EndocarditeEndocardite No InfecciosaA endocardite no infecciosa uma doena que se caracteriza pela formao de cogulos de sangue nas vlvulas lesionadas. O risco de sofrer desta doena aumenta nas pessoas com lpus eritematoso sistmico (uma doena do sistema imunitrio), cancro do pulmo, do estmago ou do pncreas, tuberculose, pneumonia, infeco ssea ou doenas que provoquem uma considervel perda de peso. Tal como acontece com a endocardite infecciosa, as vlvulas do corao podem deixar escapar sangue ou abrirem-se incorretamente. Existe um elevado risco de um mbolo provocar um icto ou um enfarte do miocrdio. Embora se administrem por vezes frmacos para prevenir a formao dos trombos, os estudos efetuados ainda no confirmaram que isso seja realmente benfico

Endocardite infecciosaA endocardite infecciosa uma infeco do endocrdio e das vlvulas do corao. As bactrias (ou, menos frequentemente, os fungos) que penetram na corrente sangunea ou que, raramente, contaminam o corao durante uma operao de corao aberto podem alojar-se nas vlvulas do corao e infectar o endocrdio. As vlvulas anmalas ou lesionadas so mais propensas infeco, mas as normais podem ser infectadas por algumas bactrias agressivas, sobretudo quando chegam em grandes quantidades. As acumulaes de bactrias e de cogulos nas vlvulas (o que se denomina de vegetaes) podem desprender-se e chegar aos rgos vitais, onde podem bloquear o fluxo de sangue arterial. Estas obstrues so muito graves, pois podem causar um icto, um enfarte do miocrdio, uma infeco e leses na zona onde se situem. A endocardite infecciosa pode aparecer repentinamente e chegar a ser mortal em poucos dias (endocardite infecciosa aguda) ou pode desenvolver-se gradualmente e de forma quase despercebida ao longo de semanas ou de vrios meses (endocardite infecciosa subaguda).

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CausasEmbora no haja normalmente bactrias no sangue, uma ferida na pele, no interior da boca ou nas gengivas (inclusive uma ferida provocada por uma atividade normal como mastigar ou escovar os dentes) permite a uma pequena quantidade de bactrias penetrar na corrente sangunea. A gengivite (infeco e inflamao das gengivas), pequenas infeces da pele e infeces em qualquer parte do organismo permitem s bactrias entrar na corrente sangunea, aumentando o risco de endocardite. Certos procedimentos cirrgicos, dentrios e mdicos tambm podem introduzir bactrias na circulao sangunea; por exemplo, o uso de cateteres intravenosos para administrar lquidos, nutrientes ou medicamentos, uma citoscopia (colocao de um tubo para ver o interior da bexiga) ou uma colonoscopia (introduo de um tubo para ver o interior do intestino grosso). Em pessoas com as vlvulas do corao normais, no se verifica qualquer contratempo e os glbulos brancos destroem estas bactrias. As vlvulas lesionadas, no entanto, podem fixar as bactrias, que se alojam no endocrdio e comeam a multiplicar-se. Em algumas ocasies, durante a mudana de uma vlvula do corao por uma artificial (protsica) podem introduzir-se bactrias, que costumam ser resistentes aos antibiticos. Os doentes com um defeito congnito ou com alguma anomalia que permite ao sangue passar de um lado para o outro do corao (por exemplo, de um ventrculo para o outro) tm tambm um maior risco de desenvolver uma endocardite. A presena de algumas bactrias no sangue (bacteriemia) pode no causar sintomas de imediato, mas pode converter-se numa septicemia, isto , uma infeco grave no sangue que, geralmente, produz febre, arrepios, tremores e diminuio da presso arterial. Uma pessoa com uma septicemia tem um elevado risco de desenvolver uma endocardite. As bactrias que provocam a endocardite bacteriana aguda so, por vezes, suficientemente agressivas para infectar as vlvulas normais do corao; as que provocam a endocardite bacteriana subaguda infectam quase sempre as vlvulas anormais ou lesionadas. Pde-se constatar que os casos de endocardite se apresentam normalmente em pessoas com defeitos congnitos das cavidades do corao e das vlvulas, em pessoas com vlvulas artificiais e em pessoas mais velhas com vlvulas lesionadas por uma febre reumtica na infncia ou com anormalidades da vlvula devido idade. Os que se injetam com drogas correm um risco elevado de endocardite porque muitas vezes injetam bactrias diretamente na circulao sangunea atravs das agulhas, das seringas ou das solues de drogas contaminadas. Nos toxicodependentes e nas pessoas que desenvolvem endocardite pelo uso prolongado de um cateter, a vlvula de entrada para o ventrculo direito (a vlvula tricspide) a que se infecta mais frequentemente. Nos outros casos de endocardite, as que resultam infectadas so a vlvula de entrada para o ventrculo esquerdo (a vlvula mitral) ou a vlvula de sada do dito ventrculo (a vlvula artica). Numa pessoa com uma vlvula artificial, o risco de sofrer uma endocardite infecciosa maior durante o primeiro ano posterior substituio; depois deste perodo, o risco diminui, mas permanece maior que o normal. Por razes desconhecidas, o risco sempre maior com uma vlvula artificial artica do que com uma mitral e com uma vlvula mecnica mais do que com uma vlvula de origem porcina.

SintomasA endocardite bacteriana aguda costuma comear repentinamente com febre elevada (39C a 40C), freqncia cardaca acelerada, cansao e leses rpidas e extensas das vlvulas. Os fragmentos das vegetaes que se desprendem (mbolos) podem alcanar outras reas e espalhar a infeco. Pode desenvolver-se pus (abcesso) na base da vlvula infectada ou nos pontos onde os mbolos colidem. As vlvulas podem furar-se e em poucos dias podem verificar-se grandes perdas de sangue pelas mesmas. Em alguns casos, verifica-se choque e os rins e outros rgos deixam de funcionar (uma afeco denominada sndroma do choque sptico). Finalmente, as infeces arteriais debilitam as paredes dos vasos sanguneos e provocam a sua ruptura. Isso pode ser mortal, sobretudo, se se produzir no crebro ou prximo do corao. A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas durante meses antes de as leses da vlvula ou de uma embolia permitirem efetuar um diagnstico claro. Os sintomas so cansao, febre ligeira (37,5C a 38,5C), perda de peso, suores e diminuio do nmero dos glbulos vermelhos (anemia). Suspeita-se de endocardite, numa pessoa com febre sem evidncia clara de infeco, se ela apresenta um sopro no corao ou se um sopro existente mudou de caractersticas. Pode palpar-se o bao aumentado. Podem aparecer manchas na pele muito pequenas que parecem sardas diminutas; possvel tambm observ-las no branco dos olhos ou por baixo das unhas dos

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dedos das mos. Estas manchas so reas de minsculos derrames de sangue provocados por pequenos mbolos que se desprenderam das vlvulas do corao. Os mbolos maiores podem causar dores no estmago, obstruo repentina de uma artria de um brao ou de uma perna, enfarte do miocrdio ou um icto. Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda e subaguda so arrepios, dores articulares, palidez, batimentos cardacos rpidos, ndulos subcutneos dolorosos, confuso e presena de sangue na urina. A endocardite de uma vlvula artificial pode ser aguda ou subaguda. Comparada com uma infeco de uma vlvula natural, mais provvel que a infeco de uma vlvula artificial se propague para o msculo cardaco da base da vlvula e que esta se desprenda. Neste caso, necessrio proceder a uma interveno cirrgica urgente para substituir a vlvula porque a insuficincia cardaca devida perda de sangue atravs da vlvula pode ser mortal. Por outro lado, tambm possvel que se interrompa o sistema de conduo elctrica do corao, o que provocar uma diminuio da freqncia dos batimentos, que poder causar uma perda de conscincia sbita ou inclusive a morte.

DiagnsticoQuando se suspeita de uma endocardite bacteriana aguda, deve hospitalizar-se o doente para diagnstico e tratamento. Dado que os sintomas da endocardite bacteriana subaguda so no princpio muito vagos, a infeco pode lesionar as vlvulas do corao ou disseminar-se para outros lugares antes de ser diagnosticada. Uma endocardite subaguda no tratada to perigosa como a aguda. Pode suspeitar-se do diagnstico a partir dos sintomas, sobretudo quando estes aparecem em algum com predisposio para esta doena. O ecocardiograma, que se baseia na reflexo dos ultra-sons para criar imagens do corao (Ver seco 3, captulo 15), pode identificar as vegetaes das vlvulas e as leses produzidas. Para identificar a bactria que provoca a doena, colhem-se amostras de sangue para efetuar uma cultura. Dado que a libertao de bactrias para o sangue em quantidade suficiente para que sejam identificadas s ocorre de forma intermitente, colhem-se trs ou mais amostras de sangue em momentos diferentes para aumentar a possibilidade de que pelo menos uma delas contenha bactrias suficientes para que cresam nas culturas em laboratrio. No mesmo processo laboratorial, experimentamse vrios antibiticos para escolher o mais eficaz contra a bactria especfica. Por vezes, no possvel isolar qualquer germe a partir de uma amostra de sangue. A razo prende-se com o facto de serem necessrias tcnicas especiais para cultivar determinadas

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bactrias ou de o doente ter recebido anteriormente antibiticos que no curaram a infeco mas que reduziram suficientemente a quantidade de bactrias ao ponto de esconderem a sua presena. H ainda outra possibilidade: a de no se tratar de uma endocardite, mas de outras doenas com sintomas semelhantes, como o caso de um tumor.

Preveno e tratamentoAos doentes com anomalias das vlvulas do corao, com vlvulas artificiais ou com defeitos congnitos, so-lhes administrados antibiticos a ttulo preventivo antes de procedimentos dentrios ou cirrgicos. Por isso, os dentistas e os cirurgies devem saber se a pessoa a tratar teve algum problema valvular. Embora o risco de aparecer uma endocardite no seja muito elevado no decurso de um procedimento cirrgico e os antibiticos administrados de forma preventiva nem sempre sejam eficazes, as conseqncias so to graves que, geralmente, o mdico recomenda a administrao de antibiticos, como medida de precauo, antes da aplicao daqueles procedimentos. O tratamento requer quase sempre a admisso num hospital porque a administrao de altas doses de antibiticos endovenosos deve fazer-se, pelo menos, durante duas semanas. Os antibiticos por si s nem sempre curam uma infeco numa vlvula artificial. Por isso, preciso recorrer, por vezes, cirurgia cardaca, com o objectivo de reparar ou de recolocar as vlvulas lesionadas e eliminar as vegetaes.

AteroscleroseAterosclerose um termo geral que designa vrias doenas nas quais se verifica espessamento e perda de elasticidade da parede arterial. A mais importante e a mais freqente destas doenas a aterosclerose, na qual a substncia gorda se acumula por baixo do revestimento interno da parede arterial. A aterosclerose afecta as artrias do crebro, do corao, dos rins, de outros rgos vitais e dos braos e das pernas. Quando a aterosclerose se desenvolve nas artrias que alimentam o crebro (artrias cartidas), pode produzir-se um icto; quando se desenvolve nas artrias que alimentam o corao (artrias coronrias), pode produzir-se um enfarte do miocrdio. Na maioria dos pases ocidentais, a aterosclerose a doena mais freqente e a causa principal de morte, representando o dobro das mortes por cancro e 10 vezes mais do que por acidentes. Apesar dos avanos mdicos significativos, a doena das artrias coronrias (que causada pela aterosclerose e que provoca os enfartes) e o icto aterosclertico so responsveis por mais mortes do que todas as outras causas juntas.

