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HANSENÍASE ENTRE CONTATOS DOMICILIARES NO MUNICÍPIO
DE MARACAÇUMÉ – MA
SÃO LUÍS
MARÇO - 2014
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
x
LUCIANA ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA
HANSENÍASE ENTRE CONTATOS DOMICILIARES NO MUNICÍPIO
DE MARACAÇUMÉ – MA
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em
Saúde da Família da Rede Nordeste em Saúde da
Família, Nucleadora Universidade Federal do Maranhão,
como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Saúde da Família, modalidade Profissional.
Orientadora: Profa. Dra. Dorlene Maria Cardoso de
Aquino, Doutora em Patologia Humana.
SÃO LUÍS
MARÇO – 2014
x
Oliveira, Luciana Albuquerque de
Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé – MA. /
Luciana Albuquerque de Oliveira. – São Luís, 2014.
80f.
Orientadora: Dorlene Maria Cardoso de Aquino
Trabalho de Conclusão de Mestrado (Mestrado Profissional em Saúde da Família) –
Universidade Federal do Maranhão, 2014.
1. Hanseníase. Prevalência. Epidemiologia. I. Hanseníase entre contatos
domiciliares no município de Maracaçumé – MA.
CDU: 616-002.73
CDU 616.24 – 002.5
x
13
Aos pacientes com hanseníase e seus
familiares, maiores motivadores desse estudo,
pelas contribuições para o desenvolvimento deste
trabalho e pelo aprendizado, que transpôs as
finalidades acadêmicas.
iii
14
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por sempre iluminar meus caminhos e por fazer com que mais esse
sonho se realizasse.
Devo eterna gratidão por essa realização na minha vida aos meus pais, José Luiz de
Oliveira e Ana-Li Lima Albuquerque de Oliveira, por terem me proporcionado a oportunidade dessa
vitória, pois sem o apoio e amor incondicional deles nada teria sido possível.
Sou grata também aos meus irmãos, Luís Henrique Albuquerque de Oliveira, Juliana
Albuquerque de Oliveira e Mariana Pinheiro de Oliveira, por simplesmente existirem em minha vida e
pela confiança em mim depositada.
Aos meus familiares pela admiração e carinho, especialmente meus avós Ana Rosa Lima
Albuquerde, Eson de Sousa Albuquerque, Maria Santa Araújo (in memoriam) e Luiz Gonzaga de
Oliveira (in memoriam).
Para Thiago Salles Assunção o meu amor, carinho e o agradecimento por toda força e
incentivo nos momentos necessário me ajudando a crescer como pessoa. E aos seus familiares,
principalmente José Lima Assunção Filho e Ana Jacqueline Salles Assunção, por suas sábias palavras
e incentivo desde o início.
Agradeço aos amigos pelo companheirismo e apoio, especialmente minhas amigas Aline
Gomes Uchôa e Yara Silva Brandão.
Aos demais amigos que continuaram presentes em minha vida, mesmo que distantes.
Às amizades conquistadas no percurso do mestrado, à Lia Cardoso de Aguiar pelos
conselhos, carinho, incentivo e por sua admirável determinação. E aos demais colegas pelo
inestimável auxílio durante as etapas do mestrado.
À Jéssica Diniz Costa Nunes, secretária do programa de pós-graduação, pela atenção e
apoio.
Sou grata à Secretaria Municipal de Saúde de Maracaçumé pela receptividade e apoio a
esse projeto de estudo.
Agradeço à Secretaria de Saúde de Governador Nunes Freire pela credibilidade e
compreensão diante de minha dedicação ao mestrado.
À Universidade Federal do Maranhão e a Fundação Oswaldo Cruz por oportunizar essa
grande realização em minha vida.
Aos professores do Mestrado Profissional em Saúde da Família nucleadora UFMA, que
dividiram comigo seus saberes e estimularam em mim a busca pelo conhecimento.
Agradeço à profa. Liberata Campos Coimbra, coordenadora do Mestrado, pelo
compromisso na condução e bom andamento do curso.
À Profa. Dorlene Maria Cardoso de Aquino, pela orientação deste estudo, conduzindo seu
desenvolvimento com muita sabedoria e compromisso.
E, finalmente, a todas as famílias que participaram do estudo, pela pronta colaboração
com a pesquisa.
iv
vi
v
15
“As palavras que purifiquem os leprosos
terão no futuro o mesmo significado que
tiveram nos dias de Jesus, quando Ele as
pronunciou. Numa paráfrase ampliada, talvez
elas possam ser expressas assim: Procurem os
excluídos, os desprivilegiados, e todos aqueles
que sofrem por causas de atitudes da
sociedade. Ajudem-nos a se manterem sobre
suas próprias pernas e tragam-nos de volta à
sociedade que os desprezou e os lançou no
ostracismo.”
Stanley George Browne.
16
OLIVEIRA, Luciana Albuquerque de. Hanseníase entre contatos domiciliares no município de
Maracaçumé-MA, 2014. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) - Universidade
Federal do Maranhão, São Luís, 80p.
RESUMO
A hanseníase no Brasil ainda se constitui problema de saúde pública. No Estado do
Maranhão, dos 217 municípios, 98 (45,2%) apresentam taxas hiperendêmicas, destacando-se
o município de Maracaçumé com taxa de incidência de 167,17/100 mil habitantes em 2012. O
Ministério da Saúde preconiza a vigilância de contatos como uma das principais medidas para
se alcançar o diagnóstico precoce da hanseníase, contribuindo para controlar a expansão da
endemia. Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo que tem com o objetivo de analisar a
prevalência de hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA. A
partir de consulta ao SINAN foram identificados 34 casos índices de hanseníase, em um total
de 24 famílias. Realizaram-se visitas domiciliares aos contatos para avaliação
dermatoneurológica, sendo a prevalência de hanseníase de 6,3%. Nas 24 famílias pesquisadas,
20,83% apresentavam mais de um caso da doença. Quanto aos resultados sociodemográficos,
52,7% eram do sexo feminino, 38,4% dos contatos estavam na faixa etária de 15 à 39 anos e
48,2% tinham até o fundamental incompleto. 71,42% dos contatos doentes tinham primeiro
grau de parentesco com o caso índice (CI). Entre os contatos doentes, observou-se predomínio
do sexo masculino (85,7%), da cor parda (71,4%) e forma dimorfa (85,7%). Quanto ao tempo
de convívio dos contatos doentes com os CIs, antes que esses últimos iniciassem o tratamento,
42,8% relataram período de 13 a 24 meses. Com a identificação de 01 caso novo multibacilar
pode-se contribuir para a quebra da cadeia de transmissão, pois o mesmo constituía-se fonte
de infecção da doença. Os resultados evidenciaram que contatos de hanseníase estavam
expostos a precárias condições socioeconômicas podendo contribuir para a propagação da
doença.
Descritores: Hanseníase. Prevalência. Epidemiologia.
vii
17
OLIVEIRA, Luciana Albuquerque de. Hanseníase entre contatos domiciliares no município de
Maracaçumé-MA, 2014. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) - Universidade
Federal do Maranhão, São Luís, 80p.
ABSTRACT
Hansen's disease is still considered a public health issue in Brazil. In Maranhão state 98
(42,5%) out of 217 municipalities have presented hyperendemic rates, being highlighted the
city of Maracaçume which has shown rates of 167,17/100 thousand inhabitants in 2012. The
Health Ministry advocates contact surveillance as one of the main measures to reach Hansen's
disease early diagnosis, contributing to control the endemic expansion. This paper is a
quantitative-descriptive study aiming at analyzing Hansen's disease presence among home-
based contacts in the city of Maracaçume-MA. 34 cases of Hansen's disease were identified
out of 24 families from SINAN's database. Home visits to the contacts were made in order to
evaluate their dermatological condition, being Hansen's disease observed in 6,3% cases. In the
24 families searched, 20,83% presented more than one occurrence. Concerning the socio-
demographic outputs, 52,7% were females. 38,4% contacts were aged between 15 and 39
and 48,2% had not finished elementary school. 71,42% of the sick contacts were primarily
related to the index case (IC). Among the sick contacts, it was observed prevalence of male
(85,7%), dark-skinned (71,4%) and dimorphous (85,7%) individuals. Regarding the time the
sick contacts lived with the IC's before they initiated the treatment, 42,8% reported 13 to 24
months. With the identification of 01 new multibacillary if may contribute to the breakdown
of the transmission chain, because it constituted source of infection of the disease. The
outputs showed that Hansen's contacts were exposed to bad socio-economic conditions which
could contribute to the sickness' spread.
Key words: Hansen's disease. Prevalence. Epidemiology.
viii
18
SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................................................. vii
ABSTRACT .............................................................................................................. viii
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... xi
LISTA DE TABELAS .............................................................................................. xii
1 INTRODUÇÃO ……………………………………….….…………………….…. 13
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 16
3 OBJETIVOS ............................................................................................................. 18
3.1 Geral .......................................................................................................................... 18
3.2 Específicos ................................................................................................................ 18
4 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 19
4.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos ........................................................................ 20
4.2 Políticas de controle da Hanseníase .......................................................................... 27
4.3 Controle dos contatos ................................................................................................ 29
5 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 32
5.1 Tipo de Pesquisa ....................................................................................................... 32
5.2 O Cenário do Estudo ................................................................................................. 32
5.3 Logística do Estudo ................................................................................................... 33
5.4 População .................................................................................................................. 35
5.5 Definições utilizadas ................................................................................................. 35
5.6 Critérios de inclusão ................................................................................................. 35
5.7 Variáveis ................................................................................................................... 35
5.7.1 Sociais ....................................................................................................................... 36
5.7.2 Dados econômicos e sociais da família .................................................................... 36
5.7.3 Demográficas ............................................................................................................ 36
5.7.4 Resultado da avaliação dermatoneurológico dos contatos ........................................ 36
5.7.5 Clínicas ..................................................................................................................... 36
5.7.6 Parentesco dos contatos com os casos índices .......................................................... 37
5.7.7 Situação vacinal quanto à BCG nos contatos ........................................................... 37
5.7.8 Tempo de convívio do contato com o caso índice antes do tratamento do caso índice
.........................................................................................................................
37
5.8 Análise dos Dados ..................................................................................................... 37
5.9 Aspectos Éticos ......................................................................................................... 38
6 RESULTADOS ......................................................................................................... 39
7 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 48
8 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 58
ix
19
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP ....................................................... 69
APÊNDICE A: Formulário Aplicado ao Contato do Caso Índice de Hanseníase .... 72
APÊNDICE B - Termo de Consentimento: Contato Adulto .................................... 75
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Responsáveis Pelo
Contato Menor De Idade ...........................................................................................
77
APÊNDICE D - Termo De Assentimento: Contato Adolescente ............................. 79
20
LISTA DE FIGURAS
Figura 5.1 – Município de Maracaçumé do Estado do Maranhão ............................... 33
Figura 5.2 – Organograma da logística do estudo para os contatos ............................ 35
Figura 6.1 – Casos de Hanseníase diagnosticados no período de 2011 a 2012 em
Maracaçumé – MA. São Luís – MA, 2014 ..................................................................
42
Figura 6.2 – Casos de Hanseníase por família em Maracaçumé – MA. São Luís – MA,
2014......................................................................................................................
43
Figura 6.3 – Casos únicos e coexistentes de Hanseníase por família em Maracaçumé – MA.
São Luís – MA, 2014 ..................................................................
43
Figura 6.4 – Contatos segundo a forma clínica de seus casos índices em Maracaçumé –
MA. São Luís – MA, 2014 ..................................................................
50
xi
21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com
as variáveis demográficas. São Luís - MA, 2014 ..................................
44
Tabela 2 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com
as variáveis sociais. São Luís - MA, 2014 .............................................
45
Tabela 3 – Características das famílias por renda e condições de moradia no município de
Maracaçumé. São Luís – MA, 2014 ....................................................
47
Tabela 4 – Características clínicas dos contatos com Hanseníase em Maracaçumé – MA.
São Luís – MA, 2014 .....................................................................................
48
xii
22
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase, originalmente denominada de lepra, é uma doença conhecida desde os
primórdios da humanidade. Segundo registros, em meados do século XVI, a doença foi
trazida para o continente americano pelos imigrantes europeus e mais tarde, também pelos
escravos africanos. Desde então, vem afligindo países como o Brasil (CASTRO;
WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
A situação da hanseníase no Brasil ainda se constitui como problema de saúde pública.
De todos os casos da doença registrados nas Américas, o Brasil é detentor de cerca de 87%
deles, apresentando as mais altas taxas de prevalência e incidência deste continente, sendo o
segundo país do mundo em números de casos (DESSUNTI e cols, 2008; MARTINS;
CAPONI, 2011).
Penna e cols (2008) relatam que no início de 2005, o objetivo de eliminar a hanseníase
proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS),
apresentando como meta uma prevalência de menos de 1 caso para 10.000 habitantes, foi
alcançado na maior parte do mundo, com exceção de nove países entre eles o Brasil.
Embora haja diminuição da prevalência da doença, a epidemiologia no Brasil revela que
a taxa de detecção não alcançou redução efetiva, uma vez que em 2011 esta taxa foi de
15,88/100 mil habitantes, padrão considerado alto, apresentando ainda um coeficiente de
prevalência médio, 1,24/10 mil habitantes (RIBEIRO JÚNIOR e cols, 2012).
O Brasil possui uma distribuição heterogênea da hanseníase influenciada diretamente
pelas desigualdades socioeconômicas entre as diferentes regiões do país, ratificando que a
distribuição da doença está intimamente relacionada aos fatores econômicos, sociais, culturais
que auxiliam na sua propagação (AMARAL; LANA, 2008).
Dados do MS evidenciaram que a regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste obtiveram um
coeficiente de detecção muito alto e um coeficiente de prevalência médio no ano de 2011, e
em contrapartida, as regiões Sul e Sudeste apresentaram no geral média endemicidade
(RIBEIRO JÚNIOR e cols, 2012).
