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Implante de Válvula Aortica Transcateter: Manejo de Casos Complicados

Dr. PhD Alexandre Abizaid: Olá. Meu nome é Alexandre Abizaid. Eu passo a maior parte do tempo em São Paulo, Brasil, trabalhando no Hospital Dante Pazzanese. E sou também professor visitante de medicina na Columbia University, em Nova Iorque. Eu gostaria de lhes dar as boas-vindas a este painel, intitulado “Implante Transcatéter de Válvula Aórtica: Abordando Casos Complexos”. Hoje, temos um convidado muito especial, o Dr. Martin Leon. Ele é fundador e presidente da CRF, Fundação de Pesquisa Cardiovascular, em Nova Iorque, e professor de medicina e diretor do Centro de Terapia Vascular Intervencionista da Columbia University. Seja bem-vindo, Martin.

Dr. Martin Leon: É um prazer estar aqui, Alex.

Dr. Abizaid: Hoje, vamos discutir dois casos muito interessantes. E eu gostaria de convidar o Martin a começar, descrevendo este primeiro caso.

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Implante Transcatéter de Válvula Aórtica: Abordando Casos Complexos

Dr. Leon: Obrigado, Alex. Em nome de Benoit Denoe, que ajudou a preparar este caso, e Jeff Moses e Susheel Kodali, que são meus colegas na Columbia e também participaram, nós temos um caso muito interessante, que gostaríamos de discutir com vocês. Neste momento, vamos nos concentrar em problemas interessantes que ocorrem durante um caso, que são inerentes ao procedimento e ligados ao aspecto técnico.

Então, esta paciente é uma mulher de 93 anos de idade. Ela, naturalmente, tem estenose aórtica grave, muito sintomática, fração de ejeção normal e muitas características que a levam a ser considerada inoperável. E as principais são que ela tem uma deformidade grave na parede do peito, cifose e uma fragilidade extrema, um STS de 8,1% e um EuroSCORE logístico de 27. E na eco, ela mostrou ter um anel de 21 mm; isso, na eco transesofágica.


Então, este é o tipo de paciente que nós registraríamos no estudo PARTNER randomizado, em que, nós olhamos, na verdade, tanto o dispositivo XT, o novo dispositivo, quanto o dispositivo antigo, de maneira randomizada, nos pacientes chamados de inoperáveis, pacientes que realmente não são considerados candidatos para TVA cirúrgica. E o plano nesta paciente randomizada para a versão antiga, a válvula Edwards SAPIEN, e já que o anel tinha 21 mm, o plano era colocar uma válvula de 23 mm.


Agora, o que é interessante no caso dela é que nós estávamos preocupados, desde o início, em colocar em risco as artérias coronárias por diversos fatores. Primeiro, havia calcificação muito volumosa da cúspide esquerda da coronária. O anel na origem esquerda principal era relativamente curto. E os seios de Valsalva eram muito estreitos, ou ocultos, como costumamos dizer. E quando se tem estas três características juntas, há um risco de oclusão coronária durante o implante da válvula. E, desde o início, esta era uma de nossas preocupações.

Então, no vídeo à esquerda, vocês podem ver que esta idosa tem calcificação grave por toda parte, a aorta, a válvula aórtica certamente, com certeza o anel mitral e até as artérias coronárias, que estão bem normais, como vocês podem ver aqui. E vocês podem ver um ecocardiograma também, mostrando uma válvula muito doente e calcificada e um pouco de calcificação incomum da aorta, bem acima da válvula também. Este é um catéter de cauda de porco, que está colocado no seio não coronariano. E vocês podem ver a sonda transesofágica.


Estas são mais algumas imagens do eco, mostrando que há uma saliência septal, um septo muito espesso, e função normal do VE. E no corte transversal, no atalho à direita, vocês podem ver que há fluxo na coronária esquerda principal. E isso acaba sendo importante, porque nós realmente queremos poder ter certeza de que não obstruiremos a coronária esquerda implantando esta válvula.