CausasA aterosclerose inicia-se quando alguns glbulos brancos, chamados moncitos, migram da corrente sangunea para o interior da parede da artria e transformam-se em clulas que acumulam substncias gordas. Com o tempo, estes moncitos carregados de gordura acumulam-se e produzem espessamentos, distribudos irregularmente pelo revestimento interno da artria. Cada zona de espessamento (chamada placa aterosclertica ou de ateroma) enche-se de uma substncia mole parecida com o queijo, formada por diversas substncias gordas, principalmente colesterol, clulas musculares lisas e clulas de tecido conjuntivo. Os ateromas podem localizar-se em qualquer artria de tamanho grande e mdio, mas geralmente formam-se onde as artrias se ramificam (presumivelmente porque a turbulncia constante destas zonas, que lesa a parede arterial, favorece a formao do ateroma). As artrias afectadas pela aterosclerose perdem a sua elasticidade e, medida que os ateromas crescem, tornam-se mais estreitas. Alm disso, com o tempo, as artrias acumulam depsitos de clcio que podem tornar-se frgeis e rebentar. Ento, o sangue pode entrar num ateroma rebentado, aumentando o seu tamanho e diminuindo ainda mais o lume arterial. Um ateroma rebentado tambm pode derramar o seu contedo gordo e desencadear a formao de um cogulo sanguneo (trombo). O cogulo estreita ainda mais a artria e inclusive pode provocar a sua ocluso ou ento desprende-se e passa ao sangue at chegar a uma artria mais pequena, onde causar uma ocluso (embolia).

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Desenvolvimento da ateroscleroseA aterosclerose comea quando os moncitos (um tipo de glbulos brancos), que se encontram na circulao sangunea, entram na parede arterial e se transformam em clulas que acumulam substncias gordas. Esta situao provoca um espessamento em algumas zonas (placas) do revestimento interno da parede arterial.

SintomasGeralmente, a aterosclerose no produz sintomas at estreitar gravemente a artria ou causar uma obstruo sbita. Os sintomas dependem do local onde se desenvolve a aterosclerose: o corao, o crebro, as pernas ou quase em qualquer parte do organismo. Uma vez que a aterosclerose diminui de modo considervel o lume de uma artria, as zonas do organismo que esta alimenta podem no receber sangue suficiente e, como conseqncia, o oxignio necessrio. O primeiro sintoma do estreitamento de uma artria pode ser uma dor ou uma cibra nos momentos em que o fluxo de sangue insuficiente para satisfazer as necessidades de oxignio. Por exemplo, durante um exerccio, uma pessoa pode sentir dor no peito (angina), devido falta de oxignio no corao; ou, enquanto caminha, podem aparecer cibras nas pernas (claudicao intermitente) devido falta de oxignio nas extremidades. Estes sintomas desenvolvem-se gradualmente medida que o ateroma aperta a artria. No entanto, quando se verifica uma obstruo sbita, os sintomas aparecem imediatamente (por exemplo, quando um cogulo sanguneo se encrava numa artria).

Fatores de riscoO risco de desenvolver aterosclerose aumenta com a hipertenso arterial, os altos valores de colesterol, o tabagismo, a diabetes, a obesidade, a falta de exerccio e a idade avanada. Ter um familiar prximo que tenha desenvolvido aterosclerose numa idade ainda jovem tambm aumenta o risco. Os homens tm um maior risco de sofrer desta doena do que as mulheres, embora depois da menopausa o risco aumente nas mulheres e finalmente iguala-se ao dos homens. As pessoas com homocistinria, uma doena hereditria, desenvolvem ateromas com grande facilidade, sobretudo na idade juvenil. A doena afecta muitas artrias, mas no as artrias coronrias que alimentam o corao. Pelo contrrio, na hipercolesterolemia familiar hereditria, os valores extremamente elevados de colesterol no sangue provocam a formao de ateromas nas artrias coronrias muito mais do que nas outras artrias.

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Preveno e tratamentoPara prevenir a aterosclerose, devem eliminar-se os factores de risco controlveis, como os valores elevados de colesterol no sangue, a presso arterial alta, o consumo de tabaco, a obesidade e a falta de exerccio. Assim, dependendo dos factores de risco especficos de cada pessoa, a preveno consistir em diminuir os valores de colesterol (Ver seco 12, captulo 139), diminuir a presso arterial (Ver seco 3, captulo 25), deixar de fumar, perder peso e fazer exerccio. (Ver seco 5, captulo 58) Felizmente, tomar medidas para levar a cabo alguns destes objetivos ajuda a levar a cabo outros. Por exemplo, fazer exerccio ajuda a perder peso, o que, por sua vez, ajuda a diminuir os valores do colesterol e da presso arterial, do mesmo modo que deixar de fumar ajuda a baixar os valores do colesterol e da presso arterial. O hbito de fumar particularmente perigoso para as pessoas que j tm um risco elevado de sofrer doenas cardacas. Fumar cigarros diminui a concentrao do colesterol bom, ou colesterol com lipoprotenas de alta densidade (HDL), e aumenta a concentrao do colesterol mau, ou colesterol com lipoprotenas de baixa densidade (LDL). O colesterol tambm aumenta o valor do monxido de carbono no sangue, o que pode aumentar o risco de leses do revestimento da parede arterial e, alm disso, contrai as artrias j estreitadas pela aterosclerose e, portanto, diminui a quantidade de sangue que chega aos tecidos. Por outro lado, fumar aumenta a tendncia do sangue a coagular, o que aumenta o risco de doena arterial perifrica, doena das artrias coronrias, icto e obstruo de um enxerto arterial depois de uma interveno cirrgica. O risco que um fumador corre de desenvolver uma doena das artrias coronrias est diretamente relacionado com a quantidade de cigarros que fuma diariamente. As pessoas que deixam de fumar correm metade dos riscos das que continuam a fumar (independentemente de quanto tenham fumado antes de abandonar o hbito). Deixar de fumar tambm diminui o risco de morte aps uma cirurgia de revascularizao coronria (bypass) ou de um enfarte. Tambm diminui a incidncia de doenas em geral e o risco de morte em doentes com aterosclerose em artrias diferentes das que alimentam o corao e o crebro. Definitivamente, o melhor tratamento para a aterosclerose a preveno. Quando a aterosclerose se torna suficientemente grave para causar complicaes, devem tratar-se as prprias complicaes (angina de peito, enfarte, arritmias, insuficincia cardaca, insuficincia renal, icto ou obstruo das artrias perifricas).

Doena das artrias coronriasA doena das artrias coronrias caracteriza-se pela acumulao de depsitos de gordura nas clulas que revestem a parede de uma artria coronria e, em conseqncia, obstruem a passagem do sangue. Os depsitos de gordura (chamados ateromas ou placas) formam-se gradualmente e desenvolvemse irregularmente nos grandes troncos das duas artrias coronrias principais, as que rodeiam o corao e lhe fornecem o sangue. Este processo gradual conhecido como aterosclerose. Os ateromas provocam um espessamento que estreita as artrias. Quando os ateromas aumentam, alguns rebentam e ficam fragmentos livres na circulao sangunea ou ento formam pequenos cogulos sanguneos sobre a sua superfcie. Para que o corao se contraia e bombeie o sangue normalmente, o msculo cardaco (miocrdio) requer uma proviso contnua de sangue rico em oxignio que as artrias coronrias lhe proporcionam. Porm, quando a obstruo de uma artria coronria vai aumentando, pode desenvolver-se uma isquemia (fornecimento de sangue inadequado) do msculo cardaco que causa leses graves. A causa mais freqente de isquemia do miocrdio a doena das artrias coronrias. As complicaes principais desta doena so a angina de peito e o ataque cardaco (enfarte de miocrdio). A doena das artrias coronrias afecta pessoas de todas as etnias, mas a sua incidncia particularmente elevada entre os Brancos. No entanto, a etnia em si mesma no parece ser um fator to importante como o hbito de vida de cada indivduo. Uma dieta com um alto contedo em gordura, o hbito de fumar e uma vida sedentria aumentam o risco de doena das artrias coronrias. Nos pases desenvolvidos, as doenas cardiovasculares so a causa principal de morte entre as pessoas de ambos os sexos, sendo a doena das artrias coronrias a causa principal das doenas cardiovasculares. O ndice de mortalidade influenciado tanto pelo sexo, como pelo grupo tnico; mais elevado nos homens do que nas mulheres, sobretudo nos de idade compreendida entre os 35 e os 55 anos. Depois dos 55 anos, o ndice de mortalidade no sexo masculino diminui, enquanto nas mulheres continua numa tendncia ascendente. Em comparao com os Brancos, os ndices de mortalidade entre os Pretos so mais elevados at aos 60 anos e os das mulheres negras so mais elevados at idade de 75 anos.

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Angina de peitoA angina, ou angina de peito, uma dor torcica transitria ou uma sensao de presso que se produz quando o msculo cardaco no recebe oxignio suficiente. As necessidades do corao em oxignio dependem do esforo que tem de efetuar (isto , a rapidez com que bate e a fora de cada batimento). Os esforos fsicos e as emoes aumentam a atividade do corao, que, por essa razo, necessita de mais oxignio. Quando as artrias se tornam mais estreitas ou existe uma obstruo que impea o aumento da chegada de sangue ao msculo cardaco para satisfazer a maior necessidade de oxignio, pode produzir-se a isquemia e, como conseqncia, dor.

CausasA angina , de um modo geral, o resultado de uma doena das artrias coronrias. Mas tambm o resultado de outras causas, como anomalias da vlvula artica, especialmente a estenose (estreitamento da vlvula artica), a insuficincia (regurgitao atravs da vlvula artica) e a estenose subartica hipertrfica. (Ver seco 3, captulo 19) Dado que a vlvula artica est prxima da entrada das artrias coronrias, estas anomalias reduzem o fluxo de sangue para as mesmas. O espasmo arterial (estreitamento sbito e transitrio de uma artria) tambm pode causar angina de peito. Por outro lado, a anemia grave pode reduzir o fornecimento de oxignio ao msculo cardaco e desencadear um episdio de dor.