No Maranhão apesar da redução do coeficiente de prevalência de hanseníase, no ano de
2005 foi de 5,94/10mil habitantes sendo reduzidos para 5,7/10 mil habitantes no ano de 2010,
o Estado ainda permanece com padrão de alta endemicidade segundo os parâmetros de
prevalência, o que justifica a necessidade de intensificação de ações de combate a essa doença
(BRASIL, 2011a).
23
Dos 217 municípios do Estado do Maranhão, 98 (45,2%) apresentam taxas
hiperendêmicas, destacando-se o município de Maracaçumé, que com base em dados da
Secretaria Municipal de Saúde de Maracaçumé apresentou padrões hiperendêmicos em 2011
com um coeficiente de detecção de 67,91/100 mil habitantes para a doença (BRASIL, 2011;
SEMUS/MARACAÇUMÉ, 2011).
Autores como Ribeiro Júnior e cols (2012) sugerem que ações do programa de controle
da hanseníase se mostram efetivas no surgimento de taxas de detecção elevadas, traduzindo
melhor acesso oferecido pela Atenção Básica e existência de profissionais treinados.
Entretanto, Morais e cols (2010) revelam que o coeficiente de detecção pode estar
aquém do número de casos existentes no município ou região estudada. Dessa forma, com
base em Martelli e cols (2002) os dados de prevalência gerados através da notificação da
demanda espontânea aos serviços de saúde, embora úteis para monitorar a eliminação da
hanseníase, podem não refletir a real situação epidemiológica por estarem fortemente
influenciados por outras questões.
Tais questões devem-se principalmente à endemia oculta, que é determinada pela
deficiência no planejamento de políticas assistenciais, precariedade dos serviços de saúde,
diagnósticos tardios, abandono do tratamento, baixo nível de esclarecimento da população,
deficiência na vigilância de contatos e o preconceito existente sobre a doença. Como reflexo
destas questões, é estimado que apenas um terço dos doentes pelo bacilo de Hansen esteja
notificado. Assim, a redução da transmissão da hanseníase está condicionada a redução da
prevalência oculta através de detecção ágil, que reduza a duração da doença anterior ao
diagnóstico (LOUREIRO e cols, 2006; MIRANZI e cols, 2010).
Em se tratando de uma doença infectocontagiosa de evolução insidiosa e com potencial
fortemente incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de
controle da hanseníase, possibilitando a adoção das medidas terapêuticas imediatas e
adequadas a cada caso (LYON; GROSSI, 2013).
Considera-se o controle dos comunicantes como um dos pilares para o controle da
hanseníase (DESSUNTI e cols, 2008). A ausência de investigação de contatos pressupõe a
perda de diagnóstico precoce, consequentemente mantendo a cadeia de transmissão do bacilo,
com influência determinante na incidência da hanseníase (IGNOTT e cols, 2007; OLIVEIRA
e cols, 2007).
De acordo com Silva e cols (2011), a exposição do indivíduo sadio por período
prolongado no convívio familiar com doente de hanseníase é apontado como fator importante
24
para a transmissão da doença, aumentando a possibilidade de manutenção da endemia,
embora haja uma estimativa de que 90% da população tenha resistência natural ao bacilo
Mycobacterium leprae.
O MS indica que o manejo da hanseníase deve ser realizado na Atenção Básica, sendo
as atividades mais desenvolvidas na Estratégia Saúde da Família – ESF, por meio de ações de
Vigilância em Saúde, que devem ser programadas, considerando-se uma média de quatro
contatos domiciliares por paciente os quais devem ser avaliados para a doença prevendo a
possível existência de casos de coprevalência (GARCIA e cols, 2013; BRASIL, 2008a).
Nesse sentido, o presente estudo visa analisar a ocorrência de hanseníase entre contatos
domiciliares no município de Maracaçumé-MA, identificando casos novos entre os
comunicantes e relacionando-os com as características demográficas, socioeconômicas e
clínicas dos participantes do estudo.
25
2 JUSTIFICATIVA
O Estado do Maranhão encontra-se entre os três estados do Brasil com maiores taxas de
detecção de casos e prevalência da doença (BRASIL, 2011).
De acordo com os dados do MS os municípios desse Estado estão inseridos nas dez
áreas de maior risco de detecção de casos de hanseníase. Entre esses, se inclui o de
Maracaçumé, cuja prevalência foi de 82,5 para cada 100 mil habitantes no ano de 2006,
podendo-se afirmar através dessa taxa que se trata de uma região hiperendêmica (BRASIL,
2009; CONFEDERAÇÃO NACIONAL DE MUNICÍPIOS, 2007).
O número de casos novos de hanseníase em Maracaçumé vem apresentando uma alta,
pois no ano de 2010, o número de casos detectados foi de 14 numa população total de 19.155
habitantes. Entre os anos de 2011 e 2012 o coeficiente de detecção foi respectivamente
67,91/100 mil e 167,17/100 mil, portanto um aumento de mais de 200%. Infere-se que nesse
período a elevação dos casos foi decorrente da busca ativa feita pela Secretaria Municipal de
Saúde na comunidade, com o intuito de alcançar o controle da doença no município. Com
isso, confirma-se a existência de uma endemia oculta muito relevante que precisa ser
diagnosticada e tratada precocemente (SEMUS/MARACAÇUMÉ 2010; 2011; 2012).
A única fonte de infecção da hanseníase é o homem, que acometido por uma forma
infectante da doença e ainda não submetido a tratamento, expele os bacilos para o meio
exterior infectando outras pessoas suscetíveis (BRASIL, 2008a).
Na transmissão da doença a principal via de eliminação e mais conhecida via de entrada
dos bacilos no organismo são as vias aéreas superiores, que em contato íntimo e prolongado,
muito frequente no convívio domiciliar, pode propiciar um ciclo de disseminação (BRASIL,
2008a).
O risco para o desenvolvimento da hanseníase é cerca de cinco a dez vezes mais alto em
famílias com um caso da doença, sendo ainda maior se o doente ainda não iniciou o
tratamento, tendo risco aumentado em até 10 (dez) vezes em situação de mais de um caso no
mesmo domicílio (DURÃES e cols, 2005; SANTOS e cols, 2008).
Outro aspecto relevante é que pacientes multibacilares são capazes de infectar outros
indivíduos mesmo antes da apresentação clínica da doença (VAN BEERS e cols, 1999).
Portanto, diagnóstico precoce e tratamento adequado contribuem para a diminuição do
período de exposição dos contatos aos casos multibacilares (SILVA e cols, 2011).
26
A motivação pelo tema baseou-se na percepção da existência de um período prolongado
de tempo de convívio dos contatos com formas clínicas de elevado potencial de transmissão
que possivelmente estavam sem tratamento. O que pode estar gerando um ciclo de
disseminação, no qual o contágio do comunicante se torna fortemente favorável,
influenciando diretamente no aumento do número de casos e consequentemente da
prevalência entre contatos domiciliares.
Convém ressaltar que estudos semelhantes não foram realizados no município, tendo-se
ainda como gerador de interesse a identificação pessoal com a região pelo convívio na
infância e prestação de serviço na fase adulta como profissional da saúde. Tendo vivenciado
na prática profissional casos recorrentes de coexistência de casos de hanseníase na mesma
estrutura familiar.
Os resultados obtidos na pesquisa poderão subsidiar ao município informações de suma
relevância para contribuir com a formulação e implementação de estratégias de controle desse
problema de saúde pública.
27
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Analisar a ocorrência de hanseníase entre contatos domiciliares no município de
Maracaçumé-MA.
3.2 Específicos
Estimar a taxa de prevalência de hanseníase entre contatos domiciliares;
Verificar a ocorrência de casos de hanseníase por família;
Caracterizar os contatos em relação às variáveis demográficas e socioeconômicas;
Descrever as características clínicas dos contatos com hanseníase;
Verificar a classificação operacional e forma clínica dos casos índices.
28
4 REVISÃO DE LITERATURA
A 'lepra', termo que denominou originariamente a doença, é conhecida desde tempos
remotos, sendo inclusive citada na Bíblia; tal moléstia possui muitos registros em textos de
500 a.C. na Índia, onde ainda é prevalente, no sudeste asiático, na China e nos países da
África. Em meados do século XVI, a hanseníase foi trazida para o continente americano pelos
imigrantes europeus e, mais tarde, também pelos escravos africanos (CASTRO;
WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
Por questões relacionadas à sua própria história, a hanseníase ainda é estigmatizante e
seu controle se deu inicialmente com o banimento dos doentes do convívio social, quando na
Conferência Americana de Lepra, em 1922, foi decidido o isolamento dos hansenianos,
medida defendida na Europa desde 1897, que culminou com a publicação do Decreto Federal
de nº 16.300, de 31 de dezembro de 1923, dispondo sobre o isolamento dos doentes
(CASTRO; WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
O isolamento teve início no Brasil a partir de 1924, quando o governo federal decidiu
assumir o controle da hanseníase pela internação compulsória, com base no pressuposto de
que, retirando o doente das ruas ou estradas, estaria salvaguardando a sociedade sadia. Ainda
sem um medicamento específico para a cura, o isolamento foi determinado como essencial, e
tornou-se mais importante que o próprio tratamento. O indivíduo com suspeita da doença era
caçado pela Guarda Sanitária e isolado compulsoriamente em algum hospital-colônia, na
época conhecido como leprosário (AUVRAY, 2005; DUCATTI, 2008).
No Maranhão a política pública mais efetiva sobre a questão da hanseníase só tomou
força na década de 30, quando o governo federal assumiu o modelo do isolamento
compulsório como prioritário na profilaxia da doença. O auge desse movimento excludente no
Estado deu-se com a inauguração da Colônia do Bonfim, uma microcidade para os leprosos,
inaugurada em outubro de 1937, com capacidade para albergar até quatrocentas pacientes,
número este talvez nunca alcançado (LEANDRO, 2009).
No final da década de 40 o isolamento como medida profilática para o controle da
hanseníase começou a perder força. Para isso, foi fundamental não apenas o avanço do
tratamento com os quimioterápicos como também a percepção de que a política do isolamento
não diminuía o número de casos. Contudo, essa política de saúde excludente para os
hansenianos ainda prosseguiu por mais de uma década no Brasil (LEANDRO, 2009).
29
O combate às leis de exclusão firmou-se no 7º Congresso Internacional de Lepra
realizado em Tóquio, em 1958. O isolamento foi definido como medida retrograda, com
ausência de influência no tratamento e incapacidade para curar ou minorar os avanços da
doença. Os medicamentos começaram então a ser priorizados como medida básica de
profilaxia da lepra (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
Atualmente em nosso país, os doentes são tratados gratuitamente na rede pública.
Entretanto ainda hoje, por diversos motivos, há dificuldade para a realização do diagnóstico
de grande parte de portadores da doença e para a adesão deles ao tratamento (CASTRO;
WATANABE, 2009).
4.1 Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
A Hanseníase é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo microorganismo
Mycobacterium leprae, o qual foi descrito em 1873 pelo norueguês Amauer Hansen, sendo
por isso também denominado de bacilo de hansen. É bacilo álcool-ácido resistente, parasita
intracelular com predileção pela célula de Schwann e pele que se instala no organismo da
pessoa podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar de
11 a 16 dias (ARAUJO, 2003; LYON; GROSSI, 2013).
O Mycobacterium leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta
muitas pessoas, no entanto poucas adoecem, pois a maioria apresenta resistência ao bacilo o
destruindo. Mesmo em populações que vivem em situações de alta prevalência da doença,
somente 10% das pessoas adoecem (MARTELLI e cols, 2002; BARBIERI; MARQUES,
2009).
A principal via de eliminação do bacilo pelo indivíduo doente e a mais provável via de
entrada deste nos organismos sadios são as vias aéreas superiores - mucosa nasal e orofaringe.
Existe, também, a possibilidade de penetração do bacilo através da pele, quando esta não se
apresenta íntegra. No entanto, para que a transmissão do bacilo realmente ocorra, é necessário
um contato íntimo e prolongado com a pessoa doente não tratada, muito frequente na
convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de
transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também
não há evidências de transmissão nas relações sexuais (OPROMOLLA, 2000; BRASIL,
2008a).
30
O período de incubação da doença é atipicamente longo para uma doença bacteriana: de
2 a 7 anos, em geral. Pode atingir pessoas de todas as idades, sendo que o início das
manifestações costuma ocorrer em pessoas na faixa etária economicamente ativa, indivíduos
de 20 a 30 anos de idade; raramente vista em crianças, principalmente abaixo de cinco anos.
Crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da
doença. Na maioria das regiões do mundo há uma incidência maior da doença nos homens do
que nas mulheres (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005).
Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às
condições socioeconômicas desfavoráveis, como o elevado número de pessoas convivendo
em um mesmo ambiente, influenciam no risco de adoecer (BRASIL, 2002; SANTOS e cols,
2010).
São adotadas como classificações para as formas clínicas da hanseníase, a de Madri e a
de Ridley & Joplinge (SOUZA, 1997; ARAÚJO, 2003).
Para Souza (1997) os quatro grandes critérios que definem a classificação da doença
são:
a) Clínico: aspectos das lesões cutâneas, variando em número, extensão, definição de
margens e simetria de distribuição;
b) Bacteriológico: presença ou ausência do M. leprae, e seus aspectos morfológicos,
variando de numerosos, íntegros e agrupados, raros, fragmentados e ausentes;
c) Imunológico: imunorreatividade à lepromina – reação de Mitsuda, com leitura após
21 a 28 dias. Considera-se a intradermorreação positiva quando na presença de pápula 3 a 5
mm de diâmetro;
d) Histológico: aspectos histopatológicos das lesões, variando de granulomas bem
definidos a infiltrado difuso linfo-histiocitário.
Na classificação de Madri de 1953, que é utilizada até hoje, as formas da hanseníase
são: tuberculóide (T), virchowiano (V), indeterminada (I) e a dimorfa (D). Já a de Ridley &
Jopling adota subgrupos dentro do espectro, que obedece, critérios clínicos e bacteriológicos,
e enfatiza os aspectos imunológicos e histopatológicos. Siglas são utilizadas para indicar as
duas formas polares tuberculóide-tuberculóide (TT) e lepromatoso-lepromatoso (LL) e os três
subgrupos: borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso
(BL) (QUAGLIATO, 1959; RIDLEY; JOPLING, 1966; SOUZA, 1997).
