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Trombose Venosa Profunda Hospital das Clnicas Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular Prof. Ly de Freitas Fernandes

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Processo trombtico agudo que ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou no carter multifatorial, multicausal em que fatores genticos interagem entre si e com fatores ambientais. Trombose Venosa Profunda DEFINIO

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Trombose Venosa Profunda Introduo REPERCUSSO DEPENDE DA EXTENSO DA TROMBOSE E DAS VEIAS ACOMETIDAS REPERCUSSO DEPENDE DA EXTENSO DA TROMBOSE E DAS VEIAS ACOMETIDAS 92% OCORRE NA PERNA ISOLADADMENTE OU SIMULTNEO. 92% OCORRE NA PERNA ISOLADADMENTE OU SIMULTNEO. Mais comum a esquerda Mais comum a esquerda PROXIMAL: ILIACA, FEMORAL E POPLITEA E DISTAL. PROXIMAL: ILIACA, FEMORAL E POPLITEA E DISTAL. 8% VV. PROXIMAIS. 8% VV. PROXIMAIS. Afeces Clnicas (AVC) Afeces Clnicas (AVC) Espontneas (32%). Espontneas (32%). Afeces Cirrgicas Afeces Cirrgicas (Ortopdicas, Ginecolgicas, Abdominais, Urolgicas). (Ortopdicas, Ginecolgicas, Abdominais, Urolgicas).

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Trombose Venosa Profunda Importncia do tema Trombose Venosa Profunda Importncia do tema TVP afeta anualmente 2 milhes (EUA) TVP afeta anualmente 2 milhes (EUA) 3 doena cardiovascular, atrs somente da SCA e AVC. * 3 doena cardiovascular, atrs somente da SCA e AVC. * 50 60 % dos pacientes com TVP tero TEP. ** 50 60 % dos pacientes com TVP tero TEP. ** Em mais de 95% dos casos, os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos das coxas. ***** Em mais de 95% dos casos, os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos das coxas. ***** *Jama, Abril 1998, vol 279, N 14 ** Current Medical diagnosis and treatment 2004 ***Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio ***** Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio

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Trombose Venosa Profunda COMPLICAES Tromboembolismo pulmonar (TEP) 10 a 20% dos casos de morte hospitalar 15% das mortes em ps-operatrio. **** 75 a 90% das mortes por TEP ocorrem nas primeiras horas.**** TEP 28.000 intern./ ano SUS com 4.247 bitos Causa de morte hospitalar previsvel mais comum (150.000 a 200.000 mortes/ano nos EUA). Sndrome ps trombtica Hipertenso venosa crnica e suas conseqncias * Castro-Silva Intern Angiol 1997; 16:193-6 **** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio

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Trombose Venosa Profunda Incidncia 5,04 por 10.000 indivduos/ano * 30 a 49 anos - 2-3 por 10.000 indivduos/ano * 70 a 79 anos - 20 por 10.000 indivduos/ano * NO BRASIL - 0,6 casos por 1000 habitantes / ano ** 32% casos idiopticos ** * Fowkes et al. Lancet 1992; 339: 693-96;** Maffei Anais do XXXII Cong. Bras. De Cir. Vascular. 1997; 283

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Trombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade Alterao dos fatores de coagulao Lentificao ou Estase do fluxo sanguneo Leso endotelial vascular Trade de Virchow Virchow Thrombose und Embolie 1910 Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio

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Trombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIA Estase Estase Principal fator de TVP Principal fator de TVP do fluxo venoso e da velocidade. do fluxo venoso e da velocidade. do fluxo venoso em colaterais do fluxo venoso em colaterais no acionamento da bomba venosa perifrica. no acionamento da bomba venosa perifrica. acmulo local de hemcias/ leuccitos/plaquetas. acmulo local de hemcias/ leuccitos/plaquetas. Desaparecimento da oscilao normal da velocidade com respirao Desaparecimento da oscilao normal da velocidade com respirao Fluxo arterial nas tromboses graves) Fluxo arterial nas tromboses graves) Presso venosa acmulo de lquido no interstcio/distenso da parede edema dor Presso venosa acmulo de lquido no interstcio/distenso da parede edema dor Puech-Leo & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 151

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Trombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIA LESO VASCULAR ENDOTELIAL Puech-Leo & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 150 Leso endotelial acmulos de plaquetas e globulos brancos, ativao dos fatores de coagulao. acmulos de plaquetas e globulos brancos, ativao dos fatores de coagulao.