SintomasUma pessoa com uma isquemia nem sempre tem angina de peito. A isquemia sem angina de peito chama-se isquemia silenciosa ou silente. At agora no se conseguiu compreender porque que a isquemia , s vezes, silenciosa. Frequentemente, o doente sente a angina de peito como uma presso ou dor por baixo do esterno (o osso do meio do peito). A dor tambm se manifesta no ombro esquerdo ou por debaixo da parte interna do brao esquerdo, nas costas, na garganta, no maxilar ou nos dentes e, algumas vezes, na parte inferior do brao direito. Muitas pessoas descrevem a sensao como mal-estar mais do que como dor. A angina de peito aparece de forma caracterstica durante um esforo fsico, dura s alguns minutos e desaparece com o repouso. Algumas pessoas podem prev-la, pois conhecem com que grau de esforo ela lhes aparece, mas para outras os episdios so imprevisveis. A angina de peito , com freqncia, mais grave quando o esforo se faz depois de comer. Alm disso, agrava-se, geralmente, com o frio. Caminhar contra o vento ou sair de uma casa quente para um espao onde o ar seja frio pode provocar angina de peito. O stress emocional tambm pode desencadear uma angina ou faz-la piorar. s vezes, uma emoo forte, mesmo que se esteja em repouso, ou um pesadelo durante o sono provocam o aparecimento de angina. A angina variante provocada por um espasmo das grandes artrias coronrias que percorrem a superfcie do corao. Chama-se variante porque se caracteriza pelo aparecimento de dor em repouso, no com o esforo, e pela existncia de certas alteraes no electrocardiograma (ECG) durante o episdio de angina. A angina instvel uma situao em que o padro dos sintomas da angina varia. Dado que as caractersticas da angina em cada pessoa so, de um modo geral, constantes, qualquer alterao importante (como uma dor mais forte, ataques mais freqentes ou ataques que se verificam com menor esforo fsico ou durante o repouso). Estas alteraes nos sintomas refletem uma progresso rpida da doena das artrias coronrias, devido a um aumento da obstruo de uma artria coronria pela ruptura de um ateroma ou pela formao de um cogulo. O risco de sofrer um enfarte elevado. A angina instvel uma urgncia mdica (que deve ser tratada o mais depressa possvel).

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DiagnsticoO diagnstico efetua-se a partir da descrio dos sintomas feita pelo doente, uma vez que entre as crises e inclusive durante elas o exame fsico ou o EGC podem ser pouco relevantes ou mesmo normais. Durante uma crise a freqncia cardaca pode aumentar ligeiramente, a presso arterial pode elevar-se e o mdico pode auscultar uma alterao caracterstica do batimento cardaco com um fonendoscpio. Habitualmente, podem detectar-se alteraes no ECG, mas este pode ser normal entre os episdios, inclusive numa pessoa com uma doena grave das artrias coronrias. Quando os sintomas so tpicos, o diagnstico costuma ser fcil. O tipo de dor, a sua localizao e a sua relao com o esforo, as refeies, o clima e outros factores facilitam o diagnstico. No entanto, alguns exames podem ajudar a determinar a gravidade da isquemia e a presena e extenso de uma doena das artrias coronrias. (Ver seco 3, captulo 15) A prova de esforo (uma prova na qual o doente caminha sobre uma passadeira mvel enquanto se regista o EGC) permite a avaliao da gravidade da doena das artrias coronrias e da capacidade do corao para responder isquemia. Os resultados tambm podem ser uma ajuda para determinar a necessidade de uma arteriografia coronria ou de uma operao cirrgica. Os estudos com istopos radioativos combinados com a prova de esforo podem proporcionar uma informao valiosa acerca da angina de peito de uma pessoa. As imagens que se obtm no s confirmam a presena da isquemia, mas tambm identificam a zona e a extenso do msculo cardaco afectado, assim como o volume do fluxo sanguneo que chega ao corao. O ecocardiograma de esforo uma prova na qual se obtm imagens do corao (ecocardiogramas) por reflexo de ultra-sons. O exame incuo e mostra o tamanho do corao, os movimentos do msculo cardaco, o fluxo de sangue atravs das vlvulas cardacas e o seu funcionamento. Os ecocardiogramas obtm-se em repouso e depois de um exerccio de esforo mximo. Quando existe isquemia, observa-se que o movimento de bombeamento da parede do ventrculo esquerdo anormal. A coronariografia (arteriografia das artrias coronrias) pode efectuar-se quando o diagnstico de doena das artrias coronrias ou de isquemia no seguro. No entanto, mais frequente que este exame seja utilizado para determinar a gravidade da doena das artrias coronrias e para avaliar se necessrio levar a cabo um procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue (uma cirurgia de derivao coronria ou uma angioplastia). Num nmero reduzido de pessoas com sintomas tpicos de angina e uma prova de esforo anormal, a coronariografia no confirma a presena de doena das artrias coronrias. Em algumas destas pessoas, as pequenas artrias do msculo cardaco encontram-se anormalmente contradas. Ficam muitas interrogaes sobre esta perturbao, que alguns especialistas chamam sndroma X. Geralmente, os sintomas melhoram quando se administram nitratos ou frmacos betabloqueadores. O prognstico da sndroma X bom.

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O registo contnuo do ECG com um monitor Holter (um aparelho porttil de ECG que funciona com pilhas) revela as anomalias que indicam uma isquemia silenciosa em algumas pessoas. O significado da isquemia silenciosa objecto de controvrsia, mas, geralmente, a gravidade da doena das artrias coronrias determina o alcance da isquemia silenciosa e, em conseqncia, o prognstico. O ECG tambm ajuda a diagnosticar a angina variante, dado que capaz de detectar certas alteraes que se produzem quando a angina aparece em repouso. A angiografia (radiografias consecutivas das artrias efetuadas aps a injeo de um produto de contraste), s vezes, pode detectar um espasmo nas artrias coronrias que no tm um ateroma. H casos em que se administram certos frmacos para causar o espasmo durante a angiografia.

PrognsticoOs factores-chave para prever o que pode acontecer s pessoas com angina incluem a idade, a extenso da doena das artrias coronrias, a gravidade dos sintomas e, na maioria dos casos, o grau de funo normal do msculo cardaco. Quanto mais forem as artrias coronrias afectadas ou mais grave for a sua obstruo, mais desfavorvel ser o prognstico. O prognstico surpreendentemente bom numa pessoa com angina estvel e uma capacidade normal de bombeamento (funo do msculo ventricular). Uma capacidade de bombeamento reduzida piora o prognstico.

TratamentoO tratamento inicia-se adoptando medidas preventivas da doena das artrias coronrias, medidas que retardam a sua progresso ou atitudes para a reverter. Deve fazer-se face s causas conhecidas da doena coronria (factores de risco). Devem tratar-se o mais cedo possvel os principais factores de risco, como a presso arterial elevada e os valores aumentados de colesterol. O hbito de fumar o factor evitvel de risco mais importante na doena das artrias coronrias. O tratamento da angina de peito depende da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas so estveis e so, alm disso, leves ou moderados, o mais eficaz ser reduzir os factores de risco e utilizar frmacos. Quando os sintomas se agravam rapidamente, costuma aconselhar-se o internamento hospitalar imediato e o tratamento farmacolgico. Se os sintomas no diminurem com o tratamento com frmacos, com dieta e com alteraes nos hbitos de vida, pode recorrer-se a uma angiografia para determinar se possvel praticar uma derivao de uma ou de vrias artrias coronrias ou uma angioplastia.

Tratamento da angina estvelO tratamento tem como objectivo prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. H quatro tipos de frmacos disponveis: os betabloqueadores, os nitratos, os antagonistas do clcio e os frmacos antiplaquetrios. Os betabloqueadores interferem nos efeitos das hormonas adrenalina e noradrenalina sobre o corao e outros rgos. Em repouso, estes frmacos reduzem a freqncia cardaca; durante o exerccio, limitam o aumento da freqncia cardaca e, desse modo, reduzem a procura de oxignio. Os betabloqueadores e os nitratos demonstraram reduzir a incidncia de enfarte e de morte sbita, melhorando os resultados a longo prazo nas pessoas com uma doena das artrias coronrias. Os nitratos, como a nitroglicerina, so frmacos vasodilatadores. Podem ser administrados tanto os de ao curta como os de ao prolongada. Um comprimido de nitroglicerina colocado por debaixo da lngua (administrao sublingual), geralmente, alivia um episdio de angina em um a trs minutos; os efeitos deste nitrato de ao curta duram 30 minutos. As pessoas com angina estvel crnica devem trazer sempre consigo comprimidos de nitroglicerina ou nitroglicerina em aerossol. Tambm til tomar um comprimido antes de atingir um nvel de esforo que, como se sabe, desencadear uma angina. A nitroglicerina pode tambm utilizar-se de tal forma que o comprimido se dissolva sobre as gengivas ou inalando-a com um vaporizador oral, mas a administrao sublingual mais freqente. Os nitratos de ao prolongada tomamse entre 1 a 4 vezes por dia. So tambm eficazes sob a forma de emplastros drmicos ou creme, nos quais o frmaco se absorve atravs da pele ao longo de muitas horas. Os nitratos de ao prolongada, tomados de forma regular, perdem rapidamente a sua efetividade sobre os sintomas. Por isso, recomendam-se perodos de 8 a 12 horas sem tomar o frmaco para manter a eficcia do mesmo a longo prazo. Os antagonistas do clcio evitam que os vasos sanguneos se contraiam e, deste modo, contrariam o espasmo das artrias coronrias. So tambm eficazes no tratamento da angina variante. Alguns antagonistas do clcio, como o verapamil e o diltiazem, podem retardar o ritmo cardaco. Este efeito pode ser til em alguns casos e estes frmacos podem combinar-se com um betabloqueador para prevenir os episdios de taquicardia (freqncia cardaca demasiado rpida).

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A administrao de frmacos antiplaquetrios, como a aspirina, outro dos tratamentos possveis. As plaquetas so fragmentos de clulas que circulam pelo sangue e so importantes para a formao do cogulo e para a resposta dos vasos sanguneos s leses. Mas quando as plaquetas se acumulam nos ateromas da parede arterial, formam-se cogulos (trombos) que podem estreitar ou obstruir a artria e causar um enfarte. A aspirina une-se irreversivelmente s plaquetas e no as deixa aderir s paredes dos vasos sanguneos; por conseguinte, a aspirina reduz o risco de morte por doena das artrias coronrias. Para a maioria das pessoas com esta doena, recomenda-se tomar, diariamente, um comprimido de aspirina infantil, a metade de um para adultos ou um comprimido inteiro para adultos. As pessoas que tm alergia aspirina podem tomar ticlopidina como alternativa.

