Disglicemias em UTI

Disglicemias em UTI

Carolina Castro Porto SilvaR2 Clínica Médica

Orientador: Dr. Aecio Góis

Objetivos da apresentação

• Contexto atual do controle glicêmico em terapia intensiva e suas controvérsias

• Tratamento Cetoacidose Diabética• Tratamento Estado Hiperglicêmico

Hiperosmolar• Tratamento da Hipoglicemia

Controle glicêmico na UTIIntrodução

Controle glicêmico na UTIIntrodução

• Hiperglicemia de estresse: adaptação?• Homeostase glicêmica desregulada no doente crítico,

mesmo na ausência de DM• Papel central: resistência periférica à insulina

– Hiperinsulinemia– Aumento na gliconeogênese– Prejuízo na captação periférica de glicose mediada pela insulina

“Stress diabetes” ou “Diabetes of injury”

Controle glicêmico na UTIHistórico

• Boom: 2001 – Van Den Berghe et alEstudo controlado e randomizado com pacientes cirúrgicos em UTIControle estrito da glicemia reduziu a mortalidade intrahospitalar em um terço – mais no subgrupo dos sépticosGeneralização – intervenção muito eficaz em reduzir a mortalidadeAdoção do modelo mundialmente


• Estudos controlados e randomizados subsequentes falharam em demonstrar a mesma redução da mortalidade em pacientes críticos clínicos ou mistos

• Hipoglicemia severa: 5% --- 30 a 40%– Convulsões > coma


• Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients– Van Den Berghe et al– NEJM 345(19), 8 november 2001

• Objetivo: avaliar se normalização da glicemia melhora prognósticos dos doentes críticos• UTI cirúrgica, 12 meses (2fev2000 – 18jan2001)• 1548 pacientes, randomizados em dois grupos:

– Terapia insulínica intensiva (manter glicemia entre 80-110mg/dl)– Terapia insulínica convencional ( insulina se g>215 e manter glicemia entre 180-200mg/dl)

• Desfechos:– Primário: mortalidade por todas as causas na UTI– Secundários: mortalidade intrahospitalar, no dias na UTI, estadia prolongada na UTI (>14 dias) ou

readmissão, suporte ventilatório, diálise ou uso DVA, polineuropatia do doente crítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecção corrente sanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Tx sangupinea e hiperbilirrubinemia

NEJM Volume 345(19), 8 November 2001


• Desenho do estudo:– Convencional: infusão contínua de insulina (50Ui Actrapid + 50ml SF0,9%) em bomba

iniciada qdo glicemia > 215 e ajustada para manter 180-200– Intensiva: infusão contínua de insulina iniciada qdo glicemia > 110 e ajustada para manter

normoglicemia (80-110)– Alta da UTI tto convencional (180-200)– 2,5 enfermeiras por paciente– Dosagem glicose em sangue arterial a cada 4 horas

• Na admissão: pacientes alimentados com glicose EV (200-300g em 24h)• 2o dia: Nutrição parenteral total, enteral total ou combinação = 20 – 30 kcal não-proteicas por kg

de peso por 24h e composição balanceada de proteínas e lipídios– Hemocultura se temperatura central > 38,5oC (se Staphylo coagulase negativo, necessária

2 ou mais amostras +)– ENMG semanal para rastrear polineuropatia do doente crítico– Necrópsia se óbito



• Resultados:

• Intensivo: redução da mortalidade intrahospitalar (ppmente relacionada a DMOS na sepse)

• Redução semelhante tanto se cirurgia cardíaca ou não-cardíaca

Intensivo Convencional

Necessida de insulina 98,7% 39%

Glicemia da manhã 103 ± 19 153 ± 33

Hipoglicemia 39 pacientes* 6 pacientes

Mortalidade 4,6% 8,0% Redução de 32%



• Mortalidade nos primeiros 5 dias, necessidade de UTI por mais de 5 dias, média do APACHE-II nas primeiras 24h = semelhante nos 2 grupos

• A mortalidade só mudou nos pacientes com longa permanência na UTI (10,6% vs 20,2%, p=0,005)

• Tto intensivo não reduziu o tempo de estadia no hospital• Variáveis independentes de mortalidade:

– APACHE-II ≥ 9 nas primeiras 24h de UTI– Idade avançada– Cirurgia não-cardíaca– Referência terciária– Insulinoterapia convencional

