Seo 4 - Distrbios Hepticos e BiliaresCaptulo 38 - Caractersticas Clnicas de HepatopatiaAs hepatopatias possuem muitas manifestaes clnicas, sendo algumas destas observadas em distrbios agudos ou crnicos, enquanto outras ocorrem somente em doenas crnicas.ICTERCIA o amarelamento da pele, esclera e outros tecidos causado por excesso de bilirrubina circulante.A ictercia leve, melhor observada por meio de um exame das escleras em luz natural, geralmente detectvel quando a bilirrubina srica atinge 2 a 2,5mg/dL (34 a 43mol/L).Reviso do metabolismo da bilirrubinaO catabolismo da heme produz pigmentos biliares; suas fontes incluem Hb dos eritrcitos degenerados, precursores dos eritrcitos na medula e protenas hmicas do fgado e outros tecidos. No existem evidncias da sntese direta da bilirrubina a partir de precursores hmicos. A bilirrubina, um nion orgnico pigmentado, intimamente relacionado a porfirinas e outras molculas tetrapirrlicas, um produto residual insolvel. Para ser excretada, ela deve se tornar hidrossolvel; essa transformao o propsito global do metabolismo da bilirrubina, que ocorre em cinco etapas:1. Formao So formados aproximadamente 250 a 350mg de bilirrubina diariamente; 70 a 80% so derivados da degradao de eritrcitos senescentes. Os 20 a 30% restantes (bilirrubina marcada precocemente) provm de protenas hmicas localizadas primariamente na medula ssea e fgado. A parte hmica da Hb degradada em ferro e o produto intermedirio, biliverdina, atravs da enzima heme oxigenase. A biliverdina convertida em bilirrubina atravs de uma outra enzima, a biliverdina redutase. Essas etapas ocorrem primariamente nas clulas do sistema reticuloendotelial (fagcitos mononucleares). A potencializao da hemlise eritrocitria a causa mais importante do aumento da formao de bilirrubina. A produo de bilirrubina marcada precocemente aumenta em alguns distrbios hematolgicos com eritropoiese ineficaz, mas em geral no clinicamente importante.2. Transporte plasmtico Devido ligao com hidrognio interno, a bilirrubina no hidrossolvel. Abilirrubina no conjugada (de reao indireta), portanto, transportada no plasma ligada albumina e no pode atravessar a membrana glomerular; conseqentemente, no aparece na urina. A ligao se enfraquece sob certas condies (por exemplo, acidose), e existe competio entre algumas substncias pelos stios de ligao (por exemplo, certos antibiticos, salicilatos).3. Captao heptica Os detalhes da captao da bilirrubina pelo fgado e a importncia das protenas ligantes intracelulares (por exemplo, ligandina ou protena Y) so obscuros. A captao de bilirrubina feita atravs de transporte ativo e rpida, mas no inclui captao da albumina srica acoplada.4. Conjugao A bilirrubina livre concentrada no fgado conjugada com o cido glicurnico para formar o diglicurondeo de bilirrubina oubilirrubina conjugada (reao direta).Essa reao, catalisada pela enzima microssmica glicuroniltransferase, torna a bilirrubina hidrossolvel. Sob certas circunstncias, a glicuroniltransferase forma apenas monoglicurondeo de bilirrubina, com a segunda parte do cido glicurnico sendo acrescida ao canalculo biliar atravs de um sistema enzimtico diferente, mas essa reao no amplamente considerada fisiolgica. Tambm so formados outros conjugados de bilirrubina alm do diglicurondeo; sua importncia incerta.5. Excreo biliar A bilirrubina conjugada secretada no interior do canalculo biliar junto com outros constituintes da bile. Outros nions orgnicos ou drogas podem interferir neste processo complexo. No intestino, a flora bacteriana desconjuga e reduz a bilirrubina em vrios compostos, chamadosestercobilinognios. A maioria deles excretada nas fezes conferindo-lhes sua colorao marrom; quantidades substanciais so absorvidas e reexcretadas na bile, enquanto quantidades pequenas atingem a urina comourobilinognio. Os rins podem excretar o diglicurondeo de bilirrubina, mas no a bilirrubina no conjugada. Isso explica a urina escura tpica da ictercia colesttica ou hepatocelular e a ausncia de bile urinria na ictercia hemoltica.Anormalidades em quaisquer dessas etapas podem resultar em ictercia. O aumento da formao, prejuzo da captao heptica ou diminuio da conjugao pode causarhiperbilirrubinemia no conjugada. O prejuzo da excreo biliar produzhiperbilirrubinemia conjugada. Na prtica, tanto hepatopatias quanto obstrues biliares criam defeitos mltiplos, resultando emhiperbilirrubinemia mista. Alm disso, quando a bilirrubina ligada se acumula no plasma, uma parte se conjuga covalentemente albumina srica. Essa frao ligada protena (-bilirrubina) no mensurvel atravs de tcnicas rotineiras, mas freqentemente o componente principal da bilirrubina circulante, em especial durante a recuperao da ictercia.Nos pacientes com doena hepatobiliar evidente, o fracionamento em bilirrubinas no conjugadas e conjugadas de pouco valor diagnstico. Em particular, no diferencia ictercia hepatocelular de colestase, pois a hiperbilirrubinemia mista, independentemente da causa de base. O fracionamento til apenas quando h suspeita de um dos distrbios no conjugados (ver adiante); esses distrbios produzem ictercia na ausncia de hepatopatia demonstrvel.Abordagem diagnstica da icterciaA avaliao clnica e laboratorial deve apontar questes especficas: A ictercia causada por hemlise ou por um distrbio isolado do metabolismo da bilirrubina (incomum), uma disfuno hepatocelular (comum) ou uma obstruo biliar (intermediria)? Se estiver presente uma doena hepatobiliar, esta ser uma afeco aguda ou crnica? causada por uma hepatopatia primria ou por um distrbio sistmico que envolve o fgado? O responsvel uma infeco viral, lcool ou outra droga? A colestase tem origem intra ou extra-heptica? Precisa-se de uma terapia cirrgica? H complicaes presentes? Uma anamnese e um exame fsico detalhados tornam-se cruciais, pois os erros diagnsticos resultam geralmente de um julgamento clnico inadequado e de uma confiana exagerada nos dados laboratoriais.Sintomas e sinaisUma ictercia leve sem urina escura sugere hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemlise ou sndrome de Gilbert, em vez de doena hepatobiliar. Ictercia mais grave ou urina escura indica claramente um distrbio biliar ou heptico. (Ver adiante quanto a outras caractersticas que sugerem um distrbio hepatocelular ou colesttico.) Sinais de hipertenso portal, ascite ou alteraes cutneas e endcrinas geralmente implicam num processo crnico em vez de agudo. Os pacientes notam freqentemente uma urina escura antes da descolorao cutnea; logo, o incio da urina escura indica melhor a durao da ictercia. Nusea e vmito precedendo a ictercia indicam mais freqentemente hepatite aguda ou obstruo ductal comum por um clculo; dor ou calafrios favorecem a ltima hiptese. Em muitas afeces, ocorrem anorexia e mal-estar mais insidiosos, mas estes sugerem particularmente hepatopatia alcolica ou hepatite crnica.Deve-se considerar tambm um distrbio sistmico; por exemplo, distenso de veias jugulares sugere insuficincia cardaca ou pericardite constritiva em um paciente com hepatomegalia e ascite. Caquexia e um fgado incomumente duro ou de consistncia irregular so causados mais freqentemente por metstases do que por cirrose. Uma linfadenopatia difusa sugere mononucleose infecciosa