Pós-graduando em Neurofuncional

Levantamento das prováveis causas de desenvolvimento da paralisia

cerebral em crianças com diagnóstico atendidas nos Centro Municipal

Integrado de Educação Especial

Idelson Carlos Cortez Neto¹

Dayana Priscila Maia Mejia²

idelson.fisioterapia@hotmail.com

Pós- graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila

Resumo

O objetivo do presente trabalho é analisar qual causa tem maior prevalência para o

aparecimento da Paralisia Cerebral, através do levantamento realizado com os pacientes

assistidos no Centro Integrado Municipal em Educação Especial de Boa Vista. Método: Para

a elaboração deste estudo, foi realizada uma pesquisa experimental, onde foi empregado um

questionário auto-aplicável aos cuidadores de crianças com Paralisia Cerebral atendidas no

Centro Integrado Municipal de Educação Especial de Boa Vista. Ao final da pesquisa, 12

crianças integraram a amostra, devido à evasão ao tratamento no período de realização da

pesquisa. Resultado: no estudo realizado, as lesões hipóxico-isquêmicas no cérebro mostrou-

se como o insulto perinatal mais freqüentemente associado para o desenvolvimento da

paralisia cerebral. Conclusão: Concluiu-se com este trabalho que as lesões hipóxico-

isquêmicas no cérebro foi o fator etiológico com maior predominância para o

desenvolvimento da patologia estudada, tendo maior contribuição que outros fatores, como

infecções maternas, prematuridade, eclampsia etc.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Diagnóstico; Etiologia.

1. Introdução

Paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens do movimento e da postura

conseqüentes a lesões não progressivas, que ocorre no cérebro em fase de maturação

estrutural e funcional (Diniz Guerzoni, 2008). Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e

a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente

por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto

anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi

consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam

transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso

central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (Resende

J. M. 2004).

A Paralisia Cerebral (PC) é um complexo sintomático, mais do que uma doença específica. O

consenso mais atualizado quanto à definição declara que a PC “é um termo amplo que

abrange um grupo de desordem com comprometimento motor,não progressiva, mas sujeita a

mudanças, secundária à lesões ou anomalias do cérebro, que originam um estágio precoce de

seu desenvolvimento” (Baladi, et al. 2007). Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como “seqüela

de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno

persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na

primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva

do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação

neurológica”(Rotta 2002).

2

O termo (PC) designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que são devido

a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorrido durante a vida fetal ou durante

os primeiros meses de vida. Tais distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os

movimentos, pelas modificações adaptativas do comprimento dos músculos e, em alguns

casos, por deformidades ósseas. Os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e

classificados na clínica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia,

quadriplegia), com as características clínicas do tônus muscular e com os movimentos

involuntários (PC espástica, atáxica e atetóide) (Iwabe, 2003).

A paralisia cerebral (PC) é uma condição que, freqüentemente, interfere na aquisição de

habilidades motoras na infância, as quais são essenciais para o desempenho de atividades e

tarefas da rotina diária (Cury V.C.R; 2006).

Neste sentido, a Paralisia Cerebral não é uma doença, nem condição patológica ou etiológica,

e o uso desse termo não sugere causa ou gravidade. Ao contrário, esse termo denota uma série

heterogênea de síndromes clínicas caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais

anormais. Estas síndromes são causadas por anormalidades neuropatológicas não progressivas

do cérebro em desenvolvimento (MILLER, 2002, pg.01).

A nomenclatura mais usada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como “um

distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou

lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (Resende J. M. 2004:44).”

A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação

muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos

normais. Esta deficiência motora central está freqüentemente associada a problemas da fala,

visão e audição, com vários tipos de distúrbio da percepção, com certo grau de retardo mental

e/ou epilepsia. Trata-se de uma condição de saúde que resulta em alterações na estrutura e

função do sistema neuromusculoesquelético. Segundo Bobath, 2002 a característica essencial

dessa definição de Paralisia Cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na

maturação do sistema nervoso central, o que leva à conseqüências específicas em termo do

tipo de Paralisia Cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento.

Não existe pesquisa específica e oficial no Brasil a respeito da incidência de portadores de

deficiências física, sensorial ou mental. Segundo Edelmuth 1992, surgem no Brasil,17.000

novos casos de PC ao ano (Rotta, 2002).

A real incidência é ainda muito questionada principalmente considerando-se que as condições

de assistência pré e perinatal não são satisfatórias a grande parcela da população (Baladi, et al.