Tratamento da angina instvelGeralmente, as pessoas com angina instvel so hospitalizadas, para que possa controlar-se o tratamento farmacolgico e se apliquem outras terapias, se for necessrio. Estes doentes recebem frmacos que reduzem a tendncia do sangue a coagular. Podem administrar-se heparina (um anticoagulante que reduz a coagulao sangunea) e a aspirina. Prescrevem-se tambm betabloqueadores e nitroglicerina por via endovenosa para reduzir a sobrecarga do corao. Se os frmacos no forem eficazes, pode requerer-se uma arteriografia e uma angioplastia ou uma cirurgia de derivao coronria (bypass). Cirurgia de derivao (bypass) das artrias coronrias: este tipo de cirurgia, habitualmente chamada cirurgia de bypass, altamente eficaz nos casos de angina e doena das artrias coronrias que ainda no se espalhou totalmente. Esta interveno cirrgica pode aumentar a tolerncia ao exerccio, reduzir os sintomas e diminuir a dose requerida de um frmaco. A cirurgia de derivao o tratamento preferido quando um doente sofre de angina grave e no obteve nenhum benefcio do tratamento farmacolgico, tem um corao que funciona normalmente, no sofreu ainda nenhum enfarte e no sofre de nenhuma outra doena que contra-indique a cirurgia (como uma doena pulmonar obstrutiva crnica). Dadas estas caractersticas, o risco de morte de 1 % ou ainda menor e a probabilidade de leso cardaca (como um enfarte) durante a operao inferior a 5 % . Em cerca de 85 % dos casos obtm-se um alvio completo ou aprecivel dos sintomas depois da interveno. O risco da cirurgia um pouco mais elevado para as pessoas com uma capacidade reduzida de bombeamento do corao (funo ventricular esquerda diminuda), com um msculo cardaco lesionado por um enfarte anterior ou por outras perturbaes cardiovasculares. A interveno cirrgica consiste em ligar um pedao de veia (enxerto) ou de artria desde a aorta (a artria principal que leva o sangue do corao para o resto do organismo) at artria coronria, evitando a zona obstruda. As veias para o enxerto extraem-se, geralmente, da perna. Os cirurgies tambm utilizam, habitualmente, pelo menos uma artria como enxerto, que se extrai por baixo do esterno (osso do meio do peito). Estas artrias raramente so afectadas pela doena das artrias coronrias e em mais de 90 % dos casos continua a funcionar de forma adequada 10 anos aps o momento da sua implantao. Os enxertos de veias obstruem-se gradualmente e, ao cabo de 5 anos, a obstruo completa num tero das pessoas ou mais. Alm de reduzir os sintomas de angina, esta interveno cirrgica melhora o prognstico em certas pessoas, especialmente naquelas que sofrem de uma doena grave. Angioplastia coronria: as razes pelas quais se pratica a angioplastia so semelhantes s do bypass. Nem todas as obstrues das artrias coronrias so aptas para a angioplastia devido sua localizao, comprimento, grau de calcificao ou outras caractersticas. Por isso, tem de se determinar cuidadosamente se o doente um bom candidato para este procedimento. O procedimento comea com uma puno de uma grande artria perifrica, geralmente a artria femoral da perna, com uma agulha grossa. Depois introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial atravs da agulha, at chegar aorta e finalmente at ao interior da artria coronria obstruda. Em seguida, introduz-se um cateter com um pequeno balo insuflvel na extremidade, que guiado pelo fio at ao interior da artria coronria doente. O cateter posiciona-se de modo tal que o balo fique ao nvel da obstruo; em seguida, insufla-se durante vrios segundos. A insuflao repete-se vrias vezes. necessria uma monitorizao cuidadosa durante o procedimento porque o balo insuflado obstrui momentaneamente o fluxo da artria coronria. Esta obstruo pode produzir alteraes no ECG e sintomas de isquemia em algumas pessoas. O globo insuflado comprime o ateroma, dilata a artria e rasga parcialmente as camadas internas da parede arterial. Se a angioplastia for eficaz, a obstruo reduz-se de forma considervel. Entre 80 % e 90 % das artrias obstrudas em que se consegue situar o globo corretamente elimina-se a obstruo. Cerca de 1 % a 2 % das pessoas morrem durante a angioplastia e de 3 % a 5 % sofrem de enfartes no mortais. A cirurgia de derivao coronria (bypass) necessria imediatamente depois da angioplastia em 2 % a 4 % dos casos. Em cerca de 20 % a 30 % dos doentes, a artria coronria obstrui-se de novo aos 6 meses (com frequncia nas primeiras semanas posteriores ao procedimento). Muitas vezes a angioplastia

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repete-se e permite um bom controlo da doena durante muito tempo. Para manter aberta a artria depois da angioplastia, utiliza-se um dispositivo de malha de arame que se insere no lume da artria. Este procedimento parece reduzir a metade o risco de uma nova obstruo arterial. Poucos estudos compararam os resultados da angioplastia com o tratamento farmacolgico. Cr-se que os ndices de xito da angioplastia so similares aos da cirurgia de bypass. Num estudo que compara estas duas tcnicas, o tempo de restabelecimento foi mais breve depois da angioplastia e os riscos de morte e de enfarte permaneceram quase iguais durante os dois anos do estudo. Atualmente, esto a ser experimentadas diversas tcnicas para extirpar os ateromas, como o uso de dispositivos para reduzir de tamanho as obstrues grossas, fibrosas e calcificadas. No entanto, todas estas tcnicas, incluindo a cirurgia de bypass e a angioplastia, so somente medidas mecnicas para corrigir o problema imediato, uma vez que no curam a doena subjacente. Para melhorar o prognstico de uma forma global, necessrio modificar os factores de risco.

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Atravs da puno de uma das grandes artrias (geralmente a artria femoral), introduz-se no sistema arterial um cateter com um balo numa extremidade e dirige-se para o interior da artria coronria obstruda. Em seguida, enche-se o balo para comprimir a placa contra a parede arterial e, deste modo, dilatar a veia. Colestrol e doenas das artrias coronriasO risco de doena das artrias coronrias (coronariopatia) maior quando so mais elevadas as concentraes de colestrol total e de colestrol de lipoprotenas de baixa densidade (colestrol LDL: denominado mau colestrol). O risco de coronariopatia diminui com concentraes mais elevadas de colestrol de lipoprotenas de alta densidade (colestrol HDL: denominado bom). As dietas influem no valor do colestrol total e, como conseqncia, sobre o risco de coronariopatia. A dieta de tipo norte-americano habitual, por exemplo, que nos ltimos anos se foi estendendo a outros pases, aumenta os nveis de colestrol total. Uma alterao da dieta (e tomar frmacos quando o mdico os prescrever) pode reduzir os valores do colestrol. A diminuio das concentraes de colestrol total e do colestrol mau retarda ou reverte o desenvolvimento da coronariopatia. Os benefcios da diminuio dos nveis de colestrol mau so maiores nos doentes que tm outros factores de risco de coronariopatia, como presso arterial elevada, tabagismo, obesidade, hbitos sedentrios, altos valores de triglicridos, predisposio gentica e esterides masculinos (andrognios). Deixar de fumar, baixar a presso arterial, perder pesa e fazer mais exerccio diminuem o risco de coronariopatia.

Hipertenso arterialA hipertenso arterial , geralmente, uma afeco sem sintomas na qual a elevao anormal da presso dentro das artrias aumenta o risco de perturbaes como o AVC, a ruptura de um aneurisma, uma insuficincia cardaca, um enfarte do miocrdio e leses do rim. A palavra hipertenso sugere uma tenso excessiva, nervosismo ou stress. No entanto, em termos mdicos, a hipertenso refere-se a um quadro de presso arterial elevada, independentemente da causa. Chama-se-lhe o assassino silencioso porque, geralmente no causa sintomas durante muitos anos (at que lesiona um rgo vital). A hipertenso arterial afecta muitos milhes de pessoas com uma diferena notria conforme a origem tnica. Por exemplo, nos Estados Unidos, onde afecta mais de 50 milhes de pessoas, 38 % dos adultos negros sofrem de hipertenso, em comparao com 29 % de brancos. Perante um nvel determinado de presso arterial, as conseqncias da hipertenso so mais graves nas pessoas de raa negra. Nos pases desenvolvidos, calcula-se que s se diagnostica esta perturbao em dois de cada trs indivduos que dela sofrem, e s 75 % deles recebem tratamento farmacolgico, e este s adequado em 45 % dos casos. Quando se mede a presso arterial, registam-se dois valores. O mais elevado produz-se quando o corao se contrai (sstole); o mais baixo corresponde relaxao entre um batimento e outro (distole). A presso arterial transcreve-se como a presso sistlica seguida de uma barra e, em seguida, a presso diastlica [por exemplo, 120/80 mmHg (milmetros de mercrio)]. Esta medio seria lida como cento e vinte, oitenta. A presso arterial elevada define-se como uma presso sistlica em repouso superior ou igual a 140 mm Hg, uma presso diastlica em repouso superior ou igual a 90 mmHg, ou a combinao de ambas. Na hipertenso, geralmente, tanto a presso sistlica como a diastlica esto elevadas. Na hipertenso sistlica isolada, a presso sistlica superior ou igual a 140 mmHg, mas a diastlica menor que 90 mmHg (isto , esta ltima mantm-se normal). A hipertenso sistlica isolada sempre mais freqente na idade avanada. Quase em todas as pessoas a presso arterial aumenta com a idade, com uma presso sistlica que aumenta at os 80 anos pelo menos e uma presso diastlica que aumenta at aos 55 a 60 anos, para depois estabilizar-se e inclusive descer. A hipertenso maligna uma presso arterial muito elevada que, se no for tratada, costuma provocar a morte num perodo de 3 a 6 meses. bastante rara e produz-se somente em cerca de uma em cada 200 pessoas com hipertenso arterial, embora os ndices de frequncia mostrem variaes em funo

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de diferenas tnicas (maior frequncia em doentes de raa negra), de sexo (sendo mais freqente nos homens) e de condio socioeconmica (com maior incidncia em doentes de classe baixa). A hipertenso maligna uma urgncia mdica.

Controle da presso arterialA elevao da presso nas artrias pode dever-se a vrios mecanismos. Por exemplo, o corao pode bombear com mais fora e aumentar o volume de sangue que expulsa em cada batimento. Outra possibilidade que as grandes artrias percam a sua flexibilidade normal e se tornem rgidas, de modo a no poderem expandir-se quando o corao bombeia sangue atravs delas. Por esta razo, o sangue proveniente de cada batimento v-se forado a passar por um espao menor do que o normal e a presso aumenta. Isto o que acontece aos idosos cujas paredes arteriais se tornaram grossas e rgidas devido arteriosclerose. A presso arterial aumenta de forma similar na vasoconstrio [quando as artrias minsculas (arterolas) se contraem temporariamente pela estimulao dos nervos ou das hormonas circulantes]. Por ltimo, a presso arterial pode aumentar se se incrementar o afluxo de lquido ao sistema circulatrio. Esta situao verifica-se quando os rins funcionam mal e no so capazes de eliminar sal e gua em quantidade suficiente. O resultado que o volume de sangue aumenta e, como conseqncia, aumenta a presso arterial. Pelo contrrio, se a funo de bombeamento do corao diminui, se as artrias esto dilatadas ou se se perde lquido do sistema, a presso desce. As modificaes destes factores so regidas por alteraes no funcionamento renal e no sistema nervoso autnomo (a parte do sistema nervoso que regula vrias funes do organismo de forma automtica). O sistema nervoso simptico, que faz parte do sistema nervoso autnomo, responsvel pelo aumento temporrio da presso arterial quando o organismo reage diante de uma ameaa. O sistema nervoso simptico incrementa a freqncia e a fora dos batimentos cardacos. Produz tambm uma contrao da maioria das arterolas, mas, em contrapartida, dilata as de certas zonas, como as dos msculos, onde necessrio um maior fornecimento de sangue. Alm disso, o sistema nervoso simptico diminui a eliminao de sal e de gua pelo rim e, como conseqncia, aumenta o volume de sangue. Deste modo, produz a libertao das hormonas adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina), que estimulam o corao e os vasos sanguneos. Por outro lado, os rins controlam a presso arterial de vrios modos. Se a presso arterial se eleva, aumenta a eliminao de sal e de gua, o que faz descer o volume de sangue e normaliza a presso arterial. Ao contrrio, se a presso arterial diminui, os rins reduzem a eliminao de sal e de gua; em conseqncia, o volume sanguneo aumenta e a presso arterial volta aos seus valores normais. Os rins tambm podem aumentar a presso arterial, segregando um enzima denominado renina, que estimula a secreo de uma hormona chamada angiotensina, a qual, por sua vez, desencadeia a libertao de aldosterona. Dado que os rins so importantes para controlar a presso arterial, muitas doenas e anomalias renais elevam a presso arterial. Por exemplo, um estreitamento da artria que alimenta um dos rins (estenose da artria renal) pode causar hipertenso. De igual modo, inflamaes renais de vrios tipos e a leso de um ou de ambos os rins tambm causam efeitos similares. Sempre que, por qualquer causa, se verifique um aumento da presso arterial, desencadeia-se um mecanismo de compensao que neutraliza e mantm a presso a nveis normais. Portanto, um aumento do volume de sangue bombeado pelo corao que tende a aumentar a presso arterial faz com que os vasos sanguneos se dilatem e que os rins aumentem a eliminao de sal e de gua, o que tende a reduzir a presso arterial. No entanto, em caso de arteriosclerose, as artrias tornam-se rgidas e no podem dilatar-se, e por isso a presso arterial no desce aos seus nveis normais. As alteraes arteriosclerticas nos rins podem alterar a sua capacidade para eliminar sal e gua, o que tende a aumentar a presso arterial.

