A Paralisia Cerebral um grupo de desordens neurolgicas com etiologias e quadros clnicos diversos que tm em comum o fato de afetarem o SNC da criana de forma crnica, onde os dficits funcionais dependem da localizao e extenso da leso e da presena de outros distrbios.A interveno deve ser multidisciplinar e instituda precocemente, a fim de que se conte com as vantagens do perodo em que o SNC seria mais plstico e passvel de modificaes importantes, de modo a estimular aquisies de habilidades e impedir ou minimizar a ocorrncia de contraturas e/ou deformidades.* Causas Pr-NataisA Genticas e/ou hereditriasB Maternas* Circulatrias* Eclampsia* Hemorragias* Desprendimento prematuro da placenta* M posio do cordo umbilical* Infeces* TxicosC Fsicaso Causas perinatais* Asfixia* Hemorragia intracraniana* Prematuridade e baixo peso* Ictercia grave* Infeces pelo canal do partoo Causas ps-natais* Meningencefalites bacterianas e virais* TCE* Sndromes epilticasNeuropatologiaParalisia Cerebral EspsticaQuando a leso est localizada na rea responsvel pelo incio dos movimentos voluntrios, trato piramidal, o tnus muscular aumentado, isto , os msculos so tensos e os reflexos tendinosos so exacerbados. Esta condio chamada de paralisia cerebral espstica.As crianas com envolvimento dos braos, das pernas, tronco e cabea (envolvimento total) tm tetraplegia espstica e so mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentao, higiene e locomoo. A tetraplegia est geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infeces, hipxia e traumas) ou com malformaes cerebrais graves.Quando a leso atinge principalmente a poro do trato piramidal responsvel pelos movimentos das pernas, localizada em uma rea mais prxima dos ventrculos (cavidades do crebro), a forma clnica a diplegia espstica, na qual o envolvimento dos membros inferiores maior do que dos membros superiores. A regio periventricular muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqncia apresentam hemorragia nesta rea. As alteraes tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxlio da neuroimagem (leucomalcea periventricular). Por este motivo, a diplegia espstica quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma menos grave do que a tetraplegia e agrande maioria das crianas adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.Na hemiplegia espstica, so observadas alteraes do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e brao esquerdos. As causas mais freqentes so alguns tipos de malformao cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-enceflicos. As crianas com este tipo de envolvimento apresentam um bom prognstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mo do lado da hemiplegia. Estas crianas tm muito mais dificuldade para usar a mo.As crianas com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o msculo espstico no tem crescimento normal. Flexo e rotao interna dos quadris, flexo dos joelhos e p eqino so as deformidades mais freqentes nas crianas que adquirem marcha. Alm destas, as crianas com tetraplegia espstica podem desenvolver luxao paraltica dos quadris e escoliose.Paralisia Cerebral AtetsicaQuando a leso est localizada nas reas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criana apresenta movimentos involuntrios, movimentos que esto fora de seu controle e os movimentos voluntrios esto prejudicados.Esta condio definida como paralisia cerebral com movimentos involuntrios forma coreoatetsica ou distnica. O termo coreoatetose usado para definir a associao de movimentos involuntrios contnuos, uniformes e lentos (atetsicos) e rpidos, arrtmicos e de incio sbito (coricos). A criana com Paralisia Cerebral do tipo distnica apresenta movimentos intermitentes de toro, devido contrao simultnea da musculatura agonista e antagonista, que pode muitas vezes acometer somente um lado do corpo. A Paralisia Cerebral com movimentos involuntrios est freqentemente relacionada com leso dos gnglios da base (ncleos localizados nocentro do crebro, formados pelos corpos dos neurnios que compem o trato extrapiramidal), e pode ser causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina um pigmento amarelo liberado das hemcias (clulas do sangue que transportam o