Então, devido às nossas preocupações, decidimos que, na verdade, colocaríamos um fio-guia na artéria coronária esquerda. Então, este é um catéter guia JL-4, que nós simplesmente colocamos um fio BMW na descendente anterior esquerda, apenas para ter certeza de que temos controle sobre a coronária esquerda e, também, para nos ajudar a entender onde está a origem da coronária esquerda.

Agora, estamos fazendo a valvuloplastia por balão. E quero que vocês notem o cálcio sendo deslocado e empurrado quase para o local de origem do fio-guia. Este é um balão de apenas 20 mm, e vocês podem ver que já estamos deslocando o folheto nativo de uma maneira que parece que está pondo em alto risco o fluxo na coronária esquerda.

Dr. Abizaid: Então, Martin, antes que você prossiga, em termos de seleção de pacientes, nós usamos eco e tomografia, TC, para fazer várias medições. Eu quero entender melhor em termos de altura e medição entre a válvula e a coronária. Qual seria o limite para não tratar estes pacientes, por exemplo, com o dispositivo Edwards?

Dr. Leon: Bem, é uma boa pergunta, porque eu acho que não há limites fixos. Quando começamos a ver que a distância entre o que chamamos de ponto de articulação da válvula e a origem da coronária esquerda é de 10 mm ou menos, ficamos preocupados. Porque lembre-se que o suporte tem 14 ou 16 mm e, se você posicionar a válvula mesmo que seja só um pouquinho alta, certamente ficará próxima à coronária esquerda. Mas é geralmente isso, combinado com o local de origem da coronária esquerda em relação ao seio, o tamanho de válvula que você usa e a quantidade de calcificação,


principalmente calcificação nodular, que há na cúspide esquerda da coronária. Então, nós tentamos analisar todas estas coisas.

Dr. Abizaid: Ótimo. Então, que tamanho de balão vocês escolheram?

Dr. Leon: Bem, aqui, nós usamos um de 20 apenas, porque ficamos preocupados em usar um balão maior. Agora, quando você insere a válvula de 23 mm, você tem de colocar um balão maior. Então, no caso de um balão de 23 mm, é ainda mais preocupante o que fazer. Então, tivemos de tomar uma decisão neste ponto, porque fizemos um ecocardiograma ao mesmo tempo em que inflamos o balão.

Agora, vocês vêem que fazemos um aortograma durante a valvuloplastia aórtica por balão e podem ver o fluxo na coronária esquerda. Mas no eco nós não conseguimos ver um bom fluxo. Então, ficamos preocupados, pois estava extremamente perto da origem da coronária esquerda, e havia a possibilidade de ocluir a coronária esquerda ao implantarmos a válvula.


Então, tivemos de refletir e é isso o que acontece com muita frequência durante estes casos. Há muitas decisões que você tem de tomar durante o procedimento, quando as coisas tomam um rumo que causa preocupação. Nunca se quer ter uma complicação para a qual não se está preparado. Então, tentamos prever as complicações. E foi o que fizemos aqui. Na verdade, nós colocamos um catéter balão na descendente anterior esquerda. Então, se o obstruíssemos, poderíamos simplesmente puxar o catéter balão de volta, com facilidade, e abri-lo rapidamente.

E também tínhamos um perfusionista de prontidão na sala, com uma bomba a vácuo e cânulas sobre a mesa, pois caso ela piorasse, nós poderíamos imediatamente recorrer a um by-pass cardíaco/pulmonar. Não teríamos de esperar e poderíamos dar suporte no momento de fazer a abertura da artéria. E eu acho que isso é algo importante a ensinar às pessoas: que elas têm de prever as complicações e fazer o possível para evitá-las e, se ocorrerem, têm de estar preparadas para lidar com elas.

Dr. Abizaid: Então, este é um caso, Martin, que você certamente faria em uma sala híbrida.

