreta na Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida – AIDS (ICTV, 2012).
1.2 VÍRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULAS T HUMANAS – HTLV
São conhecidos atualmente quatro tipos do HTLV (HTLV-1,
HTLV-2, HTLV-3 e HTLV-4), pertencentes ao gênero Deltaretrovirus, e são
raramente associados a doenças linfoproliferativas (Hall et al., 1994; White &
Fenner, 1994).
14
Os Vírus linfotrópico de células T humanas 1 e 2 (HTLV-1 e
HTLV-2), foram os primeiros retrovírus humanos a serem descritos, ainda no
início da década de 1980, e que apresentam tropismo pelos linfócitos T
(Kalyanaraman et al.,1982).
Murphy et al. (1989 a) descreveram a associação do HTLV-1 à
leucemia/linfoma de células T do adulto (LLcTA) além de relatar que a maioria
dos infectados pelo HTLV são assintomáticos, com manifestações clínicas em
apenas 2 a 4 % dos portadores. Outra associação a ser feita à infecção pelo
HTLV-1, é uma doença neurodegenerativa denominada de paraparesia
espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 - PET/MAH (Gessain et al.,
1992), além de outras afecções ou fenômenos imunológicos de cunho
inflamatório como uveíte e artrite (Nishioka, 1996) e a lesões dermatológicas
(Gonçalves et al., 2003).
Kalyanaraman et al. (1982) conseguiram isolar um segundo
tipo de HTLV (HTLV-2), com uma distribuição geográfica peculiar. Mais tarde o
HTLV-2 revelou-se endêmico em comunidades indígenas na Amazônia
Brasileira (Ishak et al., 1995). Murphy et al. (1991) evidenciaram também uma
maior frequência desse tipo viral, entre usuários de drogas injetáveis (UDI) da
América do Norte e da Europa. Para Martin et al. (1993) o HTLV-2 tem sua
patogenicidade ainda pouco descrita, mas já existem evidências mostrando sua
associação a distúrbios hematológicos e neurológicos, muito semelhantes a
PET/MAH.
Os HTLV-3 e HTLV-4 foram descritos em populações humanas
do sul da República Democrática de Camarões que têm contato com primatas
não humanos (Calattini et al., 2005; Wolfe et al., 2005). Para o HTLV-3, sugere-
se que sua origem seja bem recente e, provavelmente, proveniente do Vírus
15
Linfotrópico de Células T de Símios - 3 (STLV-3). Wolfe et al. (2005), não
identificaram para HTLV-4 nenhum equivalente ao STLV, sendo portanto, o
HTLV-4 bem distinto dos demais tipos de HTLV conhecidos.
Até hoje não foi descrita a transmissão do HTLV-3 e HTLV-4
entre seres humanos, bem como não é conhecido se são capazes de
desencadear doenças em seus portadores, como ocorre com o HTLV-1 (Wolfe,
et al., 2005).
1.2.1 Aspectos morfológicos do HTLV
O HTLV é um vírus envelopado do tipo C, com aproximadamente 100
nm de diâmetro, esférico, tendo seu material genético e as enzimas virais
envoltas pelo nucleocapsídeo, composto de proteínas estruturais p19, p24 e
p15. Mais externamente evidencia-se o envelope glicoprotéico, formado pela
matriz de lipídios da membrana celular do hospedeiro, onde estão inseridas as
glicoproteínas virais gp21 e gp46 (Coffin, 1996; Figura 1).
16
Figura 1 - Esquema ilustrativo mostrando a estrutura do HTLV-1 (Adaptado de
http://researchnews.osu.edu/archive/HTLV1%20cartoon.jpg.jpg)
1.2.2 Replicação do HTLV
Segundo Seiki et al. (1983) o HTLV-1 e o HTLV-2 têm seus ciclos de
replicação regulados por duas proteínas virais regulatórias (Tax e Rex), que
são codificadas por uma região localizada na extremidade 3´ do genoma,
conhecida por pX, que contém quatro Open Reading Frames (ORF), sendo Tax
e Rex localizadas nas ORF IV e III, respectivamente.
Para Fujisawa et al. (1986) Tax e Rex são fosfoproteínas nucleares. A
Tax é capaz de regular a transcrição do genoma proviral, interagindo com
fatores de transcrição celulares, enquanto Rex é requerida como reguladora
17
pós-transcricional das proteínas estruturais Gag e Env, regulando o genoma do
HTLV ao controlar o processamento do RNA mensageiro viral, por meio de um
feed-back negativo. Ao atingir níveis de concentrações mais elevados, o
produto de rex, sendo sintetizado nas mesmas taxas que os demais produtos
da replicação viral, impede a transcrição de novos mRNA, regulando assim os
níveis de expressão dos genes que codificam os componentes do vírus, o que
determina a síntese de partículas infectantes (Cann & Chen,1996).
Ferreira et al. (1997) afirmam que Tax e Rex podem interferir
em funções da célula hospedeira, sendo capazes de alterar a transcrição e a
tradução de vários genes celulares, fazendo com que as mesmas ganhem
destaque na patogênese de doenças associadas aos HTLV.
Karpas (2004) descreve que a replicação do HTLV inicia-se com
a interação entre as glicoproteínas sintetizadas pelo gene env (a gp46 e a
gp21). A primeira atua no reconhecimento e ligação ao receptor transportador
de glicose 1 (GLUT-1) da superfície das células-alvo (linfócitos T CD4+ e
linfócitos T CD8+) enquanto que a segunda penetra na membrana da célula,
garantindo a fusão do envelope viral com a membrana celular do hospedeiro,
permitindo penetração do genoma viral no citoplasma da mesma.
Uma vez liberado no citoplasma celular, ocorre a transcrição da
fita simples de RNA viral em fita dupla de DNA, pela ação da transcriptase
reversa (Gallo et al., 1981). A partir daí ocorre a migração da dupla fita de DNA
para o núcleo onde se integrará ao material genético da célula hospedeira pela
ação da integrase viral, quando então o DNA proviral (provírus) passa a utilizar
toda a estrutura celular do hospedeiro para realizar a transcrição genômica
(Seiki et al., 1984).
18
Durante a transcrição do DNA viral, são formados três tipos
diferentes de mRNA: um subgenômico processado tipo splicing (4,2 Kb) usado
para traduzir as proteínas do envelope; um com duplo evento de splicing (2,1
Kb) que traduz as proteínas reguladoras Tax e Rex e um terceiro mRNA
subgenômico longo (aproximadamente 8,5 Kb) sem processamento do tipo
splicing usados na tradução dos genes gag, pol e pro, além de servir como
RNA genômico (Seiki et al., 1983; Gelmann et al., 1984; Slamon et al., 1984).
Após ocorrer todos esses mecanismos, o core viral é montado.
Em seguida o vírus, por brotamento, libera-se da superfície celular, levando
consigo em seu envelope, uma parte da membrana celular de dupla camada de
lipídios (Cann & Chen,1996; Figura 2).
Figura 2 - Esquema representativo da http://www.proteinlounge.org
Esquema representativo da Replicação do HTLVhttp://www.proteinlounge.org).
19
eplicação do HTLV-1 (Adaptado de
20
1.3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA INFECÇÃO PELO HTLV
O HTLV infecta cerca de 20 milhões de pessoas no mundo,
tendo suas maiores prevalências nas regiões tropicias, de populações
desfavorecidas economicamente e em pessoas que já apresentaram infecções
sexualmente transmissíveis (Proietti et al., 2005). Segundo De Thé & Kazanji
(1996) o HTLV-1 é endêmico no Japão, no Caribe, na América do Sul, nas
ilhas da Melanésia e na África.
Sani (2001) evidenciou uma prevalência de 1,16% da infecção
pelo HTLV em uma população do nordeste do Irã. Já Murphy et al. (1991)
mostram que entre doadores de sangue da América do Norte e Europa há uma
baixa soroprevalência, algo em torno de 0,01 a 0,03% nos EUA e Canadá. Na
Noruega há uma prevalência de 0, 002% (Stigum et al., 2000).
Em um estudo realizado no Zaire, na África, em pessoas
sadias e com hanseníase, utilizando-se o método Western Blot, Dube et al.
(1994) mostraram uma soroprevalência de 38% para o HTLV, e deste total
identificaram 53,3% de infecção pelo HTLV-1; 2,2% pelo HTLV-2; 16,3% com
padrão indeterminado e 28,2% para HTLV.
Sabe-se que a Europa não é uma área endêmica para o HTLV,
sendo a infecção comumente detectada entre imigrantes de áreas endêmicas.
Tais infecções acontecem por diversas vias de transmissão, tais como: via
sexual, transmissão vertical (principalmente aleitamento materno) e uso de
drogas injetáveis. (Proietti et al., 2005).
O continente asiático, mais especificamente no Japão, é
evidenciada uma alta taxa de endemicidade para o HTLV-1, sendo mais
21
prevalente nas ilhas do sul do arquipélago, chegando a 16% em Kagoshima e
10% em Nagasaki (Montgomery, 1993).
Em um estudo de investigação para a infecção pelo HTLV-1,
entre usuários de drogas injetáveis em Taiwan, foi evidenciada uma
prevalência de 2,3%, com um aumento expressivo quando associados a outros
fatores de risco como promiscuidade nas relações sexuais (Chen et al., 1995).
Na América do Norte, Thiede et al. (1994) encontraram uma
prevalência de 10,6% para o HTLV-1/2, entre usuários de drogas injetáveis em
Washington, sendo a maioria das infecções por HTLV-2. Nos EUA, em estudos
realizados entre doadores de sangue, foram reveladas baixas incidências de
infecção pelo HTLV, cerca de 3 casos para cada 10.000 doadores, sendo 1
para cada 10.000 para HTLV-1 e 2 para cada 10.000 para o HTLV-2 (Carneiro-
Proietti et al., 2002).
22
Tabela 1 - Prevalência da infecção pelo HTLV-1/2 no México/América Central e Caribe.
País População N amostr
al
Infecção Prev (%)
Referência
México Maya e Yucatán 440 HTLV-2 0,23 (Gongora-Biachi et al.,
1997) Costa Rica Frequentadoras da
clínica de DST
436 HTLV-1/2 1,6 (Khabbaz et al., 1990)
Honduras Residentes da cidade costeira
899 HTLV-1 0,3 (Segurado et al., 1997)
HTLV-2 1,1 (Segurado et al., 1997) Panamá Índios Guayamí 109 HTLV-2 8,3 (Feigenbaum et al.,
1994) Índios Guayamí 3686 HTLV-2 9,5 (Vitek et al., 1995) Barbados Inquérito populacional 1012 HTLV-1 4,0 (Rabkin et al., 1996) Cuba Doadores de Sangue,
frequentadores da clínica de DST e receptores de transfusão
3774 HTLV-1/2 0,05 (Silva Cabrera et al., 1997)
Dominica Pacientes com neoplasias hematológicas
80 HTLV-1 38,6 (Adedayo et al., 2004)
República Dominicana
Frequentadores da clínica de DST
494 HTLV-1 2,8 (Rodriguez et al., 1993)
Guadalupe Doadores de sangue 37724 HTLV-1 0,2 (Rouet et al., 2001) Doadores de sangue 28801 HTLV-2 0,4 (Massari et al., 1994) HTLV-1 0,45 Haiti Moradores rurais
saudáveis 340 HTLV-1 3,8 (Grant et al., 1992)
Jamaica Manipuladores de alimentos
13260 HTLV-1 5,4 (Murphy et al., 1991)
Doadores de sangue 23363 HTLV-1 2,0 (Hisada, 2005) Martinica Gestantes 467 HTLV-1 1,9 (Mansuy et al., 1999) Porto Rico Moradores da cidade 1279 HTLV-1 0,2 (Kaplan et al., 1989) Usuários de drogas
hospitalizados 21 HTLV-1 5,0 (Kaplan et al., 1989)
Trinidad Tobago Doadores de sangue 1089 HTLV-1/2 1,7 (Daisley et al., 1991) Amostra populacional 1578 HTLV-1 2,3 (Bartholomew et al.,
1989) Fonte: (Adaptado de Carneiro-Proietti et al. 2006).
Na América do Sul, Miura et al. (1994), ao realizarem estudos
moleculares em chilenos e colombianos, através de análise filogenética,
mostraram que os isolados do HTLV-1 faziam parte do Grupo Cosmopolita,
cuja transmissão pode ser associada ao fluxo migratório dos seres humanos há
cerca de milhares de décadas. Já os isolados do HTLV-2, pertenciam ao
subtipo HTLV-2b, endêmico entre os indígenas da América do Sul. No entanto,
entre os índios do Brasil, há evidências que o subtipo de HTLV-2 circulante é o
HTLV-2c (Ishak et al., 1995; Vallinoto et al., 2002).
23
No Brasil, a doença começou a ser estudada no início da
década de 1990, e o Brasil por sua grande população, é um país com um dos
maiores números absolutos de infectados, sendo estimados aproximadamente
um milhão e meio de infectados por este vírus no país, o que torna o Brasil o
maior em número de casos absolutos (Catalan-Soares et al., 2006).
A prevalência da infecção pelo HTLV-1 aumenta com a idade e
é maior entre as mulheres, com aumento da prevalência após os 40 anos de
idade, enquanto que entre os homens a prevalência atinge um platô por volta
dos 40 anos, bem provavelmente em decorrência da transmissão por via
sexual, que é mais eficiente do homem para mulher e, também, pelas
transfusões sanguíneas, mais frequentes em mulheres (Kaplan et al.,1996).
Araújo (2012) ao estudar 42 portadores de HTLV1/2 em um
serviço de referência em Maceió-AL obteve como resultados que dos
portadores de HTLV participantes do estudo, 68% eram do gênero feminino,
com idade média de 42,9 anos. A maior parte desses indivíduos (73%)
estavam na faixa etária de 32 a 56 anos, com uma predominância de solteiros
59%.