Para fins operacionais, um Comitê da Organização Mundial de Saúde propôs em 1982
uma classificação simplificada, indicada para o trabalho de campo, baseada na provável
31
população bacilar, que, por sua vez, relaciona-se às formas clínicas. De acordo com o
resultado da pesquisa de bacilos no esfregaço intradérmico e associada aos critérios clínicos
da classificação de Madri, os pacientes foram agrupados em paucibacilares e multibacilares
sendo indicados dois diferentes tipos de tratamento (SOUZA, 1997; BRASIL, 2010a).
A hanseníase paucibacilar é uma doença menos grave, caracterizada por poucas (até
cinco) lesões de pele hipocrômicas (pálidas ou avermelhadas), com hipoestesia ou anestesia.
A hanseníase multibacilar está associada a múltiplas lesões de pele (mais de cinco), nódulos,
placas, espessamento da derme ou infiltração cutânea e, em alguns casos, envolvimento da
mucosa nasal, causando congestão nasal e epistaxe. Observa-se, também, acometimento de
certos nervos periféricos, que algumas vezes resulta em padrões característicos de
incapacidade (MARTELLI e cols, 2002; ARAÚJO, 2003; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 2005; BRASIL, 2010b).
Na maioria dos casos, tanto na forma paucibacilar como na multibacilar, o diagnóstico
não apresenta dificuldades, embora, num pequeno número de casos, doentes suspeitos sem
manchas anestésicas requeiram exame por especialista para identificar outros sinais cardinais
da doença, incluindo acometimento de nervos, assim como baciloscopia positiva que nesses
casos classifica o caso como multibacilar, independente do número de lesões
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005; BRASIL, 2010c).
Na Atenção Básica de Saúde o diagnóstico de casos de hanseníase é fundamentalmente
clínico por meio do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com
alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou
autonômico). Uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado
operacionalmente para fins de tratamento (BRASIL, 2008a).
Como exames complementares, pode-se utilizar a baciloscopia que é mais útil no
diagnóstico laboratorial; é de fácil execução e baixo custo. Colhe-se o material a ser
examinado (raspado de tecido dérmico) nos lóbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos
direito e esquerdo e em lesão suspeita. A coloração é feita pelo método de Ziehl-Neelsen e
apresenta-se o resultado sob a forma de índice baciloscópico (IB), numa escala que vai de 0 a
6+. A baciloscopia mostra-se negativa (IB=0) nas formas tuberculóide e indeterminada,
fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado variável na forma dimorfa
(ARAUJO, 2003; BRASIL, 2002).
Depois de feito diagnóstico deve-se iniciar o tratamento com a poliquimioterapia (PQT)
que é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e
32
clofazimina, com administração associada, sendo que esta evita a resistência medicamentosa
do bacilo. Existem dois esquemas específicos do PQT, o paucibacilar e o multibacilar. A
definição do esquema depende da classificação final do caso (BRASIL, 2002; CASTRO;
WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
São disponibilizados ainda tratamentos alternativos nos centros de referência para
pacientes com impossibilidade de usar os esquemas padronizados, incluindo nesse grupo
diferentes esquemas, podendo ser composto por rifampicina, ofloxacina, clofazimina e
minociclina para tratamento específico de acordo com cada caso de intolerância (ARAUJO,
2003; BRASIL, 2010a).
Mesmo realizando tratamento um paciente acometido por hanseníase pode desenvolver
recidiva, tendo como fatores que podem contribuir para que isso ocorra algumas
características inerentes ao Mycobacterium leprae como bacilos persistentes e fatores
relacionados à cinética das drogas como irregularidade de tratamento pelo paciente e
alterações que possam levar a menor absorção. Tais condições podem resultar em recidivas ou
mesmo manutenção da doença ativa, sendo necessário prolongar o tempo de tratamento em
pacientes nessas condições (SÃO PAULO, 2011).
A reexposição do paciente a altas cargas bacilares (reinfecção) é possível e não pode ser
descartada, principalmente em áreas endêmicas da doença. Além desses fatores, alterações
genéticas (mutações de base única) em genes relacionados à resistência a drogas podem levar
os bacilos a se tornar resistentes (SÃO PAULO, 2011).
A OMS considera uma pessoa apta para receber alta podendo afirmar assim a sua cura,
aquela que completa o esquema de tratamento PQT, nos seguintes prazos: esquema
paucibacilar (PB) - 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 09 meses, mais as
doses diárias de dapsona autoadministradas; esquema multibacilar (MB) - 12 doses mensais
supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais as doses diárias de dapsona
autoadministradas e de clofazimina autoadministrada e supervisionada (BRASIL, 2010a).
O paciente que tenha completado o tratamento PQT e recebido alta, sendo denominado
curado, não deverá mais ser considerado como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça
com alguma sequela da doença. Contudo deverá permanecer sendo monitorado pelos
profissionais da Unidade de Saúde, especialmente nos casos de intercorrências pós-alta como
nas reações. Em caso de reações pós-alta, o tratamento PQT não deverá ser reiniciado
(BRASIL, 2002).
33
Logo após a primeira dose da poliquimioterapia mais de 99% dos bacilos são
destruídos, sendo então a implementação precoce do tratamento a estratégia de controle da
doença mais efetiva (SÃO PAULO, 2011).
Dentre as doenças infectocontagiosas a hanseníase é a principal causa de incapacidade
física permanente. A maneira mais eficaz de prevenir as incapacidades decorrentes da
hanseníase é também o diagnóstico e tratamento oportunos dos casos, antes de ocorrerem
lesões de nervos (SILVA SOBRINHO e cols, 2007).
O tratamento adequado das complicações da hanseníase, incluindo reações e neurites,
pode prevenir ou minimizar o aparecimento de outras incapacidades. A doença e as
deformidades a ela associadas são responsáveis pelo estigma social e pela discriminação
contra os pacientes e suas famílias em muitas sociedades. Portanto, o monitoramento de
recidivas e reações é de indiscutível relevância (NERY e cols, 2006; SÃO PAULO, 2011).
Conforme São Paulo (2011) e Pocaterra e cols (2006) os estados reacionais ou reações
hansênicas são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações
inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB.
Elas podem ocorrer antes (levando a suspeita diagnóstica de hanseníase), durante ou depois
do tratamento com poliquimioterapia (PQT):
a) Reação tipo 1 ou reação reversa (RR) – caracteriza-se pelo aparecimento de novas
lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões
antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite);
b) Reação tipo 2, cuja manifestação mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH)
– caracteriza-se por apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de
febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos
periféricos (neurite).
Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito
precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades
(ANDRADE e cols, 2005; NERY e cols, 2006).
A Hanseníase faz parte de um grupo de doença que são de notificação compulsória em
todo território nacional e de investigação obrigatória, portanto cada caso confirmado deve ser
notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de
notificação e investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/SINAN. Esta
é enviada em papel ou meio magnético ao órgão de vigilância epidemiológica
34
hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação
dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente
tenha sido diagnosticado (BRASIL, 2002; 2008b).
Os parâmetros de endemicidade recomendados pelo MS para o coeficiente de detecção
anual da hanseníase por 100mil habitantes são: < 2,00 - baixo; 2,00 a 9,99 - médio; 10,00 a
19,99 - alto; 20,00 a 39,99 - muito alto; > 40,00 - hiperendêmico. Para o coeficiente de
prevalência por 10mil habitantes: < 1,0 - baixo; 1,0 a 4,9 - médio; 5,0 a 9,9 - alto; 10,0 a 19,9
- muito alto; > 20,0 - hiperendêmico (BRASIL, 2004; 2010a).
Por meio de políticas e programas de saúde um grande avanço foi obtido no controle da
doença, particularmente desde a adoção pelo Ministério da Saúde da poliquimioterapia como
tratamento padrão. Contudo o número de casos novos detectados em termos globais não tem
demonstrado um declínio compatível com o desejado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 2005; KELLY-SANTOS e cols, 2009; CORREA e cols, 2012).
Nas duas últimas décadas, a carga mundial de casos diminuiu em quase 90%, contudo
lamentavelmente um dos países que ainda figuram como maiores contribuintes à carga da
doença no mundo é o Brasil atrás apenas da Índia (AQUINO e cols, 2003; PENNA e cols,
2008; SILVA SOBRINHO; MATHIAS, 2008).
No atual cenário mundial e brasileiro há uma tendência das curvas de detecção
ultrapassarem as de prevalência, o que para Martelli e cols (2002) caracteriza um paradoxo
conceitual do ponto de vista epidemiológico, particularmente para uma doença de evolução
crônica. Prevalências baixas, próximas da eliminação como na tendência encontrada do
Brasil, refletem não um declínio natural, mas uma prevalência induzida resultante da PQT.
Tendo em vista que a hanseníase não é uma doença que comumente leve ao óbito, a
prevalência oculta pode ser muitas vezes maior do que a incidência. Penna e cols (2011) dá
exemplo de uma área hiperendêmica, onde a idade de aparecimento dos casos é baixa e o
serviço de saúde é de precária qualidade, nessas condições a prevalência de hanseníase pode
ser 30 vezes maior do que a incidência. Imaginando que se implante um sistema de saúde
eficiente e eficaz nesta área, processo este que levaria ao aumento de cobertura do sistema e
serviços ofertados, uma taxa de detecção da hanseníase crescente refletiria o aumento da
cobertura do sistema de saúde e do acesso ao diagnóstico e tratamento. Uma vez que este
acesso ao diagnóstico se estabilize, a taxa de detecção se comportaria ao longo do tempo
acompanhando o comportamento da prevalência oculta. Se, neste momento, a taxa de
detecção for maior do que a taxa de incidência real a prevalência oculta tenderia a diminuir. A
35
taxa de detecção diminuiria então em função da diminuição da prevalência oculta e tenderia a
se igualar ao longo do tempo à incidência real, quando a redução da duração da doença prévia
ao diagnóstico não fosse mais possível.
A situação epidemiológica da hanseníase no Brasil apresenta grande variação do
coeficiente de prevalência nas várias regiões do País. As regiões Centro-Oeste, Nordeste e
Norte, são regiões do Brasil em que a detecção de casos novos permanece aumentando
(SILVA SOBRINHO; MATHIAS, 2008; MIRANZI e cols, 2010; OPROMOLLA;
LAURENTI, 2011).
Entre os Estado do Brasil o Maranhão encontra-se em segundo lugar em casos de
hanseníase, atrás apenas do Estado do Mato Grosso (IGNOTTI; PAULA, 2011; BRASIL,
2013a). Nos últimos 10 anos as pesquisas mostram que no Estado do Maranhão, 98 dos
municípios (45,2%) apresentaram um coeficiente de prevalência maior que 20 casos/10.000
habitantes, o que lhes conferiu um caráter hiperendêmico (BRASIL, 2011a).
A taxa de prevalência de hanseníase no município de Maracaçumé – MA era de 5,90
para cada 10.000 habitantes no ano de 2003, podendo-se afirmar através desta que se trata de
uma região hiperendêmica, onde o mesmo apresentou uma taxa muito acima da encontrado no
estado do Maranhão e no País inteiro no mesmo ano, com valores de 2,01 e 0,67
respectivamente (BRASIL, 2004).
Os achados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN na
Secretaria Municipal de Saúde confirmam que o número de casos novos de hanseníase em
Maracaçumé vem se mantendo alta, pois no ano de 2010, o número de casos detectados foi de
16 numa população total de 19155 habitantes, demonstrando, portanto, que nesse ano para
cada 100.000 habitantes houve 83,5 notificações de hanseníase indicando que o índice
hiperendêmico. Sendo que dos 16 casos, 04 eram de pessoas menores de 15 anos, com 03
multibacilares e apenas 01 paucibacilar revelando a alta transmissibilidade da doença no
município. A taxa de incidência em 2011 foi de 67,86 doentes para cada 100.000 habitantes e
essa mesma taxa no ano de 2012 foi de 167,05 (SEMUS/MARACAÇUMÉ, 2010; 2011;
2012).
36
4.2 Políticas de Controle da Hanseníase
Nas duas últimas décadas foram registradas significativas reduções na carga global da
hanseníase devido ao fim do isolamento compulsório e ao desenvolvimento de políticas
públicas voltadas para o controle da doença (MIRANZI e cols, 2010).
Em 1991, a 44ª Assembleia Mundial da Saúde aprovou a resolução WHA44, declarando
seu compromisso com a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o fim
de 2000, onde se deveria alcançar uma prevalência inferior a 01 caso em cada 10.000
habitantes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005).
Com essa resolução obteve-se uma redução da prevalência em aproximadamente 85%
dos casos em todo mundo, porém não foi alcançada a meta inicial proposta, sendo então
desenvolvido pela OMS o Plano Estratégico para Eliminação da Hanseníase 2000-2005 que
incentivava os países endêmicos a assumir o compromisso de tratar dos desafios lançados pela
doença. O componente mais importante da estratégia era assegurar que as atividades de
controle da hanseníase estariam disponíveis e acessíveis a todo indivíduo afetado no serviço
de saúde mais próximo (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011).
As atividades de controle da hanseníase incluem diagnóstico, tratamento com o PQT,
aconselhamento ao paciente e sua família, educação comunitária, prevenção de incapacidades,
reabilitação e encaminhamento nas complicações. A implementação em grande escala do
Plano Estratégico aumentou a cobertura das atividades de controle da hanseníase e levou
muitos casos não detectados aos serviços de saúde para tratamento. Entretanto, em muitos
países, a implementação do Plano foi vagarosa. Além disso, a dependência continuada de
profissionais e instituições especializados inibiu o processo de desenvolvimento da
capacidade e competência dos demais profissionais da saúde para assumir a responsabilidade
pelo controle da hanseníase nas suas áreas. A meta do Plano Estratégico 2000-2005 era a
eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, definida também como a redução
da prevalência a menos de um caso em cada 10.000 habitantes, em nível nacional, porém a
meta não foi atingida (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011; MIRANZI e cols, 2010).