Dr. Leon: Sim, eu faria. E eu acho que é necessário ter um cirurgião presente. Deve-se ter uma equipe multidisciplinar. Nós tínhamos nosso melhor ecocardiógrafo e um cirurgião de prontidão. Por isso, dizemos que este conceito de equipe de válvula cardíaca faz tanto sentido. Eu acho que, se você é apenas um intervencionista tentando gerenciar um caso como este, pode-se facilmente ter problemas. E com estes pacientes idosos doentes, se você começa a ter problemas, vira uma bola de neve. E às vezes, não se consegue resolver os problemas facilmente.


Dr. Abizaid: Prossiga.

Dr. Leon: Então, prosseguiremos agora e temos tudo em ordem. E agora estamos usando a versão mais antiga do sistema SAPIEN e encontramos nosso segundo problema. Nós não conseguimos atravessar esta válvula. Nós predilatamos com um balão de 20 mm e estamos fazendo o possível. Nós não conseguimos atravessar a válvula. Então, começamos a manipular o catéter retroflex. Começamos a retirar um pouco do torque. Começamos a manipular um pouquinho os fios-guias. Mas não conseguimos atravessar a válvula.


Mudamos um pouquinho a direção para ver se ajuda. Encontramos o mesmo problema. Nós simplesmente não conseguimos atravessar a válvula. O fio está emperrado lá no fundo da comissura. O cálcio está tão volumoso, que não permite que o dispositivo atravesse facilmente. Vocês podem ver o eco aqui, mostrando o quanto a válvula está densamente calcificada.


Mudamos para outro fio. E este é um truque legal, que permite que, na verdade, se pegue o cone do dispositivo atravessando a válvula e, depois, se faça uma troca de fios intraventricular, que fizemos com um fio especial chamado fio de curva torácica Lunderquist. É um fio mais duro, com uma curva, pensando que, talvez, ajustando o fio, conseguiríamos de alguma maneira atravessar esta válvula densamente calcificada. E nós ainda tivemos dificuldade.

E vocês podem ver a força. É preciso ter cuidado. Se empurrar demais, tivemos casos em que se pode dissecar a aorta. É preciso saber quando o suficiente é suficiente.


E, depois, mudamos para um fio completamente diferente, um fio Meier, que é outro fio muito duro, e fizemos outra troca intraventricular. E colocamos uma curva especial nele. E, depois, no ventrículo, também colocamos uma curva inversa para tentar erguer o fio e tirá-lo da comissura mais próxima ao orifício central da válvula.

Dr. Abizaid: E neste caso? Existe alguma especialidade para evitar, por exemplo, perfuração ventricular quando se faz várias trocas de fio?


Dr. Leon: É preciso tomar muito cuidado e ter certeza de que você tem uma boa curva na extremidade do fio e uma boa transição, para que a parte dura do fio não esteja com um ângulo contra o ápice ventricular esquerdo. E agora vocês podem ver que, com todas estas mudanças de fio, nós finalmente atravessamos. Isto é, vocês podem ver que nós realmente atravessamos rapidamente. E deve-se sempre se preocupar quando ele atravessa e entra muito profundamente no ventrículo, porque você deve acompanhar o cone.

Então, finalmente, conseguimos atravessar. Então, agora, podemos dizer que voltamos à parte interessante do caso. Que é: como posicionamos isso sem por em risco a coronária esquerda? E agora estamos posicionando-o. Vocês podem ver que fazemos “passadas”, muitas vezes, para fazer o posicionamento. E vocês podem ver o quanto um pedaço de cálcio está se movimentando durante esta passada. Pelo eco, nós tínhamos feito a avulsão de um dos folhetos. E é, provavelmente, uma combinação da válvula balão e todo esse “puxa e empurra”. Então, conseguimos um folheto separado por avulsão. Tínhamos cálcio denso, muito próximo à coronária esquerda.


Respiramos fundo.

Dr. Abizaid: E vocês inflaram o balão.

