Trauma de torax-dr_lacides

TRAUMA DE TORAXJORGE RUIZ MUÑOZ

JUAN GUILLERMO RUIZ ESTRADALAURA SALINAS MEJIA

VIII CIRUGIAUNILIBRE 2010

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

TRAUMA DE TÓRAX

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo

TRAUMA

LESIONES TORACICAS

SERVICIO DE URGENCIAS

http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm

TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA CERRADO (CONTUSO)

Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.

ABIERTO O PENETRANTE1) Son el resultado de heridas punzocortantes y

por arma de fuego2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se

manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema

CERRADO O CONTUSO4) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es

posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h

5) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.

TRAUMA MATTOX Y FELICIANO

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Hipovolemia

Alteración V/Q

Mala ventilaciónDisminució

nconciencia

Hipoperfusion acumulo

de acido láctico

elevación CO2

MANEJO INICIAL

REVISION PRIMARIA: • A: Vía aérea con control de la columna

cervical.• B: Ventilación y oxigenación (breathing).• C: Tratamiento del shock y control de la

hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con

control de la hipotermia.

TRAUMA MATOX Y FELICIANO

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

LESIONES DE PLEURA Y PULMON

LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS

1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar

2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón

3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono

REVISION SECUNDARIA • Valoración completa del paciente mediante

Examen Físico completo, búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar:

• 1)neumotórax simple• 2)hemotórax, • 3)contusión pulmonar• 4)lesiones del árbol traqueobronquial• 5)trauma cardiaco cerrado• 6)ruptura traumática de la aorta• 7)lesión traumática del diafragma • 8)heridas transmediastinales.

HEMOTORAXLa presencia de sangre  en  el espacio 

pleural  en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hilio pulmonar

Lesión cardiaca

Lesión grandes vasos

Vasos intercostales

Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO

Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.

disnea

Inconsiente o agitado

taquicardiaMatidez a la percusion

Inestabilidad hemodinamica

• Menos de 200 cc: No se visualizan

• 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.

• 500  cc: Alcanza la cúpula diafragmática.

• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. 

• La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.

El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO Al   contrario de Neumotorax

donde la medida de su tamaño es subjetiva, el   Hemotorax   puede  ser cuantificado con  bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax

Rx. tórax Opacidades

Hemotórax

HemotóraxToracotomia

• Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg)• Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh)• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación inicial sin

otra causa evidente

Tto Hemotorax

M anejo C oservador

Grado 1

R x 6h rs.N o rm al= sa lida

S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía

Toracocentesis

Grado 2

Toracotom ía

Grado 3

Hem otórax

NEUMOTORAX

El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el

espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.

Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

• Por maniobras diagnosticas o terapéuticas

• Catéter central

• Biopsia pleural

• Toracocentesis

• PAAF.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

• Presencia o no de Herida penetrante.

• Cursa con hemorragias.

• Fx. Costal.

• Ruptura de tráquea o esófago.

• Herida en tórax abierta.

• Barotrauma

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

• Primario: Bulla enfisematosa subpleural.

• Secundario: asociado a patologías pulmonares

• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)

NEUMOTORAX A TENSION

• El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.

Que da lugar a una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón.

• Desviación de la tráquea.

• Dificultad respiratoria

• Hipoventilacion unilateral

• Ingurgitación yugular.

• hiperresonancia a la percusión

CLINICA

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX

Aguja en 2 espacio

intercostal con línea

medio clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

NEUMOTORAX ABIERTO

• Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el

parenquima pulmonar

El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.

TRATAMIENTO

Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor

posible, la administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la

ventilación.

Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.

NEP• Ruptura de blebs (colecciones

de aire <2cm en la pleura visceral.)

• H: 20-40 años

• Altos, delgados, consumidores de tabaco, longilineos.

• Dolor en punta de costado, intenso, punzante, inicio agudo y duración variable. Disminución de Mov del tórax, hiperresonancia, frémito disminuido, disminución o ausencia de M.V en hemitorax comprometido

BULLA VISUALIZADA POR TORACOSCOPIA.