em ictercia aguda e linfoma ou leucemia em uma enfermidade crnica. Uma hepatosplenomegalia sem outros sinais de hepatopatia crnica pode ser causada por um distrbio infiltrativo (por exemplo, linfoma, amiloidose), embora a ictercia seja geralmente mnima ou ausente em tais distrbios; a esquistossomose e a malria exibem comumente esse quadro em reas endmicas.Achados laboratoriaisUma hiperbilirrubinemia leve com nveis de transaminase e fosfatase alcalina normais reflete geralmente hemlise ou sndrome de Gilbert em vez de hepatopatia; isso geralmente confirmado por um fracionamento da bilirrubina. Contrariamente, a gravidade da ictercia e o fracionamento da bilirrubina no ajudam a diferenciar ictercia hepatocelular de ictercia colesttica. Elevaes de transaminase > 500U sugerem hepatite ou um episdio hipxico agudo; aumentos desproporcionais na fosfatase alcalina sugerem um distrbio colesttico ou infiltrativo. No ltimo, a bilirrubina fica tipicamente normal ou apenas ligeirament e aumentada. Nveis de bilirrubina > 25 a 30mg/dL (428 a 513mol/L) so causados geralmente por hemlise ou disfuno renal sobreposta a uma doena hepatobiliar severa; a ltima raramente causa uma ictercia to grave. Nveis baixos de albumina e altos de globulina indicam hepatopatia crnica em vez de aguda. Um tempo de protrombina elevado, que melhora depois da administrao de vitamina K (5 a 10mg, IM, durante 2 a 3 dias), favorece um processo colesttico em vez de hepatocelular, mas isso possui um valor diagnstico limitado, pois os pacientes com doena hepatocelular tambm podem melhorar quando recebem vitamina K.A obteno de imagens mais valiosa para o diagnstico de distrbios infiltrativos e colestticos (ver COLESTASE, a seguir). A ultra-sonografia abdominal, TC e IRM freqentemente detectam leses metastticas e outras leses hepticas focais, e tm substitudo o mapeamento com radioistopos para esse propsito. No entanto, esses procedimentos so menos teis no diagnstico de distrbios hepatocelulares difusos (por exemplo, cirrose), pois os achados so geralmente inespecficos.A bipsia heptica percutnea possui grande valor diagnstico, mas raramente solicitada em ictercia. A peritoneoscopia (laparoscopia) permite uma inspeo direta do fgado e da vescula biliar sem o trauma de uma laparotomia completa, sendo til em pacientes selecionados. Raramente, a laparotomia diagnstica necessria em alguns pacientes com ictercia colesttica ou hepatosplenomegalia inexplicada. Esses procedimentos encontram-se discutidos mais completamente nos Captulos 19 e 37.DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA(Ver tambm HIPERBILIRRUBINEMIA em PROBLEMAS METABLICOS NO RECM-NASCIDO no Cap. 260.)Hiperbilirrubinemia no conjugadaHemlise Embora o fgado normal possa metabolizar quantidades excessivas de bilirrubina, o aumento da formao desta na hemlise pode exceder essa capacidade. Mesmo em uma hemlise vigorosa, a bilirrubina srica raramente > 3 a 5mg/dL (> 51 a 86mol/L), a menos que tambm haja leso heptica. Entretanto, a associao de hemlise moderada e hepatopatia leve pode resultar em ictercia mais grave; nessas circunstncias, a hiperbilirrubinemia mista porque a excreo canalicular tambm se torna prejudicada. (Ver discusso sobre anemia hemoltica em ANEMIAS CAUSADAS POR HEMLISE EXCESSIVA no Cap. 127.)Sndrome de Gilbert A hiperbilirrubinemia no conjugada leve a nica anormalidade significativa, sendo clinicamente importante apenas porque esse distrbio com freqncia mau diagnosticado como hepatite crnica. O distrbio, supostamente vitalcio, pode afetar at 3 a 5% da populao, sendo detectado com mais freqncia fortuitamente em adultos jovens com queixas inespecficas e no relacionadas. Alguns membros da famlia tambm podem ser afetados, mas freqentemente difcil estabelecer um padro gentico evidente.A patognese incerta. Parece haver defeitos complexos na captao heptica de bilirrubina plasmtica, que geralmente flutua entre 2 e 5mg/dL (34 e 86mol/L) e tende a aumentar com jejum e outros estresses. Alm disso, a atividade da glicuroniltransferase baixa; portanto, a doena pode estar relacionada sndrome de Crigler-Najjar do Tipo II. Muitos pacientes tambm apresentam uma leve reduo na sobrevida dos eritrcitos, mas isto insuficiente para explicar a hiperbilirrubinemia.A sndrome de Gilbert pode ser facilmente diferenciada da hepatite por testes de funo heptica normais, ausncia de bile urinria e fracionamento de bilirrubina predominantemente no conjugada. A hemlise diferenciada pela ausncia de anemia ou reticulocitose. A histologia heptica fica normal, mas no necessria uma bipsia para diagnstico. Os pacientes devem ser tranqilizados de que no tm hepatopatia.Sndrome de Crigler-Najjar Esse raro distrbio hereditrio causado por deficincia de glicuroniltransferase e ocorre de duas formas: os pacientes com doena autossmica recessiva do Tipo I (completa) apresentam hiperbilirrubinemia grave e geralmente morrem dekernicterus(impregnao do SNC) com 1 ano de vida. Os pacientes com a doena autossmica dominante do Tipo II (parcial) apresentam hiperbilirrubinemia menos grave (< 20mg/dL [< 342mol/L]) e geralmente vivem at a idade adulta sem leses neurolgicas. O fenobarbital, que induz a glicuroniltransferase parcialmente deficiente, pode reduzir a ictercia.Hiperbilirrubinemia por desvio primrio Essa afeco benigna, familial e rara associada com superproduo de bilirrubina marcada precocemente.Hiperbilirrubinemia conjugada no colestticaSndrome de Dubin-Johnson Uma ictercia leve, assintomtica, caracteriza esse distrbio autossmico recessivo raro. O defeito bsico envolve um prejuzo da excreo de vrios nions orgnicos, assim como da bilirrubina, mas a excreo de sais biliares no prejudicada. Contrariamente sndrome de Gilbert, a hiperbilirrubinemia conjugada e aparece bile na urina. O fgado mostra-se profundamente pigmentado em conseqncia de uma substncia semelhante melanina intracelular, mas de outra maneira se apresenta normal. A causa do depsito de pigmento desconhecida. Os nveis de transaminase e fosfatase alcalina geralmente esto normais. Por razes desconhecidas, um desarranjo caracterstico na excreo urinria de coproporfirina com reverso da proporo de ismeros I:III normal acompanha essa sndrome.Sndrome de Rotor Esse distrbio raro semelhante sndrome de Dubin-Johnson, porm o fgado no fica pigmentado e existem outras diferenas metablicas sutis.COLESTASE(Ictercia Obstrutiva) uma sndrome clnica e bioqumica que ocorre quando o fluxo biliar est prejudicado.Prefere-se o termo colestase em vez de ictercia obstrutiva, pois a obstruo mecnica nem sempre est presente. Quanto discusso sobre colestase em lactentes, ver DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Captulo 261.EtiologiaO fluxo biliar pode estar prejudicado em qualquer ponto desde o canculo da clula heptica at a ampola de Vater. Para propsitos clnicos, fundamental a distino entre as causas intra e extra-hepticas.Ascausas intra-hepticasmais comuns so hepatite (ver Cap. 42), intoxicao por drogas (ver Cap. 43) e hepatopatia alcolica (ver Cap. 40). As causas menos comuns incluem cirrose biliar primria (ver Cap. 41), colestase da gravidez (ver DISTRBIOS HEPTICOS no Cap. 251), carcinoma metasttico e muitos distrbios incomuns.Ascausas extra-hepticasmais