Dr. Leon: E aumentamos a frequência cardíaca, tentamos posicioná-lo bem onde está este pedaço, e vocês podem ver como o cálcio se move em direção à coronária esquerda. E, neste ponto, nós dissemos, “o posicionamento, a altura está boa”. Nesta imagem, parece um pouquinho alto. Mas com o ecocardiograma transesofágico, parecia estar bem posicionado. O que vai acontecer com a coronária esquerda?


Então, naturalmente, checamos a pressão arterial. Verificamos o eletrocardiograma. Mas verificamos, principalmente, o ecocardiograma transesofágico. E vocês podem ver que o ventrículo está se movimentando bem. Então, achamos que estamos fazendo tudo certo. A posição está boa.


E, então, colocamos um pouco de cor para fluir. E vocês podem ver, à direita, no atalho, a coronária esquerda. E há fluxo pulsátil na coronária esquerda. Na verdade, vocês podem ver até o catéter balão fio-guia. E o ecocardiograma dela não se alterou. Então, sentimos que tínhamos sido felizes por não ocluir a coronária esquerda.

E, depois, mostramos que há fluxo na coronária esquerda e não muito como vazamento perivalvar, então uma principal esquerda patente.


E, então, por fim, nós até tiramos uma foto com o catéter Judkins para ter certeza de que a coronária esquerda está livre e a principal esquerda está livre. E vocês podem ver que a principal esquerda está livre.

Então, eu acho que o que nós tentamos demonstrar neste caso interessante são muitas características relacionadas à técnica. E eu acredito que é por isso que é preciso ter equipes experientes e diversas


pessoas. E eu tenho que dizer que ninguém, na sala, fez todo o trabalho. Foi o conjunto que eu acho que ajudou que superássemos algumas das dificuldades.

Esta paciente se saiu muito bem. Na verdade, eu a vi na clínica esta semana para o retorno de 30 dias. Ela ficou no hospital apenas três ou quatro dias e está ótima depois de 30 dias. Então, foi um bom resultado; um caso muito difícil.

Dr. Abizaid: Maravilha, maravilha. Minha última pergunta para você em relação a este caso, Martin, é que como você sabe, a maioria dos países da América Latina está aprovando o dispositivo Edwards, mas com a versão XT. Então, você acha que eles encontrariam algumas destas dificuldades ou um pouquinho menos com este dispositivo mais moderno?

Dr. Leon: Eu mesmo teria levado a paciente de avião para São Paulo, à minha custa, se eu pudesse ter usado o XT neste caso. Porque eu tenho certeza de que, com o cone mais macio e menor e o perfil 40% mais baixo, nós poderíamos ter atravessado esta válvula e teria facilitado muito as coisas para nós. Sim.

Dr. Abizaid: Ótimo. Então, temos sorte neste aspecto. Então, vamos ao segundo caso, que eu também acho interessante, e nós vamos ter uma discussão interessante. Trata-se de uma senhora de 80 anos, que se apresentou a nós com diversos fatores de risco, hipertensão, insuficiência renal


crônica, estenose aórtica diagnosticada quase três anos atrás e com um acidente vascular cerebral anterior.

Em termos de apresentação clínica, ela tinha angina “class two” e dispneia. E eu vou resumir rapidamente alguns dos estudos de imagem. O EuroSCORE era 23,5% e o STS 6,1.

E, interessantemente, ela também tinha um pouco de estenose na descendente anterior esquerda. É difícil diferenciar esta angina da estenose aórtica. Mas sentimos, como vocês verão nos próximos slides, que se tratava de uma lesão focal bem grave na descendente anterior esquerda.


Como você destacou anteriormente, nós temos muito cuidado com angiografia por TC e eco também, em termos de medições. Nós usamos tomografia para vários propósitos. E um deles é para ter acesso às artérias femurais periféricas e ilíacas, como vocês podem observar à esquerda. Além disso, nós fazemos várias medições. E neste caso em particular, era um anel de 23.