1.4 PREVENÇÃO, TRANSMISSÃO E DIAGNÓSTICO
Segundo Romanelli et al. (2010), algumas medidas de
prevenção têm sido adotadas para diminuir a disseminação da infecção pelo
HTLV, entre elas: a triagem sorológica obrigatória para detecção de anticorpos
anti-HTLV-1/2 na doação de sangue; a orientação às mães infectadas para não
amamentarem seus filhos e o esclarecimento quanto à transmissão sexual para
a população em geral.
24
Para Catalan-Soares et al. (2001), as medidas preventivas têm
sua ênfase na orientação aos soropositivos de não compartilhar agulhas ou
seringas, não doar sangue, órgãos e para os homens, não doar sêmen. Já as
mulheres infectadas não amamentar e para ambos o uso de preservativo em
todas as relações sexuais. Se um casal pretende ter filhos, não usar o
preservativo apenas no período fértil. As medidas preventivas devem permear
também a identificação de novos casos, como: (i) investigar parceiros sexuais e
filhos de pacientes soropositivos; (ii) indivíduos hemotransfundidos antes de
1994; (iii) portadores de HIV; (iv)usuários e ex-usuários de drogas e pessoas
de comportamento promíscuo; e a realização de medidas de saúde pública,
que visem o controle de bancos de leite assim como o teste de gestantes
durante o pré-natal.
A transmissão pode se dar de três maneiras: via sexual,
principalmente do homem para a mulher, via parenteral por meio da transfusão
de hemoderivados e compartilhamento de agulhas e seringas contaminadas; e
pela transmissão vertical (de mãe para filho) principalmente durante a fase da
amamentação, sendo esta forma a principal via de transmissão em áreas
endêmicas. No Brasil outros fatores podem estar associados à transmissão do
HTLV-1, como por exemplo: condições sociais e demográficas da população,
expressas pelo aumento desordenado da urbanização (Catalan-Soares et al,
2006).
Catalan-Soares et al. (2006) destacam que a estratégia para o
diagnóstico, isto é, identificação (triagem), diferenciação e confirmação da
infecção pelo HTLV-1 têm evoluído com avanços das técnicas sorológicas e
moleculares. Alguns testes imunoenzimáticos, dentre eles o ELISA e os testes
de aglutinação de partículas de gelatina são utilizados para fazer a triagem da
25
infecção sendo a confirmação feita através dos testes de Western blot (WB) e
Imunofluorescência indireta (IFI), que detectam a presença de anticorpos anti-
HTLV-1 e/ou anti-HTLV-2. Em determinados casos pode se lançar mão da
reação em cadeia da polimerase (PCR), também como teste confirmatório
(Castro-Costa et al., 2005).
1.5 – DIAGNÓSTICO SOROLÓRICO DO HTLV-1 E CARGA PROVIRAL
Segundo Bezerra et al. (1998) pode-se detectar a resposta
imune a determinantes antigênicos das proteínas do HTLV por vários sistemas
para detecção de anticorpos anti-HTLV, como: Imunofluorescência Indireta
(IFI); Ensaio imunoenzimático (ELISA); aglutinação de partículas de gelatina;
radioimunoprecipitação e Western Blot (WB). Baseado na detecção de
anticorpos específicos no sangue dos indivíduos é possível se fazer o
diagnóstico da infecção pelo HTLV-1 e HTLV-2, sendo que a investigação
diagnóstica deverá ocorrer em duas etapas: a primeira de triagem, que permite
identificar amostras reagentes, indeterminadas e não reagentes. Em seguida,
as amostras reagentes e as indeterminadas são submetidas a outros testes
confirmatórios.
O teste de ELISA é considerado um teste de triagem, que
normalmente usa produtos de lisado de células infectadas com HTLV-1
purificado, com a adição de proteínas recombinantes da região envelope, para
aumentar a sensibilidade do teste. Quando a amostra é positiva no primeiro
teste, repete-se o teste, e as amostras novamente reativas são submetidas aos
testes confirmatórios, tais como: imunofluorescência e WB. (Figura 3)
Algoritmo A
Algoritmo B
Figura 3 Algoritmos de testes laboratoriais para o diagnóstico de infecção por HTLV2, adaptado de Costa et al. ensaio imunoenzimático; EIA 2ª: EIA de segunda geração; EIA 3ª: EIA de terceira geração; PBLs: células do sangue periférico; WB:
Algoritmos de testes laboratoriais para o diagnóstico de infecção por HTLVet al. (2009) e Costa (2010). +: soro reagente; -: soro não reagente; EIA:
ensaio imunoenzimático; EIA 2ª: EIA de segunda geração; EIA 3ª: EIA de terceira geração; PBLs: células do sangue periférico; WB: Western blot; PCR: reação em cadeia da polimerase.
26
Algoritmos de testes laboratoriais para o diagnóstico de infecção por HTLV-1 e HTLV-: soro não reagente; EIA:
ensaio imunoenzimático; EIA 2ª: EIA de segunda geração; EIA 3ª: EIA de terceira geração; ; PCR: reação em cadeia da polimerase.
27
Sabe-se que existe uma elevada sororreatividade homóloga
entre o HTLV-1 e o HTLV-2, portanto os testes de triagem sorológica indicam
apenas a infecção, não permitindo a identificação do tipo viral, se fazendo
necessário o uso de técnicas sorológicas de confirmação, tais como WB com
peptídeos recombinantes (Sabino et al., 1999), ou métodos baseados na
amplificação de ácido nucleico viral (PCR, nested PCR e PCR em tempo real).
1.5.1 Carga Proviral
Para Manns et al. (1999) a carga proviral representa uma
medida da integração viral nas células do hospedeiro e um marcador da
replicação viral. Portanto a descrição da relação dos marcadores virais é de
extrema importância para a compreensão da patogênese do HTLV-1, bem
como das outras doenças associadas, como a LLcTA, uveítes e a própria
PET/MAH.
A quantificação da carga proviral do HTLV-1 auxilia de maneira
considerável, na avaliação e evolução clínica dos pacientes, pois os
soropositivos para o HTLV-1 são os mais acometidos pelas doenças
associadas ao vírus (Arruda, 2008).
Em função da sua acurácia, rapidez e precisão, a técnica da
PCR em tempo real tem sido empregada para a determinação da carga proviral
do HTLV-1. São usados corantes fluorescentes na técnica de PCR em tempo
real, como o SYBR Green, que ao se ligar ao DNA (fita dupla), aumenta a sua
emissão fluorescente, sendo a intensidade da fluorescência proporcional à
carga proviral do paciente (Lee et al., 2004).
28
A determinação de uma carga proviral alta de HTLV-1 em
células sanguíneas periféricas aumenta o risco para o desenvolvimento de
doenças neurológicas (Manns et al., 1999; Murphy et al., 1997; Montanheiro et
al., 2005).
1.6 PATOGENICIDADE DO HTLV
Uchiyama et al. (1977) descreveram, pela primeira vez, a
Leucemia/linfoma de células T do adulto (LLcTA), no Japão, ao observarem
que um tipo particular de leucemia de células T estava associada com a
presença de linfócitos multilobulados, que ocasionavam lesões ósseas, com
hipercalcemia, sendo rapidamente fatal.
A maioria ou todos os casos de LLcTA têm sua infecção
adquirida na infância e o tempo entre a infecção e o aparecimento da doença
está estimado entre 30 e 50 anos de idade, com as primeiras manifestações
clínicas surgindo na fase adulta, quase sempre após os 40 anos de idade
(Tajima et al., 1985; Murphy et al., 1989b).
Yamaguchi (1994) conseguiu confirmar que a LLcTA surgiu
mediante uma transformação maligna de uma célula previamente infectada
pelo HTLV-1, quando evidenciou em todos os pacientes com LLcTA estudados,
anticorpos anti-HTLV-1 e a integração monoclonal do DNA proviral nas células
leucêmicas.
A LLcTA pode manifestar-se na forma de leucemia ou como
linfoma (com pouco ou nenhum envolvimento do sangue periférico), podem ser
29
evidenciadas três formas clínicas distintas da LLcTA: agudo, linfoma e crônico
(Shimoyama et al., 1991; Ferreira Júnior et al., 1997).
Segundo Yamamoto et al. (2008) a leucemia-linfoma de células
T do adulto (LLcTA) e a paraparesia espática tropical/mielopatia associada ao
HTLV (PET/MAH), são doenças relacionadas a infecção pelo HTLV-1,
enquanto casos raros de leucemia de células pilosas ou doenças neurológicas,
tem sido correlacionadas à infecção pelo HTLV-2.
A maioria dos infectados pelo HTLV são assintomáticos, cerca
de 95% (Banghan, 2000). Apenas 1 a 5% podem desenvolver alguma doença
durante a vida, quase sempre pela dependência de cofatores, tais como: virais,
genéticos do hospedeiro, ambientais, demográficos e imunológicos, no entanto
ainda desconhecidos (Kaplan et al., 1990). O HTLV-1 infecta
preferencialmente linfócitos T CD4+, enquanto o HTLV-2 tem tropismo para
linfócitos T CD8+ (Murphy, 1996).
A LLcTA pode ser definida como uma neoplasia de linfócitos T
maduros, que está relacionada à infecção pelo vírus linfotrópico de células T
humanas do tipo 1 (HTLV-1). As formas clínicas do LLcTA subdividem-se em
quatro subtipos: (a) leucêmico agudo, (b) linfoma, (c) crônico e (d) smoldering
ou forma oligo-sintomática (Tabela 2). Existe ainda um estado limítrofe entre
indivíduos assintomáticos e LLcTA, conhecido como fase pré- LLcTA, onde
evidencia-se a presença de linfócitos atípicos circulantes que normalmente
desaparecem, sendo a patologia definida pela monoclonalidade da inserção
proviral do HTLV-1 no linfócito T CD4+ (Silva et al., 2002).
30
Tabela 2 – Características clínicas e laboratoriais que definem os critérios para
classificação dos subtipos clínicos de LLcTA.
Smoldering Crônico Linfoma Agudo
Sorologia HTLV-1 + + + + +
Leucócitos x 109 /l < 4 = 4 (l) < 4 *
Linfócitos Anormais < 5% + (l) = 1% + (l)
Flower cells Ocasional ~10% Não +
DHL = 1.5N = 2.0 N * *
Cálcio Sérico < 10.7 < 10.7 * *
Histologia Linfoma T Não * + *
Pele ** * * *
Pulmão ** * * *
Linfoadenopatia Não * Sim *
Fígado Não * * *
Baço Não * * *
Sistema Nervoso Central Não Não * *
Osso Não Não * *
Ascite Não Não * *
Efusão Pleural Não Não * *
Abreviações: * Não é essencial; ** não é essencial se outros itens forem preenchidos, mas a prova histológica de lesão
maligna é requerida; (l) acompanhada por linfocitose T (3,5x109 /l ou mais).
FONTE: Silva et al. (2002).
Nos pacientes acometidas com as formas mais graves da
doença (aguda e linfoma) de LLcTA, podemos destacar o performance status
(PS) comprometido, desenvolvendo uma síndrome tumoral caracterizada por
linfoadenomegalias, lesões viscerais múltiplas (hepatoesplenomegalia e
infiltrado pulmonar), lesões de pele e lesões ósseas. Evidencia-se, também,
hipercalcemia (elevação dos níveis séricos de cálcio), causada pelo aumento
31
da reabsorção óssea pelos osteoclastos. Os imunodeficientes são os mais
acometidos pela LLcTA, por estarem o tempo todo predispostos às infecções
oportunísticas (Levine et al. 1994; Manns et al., 1999; Silva et al., 2002).
Pacientes acometidos com LLcTA tem sobrevida considerada
baixa, aproximadamente 12 a 14 meses, quando submetidos a quimioterapia
agressiva. Quando na forma linfomatosa, torna-se mais difícil de se caracterizar
como LLcTA, por ser bem semelhante aos linfomas de um modo geral.
Normalmente é diagnosticada após sorologia reativa para HTLV-1, mas só
quando o paciente cursa com lesões extranodais ou evolui com hipercalcemia.
Nas formas smoldering ou crônica (não existe massa tumoral), logo os
sintomas são mais inconsistentes com o tipo da doença maligna, o que dificulta
o diagnóstico da LLcTA, só sendo possível então na fase aguda da doença.
(Silva et al., 2002).
Segundo Levine et al. (1994) os tipos agudo e linfoma são as
formas mais graves da LLcTA, com prognóstico sombrio e tempo de vida médio
variando de 5-13 meses. Dentre os fatores prognósticos para a LLcTA,
destacam-se como os mais graves: o PS inicial do paciente, idade, o número
total de lesões envolvidas, os níveis de cálcio e de DHL séricos (Silva et al,
2002).
A imunodeficiência dos pacientes, aumenta o risco para as
complicações secundárias da LLcTA, tais como: infecção fúngica de pele,
pneumonia por P. carinii, meningite por Criptococcus, herpes zoster,
pneumonia intersticial, e estrongiloidíase (Levine et al.,1994). Outros são os
agravos desenvolvidos pelos pacientes infectados pelo HTLV-1, como a
PET/MAH.
32
Vernan et al. (1987) definem a Paraparesia espástica
tropical/Mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH) como uma doença
desmielinizante crônica e progressiva, que afeta preferencialmente a medula
espinhal, e que está associada à infecção pelo HTLV-1. Os sintomas mais
frequentes são diminuição da força e aumento do tônus dos membros
inferiores. Ocorrem distúrbios na marcha, enrijecimento e fraqueza dos
membros inferiores, em consequência à diminuição gradativa da força
muscular e da espasticidade nos miótomos acometidos (Domingues et al.,
1995; Moxoto et al., 2007).