oxignio) quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sanguneas, este pigmento pode ser liberado em grande quantidade. O recm-nascido torna-se ictrico (a pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar tambm nos gnglios da base. Os movimentos involuntrios podem ser leves ou acentuados e so raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criana apresenta hipotonia (tnus muscular diminudo) e o desenvolvimento motor bastante atrasado.Paralisia Cerebral HipotnicaA forma hipotnica encontra-se em crianas com tnus baixo, tendo como conseqncia articulaes frouxas, msculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos fora e resistncia, de forma que essas crianas podem ser caracterizadas como bonecas de pano moles. Hipotonicidade um tipo de Paralisia Cerebral que pode tambm mascarar condies degenerativas. Normalmente esta forma de Paralisia Cerebral um padro transitrio, que pode se transformar em uma das outras formas posteriormente.Paralisa Cerebral AtxicaA ataxia um distrbio decorrente de uma leso no cerebelo, que monitora e d modelao fina posio dos msculos para a preciso de alcance e fora (coordenao) e para o equilbrio. A ataxia no est diretamente ligada ao tnus muscular e sim s reaes de equilbrio. A criana quase sempre hipotnica e apresenta instabilidade de movimentos. As reaes atxicas so freqentemente observadas na marcha da criana pela instabilidade do tronco e das cinturas escapular e plvica. A ataxia mais observada em retiradas de tumores cerebrais.Paralisia Cerebral MistaNa forma mista, combinam-se caractersticas da Paralisia Cerebral espstica, atetsica e atxica. O tnus muscular tem um padro mutante e a criana pode ter diferentes tipos das classificaes anteriores durante seu crescimento ou ao mesmo tempo.Desenvolvimento MotorMuitas das tcnicas de tratamento utilizadas com pacientes portadores de Paralisia Cerebral so baseadas, principalmente, em duas teorias do desenvolvimento: a Teoria Neuromaturacional e a Teoria dos Sistemas Dinmicos.* Teoria Neuromaturacional: Baseia-se no princpio de que todas as aquisies motoras so resultado unicamente da maturao do Sistema Nervoso Central (SNC), onde o ambiente tem um papel secundrio no processo. Em resumo, o beb realizar determinada habilidade motora quando estiver neurologicamente pronto para faz-la.* Teoria dos Sistemas Dinmicos: Essa teoria reconhece que o estgio de maturao do Sistema Nervoso Central (SNC) um fator importante para o surgimento das habilidades motoras, mas no o nico, pois age de forma conjunta com outros subsistemas. considerado um modelo holstico, baseada mais em uma estrutura funcional do que em uma estrutura hierrquica.Desenvolvimento Motor TpicoAs principais aquisies motoras esto relatadas em vrios estudos que podem ser usados como parmetros para avaliao do desenvolvimento das habilidades do beb e expressar o nvel de funcionalidade em que ele se encontra. Saber identificarcronologicamente quando estes marcos sero atingidos essencial, porm de suma importncia saber reconhecer quais os requisitos necessrios para alcanar determinado marco.A ao muscular depende tanto do tnus quanto do grau de comprimento do msculo. Para uma ao muscular eficaz, alm de um estado tnico propcio, necessrio que o msculo apresente um comprimento adequado. A ao da gravidade nas diferentes posturas que o beb experimenta, propicia o alongamento muscular que permite um ganho de amplitude de movimento e, como conseqncia, amplia sua rea de explorao.A melhor distribuio do peso facilita a iniciao dos movimentos, e a criana comea a realiz-los de forma espontnea com maior freqncia, porm, ainda no controlados e no dirigidos. Se esses movimentos so freqentes, a criana passa a aprimor-los motoramente e inicia assim processos cognitivos importantes. A mo, a boca, os olhos, o nariz e os ouvidos so as principais fontes pelas quais a criana toma conhecimento do ambiente.Cada reao de endireitamento pode precipitar outra, assim como as reaes de equilbrio resultam numa reao em cadeia ou numa seqncia de padres de movimento.Quanto mais experincias vividas, maior ser a capacidade da criana de escolher as aes de modo voluntrio e maior facilidade da criana para resolver problemas e/ou alcanar objetivos.Desenvolvimento Motor AtpicoO diagnstico da