De acordo com Miranzi e cols (2010), com o intuito de reduzir ainda mais os valores de
detecção e prevalência da doença e reparar as questões não resolvidas no Plano de Eliminação
a Organização Mundial de Saúde (OMS) foi lançada A Estratégia Global para Maior Redução
da Carga da Hanseníase e a Sustentação das Atividades de Controle da Hanseníase proposta
para 2006-2010.
37
Os resultados esperados ao fim de 2010 eram a diminuição dos níveis da hanseníase
para valores muito baixos, uma elevação da qualidade dos serviços de saúde com
profissionais mais capacitados para detecção da doença, melhor sistema de gestão, melhora da
qualidade dos registros dos casos, acessibilidade a serviços especializados, recursos para
garantir a prevenção de incapacidades e a reabilitação quando necessárias e promover a
integração e parcerias com outras instituições (MIRANZI e cols, 2010).
Os principais elementos da estratégia foram:
a) Sustentar as atividades de controle da hanseníase em todos os países endêmicos;
b) Usar a detecção de casos como principal indicador para monitorar o progresso;
c) Assegurar diagnóstico de qualidade, gestão de casos, registro e notificação em todas
as comunidades endêmicas;
d) Fortalecer os serviços rotineiros e de encaminhamento;
e) Descontinuar a abordagem baseada em campanhas;
f) Desenvolver ferramentas e procedimentos baseados na atenção
domiciliar/comunitária, integrados e localmente apropriados para a prevenção de
incapacidades/deficiências e para a provisão de serviços de reabilitação;
g) Promover pesquisa operacional a fim de melhorar a implementação de uma estratégia
sustentável;
h) Incentivar o apoio mútuo dos parceiros, em todos os níveis (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE, 2005).
No Brasil, a doença faz parte das prioridades de gestão de saúde em nível nacional,
sendo lançado o Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) pelo Ministério da
Saúde, onde foram estabelecidas diretrizes operacionais para a execução de diferentes ações,
envolvendo vigilância epidemiológica, gestão, atenção integral, comunicação e educação e
pesquisa. Sendo repassada para os municípios, por meio da efetivação da descentralização, a
responsabilidade das ações voltadas para o controle dessa doença (BRASIL, 2007; MORENO
e cols, 2008).
Mais recentemente foi desenvolvido pela Secretaria de Vigilância em Saúde a Agenda
Estratégica 2011-2015 que tem por objetivo orientar as ações prioritárias que serão
desenvolvidas nesse período (BRASIL, 2011c). Entre essas prioridades tem-se eliminar a
hanseníase e outras doenças transmissíveis relacionadas à pobreza.
Conforme Brasil (2011c) tal ação prioritária apresenta as seguintes metas:
38
a) Alcançar e manter o percentual de 90% de cura nas coortes de casos novos de
hanseníase até 2015;
b) Examinar 80% dos contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase até 2015,
sendo que em 2011 foi de 66%;
c) Reduzir em 26,9% o coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em
menores de 15 anos, passando de 5,43/100.000 hab. para 3,97/100000 hab. em 2015, sendo de
4,89/10.0000 hab. em 2011;
d) Reduzir em 44% o coeficiente de prevalência da hanseníase até 2015, passando de
1,75/10.000 hab. para 0,98/10.000 hab. em 2015, em 2011 esse valor foi de 1,56/10.000 hab.;
e) Elaborar o Plano Integrado de Eliminação da hanseníase e outras doenças
negligenciadas em 2011.
Em consonância com essas exigências, tem-se a implantação da Estratégia Saúde da
Família (ESF), que veio para reorganizar o modelo de atenção à saúde pública no Brasil. A
descentralização das atividades para os serviços de Atenção Básica e a estruturação da ESF
fundamentaram a proposta de ampliação da rede de diagnóstico e assistencia à pessoa atingida
pela hanseníase, contribuindo para um melhor acesso da população aos serviços de saúde e
consequentemente melhoria na cobertura da demanda (LAPA e cols, 2006; SANTOS e cols,
2012; GARCIA e cols, 2013).
As ações da ESF são centradas no território, áreas de abrangência das famílias adscritas,
sendo que os domicílios representam a menor unidade espacial onde ocorre a transmissão do
bacilo e local que favorece aos contatos expostos do núcleo familiar o maior risco de
adoecimento (GARCIA e cols, 2013).
4.3 Controle dos Contatos
De acordo com Pinto Neto e cols (2000), em 1820 surgiram, por meio de registro do
censo mais antigo realizado em São Paulo, as primeiras informações sobre os focos familiares
de hanseníase identificados pelo Visconde de Oeynhausen. Nesse documento revelou-se a
ocorrência de focos familiares de hanseníase, sendo “verdadeiros ninhos de Lepra” onde
existiam vários casos da doença em uma mesma família.
Evidenciou-se, portanto que os contatos dos casos de hanseníase representam um
importante significado epidemiológico em termos de endemia hansênica se tornando um
39
grupo de risco vulnerável do ponto de vista da cadeia do processo infeccioso (CARRASCO;
PEDRAZZANI, 1993).
Após a implementação da PQT em 1991, os serviços de saúde têm realizado um esforço
concentrado para diminuir a prevalência da hanseníase, onde sucessivas modificações foram
sendo implementadas em relação às atividades de controle e eliminação da hanseníase, dentre
elas, as referentes ao controle dos comunicantes (LANA, 1997).
O MS preconiza a busca ativa de casos como uma das principais medidas para se
alcançar o diagnóstico precoce da hanseníase, o que corresponde à vigilância de contatos
intradomiciliares do doente de hanseníase, contribuindo para controlar a expansão da endemia
e também prevenir as deformidades (BRASIL, 2006).
O exame dos contatos intradomiciliares é justificado pelo fato de que elas apresentam
um maior risco de adoecimento do que a população, em geral (DURÃES e cols, 2010).
Os contatos intradomiciliares do doente de hanseníase devem ser submetidos ao exame
dermatoneurológico e receber orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais
e sintomas da hanseníase e do retorno ao serviço de saúde. Os contatos doentes devem ser
encaminhados para o tratamento específico da hanseníase (PINTO NETO e cols, 2002;
BRASIL, 2008a).
Para os contatos sadios, após avaliação da cicatriz vacinal as recomendações, em
relação à BCG-ID, são: na ausência de cicatriz ou, se houver uma cicatriz, prescrever uma
dose de BCG-ID; e na existência de duas cicatrizes não há necessidade de vacinação. Todos
deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a
hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contato intradomiciliares.
A ocorrência de alguns casos de hanseníase, após a vacinação, não está relacionada com a
vacina (BRASIL, 2008a).
Como mencionado anteriormente, foi estabelecida em 2011 a Agenda Estratégia 2011-
2015 que tem como um de suas metas examinar 80% dos contatos intradomiciliares de casos
novos de hanseníase até 2015, sendo que tal indicador no ano de 2011 chegou a apenas 66%
dos contatos examinados (BRASIL, 2011c).
Pinto Neto e cols (2000) afirmam que com doente tratado e comunicante controlado,
poderá se avançar no controle e eliminação da hanseníase. No entanto, deixam claro que se
devem intensificar as atividades de avaliação dos comunicantes, aumentando a frequência
dessas ações, como estratégia para acompanhar a evolução desses indivíduos, e só assim será
40
possível extinguir focos ocultos, alimentadores do “iceberg epidemiológico” da endemia
hansênica, contribuindo para controlá-los e interromper a cadeia epidemiológica.
41
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Tipo de Pesquisa
Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo realizado com contatos domiciliares de
hanseníase no Município de Maracaçumé-MA.
A pesquisa quantitativo-descritiva é aquela que tem como finalidade o delineamento ou
análise das características de fatos ou fenômenos, avaliação de programas ou isolamento de
variáveis (LAKATOS; MARCONI, 2005).
5.2 O Cenário do Estudo
O Município Maracaçumé fica a oeste do Estado, a mais de 470 quilômetros de São
Luís capital do Estado do Maranhão. Limita-se ao norte com os municípios de Junco do
Maranhão e Godofredo Viana; a Leste com o município de Governador Nunes Freire; a Oeste
com o município de junco do Maranhão e ao Sul com o município de Centro do Guilherme,
ocupando uma área de 629,33 km². Elevado à categoria de município com a denominação de
Maracaçumé, pela lei estadual nº 6163, de 10-11-1994, desmembrado de Godofredo Viana.
Foi instalado em 01-10-1997, com sua sede no atual distrito de Maracaçumé ex-povoado.
Segundo estimativas do IBGE para o ano de 2010, a população de Maracaçumé era de 19.155
habitantes, localizados majoritariamente na região urbana (86,77%) e apresenta uma
densidade demográfica de 27,0 habitantes/km² (IBGE, 2010) (Figura 5.1).
Figura 5.1 – Município de Maracaçumé do Estado do Maranhão.
Fonte: (BRASIL, 2014)
42
Os índices sociais do município estão entre os piores do País e, apesar do
desenvolvimento alcançado em alguns setores econômicos, o Município permanece como um
dos mais pobres e carentes do País, com 0,613 Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
brasileiro com a colocação no ranking Estadual: 53° (em 217 municípios). Tendo média do
IDH-M na Região Nordeste: 0,610 e Colocação no ranking Regional: 808° (em 1787
municípios) e Média do IDH-M no BRASIL: 0,699 ficando com a colocação no ranking
nacional: 4416° (em 5.507 municípios) (IBGE, 2010).
A participação maracaçumeense no PIB do Estado chega a 1,14%. O extrativismo
vegetal é feito com carvão vegetal, lenha e madeira em tora e a agricultura, que representa a
principal atividade econômica (IBGE, 2010).
A taxa de analfabetismo para maiores de 14 anos chega a ser de 32,9%. Apresentando
no ano de 2009, 6.271 matrículas no Ensino Fundamental e Médio (IBGE, 2010).
Maracaçumé encontra-se habilitado em Gestão Plena de Atenção Básica pela Norma
Operacional Básica/96 sendo seu financiamento composto pelo Bloco de Atenção Básica,
com o componente PAB-fixo e PAB-variável; Bloco de Vigilância em Saúde; Bloco de
Assistência Farmacêutica; e Bloco de Investimentos (BRASIL, 2012).
De acordo com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (2013b), o município
conta com a seguinte estrutura física na rede pública de saúde: 07 Unidades Básicas de Saúde,
06 delas modalidade ESF/SB1 - Equipe Saúde Família com Saúde Bucal Modalidade I e 01
apenas ESF – Estratégia Saúde da Família; 01 laboratório; 01 Unidade de Serviço de Pronto
Atendimento; contado ainda com assistência hospitalar firmada em convênio intermunicipal
em cidade que faz divisa com o município de Maracaçumé. Em relação aos recursos humanos
conta com 88 profissionais de saúde, sendo 08 enfermeiros, 07 médicos, 06 cirurgiões
dentistas, 26 profissionais de nível técnico e 40 Agentes Comunitários de Saúde.
5.3 Logística do Estudo
No início do processo metodológico foram obtidos dados a partir do setor de
informática e informação em saúde, localizado na Secretaria Municipal de Saúde de
Maracaçumé. As informações referentes foram extraídas do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) correspondendo às fichas de notificação dos casos novos de
hanseníase no município no período de janeiro de 2011 a junho de 2012.
43
Após a identificação dos casos novos de hanseníase notificados foi realizada avaliação
da situação dos contatos nos prontuários para o levantamento dos contatos examinados e os
que apresentaram manifestação para a doença tanto nas avaliações por demanda espontânea
como por busca ativa. Visitas domiciliares foram realizadas aos contatos dos casos da doença
para avaliação clínica e dermatoneurológica. Os casos suspeitos foram encaminhados para a
avaliação médica nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) com vistas ao diagnóstico de
hanseníase. Com a identificação de contatos doentes foi realizado a notificação dos mesmos
no SINAN. A logística do estudo está representada na figura 5.2.
Figura 5.2 – Organograma da logística do estudo para os contatos.
Foi preenchido formulário de levantamento epidemiológico dos participantes da
pesquisa pelos pesquisadores do projeto (Apêndice A). Em caso de já coexistir mais de um
caso para a doença em estudo foi considerado Caso Índice (CI) o primeiro doente
diagnosticado e notificado no SINAN.
44
5.4 População
Contatos de casos novos de hanseníase notificados no SINAN no município de
Maracaçumé no período de janeiro de 2011 a junho de 2012.
5.5 Definições Utilizadas
Para o estudo utilizou-se a definição de contato do MS que considera contato domiciliar
"toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, por período mínimo de
três meses até os últimos cinco anos antes do diagnóstico e tratamento" (BRASIL, 2008a).
Ainda o mesmo autor considera caso novo um caso de hanseníase que ainda não
recebeu qualquer tratamento específico.
Como definição das relações de parentesco foram adotas as categorias propostas por
Durães e cols (2010): parentesco de primeiro grau (pai, mãe, filho, irmão); de segundo grau
(tios, sobrinhos, avós); cônjuge; não consanguíneos (enteados, cunhados, esposa do tio,
amigo, etc.).
Os contatos doentes tiveram suas formas clínicas classificadas de acordo com o critério
de Madri de 1953 e operacionalmente o critério do MS (BRASIL, 2002).
No resultado do exame dermatoneurológico dos contatos foram classificados como:
Suspeito, Doente e Normal de acordo com o definido pelo MS (BRASIL, 2002).
5.6 Critérios de Inclusão
Os critérios para inclusão dos contatos dos CIs no estudo foram: ser contato de CI
diagnosticado entre janeiro de 2011 e junho de 2012 e residir no município de Maracaçumé,
ter idade igual ou superior a um ano e residir ou ter residido com o caso índice de hanseníase
pelo período determinado pelo Ministério da Saúde.
5.7 Variáveis
Utilizou-se como instrumento formulários estruturados aplicados aos contatos com e
sem o diagnóstico de hanseníase.