História de DM ou hiperglicemia na admissão: NÃO



• Morbidade:– Readmissão na UTI– Uso de DVA– Escore TISS-28 no último dia de UTI (intervenções ainda necessárias)– Redução se tempo prolongado de UTI - Suporte ventilatório prolongado- Diálise- Hiperbilirrubinemia- Septicemia (-46%)- Anormalidades marcadores inflamatórios- Uso de ATB- Screening polineuropatia- Necessidade de transfusão sanguínea



• Conclusões:• Insulinoterapia intensiva para manter normoglicemia (gli<110) reduziu

substancialmente a mortalidade na UTI, a mortalidade intrahospitalar e a morbidade dos pacientes críticos em UTI cirúrgica

• Estudo não pode ser extrapolado para UTI clínica• Desde introdução da VM, poucas intervenções melhoraram tanto a sobrevida

(Proteína C ativada 20% vs Controle glicêmico 40%)• Prevenção IRA (~ otimização do status hemodinâmico)• Redução risco de polineuropatia (hiperglicemia e resistência a insulina promovem

degeneração axonal)• Medidas independem da coexistência de DM



• Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU– Van Den Berghe et al– NEJM 354(5), 2 february 2006

• Objetivo: avaliar se normalização da glicemia melhora prognósticos dos doentes críticos também em UTI clínica

• UTI clínica, 36 meses (mar2002 – mai2005), necessidade mínima 3 dias de UTI• 1200 pacientes, randomizados em dois grupos (767 > 3 dias UTI)• Mesmo desenho que anterior• Desfechos:

– Primário: mortalidade intrahospitalar por todas– Secundários: mortalidade na UTI, mortalidade após 90 dias, desmame VM, no dias na

UTI e no hospital, IRA ou diálise ou uso DVA, polineuropatia do doente crítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecção corrente sanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Tx sangupinea e hiperbilirrubinemia

NEJM Volume 354(5), 2 February 2006


• Resultados:

• Fatores de risco independentes para hipoglicemia:– Insulinoterapia intensiva– 3 ou mais dias na UTI– IRA + diálise– Falência hepática

Mortalidade se Hipoglicemia

Intensivo Convencional

Na UTI 46,4% 66,7%

Intrahospitalar 61,9% 73,3%



• Morbidade:

• Se estadia na UTI < 3 dias: nenhum desfecho de morbidade mudou• Se estadia UTI > 5 dias: todos os desfechos mudaram• Mortalidade:• 1200 pctes: mortalidade UTI e intrahospitalar não reduziram no D3• Após 5o dia de UTI, mortalidade reduziu de 54,9 para 45,9 (p=0,03)

Intention-to-treat UTI prolongada (>3dias)Não houve diferença qto ao uso de outras medicações fora a insulina (PCA, hidrocortisona)

-IRA- Desmame da VM- Alta precoce da UTI e do hospital

Não houve diferença qto a bacteremia, uso prolongado de ATB, hiperbilirrubinemia, marcadores inflamatórios, TISS-28 ou readmissão na UTI

Não houve diferença qto ao uso de outras medicações fora a insulina (PCA, hidrocortisona)

-Desmame VM- Alta precoce da UTI e do hospital- IRA após randomização, mas não necessidade de diálise-Hiperbilirrubinemia-TISS-28 custo internação



• Conclusões:• Insulinoterapia intensiva reduziu morbidade mas não mortalidade na população

estudada (aumento até 3 dias)• Entretanto, no subgrupo de mais de 3 dias na UTI, insulinoterapia intensiva reduziu

morbidade e mortalidade• Tempo de estadia na UTI não pode ser predito na admissão (viés)• Insulinoterapia em menos de 48h parece ser prejudicial enquanto tto prolongado é

benéfico não está claro• Como esta medida não é curativa, e sim preventiva, provavelmente é mais eficaz

quando os riscos são maiores, como na longa permanência na UTI• Hipoglicemias mais frequentes: falência renal e hepática, FR independente para

óbito• Assume limitações do estudo: único centro, não completamente cego

(necessidade de dosar glicemia), previsão de permanência na UTI trial para confirmar os dados precisariam de > 5000 pct



• Tight Blood Glucose Control with Insulin in the ICU– Van Den Berghe et al– Chest jul2007; 132: 268-278