comuns so um clculo no ducto comum e cncer pancretico. As causas menos comuns incluem estenose benigna do ducto comum (geralmente relacionada a uma cirurgia anterior), carcinoma ductal, pancreatite ou pseudocisto pancretico e colangite esclerosante.FisiopatologiaA colestase reflete uma insuficincia secretora biliar; os mecanismos so complexos, mesmo em uma obstruo mecnica. Os fatores contribuintes podem incluir interferncia nas enzimas hidroxilantes microssmicas, o que leva formao de cidos biliares pouco solveis; prejuzo na atividade de Na+, K+-ATPase, que necessria para o fluxo biliar canalicular; alterao da composio lipdica e fluidez da membrana; interferncia na funo de microfilamentos (que se acredita serem importantes para a funo canalicular) e aumento da reabsoro ductular dos constituintes da bile.Os efeitos fisiopatolgicos refletem o retorno dos constituintes biliares (de forma mais importante, bilirrubina, sais biliares e lipdeos) na circulao sistmica alm de sua falha em entrar no intestino para excreo. A reteno de bilirrubina produz hiperbilirrubinemia mista com extravasamento de pigmentos conjugados na urina; as fezes so freqentemente plidas, porque menos bilirrubina atinge o intestino. Acredita-se tradicionalmente que nveis elevados de sais biliares circulantes causam prurido, mas a correlao pobre e a patognese do prurido permanece obscura. Como so necessrios sais biliares para absoro de gorduras e vitamina K, um prejuzo na excreo biliar de sais biliares pode produzir esteatorria e hipoprotrombinemia. Em uma colestase prolongada (por exemplo, cirrose biliar primria), a malabsoro concomitante de Ca e vitamina D pode resultar em osteoporose ou osteomalacia. A reteno de colesterol e fosfolipdeos produz hiperlipidemia, embora a sntese heptica aumentada e a esterificao plasmtica de colesterol reduzida tambm contribuam; os nveis de triglicrides no so amplamente afetados. Os lipdeos circulam como uma lipoprotena de baixa densidade anormal, exclusiva, chamada de lipoprotena X.Sintomas e sinaisIctercia, urina escura, fezes aclicas e prurido generalizado so as marcas clnicas da colestase. A colestase crnica pode produzir uma pigmentao cutnea caracterstica, escoriaes decorrentes do prurido, uma ditese hemorrgica, dor ssea e depsitos de lipdeos cutneos (xantelasmas ou xantomas). Estas caractersticas so independentes da causa. Dor abdominal, sintomas sistmicos (por exemplo, anorexia, vmitos, febre) ou sinais fsicos adicionais refletem a causa de base em vez da colestase em si e, portanto, fornecem pistas etiolgicas valiosas.DiagnsticoDeve-se fazer a diferenciao entre colestase intra e extra-heptica. Umahistriaeexame fsicodetalhados so importantes porque a maioria dos erros diagnsticos resultam de um julgamento clnico inadequado e superconfiana em dados laboratoriais. A colestase intra-heptica sugerida por sintomas de hepatite, ingesto excessiva de lcool, uso recente de drogas potencialmente colestticas, ou sinais de doena hepatocelular crnica (por exemplo, nevos araneiformes, esplenomegalia, ascite). A colestase extra-heptica sugerida por dor biliar ou pancretica, rigidez ou vescula biliar palpvel.Ostestes laboratoriaistm valor diagnstico limitado. A anormalidade mais caracterstica um nvel srico de fosfatase alcalina desproporcionalmente elevado; isso resulta primariamente de uma sntese aumentada em vez de uma excreo prejudicada, mas no auxilia no esclarecimento da causa. Os nveis sricos de bilirrubina refletem semelhantemente a gravidade, mas no a causa da colestase, e o fracionamento no auxilia na distino entre um distrbio intra e extra-heptico.Os nveis de transaminases dependem muito da causa de base, mas ficam em geral apenas moderadamente elevados. As elevaes acentuadas sugerem um processo hepatocelular, mas ocasionalmente ocorrem na colestase extra-heptica, especialmente com obstruo aguda causada por um clculo do ducto comum. Os nveis sricos de amilase elevados geralmente indicam obstruo extra-heptica. Aps a administrao de vitamina K, a melhora do tempo de protrombina sugere um bloqueio extra-heptico, mas os distrbios hepatocelulares tambm podem responder. A presena de anticorpos antimitocondriais sugere fortemente cirrose biliar primria.Osestudos de imagensdo trato biliar so essenciais (ver Cap. 37). A ultra-sonografia, TC e IRM revelam de maneira confivel ductos biliares dilatados, o que implica em obstruo mecnica, embora sua ausncia no indique necessariamente colestase intra-heptica, especialmente em situaes agudas. A causa de base da obstruo tambm pode ser revelada; em geral, os clculos biliares so demonstrados de maneira mais confivel pela ultra-sonografia, e as leses pancreticas pela TC. A maioria dos centros utiliza a ultra-sonografia como ferramenta primria de obteno de imagens no caso de colestase devido ao seu custo relativamente baixo.A CPRE permite a visualizao direta da rvore biliar, sendo especialmente til na definio da causa da obstruo extra-heptica; a colangiografia trans-heptica percutnea (CTP) tambm pode ser utilizada para esse propsito. Ambas as tcnicas tm potencial teraputico. A imagem direta da rvore biliar atravs de IRM tambm pode detectar clculos e outras leses ductais e est se tornando uma alternativa no invasiva para a CPRE.Abipsia hepticageralmente esclarece o diagnstico na colestase intra-heptica; entretanto, ocasionalmente surgem erros, em especial com intrpretes inexperientes. A bipsia segura na maioria dos casos de colestase, mas arriscada em casos de obstruo extra-heptica prolongada ou severa, o que deveria ser portanto excludo pela obteno de imagens antes da bipsia ser realizada.A menos que um paciente apresente colangite supurativa, a colestase no uma emergncia. O diagnstico deve ser baseado no julgamento clnico mais tcnicas especializadas, se disponveis. Se o diagnstico for incerto, dever-se realizar a ultrasonografia (ou TC). A obstruo mecnica pode ser diagnosticada confiavelmente se uma varredura demonstrar ductos biliares dilatados, especialmente em um paciente com colestase progressiva; pode-se ento considerar um delineamento adicional por meio de colangiografia direta (CPRE, CTP, IRM). Se a dilatao biliar no for aparente na ultra-sonografia, mais provavelmente trata-se de um problema intra-heptico, e dever-se considerar uma bipsia heptica.Quando essas tcnicas especiais no so disponveis, dever-se- considerar alaparotomia diagnsticase o julgamento clnico indicar uma obstruo mecnica e a colestase piorar progressivamente. Entretanto, deve-se evitar cirurgias em pacientes com colestase causada por hepatite viral ou alcolica.TratamentoNa colestase intra-heptica, o tratamento da causa de base geralmente suficiente. O prurido em distrbios irreversveis (por exemplo, cirrose biliar primria) geralmente responde a colestiramina, 4 a 16g/dia, VO, em duas doses fracionadas, que se liga aos sais biliares no intestino. A menos que estejam presentes leses hepatocelulares graves, a hipoprotrombinemia geralmente melhora depois da administrao de fitonadiona (vitamina K1), 5 a 10mg/dia, s.c., durante 2 a 3 dias. Os suplementos de Ca e vitamina D so freqentemente administrados em casos de colestase irreversvel de longa durao, mas seu retardamento de osteopatia