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Trombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade Fatores que promovem coagulao (gravidez, esterides). Fatores que promovem coagulao (gravidez, esterides). Trombofilia (fator VIII/XIII/ mutaes genticas fator V leiden) Trombofilia (fator VIII/XIII/ mutaes genticas fator V leiden) Inibidores da coagulao (ATIII, Prot. C e S). Inibidores da coagulao (ATIII, Prot. C e S). da atividade fibrinoltica: da atividade fibrinoltica: Por inibidores da fibrinlise Alfa 2 anti- plasmina e Alfa 2 macroglobulina Por inibidores da fibrinlise Alfa 2 anti- plasmina e Alfa 2 macroglobulina

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ALTERAO DA COAGULAO

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Trombose Venosa Profunda Fatores de Risco IMOBILIZAO IDADE INSUFICINCIA CARDACA ANTICONCEPCIONAL ORAL REPOSIO HORMONAL (ESTRGENOS) GRAVIDEZ OBESIDADE DISLIPIDEMIAS TUMORES e QUIMIOTERAPIA FATORES GENTICOS

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Trombose Venosa Profunda Fatores de Risco Cateter central Cateter central Hiperviscosidade (desidratao, policitemia, trombocitose) Hiperviscosidade (desidratao, policitemia, trombocitose) Cirurgia ou trauma Cirurgia ou trauma Infeco Infeco Doenas auto-imunes Doenas auto-imunes Anticorpos antifosfolipdico, lpico e cardiolipinas Anticorpos antifosfolipdico, lpico e cardiolipinas

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Trombose Venosa Profunda Fatores de Risco Nefropatias Nefropatias Cardiopatias (ICC, IAM recente) Cardiopatias (ICC, IAM recente) Hepatopatias Hepatopatias Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias Anemia Anemia

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Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO Varizes volumosas: 2 vezes TVP prvia: 3 a 4 vezes Cirurgias longas Anestesia prolongada Gravidade da doena: 3 vezes

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Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO Grupos sanguineos: A e O. Raa: Branca Outras doenas: Hiperomocisteinemia, homocisteinria, hemoglobinria paroxstica noturna, policitemia Vera, poliglobulia, Hbitos: sedentarismo, tabaco.

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IMOBILIZAO Pacientes politraumatizados * Queimaduras Seqelados de AVC ** Cirurgias de grande porte *** Imobilizao: 1 semana 80% Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO * Sevitt et al. Br J Surg 1961; 48: 475-89; ** Warlow et al. Lancet 1972; 1:1.305-6; *** Friend et al. Churchill Livinsdtone 1972: 131-8.

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Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO IDADE Diminuio da resistncia da parede venosa Dilatao venosa Diminuio do fluxo venoso Diminuio do fluxo venoso Idade: mais comum aps os 40 anos ( resistncia da parede venosa)

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REPOSIO HORMONAL (ESTRGENOS) e ANTICONCEPCIONAL ORAL Aumento dos fatores II, VII, IX e X Depleo do ativador do plasminognio. Reduo da antitrombina III Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO Lowe et al. Am J Obst Ginecol 1980;137:840-2

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INSUFICINCIA CARDACA Aumento da presso venosa central Dificuldade de retorno venoso Lentificao de fluxo FATORES DE RISCO

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GRAVIDEZ Compresso uterina * Diminuio da atividade fibrinoltica * Liberao de tromboplastina tecidual ** Estase venosa e vasodilatao ** Puerprio: alteraes da hemostasia Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO * Ginsberg et al. Chest 1998; 114:524/30; ** Hirsh et al. CRC Press 1997:17-21.

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TUMORES E QUIMIOTERAPIA Neoplasias: Neoplasias: mama, tumores de prstata mama, tumores de prstata leucose, mieloma mltiplo. leucose, mieloma mltiplo. 2 a 3 vezes fatores pr coagulantes ** 2 a 3 vezes fatores pr coagulantes ** dos inibidores fisiolgicos da coagulao protena C e S dos inibidores fisiolgicos da coagulao protena C e S Compresso* ou infiltrao tumoral Inibio de atividade fibrinoltica ** Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO * Carter et al. Armonk: Futura 1996:3-20 ** Rogers et al. J Clin Oncol 1998;6:176-81

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OBESIDADE Fator de risco independente Fator de risco independente Associada a nveis elevados de: Triglicrides, Fibrinognio, inibidor do ativador de plasminognio Associada a nveis elevados de: Triglicrides, Fibrinognio, inibidor do ativador de plasminognio Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO Vay et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

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DISLIPIDEMIAS Aumento da viscosidade sangnea * Aumento da agregao plaquetria * Desajuste do inibidor de fator tissular menor concentrao de protena C ** Trombose Venosa Profunda FATORES DE RISCO * Rosenson & Lowe Atherosclerosis 1998; 140:271-80 ** Vay et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