CausasPara cerca de 90 % das pessoas com presso arterial elevada, a causa desconhecida. Essa situao denomina-se hipertenso essencial ou primria. A hipertenso essencial pode ter mais de uma causa. Provavelmente, uma combinao de diversas alteraes no corao e nos vasos sanguneos produz a subida da presso arterial. Quando a causa conhecida, a afeco denomina-se hipertenso secundria. Entre 5 % e 10 % dos casos de hipertenso arterial tm como causa uma doena renal. Entre 1 % e 2 % tm a sua origem numa perturbao hormonal ou no uso de certos frmacos, como os anticoncepcionais orais (plulas para o controlo da natalidade). Uma causa pouco freqente de hipertenso arterial o feocromocitoma, um tumor das glndulas supra-renais que segrega as hormonas adrenalina e noradrenalina.

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A obesidade, um hbito de vida sedentria, o stress e o consumo excessivo de lcool ou de sal so, provavelmente, factores de risco no aparecimento da hipertenso arterial em pessoas que possuem uma sensibilidade hereditria. O stress tende a fazer com que a presso arterial aumente temporariamente, mas, de um modo geral, regressa normalidade uma vez que ele tenha desaparecido. Isto explica a hipertenso da bata branca, na qual o stress causado por uma ida ao consultrio do mdico faz com que a presso arterial suba o suficiente para que se faa o diagnstico da hipertenso em algum que, noutros momentos, teria uma presso arterial normal. Julga-se que, nas pessoas com esta tendncia, estes breves aumentos da presso causam leses que, finalmente, provocam uma hipertenso arterial permanente, inclusive quando o stress desaparece. No entanto, esta teoria segundo a qual os aumentos transitrios da presso arterial podem dar lugar a uma presso elevada de forma permanente no foi demonstrada.

Quando a presso arterial diminui (1) liberta-se renina (um enzima renal). A renina (2), por seu lado, ativa a angiotensina (3), uma hormona que contrai as paredes musculares das artrias pequenas (arterolas) e, como conseqncia, aumenta a presso arterial. A angiotensina tambm estimula a secreo da hormona aldosterona da glndula supra-renal (4), provoca a reteno de sal (sdio) nos rins e a eliminao de potssio. Como o sdio retm gua, expande-se o volume de sangue e aumenta a presso arterial.

SintomasHabitualmente, a hipertenso arterial assintomtica, apesar da coincidncia no aparecimento de certos sintomas que muita gente considera (erradamente) associados mesma: cefaleias, hemorragias nasais, vertigem, ruborizao facial e cansao. Embora as pessoas com uma presso arterial elevada possam ter estes sintomas, eles tambm podem aparecer com a mesma frequncia em indivduos com uma presso arterial normal. No caso de uma hipertenso arterial grave ou de longa durao que no receba tratamento, os sintomas como cefaleias, fadiga, nuseas, vmitos, dispneia, desassossego e viso esfumada verificam-se devido a leses no crebro, nos olhos, no corao e nos rins. s vezes, as pessoas com hipertenso arterial grave desenvolvem sonolncia e inclusive coma por edema cerebral (acumulao anormal de lquido no crebro). Este quadro, chamado encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento urgente.

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DiagnsticoA presso arterial determina-se depois de a pessoa ter estado sentada ou deitada durante 5 minutos. Uma leitura de 140/90 mmHg ou mais considerada alta, mas o diagnstico no pode basear-se numa s medio. s vezes, inclusive vrias determinaes elevadas no so suficientes para efectuar o diagnstico. Quando se regista uma medio inicial elevada, deve determinar-se de novo e depois mais duas vezes em dias diferentes, para se assegurar de que a hipertenso persiste. As leituras no s indicam a presena de hipertenso arterial, como tambm permitem classificar a sua gravidade. Quando se tiver estabelecido o diagnstico de hipertenso arterial, habitualmente avaliam-se os seus efeitos sobre os rgos principais, sobretudo os vasos sanguneos, o corao, o crebro e os rins. A retina (a membrana sensvel luz que reveste a superfcie interna da parte posterior do olho) o nico lugar onde se podem observar diretamente os efeitos da hipertenso arterial sobre as arterolas. Julga-se que as alteraes na retina so semelhantes s dos vasos sanguneos de qualquer outra parte do organismo, como os rins. Para examinar a retina, utiliza-se um oftalmoscpio (um instrumento que permite visualizar o interior do olho). O grau de deteriorao da retina (retinopatia) permite classificar a gravidade da hipertenso arterial. As alteraes no corao (particularmente uma dilatao devido ao aumento de trabalho requerido para bombear sangue a uma presso elevada) detectam-se com um electrocardiograma (Ver seco 2, captulo 15) e uma radiografia do trax. Nas fases iniciais, mais til o ecocardiograma (um exame que utiliza ulta-sons para obter uma imagem do corao). Um rudo anmalo, denominado o quarto rudo cardaco, que se ausculta com um fonendoscpio, uma das primeiras alteraes cardacas causadas pela hipertenso. As leses iniciais do rim detectam-se atravs de uma anlise da urina. A presena de clulas sanguneas e albumina (um tipo de protena) na urina, por exemplo, pode indicar a presena de tal afeco. , igualmente, necessrio procurar a causa da presso arterial elevada, sobretudo se o doente jovem, mesmo quando a causa identificada em menos de 10 % dos casos. Quanto mais elevada for a presso arterial e mais jovem for o doente, mais aprofundada deve ser a pesquisa da causa. A avaliao inclui radiografias e estudos dos rins com istopos radioativos, uma radiografia do trax e determinaes de certas hormonas no sangue e na urina. Para detectar um problema real, toma-se como ponto de partida a histria clnica, insistindo em problemas renais prvios. Durante o exame fsico, explora-se a zona do abdmen por cima dos rins para detectar a presena de dor. Com um fonendoscpio sobre o abdmen, tenta-se localizar a presena de um rudo anormal (som que o sangue produz ao atravessar um estreitamento da artria que alimenta o rim). Por ltimo, envia-se uma amostra de urina para o laboratrio para a sua anlise e, se for necessrio, efetuam-se radiografias ou ecografias com o fim de conhecer o grau de fornecimento de sangue ao rim, assim como outras provas renais. Quando a causa um feocromocitoma, aparecem na urina os produtos de decomposio das hormonas adrenalina e noradrenalina. Habitualmente, estas hormonas tambm produzem vrias combinaes de sintomas, como cefaleias intensas, ansiedade, sensao de batimentos rpidos e irregulares (palpitaes), suor excessivo, tremor e palidez. Podem detectar-se outras causas raras de hipertenso arterial com certos exames sistemticos. Por exemplo, a medio da concentrao de potssio no sangue facilita a deteco do hiperaldosteronismo e a determinao da presso arterial em ambos os braos e pernas ajuda a detectar uma coarctao da aorta.

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PrognsticoQuando a presso arterial elevada no tratada, aumenta o risco de se desenvolver uma doena cardaca (como a insuficincia cardaca ou um enfarte de miocrdio), uma insuficincia renal e um AVC (acidente vascular cerebral) numa idade jovem. A hipertenso arterial o fator de risco mais importante de AVC e tambm um dos trs factores principais de risco de enfarte do miocrdio, juntamente com o hbito de fumar e os valores de colesterol elevados. Os tratamentos que fazem descer a presso arterial elevada diminuem o risco de AVC e de insuficincia cardaca. Tambm diminui o risco de enfarte, embora no de forma to clara. Menos de 5 % dos doentes com hipertenso maligna sem tratamento sobrevivem mais de um ano.

Principais rgos-alvo da hipertenso arterial Os principais rgos-alvo so o crebro, o corao, as grandes artrias e os rins. O exame adequado da retina atravs de um oftalmoscpio permite observar alteraes secundrias hipertenso.

TratamentoA hipertenso essencial no tem cura, mas o tratamento previne as complicaes. Devido ao facto de a presso arterial em si mesma no produzir sintomas, o mdico procura evitar tratamentos incmodos, trabalhosos ou que interfiram com os hbitos de vida. Antes de prescrever a administrao de frmacos, recomendvel aplicar medidas alternativas. No caso de excesso de peso e de presso arterial elevada, aconselha-se reduzir o peso at ao seu nvel ideal. Deste modo, so importantes as alteraes na dieta em pessoas com diabetes, que so obesas ou que tm valores de colesterol altos, para manter um bom estado de sade cardiovascular em geral. Se se reduzir o consumo de sdio para menos de 2,3 g ou de cloreto de sdio para menos de 6 g por dia (mantendo um consumo adequado de clcio, de magnsio e de potssio) e se se reduzir o consumo dirio de lcool para menos de 750 ml de cerveja, 250 ml de vinho ou 65 ml de whisky, pode no ser necessrio o tratamento farmacolgico. tambm muito til fazer exerccios aerbicos moderados. As pessoas com hipertenso essencial no tm de restringir as suas atividades se tm a sua presso arterial controlada. Por ltimo, os fumadores deveriam deixar de fumar.

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aconselhvel que as pessoas com presso arterial elevada controlem a sua presso no seu prprio domiclio. Essas pessoas provavelmente estaro mais dispostas a seguir as recomendaes do mdico em relao ao tratamento.