metablica desapontador. Os suplementos de vitamina A evitam a deficincia dessa vitamina lipossolvel, e a esteatorria severa pode ser minimizada atravs da reposio parcial de gordura diettica com triglicrides de cadeia mdia.A obstruo biliar extra-heptica geralmente requer interveno: cirurgia, extrao endoscpica de clculos ductais ou insero de drenos e cateteres de drenagem para estenoses (freqentemente malignas) ou reas parcialmente obstrudas. No caso de obstruo maligna inopervel, a drenagem biliar paliativa pode em geral ser obtida atravs de drenos colocados endoscpica ou trans-hepaticamente (ver Prognstico e Tratamento em COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMRIA no Cap. 48). A papilotomia endoscpica com extrao dos clculos substituiu em grande parte a laparotomia em pacientes com clculos de ducto comum. A litotripsia biliar pode ser necessria para ajudar extrair clculos ductais grandes selecionados.HEPATOMEGALIA o aumento de tamanho do fgado, que indica uma doena heptica primria ou secundria, embora sua ausncia no exclua um distrbio srio.A margem inferior de um fgado normal freqentemente palpvel na borda costal direita ou ligeiramente abaixo desta. A borda superior de um fgado palpvel deve ser percutida para assegurar que o rgo no esteja apenas situando-se meramente abaixo. As determinaes seriadas do tamanho do fgado podem ter valor prognstico; por exemplo, um encolhimento rpido do fgado em hepatite fulminante ou um aumento de tamanho dorgo em carcinoma metasttico implica em um resultado ruim. Um aumento de tamanho agudo e sensvel pode acompanhar hemorragia dentro de um cisto ou no parnquima heptico.A qualidade do fgado palpao to importante quanto seu tamanho. Normalmente, sua borda macia e semelhante borracha, precisa e lisa. Esta consistncia freqentemente mantida quando o fgado aumenta de tamanho devido hepatite aguda, infiltrao gordurosa, congesto passiva ou obstruo biliar inicial. A margem do fgado cirrtico geralmente firme, romba e irregular; raramente so palpveis os ndulos cirrticos individuais, e nodulaes palpveis sugerem infiltrao maligna. Rudos ou atritos de frico audveis sobre o fgado, embora raros, so outras evidncias valiosas de tumor.A sensibilidade heptica superdiagnosticada, geralmente por causa da ansiedade do paciente durante a palpao. A sensibilidade verdadeira (uma dor profunda) melhor detectada pela punho-percusso ou compresso do gradil costal. mais freqentemente sentida na hepatite aguda, congesto passiva e tumores malignos. O desconforto espontneo no quadrante superior direito geralmente mnimo nesses distrbios, mas ocasionalmente a dor grave e a sensibilidade podem mimetizar uma afeco cirrgica aguda.HIPERTENSO PORTAL o aumento da presso no sistema venoso portal.A veia porta formada pelas veias mesentrica superior e esplnica. Ela drena sangue do trato GI, bao e pncreas para o fgado. Na porta heptica, divide-se nos ramos segmentares; dentro dos sinusides, o sangue oriundo da vnula portal terminal se mistura com o sangue arterial heptico. O sangue flui para fora dos sinusides atravs das veias hepticas, que drenam na veia cava inferior.A veia porta fornece cerca de 75% do fluxo sangneo heptico e cerca de 60% do seu suprimento de O2. A presso portal normal de 5 a 10mmHg (7 a 14cm H2O), que excede a presso da veia cava inferior em 4 a 5mmHg (o gradiente venoso portal). Os valores mais altos so definidos como hipertenso portal.Etiologia e fisiopatologiaA hipertenso portal resulta de um aumento no fluxo portal ou, na maioria dos casos, de um aumento na resistncia ao fluxo. O aumento do fluxo uma causa rara, embora freqentemente contribua para hipertenso portal na cirrose e ocasionalmente seja importante em esplenomegalia macia que resulta de distrbios hematolgicos. O aumento na resistncia ao fluxo pode surgir a partir de um bloqueio da veia esplnica ou porta (incomum), doena dentro do fgado propriamente dito (comum) ou prejuzo da drenagem venosa heptica (incomum). A TABELA 38.1 mostra a classificao e as causas mais comuns de hipertenso portal.Nas naes industrializadas, a cirrose de longe a causa mais comum de hipertenso portal, embora a esquistossomose predomine em alguns climas tropicais e subtropicais. Na cirrose, compresso e distoro vasculares por parte da fibrose e ndulos de regenerao potencializam a resistncia nos sinusides e vnulas portais terminais. Isso atribudo tradicionalmente a anormalidades anatmicas fixas, mas evidncias recentes apontam para uma contribuio importante por fatores potencialmente reversveis, incluindo a contratilidade de clulas de revestimento sinusoidal, produo de substncias vasoativas (por exemplo, endotelinas, xido ntrico) e vrios fatores neuro-humorais sistmicos que afetam as arterolas esplncnicas. O inchao dos hepatcitos tambm pode contribuir para hipertenso portal na hepatopatia alcolica. Devido a essas alteraes hemodinmicas e funcionais, a hipertenso portal parcialmente tratvel por meio de drogas.Com o tempo, desenvolvem-se colaterais venosos portossistmicos. Esses colaterais podem descomprimir parcialmente a hipertenso portal, mas podem produzir complicaes importantes. Os colaterais mais crticos ocorrem no esfago distal e fundo gstrico, produzindo vasos submucosos ingurgitados e serpentiformes, conhecidos como varizes. Esses vasos podem se romper, causando hemorragia GI sbita. Os colaterais visveis da parede abdominal so comuns; as veias que se irradiam a partir do umbigo (cabea de medusa) so muito mais raras e indicam um fluxo extenso nas veias umbilicais e periumbilicais. Os colaterais ao redor do reto podem produzir varizes retais, freqentemente confundidas com hemorridas, s vezes ocorre sangramento.Os colaterais portossistmicos desviam o sangue para fora do fgado, com isso diminuem a reserva hepatocelular. Alm disso, substncias txicas oriundas do intestino ganham acesso direto circulao sistmica, um fator crtico na patognese da encefalopatia portossistmica. A congesto esplncnica a partir da hipertenso portal central para a formao de ascite, atravs da alterao nas foras de Starling. A congesto da mucosa gstrica, conhecida como gastropatia hipertensiva portal, tambm pode ocorrer, com perda sangnea aguda ou crnica, independente de varizes.A hipertenso portal associa-se freqentemente a uma circulao hiperdinmica, caracterizada por aumento no dbito cardaco, expanso do volume sangneo e diminuio da resistncia vascular sistmica com hipotenso relativa. Os mecanismos so complexos e parecem envolver uma alterao no tnus simptico, produo de xido ntrico e outros vasodilatores endgenos, e potencializao da atividade de fatores humorais (por exemplo, glucagon).Sintomas e sinaisA hipertenso portal assintomtica; os achados clnicos resultam de suas complicaes. A mais importante o sangramento agudo das varizes geralmente a partir do esfago distal, menos freqentemente a partir do fundo gstrico, e apenas raramente a partir de outros locais. Desconhece-se o gatilho da ruptura das varizes, mas o sangramento quase nunca ocorre, a menos que o gradiente de presso portal seja > 12mmHg. Os pacientes se apresentam tipicamente com hemorragia GI superior indolor sbita, freqentemente macia. O sangramento a partir de uma gastropatia hipertensiva portal tambm