• Fatos e controvérsias• Hiperglicemia está associada a mau prognóstico no doente crítico• Dados disponíveis até 2007:



• Evidências contra a implementação do tratamento intensivo:• DIGAMI-2: GIK, GIK + controle rigoroso e grupo-controle• CREATE-ECLA: GIK sem controle rigoroso• Glucose Insulin in Stroke trial: GIK por 24h pós-AVC• GIK não era eficaz, mas não estava relacionado a controle glicêmico

rigoroso• DIGAMI-2 e CREATE-ECLA: altos níveis glicemia alta mortalidade


• Malefício potencial:• Hipoglicemia: maior frequencia em pct clínicos, relação com maior mortalidade

– Pcts que apresentam hipoglicemia tem maior risco de mortalidade por serem mais graves

• Tto por menos de 3 dias: não piora a mortalidade• Altas doses de insulina são prejudiciais: não, provavelmente quem recebeu era

mais grave e tinha mais resistência a insulina• Insulinoterapia apenas antagoniza efeito deletério da NPT: houve maior benefício

para pcts que receberam menor complementação com parenteral

• Obstáculos para implementação do tto intensivo:– Líder forte para mudança da prática– Protocolo bem-definido– Disponibilidade de dosagem no sangue arterial (não usar fitas ou fluidos subcutaneos)


• Conclusões:• Insulinoterapia intensiva para gli<110

– RAR 3-4% - necessita de confirmação– RAR 8% se mais de 3 dias na UTI

• Confirmação: trial com 5000-6000 pacientes• “We anxiously await the completion of patient enrollment

and the results of this study”

Controle glicêmico na UTINICE SUGAR

- Hiperglicemia está relacionada a maior morbimortalidade-Trials com resultados conflitantes-Testar hipótese de que controle glicêmico rigoroso reduz mortalidade em 90 dias.


• Dezembro 2004 – Novembro 2008• 42 hospitais: 38 hospitais-escola terciários e 4 hospitais comunitários• 6104 pacientes, 2 grupos:

– Intensivo: glicemia 81-108 mg/dl– Convencional: glicemia 144-180 mg/dl – prática AU, NZ e CA

• Objetivo: confirmar dados anteriores sobre mortalidade vs controle glicêmico rigoroso

• Desfecho primário: mortalidade em 90 dias• Desfechos secundários: tempo de sobrevida nos 90 dias, causa específica

de morte, duração da VM e diálise, permanência na UTI e no hospital• Desfechos terciários: mortalidade em 28 dias, local do óbito, incidência de

nova falência orgânica, HMC positiva, Tx sanguínea e volume da transfusão



Controle glicêmicono período


• Resultados:



• Discussão:• No grupo intensivo, houve aumento do risco absoluto de morte em 90 dias de

2,6% (NNH = 38)• No grupo intensivo, houve significativamente mais episódios de hipoglicemia• Não se pode falar que o controle rigoroso não beneficia certos subgrupos• Grande poder estatístico e follow-up longo• Pacientes do grupo intensivo receberam mais CE e a causa de morte foi

predominantemente cardiovascular• Não recomendam o uso da meta de 80-110 mg/dl para tratar pacientes críticos na

UTI

Controle glicêmico na UTIAtual

• JAMA, August 27, 2008 – vol 300, No 8• Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill

Adults – A Meta-analysis• Desfecho primário: mortalidade intrahospitalar• Desfechos secundários: Sepse, nova necessidade de diálise,

hipoglicemia





Controle glicêmico na UTICríticas ao NICE-SUGAR

• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89Van den Berghe, Greet M.D., Ph.D.; Bouillon, Roger M.D., Ph.D.; Mesotten, Dieter M.D., Ph.D.