Então, esta é a angiografia coronária, que mostrou uma estenose grave na descendente anterior esquerda proximal, nada na circunflexa, e a coronária direita também está limpa. Então, eu acho que o


primeiro ponto para discutirmos é que, em um paciente, talvez, com creatinina limitada e em uma estenose focal como esta, Martin, você consideraria fazer uma avaliação ou faria o mesmo procedimento? Ou você ignoraria uma lesão como esta?

Dr. Leon: Bem, é uma ótima pergunta. Eu acho que nosso limite para tratar doenças coronárias no cenário de estenose aórtica está mudando. Então, doença dos ramos, doença distal em pacientes sem angina, nós deixaríamos de lado. Mas uma lesão na descendente anterior esquerda em um paciente com angina, é preciso tratar. Ou você a avalia e, primeiro, realiza a intervenção coronária percutânea e, depois, retorna; ou faz ao mesmo tempo. Eu acho que tanto faz. Trata-se de uma lesão tão focal, que se eu tivesse a habilidade nos EUA, onde somos limitados, eu a faria no mesmo cenário, antes da válvula.

Dr. Abizaid: Ótimo. Então, foi o que fizemos. Foi um stent direto, menos de 10 ml de contraste e uma injeção rápida. Você pode ver o tipo de resultado que obtivemos. Então, agora que estamos um pouquinho mais relaxados, podemos prosseguir e nos concentrar na válvula, na estenose em si.


Então, um dos debates que eu vi durante o painel da FDA, duas ou três semanas atrás, foi como podemos prevenir um acidente vascular cerebral nestes pacientes. Eu acho que ainda é algo que temos de discutir mais. Houve também muito debate sobre como diagnosticar e, então, a definição de acidente vascular cerebral. Mas o fato é que ainda temos de conviver com cinco a sete por cento de AVC nestes casos. Provavelmente, nós vamos melhorar um pouquinho com válvulas mais modernas.

Mas eu gostaria que você comentasse sobre uma paciente, que está bem, mas teve um AVC anteriormente com muito cálcio na aorta. Você consideraria algo mais para tentar protegê-la contra outros eventos?

Dr. Leon: Bem, é uma ótima pergunta. A maior parte das diferenças nos acidentes vasculares cerebrais, nós acreditamos que sejam os AVCs embólicos isquêmicos agudos, que estão de alguma forma relacionados com o procedimento e, provavelmente, com a manipulação de dispositivos através da válvula doente e seu posicionamento.

Estes são alguns dos dados mais recentes obtidos com Doppler transcraniano. Então, para mim faz sentido tentar proteger a circulação cerebral durante o procedimento; é provavelmente o melhor que se possa fazer. Pode haver outras coisas que podemos fazer com técnica, evitando o arco e, talvez, farmacologia nós possamos ajustar um pouquinho. Mas se há uma coisa que eu acho que vai fazer a diferença será algum tipo de dispositivo de proteção cerebral, filtros ou dispositivos de captação.


Dr. Abizaid: Maravilha. Então, foi o que fizemos nesta paciente. Naturalmente, esta paciente foi incluída em um de nossos testes com o dispositivo Claret, que é uma abordagem baseada em filtros, como vocês podem observar à sua esquerda. Este é o primeiro filtro sendo posicionado.

Interessantemente, nós temos acesso radial para tentar evitar uma interação com a válvula em si. Então, este é o primeiro posicionamento. Na verdade, ele é muito fácil de usar, e não demorou mais de 10 minutos para termos este dispositivo axilar. Nós posicionamos, primeiro, na carótida direita. E depois, vocês podem ver os avanços com o catéter, e ele é bem flexível para direcionar o segundo filtro até a carótida esquerda. Então, nós sentimos que este pode ser um dispositivo interessante a ser testado para prevenir alguns destes eventos catastróficos.


Imediatamente depois disso, novamente sem nenhuma interação, prosseguimos com o implante da CoreValve. Não houve nada de muito interessante em termos de técnica, como o seu caso. Este é um caso mais direto em termos de posicionamento de válvula. Vocês podem ver a CoreValve à esquerda e também a inclinação e ECG antes da intervenção. E depois, à direita, vocês podem ver que não havia mais inclinação e, talvez, um pouquinho de perturbação em termos de bloqueio esquerdo.