Tratamento farmacolgicoEm teoria, qualquer pessoa com hipertenso arterial pode conseguir controlar-se dado que se dispe de uma ampla variedade de frmacos, mas o tratamento tem de ser individualizado. Alm disso, mais eficaz quando ambos, doente e mdico, tm uma boa comunicao e colaboram com o programa de tratamento. Os especialistas no se puseram de acordo sobre quanto se deve diminuir a presso arterial durante o tratamento ou sobre quando e quanto se deve tratar a hipertenso no estdio 1 (ligeira). Mas h, na verdade, um acordo geral sobre o facto de que, quanto mais elevada for a presso arterial, maiores sero os riscos (inclusive quando os nveis se encontram dentro da escala normal). Por isso, alguns especialistas sublinham que qualquer aumento, mesmo pequeno, deve ser tratado e que quanto mais se conseguir fazer descer a presso, melhor. Em contrapartida, outros sustentam que o tratamento da presso arterial abaixo de um certo nvel pode fazer aumentar os riscos de enfarte e de morte sbita em vez de reduzi-los, sobretudo no caso de doena das artrias coronrias. Diversos tipos de frmacos reduzem a presso arterial atravs de mecanismos diferentes. Por isso, alguns mdicos costumam utilizar um tratamento escalonado. Inicia-se com um frmaco ao qual se juntam outros quando for necessrio. Tambm se pode efetuar uma aproximao seqencial: prescreve-se um frmaco e, se no for eficaz, interrompe-se e administra-se outro. Ao escolher um frmaco, consideram-se factores como: a idade, o sexo e a etnia do doente, o grau de gravidade da hipertenso, a presena de outras perturbaes, como diabetes ou valores elevados de colesterol, os efeitos secundrios provveis (que variam de um frmaco para outro) e os custos dos frmacos e das anlises necessrias para controlar a sua segurana. Habitualmente, os doentes toleram bem os frmacos anti-hipertensivos que se lhes prescrevem. Mas qualquer frmaco anti-hipertensivo pode provocar efeitos secundrios. Deste modo, se estes aparecerem, dever-se- informar disso o mdico para que ajuste a dose ou mude o frmaco. Os diurticos tiazdicos so, com freqncia, o primeiro frmaco que se administra para tratar a hipertenso. Os diurticos ajudam os rins a eliminar sal e gua e diminuem o volume de lquidos em todo o organismo, reduzindo desse modo a presso arterial. Os diurticos tambm dilatam os vasos sanguneos. Devido ao facto de provocarem uma perda de potssio pela urina, s vezes devem ser administrados conjuntamente suplementos de potssio ou frmacos que retenham potssio. Estes frmacos so particularmente teis em pessoas de etnia negra, de idade avanada, em obesos e em pessoas que sofram de insuficincia cardaca ou renal crnica. Os bloqueadores adrenrgicos (um grupo de frmacos que incluem os bloqueadores alfa, os betabloqueadores e o bloqueador alfa-beta labetalol) bloqueiam os efeitos do sistema nervoso simptico, o sistema que responde rapidamente ao stress aumentando a presso arterial. Os bloqueadores adrenrgicos mais utilizados, os betabloqueadores, so especialmente teis nos indivduos de etnia branca, nas pessoas jovens e nas que sofreram um enfarte de miocrdio ou que tm ritmos cardacos acelerados, angina de peito ou enxaqueca. Os inibidores do enzima conversor da angiotensina diminuem a presso arterial dilatando as artrias. So particularmente teis nos indivduos brancos, nas pessoas jovens e nas que sofrem de insuficincia cardaca, nas que apresentam protenas na urina devido a uma doena renal crnica ou a uma doena renal pela diabetes e nos jovens que manifestam impotncia como resultado de um efeito secundrio produzido pela ingesto de outro frmaco. Os bloqueadores da angiotensina II diminuem a presso arterial atravs de um mecanismo semelhante (mas mais direto) ao dos inibidores do enzima conversor da angiotensina. Devido ao modo como atuam, os bloqueadores da angiotensina II parecem causar menos efeitos secundrios. Os antagonistas do clcio provocam a dilatao dos vasos sanguneos por um mecanismo completamente diferente. So particularmente teis nas pessoas de etnia negra, de idade avanada e nas que sofrem de angina de peito (dor no peito), de certos tipos de arritmias ou de enxaqueca. Relatrios recentes sugerem que a administrao de antagonistas do clcio de ao curta aumenta o risco de morte por enfarte, mas no h estudos que sugiram esse efeito para os antagonistas do clcio de ao prolongada.

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Os vasodilatadores diretos dilatam os vasos sanguneos atravs de outro mecanismo. Um frmaco deste tipo quase nunca se utiliza isolado; costuma utilizar-se como um segundo frmaco quando o outro sozinho no diminui suficientemente a presso arterial. As urgncias hipertensivas, como, por exemplo, a hipertenso maligna, requerem uma diminuio rpida da presso arterial. Existem diversos frmacos que diminuem a presso arterial com rapidez; a maioria administra-se por via endovenosa. Estes frmacos compreendem o diazxido, o nitroprussiato, a nitroglicerina e o labetalol. A nifedipina, um antagonista do clcio, de ao muito rpida e administra-se por via oral; no entanto, pode causar hipertenso, de modo que necessrio controlar rigorosamente os seus efeitos.

Tratamento da hipertenso secundriaO tratamento da hipertenso secundria depende da causa do aumento da presso arterial. O tratamento de uma doena renal pode, por vezes, normalizar a presso arterial ou ao menos reduzi-la, de modo que neste ltimo caso o tratamento farmacolgico seja mais eficaz. Uma artria obstruda que chega ao rim pode dilatar-se atravs da insero de um cateter com um balo que depois se enche. Tambm pode solucionar-se atravs de uma cirurgia derivativa do segmento estreitado; este tipo de cirurgia cura, com freqncia, a hipertenso. Os tumores que provocam a hipertenso arterial, como os feocromocitomas, geralmente podem extirpar-se cirurgicamente.

Variaes da presso arterialA presso arterial varia ao longo da vida. Geralmente, os bebs e as crianas tm uma presso muito mais baixa do que as dos adultos. A atividade tambm afecta a presso arterial: aumenta durante o exerccio e diminui durante o repouso. A presso arterial varia, alm disso, conforme a altura do dia, j que mais elevada noite durante o sono.

Causas principais de hipertenso secundriaEstenose da artria renal Pielonefrite Glomerulonefrite Tumores renais Doena poliqustica renal (geralmente hereditria) Leses do rim Radioterapia que afecta o rim Hiperaldosteronismo Sndroma de Cushing Feocromocitoma Anticoncepcionais orais Corticosterides Ciclosporina Eritropoietina Cocana Abuso de lcool Alcauz (em quantidades excessivas) Coarctao da aorta Gravidez complicada por pr-eclampsia Porfiria intermitente aguda Intoxicao aguda por chumbo

Doenas renais

Perturbaes hormonais

Frmacos

Outras causas

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Classificao da presso arterial nos adultosQuando a presso sistlica e diastlica de uma pessoa caem em categorias diferentes, opta-se pela mais elevada para classificar a presso arterial. Por exemplo,160/92 mmHg classifica-se como hipertenso fase 2 e 180/120 mmHg como hipertenso fase 4. A presso arterial tima para minimizar o risco de perturbaes cardiovasculares situa-se abaixo de 120/80 mmHg. Devem avaliar-se, no entanto, as medies demasiado baixas. Categoria Presso arterial normal Presso arterial normal-alta Hipertenso (ligeira) fase 1 Hipertenso (moderada) fase 2 Hipertenso (grave) fase 3 Hipertenso (muito grave) fase 4 Presso arterial sistlica Inferior a 130 mmHg 130-139 140-159 160-179 180-209 Igual ou superior a 210 Presso arterial diastlica Inferior a 85 mmHg 85-89 90-99 100-109 110-119 Igual ou superior a 120

AneurismasUm aneurisma uma protruso (dilatao) na parede de uma artria, geralmente, a aorta. A dilatao verifica-se, geralmente, numa zona dbil da parede. Embora os aneurismas possam desenvolver-se em qualquer ponto da aorta, trs quartos deles aparecem no segmento que percorre o abdmen. Os aneurismas so protuberncias em forma de saco (saculares) ou em forma de fuso (fusiformes); este ltimo o mais freqente. Os aneurismas articos so uma conseqncia da arteriosclerose (Ver tabela da seco 3, captulo 26), que debilita a parede da aorta at que a presso dentro da artria provoca a protruso para fora. Com frequncia, no aneurisma forma-se um cogulo sanguneo (trombo) que pode crescer ao longo da sua parede. A presso arterial elevada e o hbito de fumar aumentam o risco de formao de aneurismas. Tambm os traumatismos, as doenas inflamatrias da aorta, as doenas congnitas do tecido conectivo (como a sndroma de Marfan) (Ver seco 23, captulo 269) e a sfilis so perturbaes que predispem para a formao de aneurismas. Na sndroma de Marfan, o aneurisma costuma desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que sai diretamente do corao). Os aneurismas tambm podem desenvolver-se noutras artrias para alm da aorta. Muitos so o resultado de uma debilidade congnita ou da arteriosclerose; outros so conseqncia de ferida por arma branca ou por armas de fogo, assim como de infeces bacterianas ou fngicas (por fungos) na parede arterial. A infeco costuma iniciar-se em qualquer parte do organismo, geralmente numa vlvula cardaca. Os aneurismas infecciosos das artrias que vo ao crebro so particularmente perigosos, sendo por isso necessrio comear o tratamento o mais cedo possvel. Esse tratamento requer, muitas vezes, uma reparao cirrgica, a qual implica um risco elevado.

Aneurismas da aorta abdominalOs aneurismas no segmento da aorta que percorre o abdmen tendem a aparecer numa mesma famlia. Em muitas ocasies, aparecem em pessoas com hipertenso. Tais aneurismas medem, com frequncia, mais de 7 cm e podem romper-se (o dimetro normal da aorta de 1,7 cm a 2,5 cm).

SintomasUma pessoa com um aneurisma da aorta abdominal sente frequentemente uma espcie de pulsao no abdmen. O aneurisma pode causar uma dor profunda e penetrante, principalmente nas costas. A dor pode ser intensa e, habitualmente, constante, embora as mudanas de posio possam proporcionar algum alvio.

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O primeiro sinal de uma ruptura geralmente uma dor intensa na parte inferior do abdmen e nas costas, assim como uma dor em resposta presso da zona que est por cima do aneurisma. Se se verificar uma hemorragia interna grave, o quadro pode evoluir rapidamente para um choque. A ruptura de um aneurisma abdominal costuma ser mortal.

DiagnsticoA dor um sintoma de diagnstico muito til mas que aparece tardiamente. No entanto, em muitos casos os aneurismas so assintomticos e diagnosticam-se por casualidade durante um exame fsico sistemtico ou quando se efetuam radiografias por alguma outra razo. O mdico pode aperceber-se da existncia de uma massa pulstil no meio do abdmen. Os aneurismas que crescem com rapidez e que esto prestes a romper-se doem espontaneamente ou quando so pressionados durante uma observao do abdmen. Nas pessoas obesas, pode mesmo acontecer que no se detectem aneurismas de grande dimenso. Para o diagnstico dos aneurismas podem utilizar-se vrias investigaes. Uma radiografia do abdmen pode mostrar um aneurisma com depsitos de clcio na sua parede. De um modo geral, uma ecografia permite estabelecer claramente o seu tamanho. A tomografia axial computadorizada (TAC), em especial depois de ter sido injetado um produto de contraste por via endovenosa, ainda mais exata na determinao do tamanho e da forma de um aneurisma, mas um exame mais custoso. A ressonncia magntica (RM) tambm muito precisa, mas mais dispendiosa do que a ecografia e raramente se torna necessria.

TratamentoA menos que o aneurisma esteja a romper-se, o tratamento depende do seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 cm de largura raramente se rompe, mas se mede mais de 6 cm, a ruptura muito mais provvel. Por conseguinte, o mdico aconselha, habitualmente, a interveno cirrgica para os aneurismas com mais de 5 cm de largura, a menos que isso envolva demasiados riscos por outros motivos mdicos. A operao consiste em colocar um enxerto sinttico para reparar o aneurisma. O ndice de mortalidade para este tipo de cirurgia aproximadamente de 2 %. A ruptura ou a ameaa de ruptura de um aneurisma abdominal obriga a uma cirurgia de urgncia. O risco de morte durante a interveno cirrgica de uma ruptura de aneurisma de cerca de 50 %. Quando um aneurisma se rompe, os rins podem ficar lesionados por se interromper o fornecimento de sangue ou devido ao choque ocasionado pela hemorragia. Se ocorrer uma insuficincia renal depois da operao, as probabilidades de sobrevivncia so muito escassas. Se no for tratada, a ruptura de um aneurisma sempre mortal.