2007) principalmente nas áreas rurais onde a saúde e bem precária no nosso país .

Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos, aos quais se juntam,

mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países desenvolvidos tem variado de 1,5 a

5,9/1.000 nascidos (Rotta, 2002).

Nos países em desenvolvimento como o Brasil, essa condição pode estar relacionada a

problemas gestacionais, más condições de nutrição materna e infantil e atendimento médico e

hospitalar muitas vezes inadequado, dada a demanda das condições clínicas apresentadas

principalmente por crianças nascidas antes da correta maturação neurológica (Mancini, 2004).

De acordo com Hagberg citado por (BALADI, 2007) em apenas 48% dos casos a causa da

lesão é conhecida de forma irrevogável. Nos 52% restantes, o diagnóstico é baseado nos

achados clínicos, quando o examinador se depara com uma encefalopatia crônica e não

evolutiva cuja lesão causal não pode ser elucidada nem pena anamnese nem pela investigação

armada.

A etiologia dessa condição clínica ainda é motivo de investigação entre pesquisadores de

vários países, que tentam encontrar um fator etiológico determinante para Paralisia Cerebral

(Leite, 2002).

3

A etiologia desta patologia pode ser devido a um erro hereditário do desenvolvimento; pode

também ser devido à suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco, também aos

fatores maternos, tais como doenças ou abuso de drogas; aos problemas placentários (Araújo,

2007).

Os fatores capazes de exercer influência nociva sobre o crescimento e desenvolvimento do

cérebro podem incidir em épocas diferentes. Pesquisas realizadas nas comunidades, estudando

a cronologia dos eventos responsáveis por deficiências neurológicas em crianças, indicam que

as lesões pré-natais respondam por 70 % a 75% dos casos; as lesões perinatais causam 20%

(sendo metade nos prematuros e metade nos nascidos de termo); enquanto as lesões pós-natais

são responsáveis por 5% a 10% dos casos (Miller, et al. 2002). Segundo Salter (1985) citado por ( LEITE, 2002), há muitas causas de paralisia

cerebral; e qualquer condição que leve a uma anormalidade do cérebro pode ser

responsável. As causas mais comuns são: desenvolvimento congênito anormal do

cérebro, particularmente do cerebelo; anóxia cerebral perinatal, especialmente

quando associada com prematuridade; lesão traumática do cérebro, no nascimento,

geralmente decorrente de trabalho de partoprolongado, ou uso de fórceps;

eritroblastose por incompatibilidade Rh; infecções cerebrais (encefalite) na fase

inicial do período pós-natal.

A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é

conseqüência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o

sistema nervosocentral em fase de maturação estrutural e funcional(Marisa C. Mancini 2002) .

O tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente etiológico

atua, da sua duração e sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide

sobre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré- natal, perinatal e pós-natal

(Rotta, 2002).

No período pré-natal, os principais fatores etiológicos são infecções e parasitoses (lues,

rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco);

radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da

gestante); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa) (Rotta,

2002).

No período perinatal, pode ocorrer uma falta de Oxigênio ao nascimento da criança. Em uma

revisão bibliográfica, identifica-se facilmente as lesões causadas por partos difíceis,

principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens. Um parto muito

demorado ou uso de Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebês que nascem

prematuramente, possuem um maior risco de apresentar Paralisia Cerebral (ABPC, 2001).

Entre os fatores pós-natais, devem ser considerados os distúrbios

metabólicos(hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções

(meningites por germes gran-negativos, estreptocococos e estafilococos); as

encefalites pós-infecciosas e pós-vacinais, a hiperbilirrubinemia (por

incompatibilidade sanguínea materno-fetal, levando ao quadro denomiado de

kernicterus,com impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina); os traumatismos

craniencefálicos; as intoxicações (por produtos químicos ou drogas); os processos

vasculares (tromboflebites, embolias e hemorragias); e a desnutrição, que interfere

de forma decisiva no desenvolvimento do cérebro da criança (Rotta, 2002).

Existem dois tipos de PC, sendo as piramidais ou espásticas mais freqüentes, onde a principal

característica é a espasticidade, podendo atingir todo o corpo, ou predominar em membros

inferiores (MMII) ou em um hemicorpo. Já as extrapiramidais caracterizam-se pela presença

de movimentos involuntários, que surgem geralmente por volta do segundo ou terceiro ano de

vida.