Então, esta é outra questão que enfrentamos. E, talvez, Martin, você poderia nos ajudar a comparar estes dois dispositivos em termos de como prevenir outra complicação, qual é a taxa mais alta do que o esperado de marcapassos que temos de usar, particularmente, com a CoreValve. E o que nós podemos fazer para, talvez, melhorar isso?

Dr. Leon: Bem, esta é outra ótima pergunta. Eu acho que uma questão que nós não esclarecemos totalmente é realmente o limite para o porquê de as pessoas colocarem marcapassos. E eu acho que apenas a aparência de uma nova perturbação na condução, como um novo bloqueio incompleto ou completo do ramo esquerdo, pode não ser o suficiente. E eu acho que devemos ter diretrizes mais rígidas sobre quando colocar marcapassos.

Então, eu acho que alguns relatórios que mostram taxas muito altas de novos marcapassos com CoreValve, eu acho que eles têm um limite muito baixo para colocá-los. Então, eu acho que, primeiramente, isso tem de ser esclarecido. Mas os dispositivos são diferentes. Um é auto-expansível. O outro é expansível por balão. E a CoreValve é posicionada, intencionalmente, um pouquinho mais baixa. Como sabemos, sobre o septo membranoso está o sistema de condução e o feixe de His.


Então, provavelmente, haverá um grau mais alto de perturbações na condução. E eu acho que haverá uma taxa de marcapassos mais alta com a CoreValve.

Eu conversei com várias pessoas, recentemente, e elas estão ficando muito precisas sobre colocá-lo um pouquinho mais alto do que costumavam fazê-lo. E eu acho que o posicionamento levemente mais alto pode ter um efeito significativo na redução da taxa de marcapassos, de até um terço ou metade. Então, eu acho que é algo que as pessoas precisam levar em conta. Mas elas têm de tomar cuidado, porque ele pode, facilmente, se desalojar e entrar na aorta, o que exige que seja novamente revestido e realojado. Então, esta é uma manobra que pessoas experientes conseguem fazer.

Outras pessoas sugeriram que, talvez, nós façamos muita coisa com a válvula. Talvez, nós não devêssemos fazer a valvuloplastia por balão. Então, um bom amigo de Eberhard Grube diz, “não faça a valvuloplastia por balão”. “Basta atravessar direto e, talvez, isso terá algum efeito na taxa de marcapasso, assim como ajudará a conseguir um implante mais preciso.”

Então, estes são alguns truques que eu acho que as pessoas estão usando.

Dr. Abizaid: Sim. Nós temos, dos quase 60 pacientes que tratamos no Dante Pazzanese, Martin, metade que foi com posicionamento direto da válvula, sem pré-dilatação. Eu acho que, se aumentarmos o tamanho da amostra, é possível que tenhamos até algum efeito em termos de taxa de AVC.

Dr. Leon: Sim.

Dr. Abizaid: Porque é um aparelho a menos para evitar valvuloplastia aórtica por balão. Então, vai ser interessante explorar isso também. Então, falando novamente sobre AVC, AVC isquêmico, corrija-me se eu estiver enganado. Eu entendi que, talvez, dois terços destes eventos ocorrerão na primeira semana ou mês após o procedimento. Então, eu tenho razões para acreditar que é o procedimento em si que está causando alguns destes eventos neurológicos. Mas, novamente, um terço provavelmente ocorrerá dentro dos 12 meses após o procedimento. E, novamente, nós podemos especular sobre o mecanismo, talvez, sangramento intra-craniano ou alguns dos resíduos e cálcio que podem ser liberados ao longo do tempo.

Então, minha pergunta para você é: o que você recomenda em termos de regime antitrombótico para estes pacientes?