A mielopatia associada à infecção pelo HTLV-1 (PET/MAH),
normalmente acontece de forma insidiosa e tem entre as principais
manifestações clínicas: (i) a presença de paraparesia espástica; (ii) alterações
sensitivo-motoras dos membros inferiores, podendo haver formigamento e
queimação; (iii) alterações no funcionamento da bexiga e intestino, conhecidos
como bexiga e intestino neurogênicos; (iv) impotência e diminuição da libido;
(v) lombalgia baixa com irradiação para membros inferiores, (vi) além da
hiperreflexia de membros superiores e inferiores (Ferreira Júnior et al., 1997).
Tais sintomas são mais evidenciados entre a quarta e quinta décadas de vida,
podendo se manifestar mais precocemente, sendo as mulheres as mais
acometidas, em proporção de 2:1 a 3:1(Champs et al., 2010; Costa & Santos,
2000).
Segundo Coral et al. (1998) a PET/MAH manifesta-se
clinicamente através de uma paraparesia espástica com sinais piramidais, é de
evolução lenta e progressiva, que geralmente compromete a função
esfincteriana e provoca distúrbios sensitivos, além de sorologia positiva para o
HTLV-1.
33
Ocorre um processo inflamatório de desmielinização na mielopatia
associada ao HTLV-1, que envolve a medula espinhal, gerando disfunções
motoras (fraqueza e espasticidade em membros inferiores), sensitivas
(parestesias e dores neuropáticas), alterações vésico-esfinterianas e
intestinais, e ainda em alguns homens, pode provocar disfunção erétil (Ribas &
Melo, 2002).
Os principais sinais e sintomas são distúrbios de marcha,
fraqueza, enrijecimento dos membros inferiores e comprometimento do
equilíbrio dinâmico. Entre cinco e dez anos, após o início da sintomatologia, a
doença progride de forma rápida e tende a se estabilizar com grau severo de
inabilidade motora dos membros inferiores (Lannes et al., 2006).
Em casos de alterações da sensibilidade e motricidade, o
paciente pode ficar restrito ao leito por um período prolongado, o que aumenta
o risco de lesões de pele, tais como as úlceras por pressão, bem como as
dermatites de contato, em função da incontinência, e em alguns casos
podemos evidenciar a secura da pele, também conhecida como xerodermia
(Costa & Santos, 2000).
A doença frequentemente progride mais rapidamente após um
período de 5-10 anos e então tende a se estabilizar com níveis graves de
desabilidade crônica (Kira et al., 1991). Com o passar do tempo, o paciente
perde gradativamente a capacidade de deambular, passando a locomover-se
com o auxílio de órteses (bengalas e andadores) até evoluir para o uso da
cadeira de rodas (Champs et al., 2010).
Em 1989, foi montado um comitê específico junto à Organização
Mundial da Saúde (OMS), por vários pesquisadores, com o intuito de elaborar
34
critérios diagnósticos (Quadro 1) para serem utilizados na definição de
PET/MAH, levando-se em consideração um sintoma ou sinal isolado como
única evidência para a PET/MAH (Takayanagui & Castro-Costa, 2006).
Quadro 1 – Critérios de diagnóstico de PET/MAH, segundo a OMS (1989).
Critérios Idade e Sexo: - Frequentemente esporádica e em adultos, mas às vezes familiar, ocasionalmente visto em crianças; predomínio nas mulheres. Instalação: - Geralmente insidiosa, mas pode ser súbita. Principais Manifestações Neurológicas: - Paraparesia espástica crônica que progride geralmente de forma lenta, às vezes permanece inalterada após progressão inicial. - Fraqueza dos membros inferiores, de predomínio proximal. - Distúrbio vesical é uma característica precoce; constipação intestinal ocorre mais tardiamente; impotência e diminuição da libido são frequentes. - Sintomas sensitivos como formigamento, agulhadas e queimação, são mais proeminentes do que sinais físicos objetivos. - Dor lombar baixa com irradiação para os membros inferiores é comum. - Sensibilidade vibratória é mais frequentemente comprometida que a proprioceptiva. - Hiperreflexia dos membros inferiores, frequentemente com clônus e sinal de Babinski. - Hiperreflexia dos membros superiores e os sinais de Hoffmann e de Trömner são frequentes; a fraqueza pode estar ausente. - Reflexo mandibular exaltado em alguns pacientes. Achados Neurológicos menos frequentes: - Sinais cerebelares; atrofia óptica; surdez; nistagmo; déficit de outros nervos cranianos; tremor de mãos; ausência ou diminuição do reflexo aquiliano. - Crises convulsivas; déficit cognitivo; demência ou comprometimento da consciência são raros. Outras Manifestações Neurológicas: - Atrofia muscular; fasciculação (rara); polimiosite; neuropatia periférica; polirradiculopatia; neuropatia de nervos cranianos; meningite; encefalopatia. Manifestações Sistêmicas Não Neurológicas que Podem Estar Associadas com PET/MAH: - Alveolite pulmonar; uveíte; síndrome de Sjögren; artropatia; vasculite; ictiose; crioglobulinemia; gamopatia monoclonal; leucemia / linfoma de células T do adulto. Fonte: Adaptado de Takayanagui & Castro-Costa, 2006.
35
Para Goldman & Ausiello (2005) o tratamento inicialmente pode
ser feito usando-se corticoterapia, Interferon, Danazol, Vitamina C, e outros, no
entanto seus efeitos são temporários. As drogas antiretrovirais não mostraram
eficiência no tratamento. Outra etapa do tratamento deve ser direcionada às
complicações tardias e sequelas que a mielite pode deixar no paciente, e neste
caso a intervenção deverá ser multiprofissional, com a participação de médico,
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psicólogo entre
outros; visto que muitas vezes as infecções de trato urinário são frequentes,
bem como o aparecimento de úlceras por pressão nos pacientes acamados.
Por ter uma patogenia mediada imunologicamente, o complexo
neurológico associado ao HTLV, tem sido tratado como outras imunopatologias
do sistema nervoso, utilizando-se como a prednisona, o alfa-interferon e o
danazol, as gamaglobulinas, a azatioprina, a plasmaferese, a pentoxifilina, a
vitamina C e em alguns casos a heparina. Recentemente surgiram novos
interesses na utilização de antiretrovirais, como a azidotimidina e a lamivudina
(Carneiro-Proietti, 2002).
Castro-Costa et al. ( 2005) propõem para os pacientes com
manifestações neurológicas comprovadamente associadas ao HTLV, um
tratamento acompanhado por um neurologista clínico, e ainda sugerem as
seguintes condutas: para o tratamento geral e sintomático da paresia, visando
a melhora da força muscular e evitar a atrofia e contraturas, sugere-se:
a) Fisioterapia: o fortalecimento dos membros superiores e do tronco;
treinamento de equilíbrio estático e dinâmico; manobras de relaxamento
muscular; melhora da amplitude articular; treinamento de marcha e uso de
órteses.
36
b) Tratamento sintomático da espasticidade: sugere-se o uso de:
Baclofeno via oral 10-80 mg/dia e/ou Tizanidina via oral 4-16 mg/dia e/ou
Diazepam via oral 5-40 mg/dia e/ou toxina botulínica intramuscular na
musculatura dos membros inferiores (particularmente nos músculos adutores).
c) No tratamento sintomático da bexiga neurogênica inclui-se:
cateterização vesical intermitente de 4/4 ou de 6/6 horas, Oxibutinina 5-15 mg
via oral/dia ou Imipramina 10-75mg via oral/dia; estudo urodinâmico e avaliação
urológica; Profilaxia de infecções urinárias com Nitrofurantoína 100 mg via
oral/dia ou Norfloxacina 400 mg via oral/dia.
d) O tratamento para os sintomas decorrentes da constipação intestinal
crônica inclui: dieta anticonstipante, rica em fibras e com elevado teor hídrico;
mucilóide psyllium ou óleo mineral via oral 1-3 vezes ao dia, dentre outros.
e) Para as dores neuropáticas: Amitriptilina, Nortriptilina ou Imipramina
25-150 mg via oral/dia; Gabapentina 900- 1800 mg via oral/dia; Carbamazepina
via oral 400-1200 m g /- dia; Hidantoína via oral 200-300 mg/dia.
f) Tratamento específico: ainda não existe consenso na literatura acerca
da existência de um tratamento específico para as manifestações neurológicas
do HTLV.
1.7 – A ENFERMAGEM DIANTE DAS INCAPACIDADES FUNCIONAIS DA
PET/MAH
Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS (WHO,
2003) deficiência é qualquer perda ou anormalidade na estrutura ou função
psicológica ou anatômica; incapacidade como sendo qualquer restrição ou
perda resultante de uma deficiência de habilidade para desenvolver uma
37
atividade, da forma ou dentro dos parâmetros normais para um ser humano e
desvantagem como uma dificuldade imposta a um indivíduo que resulta de uma
deficiência ou incapacidade, que gere limitação ou impeça o desempenho de
um papel que é normal (dependendo de fatores culturais e sociais, idade e
sexo) para aquele indivíduo.
Para Delisa (2002), a especificidade necessária para um
diagnóstico funcional está nos níveis das tarefas significativas para a pessoa
como um todo, geralmente referida como Atividades de Vida Diária (AVD). As
autoras ressaltam ainda para qualquer que seja a limitação funcional
específica, é possível quantificar a gravidade a partir da mensuração da tarefa
e/ou expressando-se numericamente o grau de assistência necessária.
(Quadro 2).
Quadro 2 – Escala ordinal para quantificar habilidade funcional
GRAU DEFINIÇÂO EXPLANAÇÂO
2 Independente Completa a tarefa sem assistência, com segurança e em um período de tempo funcional. Ajuda permitida.
1 Assistido Requer assistência física ou supervisionada de uma ou mais pessoas para executar a tarefa com segurança e em um período de tempo funcional. Entretanto, a pessoa participa ativamente, fisicamente ou de outra forma.
0 Dependente A pessoa é incapaz de participar, física ou verbalmente, da execução da tarefa.
Fonte: Adaptado de Delisa, 2002.
Na década de 1980, foi desenvolvida na América do Norte a
Escala de Medida de Independência Funcional - MIF (Quadro 3), que consiste
num instrumento de avaliação da incapacidade de pacientes com restrições
38
funcionais de origem variada, capaz de avaliar quantitativamente a carga de
cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de
tarefas motoras e cognitivas de vida diária (AVD), tais como: os autocuidados,
a locomoção e as transferências, o controle dos esfíncteres, a comunicação e a
cognição social (memória, interação social e resolução de problemas). No
Brasil, tal instrumento teve sua tradução para a língua portuguesa em 2000.
Por tratar-se de um instrumento não autoaplicável, exige treinamento, além de
adaptação na sua tradução pelos profissionais para sua aplicação (Riberto et
al., 2004).
39
Quadro 3 – Escala MIF – Medida de Independência Funcional
ESCORE
1 2 3 4 5 6 7
CUIDADOS PESSOAIS
1.Alimentação
2.Autocuidado
3. Banhar-se
4. Vestir Tronco Superior
5. Vestir Tronco Inferior
6. Higiene Íntima
CONTROLE ESFINCTERIANO
7. Controle vesical
8. Controle intestinal
MOBILIDADE/TRANSFERÊNCIAS
9. Cama/ Cadeira/Cadeira de rodas
10. Banheiro
11. Banho chuveiro/banheira
LOCOMOÇÃO
12. Andar/Cadeira de rodas
13. Escadas
COMUNICAÇÃO
14. Compreensão
15. Expressão
COGNITIVO SOCIAL
16. Interação Social
17. Resolver Problemas
18. Memória
ESCORE TOTAL
Fonte: Borges, 2006.
A escala MIF está representada no Quadro 3, dividida em
dimensões motora e cognitiva e subdividida em 18 subcategorias, que servem
de parâmetros para avaliar a independência de uma pessoa em realizar suas
40
atividades de vida diária de forma satisfatória. Tais atividades contemplam o
conjunto mínimo de habilidade para as categorias: a) Dimensão motora:
cuidados pessoais, controle esfincteriano, transferência e locomoção; b)
Dimensão cognitiva: comunicação e cognitivo social. (Borges, 2006).
A escala MIF foi organizada pela classificação do paciente em
sua habilidade para executar uma atividade independente, comparando-se com
sua necessidade por assistência (de terceiros ou recurso de adaptação.
Quando a ajuda é necessária, a escala permitir quantificar tal necessidade. A
necessidade por assistência (carga de cuidado) é traduzida pelo tempo ou
energia gasta por outra pessoa para atender a necessidade e manter a
qualidade de vida. O escore total na escala MIF é calculado a partir da soma de
pontos atribuídos a cada item dentro das categorias. Essa pontuação é
estipulada pela escala, através de seu equivalente em funcionalidade (Quadro
4) (Borges, 2006).
Quadro 4 – Nível de funcionalidade para cada item da escala MIF NÍVEL EQUIVALENTE EM FUNCIONALIDADE 7(S.A.) Independência completa: toda tarefa que envolve uma atividade, é realizada de
forma segura, sem modificações ou recursos auxiliares, dentro de um tempo razoável
6(S.A.) Independência modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares, necessitando de mais tempo, porém realiza de forma segura e totalmente independente
5(N.A.)
Supervisão: sujeito necessita somente supervisão ou comandos verbais ou modelos para realizar a tarefa sem a necessidade de contato ou a ajuda é somente para preparo da tarefa quando necessário.
4 (N.A.)
Mínima assistência: necessita uma mínima quantidade de assistência, um simples tocar, possibilitando a execução da atividade (realiza 75% do esforço necessário na tarefa).
3 (N.A.)
Moderada assistência: necessita uma moderada quantidade de assistência, mais do que simplesmente tocar, (realiza 50% do esforço necessário na tarefa).