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Trombose Venosa Profunda FATORES GENTICOS 50% dos pacientes com TVP ou TEP sem fator de risco adquirido * 30% das TVP recorrentes predisponentes genticos relacionados ** * Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91) ** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31)

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ApolipoprotenaFibrinognio Fator V de Leiden Deficincia de Antitrombina III Anticoagulantes naturais Metilenotetrahidrofolato Redutase Hiperhomocisteinemia Protombina 20210 Protena C Protena S Fator VIII e XI Trombose Venosa Profunda FATORES GENTICOS *

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Fumeron et al. Clin Genet 1988; 34:258-64; ** Salazar et al. Clin Chim Acta 2000; 300:139-49);*** Peng et al. J Cardiovasc Risk 1999;6:1-6. Khajuria et al. Blood 2000;96:966-72. Couturaud et al. Respiration 2000; 67: 657-61; ** Brown et al. Br J Haemat 1998; 103:42-44; *** Keijzer et al. Thromb Haemost 2002; 88: 723-28 APOLIPOPROTENA E Metabolismo de lipdios e transporte de colesterol Metabolismo de lipdios e transporte de colesterol Polimorfismo hipertrigliceridemia * Gene cromossomo 19 q13.2 Acidente vascular cerebral *** Acidente vascular cerebral *** Doena coronariana ** FIBRINOGNIO FIBRINOGNIO Ao na coagulao e cicatrizao Glicoprotena plasmtica Gene cromossomo 4q28 Associao de nveis elevados de fibrinognio e TVP * Polimorfismos variados Hind III Mn Hae III Bcl I Taq I Rsa I Aci I Hpa **

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Trombose Venosa Profunda FATORES GENTICOS ALTERAES GENTICAS: Fator V de Leiden 5% da populao branca geral Gene cromossomo 1q21-25 Heterozigotos risco de TVP 7 vezes maior Homozigotos risco de TVP 80 vezes maior Deficincia de Antitrombina III 50% desenvolveram TVP abaixo de 45 anos Gene cromossomo 1q23-25.1 Metilenotetrahidrofolato Redutase Enzima atuante na remetilao da homocistena em metionina Gene cromossomo 1p36.3 Hiperhomocisteinemia induo da atividade pr-coagulante de moncitos expresso do fator tecidual endotelial Aumento de 2 a 4 vezes risco de TVP * Importante associao com fator V de Leiden *** Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91) ** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31) Koster et al. Lancet 1993;342:1503-06 Thromb Haemost Koster et al. 1994; 71:719-22; **Marchetti et al. Brit J Haemat 2003;121:632-38.

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Trombose Venosa Profunda Quadro Clnico Assintomticos: diagnstico por embolia pulmonar, necrpsia ou estase venosa Assintomticos: diagnstico por embolia pulmonar, necrpsia ou estase venosa Oligossintomticos (forma frustra): microembolia piloto mudana repentina estado psquico e sensao inexplicvel de morte iminente + manifestaes locais inespecficas Oligossintomticos (forma frustra): microembolia piloto mudana repentina estado psquico e sensao inexplicvel de morte iminente + manifestaes locais inespecficas

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Trombose Venosa Profunda FLEGMASIA ALBA DOLLENS

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Trombose Venosa Profunda Antecedentes Histria prvia de: Histria prvia de: TVP e /ou EP TVP e /ou EP Cncer Cncer Paralisia/ paresia, imobilizao. Paralisia/ paresia, imobilizao. Confinamento ao leito h + que 3 dias. Confinamento ao leito h + que 3 dias. Grande cirurgia h 4 semanas. Grande cirurgia h 4 semanas.

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Trombose Venosa Profunda DIAGNSTICO CLNICO SENSIBILIDADE DE 50% Febrcula Taquicardia Taquipnia Mal estar geral Dor (+ Freqente) Edema (geralmente unilateral) Dilatao veias superficiais Cianose (17,3 %) Palidez

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Trombose Venosa Profunda QUADRO CLNICO DOR DOR Manobra de Homans Dorsiflexo e vv. Inflamadas (61,7%). Dorsiflexo e vv. Inflamadas (61,7%). Manobra de Olow Dor a palpao muscular compresso contra plano osso 69,7% Trajetos venosos superficiais visveis (48%) sinal de Pratt Dor a palpao de trajetos venosos (63,3%)

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Trombose Venosa Profunda QUADRO CLNICO EDEMA (86,7%). 80% Localizado abaixo da regio de trombose 80% Localizado abaixo da regio de trombose Puech-Leo & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 154