Dr. Leon: É uma pergunta muito boa. Nós ainda estamos trabalhando alguns dos dados. E tentamos fazer análises cuidadosas. As pessoas não entendem, muitas vezes, que esta é uma população de pacientes propensa a ter AVC. De trinta a quarenta por cento têm fibrilação atrial padrão. Tiveram AVC recentemente, suas vias vasculares, são idosos. Pelos muitos critérios que prevêem um AVC, eles têm uma frequência de AVC alta.

Nós esperamos entre 30 dias e um ano, se não se fizer nada, que cerca de dois e meio por cento vão ter um AVC. Então, eu acho que o risco constante de AVC é realmente a população de pacientes implícita, mais do que qualquer coisa. E eu não sei até que ponto nós vamos conseguir modificar isso. E foi uma mistura de AVCs hemorrágicos e isquêmicos, pelo menos, que nós analisamos.

Os AVCs agudos, os dois terços que ocorrem anualmente, que acreditamos estar relacionados ao procedimento e relacionados ao dispositivo de troca transcatéter de válvula aórtica, eu acho que será uma combinação de coisas. Primeiro, foi interessante e nós não publicamos isso, mas há uma grande diferença de local para local na frequência de AVCs. Toda vez que se vê isso, começa-se a acreditar que, talvez, haja algo relacionado com o procedimento, que é feito sistematicamente, que poderia afetar a taxa de AVC.

Então eu acho que estamos tentando aprender algumas destas coisas; então, reduzindo as “passadas” de marcapasso, monitorando a pressão arterial cuidadosamente, sendo muito meticuloso sobre fazer bem menos valvuloplastia aórtica por balão do que antes e sendo muito cuidadoso sobre os regimes de anticoagulação, certificando-se de que estão fazendo, ao menos, terapia antiplaquetária dupla e de que a janela de terapia antitrombótica, se estão em fibrilação atrial, é encurtada e controlada ou, talvez, até usando dabigatran em alguns destes pacientes. Então, desenvolvemos um novo esquema anticoagulação, que leva em conta o risco do paciente, que envolve antiplaquetários e antitrombóticos. E vamos testá-lo em PARTNER II para ver se ajuda.


Dr. Abizaid: Isso é fantástico. Então, estamos chegando ao final deste programa. E, novamente, sentimo-nos privilegiados de ter Marty Leon conosco hoje. Ele foi realmente um dos pioneiros mais importantes nesta área, assim como em muitas áreas da cardiologia intervencionista. E isso permitirá que ele, talvez, nos deixe algumas mensagens para levarmos conosco em relação a estes dois casos. Obrigado, Marty, por ter vindo.

Dr. Leon: Primeiramente, é um prazer estar aqui. É sempre um prazer estar aqui com meu grande amigo, Alex. E estar no SOLACI, na América do Sul, é como estar em casa. Eu acho que tentamos lhes mostrar hoje, não coisas boas, mas algumas das armadilhas na troca transcatéter de válvula aórtica, porque eu acho que, quando nos concentramos nas complicações e problemas, isso nos ajuda, a todos, a aprender e melhorar.

Então, no caso do Alex, nós nos concentramos na questão do acidente vascular cerebral e em sua importância. Temos de reconhecê-lo e é nossa responsabilidade melhorar isso, mudando as coisas, com novos dispositivos acessórios ou com outras modificações no procedimento. E, também, no caso que apresentei, mostramos que temos de respeitar as coronárias e ter muito cuidado e nos preparar para a possibilidade; ocorre em menos de um por cento dos casos, mas ocorre, para nos certificarmos que não estamos obstruindo as coronárias nativas. E há alguns truques que podemos usar com nossos equipamentos para nos ajudar a atravessar algumas destas válvulas altamente calcificadas.


Então, eu acho que certamente gostei de revisar alguns destes casos complexos. E espero que isso sirva para a plateia ao começar a tratar seus pacientes com procedimentos de troca transcatéter de válvula aórtica.

Dr. Abizaid: Muito obrigado.

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