2 (D.C)
Máxima assistência: utiliza menos que 50% do esforço necessário para completar a tarefa, mas não necessita auxílio total.
1(D.C.)
Total assistência: assistência total é necessária ou a tarefa não é realizada.
Fonte: Borges, 2006.
41
Para Alves (1997) as disfunções neurológicas podem levar a
alterações das funções vésico-uretrais, o que caracteriza a bexiga neurogênica,
isto é disfunções véscio-esfincteriana por causa neurológica. Tais disfunções
neurológicas alteram o comportamento dos esfíncteres e da musculatura da
bexiga alterando o padrão de esvaziamento e continência vesical (controle
voluntário). Tais alterações podem apresentar-se de várias maneiras e formas,
como: hesitação urinária; urge-incontinência, urgência miccinoal, perda e
retenção de urina (resíduos urinários), e em casos mais extremos, insuficiência
renal (Nettina, 2007).
O comportamento da bexiga dependerá de vários fatores: tipo
de bexiga neurogênica (arreflexa ou espástica), nível da lesão medular,
presença de infecção do trato urinário, entre outros. Os sintomas podem estar
associados à disfunção anorretal, perineais e de membros inferiores, e no sexo
masculino a distúrbios da ereção (Alves, 1997).
Nas mielites cerca de 60% dos casos, apresentam como
principais sintomas urinários a hesitação, a urgência e a incontinência urinária.
Em achados urodinâmicos, evidencia-se com uma frequência de 90% a
hiperatividade do detrusor, com ou sem dissinergia vésico-esfincteriana (Delisa,
2002).
Define-se intestino neurogênico a alteração no funcionamento
normal do intestino por causa neurológica, como acontece na PET/MAH, que
afeta a medula espinhal (Sistema Nervoso Central – SNC), que devido a
alterações em sua inervação, interfere sobremaneira no funcionamento
fisiológico intestinal (Delisa, 2002).
Semelhante ao funcionamento vesical, o intestino pode
comportar-se de duas maneiras: espástico, quando a lesão medular ocorre
42
acima do nível sacral, preservando o centro da defecação; e flácido quando as
conexões neurais entre o cone medular e o cólon sigmóide e o reto ficam
interrompidas, levando ao quadro de incontinência fecal, ou acúmulo de fezes
na ampola retal, que endurecem caso não seja realizada manobra de
esvaziamento (Nettina, 2007).
Nos portadores de lesões medulares, como no caso da
mielopatia associada ao HTLV-1, há comprometimento da sensibilidade e
motricidade, levando muitas das vezes a quadros de paraparesia ou
paraplegia, obrigando o paciente a períodos prolongados em um leito ou em
uma cadeira de rodas (Champs et al., 2010)
As lesões medulares também levam a alterações do
funcionamento da bexiga e intestino, causando incontinência vésico-intestinal,
aumentando a umidade da pele e, conseqüentemente, riscos para as lesões de
pele (Nettina, 2007).
Geovanini et al. (2007) afirmam que a lesão de pele ou lesão
tecidual, é normalmente conhecido pelo termos ferida, solução de continuidade
e deformidade, que pode atingir várias camadas da pele, da mais superficial
(epiderme) até estruturas mais profundas (fáscias, músculos, aponeurose,
tendões e ossos). Essas lesões desenvolvem-se pela ação de vários fatores,
podendo ser físicos, químicos, biológicos e térmicos.
Nos portadores de Mielite por HTLV-1, as lesões de pele mais
comuns são as úlceras por pressão e as dermatites (Carneiro-Proietti, 2002).
As úlceras por pressão constituem um grande problema social e de saúde,
tendo sido apresentados ultimamente como um dos maiores desafios para a
enfermagem, exigindo dos profissionais muito conhecimento científico e
43
sensibilidade, além do sentido de atenção no que diz respeito à manutenção de
uma pele íntegra (Geovanini et al., 2007).
Irion (2005) define úlcera por pressão como qualquer lesão
ocasionada por pressão mantida sobre a pele causada por uma superfície,
lesando, então, o tecido. É mais frequente nas áreas de grandes
proeminências ósseas, como: região sacra, maléolos, calcâneos, cotovelos,
região occipital e trocânteres. São dividias em estágios de acordo com a
profundidade e comprometimento tissular. Os estágios não implicam
necessariamente em involução da ferida. Os estágios variam de I a IV,
dependendo da extensão do tecido envolvido.
Segundo Almeida & Rocha (1986) a enfermagem foi definida
por Florence Nightingale, no século IXX, como a arte de cuidar, e ao longo da
Modernidade a enfermagem avançou na sistematização das suas práticas
transformando-as, gradativamente, em conhecimento, de tal sorte que as
técnicas são a primeira expressão do saber em enfermagem, as quais
evoluíram para os princípios científicos e para sua expressão mais
contemporânea, as teorias de enfermagem.
Define-se enfermagem como uma ação ou atividade realizada
predominantemente por mulheres, que precisam dela para reproduzir a sua
própria existência, utilizando saberes advindos de outras ciências e de uma
síntese produzida por ela própria, tendo como objeto da saúde, o seu campo
específico (cuidado de enfermagem), visualizando o produto final, que é
atender às necessidades sociais, ou seja, a promoção da saúde, prevenção de
doenças e a recuperação do indivíduo, família ou comunidade (Almeida &
Rocha, 1997; Leoparadi; Gelbecke & Ramos, 2001).
44
George (1993) afirma que o autocuidado é a prática de
atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício,
visando a manutenção da vida/saúde/bem-estar. Geralmente os adultos
cuidam voluntariamente de si mesmo. No entanto, bebês, crianças, idosos,
pessoas doentes/enfermos e pessoas incapacitadas, requerem total
assistência ou prestação de cuidados (assistência parcial), com atividades de
autocuidado.
Orem (1991) ao descrever a Teoria do Déficit de Autocuidado,
afirma que o engajamento dos indivíduos nas práticas de autocuidado depende
de diversos aspectos, como: culturais, educacionais, os relativos às habilidades
e limitações pessoais, experiência de vida, estado de saúde e recursos
disponíveis. Portanto, a teoria estabelece a relação que há entre a
capacidade/incapacidade de ação do indivíduo e a sua demanda para o
autocuidado. Dessa forma, o termo déficit/incapacidade se refere a uma
relação entre as ações de autocuidado que os indivíduos deveriam desenvolver
e àquelas que têm a capacidade de realizara, no sentido de manter a vida, a
saúde e o bem estar.
A Teoria do Déficit de Autocuidado ressalta ainda, três
conceitos fundamentais: o de agente de autocuidado, de demanda de
autocuidado terapêutico e de déficit de autocuidado (Orem, 1991).
Agente de autocuidado: é a capacidade dos indivíduos em
desenvolver ação no sentido de regular o seu desenvolvimento e
funcionamento; definir o que pode e o que deve ser feito e desenvolver as
atividades selecionadas no sentido de atender as demandas de autocuidado.
45
Demanda de autocuidado terapêutico: são as medidas de
autocuidado necessárias para atender os requisitos de autocuidado do tipo
universal, de desenvolvimento ou de desvios de saúde, ou seja, são as ações
válidas e confiáveis capazes de controlar fatores que afetam o
desenvolvimento e regulação do corpo humano.
Déficit de autocuidado: o termo déficit de autocuidado não significa
uma "desordem humana", podendo, no entanto estar relacionado "com a figura
de uma desordem funcional ou estrutural do homem". O Déficit de Autocuidado
é identificado a partir da relação entre as demandas de autocuidado e a
incapacidade dos indivíduos para atendê-las (Orem, 1991).
A partir da teoria da motivação humana, de Maslow (1943), foi
desenvolvida a teoria de Wanda Horta, fundamentada nas Necessidades
Humanas Básicas (NHB). Toda ela está sustentada nas leis que regem os
fenômenos universais: Lei do equilíbrio; Lei da adaptação e Lei do holismo
(Leopardi, 1999).
Em sua teoria Wanda Horta (1979) descreve ainda as
necessidades humanas básicas do ser humano, essenciais à sua
sobrevivência no mundo, e ainda afirma que as necessidades humanas
básicas são estados de tensões, conscientes ou inconscientes, que resultam
de desequilíbrios hemodinâmicos vitais (Santos, 1985).
As necessidades tendem a estar em estado de equilíbrio
dinâmico, podendo surgir sempre que se aparecer um desequilíbrio,
independente da intensidade. Logo as necessidades, são
àquelas condições ou situações nas quais o indivíduo, a família, ou a
comunidade, manifestam em decorrência do desequilíbrio, as necessidades
básicas que exijam uma resolução, podendo ser aparentes, conscientes,
46
verbalizadas ou não, como por exemplo: oxigenação, nutrição, sono e repouso,
abrigo, integridade física, sexualidade, locomoção, eliminação, segurança,
amor, liberdade, lazer, autoestima, comunicação, independência e outras
(Kletemberg, 2002; Horta, 1979).
Em relação à aplicação da teoria de Wanda Horta na prática de
reabilitação, Vall et al. (2005) afirmam que a teoria se adéqua principalmente à
fase aguda das lesões medulares, onde normalmente os indivíduos são muito
dependentes de terceiros e quando chegam para o programa de reabilitação
também dependem da equipe de saúde (profissionais de saúde).
Callista Roy entende o homem como um ser biopsicossocial
que interage constantemente com as mudanças ambientais, afim de que sejam
desenvolvidas ações que promovam respostas adaptativas em situações de
saúde e de doença, afetando positivamente a saúde (Santos,1985; Leitão,
Linard & Rodrigues, 2000; Roy, 1984).
Vall et al. (2005) afirmam que esta teoria, ao objetivar promover
a adaptação do homem em situações de saúde/doença (oportunizar as pessoa
as respostas adaptativas), também se adéqua à prática reabilitadora, estando,
portanto, em consonância com o propósito dos Centros de Reabilitação.
Os quatro elementos essenciais do modelo de adaptação de
Roy são: a pessoa (indivíduo, família ou comunidade); ambiente; saúde e meta
de enfermagem (Roy, 1984).
A Teoria da Adaptação de Callista Roy é aplicável aos
cuidados/assistência de enfermagem prestada aos portadores de lesão
medular, considerando que, após a fase aguda da doença, os pacientes
experimentam sentimentos de raiva, culpa e/ou barganha, no entanto, tendem
47
a adaptar-se à situação, visto que a adaptação é uma característica inerente ao
ser humano (Vall et al., 2005.)
Timby (2007) relata várias habilidades peculiares à
enfermagem, e as divide em habilidades para a investigação; habilidades para
o cuidado; habilidades para o aconselhamento e habilidades para a promoção
do conforto. Segundo a autora, o enfermeiro para determinar os cuidados que
os pacientes precisam, deve sempre apontar as necessidades e os problemas
do paciente e para isso, utiliza-se as habilidades de investigação, que são as
que envolvem a coleta de dados: entrevista, observação e exame do paciente
e em certos casos da família do cliente. Esta habilidade subsidiará a habilidade
para o cuidado.
A resolução n. 272 do COFEN (2002) diz que a Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro,
que busca a identificação das situações de saúde/doença dos indivíduos,
através de um método e de uma estratégia de trabalho científico (Processo de
Enfermagem), que irão subsidiar ações de enfermagem contribuindo para a
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos.
Backes et al. (2005) afirmam que a SAE é necessária e
fundamental para que o enfermeiro (a) possa gerenciar, bem como desenvolver
ações de enfermagem de maneira organizada, dinâmica, segura,
individualizada e competente.
O Processo de Enfermagem (PE) é um conjunto de ações que
levam a um determinado resultado. Constitui-se de uma sequencia organizada
de etapas, e é utilizado pelos enfermeiros para identificar e controlar as
necessidades e problemas de saúde dos clientes (Timby, 2007).
48
Suas características são: estar no âmbito legal da
enfermagem; estar baseado no conhecimento científico, ser planejado, estar
centrado no paciente/cliente; ser voltado para metas; ter prioridades e ser
dinâmico. É composto de várias etapas: investigação, diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação. Na investigação são coletados
dados, que podem ser objetivos e subjetivos; no diagnóstico são avaliados os
dados para a determinação destes; no planejamento o enfermeiro elabora um
plano de cuidados, isto é, prescreve as ações e cuidados a serem prestados ao
paciente, visando o alcance dos resultados esperados; na implementação o
enfermeiro programa as ações e na avaliação avalia-se o progresso do
paciente na direção da obtenção dos resultados (Timby, 2007).
Portanto, o processo de enfermagem é uma metodologia
utilizada para sistematizar, humanizar e individualizar a assistência de
enfermagem, buscando solucionar problemas para atender às necessidades do
cliente (pessoa, família, comunidade) e da enfermagem (Alfaro-Lefevre, 2000).
Leite & Faro (2005) afirmam que:
A reabilitação faz parte dos cuidados de Enfermagem
enquanto um modelo assistencial, bem como uma
especialidade. Os esforços da reabilitação devem começar no
contato inicial com o paciente. Os princípios de reabilitação
são básicos para o cuidado, mesmo na ausência da deficiência
física e suas incapacidades, mas considerando o modelo
assistencial da reabilitação, essencialmente preventivo,
educativo e que aborda o binômio paciente/cuidador familiar
(p. 93).
Segundo Thomas & Flannery (1990), o enfermeiro reabilitador
tem competência técnica e atitudinal, adquiridas a partir de sua prática
49
assistencial e acadêmica, para prestar assistência de qualidade às pessoas
com deficiência física.
Os enfermeiros, como membros das equipes de saúde, estão
capacitados para atender aos pacientes com grandes e múltiplas
incapacidades decorrentes de lesões medulares, hemiplegias por AVC ou TCE,
amputações, pessoas com doenças crônicas e degenerativas (Guerra, 2000).
Hoje todas as ações de reabilitação estão respaldadas pela
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), em
português desde 2003 e, em inglês, 2001 (OMS, 2003).