45
5.7.1 Sociais
a) Gênero: masculino ou feminino
b) Idade (idade em anos).
5.7.2 Dados econômicos e sociais das famílias
a) Renda familiar.
b) Morados por cômodo do domicílio – número de moradores dividido pelo total de cômodos.
c) Tipo de construção da casa.
d) Destino dos dejetos.
e) Abastecimento de água.
f) Tratamento da água no domicílio.
5.7.3 Demográficos
a) Estado civil - baseado na classificação do IBGE (2010).
b) Escolaridade.
c) Ocupação - segundo autodeclaração dos entrevistos.
d) Raça/cor - registrado pela entrevistadora conforme autodeclaração dos entrevistados.
e) Procedência.
5.7.4 Resultado da avaliação dermatoneurológico dos contatos
- Sem diagnóstico de hanseníase;
- Com diagnóstico de hanseníase.
5.7.5 Clínicas - de acordo com Brasil (2002)
a) Modo de detecção do contato e caso índice.
b) Classificação operacional do contato e caso índice.
c) Forma clínica do contato e caso índice.
d) Grau de incapacidade do contato no momento do diagnóstico.
46
5.7.6 Parentesco dos contatos com os casos índices conforme Durães e cols(2010)
- Parentesco de primeiro grau (pai, mãe, filho, irmão);
- Parentes de segundo grau (tios, sobrinhos, avós);
- Cônjuge;
- Não consanguíneos (enteados, cunhados, esposa do tio, amigo, etc.).
5.7.7 Situação vacinal quanto à BCG nos contatos
- Sem cicatriz vacinal;
- Uma cicatriz vacinal;
- Duas cicatrizes vacinais.
5.7.8 Tempo de convívio do contato com o caso índice antes do tratamento do caso índice
- foi considerado o tempo em meses em que o contato permaneceu em convívio com o
caso índice antes de este iniciar o tratamento.
- 06 |– 12 meses;
- 13 |– 24 meses;
- 25 |– 36 meses;
- 37 |– 48 meses;
- 49 |– 60 meses;
- ≥ 61 meses.
5.8 Análise dos Dados
Os dados coletados foram lançados no programa Microsoft Excel 2007 e Epi Info
versão 3.5.1. Os resultados foram analisados considerando-se os números absolutos e
percentuais, bem como média.
A taxa de prevalência da doença entre os contatos foi calculada utilizando-se da
seguinte fórmula:
Número de contatos examinados e com diagnóstico de hanseníase X100
Número de contatos examinados
47
5.9 Aspectos Éticos
O projeto da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa, atendendo à
Resolução CNS/MS nº 466/2012, que assinalam direitos e deveres da comunidade científica e
da população em estudo aprovado sob Parecer nº 257.333 (Anexo A). Foi garantido o
anonimato dos participantes da pesquisa com os resultados utilizados somente para fins
científicos.
Os participantes da pesquisa e/ou seus respectivos representantes legais foram
esclarecidos quanto aos objetivos do estudo e a forma de participação. Para aqueles que
concordaram em participar, foi solicitado a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (para maiores de 18 anos e para representantes legais em caso de menores de 18
anos) e do Termo de Assentimento (para maiores de 14 anos e menores de 18 anos)
(Apêndices B, C e D).
48
6 RESULTADOS
No período de janeiro de 2011 a junho de 2012 estavam registrados no município 34
casos de Hanseníase, destes 32 foram notificados no SINAN e 02 constavam apenas em
relatórios nas Unidades Básicas de Saúde (Figura 6.1).
Figura 6.1 - Casos de Hanseníase diagnosticados no período de 2011 a 2012 em
Maracaçumé–MA. São Luís – MA, 2014.
*Dados referentes até o mês de junho de 2012.
A partir dos 34 casos registrados foram identificadas 28 famílias com um ou mais
membros com diagnóstico de hanseníase. Do total das famílias identificadas, 04 (11,8%)
constituíram-se perdas devido a não localização de seus endereços ou mudança de cidade.
Foram visitadas e entrevistadas 24 famílias, nas quais havia registro de 31 casos da doença,
sendo 24 CIs e 07 contatos doentes incluindo-se aqui 01 contato doente identificado por meio
da avaliação dermatoneurológica realizada durante a pesquisa.
De acordo com o SINAN para os 28 CIs havia um total de 128 contatos registrados, dos
quais 87 (68,0%) foram submetidos ao exame dermatoneurológico e 41 (32,0%) não foram
avaliados.
Quando se considerou apenas os 24 CIs incluídos na pesquisa foram identificados 106
contatos registrados no SINAN; destes apenas 71 (67,0%) constavam como avaliados no
relatório.
Contudo o estudo identificou que o número de contatos dos 24 casos índices era
superior ao registrado no SINAN, seguindo a definição de contato de (BRASIL, 2002), sendo
identificados 121 contatos, com uma média de 5,0 contatos por caso índice. Durante a
pesquisa foram examinados e entrevistados 112 (92,6%) contatos; os outros 7,4% não foram
21
11
2
Registrados no SINAN 2012*
Registrado no SINAN 2011
Casos não registrados no SINAN
49
examinados por motivos de viagem, mudança de cidade ou se recusaram a participar da
pesquisa.
Após a avaliação médica os contatos foram definidos como 105 sem diagnóstico de
hanseníase, 06 em tratamento para a doença e 01 com diagnóstico realizado na pesquisa.
Em relação ao resultado dos exames de contatos de hanseníase, embora a maioria 93,7%
tenha se apresentado sem diagnóstico da doença, foram identificados 6,3% contatos doentes,
sendo essa a taxa de prevalência de Hanseníase entre os contatos (Dados não apresentados).
Nas 24 famílias pesquisadas 19 (79,2%) apresentaram apenas um caso da doença entre
seus membros, 03 (12,5%) possuíam 02 casos e 02 (8,3%) tinham 03 casos de hanseníase. Em
um quinto das famílias havia dois ou três pacientes com a doença. Sendo, portanto que 20,8%
das famílias apresentavam mais de um caso de hanseníase (Figura 6.2).
Figura 6.2 – Casos de Hanseníase por família em Maracaçumé – MA.
São Luís – MA, 2014.
Quando foram considerados os 31 casos de hanseníase, 12 (38,7%) coexistiam em uma
mesma família e 19 (61,3%) eram casos únicos em uma mesma família (Figura 6.3).
Figura 6.3 – Casos únicos e coexistentes de Hanseníase por família em Maracaçumé – MA.
São Luís – MA, 2014.
79,2%
12,5% 8,3%
Famílias com 1 caso de Hanseníase
Famílias com 2 casos de Hanseníase
Famílias com 3 casos de Hanseníase
61,3%
38,7%
Casos únicos na família
Casos coexistentes em mesma família
50
De acordo com a pesquisa 40,0% das famílias com contato doente possuíam renda de 01
(um) salário mínimo, enquanto que nas famílias sem contato doente 42,1% informaram renda
entre 01 (um) e 02 (dois) salários mínimos. Quando se considerou a variável número de
moradores por cômodo, observou-se que 42,1% referiram menos de 01 morador por cômodos
nas famílias sem contatos com hanseníase; já nas famílias com contato(s) doente(s) 60,0%
informaram de 1 a 2 moradores por cômodo. Nas famílias com contato doente predominou o
não tratamento da água 60,0% e nas famílias sem contato doente as respostas mais frequentes
foram filtração e não tratamento da água. Quando questionado sobre o destino do lixo 68,4%
das famílias sem contato doente informaram queimaram ou enterraram o lixo produzido; nas
famílias com contato(s) doente(s) citaram como destino mais frequente do lixo queimar ou
enterrar e coleta pública. Na variável abastecimento de água 78,9% das famílias dos contatos
sem hanseníase referiram abastecimento por poço ou nascente; já o abastecimento de água da
rede pública foi citado por 80,0% das famílias de contato com hanseníase. Em ambos os
grupos houve predomínio de residências construídas com tijolos e fossa como destino dos
dejetos (Tabela 1).
51
Tabela 1 – Características das famílias por renda e condições de moradia no município de
Maracaçumé. São Luís – MA, 2014.
VARIÁVEIS
Famílias Total
Sem coexistência Com coexistência
f % f % f %
RENDA FAMILIAR
< 01 salário 06 31,6 01 20,0 07 29,2
01 salário 02 10,5 02 40,0 04 16,6
> 01 a < 02 salários 08 42,1 01 20,0 09 37,5
≥ 02 salários 03 15,8 01 20,0 04 16,6
MORADORES POR
CÔMODO
≤ 1 08 42,1 00 00,0 08 33,3
1|– 2 07 36,8 03 60,0 10 41,6
3 |– 4 01 14,3 00 00,0 01 4,2
≥ 5 01 14,3 02 40,0 03 12,5
CONSTRUÇÃO DA
CASA
Tijolo 13 68,4 04 80,0 17 70,8
Taipa revestida 01 5,3 00 00,0 01 4,2
Taipa não revestida 00 00,0 02 10,5 02 8,3
Madeira 03 15,8 01 20,0 04 16,7
DESTINO
DEJETOS
Fossa 13 68,4 04 80,0 17 70,8
Céu Aberto 06 31,6 01 20,0 07 29,2
DESTINO DO LIXO
Queimado ou
Enterrado
13 68,4 12 40,0 15 62,5
Céu Aberto 04 21,1 01 20,0 05 20,8
Coleta Pública 02 10,5 02 40,0 04 16,7
ABASTECIMENTO
DE ÁGUA
Rede Pública 04 21,1 04 80,0 08 33,3
Poço ou Nascente 15 78,9 01 20,0 16 66,7
TRATAMENTO DA
ÁGUA
Filtração 07 36,8 02 40,0 09 37,5
Fervura 03 15,8 00 00,0 03 12,5
Cloração 02 10,5 00 00,0 02 8,3
Sem tratamento 07 36,8 03 60,0 10 41,7
TOTAL 19 100,0 05 100,0 24 100,0
Nos resultados relativos às variáveis demográficas observou-se, entre os contatos sem
hanseníase, maior frequência do sexo feminino (55,2%) e da faixa etária de 5 a 9 anos
52
(28,6%). Nos contatos com hanseníase, as maiores frequências foram do sexo masculino
(85,7%) e da faixa etária de 20 a 39 anos (42,9%). Nos dois grupos houve predomínio de
procedentes da área urbana e da cor parda. Quando se considerou todos os contatos
registrados, os maiores percentuais foram do sexo feminino (52,7%), cor parda (64,3%), faixa
etária de 5 a 9 anos (26,8%) e procedentes da área urbana (94,6%) (Tabela 2).
Tabela 2 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com as
variáveis demográficas. São Luís - MA, 2014.
VARIÁVEIS
Contatos Total
Sem hanseníase Com hanseníase
f % f % f %
SEXO
Masculino 47 44,7 06 85,7 53 47,3
Feminino 58 55,2 01 14,3 59 52,7
PROCEDÊNCIA
Zona Urbana 99 94,3 07 100,0 106 94,6
Zona Rural 06 5,7 00 00,0 06 5,4
FAIXA ETÁRIA
1 |– 4 anos 13 12,4 00 00,0 13 11,1
5 |– 9 anos 30 28,6 00 00,0 30 26,8
10 |– 14 anos 10 9,5 00 00,0 10 8,9
15 |– 19 anos 14 13,3 02 28,6 16 14,3
20 |– 39 anos 24 22,9 03 42,9 27 24,1
40 |– 49 anos 04 3,8 00 00,0 04 3,6
50 |– 59 anos 06 5,7 01 14,3 07 6,3
≥ 60 anos 04 3,8 01 14,3 05 4,5
COR
Parda 67 63,8 05 71,4 72 64,3
Preta 15 14,3 02 28,6 17 15,2
Branca 23 21,9 00 00,0 23 20,5
TOTAL 105 100,0 07 100,0 112 100,0
Quanto às variáveis sociais, entre os contatos sem hanseníase registraram-se maiores
percentuais de não se aplica no estado civil (50,5%) e estudante como ocupação (46,6%). Nos
contatos com hanseníase, as maiores frequências foram de agricultor (28,6%) e casado ou
união estável (71,4%). Nos dois grupos foram mais frequentes o ensino fundamental
incompleto e primeiro grau de parentesco com o caso índice. Quando se considerou todos os
contatos registrados, os maiores percentuais foram da categoria não se aplica na variável
estado civil (47,3%) e estudantes (44,6%) (Tabela 3).
53
Tabela 3 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com as
variáveis sociais. São Luís - MA, 2014.
VARIÁVEIS
Contatos Total
Sem hanseníase Com hanseníase
f % f % f %
ESTADO CIVIL
Casado/Estável 26 24,7 05 71,4 31 27,7
Solteiro 23 21,9 02 28,6 25 22,3
Não se aplica* 53 50,5 00 00,0 53 47,3
Divorciado 03 2,9 00 00,0 03 2,7
ESCOLARIDADE
Não se aplica** 13 12,4 00 00,0 13 11,6
Analfabeto 09 8,6 01 14,3 10 8,9
Fundamental
Incompleto
51
48,6 03 42,9 54 48,2
Fundamental
Completo
15 14,3 02 28,6 17 15,2
Ensino Médio
Incompleto
10
9,5
00 00,0 10 8,9
Ensino Médio
Completo
06 5,7 01 14,3 07 6,3
Ensino Superior 01 1,0 00 00,0 01 0,9
OCUPAÇÃO
Agricultor(a) 25 23,8 02 28,57 27 24,1
Aposentado(a) 04 03,8 01 14,28 05 04,5
Do Lar 04 03,8 01 14,28 05 04,5
Desempregado(a) 08 07,6 01 14,28 09 08,0
Lojista 01 1,0 00 00,0 01 0,9
Motorista 00 00,0 01 14,28 01 0,9
Professor(a) 01 1,0 00 00,0 01 0,9
Estudante 49 46,6 01 14,28 50 44,6
Não se aplica* 13 12,4 00 00,0 13 11,6
GRAU DE
PARENTESCO
Primeiro Grau 50 47,6 05 71,4 55 49,1
Segundo Grau 25 23,8 00 00,0 25 22,3
Cônjuge 12 11,4 01 14,3 13 11,6
Não
Consanguíneo
18 17,1 01 14,3 19 17,0
TOTAL 105 100,0 07 100,0 112 100,0 * Menor
** Pré-escolar
Quanto à situação vacinal para BCG 84,8% dos contatos sem hanseníase possuíam uma
cicatriz vacinal, menor percentagem foi encontrada entre os contatos doentes com 71,4%. Nos
54
contatos doentes 28,6% não possuíam cicatriz vacinal, já nos contatos sem hanseníase essa
percentagem foi de apenas 2,9% (Tabela 4).