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Trombose Venosa Profunda DIAGNSTICO CLNICO Phlegmasia alba dolens Trombose de seg. Iliaco femoral: Colorao esbranquiada Edema desde raiz de coxa Aumento da temperatura DorPalidez Com pulsos

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Trombose Venosa Profunda DIAGNSTICO CLNICO Phlegmasia cerulea dolens Obst. total das vv. das extrem. com tromb. ilaco femoral: Edemafrialdadecianose dedos escurecidos sem pulsos reas de necrose flictenas diminuio da temperatura

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Trombose Venosa Profunda DIAGNSTICO Exames complementares Doppler de ondas contnuas imagem do vaso no visualizada, trombose em veia nica e valor quando em casos positivos. Flebografia US Dupplex Scan visualizao do trombo no interior da veia Teste de compressibilidade -+ confivel Imagem do vaso, caracterstica do fluxo e da cor. Melhor a avaliao de TVP distal

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Trombose Venosa Profunda Duplex- scan

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Trombose Venosa Profunda DIAGNSTICO Exames complementares Exames complementares Plestimografia Plestimografia Cintilografia venosa Cintilografia venosa Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada Ressonncia nuclear magntica Ressonncia nuclear magntica Teste de fibrinognio marcado com iodo 125 Teste de fibrinognio marcado com iodo 125 diagnstico precoce de trombos em formao diagnstico precoce de trombos em formao Radiografia radioisotpica Radiografia radioisotpica albumina marcada com tecncio 99 albumina marcada com tecncio 99 Teste sanguneo Teste sanguneo Dmero d -Negativo afasta TVP e embolia pulmonar Dmero d -Negativo afasta TVP e embolia pulmonar

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Trombose Venosa Profunda Plestimografia

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Trombose Venosa Profunda D - dmero um produto de degradao da fibrina com ligaes cruzadas. A ausncia de D-dmero forte evidncia contrria TVP e TEP. um produto de degradao da fibrina com ligaes cruzadas. A ausncia de D-dmero forte evidncia contrria TVP e TEP. ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa. ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa. Limitaes: o ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser realizado e no est amplamente disponvel. Segundo, o D-dmero est elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no perodo ps-operatrio. Limitaes: o ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser realizado e no est amplamente disponvel. Segundo, o D-dmero est elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no perodo ps-operatrio. Current Medical diagnosis and treatment 2004

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Trombose Venosa Profunda *Diag. Diferencial: Erisipela Diagnstico Diferencial: Celulite infecciosa Erisipela Rotura muscular Rotura de cisto de Backer Miosite Compresses Extrnsecas

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EVOLUO CLNICA Resoluo Tromboembolismo Pulmonar Hipertenso venosa Sndrome ps trombtica Trombose Venosa Profunda

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hiperpigmentao ou dermatite ocre Estase e Edema Hipertenso Venosa hipertenso capilar rotura de capilares ou abertura de espaos intercelulares extravasamento de hemcias deposio de hemossiderina e melanina Trombose Venosa Profunda

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Hipertenso Venosa Estase e Edema hiperpigmentao ou dermatite ocre eczema de estase edema rico em protenas germes gram- positivos (estreptococos beta- hemolticos) celulite e erisipela edema rico em protenas germes gram-positivos (estreptococos - hemolticos) Trombose Venosa Profunda

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Trombose Venosa Profunda QUADRO CLNICO TVP RECORRENTE IVC TROMBOEMBOLISMO PULMONAR dor pleurtica dispniatosse escarros hemopticos choque insuficincia ventricular direita aguda bito

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Medidas Gerais Terapia Anticoagulante Remoo Precoce do Cogulo Trombose Venosa Profunda Tratamento

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Tratamento 1- Medidas Gerais Trombose Venosa Profunda TRENDELEMBURGREPOUSO MEIA ELSTICA

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2- Anticoagulantes Os mais usados so Os mais usados so Heparina no fracionada Heparina no fracionada HBPM HBPM Anticoagulantes orais (Anti Vit K) Anticoagulantes orais (Anti Vit K) Trombose Venosa Profunda Tratamento

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao Em forte suspeita diagnstica de TVP/TEP Afastar as contra-indicaes Iniciar anticoagulao imediatamente So contra-indicaes: Hemorragia ativa ou recente Plaquetopenia por heparina Procedimentos invasivos recentes Cirurgia cerebral/oftalmolgica Anestesia lombar HAS grave Pericardite ou endocardite Insuficincia renal grave Insuficincia heptica grave Cirurgia de grande porte recente Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar UNIFESP

