CASO CLÍNICO Avaliação pré operatória no paciente cirúrgico com câncer de pulmão Dra Sonia Maria Faresin 2011

CASO CLÍNICOAvaliação prAvaliação préé operatória no operatória no paciente cirúrgico com câncer de paciente cirúrgico com câncer de

pulmãopulmão

Dra Sonia Maria Dra Sonia Maria FaresinFaresin

20112011

Ca pulmão não pequenas célulasCa pulmão não pequenas células

Curativo: Curativo: remoção tu com margem de remoção tu com margem de

segurança + retirada de linfonodossegurança + retirada de linfonodos

LobectomiaLobectomia

Ressecabilidade: Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, Broncoscopia, TC tórax,

PET scan , MediastinoscopiaPET scan , Mediastinoscopia

Operabilidade: Operabilidade: Testes de função pulmonarTestes de função pulmonar

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Morbidade - MortalidadeMorbidade - Mortalidade

Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974Leo. J Thorac Cardiovasc Surg Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:5192006;132:519

49% Complicações pulmonares

35% Complicações cardíacas

2 a 12% Mortalidade Idade do doente Co-morbidades Volume ressecção parênquima Ressecção ampliada Estadiamento do tumor QT ou RT neoadjuvante

História e exame físico

Espirometria

Difusão de monóxido de carbono

Teste de exercício cardiopulmonar

Cintilografia Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450Colice G . CHEST 2007; 132:S161Charloux A. Breathe 2011; 7:221

AvaliaçAvaliaçãão pro préé-operat-operatóóriaria

História e exame físico

Idade

Pneumopatia crônica melhor estado clínico

Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores)

Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses

Grau de dependência

Alterações cognitivas e AVC prévio

Tabagismo


Charloux A. Breathe 2011; 7:221

Colice G. CHEST 2007; 132:S161

Maiores Síndromes coronarianas instáveis, arritmias e valvulopatias graves, IC descompensada

Intermediários

Angina moderada, IM prévio, IC compensada, DM e IRC

Menores Idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, HAS não controlada, AVC prévio, baixa tolerância ao exercício



Charloux A. Breathe 2011; 7:221

Avaliação cardiológica pré-operatória Indíce risco cardíaco revisado ≥ 2

Cirurgia alto risco Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina AVC ou ataque isquêmico transitório DM insulino dependente História prévia ICC C sérica > 2,0 mg/dL

Qualquer condição cardíaca requerendo medicação

Suspeita de nova condição cardíaca Doente incapaz de subir 2 lances de escada

Passo 1: EspirometriaPasso 1: Espirometria

Michael et al. Chest 2003; 123:S105

VEF1 > 1,5L LobectomiaVEF1 > 2,0L ou > 80% previsto PneumonectomiaSem doença intersticial

RISCO ACEITÁVEL

VEF1 < 1,5L LobectomiaVEF1 < 2,0L ou < 80% previsto Pneumonectomia

PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO

Integridade da membrana alvéolo-capilar

Troca gasosa

Valor DCO melhor prognosticador de morte

Doentes com VEFVEF11 normal e DCO alterado

ACCP: VEFVEF11 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no

RX

ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894

Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703

Passo 1: DCOPasso 1: DCO

Cálculo da função residualMétodo simplificado Pulmões = 19

segmentosCintilografia perfusãoTC de tórax

Michael et al. Chest 2003; 123:S105

LSD 3LSD 3

LSE 3LSE 3

LID 5LID 5

LM 2LM 2

LIE 4 LIE 4 Lingula 2Lingula 2

VEFVEF1 1 ppo = VEFppo = VEF11 pré-operatório X pré-operatório X n° de segmentos restantes

VEFVEF11 pré-operatório = 2 L ou 76% prev pré-operatório = 2 L ou 76% prev

Ressecção LSD 3 segmentos funcionantes

19 seg ---------------------- 76%

16 seg ---------------------- X

Ressecção pulmão D 10 segmentos funcionantes

19 seg ---------------------- 76%

9 seg ---------------------- X

Cálculo do VEF1ppo

64%64%

36%36%

Edwards JG. Thorax 2001Edwards JG. Thorax 2001Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984