Segundo Faro (2006) em reabilitação, usualmente são
adotadas as definições propostas na CIF para direcionar as condutas dos
profissionais, bem como as intervenções, além de ser utilizada para avaliar
constantemente os resultados obtidos com as intervenções, pois a referida
classificação organiza as consequências de traumas, disfunções orgânicas e
mentais.
A CIF ainda destaca dois termos importantes para a
reabilitação, a saber:
Funcionalidade: é um termo genérico para doenças agudas ou crônicas,
distúrbios, lesões ou traumatismos. Ele indica os aspectos positivos da
interação entre um indivíduo (condição de saúde) e seus fatores contextuais
(ambientais e pessoais) (OMS, 2003).
Incapacidade: se refere a um termo genérico para deficiências, limitações de
atividades e restrições de participação. Ele indica os aspectos negativos da
interação entre um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores
contextuais (ambientais e pessoais) (OMS, 2003).
50
Portanto, ao nos reportamos ao processo de enfermagem, uma
das etapas que ganha destaque é a elaboração do diagnóstico de
enfermagem, por ser um dos principais desafios das enfermeiras (os), pois dele
dependem os resultados de suas ações. Para a elaboração desses
diagnósticos de enfermagem em indivíduos com lesão medular, pode-se adotar
a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e,
consequentemente, apresentar propostas de intervenções de enfermagem,
com base na Nursing Interventions Classification (NIC) (Nanda, 2011;
MCCloskey & Bulechek, 2004).
Diante de todas as dificuldades já explanadas em abordar os
pacientes portadores de lesão medular não traumática causada pela infecção
pelo HTLV-1, denominada PET/MAH, procura-se buscar subsídios que possam
ajudar na elaboração de um protocolo assistencial de enfermagem associado
ao perfil epidemiológico de pacientes atendidos em um centro de referência em
medicina tropical em Belém-PA.
O presente estudo traz o perfil epidemiológico do portador de
mielite por HTLV-1 sintomático para PET/MAH, como subsídio para a
sistematização da assistência de enfermagem, que deve ser individualizada,
integral e de qualidade; logo se torna importante estudar melhor as
incapacidades funcionais da PET/MAH, bem como relacioná-las com os
achados laboratoriais na contagem dos linfócitos TCD4+ e TCD8+, além da
carga proviral da infecção pelo HTLV-1 nesses pacientes, para descrever a
atuação da enfermagem, onde estarão descritos os diagnósticos de
enfermagem, bem como as intervenções de enfermagem a serem realizadas
durante o atendimento a estes pacientes, contemplando toda a sistematização
da assistência de enfermagem - SAE.
51
1.8 – OBJETIVOS
1.8.1 – GERAL
Este trabalho teve como objetivo descrever o perfil epidemiológico dos
pacientes de PET/MAH atendidos em um serviço especializado em Medicina
Tropical em Belém-PA e suas relações com as incapacidades funcionais
segundo a escala de MIF.
1.8.2 – ESPECÍFICOS
• Identificar as incapacidades funcionais apresentadas pelos portadores
de PET/MAH, segundo a escala de MIF;
• Apresentar a contagem de linfócitos TCD4+ e TCD8+ dos portadores de
PET/MAH e sua relação com as incapacidades funcionais segundo a MIF;
• Apresentar a carga proviral para o HTLV-1 dos portadores de PET/MAH
e sua relação com as incapacidades funcionais segundo a escala de MIF;
• Descrever a atuação da enfermagem diante das incapacidades
funcionais da PET/MAH segundo a escala de MIF, através dos diagnósticos e
intervenções de enfermagem segundo a NANDA e a NIC, respectivamente.
52
2 . MATERIAL E MÉTODOS
2.1 – TIPO DE ESTUDO
Foi desenvolvido um estudo do tipo transversal, de natureza
descritiva, exploratória, com abordagem quantitativa, com pacientes
soropositivos para HTLV-1 com PET/MAH, matriculados no ambulatório do
Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará.
2.2 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os critérios de inclusão adotados foram indivíduos com idade
igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, com infecção confirmada pelo
HTLV-1 por WB, que apresentarem PET/MAH. Os indivíduos que concordaram
participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-
TCLE (Apêndice A). Foram excluídos da pesquisa indivíduos que não
preencheram aos requisitos estipulados acima.
2.3 – COLETA DE DADOS E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
De um total de 506 pacientes infectados pelo HTLV-1
matriculados no ambulatório do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade
Federal do Pará – UFPA, todos com diagnóstico confirmado por WB,
identificou-se através dos prontuários que 34 eram portadores de PET/MAH,
que foram convidados a participar do estudo, no entanto apenas 22
concordaram em participar do estudo, por livre iniciativa, após a leitura do
TCLE.
Os dados foram coletados após a seleção da amostra acima
descrita e com o aceite dos pacientes, no período de maio a julho de 2013,
através de exame físico e anamnese, além da colheita de sangue dos
53
indivíduos infectados para HTLV-1 e com PET/MAH, durante a consulta de
enfermagem.
As amostras de sangue foram obtidas em um sistema de
colheita a vácuo, em tubos de 5 mL, contendo EDTA como anticoagulante,
para a obtenção de plasma e células e, posteriormente, foram enviadas ao
Laboratório de Análises Clínicas Hermes Pardini, na cidade de Belo Horizonte-
MG, segundo protocolo institucional para armazenagem e transporte das
amostras, para a realização de testes de quantificação da carga proviral e da
contagem de linfócitos T CD4+ e CD8+.
2.3.1 – Obtenção e contagem de leucócitos
Após serem coletadas as amostras individuais de sangue, em
tubos contendo EDTA, o sangue foi centrifugado a 3.000 rpm por 7 minutos, e
o plasma desprezado. O restante foi diluído com PBS (solução salina
tamponada com fosfato) 0,01 M, pH 7.2, em proporção de 1:1. Em um tubo
Falcon de 15 mL, foram acrescidos 2 mL de Ficoll ao sangue diluído em PBS,
tendo sido depositado bem lentamente ao Ficoll.
Em sequencia, o tubo Falcon foi centrifugado a 800rpm por 30
minutos, até a formação do anel leucocitário, que foi coletado e transferido para
outro tudo de 15 mL, passando agora por duas lavagens com PBS, e mais uma
vez submetido à centrifugação a 3.000 rpm por 5 minutos, entre uma lavagem
e outra.
Com isso formou-se o pellet que foi suspendido com a 1 a 3 mL
de PBS. Em seguida essa suspensão foi colocada em câmara de Newbauer
para a contagem das células. Alíquotas contendo 106 células foram separadas
e centrifugadas.
54
2.4 – LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada no ambulatório do Núcleo de Medicina
Tropical da Universidade Federal do Pará, situado na Av. Generalíssimo
Deodoro, sem número, bairro do Umarizal, na cidade de Belém do Pará. O
ambulatório dispõe de salas climatizadas, equipadas adequadamente para que
as colheitas das amostras de sangue dos pacientes sejam realizadas sem
oferecer riscos aos pacientes, além de conforto e privacidade. A coleta de
dados aconteceu no ambulatório e na residência de alguns pacientes e a
análise das amostras aconteceu no Laboratório Hermes Pardini.
2.5 – CONSULTA DE ENFERMAGEM
Durante a consulta de enfermagem foi utilizado um roteiro para
a coleta de dados, que contemplava entre outros dados a escala MIF
(Apêndice B), para a identificação das manifestações clínicas e das
incapacidades funcionais instaladas em decorrência da PET/MAH, bem como
tempo de evolução do quadro sintomático e tratamentos já realizados. Foram
investigadas ainda estratégias de reabilitação já em desenvolvimento junto a
estes pacientes.
A avaliação das incapacidades funcionais foi possível, pois
previamente à consulta de enfermagem, houve um treinamento por um
profissional habilitado (fisioterapeuta), para que o pesquisador não fizesse
interpretações equivocadas da escala de MIF. Tal necessidade se deu ao fato
de que, uma vez que a escala foi traduzida para o português em 2000, além,
da mesma não ser autoaplicável, exige treinamento prévio, respeitando o que
foi discutido no estudo de Riberto et al. (2004).
55
Houve uma sistematização das informações coletadas, para
melhor identificação das complicações apresentadas pelos pacientes, o que
facilitou a relação destas com o perfil laboratorial, bem como na apresentação
dos resultados. Tal sistematização das informações, incapacidades e aspectos
laboratoriais, auxiliou na descrição da atuação de enfermagem, onde
constaram os diagnósticos de enfermagem mais comumente encontrados
nesses pacientes e as intervenções de enfermagem possíveis de serem
desenvolvidas aos de PET/MAH, a partir da sistematização da assistência de
enfermagem, com ênfase na reabilitação e resgate do autocuidado.
2.5.1 – Análise Clínica dos Pacientes
O prontuário de cada um dos 22 pacientes pertence ao acervo do
ambulatório do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA, foi utilizado para
confirmar sobre a confirmação diagnóstica, além dos dados para a localização
destes pacientes, para que pudesse ser realizado o convite para participar do
estudo, como endereço, telefone fixo e telefone celular.
Os pacientes foram avaliados segundo o status clínico, onde
considerou-se os critérios diagnósticos propostos pela OMS (1989) para
PET/MAH, descritos na revisão sobre o tema.
2.6 – CARGA PROVIRAL
A análise da carga proviral foi realizada por meio de PCR em
Tempo Real utilizando-se o sistema TaqMan de três sequencias alvo
desenvolvido pela Applied Biosystems (PE Applied Biosystems, Foster City,
USA) conforme descrito por Tamegão-Lopes et al. (2006).
56
2.7 - QUANTIFICAÇÃO DAS LINFÓCITOS T CD4+ E T CD8+
Na coleta de sangue dos pacientes soropositivos para o HTLV,
para a quantificação de linfócitos T (CD4+ e CCD8+), utilizou-se tubos de vácuo
com EDTA como anticoagulante. As amostras foram processadas 04 (quatro)
horas após a coleta e a contagem de células T foi determinada por Citometria
de Fluxo (FacsCount, Becton & Dickison, USA) usando-se o kit de
imunomonitoramento da FacsCountTM Reagents de acordo com o protocolo
padrão recomendado pelo fabricante (Becton & Dickison, USA).
2.8 – ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
O estudo obedeceu todos os aspectos éticos de pesquisa
desenvolvida com seres humanos, exigidos pela Comissão Nacional de
Pesquisa – CONEP, contidos nas Resoluções 196/96, 246/97 e 466/2012 deste
órgão. O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética de Pesquisa
do Núcleo de Medicina Tropical, através da Plataforma Brasil, tendo sido
aprovado sob o número de parecer nº. 103.567, no dia 21/09/2012. Foram
respeitados os princípios da beneficência, não maleficência, justiça e equidade
e autonomia aos sujeitos da pesquisa. Os sujeitos da pesquisa não receberam
incentivo algum para participar da pesquisa e tiveram sua autonomia
preservada, quando estiveram livres para deixar a pesquisa a qualquer
momento, sem implicar em prejuízo a eles.
57
2.9 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS E APRESENTAÇÃO
DOS RESULTADOS
Os resultados foram organizados em planilha única, elaborada
no software Microsoft Office Excel 2010, junto aos dados demográficos, sócio-
epidemiológicos e laboratoriais, contendo todas as informações necessárias
para a análise estatística e, em seguida, foram armazenados em um banco de
dados no mesmo software. A identificação das incapacidades funcionais dos
pacientes portadores de PET/MAH teve como finalidade relacioná-las ao perfil
laboratorial e clínico, para verificar se as diferenças encontradas a partir dos
resultados laboratoriais e das informações referentes às manifestações clínicas
individuais, obtidas através do questionário, possuem associações
significativas.
As variáveis sócio demográficas e clínicas investigadas foram:
idade, sexo, estado civil, cor da pele, início dos sintomas da PET/MAH,
tratamentos já realizados após a confirmação diagnóstica, contagem de
linfócitos TCD4+TCD8+, e carga proviral do HTLV-1.
Foram investigadas ainda as variáveis de independência
funcional, segundo a escala de MIF: Cuidados pessoais (alimentação,
autocuidado, banhar-se, vestir tronco superior, vestir tronco inferior, higiene
íntima); Controle esfincteriano (controle vesical, controle intestinal);
Mobilidade/Transferências (cama/cadeira/cadeira de rodas, banheiro, banho
chuveiro/banheira); Locomoção (andar/cadeira de rodas, escadas);
Comunicação (Compreensão e expressão); Cognitivo Social (interação
social, resolver problemas e memória).
58
Para confecção das tabelas e figuras dispostas nos resultados,
foram utilizados o software Microsoft Office Excel 2010 e Bioestat 5.0 para
aplicação do “teste exato de Fisher” quando evidenciado nas tabelas 5 e 7,
para o subgrupo da escala MIF intitulado locomoção, com o intuito de confirmar
a existência ou não de diferenças significativas.
59
3. RESULTADOS
3.1 - BREVE CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por um total de 22 pacientes
portadores da infecção pelo HTLV-1 sintomáticos para PET/MAH. A idade
média da população estudada foi de 50,91 anos e desvios-padrão de ±6,44
anos, com idade mínima de 37 anos e máxima de 62 anos, com predominância
na faixa etária acima de 50 anos, com um total de 13 indivíduos (59,09%). Em
relação ao estado civil, houve uma predominância dos casados com um total
de 14 (63,64%) e apenas 02 solteiros (9,09%).
No que diz respeito à cor da pele, predominou os que se
declararam pardos, com um total de 12 indivíduos (54,60%).