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Trombose Venosa Profunda Heparina simples no-fracionada (HNF) Via endovenosa ou subcutnea Via endovenosa ou subcutnea Controle pelo TTPa Controle pelo TTPa Polissacardeo extrado de vsceras de animais Polissacardeo extrado de vsceras de animais PM de 12.000 a 16.000 daltons PM de 12.000 a 16.000 daltons Efeito imediato Efeito imediato Inibio da trombina, fator IIa, Xa e IXa. Inibio da trombina, fator IIa, Xa e IXa. Ativa a antitrombina III - efeito anticoagulante. Ativa a antitrombina III - efeito anticoagulante. Inibe agregao plaquetria e prolonga o Tempo de Sangramento Inibe agregao plaquetria e prolonga o Tempo de Sangramento No atravessa barreira placentria No atravessa barreira placentria No teratognica No teratognica Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao: Heparina comum: no-fracionada Dose de ataque: 80 UI/kg ou 5000 UI 5000 UI Dose total diria: 500 UI/Kg FORMA DE ADMINISTRAO UIVECULOINTERVALOVELOCIDADE CONTNUA INTERMITENTE VENOSA 18 A 22 UI/Kg/HORA em bomba de infuso OU 12000 a 20000 UI 500 ml SF contnuo 8/8 h ou 6/6 h 20 gotas/min ou 1000 a 2000 UI/hora INTERMITENTESUBCUTANEA500010000SC 4/4 h 6/6 h ou 8/8 h 30000 UI 30 a 40000 UI Ex. Pessoa de 60 kg vai usar TTPA deve ficar: 5000 UI no ataque 1,5 a 2,5 5000 UI 4/4 h 4/4 hvezes total: 30000 UI o tempo o tempo 6 doses de 5000 normal

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao Heparina de baixo peso molecular 4000 a 5000 daltons ao anti Xa NADROPARINA (FRAXIPARINA) NADROPARINA (FRAXIPARINA) DALTEPARINA (FRAGMIN) DALTEPARINA (FRAGMIN) ENOXIPARINA (CLEXANE) ENOXIPARINA (CLEXANE) APLICADAS 1 OU 2 VEZES POR DIA APLICADAS 1 OU 2 VEZES POR DIA MENOR MORTALIDADE, RETROMBOSE E HEMORRAGIA. MENOR MORTALIDADE, RETROMBOSE E HEMORRAGIA. NO NECESSITA DE CONTROLE LABORAT. E CORREO DA DOSE NO NECESSITA DE CONTROLE LABORAT. E CORREO DA DOSE USO GERALMENTE POR 5 A 7 DIAS USO GERALMENTE POR 5 A 7 DIAS INICIAR JUNTO COM ANTAGONISTA DE VITAMINA K. INICIAR JUNTO COM ANTAGONISTA DE VITAMINA K.

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao: HBPM HBPMPESO90 NADROPARINA 0,1 ml/kg/12/12h Ou Tx 1x dia FRAXIPARINESimplesTx 171 UI AXa/Kg 0,4ml0,5ml0,6ml0,7ml0,8ml0,9ml ENOXAPARINA 2mg/kg/dia dividida de 12/12h CLEXANE 20, 40, 60, 80, 100 200 UI AXa/Kg 40 mg 0,4 ml 50 mg 0,5ml 60 mg 0,6ml 70 mg 0,7ml 80 mg 0,8ml 90 mg 0,9ml DALTEPARINA 2500- 0,2 ml 5000- 0,2 ml 10000- 1ml FRAGMIN Dose nica dia 200 UI AXa/Kg 8000 UI 10000 UI 12000 UI 14000 UI 16000 UI 18000 UI

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Trombose Venosa Profunda Complicaes da Heparina Manifestaes alrgicas raras. Manifestaes alrgicas raras. Trombocitopenia precoce Trombocitopenia precoce No uso sub-cutneo: No uso sub-cutneo: Ndulos dolorosos Ndulos dolorosos Necrose de fscia no uso sub-cutneo Necrose de fscia no uso sub-cutneo No uso prolongado: No uso prolongado: Osteoporose Osteoporose alopcia transitria alopcia transitria dor em queimao nos ps, dor em queimao nos ps, dos nveis de transaminases. dos nveis de transaminases. Trombocitopenia tardia Trombocitopenia tardia Hemorragia Hemorragia pacientes graves pacientes graves mulheres mulheres usurios de AAS usurios de AAS Nefropatas Nefropatas Alcolatras Alcolatras Hemorragia de feridas ou local de puno Hemorragia de feridas ou local de puno