A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas,

levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a

4

distribuição topográfica. Os tipos clínicos são os seguintes, espástca, extrapiramidal, atáxica e

mista.

PC espástica ou piramidal: é o tipo mais comum. Devido à lesão do Sistema Piramidal, é

caracterizada pela hipertonia, predominantes nos grupos musculares flexores e adutores dos

membros, e associa-se a fraqueza muscular ou paresia (ROTTA, 2002).

PC extrapiramidal ou discinética: Devido à lesão dos núcleos da base, os portadores desse

tipo de PC irão apresentar movimentos involuntários, que surgem pelo segundo ou terceiro

ano de vida. O tono muscular é variável (BALADI, 2007).

Nas formas atáxicas, encontram-se importantes alterações do equilíbrio e da coordenação

motora, associadas à hipotonia muscular nítida (ROTTA, 2002).

PC mista: Representa a combinação das formas citada anteriormente, existindo espasticidade,

movimentação involuntária e ataxia em maior ou menor grau (BALADI, 2007).

Atualmente, foram encontrados diversos fatores de risco que interagem entre si, sugerindo

que a Paralisia Cerebral seja uma condição clínica multifatorial, ou seja, não foi encontrada

nenhuma causa específica para ela. Os fatores mais citados na literatura são a

hipóxia/isquemia perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascimento, infecção intra-uterina,

causas genéticas etc (Leite, et al. 2002).

O diagnóstico da Paralisia Cerebral é primordial devido ao fato de envolver programas de

tratamento e diagnósticos específicos. A vantagem na confirmação de fatores etiológicos seria

no desenvolvimento de formas de prevenção desta condição clínica (Leite, et al. 2002).

O objetivo do presente trabalho é analisar qual causa tem maior prevalência para o

aparecimento da Paralisia Cerebral, através do levantamento realizado com os pacientes

assistidos no Centro Integrado Municipal em Educação Especial.

1.1 Material e Método

Para a elaboração deste estudo, foi realizada uma pesquisa experimental, onde foi empregado

um questionário auto-aplicável aos cuidadores de crianças com Paralisia Cerebral atendidas

no Centro Integrado Municipal de Educação Especial de Boa Vista que trabalha em parceria

com as escolas municipais e atende 166 crianças com idade de 4 a 14 anos, que são portadoras

de deficiências físicas, auditiva, mental, problemas de aprendizagem e distúrbios na

linguagem.

A amostra inicialmente foi selecionada a partir do critério de diagnóstico de paralisia cerebral

registrado em prontuário, oferecendo um numerário de 25 crianças no Centro Integrado

Municipal de Educação Especial de Boa Vista. Ao final, apenas 12 crianças integraram a

amostra da pesquisa devido à evasão ao tratamento no período de realização da pesquisa.

Foi aplicado aos cuidadores das crianças selecionadas na amostra no Centro Integrado

Municipal de Educação Especial de Boa Vista, no período de 23 de Março à 10 de Abril de

2010 um questionário auto-aplicável, elaborado pelos pesquisadores e continha perguntas

relacionadas aos períodos pré-natal, perinatal e pós-natal, tanto sobre intercorrências ocorridas

com a mãe quanto com a criança em seus 24 primeiros meses de vida.Considerou-se como

critério de inclusão para “cuidador” a pessoa que está presente diariamente durante as

Atividades de Vida Diária da Criança, constituindo-se principal responsável pelo cuidado das

mesmas.

Após a aplicação do questionário, os dados foram colhidos e analisados numa abordagem

quantitativa, verificando-se a prevalência de causas prováveis ao desenvolvimento da

Paralisia Cerebral na amostra selecionada.

5

2. Resultados e Discussão

A Paralisia Cerebral acontece num período de ritmo acelerado de desenvolvimento,

ocasionando comprometimento do processo de aquisição de habilidades, com conseqüente

interferência na função (Brasileiro, et al. 2006).

Foram entrevistados 12 cuidadores de crianças portadoras de Paralisia Cerebral, no Centro

Municipal Integrado de Educação Especial em Boa Vista.