Cálculo do VEF1ppo

VEFVEF1 1 ppo = VEFppo = VEF11 pré-operatório X (1 – a/b) pré-operatório X (1 – a/b)

a = na = n segmentos não obstruídos a serem segmentos não obstruídos a serem ressecadosressecados

b = nb = n total de segmentos não obstruídos total de segmentos não obstruídos

Patência do brônquio

Segmento preservado

BroncoscopiaBroncoscopiaTC tóraxTC tórax

PD = 55% PE = 45%

Passo 2: Cintilografia perfusãoPasso 2: Cintilografia perfusão

PneumonectomiaVEFVEF1 1 ppo = VEFppo = VEF11 pré-operatório X (1 – FP) pré-operatório X (1 – FP)

FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retiradoretirado

> 20 mL/Kg/min ou > 75% prev Risco aceitável

10 – 20 mL/kg/min ou 40 a 75% prev Risco x benefício

< 10 mL/Kg/min ou < 40% prev Alto risco

Passo 3: TECP máximoPasso 3: TECP máximoVOVO2 2 máximomáximo

TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória

Teste de “Shuttle” ACCP: < 25 voltas em 2 testes VO2máx < 10mL/kg/min ERS: < 400 m VO2máx < 20mL/kg/minBTS : > 400 m Boa reserva

Teste da escadaACCP: 5 lances VO2máx > 20mL/kg/min < 1 lance VO2máx < 10mL/kg/minERS: galgar > 22 m VO2máx >15mL/kg/min velocidade > 15 m/min VO2máx >20mL/kg/min

Testes simplificados de tolerância ao exercício

BTS - Thorax 2001;56:89

Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321

Michael et al - Chest 2003; 123:S105

Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68

Colice et al - Chest 2007; 132:S161

Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17

Lim et al – Thorax 2010; 65: iii1


ESPIROMETRIA

VEF1 > 1,5L LobectomiaVEF1 > 2,0 L PneumonectomiaVEF1 > 80% previsto

VEF1 < 1,5L LobectomiaVEF1 < 2,0 L PneumonectomiaVEF1 < 80% previsto

Suspeita de doença intersticial

Não Sim

Medição Dco

Dco > 80% Dco < 80%

CintilografiaVEF1ppoDcoppo

VEF1ppo E Dcoppo > 40%

VEF1ppo OU Dcoppo < 40%

VO2pico > 15 ml/kg/min

VO2pico 10- 15 ml/kg/min

VO2pico < 10 ml/kg/min

TECP

RISCO ACEITÁVEL

RISCO ELEVADO DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO

Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em 200722

ACCP - 2007

AvaliaçãoCardiológica OK

CintilografiaVEF1ppo DCOppo

< 35% prev < 10 ml/kg/min

ERS - 2009

VEF1

DCO + Ambos > 80%

Liberado para PNEUMONECTOMIA

Um < 80%

TECPVO2 pico

> 75% prev > 20 ml/kg/min

35 - 75% prev 10 - 20 ml/kg/min

Ambos > 30%

Um < 30%

VO2pico ppo

Liberado até calculado

Não aconselhavel lobectomia ou ressecçoes maiores

< 35% prev < 10 ml/kg/min

> 35% prev > 10 ml/kg/min

Preparo pré-operatório

00.5

11.5

22.5

33.5

4

L

CVF VEF1

D0D15

81%73%

p < 0,01

*

*

*

*

*

Kobayashi et al. Respirology 2009

N = 102 Ca + DPOC 21 Tiotrópio

N = 40 DPOC + RM Corticóide oral

Bingol et al. Anesthesiology 2002

CirurgiaAdmissãoGrupo IPrednisolona - 20 mg 10d

Grupo IIPlacebo

Alta 3°mes

R


VEF1 pós Bd


*

52%

54%

56%

58%

60%

62%

64%

Grupo I Grupo II

Admissão

Pré-op

* * 63 *

5657

58

Bingol et al. Anesthesiology 2002

Grupo I Grupo IIReintubação 0 * 4Intubação (d)

6,8 + 1,7 * 14,9 + 3,7

UTI (d) 1,4 + 0,68 * 5,2 + 3,2Hospital (d) 8,3 + 1,2 * 12,9 +

2,9

VEF 1

pós

Bd

Resumindo Avaliação de operabilidade é multidisciplinar

Pneumologista - Papel central

Idade não é fator limitante

Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de doentes

Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de acordo com a disponibilidade de exames

Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes função regional e valores de corte do VEF1

ppo e DCO ppo e DCO ppo cairam para 30%

OBRIGADA

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