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Trombose Venosa Profunda REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA Tempo desde a ltima dose de heparina, Minutos Dose de Protamina, mg/100 unidades Heparina 1200.25-0.375 Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344-370S Dose mxima = 50 mg. Ritmo de perfuso da soluo 10 mg/mL no deve exceder 5 mg/minuto 1ml de protamina neutraliza 1000 UI Heparina Ampola de protamina contm 5ml com 10 mg(1000 UI Protamina/ml

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao prolongada oral cumarmicos derivados da cumarina Ao anticoagulante: Ao anticoagulante: Via oral Via oral Terapia em geral por 3 ou 6 meses Terapia em geral por 3 ou 6 meses inibio dos fatores K dependentes (II, VII, IX e X) inibio dos fatores K dependentes (II, VII, IX e X) Inibio das protenas C e S Inibio das protenas C e S Incio de ao mais retardada porm mais prolongada Incio de ao mais retardada porm mais prolongada Contra-indicaes: gravidez e sangramento recente Contra-indicaes: gravidez e sangramento recente Teratognico sseo e de SNC Teratognico sseo e de SNC

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao prolongada oral cumarmicos derivados da cumarina Cumarnicosmg Incio de ao Durao de ao Dose de ataque 2 dia 3 dia TAP Femprocumona (Marcoumar) 3mg 48 a 72 h 5 a 7 dias 9mg6mg3mgDEVE Warfarin sdico Marevan5mg 36 a 48 h 2 a 4 dias 10 mg 5mg5mgFICAR Warfarin sdico Coumadin 1 mg 2,5 mg 5 mg 36 a 48 h 2 a 4 dias 10 mg 5mg5mg 2,0 A 3,0

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao prolongada oral cumarmicos derivados da cumarina Efeitos colaterais dos Cumarnicos Efeitos colaterais dos Cumarnicos Gangrena de pele ou tecidos Gangrena de pele ou tecidos Diarria Diarria Hepatite Hepatite Neutropenia Neutropenia Plaquetopenia Plaquetopenia Microembolias de colesterol Microembolias de colesterol Sndrome do dedo azul por liberao de mbolos de placas Sndrome do dedo azul por liberao de mbolos de placas Sangramento urinrio ou fecal Sangramento urinrio ou fecal Sufuses hemticas e petquias Sufuses hemticas e petquias Sangramento de leses e punes Sangramento de leses e punes Hematomas e hemartroses Hematomas e hemartroses Hemorragias graves Hemorragias graves Quadros neurolgicos centrais por hemorragia intracraniana Quadros neurolgicos centrais por hemorragia intracraniana Interaes medicamentosas a favor ou contra efeito anticoagulante Interaes medicamentosas a favor ou contra efeito anticoagulante

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Trombose Venosa Profunda Anticoagulao prolongada oral cumarmicos derivados da cumarina Tratamento da hemorragia por Cumarnico Tratamento da hemorragia por Cumarnico Suspenso do medicamento Suspenso do medicamento Administrao de Vitamina K (Kanakion) Administrao de Vitamina K (Kanakion) Sangue total fresco Sangue total fresco Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado Complexo de fator IX Complexo de fator IX

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Trombose Venosa Profunda TRATAMENTO NOVOS ANTICOAGULANTES HIRUDINA TVP TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA HIRUDINA TVP TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA DANAPARANOIDE SDICO (ORGARAN) GLICOSAMINOGLICANOS DANAPARANOIDE SDICO (ORGARAN) GLICOSAMINOGLICANOS ARGATROBAN AOANTITROMBINA ARGATROBAN AOANTITROMBINA MELAGARTAN MELAGARTAN

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Trombose Venosa Profunda Remoo precoce do cogulo Fibrinlise Fibrinlise Trombectomia Trombectomia Filtro de Veia Cava Filtro de Veia Cava