Paralisia Cerebral basicamente clnico. O atraso ou o impedimento da aquisio das atividades motoras associados a alteraes de tnus e persistncia de padres primrios caracterizam a Paralisia Cerebral. importante observar tanto o aspecto quantitativo quanto o qualitativo na criana portadora de Paralisia Cerebral. O aspecto quantitativo est diretamente relacionado funo, oque/quanto criana capaz de realizar. O aspecto qualitativo diz respeito ao desempenho, ou seja, como a criana executa determinada etapa motora.Crianas com dificuldades motoras freqentemente so mais lentas na execuo dos movimentos como resultado da sua dificuldade de organizao e coordenao do movimento. No SNC lesionado da criana com PC, h produo de uma ao muscular inadequada, onde no ocorre o contrabalano da musculatura flexora e extensora, e sim, um desequilbrio das aes musculares.Devido a esta ao muscular inadequada surgem movimentos e posturas atpicos que levam a fixaes (os msculos no apresentam condies de alongamento de forma adequada), inicialmente proximais que impedem a entrada das reaes automticas (retificaes e equilbrio) e, posteriormente, englobaro todos os segmentos dificultando e/ou impedindo a aquisio das etapas motoras.Fisioterapia na Paralisia CerebralExistem vrios mtodos que se propem a tratar crianas com PC. O mtodo de escolha deve estar de acordo com as necessidades da criana. Alguns pontos devem ser constantemente lembrados devido ao grau de importncia, como:* Movimentos Ativos* Facilitaes* Preveno de Deformidades* Comportamentos Motores Funcionais* Interveno Interacionista* Participao Familiar* Seqncia do Desenvolvimento Normal* Adequao do Tnus* Padres de Movimentos* Fortalecimento MuscularTratamentoNo existe um protocolo bsico para o tratamento fisioteraputico da crianacom Paralisia Cerebral, devido a ampla variedade de alteraes do tnus, distribuies topogrficas e distrbios associados, sem mencionar a idade cronolgica. O tipo de mensagem que enviada ao paciente depende da qualidade do toque. Alguns fatores devem ser lembrados a cada ao do fisioterapeuta, tais como:* Localizao* Presso* Direo* Velocidade* Ritmo* DuraoO importante alterar, adaptar e ajustar o toque de acordo com o feedback recebido, adaptando o uso das mos a fim de facilitar a reorganizao do SNC.O fisioterapeuta deve ser criterioso quanto ao uso de materiais (bola, rolo, tala, etc.) durante a sua interveno e tambm estar ciente que estes auxlios do estmulos e geram respostas diferentes no paciente, sendo um fator a mais a ser controlado.Os pacientes com PC passam por um processo de reabilitao prolongado. Assim, deve-se sempre verificar se houve ou no mudanas no comportamento motor tanto no ambiente teraputico quanto no familiar e social.O aprendizado motor ocorre atravs da repetio. Quando a resposta desejada obtida, deve-se ento repetir inmeras vezes os princpios que a evocaram, mesmo que usando estratgias diferentes.Apesar do tratamento amplo e varivel para os pacientes, de um modo geral pode-se seguir algumas diretrizes bsicas.Crianas Espsticas* Evitar posturas estticas* Estimular posturas que exigem controle ativo e equilbrio* Proporcionar transferncias de peso com mobilidade* Trabalho de dissociao de troncos e membros* Favorecer padres de movimentos funcionaisCrianas Diparticas* Todos os objetivos citados acima* Melhora da mobilidade plvica* Ganho de extenso de tronco e quadrilCrianas Hemiparticas* Trabalho de movimento em linha mdia* Proporcionar estabilidade de tronco* Proporcionar mobilidade de quadril, joelho e p* Melhorar condies musculares e articulares* Estimulao proprioceptiva* Trabalho de equilbrio no lado afetadoCrianas com Manifestaes Extrapiramidiais* Trabalho de co-contrao proximal* Ganho de simetria e linha mdia* Suporte de peso e presso* Trabalho de graduao e controle do movimento* Trabalho de ajustes posturaisrteses e AcessriosComo apoio, o fisioterapeuta tem a sua disposio uma variedade de aparatos que, quando indicados no momento apropriado, auxiliam no intuito de maximizar as capacidades e minimizar as dificuldades. Devem ser utilizados tanto para auxlio em terapia quanto para uso domiciliar, pois importante que o paciente consiga transportar os seus ganhos para o ambiente familiar e social.