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Aneurismas da aorta torcicaOs aneurismas no segmento da aorta que percorre o trax representam uma quarta parte de todos os casos de aneurismas articos. Numa forma particularmente freqente de aneurisma da aorta torcica, a aorta dilata-se a partir do ponto onde sai do corao. Esta dilatao causa um mau funcionamento da vlvula que se encontra entre o corao e a aorta (vlvula artica), permitindo que o sangue retroceda para o corao quando a vlvula se fecha. Cerca de 50 % das pessoas com este problema tm a sndroma de Marfan ou uma variante da mesma. Nos outros 50 % no se encontra uma causa evidente, embora estas pessoas tenham, com freqncia, uma presso arterial alta (hipertenso).

SintomasOs aneurismas da aorta torcica podem chegar a ser muito volumosos sem causar sintomas. Os sintomas so o resultado da presso que a aorta dilatada exerce contra as estruturas vizinhas. Os sintomas tpicos so dor (geralmente na parte superior das costas), tosse e sibilos. A pessoa afectada pode tossir com sangue devido presso ou eroso da traqueia (canal que leva o ar aos pulmes) ou das vias respiratrias vizinhas. A presso sobre o esfago, o canal que leva os alimentos ao estmago, pode dificultar a deglutio. Pode verificar-se rouquido se for comprimido o nervo da caixa da voz (laringe). Pode tambm aparecer um conjunto de sintomas (sndroma de Horner) que consiste na contrao de uma pupila, plpebra cada e sudao num lado da cara. As radiografias do trax podem revelar um desvio da traqueia. Por ltimo, a presena de pulsaes anmalas na parede do trax pode ser tambm indicativa de um aneurisma artico torcico. Quando se produz a ruptura de um aneurisma artico torcico, habitualmente no incio h uma dor intensssima na parte superior das costas. Pode irradiar pelas costas abaixo e para o interior do abdmen medida que a ruptura progride. A dor tambm se sente no peito e nos braos, simulando um ataque cardaco (enfarte de miocrdio). O quadro evolui rapidamente para o choque (Ver seco 3, captulo 24) e pode ocorrer a morte por perda de sangue.

DiagnsticoO mdico pode diagnosticar um aneurisma da aorta torcica a partir dos seus sintomas ou pode descobrir o aneurisma por casualidade durante uma investigao. Uma radiografia do trax efetuada por outro motivo pode revelar a presena de um aneurisma. A tomografia axial computadorizada (TAC), a ressonncia magntica (RM) ou a ecografia transesofgica so utilizadas para determinar o tamanho do aneurisma. A aortografia (uma das radiografias que se efetuam depois de injetar um produto de contraste que permite ver a silhueta do aneurisma) utiliza-se, geralmente, para determinar o tipo de cirurgia que deve efetuar-se, caso esta se torne necessria.

TratamentoSe o aneurisma da aorta de 7,5 cm de largura ou maior, pratica-se, habitualmente, uma reparao cirrgica atravs de um enxerto sinttico. Uma vez que a ruptura do aneurisma mais provvel nas pessoas com um sndroma de Marfan, nestes casos costuma aconselhar-se reparar cirurgicamente inclusive os aneurismas mais pequenos. O risco de morte durante a reparao dos aneurismas torcicos elevado

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(cerca de 10 % a 15 %). Em conseqncia, costumam administrar-se frmacos, como betabloqueadores, para reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial e diminuir assim o risco de ruptura.

Disseco articaUma disseco artica (aneurisma dissecante; hematoma dissecante) uma situao muitas vezes mortal na qual o revestimento interno da parede da aorta se rasga enquanto o revestimento externo permanece intacto; o sangue penetra atravs da lacerao e provoca a disseco da camada mdia, o que origina a criao de um novo canal dentro da parede artica. A deteriorao da parede arterial a causa da maioria das disseces articas. A hipertenso a causa mais freqente desta deteriorao e detecta-se em mais de 75 % das pessoas que sofrem disseces articas. Outras causas incluem doenas hereditrias do tecido conectivo, especialmente a sndroma de Marfan e a sndroma de Ehlers-Danlos; anomalias cardiovasculares congnitas como a coarctao da aorta, a persistncia do canal arterial persistente e os defeitos da vlvula artica (Ver seco 23, captulo 254), a arteriosclerose e as leses traumticas. Em casos raros, acontece acidentalmente uma disseco quando o mdico introduz um cateter numa artria (como na aortografia ou na angiografia) ou durante uma interveno cirrgica do corao e dos vasos sanguneos.

A disseco articaNuma disseco artica, o revestimento interno da parede artica rasga-se e o sangue introduz-se atravs da ruptura, separando a camada intermdia e criando um novo canal na parede.

SintomasQuase todas as pessoas com uma disseco artica apresentam dor, geralmente repentina e muito intensa. Habitualmente, os doentes descrevem-na com uma ruptura ou rasgo no peito. Tambm freqente nas costas, entre as omoplatas. A dor irradia na mesma direo da disseco ao longo da aorta. Enquanto a disseco avana, ela pode tapar um ponto de onde uma ou vrias artrias se ligam aorta. Em funo das artrias obstrudas, as conseqncias podem ser um acidente vascular cerebral, um ataque cardaco, uma dor abdominal repentina, uma leso nervosa que cause formigueiro e a impossibilidade de mover uma extremidade.

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DiagnsticoDe um modo geral, os sintomas caractersticos de uma disseco artica permitem ao mdico estabelecer um diagnstico bastante bvio. Em 75 % dos doentes com disseco artica observa-se, durante o exame, uma reduo ou ausncia de pulso nos braos e nas pernas. Uma disseco que retrocede para o corao pode causar um sopro que se ausculta com o fonendoscpio. O sangue pode acumular-se no peito. Uma perda de sangue de uma disseco, volta do corao, pode impedir que este bata adequadamente e causar um tamponamento cardaco (Ver imagem da seco 3, captulo 22) (uma situao potencialmente mortal). Em 90 % dos doentes com sintomas, a radiografia do trax mostra a imagem de uma aorta dilatada. A ecografia costuma confirmar o diagnstico mesmo que no haja dilatao artica. A tomografia axial computadorizada (TAC), efetuada depois de injetar uma substncia de contraste, uma exame fivel e pode fazer-se rapidamente, o que importante em caso de urgncia.

TratamentoAs pessoas com uma disseco artica devem ser atendidas numa unidade de cuidados intensivos, onde os seus sinais vitais (pulso, presso arterial e ritmo da respirao) so cuidadosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas depois de se iniciar a disseco artica. Por conseguinte, administram-se frmacos o mais cedo possvel para reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial at valores mnimos com os quais se possa manter um fornecimento suficiente de sangue ao crebro, ao corao e aos rins. Imediatamente a seguir ao tratamento farmacolgico, o mdico deve decidir se a cirurgia est indicada ou se se continuar a terapia com frmacos. Os mdicos aconselham, geralmente, a cirurgia em disseces que afectem os primeiros centmetros da aorta, contguos ao corao, a menos que as complicaes da disseco impliquem um risco cirrgico excessivo. Para as disseces mais afastadas do corao, os mdicos mantm, geralmente, a farmacoterapia, com excepo daquelas disseces que provocam sada de sangue da artria e das disseces nas pessoas com a sndroma de Marfan. Nestes casos, necessria a cirurgia. Durante a cirurgia, o cirurgio extrai a maior parte possvel da aorta dissecada, impede que o sangue entre no canal falso e reconstri a aorta com um enxerto sinttico. Se a vlvula artica se encontrar danificada, repara-se ou substitui-se.

PrognsticoCerca de 75 % das pessoas com disseco artica e que no recebem tratamento morrem nas duas primeiras semanas. Pelo contrrio, 60 % das que so tratadas e que sobrevivem s duas primeiras semanas continuam vivas ao fim de 5 anos; 40 % sobrevivem pelo menos 10 anos. Daquelas que morrem depois das duas primeiras semanas, um tero morre por complicaes da disseco e os dois teros restantes por causa de outras doenas. Nos principais centros mdicos especializados, a disseco artica proximal (isto , prxima do corao) representa uns 15 % do ndice de mortalidade devido cirurgia e essa percentagem um pouco mais elevada para as disseces articas mais distantes. s pessoas com uma disseco artica, inclusive as que foram operadas, administra-se uma farmacoterapia de longo prazo para manter uma presso arterial baixa e, portanto, para reduzir a tenso sobre a aorta. Deve efetuar-se um acompanhamento meticuloso das complicaes tardias; as trs mais importantes so outra disseco, o desenvolvimento de aneurismas na aorta debilitada e uma insuficincia progressiva da vlvula artica. Qualquer destas complicaes exige uma reparao cirrgica.

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Patologias do Aparelho RespiratrioReaes alrgicasAs reaes alrgicas, tambm chamadas reaes de hipersensibilidade, so reaes do sistema imunitrio em que o tecido corporal normal fica lesado. O mecanismo pelo qual o sistema imunitrio defende o corpo semelhante quele que produz uma reao de hipersensibilidade que pode prejudic-lo. Como conseqncia, os anticorpos, os linfcitos e outras clulas, que so componentes protetores do sistema imunitrio (Ver seco 16, captulo 167), participam nas reaes alrgicas tanto como nas reaes s transfuses sanguneas, na doena auto-imune e na rejeio de um rgo transplantado. Quando as pessoas falam de uma reao alrgica, esto a fazer referncia s reaes que envolvem os anticorpos da classe imunoglobulina E (IgE). Os anticorpos IgE unem-se a clulas especiais como os basfilos da circulao e as clulas gordas dos tecidos. Quando os anticorpos IgE que esto ligados a essas clulas encontram antignios, neste caso chamados alergnios, as clulas vem-se obrigadas a libertar produtos qumicos que lesam os tecidos circundantes. Um alergnio pode ser qualquer coisa (uma partcula de p, o plen duma planta, um medicamento ou um alimento) que atue como um antignio para estimular uma resposta imune. Por vezes utiliza-se o termo de doena atpica para descrever um grupo de afeces, frequentemente hereditrias, que so mediadas pela IgE, como a rinite alrgica e a asma alrgica. As doenas atpicas manifestam-se pela sua tendncia em produzir anticorpos de IgE face a inalantes inofensivos, como o plen, o bolor, os tegumentos animais e as partculas de p. O eczema (dermatite atpica) tambm uma doena atpica, apesar de nesta perturbao o papel dos anticorpos IgE ser menos claro. (Ver seco 18, captulo 194) No entanto, um indivduo com uma doena atpica no corre riscos superiores aos outros indivduos de desenvolver anticorpos IgE face a alergnios injetados, tais como medicamentos ou venenos de insectos. As reaes alrgicas podem ser ligeiras ou graves. A maioria delas consiste apenas no incmodo que representa o lacrimejar e o ardor nos olhos, alm de alguns espirros. No extremo oposto, as reaes alrgicas podem pr a vida em perigo se causarem uma dificuldade respiratria grave, um mau funcionamento do corao e uma baixa acentuada da tenso arterial, que pode acabar em choque. Este tipo de reao, chamada anafilaxia, pode afectar as pessoas fracas em situaes distintas, como aps ingerir certos alimentos, depois de tomar determinados medicamentos ou pela picada de uma abelha.