pode ser agudo, porm mais freqentemente subagudo ou crnico.Encefalopatia portossistmica e ascite so as outras conseqncias importantes da hipertenso portal (ver adiante). Ocorrem comumente esplenomegalia e hiperesplenismo como um resultado de aumento na presso na veia esplnica; tambm podem resultar trombocitopenia, leucopenia e, menos freqentemente, anemia hemoltica, embora a correlao com a gravidade da hipertenso portal seja relativamente fraca.DiagnsticoA prova da hipertenso portal requer uma medio da presso portal, mas isso raramente realizado; as evidncias clnicas so geralmente suficientes. Encontram-se disponveis vrias tcnicas de medio, embora todas sejam invasivas e envolvam risco. Talvez a melhor tcnica envolva uma cateterizao transjugular das veias hepticas com introduo do cateter em um ramo pequeno da veia heptica; exceto nos casos de hipertenso portal prsinusoidal, a presso em cunha se aproxima da presso portal, e o gradiente pressrico pode ser determinado diretamente por meio de uma comparao com valores na veia heptica no cateterizada.No entanto, a hipertenso portal geralmente aferida pela presena de circulao colateral, esplenomegalia, ascite ou encefalopatia portossistmica em um paciente com hepatopatia crnica. A obteno de imagens pode ser til. Ultra-sonografia ou TC freqentemente revelam colaterais intraabdominais dilatados, e a ultra-sonografia Doppler pode determinar a permeabilidade e o fluxo da veia porta. A radiologia vascular invasiva fornece mais detalhes, mas geralmente no solicitada.Varizes esofagogstricas so melhor diagnosticadas por meio de endoscopia, que tambm pode identificar um risco hemorrgico alto (por exemplo, marcaes vermelhas em uma variz). A gastropatia hipertensiva portal requer uma endoscopia para diagnstico.PrognsticoEm cerca de 80% dos casos, a hemorragia das varizes pra espontaneamente ou com tratamento. Entretanto, a mortalidade alta, freqentemente > 50%. Isso depende primariamente da gravidade da hepatopatia associada em vez do sangramento propriamente dito; a hemorragia freqentemente fatal nos pacientes com dficit hepatocelular grave (por exemplo, cirrose alcolica avanada), enquanto que os pacientes com boa reserva heptica geralmente se recuperam.Os pacientes que sobrevivem encontram-se em risco alto de hemorragia de varizes adicional, tipicamente 50 a 75% durante os primeiros 1 a 2 anos. Uma terapia contnua endoscpica ou medicamentosa reduz significativamente esse risco, mas esse efeito global na mortalidade a longo prazo parece ser somente marginal, provavelmente devido doena hepatocelular subjacente.TratamentoA hemorragia das varizes uma emergncia de risco de vida. O tratamento direcionado para trs aspectos inter-relacionados perda sangnea, anormalidades hepticas acompanhantes e as varizes propriamente ditas. A terapia contra a perda sangnea envolve ressuscitao, reposio sangnea e monitorao, preferivelmente numa UTI. Anormalidades hepticas associadas (por exemplo, coagulopatia, encefalopatia portossistmica, desequilbrio eletroltico) so comuns, especialmente em pacientes com cirrose alcolica; afetam muito o resultado e exigem uma terapia individualizada.A endoscopia do trato digestivo superior emergencial crtica para excluir outras causas de hemorragia aguda (por exemplo, lcera pptica) e tratar diretamente as varizes atravs de ligadura endoscpica ou escleroterapia. Isso requer experincia, mas pode salvar a vida. Alternativa ou concomitantemente, pode-se abaixar a presso portal com drogas. A vasopressina 0,1 a 0,4U/min, IV, que causa vasoconstrio esplncnica, tem sido utilizada eficazmente, mas uma isquemia miocrdica ou mesentrica constitui um risco substancial. Esse risco pode ser reduzido atravs de administrao concomitante de nitroglicerina sublingual ou IV ou atravs de substituio por glipressina, um anlogo sinttico da vasopressina. Mais recentemente, a somatostatina e seu anlogo octreotida IV mostraram-se to eficazes quanto a vasopressina e muito mais seguros. Prefere-se a octreotida, pois atua por mais tempo que o hormnio original; geralmente, uma dose de 50mg deve ser seguida por uma infuso de 50g/h.A compresso mecnica das varizes em sangramento com um balo de Sengstaken-Blakemore ou uma de suas variantes associa-se a uma morbidade considervel e tem sido substituda em grande parte pelas terapias endoscpica e medicamentosa.Se a hemorragia continuar ou recidivar, apesar dessas medidas, tcnicas cirrgicas emergenciais podero reduzir a presso portal. A derivao portocava tradicional ou uma de suas variantes esto sendo substitudas pelo derivao portossistmica intra-heptica transjugular (DPIT), um procedimento radiolgico invasivo que cria uma comunicao entre as circulaes venosas portal e heptica dentro do fgado. A DPIT associa-se mortalidade imediata mais baixa que a derivao cirrgica, mas o stent fica freqentemente estenosado ou ocludo com o tempo, exigindo uma reviso peridica. Desconhece-se o benefcio a longo prazo da DPIT.A terapia endoscpica ou medicamentosa prolongada pode reduzir o risco em um paciente que sobrevive a um sangramento inicial de varizes. A primeira envolve uma srie de sesses de ligaduras ou escleroterapia para obliterar todas as varizes, e depois uma vigilncia endoscpica a cada poucos meses para tratar qualquer variz recidivante; geralmente prefere-se a ligadura em vez da escleroterapia, devido aos riscos mais baixos. A terapia com drogas feita com -bloqueadores; esses agentes reduzem a presso portal primariamente atravs de uma diminuio do fluxo portal, embora o efeito entre os pacientes seja altamente varivel. Prefere-se o propranolol 2 vezes ao dia ou o nadolol, 1 vez ao dia, com uma dosagem titulada para diminuir a freqncia cardaca em cerca de 25% (geralmente cerca de 80 a 160mg/dia no caso de cada droga). A adio de mononitrato de isossorbida 20 a 40mg, 2 vezes ao dia, pode reduzir adicionalmente a presso portal. A terapia endoscpica e medicamentosa prolongada combinadas podem ser mais benficas do que qualquer uma delas sozinha, embora a diferena no seja drstica. Pacientes que no respondem a qualquer um dos tratamentos devem ser considerados para DPIT ou uma derivao cirrgica. Um transplante heptico pode ser apropriado em circunstncias selecionadas.Pacientes com varizes comprovadas, que ainda no sangraram, provavelmente devem ser tratados de forma profiltica com -bloqueadores, pois evidncias crescentes indicam uma reduo significativa no risco de sangramento. A profilaxia endoscpica no possui valor comprovado.O sangramento a partir da gastropatia hipertensiva portal deve ser tratado por meio de uma reduo farmacolgica da presso portal. Se isso falhar, deve-se considerar uma derivao.O hiperesplenismo s raramente causa problemas clnicos relacionados trombocitopenia ou leucopenia. Nenhum tratamento especial necessrio, e deve-se evitar uma esplenectomia.ASCITE o lquido livre na cavidade peritoneal.EtiologiaNa hepatopatia, a ascite indica um distrbio crnico ou subagudo e no ocorre em afeces agudas (por exemplo, hepatite viral no complicada, reaes medicamentosas, obstruo biliar). A causa mais comum a cirrose, especialmente cirrose alcolica. As outras causas hepticas incluem hepatite crnica, hepatite alcolica grave sem cirrose e obstruo