Amostra Pré-Natal Perinatal Pós-natal Tardio

1 Anemia/medicação Eclampsia/convulsões Oxigenioterapi

a Febre/convulsão

2 Asfixia (circular) UTI neo 30 dd

3 Asfixia (cianose) UTI 2 dd Febre/convulsão/

asfixia

4 Anemia/ITU Asfixia (não chorou) /pig UTI 15 dd Alterações motoras

5 Asfixia (não chorou)

/cianose

Oxigenioterapi

a Convulsões

6 Doença diarréica Aspiração meconial UTI 24 dd

7 Pré-eclmapsia Eclampsia/prematuri-dade UTI 14 dd

8 Perda sanguínea

vaginal Asfixia/cianose

9 Alterações motoras

10 Alterações motoras

11 Alcoolismo Pós-datismo/asfixia

12 Pós-datismo/asfixia Convulsões

O resultado apresentado mostra a prevalência dos fatores pré-natais presentes em 50% dos

casos estudados, os fatores perinatais estão expostos como primeiro fator de contato em 83%,

e os fatores pós-natais são os primeiros, estando presentes em 58%, o que parece ser uma

estratégia ou resposta fisiológica à exposição de risco prévia. É importante observar que

aquela amostra que apresentar exposição à multifatores considera-se o primeiro fator aquele

de característica causal para a Paralisia Cerebral.

É evidente a grande influência de fatores pré-natais, referidos em 50% da amostra total, como

mostra Gráfico 1.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas durante o inicio da gestação, no período em que

se processa a organogênese fetal, é capaz de processar uma síndrome específica, caracterizada

por um atraso do crescimento, anomalias da face, microcefalias e malformações de ossos e

órgãos viscerais (Ferreira, et al [S.d.]).

Influência de fatores Pré-Natais

Pré-eclampsia Sem ocorrências

relatadas Anemia/ITU DDA

Perda sanguínea

vaginal Consumo de álcool

1 6 2 1 1 1

6

Gráfico1: influência de fatores pré-natais

O déficit de oxigenação no momento do parto foi bem evidenciado em 10 das 12 amostras

observadas. Estes sinalizados por cianose, ausência de choro ao nascer e circular de cordão

umbilical. Outros fatores foram também considerados como fatores periparto, como mostra o

Gráfico 2. A oferta adequada de oxigênio aos tecidos é fundamental para que as células

mantenham o metabolismo aeróbico e as funções vitais. Quando a pressão de

perfusão é insuficiente para suportar as necessidades mínimas de oxigênio, ou seja, a

pressão arterial média é baixa ou a pressão venosa é excessiva, há a mudança do

metabolismo aeróbico para anaeróbico, com conseqüentes disfunções orgânicas

(Procianoy, 2001).

A asfixia perinatal é uma das principais causas de óbito em recém-nascidos (RN) e também a

causa mais importante de encefalopatia e lesão cerebral permanente em crianças (Cruz, 2010).

Dentre as principais etiologias da PC, as lesões cerebrais hipóxico-isquêmicas são as mais

observadas. Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimento cerebral são diminuição

de O2, devido à hipoxemia (diminuição da concentração de O2 no sangue), ou isquemia

(diminuição da perfusão de sangue no cérebro). A isquemia é a mais importante forma de

privação de O2. No período neonatal( ROTTA, 2002). As diferentes formas clínicas

apresentadas dependem da intensidade dos fenômenos isquêmicos e da época da ocorrência

(Diament, 1996). Quando a criança encontra-se em estado de déficit de oxigenação,

desencadeia-se uma série de processos automáticos e defensivos, a fim de reagir contra a

agressão hipóxico-isquêmica (Iwabe, et al. 2003). Essas crianças apresentam vários níveis de

seqüelas neurológicas, levando à um retardo mental, epilepsia, alterações motoras, entre

outras. Acredita-se que a hipóxia-isquêmia Peri-natal, de gravidade suficiente para provocar

sinais e sintomas neurológicos em recém-nascidos, ocorra em 2-6 lactentes a termo por 1000,

sendo a incidência especialmente maior em lactentes pré-termo (Miller, et al. 2002). De certa

forma, a hipóxia-isquêmia encontra-se como a etiologia predominante da encefalopatia

neonatal, porém, ela não é o único fator etiológico de encefalopatia neonatal, sendo difícil

determinar em alguns casos se realmente houve uma hipóxia-isquemia relevante, devendo

também considerar os fatores etiológicos tóxicos, metabólicos, infecciosos, genéticos e

outros.

7

Nos anos 80, uma extensa analise realizada pelo NINDS ( Nationalistitute of Neurological

Disorders and Stroke), referente a 35.000 nascimentos, demonstrou que em apenas pequena

fração de casos de PC (10%) eram detectadas complicações do parto (MARCONDES, 2003).

