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Trauma torax fechado

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  • 1. TRAUMA DE TRAX FECHADO Rafael D. Annes RS Saulo Ccio Martins Filho RS Trauma a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos da Amrica e a primeira causa de morte em pessoas abaixo de 40 anos. H quase 100.000 mortes por acidentes e acima de 9.000.000 de leses incapacitantes, anualmente. Cerca de 25% das mortes por traumas fechados so devido a leses torcicas. Apenas 15 % requerem tratamento cirrgico extenso e 85 % so resolvidos por pequenos procedimentos. Paralelamente, as injrias torcicas tm um grande impacto mdico-social, j que constituem causa direta de morte de aproximadamente 25% das mortes relacionadas aos traumas, bem como contribuem indiretamente por outros 25% de todas as mortes, sendo, dessa forma, a segunda maior causa de morte associada ao trauma a cada ano. A incidncia de trauma torcico, nos EUA, de 12 eventos por milho de habitantes a cada dia, estimando-se que ocorram 100.000 de internaes hospitalares, bem como 16.000 mortes por ano, neste pas, devido exclusivamente s injrias no trax. Ainda, cerca de 60% dos pacientes, que necessitam ser transferidos para o centro cirrgico nas primeiras 24 horas, so pacientes com trauma torcico fechado. Cabe salientar que, dos traumas torcicos, grande parte trauma fechado (aproximadamente 90% dos traumas torcicos). A mortalidade elevada dos traumas torcicos relaciona-se intrinsecamente com a presena de rgos vitais de extrema importncia na manuteno da homeostasia, tais como os pulmes e o corao, bem como pela presena de vasos sangneos bastante calibrosos (artria aorta, veias cavas, artria pulmonar). FISIOPATOLOGIA A hipxia tecidual, a hipercapnia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia ocasiona uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos, causada pela hipovolemia, por alterao da relao ventilao/perfuso pulmonar e por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas. A hipercapnia resulta de ventilao inadequada ,