da veia heptica (sndrome de Budd-Chiari). A trombose da veia porta geralmente no causa ascite, a menos que tambm se encontre presente leso hepatocelular.As causas no hepticas de ascite incluem reteno generalizada de lquidos associada a doenas sistmicas (por exemplo, insuficincia cardaca, sndrome nefrtica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva) e distrbios intra-abdominais (por exemplo, carcinomatose; peritonite tuberculosa). O hipotireoidismo produz ocasionalmente ascite acentuada, e a pancreatite raramente produz grandes quantidades de lquido (ascite pancretica). Pacientes com insuficincia renal, especialmente aqueles em hemodilise, ocasionalmente desenvolvem lquido intra-abdominal inexplicado (ascite nefrognica).FisiopatologiaOs mecanismos que produzem ascite so complexos e no so compreendidos completamente. Nas hepatopatias, dois fatores importantes so: 1. presso osmtica srica baixa, secundria hipoalbuminemia; e 2. presso venosa portal aumentada; esses fatores parecem atuar sinergisticamente por meio de uma alterao das foras de Starling que comandam a troca de lquido atravs da membrana peritoneal. Uma obstruo linftica heptica tambm pode estar envolvida. O volume de sangue circulante fica geralmente normal ou elevado, ainda que os rins se comportem como se este fosse reduzido e retenham Na avidamente; a concentrao urinria de Na tipicamente < 5mEq/L. Isso levou ao conceito de que a reteno renal de Na causada pelo volume circulante eficaz diminudo, secundrio a um extravasamento inicial de fluido no interior da cavidade peritoneal (a teoria do subpreenchimento). Entretanto, outras evidncias sugerem que os rins desempenham um papel primrio no incio do processo, talvez por um mecanismo neural ou humoral, e a ascite mais um resultado do que uma causa da reteno de Na (teoria do sobrefluxo). Algumas evidncias anunciam essas duas teorias atravs de uma indicao de que o volume sangneo central est baixo apesar de um aumento no volume intravascular global. O ltimo parece ser causado, em parte, por uma vasodilatao arterial perifrica generalizada.Anormalidades fisiopatolgicas e mecanismos neuro-humorais adicionais parecem exercer um papel na gnese da reteno renal de Na e da ascite. Estes incluem a ativao do sistema de renina-angiotensina-aldosterona; potencializao do tnus simptico; desvio intra-renal de sangue para fora do crtex; aumento da formao de xido ntrico e alterao na formao ou no metabolismo de hormnio antidiurtico, cininas, prostaglandinas e fator natriurtico atrial. Os papis e as inter-relaes especficos dessasanormalidades permanecem incertos.Sintomas, sinais e diagnsticoA ascite macia pode causar desconforto abdominal inespecfico e dispnia, mas em quantidades menores, geralmente assintomtica. A ascite diagnosticada atravs de uma deteco de macicez varivel percusso abdominal, embora a ultra-sonografia ou a TC consigam detectar quantidades muito menores de fluido. Em casos avanados, o abdome fica tenso, o umbigo achatado ou evertido e pode-se produzir uma onda lquida. O exame clnico geralmente diferencia ascite de obesidade, distenso gasosa, gravidez ou tumores ovarianos e outras massas intra-abdominais, mas pode-se exigir ocasionalmente um estudo por imagens ou paracentese diagnstica. Nas hepatopatias ou em distrbios intra-abdominais, a ascite geralmente isolada ou desproporcional em relao ao edema perifrico; nas doenas sistmicas (por exemplo, insuficincia cardaca), o inverso geralmente verdadeiro.Se a causa for incerta, deve-se realizar uma paracentese diagnstica (ver Cap. 19). Devem ser removidos cerca de 50 a 100mL de lquido e, de acordo com a indicao clnica, deve-se avali-los quanto ao aspecto macroscpico, teor proteico, clulas sangneas, citologia, cultura, colorao cido-resistente e/ou amilase. Na maioria dos distrbios, o lquido claro e cor-de-palha. A turvao e a contagem de clulas polimorfonucleares > 300 a 500 clulas/L sugerem infeco, enquanto que o lquido sanguinolento geralmente indica um tumor ou TB. A ascite leitosa (quilosa) rara mais comum com linfoma. Uma concentrao de protenas < 3g/dL favorece uma hepatopatia ou um distrbio sistmico; uma concentrao de protenas mais alta sugere uma causa exsudativa (por exemplo, tumor, infeco). No entanto, na cirrose, a protena asctica ocasionalmente > 4g/dL; um gradiente de concentrao de albumina no soro e na ascite > 1,1g/dL indica de forma mais confivel ascite hipertensiva portal do que o contedo total de protenas do lquido.A ascite cirrtica, especialmente em alcolatras, torna-se ocasionalmente infectada sem um foco aparente (peritonite bacteriana espontnea). O diagnstico clnico pode ser difcil, porque o lquido mascara os sinas de peritonite. Portanto, devero ser realizadas paracentese diagnstica precoce e cultura em pacientes cirrticos com deteriorao inexplicada e febre, especialmente se houver desconforto abdominal; achados > 300 a 500 leuccitos/L de fluido justificam o tratamento. A sobrevida depende de antibioticoterapia vigorosa e precoce.TratamentoO repouso no leito e a restrio diettica de Na so as bases da terapia. Uma dieta de 20 a 40mEq/dia de Na, embora seja desagradvel ao paladar, inicia geralmente a diurese dentro de poucos dias e raramente causa desarranjos eletrolticos srios. Devem ser utilizados diurticos se a restrio rgida de Na falhar. A espironolactona 100 a 300mg/dia, VO, em duas ou trs doses divididas em geral eficaz sem causar perda acentuada de K freqentemente associada com tiazdicos ou diurticos correlatos. Se isso se mostrar insuficiente, deve-se acrescentar um diurtico de ala ou um tiazdico (por exemplo, hidroclorotiazida 50 a 100mg/dia, VO, ou furosemida 40 a 160mg/dia, VO, em doses divididas). No necessria a restrio de lquidos, a menos que o Na srico seja < 130mEq/L. As alteraes do peso corpreo e as determinaes urinrias de Na medem a resposta ao tratamento. Uma perda de peso de aproximadamente 0,5kg/dia ideal, porque o compartimento asctico no pode ser mobilizado muito mais rapidamente. Uma diurese exagerada produz perda de lquido custa do compartimento intravascular, especialmente quando se encontra ausente um edema perifrico; isso pode causar insuficincia renal ou desequilbrio eletroltico (por exemplo, hipocalemia), podendo precipitar encefalopatia portossistmica. Uma restrio diettica inadequada de Na geralmente a causa de ascite persistente.A paracentese teraputica uma abordagem alternativa. A remoo de 4 a 6L/dia segura, desde que se infunda concomitantemente albumina intravenosa com baixo teor de sal (aproximadamente 40g/paracentese) para evitar depleo do volume intravascular. Mesmo uma paracentese total nica parece ser segura. A paracentese teraputica abrevia a internao hospitalar com um risco relativamente pequeno de desequilbrio eletroltico ou insuficincia renal; entretanto, os pacientes requerem diurticos contnuos e tendem a reacumular lquidos mais rapidamente do que os que recebem terapia tradicional.As tcnicas para infuso autloga de ascite (por exemplo, derivao peritoniovenosa de LeVeen) esto associadas a complicaes freqentes. Seu papel no tratamento de uma ascite resistente controverso. A derivao portossistmica intra-heptica transjugular pode tratar com sucesso uma ascite resistente por