Tabela 4 – Situação vacinal para BCG nos contatos de casos de hanseníase no município de
Maracaçumé. São Luís – MA, 2014.
VARIÁVEIS
Famílias Total
Sem coexistência Com coexistência
f % f % f %
VACINAÇÃO
COM BCG
Sem cicatriz
vacinal
03 2,6 02 28,6 05 4,5
Uma cicatriz
vacinal
89 84,7 05 71,4 94 83,9
Duas cicatrizes
vacinais
13 12,4 00 00,0 13 11,6
TOTAL 105 100,0 07 100,0 112 100,0
Entre os contatos com diagnóstico de hanseníase 42,6% tinham graus de incapacidade 1
no diagnóstico, mesmo valor apresentado aos contatos que tinham grau de incapacidade zero.
Em relação ao modo de detecção da doença nos contatos houve predomínio da detecção por
exame de contatos 57,1%, contudo 14,3% foram detectados por demanda espontânea. A
variável tempo de convívio do contato com o CI, antes do diagnóstico do caso índice,
apresentou maior frequência do intervalo de 13 a 24 meses (42,9%), seguindo de 61 meses ou
mais (28,6%). Quanto à variável forma clínica nos contatos com hanseníase houve
predomínio da forma dimorfa (85,7%), percentual semelhante foi apresentado pelos contatos
doentes com classificação operacional multibacilar (Tabela 5).
55
Tabela 5 – Características clínicas dos contatos com Hanseníase em Maracaçumé – MA. São
Luís – MA, 2014.
VARIÁVEIS f %
GRAU DE INCAPACIDADE NO
DIAGNÓSTICO
Grau Zero 03 42,9
Grau 1 03 42,9
Não Avaliado 01 14,3
MODO DE DETECÇÃO DA
DOENÇA
Por Demanda Espontânea 01 14,3
Exame de Coletividade e/ou busca
ativa
01 14,3
Exame de contatos 04 57,1
Outros* 01 14,3
TEMPO DE CONVÍVIO DO
CONTATO COM O CASO ÍNDICE
ANTES DO TRATAMENTO DO
CASO ÍNDICE
06 |– 12 meses 01 14,3
13 |– 24 meses 03 42,9
25 |– 36 meses 01 14,3
≥ 61 meses 02 28,6
FORMA CLÍNICA DO CONTATO
Indeterminada 01 14,3
Dimorfa 06 85,7
CLASSIFICAÇÃO
OPERACIONAL DO CONTATO
Paucibacilar 01 14,3
Multibacilar 06 85,7
TOTAL 07 100,0
*Busca ativa – Pesquisa.
Em relação à classificação operacional dos casos índices de contatos doentes, observou-
se que 100,0% eram casos multibacilares (dados não apresentados).
Quando se considerou os contatos doentes segundo a forma clínica de seus casos
índices, verificou-se que a maior frequência (42,9%) eram contatos de casos índices com a
forma virchowiana, seguido da forma dimorfa e não classificado que apresentaram a mesma
percentagem (28,6%) (Figura 6.4).
56
Figura 6.4 – Contatos segundo a forma clínica de seus casos índices em Maracaçumé – MA.
São Luís – MA, 2014.
03
02 02
Virchowiana Dimorfa Não classificado
57
7 DISCUSSÃO
O controle da hanseníase apresenta alguns obstáculos para sua efetividade, mesmo
sendo essa, uma doença curável e apresentar etiologia bem definida, necessitando o
desenvolvimento de estratégias adequadas para a detecção e proteção da população suscetível,
especialmente para os contatos domiciliares de pacientes com hanseníase, que devem ser a
prioridade dos programas de controle da doença, por serem um importante meio para a
manutenção da endemia (DESSUNTI e cols, 2008; GOULART e cols, 2008).
Contatos de pessoas com diagnóstico de hanseníase são apontados como sendo o grupo
de maior risco de adquirir a doença. No entanto, as atividades relacionadas ao controle desse
grupo têm sido pouco valorizadas pelos serviços e profissionais de saúde em seu contexto
familiar e social, sendo mais vezes privilegiado o espaço para o controle da doença e do
doente (LANA, 1997; MATOS e cols, 1999; VAN BEERS e cols, 1999; PINTO NETO e
cols, 2000).
A vigilância de contatos é importante para a quebra da cadeia epidemiológica de
transmissão da hanseníase, por permite o diagnóstico precoce e em conjunto com atividades
de educação sobre a doença para o paciente, família e comunidade são as principais
estratégias para o controle da doença (OPROMOLLA, 2000; CUNHA e cols, 2007;
FERREIRA e cols, 2007; OLIVEIRA e cols, 2007).
A média de 5,0 contatos para cada caso índice foi superior ao estudo de Goulart e cols
(2008) que obteve uma média menor de apenas 3,8 contatos domiciliares por família e de
Brasil (2008a) que sugere considerar uma média de quatro contatos domiciliares por paciente.
Com base em informações do SINAN (SEMUS/MARACAÇUMÉ; 2012) de todos os
contatos registrados dos 24 casos índices apenas 67,0% destes haviam sido submetido ao
exame dermatoneurológico, valor acima do apresentado no estudo de Peixoto e cols (2011)
em São Luís – MA com 38,4% dos contatos examinados.
Entre os anos de 2001 a 2008, o Brasil registrou uma média de 54,0% de contatos de
casos novos examinados, com variação de 68,0% em 2002 e 43,9% em 2004. No Estado do
Maranhão essa proporção de contatos examinados apresentou uma média de 44,4%, ainda
menor que a encontrada no Brasil para o mesmo período, com oscilação de 67,0% em 2001 e
35,6% em 2006. Em ambos os casos a percentagem de avaliação teve tendência a reduzir com
o passar dos anos, agravando ainda mais o cenária epidemiológico da doença, principalmente
58
no Maranhão por se tratar de um Estado hiperendêmico, implicando em falhas operacionais e
lacunas no controle da hanseníase (BRASIL, 2009).
No município de Maracaçumé, embora o percentual de contatos examinados tenha sido
superior ao encontrado no País e no Estado do MA em período anterior ao dessa pesquisa,
com 67,9% dos contatos de hanseníase avaliados entre 2011 e 2012, esse valor ainda é
inferior ao preconizado pelo MS que tem como meta examinar 80,0% dos contatos
intradomiciliares de casos novos de hanseníase a ser alcançada até 2015 (BRASIL, 2011c).
Durante a realização da pesquisa, além de se ter identificado um número maior de contatos, se
avaliou a maioria (92,6%) por meio de busca ativa.
Foi identificada nesse estudo uma taxa de prevalência de 6,3% de contatos com
diagnóstico de hanseníase, o que se assemelha ao estudo de Peixoto e cols (2011) com 4,9%
de contatos com a doença e diverge de pesquisa de Matos (2011) realizada em Vitória – ES,
onde a taxa de prevalência da doença foi de apenas 1,65% dos contatos examinados. Já
Durães e cols (2005) em estudo realizado em uma cidade do Estado do Rio de Janeiro,
obtiveram resultado de 21,65% de contatos doentes, taxa elevada frente a essa pesquisa,
contudo convém ressaltar que tais contatos doentes foram diagnosticados em intervalo de até
10 anos do diagnóstico do caso índice. Outros autores, em estudos de acompanhamento dos
contatos por período de 5 anos, relataram valores inferiores ao encontrado nessa pesquisa,
onde Souza e cols (2011), Goulart e cols (2008) e Matos (2000), apresentaram apenas 1,9%,
2,0% e 3,4% respectivamente em grupos de 2776, 1396 e 670 contatos cada estudo.
Em relação à busca ativa executada pelo presente estudo, dos 07 contatos doentes 01
(14,3%) foi diagnosticado por meio dos exames dermatoneurológicos realizados durante a
pesquisa, mesma frequência foi identificada em pesquisa desenvolvida em Taubaté – SP por
Vieira e cols(2008), sendo em ambos, casos multibacilares dimorfos.
Contatos domiciliares compõem uma população de alto risco para o desenvolvimento de
hanseníase (GOULART e cols, 2008; CARDONA-CASTRO e cols, 2009). Esse risco foi
apontado como mais importante entre as pessoas que conviveram com um doente de
hanseníase antes que esse tivesse iniciado o tratamento (OPAS/OMS, 1999).
Pacientes multibacilares (MB) não tratado são, provavelmente, a mais importante fonte
de transmissão do Mycobacterium leprae. Estima-se que contatos desses pacientes tenham um
risco relativo de desenvolver a doença de 5-10 vezes maior do que o da população em geral,
sendo a taxa de incidência da doença entre contatos domiciliares pelo menos 12 vezes
59
maiores, em casos predominantemente multibacilares (FINE e cols, 1997; MATOS e cols,
1999; VAN BEERS e cols, 1999; PINTO NETO e cols, 2002).
Um caso de hanseníase multibacilar não tratado, além de ser fonte de infecção para
muitas pessoas, pode gerar em torno de cinco novos casos da doença por ano (LOUREIRO e
cols, 2006). Sendo assim, ao identificar 01 (um) caso novo multibacilar, essa pesquisa
contribuiu para evitar que cinco pessoas possivelmente adoecessem de hanseníase.
Os resultados sobre incidência de hanseníase entre os contatos intradomiciliares indicam
que a vigilância de contatos é substancialmente uma medida importante em um contexto de
área de alta endemicidade. Se considerarmos incidência sobre a população geral do município
de Maracaçumé no período proposto pelo estudo, teremos 172,27casos por 100mil habitantes,
esse mesma taxa entre os contatos sobe para 5468,75 casos por 100mil contatos, com isso os
coeficientes nos contatos são pelo menos 30 vezes maiores do que a encontrada na população
em geral (SEMUS/MARACAÇUMÉ, 2011; 2012).
Na proporção de casos coexistentes por família a pesquisa demonstrou que 20,8% das
famílias apresentavam mais de um caso da doença, situação análoga foi descrita por Durães e
cols (2005), que detectaram focos familiares da doença em 18,0% dos casos novos
notificados.
Em outro estudo de Durães e cols (2010) ao investigarem 107 focos familiares de
hanseníase, verificaram que em três quartos dessas famílias havia dois ou três pacientes com a
doença. Na presenta pesquisa, inferior ao encontrado por Durães e cols(2010), apenas um
quinto das famílias havia dois ou três pacientes com a doença.
Quando se considerou os resultados socioeconômicos da nossa pesquisa, observou-se
que 60,0% das famílias que apresentaram contato com diagnóstico de hanseníase possuíam
renda de até 1 (um) salário mínimo e nas famílias sem contato com diagnóstico de hanseníase
42,1% tinham essa mesma renda. Duarte e cols (2007) obtiveram resultado ainda maior para
renda menor que 1(um) salário, com 59,0% da população estudada.
A renda familiar apresentada nesse estudo retrata um padrão precário de nível
socioeconômico do município de Maracaçumé, que ocupa o 4416º IDH do Brasil (IBGE,
2010). Em estudo de Sampaio e cols (2012) aponta que o risco de adoecer é maior nas áreas
com piores indicadores socioeconômicos, onde a população está mais exposta a adoecer.
O número de moradores por cômodo foi maior nas famílias que tinham contato com
hanseníase, com 40,0% das residências com 03 ou mais moradores por cômodo. Esse
60
resultado diverge ao de Carvalho (2012), que evidenciou percentagem de 85,1% dos
domicílios com 01 ou menos moradores por cômodo da residência.
Geralmente, os doentes são adultos jovens oriundos das classes sociais mais pobres da
população e que referem a existência de outro caso de hanseníase na família (LOMBARDI;
FERREIRA, 1990).
A hanseníase, além de estar relacionada a fatores individuais (resposta imunológica), é
uma doença diretamente ligada à pobreza, condições sanitárias e de habitação desfavoráveis,
visto que a aglomeração de pessoas propicia maior disseminação do bacilo através da via
respiratória (LOMBARDI; FERREIRA, 1990; BAKKER e cols, 2006; BRASIL, 2006;
DESSUNTI e cols, 2008; IMBIRIBA e cols, 2009; DECLERCQ, 2011).
Em nossa pesquisa a maior parte dos domicílios era de tijolo (70,8%), contudo uma
parte foi construída de madeira (16,7%), o que pode revelar o baixo poder econômico
apresentado pelas famílias. Em relação ao abastecimento de água 66,7% das famílias
utilizavam poço ou nascente. A maioria das famílias não realizava qualquer tipo de tratamento
da água, sendo abastecidos predominantemente por poço ou nascente. Utilizavam fossa como
destino dos dejetos e costumavam enterrar ou queimar o lixo que produziam.
O estudo realizado por Vieira e cols (2008) em localidade no interior do Estado de São
Paulo, demonstra resultados divergentes aos encontrados nessa pesquisa, onde grande parte
das famílias possuía abastecimento público de água, coleta de lixo e sistema de esgoto.
Como aspectos econômicos podem influenciar as formas de enfrentamento dos
problemas de saúde, essa é uma questão que deve ser utilizada como parâmetro para avaliar a
situação de saúde de uma região, apresentando indicadores capazes de detectar condições de
risco à saúde advinda de uma precária condição socioeconômica (GERHARDT, 2006;
SAMPAIO e cols, 2012).
Precárias condições de saúde, falta de higiene e de saneamento básico, corroboram para
propensão à hanseníase (SAAD e cols, 1990; ARAÚJO, 2003).