Institution(s): Catholic University of Leuven B-3000 Leuven, Belgium- Normoglicemia comparada com alvos diferentes- Glicosímetros inadequados foram incluídos no estudo- Detecção de hipocalemia- Dieta enteral vs parenteral- Retirada precoce dos cuidados no grupo intensivo• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89–90Braithwaite, Susan S. M.D.Institution(s): Saint Francis Hospital Evanston, IL 60202- Diferença no tipo de tratamento e não somente no controle glicêmico- Técnica para reduzir fatores confundidores• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90Pei, Jianming M.D., Ph.D.; Yi, Dinghua M.D., Ph.D.Institution(s): Fourth Military Medical University Xi'an 710032, China- Diferença mortalidade somente em 90 dias, não em 28 dias


• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90Khoo, Teck Kim M.D.1; Olsen, Kristin A. R.N., B.S.N.2

Institution(s):1Iowa Diabetes and Endocrinology Center Des Moines, IA 503142University of Iowa Iowa City, IA 52242- Diferença na nutrição• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90–91Mohammedi, Kamel M.D.; Roussel, Ronan M.D., Ph.D.; Marre, Michel M.D., Ph.D.Institution(s): Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard 75877 Paris, France- Uso de CE- Aumento mortalidade, efeitos colaterais, benefício incerto• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91Hallas, Peter M.D.Institution(s): Hojdevangs Alle 9 2300 Copenhagen S, Denmark- Uso de beta-bloqueadores vs efeito da insulina

• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators


• NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators

Institution(s):1University of Sydney Sydney, NSW 2006, Australia [email protected] Coastal Health Vancouver, BC V5Z 1M9, Canada- Não sabem o porquê do aumento da mortalidade- CE: uso no choque séptico, doses mais baixas que estudo CRASH- Não acham que a retirada do estudo foi precoce (a saída ocorreu pela instituição de cuidados paliativos)- Aceitam novas sugestões de técnicas para medir glicemia- Dieta não é hipocalórica (sugerem que a do estudo de Leuven seja exagerada)

Controle glicêmico na UTINICE-SUGAR ou Leuven

1. Normoglicemia foi comparada com alvos glicêmicos distintos2. Medidas da glicemia e equipes de enfermagem diferentes3. Análise pela gasometria arterial, manutenção do K>4mEq/L4. Meios de nutrição diferentes (via enteral hipocalórica precoce) – EPaNIC – study5. Hiperglicemia mais crônica estabelece medidas de auto-proteção que não sofrem interferência do

controle glicêmico6. Interrupção das medidas mais precocemente no NICE-SUGAR (D6 vs D14)

• “Primum non Nocere” – não objetivar normoglicemia se a UTI não for equipada adequadamente, se glicemia não for frequentemente medida e se não houver extensa experiencia na administração de insulina intravenosa.

• Estudos há 8 décadas: definição não virá de apenas alguns estudos recentes• Sempre avaliar pacientes e estudos para ver qual se adequa melhor• Para cirúrgicos, o melhor é o Leuven

Cetoacidose Diabética (CAD)

• Mais de 500.000 hospitalizações por ano• Custo de 2,4 bilhões de dólares por ano• Aumento de 35% casos de 1996 a 2006• 56% 18-44 anos, 24% 24-45 anos, 18% < 18 anos• Causa mais comum de morte em crianças e adolescentes com

DM1• Mortalidade <1% em adultos• Mortalidade > 5% em idosos ou comorbidades

Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

Cetoacidose Diabética (CAD)

• Tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e aumento da concentração de cetonas corporais

• Maioria são pacientes com DM1(1/3)• DM2 em risco se estresse catabólico (trauma,

cirurgia e infecção)


Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)

• Mortalidade 5 – 20%• Pior prognóstico se extremos de idade, comorbidades graves,

hipotensão ou coma• Patogênese menos estudada:

– Mais desidratação devido a diurese osmótica e disponibilidade insulínica diferente

– Deficiência relativa de insulina: níveis altos de peptídeo C– Insulina adequada para evitar lipólise, mas insuficiente para facilitar

utiliza;áo da glicose pelos tecidos periféricos


CAD e EHH


CAD e EHH


CAD e EHH

• Laboratório:Glicemia, creatinina, uréia, eletrólitos (AG calculado), osmolaridade, cetonas plasmáticas e urinárias, Urina 1, gasometria arterial, hemograma completo, ECG, Rx de tórax, culturas (URC, HMC, escarro)


CAD e EHHTratamento

• Ressuscitação volêmica – expansão intravascular, intersticial e intracelular + perfusão renal

• Sem comprometimento cardíaco:– SF0,9% 15-20ml/kg/h ou 1-1,5L na primeira hora– SF0,45% 250-500 ml/hora se Na normal ou alto– SF0,9% 250-500 ml/hora se Na baixo