meio de reduo da presso portal, mas trata-se de um procedimento invasivo e relativamente complexo; seu papel ainda incerto.ENCEFALOPATIA PORTOSSISTMICA(Encefalopatia Heptica; Coma Heptico) uma sndrome neuropsiquitrica causada por hepatopatia e geralmente associada derivao portossistmica de sangue venoso.O termo encefalopatia portossistmica um termo mais descritivo da fisiopatologia do que os termos encefalopatia heptica ou coma heptico, mas clinicamente todos os trs so usados intercambiavelmente.EtiologiaA encefalopatia portossistmica pode ocorrer em hepatite fulminante causada por vrus, drogas ou toxinas, porm ocorre mais comumente na cirrose ou em outros distrbios crnicos, quando se de senvolvem colaterais portossistmicos extensos como um resultado de hipertenso portal. A sndrome tambm acompanha derivaes portocavas ou anastomoses portossistmicas semelhantes.Em pacientes com hepatopatias crnicas, a encefalopatia geralmente precipitada por causas potencialmente reversveis e especficas (por exemplo, sangramento GI; infeco; distrbios eletrolticos, especialmente hipocalemia; excessos alcolicos) ou causas iatrognicas (tranqilizantes, sedativos, analgsicos e diurticos).PatogneseO fgado metaboliza e detoxifica os produtos digestivos trazidos a partir do intestino pela veia porta. Nas hepatopatias, esses produtos escaparo para a circulao sistmica se o sangue portal se desviar das clulas parenquimatosas ou se a funo destas clulas estiver gravemente prejudicada. O efeito txico resultante no crebro produz a sndrome clnica.As substncias txicas no so precisamente conhecidas, e a sndrome provavelmente multifatorial. A amnia, um produto da digesto de protenas, provavelmente desempenha um papel importante, mas as aminas biognicas, cidos graxos de cadeia curta e outros produtos entricos tambm podem ser responsveis ou atuar com a amnia. Os nveis sricos de aminocidos aromticos ficam geralmente elevados, e os de cadeia ramificada ficam baixos, mas isso provavelmente no constitui uma causa.A patognese da intoxicao cerebral tambm incerta. As alteraes na permeabilidade cerebrovascular e na integridade celular podem desempenhar um papel, especialmente na hepatite fulminante. Em pacientes com hepatopatia, o crebro parece anormalmente sensvel aos estresses metablicos. Podem ocorrer interferncia no metabolismo energtico cerebral e inibio dos impulsos neurais por parte de aminas txicas que atuam como neurotransmissores falsos. Evidncias substanciais tambm implicam o cido -aminobutrico (GABA), o principal neurotransmissor inibidor cerebral; sua sntese parece aumentar e podem estar presentes alteraes nos receptores de GABA e de benzodiazepnicos endgenos relacionados no crebro.As alteraes patolgicas geralmente so restritas hiperplasia de astrcitos com pouca ou nenhuma leso neuronal, mas na hepatite fulminante, o edema cerebral comum.Sintomas e sinaisAs alteraes de personalidade (por exemplo, comportamentos inadequados, alteraes de humor e alterao na capacidade de julgamento) so manifestaes iniciais comuns que podem anteceder alteraes aparentes na conscincia. Testes psicomotores sofisticados freqentemente podem detectar tais anormalidades no suspeitas clinicamente. Em geral, ocorrem alteraes na conscincia. Inicialmente, podem estar presentes alteraes sutis do padro de sono ou movimentos e fala lentos. Entorpecimento, confuso, estupor e coma franco indicam encefalopatia crescentemente avanada. A apraxia construcional, na qual o paciente no consegue reproduzir desenhos simples (por exemplo, uma estrela) um sinal precoce caracterstico. Freqentemente, ocorre um odor adocicado e embolorado tpico no hlito, chamado de fedor heptico. Um tremor oscilante caracterstico e peculiar, asterixe, desencadeado quando o paciente mantm seu brao superestendido com pulso dorsifletido; medida que o coma progride, esse sinal desaparece e podem ocorrer hiper-reflexia e resposta de Babinski. Pode ocorrer agitao ou mania nos casos fulminantes e em crianas, mas incomum em outras circunstncias. Convulses e sinais neurolgicos localizados tambm so incomuns e sugerem uma outra causa (por exemplo, hematoma subdural).DiagnsticoO diagnstico clnico. No existem correlaes com os testes de funo heptica. Geralmente, um EEG mostra atividade de ondas lentas difusas, mesmo em casos leves, podendo ser til em uma encefalopatia inicial questionvel. O LCR no apresenta nada digno de nota, exceto uma elevao leve das protenas. Os nveis sangneos de amnia geralmente so elevados, mas os valores correlacionam-se pouco com o estado clnico; a avaliao ao lado do leito um guia melhor.PrognsticoA encefalopatia na hepatopatia crnica geralmente responde ao tratamento, em especial se a causa precipitante for reversvel. Na maioria dos casos, a sndrome regride sem seqelas neurolgicas permanentes. Alguns pacientes, especialmente aqueles com derivaes portocavas, necessitam de terapia contnua, e raramente se desenvolvem paraparesia espstica ou sinais extrapiramidais irreversveis. O coma associado com hepatite fulminante fatal em at 80% dos casos, apesar de uma terapia intensiva; os pacientes com insuficincia heptica crnica avanada freqentemente morrem com encefalopatia portossistmica.TratamentoDevem ser pesquisadas as causas precipitantes; o tratamento da causa geralmente suficiente nos casos leves. A eliminao de produtos entricos txicos o outro tratamento principal: 1. O intestino deve ser limpo com enemas. 2. As protenas dietticasdevem ser eliminadas (podem ser permitidos 20 a 40g/dia nos casos leves), e deve-se administrar carboidratos VO ou IV para suprir a perda calrica. 3. Deve-se administrar lactulose oral (essa substncia pode ser oferecida por sonda em pacientes comatosos). Esse xarope dissacardico sinttico altera o pH e a flora colnicos, atuando tambm como um catrtico osmtico. A dosagem inicial, 30 a 45mL, 3 vezes ao dia, deve ser ajustada para manter duas ou trs evacuaes fecais por dia. Muitos pacientes preferem o gosto do lactitol, um anlogo da lactulose; ele parece ser igualmente eficaz, mas no se encontra disponvel nos EUA. 4. A neomicina oral, 4 a 6g/dia, em quatro doses divididas, auxilia a reduzir as toxinas formadas por bactrias e pode ser utilizada em vez da lactulose. No entanto, a nefrotoxicidade e a ototoxicidade limitam seu valor, especialmente com uso a longo prazo; geralmente prefere-se a lactulose. Os antibiticos parenterais so geralmente ineficazes.A sedao aprofunda a encefalopatia e deve ser evitada, mesmo que o paciente esteja agitado. O tratamento do coma causado por hepatite fulminante com doses elevadas de corticosterides ou com exsangineotransfuso e outros procedimentos complexos destinados a remover toxinas circulantes no se mostra eficaz. Em contraposio, os cuidados de enfermagem meticulosos e a ateno s complicaes associadas do a melhor chance de sobrevida. Os pacientes em deteriorao com insuficincia heptica fulminante devem ser encaminhados imediatamente a um centro de transplantes, pois um transplante heptico emergencial poder salvar a vida.Outras terapias potenciais incluem levodopa, um precursor dos neurotransmissores normais; bromocriptina, um agonista da dopamina; infuses de aminocidos de cadeia ramificada ou de cetoanlogos de aminocidos