Os baixos indicadores socioeconômicos observados nos contatos de casos de hanseníase
e a elevada incidência de hanseníase encontrados neste estudo estão de acordo com os
resultados de pesquisas de Cury e cols (2012) em São José do Rio Preto – SP e Sampaio e
cols (2012) em Vitória – ES.
A hanseníase ocorre em qualquer classe social, porém, prevalece nas camadas
socioeconômicas mais baixas, sendo a manifestação das relações culturais e econômicas dos
grupos em sua coletividade (LOUREIRO e cols, 2006; SAMPAIO e cols, 2012).
61
Entre os contatos investigados o maior percentual encontrado foi do sexo feminino
(52,7%), sendo este resultado similar ao estudo de Leite e cols (2009) em Buriticupu – MA
(54,1%); Peixoto e cols (2011) em São Luís – MA com (50,3%); Campos e cols (2005) em
Sobral – CE (50,3%); Amador (2004) em Belém – PA (59,4%) e Souza e cols (2011) em
Maceió – AL com (64,8%).
A faixa etária acima de 14 anos foi a mais encontrada em estudos como de Peixoto e
cols (2011), Pinto Neto e cols (2002), Amador (2004), Leite e cols (2009) e Silva e cols
(2011). Resultados encontrados por Dessunti e cols (2008), Talhari e Neves (1997) e Vieira e
cols (2008) corroboram com os demais, onde mais de 70,0% dos contatos estão na faixa etária
até 40 anos de idade, tais achados demonstram que os contatos estão concentrados na faixa
etária mais jovem e produtiva da vida. Fato este semelhante ao encontrado neste estudo, onde
a faixa etária mais frequente foi de 05 a 09 anos (26,8%) seguida da faixa de 20 a 39 anos
(24,1%).
Devido ao elevado número de contatos jovens, verificou-se um percentual também
acentuado de estudantes (44,6%), em concordância com os resultados de Vieira e cols (2008).
Observou-se ainda como dado importante o número de contatos trabalhando como agricultor
(24,1%), o que vem ao encontro de informação do IBGE (2010) que indica a agricultura como
uma das principais atividades econômicas do município de Maracaçumé.
Em relação à escolaridade quase metade dos contatos tinham até o ensino fundamental
incompleto (48,2%) e 9,0% eram analfabetos. A população pesquisada por Carvalho (2012)
na microrregião de Almenara no Estado de Minas Gerais obteve percentuais equivalentes ao
de nossa pesquisa.
Entre os contatos com diagnóstico de hanseníase a maioria era do sexo masculino
(85,7%), com apenas 01 caso do sexo feminino (14,3%). Em estudo de Peixoto e cols (2011)
a maioria também era do sexo masculino (63,2%), no entanto na pesquisa de Lobo e cols
(2011) houve diferença mínima entre os sexos de apenas 2,0%, predominando o feminino.
Quanto à idade, quase metade dos casos (42,8%) estavam na faixa de 20 a 39 anos e
100,0% acima de 14 anos de idade. Divergindo dos resultados de Peixoto e cols (2011) onde
68,4% de contatos doentes tinham idade superior a 14 anos. Já Lobo e cols (2011)
demonstraram a faixa etária de até 15 anos com maior frequência (25,0%).
A maior ou menor prevalência dos diversos grupos etários depende da exposição aos
doentes multibacilares com bacilos viáveis. Segundo Norman e cols (2004), Veronesi e
Focaccia (2005) e, Peixoto e cols (2011) a idade dos doentes varia desde a infância até as
62
pessoas mais idosas, contudo é mais prevalente em adulto jovem como o encontrado em nossa
pesquisa.
A detecção de hanseníase em crianças é considerada um indicador de prevalência da
doença na população geral e essa detecção é importante para determinar o nível de
transmissão (BRASIL, 2008a). Embora o município de estudo seja hiperendêmico para a
doença, no período da pesquisa não foram detectados casos em menores de 15 anos, contudo
vale ressaltar que 28,6% dos contatos doentes tinham idade entre 15 e 19 anos.
A média de idade na faixa de 20 a 39 anos dos contatos doentes poderia ser explicada,
de acordo com o (IBGE, 2010), pelo fato de a população brasileira ser uma população jovem
e como relatam Durães e cols (2010), a idade de adoecimento por hanseníase se situar numa
faixa etária mais elevada, devido à cobertura da vacinação BCG ou a características
específicas da doença e da endemia na região em estudo.
De acordo com o grau de parentesco do contato com o caso índice foi identificado na
pesquisa que predominou nos contatos doentes, a relação de parentesco de primeiro grau
(71,4%). Durães e cols (2005) apresentaram resultado similar ao de nossa pesquisa com
67,0% e percentagem menor foi demonstrada no estudo de Peixoto e cols (2011) com 65,8%.
Dessunti e cols (2008) identificaram que 40,6% dos contatos doentes eram filhos/as dos casos
índices, compondo uma parte da categoria de parentesco de primeiro grau proposta por essa
pesquisa. Assim como Souza e cols (2011) que relatam em seu estudo que 31,5% eram filhos
que adoeceram.
Esposo/a ou companheiro/a representaram 17,8% das relações de parentesco na
pesquisa de Dessunti e cols (2008), em nosso estudo essa categoria cônjuge obteve resultado
menor com 14,3% dos casos. Conte e cols (2009) apresentaram para essa categoria o maior
percentual com 23,0%, bem acima do encontrado nessa pesquisa.
Outros não consanguíneos representaram 14,3% no estudo, sendo que em Peixoto e cols
(2011) esse valor foi maior, onde 21,1% dos contatos doentes apresentaram essa relação com
o caso índice.
Em estudo realizado por Durães e cols (2005) evidenciou que a vigilância dos contatos
deve ser vista com a real importância que representa na cadeia epidemiológica da hanseníase,
uma vez que embora existam outros fatores de risco para a doença (fatores ambientais, sociais
e epidemiológicos), a consanguinidade também está associada à transmissão.
A situação vacinal dos contatos indicou que 83,9% tinha uma cicatriz vacinal de BCG.
Dos contatos que adoeceram 28,6% não possuíam cicatriz vacinal, valor bastante acima do
63
encontrado nos contatos não doentes de apenas 2,8%. Os contatos que apresentavam duas
cicatrizes vacinais eram 12,4% nos contatos não doentes e 0,0% em contatos doentes. Souza e
cols (2011) relatam uma elevada percentagem de contatos sem cicatriz vacinal 35,2% e duas
cicatrizes foram registradas em 12,9% dos contatos, sendo similar ao encontrado na pesquisa.
Nesse estudo a proporção de contatos vacinados identificados foi bem acima do relatado
por alguns estudos. Isso evidencia que os serviços de saúde ofertados no município de
Maracaçumé – MA desempenharam de forma mais satisfatória uma das medidas de controle
em relação aos contatos que é a vacinação de BCG-ID, diferentemente do apresentado em
outras localidades (MATOS e cols, 1999; AMADOR, 2004; LEITE e cols, 2009; PEIXOTO e
cols, 2011).
Com relação à classificação operacional houve predomínio da classificação operacional
multibacilar e forma clínica dimorfa entre os contatos com hanseníase apresentando a mesma
percentagem (85,7%). Os graus de incapacidade 0 (zero) e 1 (um) predominaram entre os
contatos doentes e tiveram a mesma percentagem (42,8%). Lastória e Putinatti (2004)
obtiveram em pesquisa de busca ativa, resultado em desacordo com o encontrado em nosso
estudo, apresentando a totalidade dos casos com grau de incapacidade 0 (zero) (100,0%),
onde parte dos participantes era de contatos de casos novos.
No presente estudo, a identificação de maior percentagem de contatos multibacilares
assemelhou-se ao relatado por Peixoto e cols (2011) em outra área endêmica do Maranhão e
Vieira e cols (2008). Divergiu dos estudos de Goulart e cols (2008), e Lobo e cols (2011)
onde a maioria dos contatos com hanseníase era paucibacilar. O acompanhamento
sistemáticos dos contatos por 5 (cinco) anos, nesses dois últimos estudos, pode ter propiciado
a identificação de contatos doentes no início do desenvolvimento da doença, refletindo na
acentuada frequência de casos paucibacilares.
A identificação da classificação operacional multibacilar entre contatos pode, conforme
Lana e cols (2004), Lastória e Putinatti (2004) e Goulart e cols (2008) estar refletindo
inconformidades na vigilância de contatos, com diagnósticos tardios propiciando a
manutenção da cadeia de transmissão da doença.
Quando se analisou a classificação operacional dos CIs dos contatos com hanseníase,
observou-se, sem exceção que todos os CIs eram multibacilares, resultado próximo ao
encontrado em estudo de Matos e cols (1999) com 72,2% de CIs multibacilares e, diferente da
pesquisa de Vieira e cols (2008) com 66,6% de multibacilares e Leite e cols (2009) que
64
apresentaram apenas 35,6% contudo tais estudos não relacionam casos índices à presença da
doença no contato.
Nesse estudo na maioria dos contatos o CI era da forma clínica virchowiana (42,85%).
Já em estudo de Vieira e cols (2008) foi identificado maior frequência de contatos cujos casos
índices eram da forma dimorfa (49,9%), assim como em estudo de Leite e cols (2009) que
identificaram maior frequência de dimorfos (23,3%). Souza e cols (2011) apresentaram em
estudo predomínio de casos índices da forma clínica virchowiana com 61,1%, percentagem
acima do encontrado nessa pesquisa.
Na variável tempo de convívio do contato com o CI antes de iniciado o tratamento do
CI, as maiores frequências foram dos intervalos de 13 a 24 meses (42,8%), seguido de 61
meses ou mais (28,6%) demonstram que esses contatos ficaram expostos ao Mycobacterium
leprae por longo período antes do início do tratamento do CI, o que também foi referido no
estudo de Carvalho (2012) onde 70,6% dos indivíduos conviveram com o caso índice de
hanseníase por pelo menos oito anos antes da data do diagnóstico, indicando maior período de
exposição do contato do que o encontrado em nossa pesquisa.
Como a maioria dos contatos doentes era de adulto jovem em idade produtiva, inferir-se
que a exposição desses indivíduos pode ter ocorrido na adolescência e início da fase adulta,
uma vez que o período de incubação é longo. Alguns autores apresentam diferentes períodos
de incubação, Chin (2002) informa um período de nove meses a 20 anos, Brasil (2008a) de
dois a sete anos e Margarido e Rivitti (2006), Dessunti e cols (2008) de 3 a 5 anos.
65
8 CONCLUSÃO
O município de Maracaçumé mantém uma elevada cadeia de transmissão da hanseníase,
onde coeficientes de detecção apresentam um comportamento hiperendêmico da doença no
município com tendência de crescimento ao longo dos anos. Evidenciado por dados do
SINAN de 2012 em que a incidência da doença foi de 167,17 casos por 100 mil habitantes,
bem acima dos encontrados no Estado do Maranhão e no Brasil.
O conhecimento fornecido por esse estudo da análise da prevalência de hanseníase entre
contatos domiciliares no município foi de suma relevância, vislumbrando subsidiar medidas e
estratégias para modificar o quadro da doença no município.
Os resultados demográficos demonstraram que a população de contatos (com
hanseníase e sem hanseníase) apresentou diferenças em relação a sexo e idade, e similaridade
em relação à cor declarada.
Foi evidenciada no período do estudo uma prevalência da doença entre os contatos de
6,3%, percentual considerado elevado em relação a outros estudos. Com isso, pode-se inferir
que o exame clínico dos contatos é de suma importância nos países endêmicos.
Os contatos domiciliares dos casos índices são apontados como principais elos nessa
rede de transmissão da hanseníase, no município local do estudo a pesquisa indicou um
período prolongado de convívio dos casos índices antes de início do tratamento com seus
respectivos contatos, com período superior a 12 meses em 85,7% dos casos.
Os agravos à saúde passam a ser alvo de maior atenção por parte dos gestores quando
causam prejuízo econômico ou têm repercussão social, sendo assim tal agravo merece atenção
de gestores do município de Maracaçumé, uma vez que entre contatos doentes 85,7% desses
estavam na faixa etária economicamente ativa, podendo trazer consigo deformidades físicas e
consequentemente incapacidades motoras, sendo a carga de preconceitos relacionada à doença
nessa população.
A avaliação dos contatos de casos índices de hanseníase possibilitou a descoberta e o
diagnóstico de um (01) caso novo da forma multibacilar, antes não identificado. Sendo esse
caso fonte de infecção da doença, o tratamento do mesmo contribuirá assim para a quebra da
cadeia epidemiológica de transmissão da doença e consequentemente a redução de casos na
localidade.
Considerado a importância epidemiológica dos contatos apresentada nesse estudo,
recomenda-se intensificar ações de acompanhamento e busca ativa dos mesmos e de educação
66
em saúde sobre aspectos etiológicos da doença para a população em geral e em especial para
as famílias com casos diagnosticados.
Dessa forma, com a vigilância e controle dos contatos de hanseníase, tarefa essa árdua e
complexa, será possível caminhar para o controle desse agravo em Maracaçumé.
Recomenda-se, ainda a continuidade de estudos na localidade e a realização de busca
ativa de casos em outros grupos populacionais, por ser possível existir mais casos ainda não
diagnosticados, visto ser um município hiperendêmico para a hanseníase.
67
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SILVA SOBRINHO, R.A.da; MATHIAS, T.A.deF. Perspectivas de eliminação da hanseníase
como problema de saúde pública no Estado do Paraná, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 24, n. 2, Feb. 2008 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2008000200009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 08 de Nov. de 2013.
SOUZA, C.S. Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico diferencial. Medicina, Ribeirão
Preto, 30: 325-334, jul./set. 1997. Disponível em:
<http://www.fmrp.usp.br/revista/1997/vol30n3/hanseniase_formas_clinicas_diagnostico_difer
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SOUZA, D.O.B. e cols. Vigilância de contatos de hanseníase: perfil clínico e epidemiológico
dos contatos que adoeceram em um Centro Nacional de Referencia, no período de 2002 a
2010. Hansen. Int. 2011; 36(Suppl. 1)(0):184. Disponível em:
<http://www.ilsl.br/revista/detalhe_artigo.php?id=11487#>. Acesso em: 20 Nov. 2013.