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Trombose Venosa Profunda FIBRINLISE RESERVADO PARA ALTO RISCO DE MORTE (TEP MACIO) RESERVADO PARA ALTO RISCO DE MORTE (TEP MACIO) AUMENTAM A PLASMINA E DISSOLVEM O TROMBO AUMENTAM A PLASMINA E DISSOLVEM O TROMBO ESTREPTOQUINASE ESTREPTOQUINASE UROQUINASE UROQUINASE ATIVADOR TISSULAR DO PLASMINOGNIO RECOMBINANTE ATIVADOR TISSULAR DO PLASMINOGNIO RECOMBINANTE RT-PA RT-PA DESVANTAGENS: DESVANTAGENS: CUSTO MAIS ELEVADO E AUMENTO SIGNIFICATIVO DE COMPLICAES HEMORRGICAS GRAVES E MORTE CUSTO MAIS ELEVADO E AUMENTO SIGNIFICATIVO DE COMPLICAES HEMORRGICAS GRAVES E MORTE MAIS USADO EM TVP FEMORAL OU ILIACA COM SINAIS < 96 HORAS E TROMBOS NO OCLUSIVOS MAIS USADO EM TVP FEMORAL OU ILIACA COM SINAIS < 96 HORAS E TROMBOS NO OCLUSIVOS CONTRA-INDICAES: HAS NO-CONTROLADA E CIRURGIA OU TRAUMA NAS LTIMAS 6 SEMANAS CONTRA-INDICAES: HAS NO-CONTROLADA E CIRURGIA OU TRAUMA NAS LTIMAS 6 SEMANAS Dose: Dose: 250.000 A 500.000 UI INICIAIS + 100.000 UI/H EM BOMBA INF.C (3 A 4 DIAS) 250.000 A 500.000 UI INICIAIS + 100.000 UI/H EM BOMBA INF.C (3 A 4 DIAS) VIA CATETERISMO FEMORAL, JUGULAR INTERNA OU VV. PERNA. VIA CATETERISMO FEMORAL, JUGULAR INTERNA OU VV. PERNA.

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Trombose Venosa Profunda TERAPUTICA FIBRINOLTICA SISTMICA Precaues No: administraes IM No: administraes IM Manipulao mnima do doente Manipulao mnima do doente Evitar uso concomitante de warfarina e antiplaquetrios Evitar uso concomitante de warfarina e antiplaquetrios Hemorragia grave: Hemorragia grave: Parar perfuso do agente tromboltico Parar perfuso do agente tromboltico Crioprecipitado (1 unidade/5kg) Crioprecipitado (1 unidade/5kg)

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Trombose Venosa Profunda Trombectomia cirrgica TROMBECTOMIA VENOSA 1910 SCHEPELMANN Indicaes: FLEGMASIA CERULEA DOLENS FLEGMASIA CERULEA DOLENS TROMBOS RECENTES OU DE GRANDES TRONCOS VENOSOS TROMBOS RECENTES OU DE GRANDES TRONCOS VENOSOS TVP ILIACO FEMORAL < 5 DIAS COM TROMBO FLUTUANTE OU RECENTE TVP ILIACO FEMORAL < 5 DIAS COM TROMBO FLUTUANTE OU RECENTE PACIENTES NO MUITO IDOSOS, BOA EXPECTATIVA DE VIDA. PACIENTES NO MUITO IDOSOS, BOA EXPECTATIVA DE VIDA. COMPLICAES EMBOLIA PULMONAR, HEMATOMAS E RETROMBOSE. COMPLICAES EMBOLIA PULMONAR, HEMATOMAS E RETROMBOSE.

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Trombose Venosa Profunda Filtro de Veia Cava Inferior Indicaes Indicaes CONTRA INDICAO aos ANTICOAGULANTES CONTRA INDICAO aos ANTICOAGULANTES COMPLICAES HEMORRGICAS COMPLICAES HEMORRGICAS TRATAMENTO CLNICO BEM CONDUZIDO COM EPISDIOS DE REPETIO DE EMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO CLNICO BEM CONDUZIDO COM EPISDIOS DE REPETIO DE EMBOLIA PULMONARComplicaes Mal posicionamento Mal posicionamento migrao migrao trombose venosa proximal ou distal ao filtro trombose venosa proximal ou distal ao filtro spsis spsis hemorragia no local de puno hemorragia no local de puno Tipos Tipos filtro permanente - ex: filtro Kimray-Greenfield filtro permanente - ex: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperveis, se risco transitrio filtros recuperveis, se risco transitrio

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Trombose Venosa Profunda Filtro de Veia Cava

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Porque fazer a profilaxia da Trombose Venosa ? Em 50% dos casos a trombose venosa silenciosa ! Trombose Venosa Profunda

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Trombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Mecnica Farmacolgica

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Trombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo venoso Mecnica Fisioterapia : deambulao precoce. Trendelenburg e Exerccio ativo e passivo com ps e pernas. Trendelenburg e Exerccio ativo e passivo com ps e pernas. Compresso elstica Compresso elstica Compresso pneumtica externa. Compresso pneumtica externa. Trendelenburg Exerccio ativo e passivo