• Com comprometimento cardíaco ou renal:– Monitorização do estado cardíaco, renal e mental durante

ressuscitação volêmica • Correção da hiperglicemia é mais rápida que da cetoacidose

(6 e 12h)– Manter hidratação com glicose quando glic < 200ml/dl


CAD e EHHTratamento

• Insulinoterapia:• BIC IV x SC/IM frequentes• IV preferida – curta t1/2 e fácil titulação• Novo: não há necessidade de bolus de ataque se pcte receber

0,14UI/kg de peso de hora em hora (<0,1 não suprime produção hepática de corpos cetônicos)

• Redução de 50-75mg/dl/hora• Mudança de velocidade e introdução de glicose:

– CAD: <200mg /dl manter 150-200– EHH: <300mg /dl manter 250-300


CAD e EHHTratamento

• Reposição potássio:• Objetivo manter entre 4 e 5mEq/L• Raramente pcte apresenta-se com hipocalemia• Repor com hidratação antes da insulina se K < 3,3mEq/L –

evitar arritmias e fraqueza musculatura respiratória


CAD e EHHTratamento

• Reposição de bicarbonato:• Acidose severa = prejuízo contratili// miocárdio, vasodilatação

cerebral, coma, graves alt. GI• Adm. Bic = maior risco de hipocalemia, diminuição captação

tissular de O2, edema cerebral e acidose liquórica paradoxal• Administração de bic em pH 6,9-7,1: sem efeitos benéficos ou

maléficos na morbimortalidade • Recomendação: 100mmol de bicarbonato de sódio em 400ml

de AD + 20ml KCl 200ml/h por 2 horas até pH>7,0


CAD e EHHTratamento

• Reposição de fosfato:• Não há benefício em repor fosfato no desfecho da CAD• Indicações: anemia, disfunção cardíaca, depressão

respiratória ou fosfato sérico<1mg/dl• Dose 20-30mEq/L de fosfato de potássio em SF0,9% (infusão

máxima de 1,5ml/h)• Não há estudos para uso de fosfato no EHH


CAD e EHHTratamento

• Transição para insulina subcutânea:• Resolução CAD

– Glicemia < 200 mg/dl (+ 2)– Bic ≥ 15 mEq/L– pH venoso > 7,3– AG calculado ≤ 12mEq/L

• Resolução EHH– Osmolaridade normal– Recuperação do estado mental

• Concomitância IV-SC por 1-2 horas• Regime insulina: 0,5-0,8 UI/kg/dia (Humana: 2-3 vezes ao dia)


CAD e EHHTratamento

• Complicações:• Hipoglicemia e hipocalemia

– Monitorização glicemia 1-2h• Acidose metabólica hiperclorêmica

– Perda de cetoanions metabolizados em bicarbonato– Excesso administração de cloreto nos fluidos

• Edema cerebral: raro em adultos (mortalidade 20-40%)– Cefaléia, rebaixamento NC, convulsões, incontinência esfincteriana,

alteração pupilar, papiledema, bradicardia, hipertensão arterial e parada respiratória

– Tto: infusão manitol e ventilação mecânica


CAD e EHHTratamento


Tratamento da Hipoglicemia

• Manter permeabilidade de VA• Acesso venoso para exames• Administração de GH50% 50 ml ou glucagon 0,1mg IM, seguidos de

infusão de SG5% ou SG10% por 4-6 horas.• Resposta ao tratamento geralmente imediata (fçs cognitivas nl em 30-

45min)• Monitorizar glicemia capilar a cada 1-2h e mante-la próxima de 100mg/dl• Se após 1000ml de SG não houver reposta, administrar 100mg

hidrocortisona IV e 1 mg de glucagon IM (repete-se dose CE a cada 1000ml de SG)

• Se uso de sulfoniluréia, hipoglicemia pode se prolongar. Manter hidrataçao com SG 10% e monitorizaçao da glicemia capilar de 4/4h por até 72h.

Medicina Intensiva – AMIB 2004

Resumo

• Controle glicêmico na UTI:Meta 80-110mg/dl para pacientes cirurgicos, sem muitas comorbidadesMeta 140-180mg/dl para pacientes clinicos , com muitas comorbidades

• Insulinoterapia IV infusão contínua• Medidas glicemia via gasometria arterial 4/4h

Obrigada!

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