Ainda hoje, na maioria dos casos de PC não se consegue chega a um diagnóstico etiológico

preciso. Influência de Fatores Perinatais

Eclampsia Asfixia Peri-natal Aspiração meconial Pós-termo da gravidez Sem alterações

2 5 1 2 2

Gráfico 2: Influência Fatores Perinatais

Influência de Fatores Pós-natais Imediatos

Uso de oxigenioterapia não invasiva UTI Neonatal Sem ocorrências relatadas

2 5 5

8

Gráfico 3: influência de Fatores Pós-Natais Imediatos

A necessidade de internação de um neonato na UTI não significa, automaticamente, bem estar

físico e emocional para o paciente. Se a adaptação ao ambiente normal, ao lado da mãe, já é

complexa e difícil para um bebê, este mundo do cuidado provoca maior estresse ao neonato.

Afastado bruscamente da mãe, o bebê é jogado num ambiente hostil, com excesso de

luminosidade, manipulação constante, barulho, além de ser submetido a procedimentos

invasivos que provocam dor, desconforto físico e mental (Simsen, et al. 2004). Alem disso,

tem o risco de infecções hospitalares devido a um processo invasivo no seu organismo, que

podem acarretar em aparecimento de patologias no futuro, devido à fragilidade do organismo

da criança. Nesse momento, o neonato está exposto a condições de enfrentamento que podem

afetar todo o seu ser biopsicossocial-espiritual.

Apresentação tardia do Problema

Convulsões com febre Convulsões sem febre Alterações de desenvolvimento motor

2 2 8

9

Convulsões com febre 17%

Convulsões sem febre 17%

Alterações de desenvolvimento motor 66%

Gráfico 4: Apresentação Tardia Do problema

Associação à má formações congênitas e genéticas

Nenhum Fenda palatina

11 1

Nenhum92 %

Fenda Palatina 8%

Gráfico 5: Associação à má formações congênitas e genéticas

Fatores de exposição

Exposto à fator pré-natal Exposto à fator perinatal Exposto à fator pós-natal Exposto à múltiplos

fatores

6 10 7 10

10

Gráfico 6: Fatores de Exposição

É importante observar que os lactentes sem sinais indicativos de encefalopatia ou evidência

de lesão hipóxico-isquêmica intraparto, podem, posteriormente, apresentar sinais indicativos

de Paralisia Cerebral (Miller, et al. 2002), como demonstrou as amostras 9 e 10.

Aproximadamente 10 a 20% das crianças com Pc adquirem a desordem após o nascimentos,

resultante de lesão cerebral nos primeiros meses ou anos de vida, geralmente secundaria a

seqüelas de infecções do sistema nervoso central (MARCONDES, 2003).

3. Conclusão

O presente estudo revelou que a asfixia perinatal e a mais e comum entre as amostras.

Segundo Funayama (1991), a asfixia perinatal pode ser causada por interrupção do fluxo

sangüíneo umbilical, insuficiente troca de gases pela placenta, perfusão placentária

inadequada do lado materno, feto comprometido que não tolera o estresse do trabalho de

parto, falha de inflar o pulmão logo após o nascimento.

A Paralisia Cerebral interfere no estado funcional das crianças, comprometendo o processo de

aquisição de novas habilidades e dificultando o desempenho de atividades que são realizadas

normalmente por crianças normais.

A Paralisia Cerebral pode ter diversas etiologias, não apresentando um fator etiológico

específico determinante. Ela surge como conseqüência de lesões ocorridas no cérebro em

desenvolvimento.

Ainda não se tem um fator determinante para a etiologia na Paralisia Cerebral. As condições

que mais contribuem são a hipoxemia e a isquemia, dependendo de sua intensidade e do

período gestacional (Resende J. M. 2004).

Há estimativas mostrando que o insulto cerebral hipóxico-isquêmico grave o suficiente para

causar uma encefalopatia ocorre antes do início do trabalho de parto em 20% dos casos,

durante o parto em 35% dos casos, tanto durante o trabalho de parto quanto no parto em 35%

dos casos, e no início do período pós-natal em 10% dos casos (Miller, 2002).

Concluiu-se com este trabalho que as lesões hipóxico-isquêmicas no cérebro foi o fator

etiológico com maior predominância para o desenvolvimento da condição clínica estudada,

11

tendo maior contribuição que outros fatores, como infecções maternas,

prematuridade,eclampsia etc, e que a interação de diversos fatores de risco sugere sim que a

Paralisia Cerebral seja uma condição clínica multifatorial.

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