TALHARI, S.; NEVES, R.G. Dermatologia tropical: hanseníase. Manaus: Editora Tropical;
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VAN BEERS, S.M. e cols. Patient contact is the major determinant in incident leprosy:
implications for future control. Int J Other Mycobact Dis, 1999;67(2):119-28. Disponível
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77
VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
VIEIRA, C.S.deC.A. e cols. Avaliação e controle de contatos faltosos de doentes com
hanseníase. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 61, n. spe, Nov. 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672008000700005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 23 Ago. de 2012.
78
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
79
80
81
APÊNDICE A: FORMULÁRIO APLICADO AO CONTATO DO CASO
ÍNDICE DE HANSENÍASE
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CONTATO:
1. Nome:
2. Sexo: ( )masculino ( )feminino
3. Data de nascimento:
4. Idade:
II. DADOS ECONÔMICOS E SOCIAIS DA FAMÍLIA:
5. Renda familiar: _______________
6. Número de indivíduos residentes no domicílio: _________
7. Número de cômodos: _______
8. Tipo de construção da casa: ( )tijolo ( )taipa revestida
( )taipa não revestida ( )madeira ( )material reaproveitado
( )outro – especificar _______________
9. Destino dos dejetos: ( ) sistema de esgoto – rede geral
( )fossa ( )céu aberto
10. Destino do lixo: ( )queimado ou enterrado
( )céu aberto ( )coleta pública
11. Tratamento da água no domicílio: ( )filtração
( )fervura ( )cloração ( )sem tratamento
82
12. Abastecimento de água: ( )rede pública
( )poço ou nascente ( )outros – especificar_____________________
III. DADOS DEMOGRÁFICOS:
13. Estado civil: ( ) casado(a)/união consensual ( ) solteiro(a)
( ) divorciado(a) viúvo(a) ( )outro________________
14. Escolaridade
( )analfabeto ( )fundamental incompleto ( )fundamental completo ( )ensino médio
incompleto ( )ensino médio completo ( )ensino superior completo/incompleto
15. Ocupação:
16. Cor referida: ( )branca ( )preta ( )parda ( )amarela
IV. DADOS REFERENTES À HANSENÍASE:
17. Forma clínica: ( )indeterminada ( )tuberculóide ( )dimorfa
( )virchowiana ( )não classificada
18. Classificação operacional: ( )paucibacilar ( ) multibacilar
19. Grau de incapacidade no diagnóstico: ( )grau zero ( )grau 1 ( )grau 2
( )não avaliado
20. Situação vacinal de BCG: ( )zero cicatriz vacinal
( )uma cicatriz vacinal ( )duas cicatrizes vacinais
21. Data do início dos sintomas: __________
22. Data do diagnóstico da doença:__________
83
23. Data do início do tratamento:___________
24. Grau de parentesco com o caso índice: ( )1-primeiro grau (pai, mãe, filhos, irmão)
( )2-segundo grau (tios, sobrinhos, avós) ( )3-cônjuge
( )outros não consanguíneos (enteados, cunhados, esposa do tio, amigo, etc.)
25. Modo de detecção da hanseníase: ( )por demanda espontânea após procurar UBS ao
perceber manchas pelo corpo
( )após procurar UBS apresentando queixa não relacionada à doença
( )encaminhamento ( ) exame de coletividade e/ou busca ativa
( )exame de contatos ( ) outros modos
( )ignorado
26. Tempo de convivência do contato com o caso índice antes do início do tratamento do caso
índice:___________
27. Forma clínica do caso índice: ( )indeterminada ( )tuberculóide ( )dimorfa
( )virchowiana ( )não classificada
28. Classificação operacional do caso índice: ( )paucibacilar ( ) multibacilar
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APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO: CONTATO ADULTO
Estamos convidando você para participar da pesquisa intitulada “Estudo de casos
prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA”.
Você está sendo convidado(a) porque tem uma pessoa na sua casa que está fazendo
tratamento para a hanseníase.
A partir das explicações sobre essa pesquisa gostaríamos de sabem se você concorda em
participar da mesma. Mas se você não desejar fazer parte na pesquisa, não é obrigado. E se ao
longo da conversa você não quiser mais participar, poderá retirar seu consentimento ou
interromper a sua participação a qualquer momento. Você só participa se quiser e a recusa em
participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a).
Como você tem uma pessoa na sua casa com hanseníase nós precisaremos fazer uma
avaliação de sua pele, caso seja observado sinais da hanseníase você será encaminhado para
avaliação com um médico que irá confirmar ou não a doença. Se a doença for confirmada nós
iremos conversar com você e faremos algumas perguntas que serão escritas em um papel.
Caso você tenha a doença nós queremos conhecer melhor alguns aspectos relacionados
com sua escolaridade, idade, como é sua casa, como foi a forma de descoberta da doença, o
início dos sintomas da doença e início do tratamento.
Para participar deste estudo, você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você quer
que eu explique mais detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por
favor, peça que pare a qualquer momento e eu explicarei. Você pode perguntar qualquer coisa
sobre a pesquisa e estará livre para participar ou recusar-se a participar.
Este estudo apresenta como risco, a sensação de vergonha devido à exposição do corpo
para realização da avaliação e desconforto físico em alguns momentos devido às técnicas
utilizadas para avaliação da pele. Havendo necessidade, poderemos encaminhá-lo para outros
profissionais que ajudarão você a superar as sensações desagradáveis. E tem como benefícios
a possibilidade da realização de um diagnóstico e tratamento precoce e correto, que pode
ajudar no combate à doença, contribuindo ainda com a diminuição do número de pessoas que
adoecem de hanseníase no município.
Não falaremos para outras pessoas que você está nesta pesquisa e também não
dividiremos informação sobre você para qualquer um que não trabalha na pesquisa. Asseguro
85
que as informações dadas por você são segredos e serão utilizadas somente para esta pesquisa.
O seu nome não aparecerá nos resultados da pesquisa.
Caso você concorde em participar, assine o presente documento, nas duas vias de igual
teor. Uma cópia ficará em seu poder e a outra será arquivada em um local seguro pela
pesquisadora responsável.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, entrar em contato com a pesquisadora
responsável, Profª Drª Dorlene Maria Cardoso de Aquino pelo telefone 33019700. Havendo
questões éticas relativas a esta pesquisa, entrar em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa do HUUFMA pelo telefone 21091250.
Li ou alguém leu para mim este Termo de Assentimento e fui informada(o) sobre a
pesquisa “Estudo de casos prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no
município de Maracaçumé-MA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei
que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim o desejar. Concordo em participar da pesquisa.
Maracaçumé, ____ de ______________ de _______
_______________________________________
Profª. Dra. Dorlene Maria Cardoso de Aquino
Pesquisadora responsável
___________________________________
Nome completo do contado adulto de hanseníase
______________________________ ou Impressão dactiloscópica
Assinatura do(a) adulto contato de hanseníase
(Para os sem escolaridade)
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APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO: RESPONSÁVEIS PELO CONTATO MENOR DE
IDADE
Estamos convidando o(a) menor sob a sua responsabilidade para participar da pesquisa
intitulada “Estudo de casos prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no
município de Maracaçumé-MA”. Ele (ela) está sendo convidado(a) porque tem uma pessoa na
casa em que ele mora que está fazendo tratamento para a hanseníase.
A partir das explicações sobre essa pesquisa gostaríamos de sabem se você concorda
que ele(a) participe da mesma. Mas se você não desejar que ele(a) faça parte na pesquisa, não
é obrigado.
Como o menor sob a sua responsabilidade convive com uma pessoa em casa com
hanseníase nós precisaremos fazer uma avaliação da pele dele(a), caso seja observado sinais
da hanseníase ele(a) será encaminhado para avaliação com um médico que irá confirmar ou
não a doença. Se a doença for confirmada nós iremos conversar com ele(a) e faremos algumas
perguntas que serão escritas em um papel.
Caso ele(a) tenha a doença nós queremos conhecer melhor alguns aspectos relacionados
com escolaridade dele(a), idade, como é a casa que ele(a) mora, como foi a forma de
descoberta da doença, o início dos sintomas da doença e início do tratamento.
Para participar deste estudo, ele(a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Ele(a) será esclarecido(a) em qualquer aspecto da pesquisa que desejar e
estará livre para participar ou recusar-se a participar. Você, como responsável pelo(a) menor,
poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação dele a qualquer momento. A
participação dele(a) é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade
ou modificação na forma em que é atendido(a).
Este estudo pode apresentar como risco para seu filho(a) ou menor sob sua
responsabilidade, a sensação de vergonha devido à exposição do corpo para realização da
avaliação e desconforto físico em alguns momentos devido às técnicas utilizadas para
avaliação da pele. Havendo necessidade, poderemos encaminhá-lo para outros profissionais
que ajudarão seu filho(a) ou o (a) menor sob sua responsabilidade a superar as sensações
desagradáveis. E tem como benefícios a possibilidade da realização de um diagnóstico e
87
tratamento precoce e correto, que pode ajudar no combate à doença, contribuindo ainda com a
diminuição do número de pessoas que adoecem de hanseníase no município.
Asseguro que as informações dadas por seu filho ou por sua filha são sigilosas e serão
utilizadas somente para esta pesquisa. O seu nome e do seu filho(a) ou o(a) menor sob sua
responsabilidade não aparecerão nos resultados da pesquisa.
Caso você concorde com a participação do seu filho ou filha ou o(a) menor sob sua
responsabilidade, assine o presente documento, nas duas vias de igual teor. Uma cópia ficará
em seu poder e a outra será arquivada em um local seguro pela pesquisadora responsável.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, entrar em contato com a pesquisadora
responsável, Profª Drª Dorlene Maria Cardoso de Aquino pelo telefone 33019700. Havendo
questões éticas relativas a esta pesquisa, entrar em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa do HUUFMA pelo telefone 21091250.
Li ou alguém leu para mim este Termo de Consentimento e fui informada(o) sobre a
pesquisa “Estudo de casos prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no
município de Maracaçumé-MA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei
que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim o desejar. Concordo que meu filho/filha ou menor sob a minha
responsabilidade participe da pesquisa.
Maracaçumé, ____ de ______________ de _______
_______________________________________
Profª. Dra. Dorlene Maria Cardoso de Aquino
Pesquisadora responsável
___________________________________
Nome completo do responsável
______________________________ ou
Assinatura do(a) responsável Impressão datilográfica do(a)
responsável (para os sem escolaridade)
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APÊNDICE D - TERMO DE ASSENTIMENTO: CONTATO
ADOLESCENTE
Estamos convidando você para participar da pesquisa intitulada “Estudo de casos
prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA”.
Você está sendo convidado (a) porque tem uma pessoa na sua casa que está fazendo
tratamento para a hanseníase.
Discutimos esta pesquisa com seus pais ou responsáveis e eles sabem que também
estamos verificando se você concorda em participar. Mas se você não desejar fazer parte na
pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem. Se você não quiser mais
participar, poderá retirar seu consentimento ou interromper a sua participação a qualquer
momento. Você só participa se quiser e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a).
Como você tem uma pessoa na sua casa com hanseníase nós precisaremos fazer uma
avaliação de sua pele, caso seja observado sinais da hanseníase você será encaminhado para
avaliação com um médico que irá confirmar ou não a doença. Se a doença for confirmada nós
iremos conversar com você e faremos algumas perguntas que serão escritas em um papel.
Caso você tenha a doença nós queremos conhecer melhor alguns aspectos relacionados
com sua escolaridade, idade, como é sua casa, como foi a forma de descoberta da doença, o
início dos sintomas da doença e início do tratamento.
Para participar deste estudo, você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você quer
que eu explique mais detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por
favor, peça que pare a qualquer momento e eu explicarei. Você pode perguntar qualquer coisa
sobre a pesquisa e estará livre para participar ou recusar-se a participar.
Este estudo apresenta como risco, a sensação de vergonha devido à exposição do corpo
para realização da avaliação e desconforto físico em alguns momentos devido às técnicas
utilizadas para avaliação da pele. Havendo necessidade, poderemos encaminhá-lo para outros
profissionais que ajudarão você a superar as sensações desagradáveis. E tem como benefícios
a possibilidade da realização de um diagnóstico e tratamento precoce e correto, que pode
ajudar no combate à doença, contribuindo ainda com a diminuição do número de pessoas que
adoecem de hanseníase no município.
89
Não falaremos para outras pessoas que você está nesta pesquisa e também não
dividiremos informação sobre você para qualquer um que não trabalha na pesquisa. Asseguro
que as informações dadas por você são segredos e serão utilizadas somente para esta pesquisa.
O seu nome não aparecerá nos resultados da pesquisa.
Caso você concorde em participar, assine o presente documento, nas duas vias de igual
teor. Uma cópia ficará em seu poder e a outra será arquivada em um local seguro pela
pesquisadora responsável.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, entrar em contato com a pesquisadora
responsável, Profª Drª Dorlene Maria Cardoso de Aquino pelo telefone 33019700. Havendo
questões éticas relativas a esta pesquisa, entrar em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa do HUUFMA pelo telefone 21091250.
Li ou alguém leu para mim este Termo de Assentimento e fui informada(o) sobre a
pesquisa “Estudo de casos prevalentes de Hanseníase entre contatos domiciliares no
município de Maracaçumé-MA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei
que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim o desejar. Concordo em participar da pesquisa.
Maracaçumé, ____ de ______________ de _______
_______________________________________
Profª. Dra. Dorlene Maria Cardoso de Aquino
Pesquisadora responsável
___________________________________
Nome completo do adolescente com idade igual
ou superior a 14 anos e inferior a 18 anos
______________________________ ou
Assinatura do(a) adolescente
Nome do responsável legal: _________________________________________
Impressão dactiloscópica
(Para os adolescente sem
escolaridade)