Ao serem questionados sobre os tipos de tratamentos já
realizados, alguns indivíduos declararam ter feito tratamento clínico
medicamentoso associado com fisioterapia motora e outros que apenas
realizaram apenas fisioterapia motora como modalidade terapêutica, havendo
uma igualdade entre essas duas classes, com um total de 08 indivíduos
(36,06%) em cada uma das situações acima descritas. Apenas 01 (4,55%)
indivíduo afirmou não ter realizado nenhum tipo de tratamento após a
confirmação do diagnóstico de PET/MAH.
Em relação ao tempo do início dos sintomas, 15 pacientes
responderam que o início ocorreu em um tempo menor que 08 anos. A Tabela
3 evidencia os aspectos sócios demográficos e os indicativos clínicos da
amostra estudada.
60
Tabela 3 - Distribuição de 22 pacientes portadores de HTLV-1 atendidos em um serviço de referência em doenças tropicais, em Belém-Pa, segundo características sócio demográficas e clínicas.
Estado Civil n = 22 %Total Casado 14 63,64% Divorciado 6 27,27% Solteiro 2 9,09%
Cor da pele n = 22 %Total Branca 5 22,70% Negra 5 22,70% Parda 12 54,60%
Tratamento n = 22 %Total Medicamentoso apenas 5 22,73% Medicamentoso + Fisioterapia Motora 8 36,36% Fisioterapia Motora apenas 8 36,36% Nenhum 1 4,55%
Sexo n = 22 %Total Feminino 14 63,64% Masculino 8 36,36%
Faixa etária (Anos) n = 22 %Total Menor ou igual 50 9 40,91% Maior que 50 13 59,09% Início dos sintomas (Anos) n = 22 %Total
Menor ou igual 8 15 68,18% Maior que 8 7 31,82%
Fonte: NMT/UFPA/2013
61
Analisando a Tabela 4 abaixo notamos que para a amostra de
22 pacientes portadores de HTLV-1 a contagem média dos linfócitos TCD4+ foi
de 1227,91 células/mm3 com ± 570,69 células/mm3, já a contagem média para
linfócitos TCD8+ foi de 714,14 células/mm3 com ±352,78 células/mm3. A carga
proviral (CPV) apresentou média de 7853,86 cópias/106 células PBMC com ±
5192,30 cópias/106 células PBMC.
Ainda no que se refere à Tabela 4, para as variáveis, início dos
sintomas e idade, temos evidência de que em média os pacientes
apresentaram os sintomas com 6,7 anos e ± 3,72 anos. Já para a idade, a
pesquisa constatou que, em média, os pacientes portadores de HTLV-1 têm
50,9 anos com ± 6,44 anos.
Tabela 4 - Descrição da amostra de 22 pacientes portadores de HTLV-1 atendidos em um serviço de referência em doenças tropicais, em Belém-Pa, segundo variáveis quantitativas.
ESTATÍSTICAS CD4+
(Células/mm3) CD8+
(Células/mm3)
CPV (cópias/106
células PBMC)
Idade (Anos)
Início Sintomas
(Anos)
Média 1227,91 714,14 7853,86 50,91 6,73 Mediana 1235,00 651,50 8845,50 51,00 7,00 Desvio padrão ±570,69 ±352,78 ±5192,30 ±6,44 ±3,71 C.V. 46,5% 49,4% 66,1% 12,6% 55,1% Mínimo 448 357 235 37 2 Máximo 2420 1612 19624 62 14 Tamanho amostral 22 22 22 22 22 Fonte: NMT/UFPA/2013
62
3.2 - PERFIL CLÍNICO E LABORATORIAL E SUAS RELAÇÕES COM AS
INCAPACIDADES FUNCIONAIS DOS PORTADORES DE HTLV-1 COM
PET/MAH
Respeitando a organização da escala MIF, que classifica o
paciente pela sua habilidade de executar uma atividade independente, bem
como observando a sua real necessidade por assistência, foi proposto nesse
estudo, para melhor apresentação dos resultados, agrupar os pacientes em
duas categorias: os que necessitam de assistência funcional (independente do
grau) e os pacientes com independência funcional (independente do grau).
Portanto estão contemplados na primeira categoria àqueles que necessitam de
assistência, variando de total assistência (1); máxima assistência (2);
moderada assistência (3) e mínima assistência (4); e na segunda categoria
àqueles considerados independentes funcionais, variando de supervisão (5);
independência modificada (6) e independência completa (7), sendo a
pontuação atribuída pela escala MIF, através de seu equivalente de
funcionalidade.
Em se tratando do perfil laboratorial foram realizadas as
seguintes análises: contagem de linfócitos TCD4+; linfócitos TCD8+ e carga
proviral. Optou-se por criar categorias para cada uma das análises laboratoriais
realizadas, para melhor apresentação dos resultados, ficando, portanto
estabelecidas as seguintes categorias: para a contagem de linfócitos TCD4+, de
maneira aleatória, a amostra foi dividida em: os que apresentaram contagem
de células inferior a 1000 células/mm³ e de 1000 a 10.000 células/mm³; idem
para a contagem de células TCD8+. Já para a carga proviral, foram adotadas
03 categorias, sendo a primeira para contagem com um número absoluto
inferior a 1000 cópias/106 células PBMC; a segunda para contagem com um
63
total de 1000 a 10.000 cópias/106 células PBMC e a terceira categoria para
contagem com um total superior a 10.000 cópias/106 células PBMC.
A Tabela 5 evidencia as 18 variáveis de funcionalidade da
escala de MIF, correlacionando-as com o perfil laboratorial dos pacientes em
relação à contagem das células TCD4+, respeitando-se a classificação
categórica acima descrita. No subgrupo da escala de MIF intitulado cuidados
pessoais, para a categoria de pacientes que necessitam de assistência, para
todas as variáveis predominou indivíduos com contagem entre 1000 a 10.000
células/mm³, assim distribuídos: alimentação 09 indivíduos (69,23%);
autocuidado 11 indivíduos (75,57%); banhar-se 12 indivíduos (80,00%); vestir
tronco superior 09 pacientes (81,82%); vestir tronco inferior 12 indivíduos
(66,67%) e higiene íntima 12 pacientes (70,59%). Na categoria de pacientes
com independência, em todas as variáveis predominou pacientes com
contagem inferior a 1000 células/mm³, assim distribuídos: alimentação 06
indivíduos (66,67%); autocuidado 07 indivíduos (87,50%); banhar-se 07
indivíduos (100%); vestir tronco superior 08 indivíduos (72,73%); vestir tronco
inferior 04 pacientes (100%) e higiene íntima 05 pacientes (100,00%).
Ainda em relação à Tabela 5, para o subgrupo da escala MIF
intitulado controle esfincteriano, para a categoria de pacientes que necessitam
de assistência, para a variável controle vesical, predominou indivíduos com
contagem de 1000 a 10.000 células/mm³, com um total de 12 pacientes
(60,00%), assim como para a variável controle intestinal, com um total de 11
pacientes (57,89%). Na categoria de indivíduos com independência funcional,
na variável controle vesical 100,00% (02 indivíduos) apresentaram contagem
de células inferior a 1000/mm³, e para controle intestinal também predominou
indivíduos com contagem inferior a 1000 células/mm³, 02 pacientes (66,67%).
64
Para o subgrupo da escala MIF intitulado
mobilidade/transferências, para a categoria de pacientes que necessitam de
algum tipo de assistência funcional, para as variáveis cama/cadeira/cadeira de
rodas, banheiro e banho chuveiro/banheira, predominou indivíduos com
contagem entre 1000 e 10.000 células/mm³, com um total de 10 pacientes
(66,67%); 10 pacientes (71,43%) e 12 pacientes (70,59%), respectivamente.
Entre os indivíduos da categoria independência, a maioria dos indivíduos
apresentou contagem inferior a 1000 células/mm³, assim distribuídos entre as
variáveis: cama/cadeira/cadeira de rodas com um total de 05 pacientes
(71,43%); banheiro 06 pacientes (75,00%) e banho chuveiro/banheira com um
total de 05 indivíduos (100,00%).
A Tabela 5 destaca ainda para o subgrupo da escala MIF
intitulado locomoção, para a categoria de pacientes que necessitam de algum
tipo de assistência funcional, para as variáveis, andar/cadeira de rodas e
escadas, a maior parte dos indivíduos apresentou contagem de TCD4+ entre
1000 e 10.000 células/mm³, com 12 pacientes (70,59%) para a primeira
variável e 10 pacientes (71,43%) para a segunda variável que não houve
diferença significativa do ponto de vista estatístico conforme teste exato de
Fisher [p-valor (unilateral)=0,6366 e p-valor (bilateral)=1]. Já entre os indivíduos
independentes funcionais, para a variável andar/cadeira de rodas, 05 pacientes
(100,00%) apresentaram contagem inferior a 1000 células/mm³, e para
escadas 06 pacientes (75,00%) tiveram contagem de TCD4+ inferior a 1000
células/mm³.
No que diz respeito ao domínio cognitivo da escala MIF, que
compreende os subgrupos comunicação e cognitivo social, a maior parte da
amostra esteve distribuída na categoria de pacientes independentes funcionais,
65
para todas as variáveis do domínio, a saber: compreensão; expressão;
interação social; resolver problemas e memória. No que diz respeito ao perfil
laboratorial da amostra estudada, a Tabela 5 evidencia também que houve
predominância dos indivíduos com contagem de TCD4+ entre 1000 e 10.000
células/mm³ para as variáveis, compreensão, expressão e memória, com 12
indivíduos (54,55%) para cada uma dessas variáveis. Os resultados são
visualizados na Tabela 5 a seguir.
Tabela 5 - Variáveis de funcionalidade da escala MIF versus contagem de linfócitos TCD4+/mm³, para uma amostra de 22 pacientes portadores de HTLV-1 com PET/MAH.
VARIÁVEIS DE FUNCIONALIDADE
NÍVEL DE FUNCIONALIDADE
ASSISTÊNCIA MIF (1, 2, 3 e 4) INDEPENDÊNCIA MIF (5, 6 e 7)
Cuidados Pessoais <1000 CD4+
(Células/mm3)
1000 a 10000 CD4+
(Células/mm3)
<1000 CD4+ (Células/mm3)
1000 a 10000 CD4+
(Células/mm3)
Alimentação 4 (30,77%) 9 (69,23%) 6 (66,67%) 3 (33,33%)
Autocuidado 3 (21,43%) 11 (78,57%) 7 (87,50%) 1(12,50%)
Banhar-se 3 (20,00%) 12 (80,00%) 7 (100,00%) 0 (0,00%)
Vestir tronco superior 2 (18,18%) 9 (81,82%) 8 (72,73%) 3 (27,27%)
Vestir tronco inferior 6 (33,33%) 12 (66,67%) 4 (100,00%) 0 (0,00%)
Higiene íntima 7 (29,41%) 12 (70,59%) 3 (100,00%) 0 (0,00%) Controle Esfincteriano <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Controle vesical 8 (40,00%) 12 (60,00%) 2 (100,00%) 0 (0,00%)
Controle intestinal 8 (42,11%) 11 (57,89%) 2 (66,67%) 1 (33,33%) Mobilidade/Transferências <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Cama/Cadeira/Cadeira de rodas 5 (33,33%) 10 (66,67%) 5 (71,43%) 2 (28,57%)
Banheiro 4 (28,57%) 10 (71,43%) 6 (75,00%) 2 (25,00%)
Banho chuveiro/Banheira 5 (29,41%) 12 (70,59%) 5 (100,00%) 0 (0,00%) Locomoção <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Andar/Cadeira de rodas 5 (29,41%) 12 (70,59%) 5 (100,00%) 0 (0,00%)
Escadas 4 (28,57%) 10 (71,43%) 6 (75,00%) 2 (25,00%) Comunicação <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Compreensão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 10 (45,45%) 12 (54,55%)
Expressão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 10 (45,45%) 12 (54,55%) Cognitivo Social <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Interação social 1 (16,67%) 5 (83,33%) 9 (56,25%) 7 (43,75%)
Resolver problemas 2 (22,22%) 7 (77,78%) 8 (61,54%) 5 (38,46%)
Memória 0 (0,00%) 0 (0,00%) 10 (45,45%) 12 (54,55%) Fonte: NMT/UFPA/2013.
Evidencia-se na Tabela 6 as 18 variáveis de funcionalidade da
escala de MIF, correlacionando-as com o perfil laboratorial dos pacientes em
66
relação à contagem dos linfócitos TCD8+, respeitando-se a classificação
categórica já descrita. No subgrupo da escala de MIF intitulado cuidados
pessoais, para a categoria de pacientes que necessitam de assistência, para
todas as variáveis predominou indivíduos com contagem inferior a 1000
células/mm³, assim distribuídos: alimentação 10 indivíduos (76,92%);
autocuidado 10 indivíduos (71,43%); banhar-se 11 indivíduos (73,33%); vestir
tronco superior 08 pacientes (72,73%); vestir tronco inferior 13 indivíduos
(72,32%) e higiene íntima 13 pacientes (76,47%). Na categoria de pacientes
com independência, em todas as variáveis também predominou pacientes com
contagem de linfócitos TCD8+ inferior a 1000 células/mm³, assim distribuídos:
alimentação 07 indivíduos (77,78%); autocuidado 07 indivíduos (87,50%);
banhar-se 06 indivíduos (85,71%); vestir tronco superior 09 indivíduos
(81,82%); vestir tronco inferior 04 pacientes (100%) e higiene íntima 04
pacientes (80,00%).
Ainda em relação à Tabela 6, para o subgrupo da escala MIF
intitulado controle esfincteriano, para a categoria de pacientes que necessitam
de assistência, para a variável controle vesical, predominou indivíduos com
contagem de inferior a 1000 células/mm³, com um total de 15 pacientes
(75,00%), assim como para a variável controle intestinal, também com 15
pacientes (78,95%). Na categoria de indivíduos com independência funcional,
na variável controle vesical 100,00% (02 indivíduos) apresentaram contagem
de TCD8+ inferior a 1000 células/mm³, e para controle intestinal também
predominou indivíduos com contagem inferior a 1000 células/mm³, com 02
pacientes (66,67%).