Neumotórax Espontaneo Primario

Dx:• Rx: AP y Lateral

(espiración Forzada)

Ausencia de Trama Vascular

Presencia de Línea Pleural

Colapso Pulmonar• Toracocentesis• TAC

NOMOGRAMA DE HARVEY

> De 25%= TORACOSTOMIA

Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.

INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA

Fig. 3. Neumotórax total en el pulmón derecho

INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA

Tto de NEPPaciente estable con neumotórax

pequeño (<25%):

observación por 6 horas

repite la radiografía del

tórax, y si permanece

asintomático

salida

Paciente estable o inestable con neumotórax

grande (>25%):

SIEMPRE drenajepleural

fibrobroncoscopia

Videotoracoscopia o toracotomía

Neumotórax Espontaneo Secundario

• Más frecuente en épocas más avanzadas de la vida.

• Condición potencialmente letal, debido a la asociación de patología parenquimatosa pulmonar difusa.

• La disnea siempre está presente y por lo general es más severa.

Tto NESPaciente estable con neumotórax pequeño

(<25%):

ambiente hospitalario, sometidos a observación

admón. de oxígeno y colocación de drenaje

pleural

salida

Paciente estable o inestable con

neumotórax grande (>25%):

SIEMPRE drenajepleural

valorar persistencia del colapso pulmonar y la presencia de escapes

aéreos

SI Cx Videotoracoscopia o

toracotomía

NO Cx Pleurodesis química antes de retirar drenaje pleural

Traumatismos del tóraxMétodos diagnósticos

Rx. tórax Imágenes aéreas

Neumotórax

TRAUMA

CARDIACO

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAXTAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad

pericárdica, debida a trauma cardíaco

penetrante o cerrado.

El resultado inmediato es

hipotensión si el grado de

compresión cardíaca es significativa.

La pericardiocentesis

con aguja puede ser como una maniobra

temporal para descomprimir

parcialmente la cavidad pericárdica.

El mejor abordaje terapéutico es la

cirugía definitiva, si se considera la

existencia de una herida cardíaca.

PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA

DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO

GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS METABOLICA

ISQUEMIA MIOCARDICA

HIPOTENSIÓNRUIDOS

CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL

CUELLO

TRIADA DE BECK

TAPONAMIENTO CARDIACO

SOLO PRESENTE DE 10 -40 %

OTROS SIGNOS: •ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO•CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

TRAUMA DE TÓRAX

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAXMANEJO

Evalúe A, B, C

Descarte 5 lesiones que amenazan la

vida

Obstrucción de la vía

aérea

IntubaciónCricotiroidoto

mía

Neumotórax a tensión

ToracostomíaAguja/Tubo

Hemotórax

Tubo de toracostomía

Neumotórax abierto

Apósito semioclusivo

Tubo de toracostomía

Taponamiento cardíaco

Pericardiocentesis

Ventana subxifoidea

Esternotomía mediana o

toracotomía

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto.

Accidente de tránsitoMortalidad de 6 – 50%Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor.

• Dolor toracico (↑ respiración, tos y compresion directa)

• Respiracion entrecortada y superficial

• taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Tratamiento• Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.

• Reposición de liquido (evitar sobrecarga)

Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)

• sonda nasotraqueal• Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o

mayor 80mmHg (O2 suplementario)

• Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:• Frecuencia respiratoria mayor de 30x• PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2• PaCO2 mayor de 50mmHg• Shock, lesión neurológica.

• Indicaciones para la practica de una traqueostomia:• Fractura grave maxilofacial• Obstrucion de la via aerea superior que requiera unacceso mas distal a la

misma.• Ventilacion mecanica de mas de tres semanas de duracion.

• Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable:• Inestabilidad severa de una parte extensa del torax• Necesidad quirurgica (lesion órganos intratoracicos) reparación simultanea• Dolor severo (fracturas)

– Factores de peor pronostico

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Tratamiento

TORACOSTOMIA

Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.

Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.

TORACOSTOMIA

GRACIAS!