essenciais; flumazenil, um antagonista de benzodiazepnico; benzoato de sdio, para potencializar a excreo urinria de nitrognio; infuses de prostaglandinas e desenvolvimento de um fgado artificial. No entanto, nenhuma dessas terapias se mostrou eficaz.OUTROS SINTOMAS E SINAIS DE HEPATOPATIAANORMALIDADES SISTMICASAnorexia, fadiga e fraqueza so caractersticas comuns de hepatopatia causada por disfuno hepatocelular. Pode ocorrer febre, especialmente na hepatite alcolica ou viral, mas os calafrios so raros e, em um paciente ictrico, sugere obstruo biliar com colangite. Anorexia profunda e nuseas so especialmente comuns na hepatite viral e alcolica. A deteriorao acentuada da sade geral e o desenvolvimento de um hbito cirrtico (ou seja, definhamento das extremidades e abdome protuberante) freqentemente indicam cirrose avanada.ALTERAES CUTNEAS E ENDCRINASOs pacientes com hepatopatia crnica podem desenvolver vrias anormalidades cutneas. Os nevos araneiformes (aranhas vasculares), eritema palmar e contraturas de Dupuytren so comuns, especialmente na cirrose alcolica. Na hemocromatose, a deposio de ferro e melanina torna a pele cinza-ardsia ou cor-de-bronze. A colestase crnica freqentemente causa uma pigmentao cutnea fosca, escoriaes, decorrentes do prurido constante, e depsitos cutneos de lipdeos (xantelasmas ou xantomas).Os desarranjos endcrinos so comuns. A intolerncia glicose, hiperinsulinismo, resistncia insulina e hiperglucagonemia esto freqentemente presentes na cirrose; os nveis elevados de insulina refletem mais a degradao heptica reduzida do que a secreo aumentada, enquanto o oposto verdadeiro no caso do glucagon. Os testes de funo tireidea devem ser interpretados com cautela por causa do metabolismo heptico alterado dos hormnios tireideos e das alteraes nas protenas de ligao plasmtica.Ocorrem desarranjos complexos no metabolismo dos hormnios sexuais. A amenorria e a reduo da fertilidade so comuns em mulheres com hepatopatia crnica. Os homens com cirrose, em especial alcolatras, mostram freqentemente hipogonadismo (atrofia testicular, impotncia, diminuio de espermatognese) e feminizao (ginecomastia, hbito feminino). A base bioqumica no compreendida completamente. A reserva de gonadotropina do eixo hipotlamo-hipofisrio freqentemente fica reduzida. Os nveis de testosterona circulante ficam baixos, resultando principalmente de reduo da sntese, mas tambm de aumento da converso perifrica em estrognios. Os nveis dos estrognios menores ficam geralmente elevados, mas os nveis de estradiol ficam variveis e correlacionam-se pouco com a feminizao clnica. Essas alteraes so mais prevalentes na hepatopatia alcolica do que na cirrose de outras etiologias; as evidncias indicam um efeito txico direto do etanol nos testculos.DISTRBIOS HEMATOLGICOSMuitas anormalidades hematolgicas esto associadas a hepatopatias. A anemia freqente. Sua patognese pode envolver perda sangnea, deficincia nutricional de cido flico, hemlise, supresso medular por lcool e hepatopatia crnica propriamente dita. A leucopenia e a trombocitopenia freqentemente acompanham uma esplenomegalia na hipertenso portal, enquanto que ocorre uma leucocitose na colangite, tumores, hepatite alcolica e necrose heptica fulminante.Os distrbios de coagulao so comuns e complexos. A sntese heptica de fatores de coagulao fica freqentemente prejudicada e resulta de disfuno hepatocelular ou absoro inadequada de vitamina K, a qual necessria para a sntese dos Fatores II, VII, IX e X. Resulta um tempo de protrombina anormal e, dependendo da gravidade da disfuno hepatocelular, este pode responder fitonadiona (vitamina K1) parenteral 5 a 10mg/dia durante 2 a 3 dias. Trombocitopenia, coagulao intravascular disseminada e disfibrinogenemia tambm contribuem para os distrbios de coagulao em muitos pacientes.ANORMALIDADES RENAIS E ELETROLTICASSo comuns anormalidades renais e eletrolticas, especialmente em doenas crnicas com ascite. Ahipocalemia causada por perda urinria de K excessiva decorrente do aumento de aldosterona circulante, reteno renal de on amnia em troca por K, acidose tubular renal secundria e uso de diurticos. A conduta consiste na administrao de suplementos de cloreto de potssio oral e na suspenso de diurticos no poupadores de K. Os rins podem reter Na avidamente (ver ASCITE, anteriormente). No entanto, ahiponatremia comum; em geral reflete uma doena hepatocelular avanada, sendo difcil a correo. A depleo de Na corpreo total muito menos freqentemente responsvel do que asobrecarga hdricarelativa; a depleo de K tambm pode contribuir. A restrio hdrica adequada e os suplementos de K podem ser teis; o uso de diurticos que aumentam o clearance de gua livre controverso. A administrao IV de soluo de cloreto de sdio raramente til, a menos que a hiponatremia ponha a vida em risco ou que a depleo de Na corpreo total seja evidente; deve-se evit-la em pacientes cirrticos com reteno de lquidos, pois ela exacerba a ascite e possui apenas efeito transitrio nos nveis sricos de Na. Distrbios metablicos e respiratrios variveis podem produziralcaloseouacidoseem insuficincia heptica avanada. Asconcentraes sangneas de uriaso freqentemente baixas devido ao prejuzo da sntese heptica; o sangramento GI sobreposto causa elevaes mais por causa do aumento da carga entrica do que por prejuzo renal verdadeiro, uma vez que os valores de creatinina geralmente permanecem normais.Ainsuficincia renalnas hepatopatias pode refletir: 1. uma doena que afeta diretamente ambos os rgos (por exemplo, intoxicao por tetracloreto de carbono raro); 2. insuficincia circulatria com reduo da perfuso renal, com ou sem necrose tubular aguda franca; ou 3. insuficincia renal funcional, freqentemente chamada desndrome hepatorrenal. Este um distrbio progressivo sem nenhuma anormalidade morfolgica aparente nos rins; geralmente ocorre na hepatite fulminante ou cirrose avanada com ascite. Sua patognese desconhecida envolve provavelmente alteraes neurais ou humorais do fluxo sangneo renocortical. Oligria e azotemia insidiosamente progressivas anunciam seu incio. Uma baixa concentrao urinria de Na e sedimentos benignos geralmente a distingue da necrose tubular, porm pode ser mais difcil diferenci-la da azotemia pr-renal; em casos duvidosos, deve-se avaliar a resposta a uma carga de volume. Uma vez estabelecida, a insuficincia renal quase invariavelmente progressiva e fatal; no h nenhuma terapia efetiva. A hipotenso terminal com necrose tubular pode complicar o quadro clnico, mas os rins caracteristicamente no apresentam alteraes na necropsia.ALTERAES CIRCULATRIASUm estado circulatrio hipercintico com aumento do dbito cardaco e taquicardia pode acompanhar a insuficincia heptica aguda ou a cirrose avanada. Pacientes cirrticos com anastomoses colaterais tambm podem desenvolver dessaturao arterial e baqueteamento dos dedos. Freqentemente, ocorre hipotenso na insuficincia heptica avanada, podendo contribuir para o desenvolvimento de disfuno renal. A patognese dessas alteraes circulatrias pouco compreendida, embora uma vasodilatao arterial perifrica provavelmente exera um papel na circulao hiperdinmica e na hipotenso.Quanto aos distrbios especficos da circulao heptica (por exemplo, sndrome de Budd-Chiari), ver Captulo 46.