Para o subgrupo da escala MIF intitulado
mobilidade/transferências, para a categoria de pacientes que necessitam de
67
algum tipo de assistência funcional, para as variáveis cama/cadeira/cadeira de
rodas, banheiro e banho chuveiro/banheira, predominou indivíduos com
contagem de TCD8+ inferior a 1000 células/mm³, com um total de 13 pacientes
(86,67%); 12 pacientes (85,71%) e 13 pacientes (76,47%), respectivamente.
Entre os indivíduos da categoria independência, a maioria dos pacientes
apresentou contagem inferior a 1000 células/mm³, assim distribuídos entre as
variáveis: cama/cadeira/cadeira de rodas com um total de 04 pacientes
(57,14%); banheiro 05 pacientes (62,50%) e banho chuveiro/banheira com um
total de 04 indivíduos (80,00%).
A Tabela 6 destaca ainda para o subgrupo da escala MIF
intitulado locomoção, para a categoria de pacientes que necessitam de algum
tipo de assistência funcional, para as variáveis andar/cadeira de rodas e
escadas, a maior parte dos indivíduos apresentou contagem de TCD8+ inferior
a 1000 células/mm³, com 13 pacientes (76,47%) para a primeira variável e 14
pacientes (77,78%) para a segunda variável. Já entre os indivíduos
independentes funcionais, para a variável andar/cadeira de rodas, 04 pacientes
(75,00%) apresentou contagem inferior a 1000 células/mm³, e para escadas 03
pacientes (75,00%) tiveram contagem de TCD8+ inferior a 1000 células/mm³.
No que diz respeito ao domínio cognitivo da escala MIF, que
compreende os subgrupos comunicação e cognitivo social, a maior parte da
amostra esteve distribuída na categoria de pacientes independentes funcionais,
para todas as variáveis do domínio, a saber: compreensão; expressão;
interação social; resolver problemas e memória. O perfil laboratorial da amostra
estudada, a Tabela 6 evidencia que predominou indivíduos com contagem de
linfócitos TCD8+ inferior a 1000 células/mm³ para as variáveis, compreensão,
68
expressão e memória, com 17 indivíduos (77,27%) para cada uma dessas
variáveis. Os resultados são visualizados na Tabela 6 a seguir.
Tabela 6 - Variáveis de funcionalidade da escala MIF versus contagem de linfócitos TCD8+/mm³, para uma amostra de 22 pacientes portadores de HTLV-1 com PET/MAH.
VARIÁVEIS DE FUNCIONALIDADE
NÍVEL DE FUNCIONALIDADE
ASSISTÊNCIA MIF (1, 2, 3 e 4) INDEPENDÊNCIA MIF (5, 6 e 7)
Cuidados Pessoais <1000
TCD8+/mm³ 1000 a 10000 TCD8+/mm³
<1000 TCD8+/mm³
1000 a 10000 TCD8+/mm³
Alimentação 10 (76,92%) 3 (23,08%) 7 (77,78%) 2 (22,22%) Autocuidado 10 (71,43%) 4 (28,57%) 7 (87,50%) 1 (12,50%) Banhar-se 11 (73,33%) 4 (26,67%) 6 (85,71%) 1 (14,29%) Vestir tronco superior 8 (72,73%) 3 (27,27%) 9 (81,82%) 2 (18,18%) Vestir tronco inferior 13 (72,22%) 5 (27,78%) 4 (100,00%) 0 (0,00%) Higiene íntima 13 (76,47%) 4 (23,53%) 4 (80,00%) 1 (20,00%)
Controle Esfincteriano <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Controle vesical 15 (75,00%) 5 (25,00%) 2 (100,00%) 0 (0,00%) Controle intestinal 15 (78,95%) 4 (21,05%) 2 (66,67%) 1 (33,33%)
Mobilidade/Transferências <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Cama/Cadeira/Cadeira de rodas 13 (86,67%) 2 (13,33%) 4 (57,14%) 3 (42,86%) Banheiro 12 (85,71%) 2 (14,29%) 5 (62,50%) 3 (37,50%) Banho chuveiro/Banheira 13 (76,47%) 4 (23,53%) 4 (80,00%) 1 (20,00%)
Locomoção <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Andar/Cadeira de rodas 13 (76,47%) 4 (23,53%) 4 (80,00%) 1 (20,00%) Escadas 14 (77,78%) 4 (22,22%) 3 (75,00%) 1 (25,00%)
Comunicação <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Compreensão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 17 (77,27%) 5 (22,73%) Expressão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 17 (77,27%) 5 (22,73%)
Cognitivo Social <1000 1000 a 10000 <1000 1000 a 10000
Interação social 3 (50,00%) 3 (50,00%) 14 (87,50%) 2 (12,50%) Resolver problemas 6 (66,67%) 3 (33,33%) 11 (84,62%) 2 (15,38%)
Memória 0 (0,00%) 0 (0,00%) 17 (77,27%) 5 (22,73%) Fonte: NMT/UFPA/2013
69
Ainda para apresentar a relação do perfil laboratorial com as
incapacidades funcionais apresentadas pelos pacientes de HTLV-1
sintomáticos para PET/MAH da amostra estudada, pode-se evidenciar através
na Tabela 7 as 18 variáveis de funcionalidade da escala de MIF, relacionando-
as com a carga proviral (CPV) do HTLV-1, respeitando-se a seguinte
classificação, onde foram adotadas 03 categorias: CPV inferior a 1000
cópias/106 células PBMC; CPV de 1000 a 10.000 cópias/106 células PBMC e
CPV superior a 10.000 cópias/106 células PBMC.
No subgrupo da escala de MIF intitulado cuidados pessoais,
para a categoria de pacientes que necessitam de assistência, predominou
indivíduos com CPV entre 1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC, assim
distribuídos: alimentação 06 indivíduos (46,15%); autocuidado 07 indivíduos
(50,00%); banhar-se 08 indivíduos (53,33%); vestir tronco superior 06
pacientes (54,55%); vestir tronco inferior 09 indivíduos (50,00%) e higiene
íntima 09 pacientes (52,94%). Na categoria de pacientes com independência,
para as variáveis alimentação com 05 pacientes (55,56%), autocuidado com 04
pacientes (50,00%), vestir tronco superior com 05 pacientes (45,45%) e vestir
tronco inferior com 02 pacientes (50,00%), os indivíduos apresentaram CPV
entre 1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC. Já para a variável banhar-se ,
pode evidenciar um distribuição igualitária de indivíduos com CPV inferior a
1000 cópias/106 células PBMC, com 03 pacientes (42,86%) e indivíduos com
CV entre 1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC, também com 03 pacientes
(42,86%). Na variável higiene íntima, 03 pacientes (60,00%) apresentaram
CPV inferior a 1000 cópias/106 células PBMC.
Ainda em relação à Tabela 7, para o subgrupo da escala MIF
intitulado controle esfincteriano, para a categoria de pacientes que necessitam
70
de assistência, para a variável controle vesical, predominou indivíduos com
CPV entre 1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC, com um total de 10
pacientes (50,00%), assim como para a variável controle intestinal, também
com 10 pacientes (52,63%). Na categoria de indivíduos com independência
funcional, não houve diferenças percentuais significativas, ficando a
distribuição quase homogênea.
Para o subgrupo da escala MIF intitulado
mobilidade/transferências, para a categoria de pacientes que necessitam de
assistência, para todas as variáveis predominou indivíduos com CPV entre
1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC, sendo 09 indivíduos (60,00%) para
cama/cadeira/cadeira de rodas, 08 indivíduos (57,4%) para banheiro e 09
pacientes (52,94%) para a variável banho chuveiro/banheira. Entre os
indivíduos da categoria independência, a maioria dos pacientes apresentaram
CPV inferior a 1000 cópias/106 células PBMC, assim distribuídos entre as
variáveis: cama/cadeira/cadeira de rodas 03 pacientes (42,86%); banheiro 03
pacientes (37,50%) e banho chuveiro/banheira com um total de 03 indivíduos
(60,00%).
Já para o subgrupo da escala MIF intitulado locomoção, a
Tabela 7 demonstra que para a categoria de pacientes que necessitam
assistência, para as variáveis andar/cadeira de rodas e escadas, a maior parte
dos indivíduos apresentou CPV entre 1000 e 10.000 cópias/106 células PBMC,
sendo 09 pacientes (52,94%) para a primeira variável e 09 pacientes (50,00%)
para a segunda variável, que não houve diferença significativa do ponto de
vista estatístico conforme teste exato de Fisher [p-valor (unilateral)=0,5376 e p-
valor (bilateral)=1]. Para os indivíduos classificados como independentes
funcionais, para ambas as variáveis, predominou CPV inferior a 1000
71
cópias/106 células PBMC, sendo 03 pacientes (60,00%) para andar/cadeira de
rodas e 02 pacientes (50,00%) para escadas.
Ao consideramos domínio cognitivo da escala MIF, que
compreende os subgrupos comunicação e cognitivo social, também para a
correlação com a carga proviral, a maior parte da amostra esteve distribuída na
categoria de pacientes independentes funcionais, para todas as variáveis do
domínio, a saber: compreensão com 11 pacientes (50,00%); expressão com 11
pacientes (50,00%); interação social com 08 pacientes (50,00%); resolver
problemas com 06 pacientes (46,15%) e memória com 11 pacientes (50,00%).
Os demais resultados podem ser visualizados na Tabela 7, abaixo.
72
Tabela 7 - Variáveis de funcionalidade da escala MIF versus carga proviral em cópias/106 células PBMC, para uma amostra de 22 pacientes portadores de HTLV-1 com PET/MAH.
VARIÁVEIS DE
FUNCIONALIDADE
NÍVEL DE FUNCIONALIDADE
ASSISTÊNCIA MIF (1, 2, 3 e 4) INDEPENDÊNCIA MIF (5, 6 e 7)
Cuidados Pessoais
<1000 cópias/106
células PBMC
1000 a 10000 cópias/106
células PBMC
>10000 cópias/106
células PBMC
<1000 cópias/106
células PBMC
1000 a 10000 cópias/106
células PBMC
>10000 cópias/106
células PBMC
Alimentação 0 (0,00%) 6 (46,15%) 7 (53,85%) 4 (44,44%) 5 (55,56%) 0 (0,00%)
Autocuidado 1 (7,14%) 7 (50,00%) 6 (42,86%) 3 (37,5%) 4 (50,00%) 1 (12,50%)
Banhar-se 1 (6,67%) 8 (53,33%) 6 (40,00%) 3 (42,86%) 3 (42,86%) 1 (14,29%)
Vestir tronco superior 1 (9,09%) 6 (54,55%) 4 (36,36%) 3 (27,27%) 5 (45,45%) 3 (27,27%)
Vestir tronco inferior 3 (16,67%) 9 (50,00%) 6 (33,33%) 1 (25,00%) 2 (50,00%) 1 (25,00%)
Higiene íntima 1 (5,88%) 9 (52,94%) 7 (41,18%) 3 (60,00%) 0 (0,00%) 2 (40,00%)
Controle Esfincteriano <1000 1000 a 10000 >10000 <1000 1000 a 10000 >10000
Controle vesical 3 (15,00%) 10 (50,00%) 7 (35,00%) 1 (50,00%) 0 (0,00%) 1 (50,00%)
Controle intestinal 3 (15,79%) 10 (52,63%) 6 (31,58%) 1 (33,33%) 1 (33,33%) 1 (33,33%)
Mobilidade/Transferências <1000 1000 a 10000 >10000 <1000 1000 a 10000 >10000
Cama/Cadeira/Cadeira de rodas 1 (6,67%) 9 (60,00%) 5 (33,33%) 3 (42,86%) 2 (28,57%) 2 (28,57%)
Banheiro 1 (7,14%) 8 (57,14%) 5 (35,71%) 3 (37,50%) 3 (37,50%) 2 (25,00%)
Banho chuveiro/Banheira 1 (5,88%) 9 (52,94%) 7 (41,18%) 3 (60,00%) 2 (40,00%) 0 (0,00%)
Locomoção <1000 1000 a 10000 >10000 <1000 1000 a 10000 >10000
Andar/Cadeira de rodas 1 (5,88%) 9 (52,94%) 7 (41,18%) 3 (60,00%) 2 (40,00%) 0 (0,00%)
Escadas 2 (11,11%) 9 (50,00%) 7 (38,89%) 2 (50,00%) 2 (50,00%) 0 (0,00%)
Comunicação <1000 1000 a 10000 >10000 <1000 1000 a 10000 >10000
Compreensão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 4 (18,18%) 11 (50,00%) 7 (31,82%)
Expressão 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 4 (18,18%) 11 (50,00%) 7 (31,82%)
Cognitivo Social <1000 1000 a 10000 >10000 <1000 1000 a 10000 >10000
Interação social 0 (0,00%) 3 (50,00%) 3 (50,00%) 4 (25,00%) 8 (50,00%) 4 (25,00%)
Resolver problemas 0 (0,00%) 5 (55,56%) 4 (44,44%) 4 (30,77%) 6 (46,15%) 3 (23,08%)
Memória 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 4 (18,18%) 11 (50,00%) 7 (31,82%) Fonte: NMT/UFPA/2013
73
4 DISCUSSÃO
O presente trabalho analisou uma amostra com 22 pacientes
portadores de infecção pelo HTLV-1 sintomáticos para PET/MAH, atendidos
em um centro de referência em doenças tropicais em Belém-Pa.