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Trombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Meias elsticas Anti-trombticas reduzem o ndice de TVP em 68% Meias elsticas Anti-trombticas reduzem o ndice de TVP em 68% Aumentam o fluxo sanguneo venoso Aumentam o fluxo sanguneo venoso Compresso graduada : 18-23 mmHg Compresso graduada : 18-23 mmHg Baixo custo Baixo custo 3/4- Curta e 7/8- Longa 3/4- Curta e 7/8- Longa Meta analysis Arch Intern Med 1994;154:67-72 Meta analysis Arch Intern Med 1994;154:67-72

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Trombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Compresso Pneumtica Intermitente Compresso gradual e seqencial Compresso gradual e seqencial Esvazia as vlvulas (origem do trombo) Esvazia as vlvulas (origem do trombo) Combate a estase Combate a estase Estimula a liberao do ativador fibrinoltico Estimula a liberao do ativador fibrinoltico Isquemia do membro. Neuropatia perifrica. Infeco do membro. Contra-indicaes da Compresso pneumtica

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Trombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Tipo de Heparina Heparina no fracionada NADROPARINADALTEPARINAENOXIPARINA Nome comercial LiquemineFRAXIPARINAFRAGMIN CLEXANE CLEXANE Risco moderado 5000UI 12/12 h 0,3 ml 2500 UI dia 20 mg dia 20 mg dia Alto risco 5000UI 8/8 h 0,6 ml 5000 UI dia 40mg dia Tempo no pr operatrio Risco moderado 2h2h12h2h Alto risco 12h12h12h12h Durao 7 dias/ andar 10 dias

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Trombose Venosa Profunda Bibliografia *JAMA, ABRIL 1998, VOL 279, N 14 BONINI-DOMINGOS, CLAUDIA R., ZAMARO, PAULA J. A., MENDIBURU, CARLOS F. ET AL. FREQNCIA DA MUTAO 844INS68 DO GENE DA CISTATIONINA B-SINTETASE EM PACIENTES COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. REV. BRAS. HEMATOL. HEMOTER., JAN./MAR. 2005, VOL.27, NO.1, P.12-15. MELLO, NEY ALMEIDA. ANGIOLOGIA. ED GUANABARA KOOGAN, RIO DE JANEIRO, 1998. PG. 246-259. PITTA GBB, CASTRO AA, BURIHAN E, EDITORES. ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR: GUIA ILUSTRADO. MACEI: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. DISPONVEL EM: URL: HTTP://WWW.LAVA.MED.BR/LIVRO * FUMERON ET AL. CLIN GENET 1988; 34:258-64; ** SALAZAR ET AL. CLIN CHIM ACTA 2000; 300:139-49);*** PENG ET AL. J CARDIOVASC RISK 1999;6:1-6.

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Trombose Venosa Profunda Bibliografia ** CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2004 ***BASES PATOLGICAS DAS DOENAS PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN 7 EDIO **** ERAZO MANUAL DE URGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO 7 EDIO ***** CONDUTAS NO PACIENTE GRAVE ELIAS KNOBEL 2 EDIO CASTRO-SILVA INTERN ANGIOL 1997; 16:193-6 FOWKES ET AL. LANCET 1992; 339: 693-96;** MAFFEI ANAIS DO XXXII CONG. BRAS. DE CIR. VASCULAR. 1997; 283 VIRCHOW THROMBOSE UND EMBOLIE 1910 BASES PATOLGICAS DAS DOENAS PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN 7 EDIO PUECH-LEO & AUN FUNDAMENTOS DE CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA 2002; 151 LOWE ET AL. AM J OBST GINECOL 1980;137:840-2 LOWE ET AL. AM J OBST GINECOL 1980;137:840-2 * CARTER ET AL. ARMONK: FUTURA 1996:3-20 * CARTER ET AL. ARMONK: FUTURA 1996:3-20 ** ROGERS ET AL. J CLIN ONCOL 1998;6:176-81 KHAJURIA ET AL. BLOOD 2000;96:966-72 GINSBERG ET AL. CHEST 1998; 114:524/30; ** HIRSH ET AL. CRC PRESS 1997:17-21. VAY ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59 * FERRARI ET AL. (EUR HEART J 1997; 18:685-91) ** SELIGSOHN ET AL. (N ENGL J MED 2001;344:1222-31) SEVITT ET AL. BR J SURG 1961; 48: 475-89; ** WARLOW ET AL. LANCET 1972; 1:1.305-6; *** FRIEND ET AL. CHURCHILL LIVINSDTONE 1972: 131-8. ROSENSON & LOWE ATHEROSCLEROSIS 1998; 140:271-80 ** VAY ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59 META ANALYSIS ARCH INTERN MED 1994;154:67-72 TROMBOGNESE- TROMBOFILIA FERNANDO L.V.DUQUE, N.A> MELLO JVASC BR 2003; 2920:105-18