DiagnsticoComo cada reao alrgica desencadeada por um alergnio especfico, o principal objectivo do diagnstico identificar esse alergnio. O alergnio pode ser uma planta sazonal ou o produto de uma planta, como o plen da erva ou a ambrosia, ou uma substncia como a caspa do gato, certos medicamentos ou algum alimento em particular. O alergnio pode causar uma reao alrgica quando se deposita na pele ou quando entra num olho, inalado, ingerido ou injetado. Com freqncia o alergnio consegue ser identificado atravs de um cuidadoso trabalho de investigao levado a cabo quer pelo mdico, quer pelo paciente. Existem provas que podem ajudar a determinar se os sintomas esto relacionados com a alergia e a identificar o alergnio implicado. Uma amostra de sangue pode revelar muitos eosinfilos, um tipo de glbulo branco cujo nmero costuma aumentar durante as reaes alrgicas. A prova cutnea RAST (teste radio-alergo-absorvente) mede as concentraes no sangue de anticorpos IgE especficos de um determinado alergnio, o qual pode ajudar a diagnosticar uma reao alrgica da pele, uma rinite alrgica estacional ou uma asma alrgica. As provas cutneas so mais teis para identificar alergnios concretos. Para efetuar estes testes injetam-se individualmente na pele da pessoa pequenas quantidades de solues diludas, preparadas com extractos de rvores, ervas, plen, p, plo de animais, veneno de insectos e determinados alimentos, alm de certos frmacos. Se o indivduo for alrgico a uma ou mais dessas substncias, o local onde se tiver injetado a soluo converte-se numa ppula edematosa (uma inflamao com vermelhido volta) num prazo de 15 a 20 minutos. A prova RAST pode ser utilizada nos casos em que no seja possvel efetuar um teste cutneo ou em que se no revele seguro execut-lo. Ambas as provas so altamente especficas e precisas, embora o teste cutneo seja geralmente um pouco mais exato, costume ser mais econmico e permita conhecer de imediato o resultado.

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TratamentoEvitar um alergnio melhor do que tentar tratar uma reao alrgica. Evitar uma substncia pode implicar deixar de ingerir um determinado medicamento, instalar ar condicionado com filtros, renunciar a ter um animal de companhia em casa ou no consumir certo tipo de alimentos. Por vezes um indivduo alrgico a uma substncia relacionada com um determinado trabalho v-se obrigado a mudar de emprego. As pessoas com alergias sazonais fortes podem encarar a possibilidade de se transferir para uma regio onde no exista esse alergnio. Outras medidas consistem em reduzir a exposio a um determinado alergnio. Por exemplo, uma pessoa alrgica ao p da casa pode eliminar todo o mobilirio, tapetes e cortinas que acumulem p; cobrir colches e almofadas com protees plsticas; aspirar o p e limpar os compartimentos com um pano mido com bastante freqncia; usar ar condicionado para reduzir a elevada umidade interior que favorece a multiplicao dos caros do p e instalar filtros de ar extremamente eficientes. Dado que alguns alergnios, em especial os transportados pelo ar, no podem ser evitados, os mdicos costumam utilizar mtodos para bloquear a resposta alrgica e prescrevem medicamentos para aliviar os sintomas.

Imunoterapia alergnicaQuando se no pode evitar um alergnio, a imunoterapia alergnica (injees contra a alergia) pode fornecer uma soluo alternativa. A imunoterapia consiste em injetar quantidades diminutas de alergnio sob a pele em doses gradualmente maiores at chegar a um nvel de manuteno. Este tratamento estimula o organismo a produzir anticorpos bloqueadores ou neutralizantes que possam evitar uma reao alrgica. Finalmente, o nvel de anticorpos IgE, que reagem com o antignio, tambm pode descer. A imunoterapia deve ser executada com cuidado, porque uma exposio demasiado antecipada a uma dose elevada de alergnio pode desencadear outra reao alrgica. Apesar de muitas pessoas poderem ser submetidas a uma imunoterapia alergnica e os estudos demonstrarem que ela benfica, a relao custo-eficcia e risco-benefcio nem sempre favorvel. Algumas pessoas e certas alergias tendem a responder melhor do que outras. A imunoterapia com mais freqncia utilizada por indivduos alrgicos ao plen, aos caros do p da casa, ao veneno dos insectos e ao plo animal. No caso da alergia a certos alimentos no se recomenda a imunoterapia devido ao risco de anafilaxia. O processo atinge a sua eficcia mxima quando se fazem injees de manuteno durante todo o ano. De incio, os tratamentos so habitualmente praticados uma vez por semana; a maioria das pessoas pode prosseguir com injees de manuteno cada 4 ou 6 semanas. Dado que uma injeo de imunoterapia pode provocar reaes adversas, os mdicos costumam insistir para que o paciente permanea no seu consultrio durante pelo menos 20 minutos aps a injeo. Os espirros, a tosse, a vermelhido, a sensao de formigueiro, o ardor, a opresso no peito, a respirao ofegante e a urticria so tudo sintomas possveis de uma reao alrgica. Se o indivduo apresenta sintomas ligeiros, a medicao (geralmente anti-histamnicos, como a difenhidramina e a clorfeniramina) pode ajudar a interromper a reao alrgica. As reaes mais graves requerem uma injeo de adrenalina.

Anti-histamnicosOs anti-histamnicos so os frmacos mais vulgarmente utilizados para tratar as alergias (mas no devem usar-se para tratar a asma). No organismo h dois tipos de receptores de histamina: histamina 1 (H1) e histamina 2 (H2). O termo anti-histamnico costuma fazer referncia aos medicamentos que bloqueiam o receptor de histamina1; a estimulao desse receptor com histamina produz leses nos tecidos. Os bloqueadores de histamina1 no deveriam ser confundidos com os frmacos que bloqueiam o receptor de histamina2 (bloqueadores H 2), que so utilizados para tratar as lceras ppticas e a azia. Muitos dos efeitos desagradveis, mas de importncia menor, que uma reao alrgica provoca (ardor nos olhos, pingo no nariz e picadas na pele) so causados pela libertao de histamina. Outros efeitos da histamina, como a falta de ar, a baixa da presso arterial e o edema da garganta, que pode impedir a passagem do ar, so mais perigosos. Todos os anti-histamnicos tm efeitos similares; diferem muito nos seus indesejveis efeitos adversos. Quer os efeitos pretendidos, quer os geralmente indesejados variam substancialmente conforme o anti-histamnico especfico e a pessoa que o usa. Por exemplo, alguns anti-histamnicos tm um efeito sedativo maior do que outros, apesar de a susceptibilidade a este efeito variar de forma considervel. Em alguns casos, os efeitos geralmente considerados indesejveis podem ser utilizados em benefcio da

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pessoa. Por exemplo, dado que alguns anti-histamnicos tm o que se designa por efeitos colinrgicos (que secam as mucosas), podem ser empregues no alvio da rinorreia nasal causada por uma constipao. Alguns anti-histamnicos podem ser adquiridos sem receita mdica (so de venda livre); podem ser de ao breve ou prolongada e possvel combin-los com descongestionantes, que contraem os vasos sanguneos e ajudam a reduzir a congesto nasal. (Ver seco 2, captulo 13) Outros anti-histamnicos necessitam de prescrio e superviso mdicas. A maioria destes medicamentos tende a causar sonolncia. De facto, dado o seu poderoso efeito sedativo, os anti-histamnicos so o ingrediente ativo em muitos dos produtos de venda livre que ajudam a conciliar o sono. A maioria dos anti-histamnicos tem tambm fortes efeitos anticolinrgicos, que podem provocar confuso, enjo, secura da boca, priso de ventre, dificuldade em urinar e viso turva, em particular nos idosos. (Ver tabela da seco 2, captulo 9) De qualquer modo, a maioria das pessoas no sofre efeitos secundrios e pode utilizar medicamentos de venda livre, que custam muito menos do que os anti-histamnicos no sedativos vendidos apenas com receita. A sonolncia e outros efeitos secundrios podem ser minimizados comeando com uma dose pequena e aumentando-a gradualmente at chegar a uma dose que consiga combater os sintomas. Atualmente existe um grupo de anti-histamnicos no sedativos que, alm disso, no produz efeitos anticolinrgicos. Neste grupo esto o astemizol, a cetirizina, a loratadina e a terfenadina.

Tipos de reaes alrgicasOs diferentes tipos de reaes alrgicas so geralmente classificados de acordo com a sua causa, a parte do corpo mais afectada e ainda alguns outros factores. A rinite alrgica uma reao alrgica muito comum. Trata-se de uma alergia s partculas que o ar transporta (em regra plen e ervas, mas por vezes bolores, ps e plo de animais) e que provocam espirros, ardor, rinorreia ou congesto nasal, ardor cutneo e irritao nos olhos. A rinite alrgica pode ser estacional ou perenial (durante todo o ano).

Rinite alrgicaRinite alrgica estacionalA rinite alrgica estacional uma alergia ao plen que o ar transporta, vulgarmente chamada febre dos fenos ou polinose. As estaes do plen variam consideravelmente nas diversas regies de um mesmo pas. Acontece, por vezes, que a alergia estacional causada por esporos de fungos.

Sintomas e diagnsticoQuando comea a estao do plen, o nariz, o palato, a parte posterior da garganta e os olhos comeam a arder gradualmente ou de forma brusca. Geralmente os olhos lacrimejam, comeam os espirros e costuma cair uma aguadilha clara pelo nariz. Algumas pessoas tm dores de cabea, tosse e respirao ofegante; esto irritveis e deprimidas; perdem o apetite e tm dificuldade em conciliar o sono. A face interna das plpebras e o branco dos olhos podem inflamar-se (conjuntivite). O revestimento do nariz pode inflamar-se e adoptar uma cor vermelho-azulada, gotejando e mostrando congesto nasal. A rinite alrgica estacional habitualmente fcil de reconhecer. As provas cutneas e os sintomas que o indivduo apresenta podem ajudar o mdico a determinar qual o plen que est a causar o problema.

TratamentoOs anti-histamnicos constituem geralmente o tratamento inicial para a rinite alrgica estacional. Por vezes toma-se um descongestionante como a pseudoefedrina ou a fenilpropanolamina por via oral juntamente com o anti-histamnico, para aliviar a rinorreia e a congesto nasal. No entanto, as pessoas com tenso arterial elevada deveriam evitar os descongestionantes, a menos que o seu uso seja recomendado e controlado por um mdico. O cromoglicato de sdio, um aerossol nasal, outro frmaco que pode revelar-se benfico. O cromoglicato necessita de receita mdica e mais caro do que os anti-histamnicos vulgares; os seus

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efeitos limitam-se geralmente s reas em que aplicado, como o nariz e a parte posterior da garganta. Quando os anti-histamnicos e o cromoglicato no conseguem controlar os incmodos sintomas alrgicos, o mdico pode prescrever aerossis de corticosterides. So acentuadamente eficazes e, de entre eles, os de criao mais recente no apresentam efeitos secundrio adversos. Quando todas estas medidas falham, pode ser necessrio recorrer aos corticosterides orais durante um perodo breve (em regra menos de 10 dias) para conseguir dominar um