Os resultados evidenciam uma maior prevalência entre as
mulheres, com 14 (63,64%) pacientes. No que diz respeito à faixa etária, a
maior parte da amostra esteve distribuída na faixa etária acima dos 50 anos
(59,09%). Portanto os resultados estão de acordo com os relatos de Kaplan et
al. (1996), ao afirmarem que a infecção pelo HTLV-1 é mais prevalente em
mulheres acima da quarta década de vida, enquanto que para os homens a
prevalência atinge um platô por volta dos 40 anos, bem como de Araújo (2012),
que encontrou uma prevalência de 68% entre o sexo feminino, com média de
idade de 42,9 anos, estando a maior parte da população estudada na faixa
acima dos 32 a 56 anos, e ainda com os resultados de Champs et al. (2010) e
Costa & Santos (2000) que afirmam que a maioria dos sintomas são
evidenciados entre as mulheres, entre 40 e 50 anos.
No que diz respeito ao estado civil, a maior parte dos pacientes
deste estudo, ou seja, 14 pacientes (63,64%) eram casados, o que não condiz
com o estudo de Araújo (2012), que evidenciou que maior parte da sua
população estudada, era composta de solteiros (59%).
Quanto ao tempo do início dos sintomas da PET/MAH, o
presente estudo revelou que a maior parte dos pacientes, 15 (68,18%), relatou
início dos sintomas com um tempo inferior a 08 anos. Esse dado pode ser
corroborado pelo estudo de Kira et al. (1991), afirmam que frequentemente os
74
sintomas da PET/MAH surgem entre um período de cinco a dez anos, com um
progressão mais rápida.
Em relação à abordagem terapêutica já realizada aos pacientes
de PET/MAH, a maior parte dos pacientes da amostra relataram já terem se
submetido a fisioterapia motora (como única forma terapêutica), ou ainda a
fisioterapia motora associada a abordagem clínica (tratamento médico
ambulatorial com uso de medicamentos), perfazendo um total de 16 pacientes
(72,72%). Isso nos mostra que a abordagem terapêutica que vem sendo
aplicada a esses pacientes, está de acordo com o proposto por Castro-Costa et
al.(2005), que sugerem para os portadores de PET/MAH, acompanhamento
clínico, além de tratamento geral e sintomático para a paraparesia com:
fisioterapia; tratamento sintomático para a espasticidade; além de tratamento
para bexiga e intestino neurogênicos. No entanto ainda não há relatos na
literatura sobre um tratamento específico para as manifestações neurológicas
ocasionadas pela infecção pelo HTLV.
Necessário ainda ressaltar que a maior parte dos pacientes
classificados como dependentes de algum tipo de assistência funcional pelo
pesquisador, está entre os que tiveram uma contagem de linfócitos TCD4+
baixa, também está em consonância com o estudo de Murphy (1996) citado
acima, em função da predileção do HLTV-1, causador da PET/MAH, ser pelos
linfócitos TCD4+.
Ao analisar a contagem da carga proviral dos 22 pacientes da
amostra, o estudo evidenciou uma importante infectividade, quando apresenta
uma média de 7853,86 cópias/106 células PBMC e com uma máxima de 19.624
cópias/106 células PBMC, o que pode estar relacionado com as
75
alterações/manifestações neurológicas (PET/MAH) apresentadas pelos
pacientes infectados pelo HTLV-1, corroborando com os estudos de Manns et
al. (1999); Murphy et al. (1997) e Montanheiro et al. (2005), que atribuíram a
elevada carga proviral a um aumento do risco de doenças neurológicas nos
portadores de HTLV-1.
No que diz respeito às incapacidades funcionais avaliadas pelo
pesquisador, através da escala de MIF (Borges, 2006), os pacientes do estudo,
todos portadores de mielite associada ao HTLV-1, apresentaram alterações
nas funções de eliminação (vesical e intestinal), alterações motoras (marcha e
dificuldade para transferências), bem como risco de lesões de pele, em função
das incontinências e da paraparesia instalada, o que vem reforçar os achados
nos estudos de Costa & Santos (2000).
Vale ainda destacar que a aplicabilidade da Medida da
Independência Funcional (MIF), foi pertinente, pois segundo Faro (2006) na
prática clínica é utilizada por médicos fisiatras e enfermeiros de reabilitação,
dentre outros profissionais da área, como forma de avaliação e subsídio para a
intervenção na busca da melhor independência funcional possível e pertinente
ao estilo de vida do indivíduo.
Portanto, a coleta de dados através da escala de MIF ocorreu
de maneira prudente, coerente e ética, pois segundo Faro (2006), o enfermeiro
reabilitador tem competência técnica e atitudinal, para assistir com qualidade
pessoas com deficiência física, seja em unidades de internação, ambulatórios e
ainda em domicílios, além de ter como compromisso garantir às pessoas com
deficiências e incapacidades, assistência nos vários níveis de complexidade,
utilizando métodos e terapêuticas específicos.
76
O estudo ainda evidenciou que uma das variáveis avaliadas na
escala de MIF é o autocuidado, que esteve prejudicado em diversos graus, o
que levou os pacientes a serem classificados em dependentes de assistência
funcional ou independentes funcionais parciais (necessitam de mínima
assistência). Portanto, pôde-se identificar as demandas de autocuidado
terapêutico, na perspectiva de OREM (1991), uma vez que foi identificado,
através da consulta de enfermagem, déficits quando as ações do paciente são
consideradas insuficientes ou inadequadas para atender as suas demandas de
autocuidado terapêutico ou se existir uma incapacidade potencial para
satisfazê-las. Segundo Nanda (2011), foi possível identificar diagnósticos de
enfermagem como déficit no autocuidado para banho/higiene; déficit no
autocuidado para vestir-se/arrumar-se, mobilidade física prejudicada,
integridade da pele prejudicada, constipação, retenção urinária, déficit no
autocuidado para alimentar-se, risco para infecção, incontinência urinária total.
A partir desses diagnósticos é possível sugerir algumas
intervenções de enfermagem, segundo a NIC como: Controle de infecção;
Proteção contra infecção; Controle de pressão sobre áreas do corpo;
Prevenção de úlcera por pressão; Cuidados na incontinência urinária; Controle
da constipação/impactação fecal; Redução da ansiedade; Supervisão da pele;
Cuidados com lesões; Alimentação; Assistência no autocuidado: alimentação;
Cateterização vesical e Cuidados na retenção urinária (MCCloskey & Bulechek,
2004).
O enfermeiro, segundo a Teoria do Déficit de Autocuidado, é
um indivíduo que possui habilidades e conhecimentos para identificar
incapacidades às quais os seres humanos estão sujeitos. Essas incapacidades
77
podem ser decorrentes do estado de saúde do indivíduo, impedindo-o de
cuidar de si por certo período de tempo (Orem, 1991).
Segundo Vall et al. (2005) o paciente portador de lesão
medular, depois de atingido o processo de adaptação, está pronto para adquirir
maior independência em seu cotidiano. Nesta fase, o enfermeiro e toda a
equipe interdisciplinar de saúde já podem incentivá-lo para o autocuidado
através, principalmente, das atividades educativas e treino de AVD (Atividades
de Vida Diária). É preciso que a equipe de saúde priorize ações educativas,
ministrando aulas sobre cuidados com a pele, reeducação vesical, intestinal e
sexual, entre outras. Além disso, é importante promover treinos de higiene,
transferência, vestuário, marcha em terrenos regulares e acidentados, entre
outras. Todas estas atividades levam o paciente a exercer o autocuidado.
Faro (2006) destaca ainda que no portador de lesão medular
(de natureza traumática ou não), geralmente evidencia-se alterações
significativas de motricidade e sensibilidade (paresias e/ou plegias) entre
outras, gerando nesse paciente, dependência de terceiros para as AVD, como
a higiene após eliminações. Logo, esse tipo de paciente é tido como altamente
dependente dos cuidados de enfermagem ou de terceiros para atividades
básicas da vida diária, como alimentar-se, vestir-se, despir-se, posicionar- se
na cama ou na cadeira e higienizar-se. Isso foi bem evidenciado nesse estudo,
ao revelar que em sua totalidade, os pacientes da amostra se mostram
dependentes funcionais, em diversos graus segundo MIF (Borges, 2006), para
desenvolver as atividades antes tidas como de vida diária.
Logo, cabe à enfermagem utilizar recursos que possam
aprimorar a assistência prestada a esses pacientes. A
implementação/implantação dos diagnósticos e intervenções de enfermagem,
78
aqui propostos a partir de Nanda (2001) e MCCloskey & Bulechek (2004),
respectivamente, de maneira precisa, constituem uma alternativa a ser utilizada
pelos enfermeiros (as), possibilitando a melhoria da qualidade dos resultados
esperados.
79
5 CONCLUSÕES
1. Os resultados deste estudo revelaram que a maioria dos pacientes
portadores de infecção por HTLV-1 sintomáticos para PET/MAH, são do
sexo feminino, casados, pardos; a maioria realizou somente fisioterapia
motora ou esta associada com tratamento clínico medicamentoso
associado, como abordagens terapêuticas; estão na faixa etária acima
de 50 anos e tiveram os primeiros sintomas com tempo médio acima de
08 anos.
2. Ao relacionar o perfil da contagem das células TCD4+ e TCD8+ com as
variáveis de capacidade funcional segundo a escala de MIF, mostra-se
que a maioria dos pacientes necessita de alguma modalidade de
assistência funcional para a realização de suas AVD, em especial nos
subgrupos da escala de MIF: cuidados pessoais, controle esfincteriano,
mobilidade/transferência e locomoção. No que diz respeito a CPV, os
indivíduos com contagem superior a 10.000 cópias/ 106 células, eram
os que mais necessitavam de assistência funcional, em especial nos
subgrupos da escala de MIF: cuidados pessoais, controle esfincteriano,
mobilidade/transferência, locomoção e cognição.
3. A partir das teorias de enfermagem do Déficit do Autocuidado, das
Necessidades Humanas Básicas e da Adaptação, ao se utilizar etapas
do Processo de Enfermagem, como o proposto por NANDA para a
formulação dos diagnósticos de enfermagem e a partir da NIC as
intervenções de enfermagem, foi possível elucidar a atuação da
enfermagem, uma vez que se permitiu sistematizar a assistência de
80
enfermagem para as incapacidades funcionais evidenciadas nos
pacientes de PET/MAH.
81
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Apêndice A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
A pesquisa intitulada “A ENFERMAGEM DIANTE DAS INCAPCIDADES DA
PET/MAH E A RELACAO COM O PERFIL CLÍNICO E LABORATORIAL DE
PORTADORES DE MILEITE POR HTLV-1ATENDIDOS EM UM SERVIÇO DE
REFERÊNCIA EM BELÉM-PA” tem como pesquisador responsável o enfermeiro
Marcelo Monteiro Mendes, do Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários. A pesquisa será realizada no ambulatório do Núcleo de
Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará – NMT/UFPA e terá como objetivo
geral Descrever o comportamento clínico e laboratorial dos portadores de mielite por
HTLV-1atendidos em um serviço especializado em Medicina Tropical em Belém-PA,
com ênfase nas capacidades funcionais afetadas. O estudo será desenvolvido em
pacientes portadores de HTLV-1 sintomáticos para a PET/MAH, visando melhorar a
assistência de enfermagem prestada a estes pacientes, através da elaboração de um
documento contendo normas para os cuidados destes pacientes; além de enriquecer
os estudos nesta área. Os riscos oferecidos aos sujeitos da pesquisa são mínimos
uma vez que o pesquisador assumirá o compromisso ético de preservar a identidade
dos sujeitos envolvidos, bem como a sua privacidade; realizará a coleta das amostras
de sangue dos pacientes respeitando as técnicas assépticas. Os benefícios da
pesquisa são evidentes, uma vez que os resultados apresentarão conclusões sobre as
incapacidades funcionais apresentadas. Caso você aceite participar desta pesquisa,
será garantida a sua vontade, no sentido de que você poderá sair da pesquisa a
qualquer momento, sem prejuízo algum para o seu tratamento. Em caso de
dúvidas e para maiores informações, você poderá entrar em contato com o
pesquisador responsável pela pesquisa.
Marcelo Monteiro Mendes. Trav: 14 de março, n° 236, fundos.Bairro:
Umarizal.CEP: 66113-300.Cidade: Belém-Pará. Telefones: (91) 3212-1673-3230-3575.
E-mail: [email protected]
Fui informado e estou totalmente esclarecido sobre a pesquisa, portanto
concordo participar livremente do estudo, para isso dato e assino.
Data: ___/___/___. CPF:________________________________
97
Apêndice B – ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS
DATA DA COLETA
1 – DADOS PESSOAIS
1.1 - Idade 1.2 - Sexo 1.3 - Estado Civil 1.4 - Etnia
1 – HISTORIA DA DOENCA ATUAL
2.1 – Inicio dos sintomas
2.2 – Padrão Molecular (após analise sorológica)
2.3 – Tratamentos já realizados (clinico e/ou de reabilitação)
3 – HABITOS ALIMENTARES
4 – HABITOS DIARIOS
5 – MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL x NIVEL DE FUNCIONALIDADE
ESCORE
1 2 3 4 5 6 7
CUIDADOS PESSOAIS
1.Alimentação
2.Autocuidado
3. Banhar-se
4. Vestir Tronco Superior
5. Vestir Tronco Inferior
6. Higiene Íntima
CONTROLE ESFINCTERIANO
7. Controle vesical
8. Controle intestinal
MOBILIDADE/TRANSFERÊNCIAS
9. Cama/ Cadeira/Cadeira de rodas
10. Banheiro
11. Banho chuveiro/banheira
LOCOMOÇÃO
12. Andar/Cadeira de rodas
13. Escadas
COMUNICAÇÃO
14. Compreensão
15. Expressão
COGNITIVO SOCIAL
16. Interação Social
17. Resolver Problemas
18. Memória
ESCORE TOTAL
Fonte: Borges, 2006.