2. resultante das alteraes nas relaes pressricas intratorcicas e de um rebaixamento do nvel de conscincia. A acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos. Estudos recentes indicam que h uma complexa resposta celular e molecular injria levando a uma falncia de mltiplos rgos. Esta resposta freqentemente manifestada e diagnosticada nos pulmes como Sndrome de Angstia Respiratria Aguda (SARA).O parnquima pulmonar um tecido muito delicado e implacvel ao trauma. Alm disto, os resultados pulmonares da injria so facilmente identificados e quantificados pela radiografia de trax, gasometria arterial, shunt artrio-venoso, e presso arterial e venosa pulmonar, e dbito cardaco aferidos pelo catter de Swan-Ganz. A resposta sistmica ao trauma tem sido freqentemente mencionada como Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS). Esta pode ocorrer no choque hipovolmico, sepse, e leses penetrantes ou fechadas; o processo de injria e isquemia relativa de um rgo ou tecido seguido de reperfuso tem uma seqela molecular conseqente. Os eventos torcicos fechados habitualmente envolvem uma grande rea do trax, sendo que quaisquer estruturas podem ser afetadas, incluindo as costelas, as clavculas, as escpulas, o esterno, as pleuras, os pulmes, a rvore traqueobrnquica, o esfago, o diafragma, o corao e as estruturas vsculo-nervosas. No se pode esquecer tambm de que os traumas torcicos fechados geralmente so acompanhados de danos extratorcicos, potencializando os danos pessoais pelo trauma. Existem dois mecanismos que determinam as leses no trauma torcico fechado: primeiramente, a transferncia direta da energia cintica parede torcica e aos rgos internos e, em seguida, a desacelerao diferencial que ocorre nos rgos aps o impacto torcico. Dessa forma, os rgos internos so lanados sobre a parede torcica interna, podendo ocorrer danos tanto pelo impacto direto sobre a parede, quanto por arrancamento de estruturas firmemente ligadas parede torcica posterior. Em suma, a fisiopatologia dos traumas torcicos fechados, basicamente, envolve alteraes no fluxo de ar, sangue ou ambos, bem como sepse devido leso de esfago. 3. TIPOS DE LESES E ACHADOS CLNICOS Arcos costais As costelas esto entre as estruturas mais comumente afetadas nos traumas, ocorrendo fraturas costais em aproximadamente 10% de todos os traumas e em cerca de 60% dos torcicos fechados, sendo a poro lateral das costelas 3 a 8 as mais acometidas pelos traumas torcicos, principalmente por constiturem na poro onde se desenvolve a maior presso originada pela compresso torcica. Alm disso, as costelas envolvidas podem orientar o mdico assistente sobre os tipos de leses associadas a estas fraturas. Por exemplo, as fratura da primeira e segunda costelas indicam um trauma de extrema violncia e de alta morbi-mortalidade (mortalidade em torno de 30%), porquanto esses arcos costais so protegidos anteriormente pelas clavculas e posteriormente pelas escpulas, levando o mdico a pensar em graves leses de rgos internos. Ainda, as fraturas de costelas contribuem diretamente para a disfuno ventilatria atravs de diversos mecanismos, entre os quais se destaca a dor torcica ventilatrio- dependente e, conseqentemente, os distrbios relacionados ventilao-perfuso. As fraturas de costelas podem gerar outras conseqncias importantes, tais como lacerao pleuro-pulmonar, bem como lacerao das estruturas vsculo-nervosas da parede torcica, podendo, assim, produzir pneumotrax, hemotrax ou ambos, desempenhando importante alterao na ventilao. Enfim, o trax instvel, uma leso gravssima da parede torcica caracterizado por leso em duas ou mais costelas, em dois ou mais locais, provoca um movimento paradoxal da parede torcica durante a ventilao, tornando-a dificultosa e dolorosa, deteriorando severamente o quadro respiratrio do paciente acometido, sendo necessrias condutas imediatas. Normalmente, quando um paciente apresenta leses desta espcie, deve-se investigar leses em outros stios, pois habitualmente existem danos associados. Clinicamente, os pacientes com fraturas de costelas, geralmente, apresentam dores intensas no local da fratura, associada ao movimento respiratrio ou palpao local. Tambm, pode-se sentir crepitaes palpao da rea fraturada. Nos casos de fraturas 4. mltiplas, em que h um trax instvel, observa-se o movimento paradoxal do trax, sendo que esta observao determina ao imediata devido gravidade do trauma. Nestes casos, imprescindvel manter-se atento freqncia respiratria, para avaliar possvel deteriorao da funo pulmonar. Fraturas do Esterno As fraturas de esterno so fraturas incomuns habitualmente causadas por trauma direto sobre o esterno. Os acidentes com veculos automotores so a principal causa deste tipo de leso, sendo mais comum em pacientes que utilizam cinto de segurana de trs pontos do que naqueles que no utilizam estes dispositivos de segurana. Os pacientes que tm fraturas esternais ps-trauma torcico fechado apresentam outras estruturas anatmicas afetadas em 55-70%, mais comumente envolvendo as costelas, ossos longos e traumas crnio-enceflicos fechados. A contuso cardaca ocorre em menos de 20% dos traumas que geram fraturas de esterno, porm sempre dever ser pesquisada no momento do diagnstico da leso esternal. O paciente com fratura de esterno queixa-se, normalmente, de dor na rea fraturada, bem como referem dor inspirao ou uma sensao de dispnia. Ao exame fsico, os pacientes apresentam uma rea de equimose, edema, crepitao palpao e deformidade anatmica na regio fraturada (os teros superiores e mdio so mais afetados nos traumas torcicos). Pneumotrax O pneumotrax uma complicao freqente dos traumas torcicos. A incidncia de pneumotrax, ajustada para a idade, de 7,4 casos por 100.000 homens, enquanto que, para as mulheres de 1,2 por 100.000. Os pneumotrax so mais comumente causados, nos traumas contusos, pela lacerao do parnquima pulmonar por uma costela fraturada, contudo pode ser determinado por desacelerao ou barotrauma. No trauma torcico fechado, o pneumotrax simples ocorre pelo escape de ar para o espao pleural atravs de uma injria pulmonar subjacente, causando um colapso gradual do pulmo ipsilateral, sem que ocorram deslocamentos mediastinais. Este tipo de complicao leva, principalmente, a uma diminuio da capacidade vital pulmonar e, por conseguinte, a uma diminuio da presso parcial de oxignio. O pneumotrax simples muito bem tolerado por pacientes 5. jovens, sem doenas pulmonares prvias, enquanto que os pacientes idosos e aqueles com doenas pulmonares so mais suscetveis a complicaes devido a esta diminuio da funo pulmonar. Por outro lado, o pneumotrax hipertensivo constitui-se numa situao de alto risco para a vida do paciente, necessitando de interveno imediata. Esta patologia caracteriza-se por um fluxo areo para o espao pleural e um mecanismo de vlvula impedindo o retorno parcial deste ar, gerando aumento gradual da presso intrapleural e, com isso, colapso pulmonar e deslocamento do mediastino. O desvio mediastinal leva a colapso cardiovascular e, portanto, sendo uma condio de elevada mortalidade. Os pacientes com pneumotrax simples apresentam-se com dor torcica tipo pleurtica, associada dispnia e taquipnia. Alm disso, podem ocorrer alteraes hemodinmicas, especialmente, naqueles pacientes com pneumotrax hipertensivo, devido ao aumento da presso intrapleural, o qual diminui o retorno venoso (s vezes causando colapso da veia cava inferior), bem como pelo desvio do mediastino, contralateralmente, deteriorando a funo cardiorrespiratria. Os pacientes com pneumotrax hipertensivo podem apresentar, concomitantemente, ansiedade extrema, cianose, diminuio ou ausncia do murmrio vesicular ipsilateral leso, retrao intercostal, hiperressonncia torcica, distenso da veia jugular externa, taquicardia, presso de pulso diminuda, enfisema subcutneo e desvio traqueal. Obviamente, nem todos os sinais descritos acima precisam estar presentes para que se diagnostique o pneumotrax e se iniciem as manobras para restaurao da normalidade da funo cardiorrespiratria. Hemotrax O hemotrax, que se

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